EMORRAGIE ANTE PARTUM

Dr.ssa Maria Grazia Mazzari

L’emorragia ante partum è un’importante condizione che complica il 2% - 5% delle gravidanze ed ha importanti conseguenze per la paziente ostetrica ed il feto.

Il feto è a rischio di nascita prematura, di basso peso alla nascita e d’aumentata mortalità perinatale.

La definizione attuale d’emorragia ante partum è “qualsivoglia emorragia vaginale che si verifica in gravidanza, dal momento in cui il feto è potenzialmente vitale fino al momento del parto“.

L’OMS definisce la morte perinatale come quella che si ha in un feto che pesa più di 500 gr. e che è nato dopo la 22° settimana di gestazione.

Caratteristica dell’emorragia ante partum è l’imprevedibilità: in qualunque momento si manifesti, durante o dopo l’esordio, il sanguinamento può comportare un rapido peggioramento della condizione clinica della paziente.

La gestione clinica deve quindi mirare alla prevenzione o alla cura di tale peggioramento, e soltanto successivamente è opportuno intervenire con trattamenti specifici, solo quando si è formulata una diagnosi.

Emorragie ante partum

Emorragie ante partum: anamnesi

L’anamnesi deve essere finalizzata ad accertare:

• ogni fattore scatenate (quale un trauma o un coito)

• la quantità e le caratteristiche del sanguinamento

• l’associazione a dolori addominali o contrazioni uterine regolari

• l’eventuale rottura delle membrane o pregressi sanguinamenti vaginali

• calcolo dell’età gestazionale (mediante esame ecografico, in base alla data dell’ultima mestruazione)

• informazioni ecografiche riguardo alla sede impianto della placenta.

Emorragie ante partum: esame obiettivo

E’ finalizzato ad accertare le condizioni cliniche della madre e del feto e dovrebbe includere:• monitoraggio della frequenza cardiaca, respiratoria, e della P.A. materna

• ricerca d’eventuali segni clinici associati a shock (irritabilità, estremità fredde ed umide, pallore cutaneo, piloerezione).

• esame obiettivo dell’addome, per accertare se il fondo uterino corrisponde all’età gestazionale stimata, verificare la presenza di tensione addominale, il numero e la vitalità dei feti, la presenza di contrazioni uterine, la posizione e la presentazione del feto.

• esplorazione vaginale: dapprima procedere all’ispezione vulvare per accertare velocemente l’entità della perdita e verificare se il sanguinamento è ancora in corso. Una volta esclusa la placenta previa è possibile eseguire un esame con lo speculum per escludere anche la presenza di lesioni a carico della vagina e della cervice che possono provocare sanguinamento.

Emorragie ante partum: indagini diagnostiche e trattamento immediato

In linea generale, in tutte le pz che presentano un’emorragia

antepartum il trattamento iniziale dovrebbe prevedere:

• posizionamento di ago canula (14/16 gauge)

• prelievo di sangue per la valutazione immediata dell’emoglobina e

dell’ematocrito, dell’emocromo completo e del gruppo sanguigno

Se il sanguinamento è continuo si dovrebbero effettuare prove crociate

su almeno quattro unità di sangue.

Si dovrebbero effettuare inoltre un profilo coagulativo ed ovviamente

tutti gli esami pre operatori.

Emorragie ante partum: indagini diagnostiche e trattamento immediato

Altri test che dovrebbero essere effettuati sono: test di Kleihauer su sangue materno, e l’APT su sangue vaginale.

• La terapia infusionale è indicata quando il sanguinamento è continuo: i colloidi sono i fluidi più indicati in questi casi.

Nel caso in cui le prove crociate siano state eseguite tardivamente, è indicato trasfondere sangue di gruppo 0 RH neg.

• Bisognerebbe eseguire un esame ecografico per escludere la presenza di placenta previa, o per escludere un distacco di placenta.

• Il monitoraggio continuo del battito cardiaco fetale è essenziale.

Emorragie ante partum: cause di sanguinamento nel terzo trimestre

Causa IncidenzaPlacenta previa 31%Distacco di placenta 22%Sanguinamenti non classificabili 47%

- rottura del seno marginale 60%- perdiata ematica genitale 20%- cerviciti 8%- traumi 5%- varici vulvovaginali 2%- tumori genitali 0,5%- infezioni genitali 0,5%- ematuria 0,5%- vasi previ 0,5%- altro 0,5%h

Placenta previa

E’ una condizione che si verifica in circa 1% delle gravidanze e prevede la localizzazione parziale o totale della placenta in corrispondenza del segmento uterino inferiore.

