Emir Kabil, Emir Mujanovi ć , Jacob Bergsland

5th Congress of Cardiologists and Angiologists of B&H5th Congress of Cardiologists and Angiologists of B&H


Emir Kabil,Emir Kabil, Emir MujanoviEmir Mujanovićć,, Jacob BergslandJacob Bergsland

USPOREDBA KORONARNOG ARTERIJSKOG USPOREDBA KORONARNOG ARTERIJSKOG BAJPAS GRAFTIRANJA SA I BEZ UPOTREBE BAJPAS GRAFTIRANJA SA I BEZ UPOTREBE

KARDIOPULMONALNOG BAJPASA KOD KARDIOPULMONALNOG BAJPASA KOD EUROSCORE VISOKO RIZIČNIH PACIJENATAEUROSCORE VISOKO RIZIČNIH PACIJENATA


Koronarno arterijsko bajpas graftiranje Koronarno arterijsko bajpas graftiranje (CABG) je postalo prihvaćen metod (CABG) je postalo prihvaćen metod revaskularizacije za koronarnu arterijsku revaskularizacije za koronarnu arterijsku bolest u 1970-tim. bolest u 1970-tim.

Danas, to je jedna od najčešćih hirurških Danas, to je jedna od najčešćih hirurških procedura u SAD i Zapadnoj Evropi, sa procedura u SAD i Zapadnoj Evropi, sa više od 500-1000 procedura izvedenih na više od 500-1000 procedura izvedenih na milion stanovnika. milion stanovnika.


Rezultati CABG su se vremenom Rezultati CABG su se vremenom uglavnom poboljšavali unatoč uglavnom poboljšavali unatoč pogoršavanju riziko profila pacijenata. pogoršavanju riziko profila pacijenata.

Većina ovih procedura se još uvijek izvodi Većina ovih procedura se još uvijek izvodi na zaustavljenom srcu uz pomoć na zaustavljenom srcu uz pomoć kardiopulmonalnog bajpasa (CPB)-kardiopulmonalnog bajpasa (CPB)-ONCAB, iako postaje sve češće izvođenje ONCAB, iako postaje sve češće izvođenje ovih procedura bez upotrebe CPB-OPCAB, ovih procedura bez upotrebe CPB-OPCAB, uz upotrebu regionalnih stabilizatora uz upotrebu regionalnih stabilizatora miokarda tokom graftiranja. miokarda tokom graftiranja.


Unapređenja u tehnologiji i kliničkom Unapređenja u tehnologiji i kliničkom iskustvu su rezultirala u većoj iskustvu su rezultirala u većoj prihvaćenosti OPCAB među prihvaćenosti OPCAB među kardiohirurzima. kardiohirurzima.


U Evropskom sistemu za evaluaciju U Evropskom sistemu za evaluaciju operativnog rizika (EuroSCORE) operativnog rizika (EuroSCORE) vrijednost od ≥5 predstavlja visok nivo vrijednost od ≥5 predstavlja visok nivo rizika kod pacijenat sa koronarnom rizika kod pacijenat sa koronarnom arterijskom bolešću. arterijskom bolešću.

Kod ovakvih pacijenata, CABG često Kod ovakvih pacijenata, CABG često dovodi do loših rezultata praćenih sa dovodi do loših rezultata praćenih sa signifikantnim morbiditetom i signifikantnim morbiditetom i mortalitetom. mortalitetom.


Nedavna istraživanja su demonstrirala da Nedavna istraživanja su demonstrirala da je OPCAB povezan sa manjim je OPCAB povezan sa manjim morbiditetom i boljim perioperativnim morbiditetom i boljim perioperativnim rezultatima u ovoj grupi pacijenta, što je rezultatima u ovoj grupi pacijenta, što je povezano sa izbjegavanjem upotrebe CPB povezano sa izbjegavanjem upotrebe CPB i inflamatornog odgovora. i inflamatornog odgovora.


Ova studija je dizajnirana tako da Ova studija je dizajnirana tako da usporedi rane i kasne kliničke rezultate usporedi rane i kasne kliničke rezultate OPCAB-a sa ONCAB-om u tretmanu OPCAB-a sa ONCAB-om u tretmanu visoko rizičnih pacijenta. visoko rizičnih pacijenta.


