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Síndrome de Embolismo Graso Postraumático
Síndrome de Embolismo Graso Postraumático
Dr. Carlos Ballesteros FloresHosp Gen de Ecatepec “las Américas”
México
www.reeme.arizona.edu
• 1873 Von Bergmann
• 1913 Wharthin
Antecedentes
Ein Fall Todlicher Fettembolie. Berliner Medicinische Wochenschrift 1873;10:385.
www.reeme.arizona.edu
Embolismo graso
La presencia de émbolos de grasa en la circulación venosa con o sin secuelas clínicas
Definición
Fat embolism. Anaesthesia 2001;56:145-154www.reeme.arizona.edu
Síndrome de embolismo graso
Es el síndrome clínico resultante de lesiones ( cerebral, respiratorio, cutáneo y ocular )
Definición
The fat Embolism Syndrome. JAMA 1979; 241:2740-2742. www.reeme.arizona.edu
- 90% en traumatismo
- Mortalidad 40 a 50%
- Edad 16 a 40 años.
- Género Masculino.
Epidemiología
Embolism Syndrome. Chest 2005; 127:2276-2281.www.reeme.arizona.edu
Traumáticas
Fracturas.
- Diáfisis femoral.- Diáfisis tibial.- Pelvis.- Húmero.
Cerradas.
Movilización de las fracturas.
Asociación de dos o más fx.
Etiología
A review. Sur.Clin. North Am. 1970;50:493www.reeme.arizona.edu
No Traumáticas
Diabetes mellitusPancreatitisRCCPNutrición ParenteralDrogas intravenosasQuimioterapiaAutotransfusionesEpilepsiaOsteomielitisExperimental
Etiología
Plast Reconstr Surg 2003; 112:1435-1441 www.reeme.arizona.edu
Traumáticas
Etiología
Trauma de tejidos blandos Cirugía de cadera
Orthopaedic 2007.www.reeme.arizona.edu
Fisiopatología
TEORIA MECANICA
p PULMONPULMON
Clin Ortho Relat Res 2004;422:148 -153.www.reeme.arizona.edu
Fisiopatología Pulmonar
• Obstrucción.
• Microatelectasias.
• Hemorragia intersticial parenquimatosa.
J Bone Joint Surg Br 2001;83-B(6):781-791.www.reeme.arizona.edu
Fisiopatología cerebral
• Obstrucción de la microcirculacióncerebral
HIPOXIA HIPOPERFUSIÓNCEREBRAL
Fat embolism syndrome Arch Surg 1997www.reeme.arizona.edu
Fisiopatología cerebral
Isquemia cerebral.
Obstrucción microcirculacióncapilares menores de 7um.
Hipoxemia
Secundario a falla pulmonar.PaO2 < 60 mmHg.
Intensive Care Med 1987;13:291-292.www.reeme.arizona.edu
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
• Aprox. 60% de casos.
- subclínica- clínica- fulminante
• Signo cardinal HIPOXEMIA
• Duración 12 a 72 hrs.
Cuadro clínico
Chest 1989;96:849-851.
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MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS.
- Aprox. 80% de los pacientes
- Secundario a la hipoxemia
- Cefalea, desorientación , somnolencia
estupor, agitación, hemiparesias,
hemiplejía, crisis convulsivas y coma.
Cuadro clínico
Intensive Care Med 1996;22:1461.www.reeme.arizona.edu
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
• Aprox. 33% de los pacientes.
- Lesiones Petequiales ( Patognomónicas )
- Segundo y tercer día
- Línea axilar anterior, tórax anterior, base de cuello y subconjuntival
Cuadro clínico
Lecturas Selectas. Anestesiologia y Med. Critica 2001www.reeme.arizona.edu
PRESENTACION FULMINANTE.
- 0.2% de casos.
- Forma acelerada y mortal.
- Después de manipulación Quirúrgica.
- Colapso cardiovascular y pulmonar
Cuadro clínico
N Engl J Med 1993;329:926-929.www.reeme.arizona.edu
D I A G N O S T I C 0
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• Riesgo de Embolia Grasa. Escala de SHIER
LUGAR DE FRACTURA
PUNTUACION
CUERPO DE FEMUR 4
CABEZA DE FEMUR 2
PELVIS 2
TIBIA 2
HUMERO 2
RADIO 1
CUBITO 1
PERONE 1
Diagnostico
MEDICA TARRAGONA 2003.