Possono essere distinti diversi gradi secondo la distanza che separa il

margine della placenta dall’orificio uterino interno (OUI). 1° grado: la placenta è dislocata a livello del segmento uterino

inferiore ma non raggiunge l’OUI (placenta laterale) 2° grado: il margine inferiore della placenta raggiunge l’OUI, ma non lo

ricopre (placenta marginale) 3° grado: la placenta ricopre l’OUI quando è chiuso, ma non

completamente quando è dilatato (placenta previa centrale parziale). 4° grado: la placenta ricopre centralmente tutto l’OUI (placenta previa

totale e centrale). La morbosità e la mortalità di questo evento patologico aumentano in rapporto

all’incremento dei gradi clinici sopra descritti.

Placenta previa eziologia

L’eziologia è sconosciuta, ma possono essere identificati vari fattori di rischio:

• si verifica con maggiore frequenza nelle multipare,

• nel corso della gravidanza gemellare

• nella precesarizzata.

• Altri fattori di rischio sono

• l’età,

• il fumo di sigaretta

• e una pregressa placenta previa.

Placenta previa rischi materni

Mortalità materna da emorragia 0,1% Emorragia post partum: si pensa dovuta ad inadeguata

occlusione dei vasi del segmento uterino inferiore subito dopo il parto

Complicanze anestesiologiche e chirurgiche Embolia gassosa: dovuta probabilmente a beanza dei vasi

uteroplacentari Sepsi post partum: secondarie ad infezioni ascendenti dal letto

placentare. Placenta accreta: è presente nel 15% di donne con placenta

previa Recidiva: il rischio di recidiva è del 4% - 8% dopo una

pregressa placenta previa.

Placenta previa rischi fetali

Parto pretermine Ritardo di crescita intrauterino: si presenta in più del 16% dei

casi. Malformazioni congenite: l’ incidenza di malformazioni severe è

raddoppiata in donne con placenta previa. Le più comuni sono quelle del sistema nervoso centrale, dell’apparato cardiocircolatorio, dell’apparato respiratorio e gastrointestinale.

Altri rischi fetali riguardano complicanze del cordone ombelicale come il prolasso e la compressione, anomale presentazioni, anemia fetale e morte intrauterina improvvisa da rottura massiva dei vasi o grave shock ipovolemico materno.

Placenta previa sintomi

Il sintomo cardine di questa condizione patologica è l’emorragia in assenza di dolore o tensione uterina.

Il sangue è di colore rosso vivo.

Il primo episodio di sanguinamento si presenta di solito intorno alla 34° w, si riscontra in oltre il 50% dei casi prima della 36°w, e solo nel 2% dei casi dopo la 40°w.

L’assenza di dolore spesso è un’importante fattore di diagnosi differenziale tra placenta previa e distacco di placenta, ma il 10% delle donne con placenta previa può presentare un concomitante distacco. Queste pazienti potrebbero rappresentare un problema dal punto di vista diagnostico.

Placenta previa diagnosi

E’ sempre meglio evitare la visita ginecologica a meno che

la paziente non sia pronta per l’esecuzione di un taglio cesareo

urgente, dal momento che persino l’esame più delicato può

causare una copiosa emorragia.

Placenta previa localizzazione della placenta

Il più semplice e sicuro metodo per localizzare la placenta è l’ecografia transaddominale.

Risultati falsi positivi sono dovuti alla distensione vesciale. L’ecografia dovrebbe perciò essere ripetuta dopo svuotamento vescicale.

L’utilizzo dell’ecografia transvaginale ha sostanzialmente aumentato l’accuratezza della diagnosi specialmente in presenza di placenta previa posteriore.

Placenta previa Impianto placentare (migrazione placentare)

L’ecografia è molto utilizzata per offrire uno screening, tuttavia quanto più precocemente la si esegue tanto più probabile è il riscontro dell’inserzione placentare a livello del polo inferiore dell’utero.

Per esempio circa il 28% delle placente nelle donne sottoposte a controllo ecografico prima della 24°w risultano ad inserzione bassa, ma dalla 24°w tale percentuale scende al 18% e solo il 3% delle placente hanno un’inserzione bassa presso il termine di gravidanza.

