Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Emlődaganatok célzott
kezelése
Dr. Tőkés Tímea Semmelweis Egyetem
Onkológiai Központ
HER2+ HER2+ TNBC TNBC
Az emlőrák heterogén betegség biológiai és
prognosztikai szempontból is
Sorlie et al. PNAS u September 11, 2001 u vol. 98 u no. 19 u 10869–10874
Patológiai leletnek tartalmaznia kell:
• Hisztológia és grade
• HER2 státusz
(IHC, FISH, ha a membránfestődés 2+)
• Hormon receptor státusz ER/PgR (IHC)
Kezelés tervezése szempontjából fontos a
„molekuláris” altípus megállapítása
Szisztémás kezelési javaslat emlőrák altípus szerint:
Senkus E et al. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v8-v30.
HER2+ emlőrák és anti-HER2 terápia
HER2 gén
amplifikáció expresszió
sejt proliferáció
HER2: 20.000/sejt HER2: 2.000.000/sejt
Múlt: rossz prognózis Jelen: lényegesen jobb prognózis
• Rossz túlélés (PFS, OS)
• Aggresszív daganat (nagy tumor,
magas gradus, pozitív ny. csomó
státusz)
• Gyakoribb és/vagy koraibb kiújulás,
áttétképzés és rezisztencia
kemoterápiára
• Sokkal kedvezőbb túlélés (PFS, OS)
• Korai emlőrákban kuratív célú,
előrehaladott emlőrákban pedig
jelentős élethosszabbító terápia
HER2 pozitivitás (20-25%)
Ross JS et al. Oncologist 2003; 8:307–325.
Monoklonális antitestek
komplex daganatellenes hatásai
Jelátvitel gátlása – sejt proliferáció gátlása
Jelátvitel gátlása – angiogenezis gátlása
„Csonka” HER2 képződés megakadályozása
Antitest-függő sejtes citotoxicitás aktiválása
Singh et al. British Journal of Cancer (2014) 111, 1888-1898
A klinikai vizsgálatoktól a klinikai gyakorlatig ...
EBC, early breast cancer
MBC, metastatic breast cancer
MGC, metastatic gastric cancer
1. Slamon DJ, et al. 2001; 2. Marty M, et al. 2005; 5. Perez EA, et al. 2011;
3. Piccart-Gebhart MJ, et al. 2005 4. Bang Y-J, et al. 2010; 6. Gianni L, et al. 2010
7. Jackisch C, et al. 2012; 8. Ismael G, et al. 2012
Herceptin SC HannaH
publikációk7,8
EU/US törzskönyv:
HER2-pozitív MGC4
2010
EMA törzskönyv: Konkurrens Herceptin
+ CT EBC5
2011
EU/US törzskönyv:
HER2-pozitív EBC3
2006
US törzskönyv:
HER2-pozitív MBC1
1998
EMA törzskönyv: Neoadjuváns-adjuváns
Herceptin EBC6
2012
EU törzskönyv: HER2-pozitív MBC2
2000 2013
EMA törzskönyv: Herceptin SC
EBC/MBC5
‚Mono’ biológiai terápia
előrehaladott emlőrákban
A trasztuzumab a standard terápia része lett
Idő (hónap)
Herceptin + docetaxel (n=92)
OS: 8.5 hónap
22.7 31.2
+37%
P=0.0325‡
Docetaxel (n=94)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 5 10 15 20 25 30 35 50 40 45
M770012 H0648g1
OS: 7 hónap
1.0
Túlé
lés
va
lósz
ínű
ség
e
0.6
0.8
0.4
0.2
0.0 18 25
Herceptin + paclitaxel (n=68)
Paclitaxel (n=77)
0 5 15 20 25 30 35 40 45 10
Idő (hónap)
Túlé
lés
va
lósz
ínű
ség
e
1. Smith IE. Anticancer Drugs 2001; 2. Marty et al. J Clin Oncol. 2005 Jul 1;23(19):4265-74
1L: taxán + trasztuzumab
A trasztuzumab megváltoztatta a
HER2+ metasztatikus emlőrák természetét
A rossz prognózisú HER2+ mBC hosszú távú kimenetele hasonló lett,
mint a HER2-negatív eseteké
Dawood S, et al. J Clin Oncol. 2010;28(1):92-98.
100
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Diagnózistól eltelt idő (hónap)
HER2+, trasztuzumabbal kezelve (n=191)
HER2- (n=1782)
HER2+, trasztuzumab nélkül (n=118)
Túlé
lés
va
lósz
ínű
ség
e (
%)
De relapszussal számolni kell de novo és
szerzett rezisztencia miatt
Gajria et al, Expert Rev Anticancer Ther. 2011 Feb;11(2):263-75.