210 visoko rizičnih pacijenata 210 visoko rizičnih pacijenata (EuroSCORE ≥5)(EuroSCORE ≥5)

138 OPCAB138 OPCAB

72 ONCAB 72 ONCAB


SELEKCIJA PACIJENATASELEKCIJA PACIJENATA

Svi pacijenti sa Svi pacijenti sa EUROSCOR-om ≥5 su EUROSCOR-om ≥5 su smatrani kandidatima smatrani kandidatima za OPCAB ili ONCABza OPCAB ili ONCAB

Nije bilo ekskluzivnog Nije bilo ekskluzivnog kriterija za OPCABkriterija za OPCAB

Preferencije hirurgaPreferencije hirurga


OPCABOPCAB

medijalna sternotomijamedijalna sternotomija IMA, radijalna arterija, IMA, radijalna arterija,

VSMVSM

ACT >300 sACT >300 s

ekspozicija-LIMA šavekspozicija-LIMA šav

stabilizacija- CTS Istabilizacija- CTS I

intrakoronarni šantintrakoronarni šant

Transit time flow Transit time flow meassuremetmeassuremet


medijalna sternotomijamedijalna sternotomija IMA, radijalna arterija, IMA, radijalna arterija,

VSMVSM

ACT >400 sACT >400 s kanulacija ascedentne kanulacija ascedentne

aorte i desnog atrijaaorte i desnog atrija anterogradna anterogradna

kardioplegijakardioplegija

Transit time flow Transit time flow meassuremetmeassuremet

ONCABONCAB


TRANSIT TIME FLOW MEASUREMENTTRANSIT TIME FLOW MEASUREMENT

Cardiomed Flowmeter, Medistim AS, OsloCardiomed Flowmeter, Medistim AS, Oslo


OPCAB OPCAB (n=138) (n=138) N N %%

ONCAB ONCAB (n=72) (n=72) N N %%

pp

Ženski spolŽenski spol 46 46 33,333,3 2121 29,129,1 0,6460,646

HiperholesteremijaHiperholesteremija 7979 57,257,2 4646 63,963,9 0,4340,434

HipertenzijaHipertenzija 114114 82,682,6 5656 77,877,8 0,5080,508

COPDCOPD 2020 14,514,5 1414 19,419,4 0,4670,467

ICVICV 1515 10,910,9 55 6,96,9 0,5010,501

Extrakardijlna Extrakardijlna arteriopatijaarteriopatija

2828 20,320,3 88 11,111,1 0,1380,138

DijabetDijabet 4040 29,029,0 2020 27,827,8 0,9810,981

Nedavni IMNedavni IM 8484 60,960,9 3838 52,852,8 0,3260,326

REDOREDO 1212 8,78,7 44 5,65,6 0,5890,589

StarostStarost SrednjiSrednji66,666,6

SDSD±7,79±7,79

SrednjiSrednji64,064,0

SDSD±8,21±8,21

0,0270,027

Ejekciona frakcijaEjekciona frakcija SrednjiSrednji41,641,6

SDSD±13,41±13,41


SDSD±14,96±14,96

0,1320,132

EUROSCOREEUROSCORE SrednjiSrednji6,06,0

SDSD±1,51±1,51


SDSD±1,97±1,97

0,2540,254

Preoperativne karakteristike pacijenata


OPCABOPCABSrednji SDSrednji SD

ONCAB ONCAB Srednji Srednji SDSD

p p

Distalne anastomozeDistalne anastomoze 3,03,0 ±0,59±0,59 3,23,2 ±0,79±0,79 0,0710,071

Vrijeme na respiratoru Vrijeme na respiratoru (sati)(sati)

4,34,3 ±4,81±4,81 6,76,7 ±6,01±6,01 0,0070,007

Krvarenje (ml)Krvarenje (ml) 615,2615,2 ±322,82±322,82 807,4807,4 ±1037,±1037,55

0,0660,066

Transfuzija (ml)Transfuzija (ml) 392,7392,7 ±180,64±180,64 633,7633,7 ±813,8±813,833

0,0410,041

Boravak u IN (dani)Boravak u IN (dani) 1,71,7 ±0,83±0,83 1,91,9 ±0,92±0,92 0,0920,092

Hospitalizacija (dani)Hospitalizacija (dani) 8,28,2 ±3,56±3,56 10,110,1 ±8,84±8,84 0,0310,031

Perioperativni rezultati


OPCAB (n=138)OPCAB (n=138) N %N %

ONCAB (n=72)ONCAB (n=72) N %N %

p p

Krvarenje/revizijaKrvarenje/revizija 22 1,41,4 22 2,82,8 0,8910,891

Perioperativni IMPerioperativni IM 22 1,41,4 33 4,24,2 0,4530,453

Renalna disfunkcijaRenalna disfunkcija 11 0,70,7 00 0,00,0 0,7400,740

AritmijeAritmije 3131 22,522,5 1414 19,419,4 0,7420,742

Infekcija raneInfekcija rane 77 5,05,0 55 6,96,9 0,8090,809

PneumonijaPneumonija 11 0,70,7 22 2,82,8 0,5630,563

Neurološki deficitNeurološki deficit 44 2,92,9 88 11,111,1 0,0340,034

Disfunkcija drugih Disfunkcija drugih organaorgana

11 0,70,7 44 5,65,6 0,0890,089

MortalitetMortalitet 44 2,92,9 55 6,96,9 0,3100,310

Postoperativne komplikacije


Podaci iz Evropskih i Američkih Podaci iz Evropskih i Američkih institucija pokazuju da su pacijenti koji se institucija pokazuju da su pacijenti koji se podvrgavaju CABG progresivno stariji sa podvrgavaju CABG progresivno stariji sa većom incidencom komorbiditeta, i svi su većom incidencom komorbiditeta, i svi su izgledi da će oni predstavljati najveći dio izgledi da će oni predstavljati najveći dio pacijenta koji se podvrgavaju CABG. pacijenta koji se podvrgavaju CABG.


