EMBARAZO MÚLTIPLEPaula Andrea Castro Sanabria

Medicina IX Semestre

UPTC

EPIDEMIOLOGÍA

• Población general: 1:80 partos. Han aumentado por:

oUso de inductores de la ovulación.

oProgramas de fertilización asistida.

• En embarazos espontáneos: 1,6%. La mayoría embarazos gemelares.

• Ley de Hellin

oGemelos: 1 x 80

oTriples: 1 x 6 400

oCuádruple: 1 x 512 000

oQuintuples: 1 x 40 960 000

MODALIDADES DE GESTACIÓN GEMELAR

GEMELOS BICIGÓTICOS

• 65 – 75% de los embarazos gemelares.

• Diferentes genéticamente.

• Estimulación por gonadotropinas

exógenas o endógenas

FACTORES ASOCIADOS

Raza 1/20 en Nigeria, raza blanca 1/100

Edad materna ↑ con la edad. 35 – 39 años se estabiliza

Multigestantes 26/1000, primigestas 21/1000

Factores familiares 2 – 4 veces mayor probabilidad

Agentes farmacológicos y técnicas de

reproducción

20 – 30% en función del número de embriones transferidos.

GEMELOS BICIGÓTICOS

GEMELOS MONOCIGÓTICOS

• Fecundación de un solo óvulo.

• Según el momento en el que se produce la división del huevo se distinguen diferentes clases de gemelos monocigóticos.

BICORIÓNICOS –

BIAMNIÓTICOS:

• División antes del estadio de 8

células.

• Primeras 72 horas luego de la

fecundación.

• 1/3 de los gemelos

monocigóticos

MONOCORIALES – BIAMNIÓTICOS:

• División: 3 – 8 días post-fecundación.

• 2 embriones, 1 placenta y 2 sacos amnióticos.

• 2/3 de las gestaciones monocigóticas.

• Frecuente la existencia de conexiones vasculares. (Síndrome de transfusión feto - fetal)

GEMELOS MONOCIGÓTICOS

MONOCORIÓNICOS –

MONOAMNIÓTICOS:

• División: 8 – 13 días post-

fecundación.

• 2 embriones, 1 placenta y 1 saco

amniótico.

• Mortalidad aprox. 50%, por

anomalías congénitas y

complicaciones del cordón

umbilical.

GEMELOS MONOCIGÓTICOS

GEMELOS MONOCIGÓTICOS

SIAMESESDivisión tras la formación del eje embrionario (13-

15 dias postfecundación)

Produce separación incompleta de los

embriones.

Genéticamente idénticos y del mismo sexo.

Influye la edad materna, 4,5 por 1000 en mayores de 40.

Según el tipo de unión pueden ser:

Craneópagos, toracópagos, onfalópagos,

isquiópagos, pigópagos

DIAGNÓSTICO

SIGNOS DE PRESUNCIÓN

Antecedente de gemelaridad

Desproporción AU y edad gestacional

Auscultación de 2 o mas focos

fetales (diferencia de 10 – 15 lpm)

Palpación de 2 o mas polos fetales

Multiplicidad de partes fetales

Valores altos de βhCG

BICORIAL -BIAMNIÓTICA

Signo de lambda

Tabique de separación

ancho

MONOCORIAL BIAMNIÓTICA

Compresión del celoma embrionario

→ unión de las membranas.

Una sola placenta

MONOCORIAL -MONOAMNIÓTICO

Una placenta y 1 saco amniótico

Exacerbación de los signos y síntomas del

embarazo

> Aumento de β hCG= más náuseas y

vómito

Sobrecarga mecánica: lumbalgia,

hemorroides, estreñimiento,

polaquiuria, edema….

Anemia: complica 1 de 5 embarazos múltiples

Aumento del gasto cardiaco materno= ↑

FC y volumen sistólico en el 3 trim.

Hipertensión= 10 –15% en bicoriales y 40

– 50% en monocoriales

CONTROL FETALControles clínico analíticos: según parámetro en embarazo

normal

Crecimiento fetal

Cuanto mayor es el número de fetos, mayor es el RCIU

Semanas 34 – 35 se hace más evidente

Control ecográfico del desarrollo y bienestar fetal

Discordancia entre tamaños fetales: Diámetro biparietal: diferencia > 5 mm, Circunferencia cefálica: > 15%, Circunferencia abdominal:

dif > 20 mm, PFE: > 15%

Los objetivos del control del

embarazo gemelar incluyen:

1. Diagnóstico precoz del

número de embriones y

cigosidad.

2. Control como embarazo

de riesgo elevado

3. Detección precoz de las

complicaciones

4. Prevención del parto

pretérmino

5. Control neonatal

inmediato adecuado.

COMPLICACIONES

• 40 – 50% se transforman en embarazos de 1 solo feto, asintomático

• Reabsorción silente= feto evanescente (antes de la 8 sem)

Aborto

• Continuar con la gestación

• Terminación electiva

• Feticidio selectivo del feto anormal (aire filtrado en la vena umbilical)

Cromosomopatias• 12%.

• Dx temprano: mal pronóstico.

• Se asocia a: malformaciones fetales, transfusión feto – fetal.

Polihidramnios

PARTO PRETÉRMINO

• 20 – 50% De gemelos, 68 – 100% en trillizos, 93 – 100% en cuatrillizos. Incidencia 12 veces mayor que en embarazos simples.