Mutáns PI3K-
AKT-mTOR
útvonal
P95-HER
akkumulálódás
HER3 expresszió
dimerizáció
Alternatív
tirozin kináz
útvonalak
aktiválódása
‚Kettős’ biológiai terápia
előrehaladott emlőrákban
Kettős biológiai HER2 gátlás lehetőségei
Átvéve: Singh et al. British Journal of Cancer (2014) 111, 1888-1898
2.
1.
A HER2/HER3 dimerizáció jelentősége
• A HER2/HER3 dimerizáció
gátlása pertuzumabbal
• Kettős gátlás trastuzumabbal
+ pertuzumabbal
Ahn ER, 2012
Pertuzumab - az első HER2 dimerizáció gátló
EMA törzskönyv: 2013. március 13.!
Pertuzumab: jelentős túlélési előny
elsővonalban (CLEOPATRA)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Betegek száma 402 345 267 139 83 32 10 0 0 PHT
406 311 209 93 42 17 7 0 0 HT
Idő (hónap)
PHT: medián 18.5 h
HT: medián 12.4 h
HR=0.62, CI (95%)=0.51‒0.75
p<0.001
∆=6.1 hónap
12.4 18.5
PFS (
%)
Telje
s tú
lélé
s (%
)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 70 60
Idő (hónap)
HR 0.68
95% CI = 0.56, 0.84
p = 0.0002
PHT
HT
1 28 104 226 268 318 371
0 23 91 179 230 289 350
Betegek száma
PER + TRA + D
PLA + TRA + D
402
406
40.8
hónap
56.5
hónap
Δ=15.7
hónap
Kemoterápia
~5 hónap1 Trasztuzumab
+ Kemoterápia
~12 hónap 2,3,4
Pertuzumab
+ Trasztuzumab
+
Kemoterápia
18,5 hónap4
Progresszió mentes túlélés 1. Slamon DJ, et al. N Engl J Med 2001;344:783-92; 2. Marty et al, J Clin Oncol 2005; 3. Valero V, L Clin Oncol 2011;29:149-56; 4. Baselga J, et al. N Engl J Med 2012
PFS OS
1998 előtt 1998-tól
napjainkig
Progressziómentes túlélés (hónap)
2013-tól
Trasztuzumab vs. lapatinib elsővonalban
PFS OS
Gelmon et al, J Clin Oncol. 2015 May 10;33(14):1574-83.
Trasztuzumab + Lapatinib vs. Lapatinib
másodvonalban (EGF104900)
Blackwell et al, J Clin Oncol. 2012 Jul 20;30(21):2585-92.
Kemoterápia mentes kezelés 2L-ben?
OS: 14 vs. 9.5 hónap
• A kemoterápiát célzottan visszük
be a daganatos sejtbe,
kevesebb mellékhatás
• ADC
o Célzott treápia –mAb
o „linker”
o Citotoxikus ágens
• Trasztuzumab gátolja a
daganatos sejt növekedését ,
terjedését, az emtansin
tubulinhoz kötödik
Gerber HP, et al. MAbs 2009; 1:247–253.
mAb
„linker”
Citotoxikus
ADC, antibody−drug conjugate; mAb, monoclonal antibody.
Vezérelt kemoterápia:
trasztuzumab emtanzin (T-DM1)
T-DM1 2L-ben: klinikailag jelentős előny a
korábbi standard terápiához képest (EMILIA)
• PFS előny 3.2 hónap
• OS előny: 5.9 hónap
PFS
OS
Verma et al. N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):1783-91.
T-DM1 másodvonalon túl is (TH3RESA)
Progresszió mentes túlélés Teljes túlélés - 1. Interim elemzés
Krop IE et al. Lancet Oncol. 2014;15(7):689-99
• T-DM1 alkalmazása klinikai ráció alapján 2L-ben, de azon túl is
hatásos kezelés progresszió esetén taxánnal, trasztuzumabbal és
lapatinibbel történt kezelés után
Elsőként előrehaladott betegségben kerültek
bevezetésre az anti-HER2 terápiák*
2000 ... ... ... ... 2006 ... 2008 ... 2011 ... ... 2013 ... 2015 2016
Előrehaladott emlőrák
pertuzumab (+trasztuzumab)
T-DM1
Herceptin alk. előírás 2015.07.09., Perjeta alk. előírás 2015.09.18., Kadcyla alk. előírás 2015.10.23., Tyverb alk. előírás 2013.06.10.