Viceversa falsi negativi all’esame ecografico si trovano in almeno 7% dei casi; questi sono più frequenti quando l’inserzione placentare è posteriore, la testa fetale nasconde il margine della placenta o l’ecografista trascura la visualizzazione della parete uterina laterale.

Un’inserzione placentare bassa è più comune in epoca precoce di gravidanza, in quanto il segmento uterino inferiore non si è ancora formato.

Questo apparente cambiamento della posizione placentare è dovuto a distensione del segmento uterino superiore e formazione del segmento inferiore.

Placenta previa Trattamento

La gestione di una gravidanza ancora lontana dal termine, senza che si verifichi sanguinamento vaginale è la STRETTA OSSERVAZIONE.

In alcuni casi l’ospedalizzazione prolungata può essere ideale. Un atteggiamento clinico conservativo può essere assunto allorchè la

maturità fetale non sia stata ancora conseguita, ma il parto deve essere comunque espletato a) quando il feto è maturo, b) quando inizia il travaglio c) o quando il sanguinamento risulta essere marcato. In tutti i casi di trattamento di attesa, le prove crociate sul sangue (tre

unità) devono essere disponibili in ogni momento. Nonostante il trattamento di attesa il 20% delle donne con placenta previa

partorisce prima della 32° w, determinando il 73% delle morti perinatali.

La mortalità e la morbilità neonatale si riducono grazie alla somministrazione di corticosteroidi alla madre.

Placenta previa Modalità parto (1)

In linea generale la diagnosi di placenta previa prevede il taglio cesareo.

Nei casi in cui la placenta previa è di grado minore (primo o secondo grado anteriore) e la testa è impegnata, la gravidanza può essere prolungata fino alla 37-38° w ed il parto anticipato.

In queste pazienti si può effettuare l’amniorexi seguita da somministrazione di ossitocina.

Nei casi di placenta previa di grado maggiore, il parto è di solito espletato con TC, in regime di urgenza o di elezione. Si preferisce dare priorità al TC d’elezione rispetto a quello d’urgenza in quanto quest’ultimo ha effetti negativi sulla mortalità e morbilità perinatale, indipendentemente dall’epoca gestazionale.

Esistono una serie di problematiche legate al TC per la placenta previa che impongono la presenza di ginecologi esperti, come raccomandato anche dal ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIAN AND GYNAECOLOGIST.

Placenta previa Modalità parto (2)

L’incisione sull’utero viene eseguita in senso trasversale, sul segmento uterino inferiore. Quando si incontrano difficoltà con le incisioni trasversali sul segmento uterino inferiore, queste possono essere convertite in una incisione a forma di T invertite, J o U .

A causa della scarsa contrattilità del SUI, dopo la rimozione placentare può verificarsi un’emorragia incontrollabile. Quando la placenta previa è ad impianto anteriore, nel luogo di incisione di pregresso TC vi è un aumento delle probabilità che vi sia associato un accretismo placentare ed il rischio di un’emorragia profusa. Quando risulta particolarmente difficile controllare l’emostasi, il sanguinamento dei vasi utero-placentari potrebbe essere controllato ricorrendo a suture atraumatiche. Si possono effettuare iniezioni miometriali di prostaglandine F 2 alfa. Nei casi in cui l’emorragia sia addirittura inarrestabile si deve procedere alla legatura delle arterie iliache interne e come ultima possibilità, all’isterectomia.

Distacco di placenta

Il distacco di placenta (Abruptio placentae)

si definisce come il distacco prematuro della

placenta normalmente inserita dopo la 20°w.

Distacco di placenta incidenza

Il distacco di placenta si presenta con una frequenza dello 0,45-1,3% di tutte le gravidanze.

Comporta una elevata mortalità perinatale intorno 125/1000.

Vi è un’alta frequenza di recidive in gravidanze successive.

Distacco di placenta eziologia

I fattori eziologici comprendono:a) Ipertensione materna (sia gravidanza indotta che pre

esistente) in oltre il 40%b) Trauma materno (cadute, incidenti automobilistici,

percosse) nel 2% - 9% dei casic) Uso di ossitocici d) Gravidanza plurimae) IUGRf) Corioamniotiteg) Uso di droghe, fumo, alcoolh) PROM (nelle pazienti con polidramnios, gravidanze

multiple)i) Età materna avanzata f) Trombofilia

Distacco di placenta rischi materni

Questi includono:

• mortalità materna: 1%

• recidiva: dopo un unico episodio di distacco di placenta la frequenza che ciò si verifichi in una successiva gravidanza, è del 8% -17%, ma tale % sale al 25% se gli episodi precedenti sono due.

