MIA – Embolie pulmonaire – ITEM 135 Année Universitaire 2006-2007.

1 Octobre 2006

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesH. VERNHET-KOVACSIK, C. BOUSQUET, G. GAHIDE, J.P. SÉNAC ©-LIPCOM-LGX

Embolie PulmonaireHélène Vernhet-Kovacsik

Claudine BousquetGérald Gahide

Jean Paul Sénac

Imagerie thoracique et cardiovasculaire A de Villeneuve- CHU Montpellier

– Problématique

Fréquence estimée en France à 100.000 et 10% décès*Embolie pulmonaire = Maladie Veineuse Thrombo-EmboliqueGravité :

Ne pas faire le diagnostic >> échec des thérapeutiquesDiagnostic difficile ( Formes pneumologiques, formes cardiologiques )- Clinimétrie faible- Dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie, toux- La plupart des patients présentant un tableau clinique évocateur n’ont pas d’EP**- Les signes évocateurs sont retrouvés chez les patients présentant des facteurs de

risque élevés***

*Dalen 1975 Prog Cardiovasc Dis** The PIOPED investigators 1990 JAMA***Chunilal 2003 JAMA

• Modalités diagnostiques• Radiographie standard• Scintigraphie Ventilation Perfusion V/Q• TDM, MSCT ( scanner multi-coupes )• IRM

• Stratégies diagnostiques• D-Dimères• US

• Radiographie standard1) - Aspects évocateurs :

• Gros hile + Hyperclarté + Ascension de l’hémi-coupole diaphragmatique (A)• Infarctus périphérique (B)• Pleurésie (C)

(A) (B) (C)2) - Dans la majorité des cas, le cliché standard n’est pas contributif. Il permet

néanmoins de détecter une pathologie substitutive et, s’il est normal( 16 % des cas ), de présumer de la pertinence de la scintigraphie.

Daniel F. Worsley, et al.Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism : observations from the PIOPED studyRadiology, 1993, 189 : 133-136

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2 Octobre 2006

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• Scintigraphie Ventilation-Perfusion V/Q- V/Q normal : VPN = 96 %- V/Q anormal : Haute, moyenne et faible probabilité

Incertitude 73 % Results (PIOPED) : The PIOPED investigatorsJAMA 1990,263 : 2753-2759

V/Q de haute probabilité chez un patient présentant une EP massive

o Scintigraphie Ventilation-Perfusion V/Q

Femme de 25 ans, douleur aiguë de la base droite

Le diagnostic d’EP est évoqué par la scintigraphie.En fait comme le montrent le cliché standard et la scintigraphie,il s’agit d’un pneumothorax localisé sur bulle d’emphysème

Ventilation Perfusion

IMAGERIE

• TDM– Spécificités techniques de l’angioscanner

• Compromis durée de l’acquisition / épaisseur de coupe / volume exploré• Intérêt TDM multi-coupes :

– homogénéisation de la densité de la colonne de produit de contraste dans les artères pulmonaires

– Obtention de coupes de moins de 3 mm d’épaisseur sur tout le thorax en moins de 10s

– réalisation de coupes de l’ordre du millimètre: analyse de 94% des artères sous-segmentaires

• Phléboscanner systématique?

• TDM– Spécificités techniques de l’angioscanner

• Compromis durée de l’acquisition / épaisseur de coupe / volume exploré• Intérêt TDM multi-coupes :

– homogénéisation de la densité de la colonne de produit de contraste dans les artères pulmonaires

– Obtention de coupes de moins de 3 mm d’épaisseur sur tout le thorax en moins de 10s

– réalisation de coupes de l’ordre du millimètre: analyse de 94% des artères sous-segmentaires

• Phléboscanner systématique?

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3 Octobre 2006

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Acquisition :- Acquisition « low dose » sans injection- Acquisition hélicoïdale injectée

Quantité : 90 à 140 mlDébit : 4 ml/sSens de l’acquisition

- Phlébo-scanner (3 mn apres injection) : abdomen,pelvis, creux poplité

Scout-View

Scanner Multicoupes – Réalisation pratique

• Modalités d’exploration en TDM - Considérations techniques

Couplage injection-acquisition

• Délai fixe (20 s,fonction de la pathologie sous-jacente)

• Bolus test (20 ml)• Smart-prep +++

- Visualisation du caillot : - lacune endovasculaire- amputation- dilatation vasculaire

- Conséquences pleuro-parenchymateuses : - Infarctus- Pleurésie- Piégeage aérique (mosaïque)

• TDMSéméiologie :

Embolie pulmonaire bilatéraleproximale et massive

Séméiologie( Illustrations )

• TDM

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4 Octobre 2006

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Embolies pulmonairessous-segmentaires ( 5e génération et au-delà )

Séméiologie ( Illustrations )• TDM

oPhlébo-scanner

• La mise en évidence d’une thrombose veineuse profonde ( TVP )permet le diagnostic de la MVTE

• TVP présentes dans 50 % des cas d’EP• TVP souvent asymptomatiques 30 à 50 %• EP asymptomatiques dans 40 à 50 % des cas de TVP