lapatinib
(+kapecitabin) trasztuzumab
*: európai bevezetés
‚Mono’ biológiai terápia
korai emlőrákban
1 év adjuváns kezelés trasztuzumabbal:
10 év után is megtartott kedvező eredmény
Romond, EH et al. SABCS 2012: Abstract S5-5
30%-kal kevesebb haláleset
Szign. OS előny és 37%-os halálozási
rizikócsökkenés
10 év után is megtartott,
sőt, évről-évre
nagyobb abszolút OS
előny
30%-kal kevesebb esemény
Szign. DFS előny és 40%-os kiújulási rizikócsökkenés
10 év után is megtartott,
>10%-os abszolút DFS előny
Azon betegek, akik pCR-t értek el (ypT0/is ypN0) kedvezőbb EFS és OS értékeket mutatnak, mint azok, akiknél volt reziduális tumor.
Cortazar P, et al. Lancet 2014; 384:164–172.
A pCR és EFS/OS közötti összefüggés
(CTNeoBC)
CI, konfidencia intervallum; EFS: eseménymentes túlélés; OS: teljes túlélés; pCR: patológiai komplett remisszió
EFS OS
0 3 6 9 12 18 15 0
100
80
20
60
40
Telje
s tú
lélé
s (%
)
0 3 6 9 12 18 15 0
100
80
20
60
40
Ese
mé
ny
-me
nte
s tú
lélé
s (%
)
Randomizáció óta eltelt idő (év) Betegek
pCR 2131 1513 583 337 124 35 2
Nincs pCR 9824 6169 2674 1523 525 165 1
2131 1618 640 383 145 43 3
9824 7119 3173 1859 659 209 3
Patológiai komplett remisszió
Nincs patológiai komplett remisszió
HR 0.36 (95% Cl = 0.31-0.42)
Patológiai komplett remisszió
Nincs patológiai komplett remisszió
HR 0.48 (95% Cl = 0.43-0.54)
Randomizáció óta eltelt idő (év)
pCR
pCR
Neoadjuváns kezelés trasztuzumabbal (NOAH)
Gianni L, et al. Lancet 2010 Jan 30;375(9712):377-84.
0
10
20
30
40
50
Herceptinnel Herceptin
nélkül
pC
R*
(%
)
pCR aránya nő!
43
22
P=0.0007
EFS OS
Neoadjuváns trasztuzumab terápia
Trial Neoadjuváns protokoll pCR arány
Gianni et al. Lancet, 2010
NOAH
KT + trasztuzumab
KT
38%
19%
Untch et al. JCO, 2010
GeparQUATTRO
KT + trasztuzumab
KT
41,3%
19,1%
Untch et al, 2012
TECHNO
KT ! trasztuzumab 40,7%
Buzdar et al. JCO, 2005 KT + trasztuzumab
KT
65%
26%
Ismael et al. Lancet Oncol, 2012
HannaH
KT + trasztuzumab SC vs
KT + trasztuzumab IV
34,2%
39,2%
‚Kettős’ biológiai terápia
korai emlőrákban?
NEOadjuváns kezelés trasztuzumabbal és
pertuzumabbal (NEOSPHERE)
Magasabb pCR arány érhető el a pertuzumab
hozzáadásával
Gianni L et al. Lancet Oncol 2012; 13:25-32. T: trasztuzumab; P: pertuzumab; D:
docetaxel
p = 0.0141 50
40
30
20
10
0 TD TPD PT PD
bp
CR
, %
95
% C
I
p = 0.0198
p = 0.003
29.0
45.8
16.8
24.0
NEOadjuváns kezelés trasztuzumabbal és
pertuzumabbal (NEOSPHERE update)
Neosphere betegek 5 éves követés után tpCR státusz szerint
tpCR esetén kedvezőbb PFS
Gianni L et al J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 505)
PF
S,
%
Idő (hónapok)
0 10
30
50
70 80 90
100
20
40
60
0 12 24 36 48 60
Nincs tpCR tpCR
n=323 n=94
5-year PFS, % (95% CI) 76 (71–81) 85 (76–91)
HR (95% CI) 0.54 (0.29–1.00)
Betegek száma
tpCR 94 91 83 79 76 55 Nincs tpCR 323 287 262 244 234 178
tpCR
Nincs tpCR
Response L
(N = 154)
T
(N = 149)
L + T
(N = 152)
pCR (no invasive cancer in
the breast)
24.7% 29.5% 51.3%
p-value: 0.34 (L vs T); 0.0001 (L +T vs T)
Response L
(N = 150)
T
(N = 145)
L + T
(N = 145)
tpCR (no invasive cancer
in the breast or LNs)*
20.0% 27.6% 46.9%
p - value: 0.13 (L vs T); 0.001 (L+T vs T)
* Excludes 15 patients with non-evaluable nodal status
Baselga J et al. Proc SABCS 2010;Abstract S3-3.