• shock ipovolemico

• insufficienza renale acuta

• coagulazione intravascolare disseminata

• emorragia del post partum

• emorragia feto placentare: può provocare una grave sensibilizzazione RH in pazienti RH negative.

Distacco di placenta rischi fetali

Questi includono:

• Mortalità perinatale: è strettamente correlata all’età gestazionale. Inoltre i fattori che contribuiscono ad aumentare la mortalità perinatale sono l’alta incidenza di malformazioni fetali ed il ritardo di crescita intrauterino.

• Ritardo di crescita intrauterino (fino all’ 80% dei casi dei bambini nati prima della 36° w).

• Malformazioni congenite: ricorrono fino a un massimo del 4,4% (il doppio rispetto alla popolazione generale).

• Anomalie ematologiche neonatali: l’anemia è la conseguenza dell’abbondante sanguinamento fetale..

Distacco di placenta patofisiologia

Il sanguinamento nella decidua basale causa un distacco della placenta che si ingrandisce per la formazione dell’ematoma.

L’afflusso del sangue al feto è compromesso, ne consegue sofferenza o morte fetale.

In genere il sangue che deriva dal distacco placentare si insinua fra le membrane e l’utero e, in seguito, fuoriesce attraverso la cervice evidenziando un’emorragia esterna.

Meno frequentemente, il sangue non fuoriesce esternamente ma viene trattenuto tra la placenta e la decidua, mascherando l’emorragia. Il sangue retroplacentare può infiltrare ed infarcire il miometrio fino a compromettere la contrattilità (utero di COUVELAIRE).

Distacco di placenta diagnosi

La diagnosi si basa essenzialmente su: Sintomi clinici materni

• Perdita ematica scura dalla vagina (85% dei casi)• Dolore addominale o posteriore: utero dolente e con tono

aumentato (70% dei casi)• Ipercontrattilità uterina (35% dei casi)• Innalzamento del fondo uterino• Collasso o segni di shock• Travaglio di parto prematuro (25% dei casi)

Sintomi clinici fetali• Tachicardia fetale /bradicardia/ perdita di variabilità (60%

dei casi)• Morte in utero (15% dei casi)

Distacco di placenta ultrasuoni

Tecnica utile per escludere una placenta previa, ma poco specifica per escludere la diagnosi di distacco.

La possibilità di riconoscere ecograficamente (area sonolucente retroplacentare) un distacco dipende dall’entità dello stesso e dall’esperienza dell’operatore, ma in fase acuta non supera il 25% dei casi.

Nei casi gravi di abruptio placentae la diagnosi è generalmente chiara. Le forme più sfumate, che sono anche quelle più comuni, sono difficili da riconoscere e la diagnosi è spesso d’esclusione.

Si è ritenuto a lungo, forse a buon diritto, che l’emorragia uterina dolorosa significasse un distacco di placenta mentre l’emorragia uterina non dolorosa fosse indicativa di placenta previa. Purtroppo, la diagnosi differenziale non è così semplice.

La placenta previa durante il travaglio può causare dolore, indicativo nel distacco di placenta. D’altra parte il distacco di placenta, può simulare il normale travaglio o può non causare affatto dolore. Quest’ultima ipotesi è più probabile con una placenta ad impianto posteriore.

Distacco di placenta trattamento

a) attivare urgenza b) stabilizzare:

- assicurare una via di perfusione e.v. (somministrare soluzione fisiologica o ringer lattato)- assicurare una via di perfusione centrale se segni di shock- ossigenare

c) monitoraggio laboratorio:- prove crociate richiedere almeno 4 unità di sangue (G.R. concentrati)

d) monitoraggio parametri vitali materni:- P.A., F.C., diuresi, temperatura

e) monitoraggio parametri ematochimici (emocromo completo, coagulazione)

d) misurazione del fondo uterinof) monitoraggio fetale (CTG) La modalità del parto va individuata a seconda dell’età

gestazionale, presentazione fetale, gravità del quadro clinico, condizioni ostetriche e complicanze materne.