Upravo zbog toga optimalni tretman Upravo zbog toga optimalni tretman visoko rizičnih pacijenata postaje sve više visoko rizičnih pacijenata postaje sve više izazovan.izazovan.

OPCAB se sve više izvodi od kada postoje OPCAB se sve više izvodi od kada postoje dokazi da je mala vjerovatnoća da ova dokazi da je mala vjerovatnoća da ova tehnika izaziva ozbiljne komplikacije. tehnika izaziva ozbiljne komplikacije.


Inicijalna upotreba OPCAB-a je bila Inicijalna upotreba OPCAB-a je bila rezervisna za nisko rizične pacijente. rezervisna za nisko rizične pacijente.

Međutim, kada su se rezultati OPCAB-a Međutim, kada su se rezultati OPCAB-a počeli analizirati brižljivije, glavna korist počeli analizirati brižljivije, glavna korist od ove tehnike se pokazala upravo kod od ove tehnike se pokazala upravo kod visoko rizičnih pacijenta. visoko rizičnih pacijenta.


Kompletna koronarna revaskularizacija Kompletna koronarna revaskularizacija OPCAB tehnikom se najčešće smatrala teško OPCAB tehnikom se najčešće smatrala teško izvodivom kod pacijenta sa zahvačenosti izvodivom kod pacijenta sa zahvačenosti više od dva koronarna krvna suda. više od dva koronarna krvna suda.

U našoj studiji ne postoji signifikantna U našoj studiji ne postoji signifikantna razlika u prosječnom broju graftova između razlika u prosječnom broju graftova između grupa (3,0 naspram 3,2; p=0,071) što grupa (3,0 naspram 3,2; p=0,071) što demonstrira sposobnost revaskularizacije demonstrira sposobnost revaskularizacije svih teritorija srca, čak i kod visoko rizičnih svih teritorija srca, čak i kod visoko rizičnih pacijenta. pacijenta.


Jedna od ključnih stavki u našoj tehnici je Jedna od ključnih stavki u našoj tehnici je inicijalno graftiranje LAD dok je srce inicijalno graftiranje LAD dok je srce minimalno pomjereno. minimalno pomjereno.

Nakon što se osigura adekvatan protok za Nakon što se osigura adekvatan protok za LAD koji se provjeri sa TTFM, srce se LAD koji se provjeri sa TTFM, srce se skoro uvijek može manipulirati za skoro uvijek može manipulirati za kompletnu revaskularizaciju. kompletnu revaskularizaciju.


Glavna korist od neupotrebe CPB kod Glavna korist od neupotrebe CPB kod visoko rizičnih pacijenata najvjerovatnije visoko rizičnih pacijenata najvjerovatnije je izbjegavanje globane ishemije, je izbjegavanje globane ishemije, redukciju generalizovanog inflamativnog redukciju generalizovanog inflamativnog stanja te minimalizaciju mikro i makro stanja te minimalizaciju mikro i makro embolizacija.embolizacija.


ZAKLJUČAK

Rezultati ove studije sugeriraju da je OPCAB Rezultati ove studije sugeriraju da je OPCAB siguran i efikasan u tretmanu visoko rizičnih siguran i efikasan u tretmanu visoko rizičnih pacijenta. pacijenta.

Izbjegavanje upotrebe CPB je povezano sa Izbjegavanje upotrebe CPB je povezano sa smanjenjem incidence neuroloških smanjenjem incidence neuroloških komplikacija, skraćenjem vremena komplikacija, skraćenjem vremena provedenog na respiratoru, smanjenjem provedenog na respiratoru, smanjenjem količine nadoknađene krvi te skraćenjem količine nadoknađene krvi te skraćenjem ukupne hospitalizacije. ukupne hospitalizacije.

Mi smatramo OPCAB metodom izbora u Mi smatramo OPCAB metodom izbora u tretmanu visko rizičnih pacijenta.tretmanu visko rizičnih pacijenta.


UNAPREĐENJAUNAPREĐENJA

Hirurški instrumentarijHirurški instrumentarij Tehnike ekspozicije i stabilizacijeTehnike ekspozicije i stabilizacije Hirurške tehnikeHirurške tehnike Suradnje s anesteziologomSuradnje s anesteziologom


Documents

Emir Kabil, Emir Mujanovi ć , Jacob Bergsland