Trasztuzumab és lapatinib neoadjuváns
kezelésben (NeoALTTO)
MAB-ok (neo)adjuváns indikációi és a pCR,
mint klinikai végpont bevezetésének hatása
2006 ... 2008 ... 2011 ... ... 2013 ... 2015 2016 2017 2018
Trasztuzumab adjuváns
Trasztuzumab neoadjuváns
Pertuzumab neoadjuváns
APHINITY vizsgálat*
Herceptin alk. előírás 2015.09.24., Perjeta alk. előírás 2015.09.18.
*: APHINITY vizsgálat folyamatban van, adjuváns indikációban még nincs törzsköny
Korai emlőrák (Neo)adjuváns kezelés
Trasztuzumab + lapatinib
adjuváns kezelésben (ALTTO)
• Lapatinib hozzáadása az adjuváns trasztuzumabhoz
nem javítja a DFS/OS-t (n=6281)
Piccart et al. J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr LBA4), 2014 ASCO Annual Meeting
Irányelvek által ajánlott biológiai terápiák a
HER2+ emlőrákok kezelési spektrumában
Korai emlőrák
MŰTÉT 1L 2L/3L
Neoadjuváns
(primer
szisztémás)
kezelés
Adjuváns
kezelés
Metasztatikus emlőrák
Monoklonális antitest
trasztuzumab IV
+
pertuzumab IV
trasztuzumab SC
trasztuzumab IV
+
pertuzumab IV
(T-DM1)
T-DM1
Tirozin kináz inhibitor lapatinib
Diagnózis,
stádium
beosztás
1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Breast cancer. V3. 2015. 2. Coates et al. Annals of Oncology 26: 1533-
1546, 2015; 3. Senkus E et al. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v8-v30. 4. Cardoso et al. Annals of Oncology 00: 1–18, 2014
Ismael G, et al. Lancet Oncol 2012; 13:869–878; Jackisch C, et al. EBCC 2012
Randomizált, nyílt, fázis III-as, non-inferiority vizsgálat
az SC és IV Herceptin farmakokinetikájának,
hatásosságának és biztonságosságosságának
összehasonlítására HER2-pozitív eBC (neo)adjuváns
kezelésében
HER2-pozitív eBC
(N = 596)
SC Herceptin
IV Herceptin
Mű
tét
Kö
vet
és: 2
4 h
ón
ap
pCR
18 c
iklu
s 1
év
Herceptin SC 600 mg/5 mL
q3w (fix dózis)
Herceptin IV 6 mg/kg q3w
(8 mg/kg bev. dózis)
Docetaxel 75 mg/m2
FEC 500/75/500
Neoadjuváns Adjuváns
R 1:1
Klinikai stádium: Ic - IIIc
(közte IBC is)
Ctrough = legalacsonyabb se. koncentráció IBC = inflammatory breast cancer, pCR =pathological complete response
Elsődleges végpontok:
Az Herceptin SC non-inferioritásának igazolása a Herceptin IV-vel szemben ...
•Farmakokinetika: a 8. ciklust megelőző (műtét előtti) legalacsonyabb Herceptin szérum koncentráció (Ctrough )
•Hatásosság: patológiai komplett remisszió = pCR az emlőben
HannaH: ≥ Grade 3 mellékhatás profil:
Hasonló SC vs. IV incidenciák
Herceptin IV
n=298
N (%)
Herceptin SC
n=297
N (%)
Betegek száma: legalább egy mellékhatással 155 (52.0) 154 (51.9)
Összes mellékhatás száma 266 242
Hematológiai mellékhatások 110 (36.9) 105 (35.4)
Emésztőrendszeri mellékhatások 19 (6.4) 17 (5.7)
Infekciók 15 (5.0) 20 (6.7)
Nemi szervi és emlő elváltozások 12 (4.0) 12 (4.0)
Általános tünetek és alkalmzás helyi reakciók 11 (3.7) 8 (2.7)
Bőr és szubkután szöveti elváltozások 12 (4.0) 7 (2.4)
Vascularis mellékhatások 6 (2.0) 11 (3.7)
Vizsgálatok 7 (2.3) 5 (1.7)
Csont és izomrendszeri, kötőszöveti mellékhatások 6 (2.0) 6 (2.0)
Sérülés, mérgezés, és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények 8 (2.7) 3 (1.0)
Anyagcsere és táplálkozási zavarok 8 (2.7) 3 (1.0)
Idegrendszeri tünetek 6 (2.0) 4 (1.3)
Csak >2%-os incidenciák! 1. Ismael G, et al. Lancet Oncol 2012; 13:869–878; 2. Jackisch C, et al. EBCC 2012;
HannaH: Átlagos IV. és SC. alkalmazási
időtartamok
A Herceptin SC várhatóan optimalizálja, de akár csökkentheti is az egészségügyi források felhasználását.