Distacco di placenta trattamento immediato (1)

Nei casi gravi con gravidanza a termine (oltre la 37°w) in presenza di sofferenza fetale o morte endouterina fetale e/o complicanze materne è indicato l’espletamento immediato del parto.

Nei casi in cui il feto sia morto potrebbe essere indotto un

parto vaginale. Dopo aver effettuato la rianimazione materna si procede alla rottura delle membrane amniotiche e alla attivazione del travaglio. In alcuni casi è necessario attuare una terapia con Syntocinon, che deve essere somministrato attentamente poichè può verificarsi una rottura d’utero a causa di una iperstimolazione uterina.

Distacco di placenta trattamento immediato (2)

Se il feto è vivo la decisione sul tipo di parto non è semplice: il grado di distacco e le condizioni del feto saranno importanti fattori discriminanti.

Nel caso in cui il distacco risulti grave, il TC deve essere effettuato una volta iniziata la rianimazione. In questi casi, se non si interviene tempestivamente i movimenti fetali cessano e scompare il battito cardiaco fetale.

Il quadro clinico può essere complicato dalla comparsa di una coagulazione intravascolare disseminata (CID) accompagnata spesso da insufficienza renale acuta. La prognosi materna e fetale dipendono dalla qualità e tempestività dall’assistenza prenatale.

Distacco di placenta trattamento immediato (3)

Nei casi di distacco lieve o moderato, senza compromissione fetale nè complicanze materne, il tipo di parto sarà determinato dalle condizioni del collo uterino.

Valori anormali di frequenza cardiaca fetale saranno un’indicazione per un parto immediato con TC.

Quando la via vaginale è possibile, considerare l’amniorexi che, riducendo la pressione endoamniotica permette di ridurre l’infarcimento emorragico del miometrio con il conseguente passaggio di tromboplastina in circolo.

Quando è possibile, evitare incisioni chirurgiche (episiotomia o altro).

E’ necassaria una accurata emostasi.

Distacco di placenta trattamento d’attesa

Nelle forme lievi senza compromissione fetale, nè complicanze materne, con feto pretermine, è possibile un comportamento conservativo con monitoraggio di laboratorio ecografico e sorveglianza CTG fetale.

Distacco di placenta trattamento delle complicanze

Le principali complicanze del distacco di placenta sono: shock emorragico, coagulazione intravascolare disseminata, necrosi ischemica degli organi distali (reni, cervello) ed emorragia post partum.

Shock emorragico Normalmente si verifica quando la perdita ematica è superiore a 1000

ml. Poichè spesso il sanguinamento è latente, c’è una tendenza a sottostimare la perdita ematica; pertanto la valutazione delle dimensioni del coaugulo fornisce una stima approssimativa.

E’ possibile somministrare plasma expander in attesa della disponibilità di sangue.

E’ necessario escludere i difetti della coagulazione poichè la presenza di tali complicanze può peggiorare l’emorragia ed è necessario prendere addizionali misure correttive appropiate.

Inizialmente dovrebbero essere sottoposte a prove crociate almeno quattro sacche di sangue intero.

Distacco di placenta trattamento delle complicanze

Il ripristino dei liquidi deve essere controllato frequentemente per evitare un sovraccarico nella circolazione.

Bisogna:

- inserire un catetere vescicale a permanenza e la quantità di urina dovrebbe essere 30 ml/h.

- posizionare un catetere venoso centrale (CVP).

- considerare i problemi di una trasfusione massiva: disturbi della coagulazione (che possono essere confusi con la DIC) trombocitopenia, iperkaliemia, e ipocalcemia.

Si consiglia una trasfusione piastrinica se la conta risulta inferiore a 50000/mm3 ed un ripristino del fibrinogeno se i livelli scendono al disotto di 100 mg /ml.

Distacco di placenta trattamento delle complicanze

Coagulazione intravasale disseminata Si presenta in circa il 10% dei casi di distacco di placenta, ma è più

frequente nel distacco grave associato a morte fetale ed emorragia massiva (35%).

Il trattamento di una DIC è il parto ed il secondamento; questo arresta il processo di coagulazione disseminata e la fibrinolisi.

Sebbene questi siano gli obiettivi da raggiungere, il trattamento iniziale deve essere orientato verso il ripristino del volume di sangue perso o dei fattori di coagulazione persi o consumati, fino a che l’utero non venga svuotato. E’ importante consultare un ematologo durante la gestione dei casi di distacco di placenta grave complicati da DIC. Si useranno sacche di sangue intero o di eritrociti concentrati insieme a plasma congelato e piastrine.