• Causas:

o Sobredistensión uterina.

o Aparición espontánea de dinámica uterina

o Rotura prematura de membranas

o Indicación médica.

• Prevención:

o Reposo a partir de la semana 28.

o Cerclaje: sólo cuando hay incompetencia cervical.

o Valoración del cérvix: cuello < de 25 mm en semana 24 – 28 es predictor

• Afecta 12 – 34% de los embarazos múltiples.

• Investigación meticulosa a partir de semana 22 en monocorialesy 26 en bicoriales.

• Sospecha:oDiámetro biparietal: diferencia > 5 mm.

oÁrea abdominal: diferencia > 3 cm2

oPerímetro cefálico: diferencia > 5%

• Diferenciar entre RCIU y transfusión feto – fetal.oRCIU: aparición tardía (6 mes)

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS DESPUÉS DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN

• Síndromes gemelares monocoriales (76,5% de muerte de uno de los gemelos):

• Síndrome de transfusión feto – fetal: anastomosis vasculares o cotiledón compartido.

• Síndrome de embolización gemelar.

• Síndrome acaerio parabiótico.

• Anomalías congénitas o cromosómicas

• RCIU severo

• Anomalías del cordón o la placenta

• Tto:

o Hasta semana 26 conducta

expectante

o 26-32 semanas

individualización de casos

o 32-34 semanas extracción

fetal determinando la vía de

parto según las condiciones

de cada caso.

TRANSFUSIÓN FETO - FETAL

Desbalance del flujo

sanguíneo

Feto donante

Feto receptor

• Diferencia > 5g en la Hg

• Diferencia de pesos entre ambos fetos.

• Diferencias en el volumen de líquido amniótico.

• Hidrops en uno de los fetos

Diagnóstico clínico

• Polihidramnios – oligoamnios (CVM < 2 cm)Signos

definitivos

TRANSFUSIÓN FETO - FETAL

Amniocentesis seriadas

• Para mantener el volumen de líquido amniótico.

• Complicaciones: APP y RPM

Ablación con Laser de las comunicaciones vasculares

• Evitar el traspaso masivo de sangre

TRANSFUSIÓN FETO - FETAL

CUADROS ESPECÍFICOS DE GESTACIONES GEMELARES

FETO ACARDIO

• 1 gemelo no tiene estructuras cardiacas

• Mortalidad del feto normal: 50%

• Ligadura de cordón o ablación de laser.

Siameses

• 1/200 embarazos gemelares

• 40% nacen muertos y 35% mueren en las primeras 24 h

ASISTENCIA DEL PARTO GEMELAR

MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR

Control prenatal cada 15 días hasta sem 26

luego cada sem

Ecografía cada 2 – 4 semluego de sem 22 en

embarazos monocorialesy 26 en bicoriales

En lo posible, prevención del parto prematuro

(cervicometría) y preeclampsia (ASA 100

mg/dL día de semana 14 a 34)

Iniciar esquema de maduración pulmonar a

partir de semana 26.

Restricción de viajes, deportes o esfuerzo físico.

Prohibición de relaciones sexuales.

Dieta hiperprotéica (1,5 –1,8 g de proteína por kg

de peso). Aumento de 750 g semanales a partir de sem 20 de gestación.

PRINCIPIOS GENERALES PARA MEJORES RESULTADOS

• Diagnosticar la estática de ambos fetos alcomienzo del parto, pues esto condiciona la víade finalización

• La inducción no está contraindicada aunque seaconseja que el primer feto se encuentre enpresentación cefálica y que la puntuación del testde Bishop sea favorable.

• La utilidad de las prostaglandinas para lamaduración cervical es actualmente motivo decontroversia.

• Monitorización cardiotocográfica de ambos fetospre e intraparto.

• La analgesia de elección es la epidural paracontrol del dolor.

• El tiempo entre el primer y el segundo feto nodebe ser excesivo (algunos autores lo cifran en30 minutos)

• Mínima mortalidad perinatal se ha observado alas 37-38 semanas frente a las 39-40 sem.

• Gestaciones por debajo de las 25 semanas debeesperarse el parto vaginal, salvo casosexcepcionales en que se estime el beneficio de lacesárea.

VÍA DE PARTO

VÍA DE PARTO

1. Edad gestacional < 32 sem o peso < 1500

g. Se propone cesárea electiva.

2. Edad gestacional > 32 sem o peso > 1500

g. Se recomienda vía vaginal, a menos que

halla contraindicaciones

SE ACONSEJA CESÁREA:

- Placenta o tumor previo

– Antecedente de cicatriz uterina

– Pelvis insuficiente

– Embarazo gemelar

monoamniótico

– Gemelos unidos (siameses,..)

VÍA DE PARTO

BIBLIOGRAFÍA

1. SEGO. Cap 49. El embarazo y parto gemelar. Fundamentos de Obstetricia. Tomo I. Grupo ENE Publicidad. Madrid. 2007.

2. CUNNINGHAM, et all. Cap. 39 Embarazo múltiple. Williams Obstetricia. 23°Edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011.

3. RASINES, Maria. ALLER ,Juan. Cap. 20. Embarazo múltiple. Obstetricia Moderna.

4. GALLEGO, Jaime. Cap. 9 Embarazo múltiple. Obstetricia del siglo XXI. Universidad Nacional de Colombia.

GRACIAS….