Pivot X. et al. ESMO 2012, 272P
90,5/42,9 perc vs. 3,3 perc!
• Kardiális mellékhatás a legtöbbször tárgyalt biztonságossági
kérdés MAB-oknál;
• Leggyakoribb manifesztáció: aszimpt. LVEF csökkenés
• Továbbra sem ismert a mechanizmus (más mint A/E esetén)
• Kard. mellékhatás incidenciája függ a kezelési rezsimtől: H H+Taxan H+A/E (utóbbi nem javasolt)
• Reverzibilis; terápia abbahagyáskor vagy kardiológiai
kezelésre normalizálódik
Rövid és hosszú távú kardiális biztonság
Advani et al., J Clin Oncol. 2015 Sep 21.
I. Típus (pl. doxorubicin)
Elsősorban cellularis
destrukció
Biopsziában strukturális változások
Kumulatív/
dózissal összefüggő
Tartós szívizomkárosodás
II. Típus (pl. trasztuzumab)
Celluláris
diszfunkció
Nincs strukturális változás a biopsziás anyagokban
Nem kumulatív és dózistól
nem függ
Többnyire reverzibilis
Ewer & Ewer 2008
Rövid és hosszú távú kardiális biztonság
Korábbi tapasztalatokkal konzisztens kardiális
biztonságosság – 6-éves CE (N9831)
Advani et al., J Clin Oncol. 2015 Sep 21.
• 3 karban nem volt statisztikailag különbség az LVEF előfordulási arányában 6 évnél hosszú távú LVEF csökkenés – azoknál, akiknél
előforul – valószínűleg a kor és az antraciklinek miatt fordul elő
• Incidencia alacsony, időben nem nő (LVEF csökkenés késői
megjelenése ritka)
• Rizikófaktorok: kor, kiindulási alacsony LVEF és hypertónia
• Szekvenciális A/E+T+H hatékony és biztonságos kezelési
séma
• Reverzibilitás
Kardiális mellékhatások kettős MAB terápia
esetén (CLEOPATRA)
Nem nő a kardiális mellékhatások incidenciája
Swain et al. N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):724-34.
CLEOPATRA
Alternatív bevitel jövőbeli lehetősége
CNS metasztázis esetén?
• A MAB-ok sérült vér-agy gáton jutnak át, de
mi van CNS metasztázis esetén intakt
vér-agy gát esetén?
• HER2+ emlőrákban 25-50% arányban fordul elő CNS metasztázis1
• Intrathecalis adagolás egyelőre klinikai vizsgálati stádiumban:
dózis-eszkalációs vizsgálat: NCT013252072
1. Gori et al, Oncologist. 2007 Jul;12(7):766-73., 2. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01325207
Kérdések, amelyek még
megválaszolásra várnak
• CNS metasztázisokkal rendelkező betegek hatékony
kezelése
• Trasztuzumab alkalmazása progresszión túl
• NeoALTTO vs. ALTTO eredmények értelmezése
• Biomarkerek, egyéb prediktív faktorok felfedezése
• Pertuzumab és T-DM1 helye (neo)adjuváns
kezelésben (pl. APHINITY vizsgálat)
Összefoglalás
Új trastuzumab indikáció: neoadjuváns kezelés
Új alkalmazás: szubkután trastuzumab
Új hatóanyag és hatásmechanizmus: pertuzumab
Új entitás és hatásmechanizmus:
T-DM1
HER2-ellenes antitest terápia
újdonságai
Összefoglalás
• Különböző hatásmechanizmusú Her2 gátlással
(mono/kettős): o Korai emlőrákban kuratív célú és sokszor eredményű lehet a
kezelés
o Előrehaladott emlőrákban jó minőségben hosszabbítható az
élettartam
• Rövid- és hosszú távú kardiális biztonságosság o Alaposan felderített és jól menedzselhető
o Kettős MAB terápia nem növeli a kardiális mellékhatások
gyakoriságát
Köszönöm a figyelmet