E’ preferibile ricorrere alla anestesia generale. L’anestesia spinale ed epidurale sono controindicate per il rischio di

emorragia negli spazi durali ed epidurali e per l’effetto del blocco simpatico sulla pressione sanguigna ed il ritorno venoso. In una paziente ipovolemica il grado di shock può essere più grave.

Distacco di placenta trattamento delle complicanze

Insufficienza renale

Questa insorge sia a causa dello shock emorragico (pre-

renale), sia in caso di DIC con trombosi microvascolare nei reni

(renale).

Il trattamento dell’insufficienza renale dovrebbe essere

eseguito in collaborazione con un nefrologo. L’oliguria durante

le prime 12 ore è un reperto frequente; se il danno è associato

a necrosi tubulare renale, il ritorno alla normalità è di solito

completo. Nei casi in cui si verifica una necrosi corticale la

prognosi dipenderà dal suo grado di estensione.

Distacco di placenta trattamento delle complicanze

Emorragia post partum

Le cause comprendono la scarsa contrattilità miometriale in seguito ad

infarcimento emorragico, come l’utero di Couvelaire (apoplessia-

utero- placentare) e l’effetto degli FDP sulla contrattilità miometriale

nelle DIC.

L’emorragia post partum si verifica nel 25% dei casi di distacco di

placenta.

Il trattamento fondamentale prevede una rapida trasfusione di sangue,

l’uso di ossitocici, ergometrina, e prostaglandine (PG2alfa).

Nei casi in cui questi falliscano, può essere necessario ricorrere alla

legatura dell’arteria iliaca interna o all’isterectomia.

Rottura di uterodefinizione

Soluzione di continuità della muscolatura uterina di diverse entità. Si distingue una rottura incompleta quando è mantenuto integro il rivestimento peritoneale, ed una rottura completa quando interessa la parete uterina in tutto il suo spessore.

La rottura che interessa anche organi vicini (vescica) è definita complicata.

Infine, quando la rottura incompleta è in sede di pregressa isterotomia e le membrane sono integre, si parla di deiscenza: la sintomatologia in questi casi è generalmente assente.

La scuola eziologica classifica le rotture uterine come spontanee, traumantiche o cicatriziali.

Rottura di uteroincidenza

L’incidenza della rottura d’utero è in rapporto con la qualità dell’assistenza ostetrica, delle condizioni socio economiche e della organizzazione sanitaria.

Ormai rara nei paesi sviluppati, è un evento frequente nei paesi del terzo mondo.

L’incidenza della rottura completa è pertanto variabile tra lo 0,035% e 1% dei parti.

La deiscenza si verifica invece in circa il 2% dei precedenti tagli cesarei.

Rottura di uteroincidenza

La causa più comune di rottura d’utero nel mondo sviluppato è costituita da una precedente cicatrice da taglio cesareo.

Un’incisione verticale conferisce una possibilità di rottura del 3-4% che sale al 32% in caso di rottura precedente.

Una cicatrice del segmento uterino inferiore conferisce una possibilità di rottura dello 0,25%-0,5% che sale al 4%-10% in caso di rottura precedente.

Altri fattori di rischio comprendono un intervento pregresso di miomectomia, una presentazione podalica, un parto operativo, un trauma, una parità elevata, l’uso di ossitocici ed un travaglio distocico.

Rottura di uterodiagnosi (1)

La diagnosi può essere difficile per una sintomatologia sfumata: altre volte la sintomatologia è conclamata e drammatica.

I sintomi più frequenti sono:

- alterazioni della frequenza cardiaca fetale (sembra il segno più precoce) 78%

- cessazione delle contrazioni (sembra tuttavia che poche donne avvertano la cessazione delle contrazioni uterine)

- dolore: l’emoperitoneo da rottura uterina può provocare l’irritazione del diaframma con dolore riferito al petto, facendo pensare a una diagnosi di embolia polmonare o da liquido amniotico. In alcune donne la rottura uterina può simulare un’ abruptio placentae, mentre in altre non si presenta una dolenzia apprezzabile.

Rottura di uterodiagnosi (2)

- agitazione materna

- risalita della parte presentata. In alcuni casi nei quali la parte presentata fetale si era già incanalata nel canale del parto durante il travaglio, all’esame pelvico si verifica una perdita della posizione fetale.

