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EMOPEM R l d 200 2011EMOPEM. Resultados 2007-2011
Carmen LacasaCarmen LacasaHospital de Barcelona
57 Congreso Nacional de la SEFH, Bilbao 2012
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1. Resultados EMOPEM 2007-2011
2 Tendencias en EM2. Tendencias en EM
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Farmacéuticos coordinadores en los 26 hospitales (1)
Reyes Abad Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Milagros Álvarez Hospital de Basurto BilbaoHospital de Basurto
Bilbao
Cristina Arcos/Pilar Alemany Hospital Sant Jaume Olot
Lucia Vera Áreas del Águila Hospital Ntra Sra de América
MadridLucia Vera Áreas del Águila Hospital Ntra Sra de América
Madrid
Gemma Baldominos Hospital Príncipe de Asturias Alcalá
Pilar Blasco H it l G l U i it i V l iPilar Blasco Hospital
General Universitario Valencia
Amparo Burgos Hospital General Universitario Alicante
T á C íTomás Casasín Hospital de Viladecans Viladecans
Carlos Codina Hospital Clínic de Barcelona Barcelona
Mariano Espín Hospital Monte Naranco Oviedo
Leticia Herrero Complejo Hospitalario Univ Pontevedra
Luis del Hoyo Hospital de El Escorial El Escorial
Carmen Lacasa/Ana Ayestarán Hospital de Barcelona. Barcelona
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Farmacéuticos coordinadores (2)
Amparo Lucena Hospital Severo Ochoa LeganésMaxi Mateo Hospital
Marina Baixa VillajoyosaJA Mesa/F Becerril Hospital Can Misses
IbizaCarlos de Miguel Hospital Povisa VigoBelén Montañés Centro Soc
Sanitario El Pinar CastellónBelén Montañés Centro Soc Sanitario El
Pinar CastellónMª José Otero Hospital Clínico SalamancaAna Moya/Ana
Valladolid Complejo Hospitalario Univ. AlbaceteSusana Roig Centro
Médico Teknon BarcelonaAna Soler Hospital Sant Antoni Abad
VilanovaDolores Santos Hospital Virgen del Rocío Sevillap gMª José
Tamés Hospital Oncológico San SebastiánCamil.la Valls Hospital de
Vic VicMª Á l Z b l Clí i S J d Di P lMª Ángeles Zabalza Clínica
San Juan de Dios Pamplona
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Tasas de error (%) del estudio EMOPEM
07-08 08-09 09-10 10-11
Hospitales (n) 23 10 8 6
Observaciones (n) 21.009 11.318 6.819 5.876
Tasa de error (%) ( )
- total 21,7 33,3 35,6 25,7
- sin errores de hora 18,2 32,2 33,4 23,5
- sin errores de horani información paciente
12,6 14,8 12,8 8,6ni información paciente
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Evolución tasa de error (%) EMOPEM
2007-2011________________________________________
35
40
25
30
35
15
20
0
5
10
07-08 08-09 09-10 10-11
Tasa total Tasa sin EM de hora Tasa sin EM hora ni IP
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Método observacióné odo obse ac óantes
medidas de mejora
Se detectan en unamuestra pequeña
Errores con lesión>C
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Mét d b ióMétodo observacióndespués de
medidas de mejoramedidas de mejora
No se detectan en una
muestra pequeña
Errores con lesión>C
Se detectan por comunicación
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Niveles de severidad n y (%) de los errores d t t
ddetectados
Severidad 07-08 08-09 09-10 10-11
A 1.404 193 289 455
B 389 354 170 54
C 2.625 3.201 1.967 1.002
D 128 15 2 0
14 2 0 0E 14 2 0 0
F 0 1 0 0F 0 1 0 0
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Tipos de error de medicación detectados (%)
(principales)(principales)
07-08 08-09 09-10 10-11Información al paciente 28,2 60,5 64,5
62Hora de administración 19 7 4 7 9 2 11 2Hora de administración
19,7 4,7 9,2 11,2Error de prescripción 9,3 3,1 0,6 1,2Velocidad
deVelocidad de administración 8,1 14,1 9,4 11,3Omisión 8,1 4,5 2,9
3,3Omisión de registro 5,6 3,3 2,8 0,07Preparación errónea en
l t 4 7 1 1 3 3 1 8planta 4,7 1,1 3,3 1,8Preparación errónea en
farmacia 4 1,8 0,7 0,5, , ,
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Tasas globales de error en % por tipo de prescripción (n
prescripciones)( p p )
_____________________________________________________________________
Prescripción 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011
Electrónica 9,97 7,7 10,2 4,0
Manual 24,97 48,7 50,5 65,5
Verbal 15,0 8,3 22,2 66,7
Total 21,7 33,3 35,6 25,7
En los cuatro períodos la tasa de error es significativamente
distinta entre los tres tipos deprescripción: Test exacto de Fisher
p < 0,001
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Evolución tasa de error (%) por tipo de prescripción
60
70
80
40
50
60
20
30
40
0
10
20
007-08 08-09 09-10 10-11
Electrónica Manual VerbalElectrónica Manual Verbal
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EMOPEM Medidas de mejora aplicadasEMOPEM. Medidas de mejora
aplicadas.
Etapa n
07-08 24
08-09 14
09-10 15
10-11 16
Ver detalle en: Farm Hosp 2012; 36(%): 356-357
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Tendencias en EMTendencias en EM
- Farmacéuticos en UCI y Urgencias.- Conciliación de la
medicación al ingreso yConciliación de la medicación al ingreso
y
al alta.I f ió it l i t d l- Información escrita al paciente de
losmedicamentos que lleva durante elingreso.
- Controles de seguridad especiales a los- Controles de
seguridad especiales a losmedicamentos de alto riesgo.
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Información escrita al paciente durante el ingreso
HdB hojas entregadas Jun-Sep 2012: 18.864
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Conclusiones EMOPEM
1 Se ha podido mejorar la calidad del1. Se ha podido mejorar la
calidad delcircuito de utilización de medicamentosen los hospitales
participantes.
2. El desarrollo organizativo e informáticod l S i i d F i íde
los Servicios de Farmacia así comosu participación en el EMOPEM
ayuda ala disminución de errores dela disminución de errores
demedicación en los hospitales.
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Para mejorar la seguridad de los pacientes ……….
¡Animaos a
participar
en
EMOPEM!EMOPEM!
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¡Gracias por su atención!
[email protected]