Thrombose poplitée dans le cadre d’une EP. Echodoppler veineux et phlébo-scanner

Ghaye B, Dondelinger RFNon-traumatic thoracic emergencies: CT venographyin an integrated diagnostic strategy of acutepulmonary embolism and veinous thrombosisEur Radiol. 2002 Aug;12(8) : 1906-21

Wildberger JE et collA differenciated approach to the diagnosis ofpulmonary embolism and deep venous thrombosisusing multi-slice CTRofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr2002 Mar;174(3):301-7 German

Les signes de gravité hémodynamique (25-30% DC)*

• Index de Miller « modifié »? – [Qanadli 2001 A 2001]– [Mastora 2003 Eur Radiol]

• Rapport des diamètres transverses VG/VD

• [Contractor JCAT 2002]

– Déviation du SIV– Diminution du diamètre

du VG [Carson 1992 NEJM]

• TDM : Résultats

– La Valeur Prédictive Négative du scanner spiralé pour exclure une EP approche 98%

(Tillie-Leblond Radiology 2002; Musset Lancet 2002)

– Agrément inter-observateur pour le diagnostic d’embolie pulmonaire est excellent, kappa = 0,86 (Qanadli Radiology 2000)

– Diagnostic de TVP en TDM : – Agrément inter-observateur : (kappa = 0,59) (Garg AJR 2001)

– Détection dans 17% des patients de thrombi situés dans les veines abdominales et pelviennes (Loud AJR 2001)

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5 Octobre 2006

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Efficacité en pratique clinique

• Suivi prospectif longitudinal à 3 mois après angioscanner spiralé pour suspicion d’EP : 1% de récurrence en cas d’angioscanner spiralé négatif[Goodman Radiology 2000].

• Stratégie diagnostique basée sur angioscanner et écho-doppler : il est licite, quand ces examens sont négatifs, de ne pas initier de traitement anticoagulant [Musset Lancet 2002].

• Van Erkel a montré que la substitution de l’angiographie conventionnelle par l’angioscannerspiralé diminuait la mortalité avec un meilleur coût-efficacité [van Erkel Radiology 1996].

• Les diagnostics alternatifs en cas de TDM négative pour le diagnostic d’EP– 1- Infiltrat pneumonique– 2- Pathologie aortique

• Les performances diagnostiques de l’angiographie pulmonaire, de l’angioscanner et de l’angioMR chutent dramatiquement au delà de 48h*

*Sasahara 1967NEJM

•Intérêt des signes indirects

–Scintigraphie de ventilation-perfusion?

–Recherche d’un infarctus (IRM)

• Technique :– Apport de

l’angioscannermultidétecteurs avec rétroreconstructiondes images selon le monitorage cardiaque

• Rétroreconstructionsen systole pour optimiser la qualité du rehaussement des AP centrales et lobaires*

* Aufort S Com JFR 2003

70%RR 30%RR

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6 Octobre 2006

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• La difficulté principale : sélection des patients suspects d’EP pour l’angioscanner– La notion du degré de « probabilité clinique » est la base

des algorithmes décisionnels actuels : recommandations de l’ATS (Am J Respir Crit Care 1999) et ESC (Eur Heart J 2000)

– Elle repose sur la connaissance des facteurs de risque de TVP mais aussi les données de l’examen clinique et la possibilité de diagnostics alternatifs

Le score de Wells simplifié permet de diviser en 3 groupes la probabilité

pré-diagnostique d’EP :

70-90%10- 30%forte

25-45%25-65%Modérée

5-10%25-65%Faible

% d’EP confirmée% patients suspects d’EP

ScoreÉléments du score de Wells

1Cancer traité dans les 6 derniers mois 1Hémoptysie1.5ATCD TVP ou EP1.5Immobilisation ou chirurgie <4 semaines1.5FC>100

3Pas d’autre diagnostic alternatif ou plus probable que celui d’EP

3Signes cliniques de TVP

<2 : Probabilité probabilité2-6 : Probabilité modérée>6 : Probabilité forte

Wells PS 2000 Thromb Haemost

• Démarche diagnostique– Probabilité clinique

• Définition d’un score et en fonction duquel on détermine des arbres décisionnels reposant sur :

– D-dimères : VPN>98%– US :

» Prévalence TVP avec US = 50% au cours de l’EP» 30% des TVP sont associées à une EP

– TDM

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7 Octobre 2006

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Arbres décisionnels (Fedullo et al. NEJM 2003)

Forte probabilitéProbabilité modérée

⇓

TDM

TDM +Diagnostic +

TDM -

US

US+Diagnostic+

US -

Angio

⇓

⇓ ⇓

⇓ ⇓

⇓

Faible probabilité⇓

⇓D-Dimères –Diagnostic -

D dimères +⇓

⇓

TDM

⇓D DimèresNon valables

⇓

⇓ ⇓

US-Diagnostic-

TDM+Diagnostic+

⇓

TDM-

⇓⇓

US+Diagnostic+

TDM

TDM TDM

USUS

D-dimères

• Conclusion– Angioscanner spiralé : examen de référence en

pratique clinique– Sémiologie radiologique simple mais de la qualité de

l’acquisition dépend la pertinence clinique• Apport des nouvelles technologies

– Difficulté : sélection des patients pour l’angioscanner• Probabilité clinique, D-dimères et US