Se il feto fuoriesce parzialmente o completamente dal sito della rottura uterina la palpazione addominale o l’esame vaginale possono essere utili ad identificare la parte presentata che si è spostata fuori dall’ingresso pelvico.

- l’emorragia vaginale (puo’ essere modesta, ma accompagnarsi ad

emorragia interna)

- ipovolemia e shock

Rottura di uteroprognosi

La rottura completa comporta ripercussioni sulla dinamica contrattile, ma spesso si rende manifesta dopo il parto vaginale con emorragia e / o shock;

altre volte si verifica durante il travaglio una protusione del feto in cavità addominale: in questo caso le probabilità di sofferenza fetale senza sequele sono scarse e la mortalità segnalata varia nei diversi studi dal 50% al 75%;

L’ipossia che deriva dal distacco di placenta e dall’ipovolemia materna è inevitabile

Rottura di uterotrattamento (1)

a) Attivare urgenza

b) stabilizzare:

• assicurare via di perfusione e v, se segni di shock anche una via centrale

• monitoraggio parametri vitali materni (pressione, polso, respirazione, temperatura)

• controllo equilibrio idrico: catetere a permanenza

• monitoraggio parametri ematochimici (emocromo completo, coagulazione)

• infusione di cristalloidi

• prove crociate richiesta unità di sangue

Rottura di uterotrattamento (2)

c) terapia chirurgica TEMPESTIVA

• il trattamento chirurgico prevede l’isterectomia o la sutura. Si preferisce l’isterectomia se la paziente non desidera ulteriori gravidanze, ha un’alta parità, è in cattive condizioni o se in corso di laparotomia si osserva una lacerazione si estende al legamento largo e si forma un ampio ematoma. (in questi casi è sconsigliabile un clampaggio indiscriminato perchè si rischia di danneggiare l’uretere ed i vasi iliaci; in queste circostanze è preferibile l’isterectomia dopo aver individuato le principali strutture che delimitano gli spazi para vescicale e para rettale). Malgrado la possibilità di recidiva di rottura uterina sia del 4%-10%, la riparazione chirurgica rappresenta una opzione ragionevole nella paziente giovane in buone condizioni e con una rottura non complicata. Nelle pazienti con pregressa rottura d’utero è stato suggerito che il TC ripetuto dovrebbe essere eseguito a 36°w.

Causa IncidenzaSanguinamenti non classificabili 47%

- rottura del seno marginale 60%- perdiata ematica genitale 20%- cerviciti 8%- traumi 5%- varici vulvovaginali 2%- tumori genitali 0,5%- infezioni genitali 0,5%- ematuria 0,5%- vasi previ 0,5%- altro 0,5%

La causa certa di sanguinamento del terzo trimestre di gravidanza è sconosciuta nel 47% delle pazienti

Sanguinamenti non classificabili

Sanguinamenti non classificabili

Le pazienti si presentano con un sanguinamento vaginale indolore di origine sconosciuta:

nella maggior parte dei casi il sanguinamento è lieve e si

arresta spontaneamente. Circa il 60% dei casi si verifica dopo

37°w e, di questi, il 15% partorisce entro 10 gg dall’inizio

dell’emorragia.

La diagnosi di sanguinamento non classificabile viene spesso

formulata dopo aver escluso un distacco di placenta ed una

placenta previa. L’esame con lo speculum dovrebbe essere

eseguito in tutte le pazienti una volta che sia stata esclusa una

placenta previa.

Sanguinamenti non classificabiliopzioni di trattamento

Dipende

- dall’epoca gestazionale,

- dalla natura del sanguinamento (persistente o ricorrente e gravità),

- dallo stato del feto (assenza o presenza dei valori anomali della frequenza cardiaca fetale)

- dalla causa presente. Se la gravidanza è alla 37°w o più ed il sanguinamento è ricorrente,

abbondante, o ci sono fattori fetali associati (ritardo di crescita o anomalie della frequenza cardiaca fetale) il parto è il trattamento di scelta.

Il tipo di parto dipende dalla condizione del feto, dalla sua presentazione e da alcuni elementi associati come lo stato della cervice.

Nelle donne che si presentano prima della 37°w se la decisione è quella di effettuare un trattamento di attesa bisogna aumentare la sorveglianza fetale.

Sanguinamenti non classificabili vasi previ

Uno dei potenziali rischi del sanguinamento vaginale nel III° trimestre di gestazione è l’emorragia fetale dei vasi previ.