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Criterios de Embolismo Graso.
AUTOR AÑO CRITERIOS
Bergmann 1873 Dif. Respiratoria, confusión y petequias
Gurd y Wilson
1974 1 criterio mayor y 4 menores.MAYORES. Insuficiencia Respiratoria, Compromiso cerebra y petequias.MENORES. Fiebre, taquicardia, alt. Ópticas, ictericia, insuf. Renal macroglobinuria
Moore 1981 Compromiso cerebral y respiratorio.
Guentner 1981 2 criterios. Fiebre, alt. Sensorio, petequias, hipoxemia.
Schonfeld 1983 5 o más puntos.Petequias 5 pts. Hipoxemia 3 pts.Infiltrados alveolares 4 pts Confusión, fiebre, taquicardia , taquipnea 1pto
Lindaque 1987 PaO2 menor 60 mmHg con FiO2 21%PaO2 menor 55 mmHg o pH < 7.3Fr > 35 pts.
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• Análisis de urinario y sangre con presencia de glóbulos de grasa
• Bicitopenias
• Proteína C reactiva elevada.
Diagnostico de laboratorio
Anaesthesia February 2001
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Radiografía.
Infiltrados bilaterales difusos superiores y medios
Dentro de los primeros 72 hrs.tormenta de nieve
Permanecen por 3 semanas
Diagnostico de gabinete
Anaesthesia February 2001
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Gasométrico.
Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg.Hipocapnia PaCO2 < 30 mmHg.
Lavado broncoalveolar
Útil en las primeras 24 hrsPresencia de grasa en macrofagos
alveolares
Diagnostico
Orthoteers October 2000
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P R E V E N T I V O.
- Fijación inmediata disminuye incidenciade Embolismo Graso.
Tratamiento
J Trauma 1994 Jan,24www.reeme.arizona.edu
R E S P I R A T O R I O
Tratamiento.
Fat embolism syndrome Arch Surg 1997
Ventilación mandatoria intermitente-presión soporte (VIM-PS)
Ventilación mecánica - PEEP
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F L U I D O T E R A P I A
• Disminuye el estrés asociado a catecolaminas.
• Disminuye el riesgo de Embolismo Graso.
Tratamiento
Injury, Int care 2002www.reeme.arizona.edu
Estudios prospectivos, rabdomizados y doble ciego
Corticoesteroides. Rokkanen 1974
• Succinato sódico de Metilprednisolona.
Estabilización lisosomal y membranas capilares
Daño endotelial,
Hemorragias y edema perivascular
Tratamiento
Fat. Embolism Intensive Care 1991www.reeme.arizona.edu
• Succinato sódico de Metilprednisolona.
Mejora la oxigenación tisular
Aumento de niveles séricos de glucosa porla gluconeogénesis
Tratamiento
Fat. Embolism Intensive Care 1991www.reeme.arizona.edu
• Succinato sódico de Metilprednisolona.
Dosis: 20mg/kg al ingreso y 4 hrs después
Presión arterial de Oxigeno (PaO2)
Disminuye las manifestaciones respiratorias
Tratamiento
Embolism Prophylaxis with Corticosteroids. Ann Med Int 1983;99:438-443.
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Fosfolipidos ( FL ). Fosfatidilinositidos
lipooxigenasa (s) Epoxigenasa (s) PGH sintetasa
LTs – LXs Epóxidos PGs - TXs
Tratamiento
Fat. Embolism Intensive Care 1991
Fosfolipasa A2 Fosfolipasa C
Ac. Araquidónico
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Corticoesteroides.
Mayor riesgo de infecciones.pulmonares.
Disminuye la cicatrización de heridas.
Cuadro clínico
Desventajas
Fat. Embolism Intensive Care 1991www.reeme.arizona.edu
Aspirina, Dextran y Heparina
• Disminuyen adhesividad plaquetaria y serotonina• Actividad lipolitica• Disminuyen el riesgo de Embolismo Graso.
Alcohol• Mayor 0.03 g/dl disminuye el riesgo E.G.• Menor de 0.02 g/dl incrementa riesgo E.G.
Tratamiento
Fat. Embolism Intensive Care 1991www.reeme.arizona.edu
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