Questa di solito si verifica al momento dell’amniorexi o quando le membrane fetali si rompono spontaneamente.

I vasi fetali attraversano le membrane e mantengono una certa distanza tra loro prima di congiungersi nel funicolo, (es. nell’inserzione velamentosa del funicolo).

La rottura delle membrane provoca la lacerazione dei vasi previ, quando questi ultimi si collocano in prossimità della cervice che si dilata.

Di regola dopo l’amniorexi si verifica un sanguinamento vaginale abbondante con conseguente bradicardia fetale. Se non si procede immediatamente all’estrazione del feto (TC) si verifica un’anemizzazione acuta che risulta letale al nascituro. Dovrà essere eseguito un APT test (per confermare la presenza di sanguinamento fetale).

Sanguinamenti non classificabili- APT test

Questo test si basa sul principio che l’emoglobina fetale è stabilmente alcalina (al contrario di quella dell’adulto)

Procedura:1. Prelevare un campione di sangue dalla vagina con una siringa2. Aggiungere 5 ml di acqua distillata a ciascuna dalla due provette da 10

ml3. Ad una provetta aggiungere 2 gtt di sangue adulto (del paziente o di un

donatore)4. Alla seconda provetta aggiungere una quantità di sangue vaginale tale

da raggiungere la colorazione della provetta contenente sangue adulto.

5. Aggiungere 1 ml di idrossido di sodio all’1% a ciascuna provetta6. La provetta contenente sangue adulto virerà dal rosa al giallo scuro in

due minuti (non appena l’emoglobina adulta sia denaturata dagli alcali)7. Se la seconda provetta contiene sangue fetale, rimarrà rosa molto più

a lungo (l’emoglobina fetale è relativamente resistente alla denaturazione).

Prolasso del funicolo

Definizione e clinica

Presenza del cordone ombelicale davanti alla parte presentata con membrana rotte.

Quando le membrane sono integre si parla di procidenza. Situazione grave per la possibile compressione ed interruzione del flusso ematico e conseguente ipossia fetale.

Una buona prognosi è direttamente proporzionale alla velocità d’intervento.

Incidenza: è stimata nello 0,3%-0,7%, dei nati vivi.

Prolasso del funicolo

Stretta associazione con una o più delle seguenti condizioni:

prematurità, presentazione trasversa del feto, presentazione

podalica, rottura delle membrane spontanea e/o artificiale prima

dell’impegno della parte presentata, sproporzione feto-pelvica,

polidramnios, multiparità.

Essendo una condizione ad alto rischio, anche se trattata in maniera

opportuna, è preferibile cercare di riconoscere la presenza di un

cordone procidente prima che la situazione diventi tale da

compromettere la vita del feto. A tal fine è consigliabile sottoporre a

screening ecografico tutte le pazienti con gravidanza a termine,

complicata dai problemi sopra menzionati. (Ferrari - Frigerio)

Prolasso del funicolodiagnosi

La diagnosi è posta da:

1 - Funicolo che fuoriesce dalla vulva.

2 - Apprezzamento del funicolo in vagina come massa irregolare,

fornito di pulsazione diversa da quella materna.

3 - Presenza di bradicardia fetale prolungata immediatamente

seguente la rottura spontanea delle membrane o l’amniorexi.

Prolasso del funicolotrattamento

CONTEMPORANEAMENTE:A) Attivare urgenza - stabilizzare/organizzare - assicurare una via di perfusione E.V. - somministrare ossigeno alla madre - infondere rapidamente Beta Mimetici o Atosiban - allertare per taglio cesareo d’urgenza - nel frattempo: porre la donna in posizione genupettorale o in

trendelemburg.

- con mano in vagina tenere sollevata la parte presentata al di fuori della pelvi per evitare la compressione del cordone.

- in alternativa al fine di sollevare la parte presentata, si puo distendere la vescica introducendovi 500/700 ml di soluzione fisiologica mediante catetere.

Prolasso del funicolotrattamento

B) Parto

- non tentare di riposizionare il funicolo.

- in condizioni ostetriche estremamente favorevoli (dilatazione completa

con vertice profondamente impegnato, importante bradicardia fetale)

può essere presa in considerazione la possibilità di un parto operativo

vaginale (forcipe)

- taglio cesario d’urgenza (antibiotico profilassi).