EMORRAGIE DIGESTIVE DISTALIWork up diagnostico

e terapeutico

F. Cosentino

Emorragie del tratto gastrointestinale inferiore

Definizioni

Approccio iniziale del paziente

Colonscopia ed indagini alternative

Cause

Terapia e risultati del trattamento colonscopico

Concetti chiave

Emorragie digestive distali

Modalità di presentazione

Sanguinamento macroscopico Sanguinamento occulto

Ematochezia

Proctorragia

Melena

Emorragie del tratto G.I. inferiore

Ematochezia

80-85% Colon10-15% Stomaco e Duodeno (transito accelerato)5-10% Piccolo Intestino

Melena

90-95% Stomaco- Duodeno- Piccolo intestino5-10% Colon destro (transito rallentato)

Rappresentano lo 0,4% dei ricoveri ospedalieri e sono in aumento

Emorragie del tratto G.I. inferiore

Presentazione clinica

Severa 10-15%Persistente o ricorrenteChe non si arresta spontaneamenteCon effetti emodinamici (tachicardia, ipotensione)Che necessita di ricovero Riduzione Hb oltre 2g/dl

Lieve 85-90%Fenomeno acuto a risoluzione spontaneaSanguinamento modesto non persistenteNon associato ad instabilità circolatoriaChe non necessità di ricovero ( se non per patologia associata o in soggetti > 50anni)

Riduzione Hb inf 2g/dl

Emorragie del tratto G.I. inferiore

Approccio diagnostico iniziale(emorragia acuta severa)

• Correzione ipovolemia. Monitoraggio cardiorespiratorio

• S.N.G. e lavaggio gastrico ( negativo solo se bile non ematica)

•Anoscopia/sigmoidoscopia flessibile dopo clistere evacuativo

• Se ematochezia severa con shock emorragico- scintigrafia ( 99m Tc RBC scan ) - diagnostica con perdita > 0,1cc/min- angiografia - diagnostica con perdita > 0,5 cc/min; possibile terapia

Accuratezza 40/78%(Leitman IM, Ann Surg ‘’89)

Accuratezza 26-72%(Suzmane MS, Ann Surg ’96)

Emorragie del tratto G.I. inferiore

I vantaggi della colonscopia

Diagnosi nel 75-90% dei casi

Terapia endoscopica definitiva nel 25-30% dei casi

Maggiore accuratezza rispetto a scintigrafia e angiografia nell’identificare le lesioniche abbiano cessato di sanguinare

Colonoscopy after a rapid oral purge is reccomanded for evaluation ol LGIB

ASGE, 53,7,2001

Colonscopia d’emergenza

Per sanguinamento massivo e instabilità emodinamica

Sala operatoria

Colonscopia d’urgenza

Non preparazione

Preparazione intestinale (per os o sondino n.g.)

Eventuale assistenza anestesiologica

Colonscopia entro 12-24 ore

Emorragie del tratto G.I. inferiore

Emorragie del tratto G.I. inferiore

E’ indicato un atteggiamento aggressivo ?

E in quali pazienti ?

PROGNOSTIC SCORE TO PREDICT REBLEEDING AND DEATH AFTER INDEX ENDOSCOPY

Feature

Rockall TA, Gut, 1996

0 1 3 4

Shock- Heart Rate- Systolic BP

60-79 ≥ 80< 60AgeNo

< 100> 100

Tachycardia> 100

Hypotension

< 100Comorbidity None Cardiac

PulmonaryGI Cancer

RenalHepaticCancer

MajorNoneMinor

SRH

Mortality < 1% score < 2; 10-15% score 2- 8; > 50% score > 8

Upper Gastrointestinal

Bleeding

Early Predictors of SeverityIn Acute Lower Intestinal Bleeding

Lisa L. Strate, Arch Intern Med, 163, 2003

Individuazione di 7 fattori di rischio predittivi della recidiva del sanguinamento

•Frequenza cardiaca > 100•Ipotensione < 100•Lipotimia•Addome trattabile•Proctorragia nelle prime 4 ore•Uso di aspirina•Patologie concomitanti > 2

Emorragie del tratto G.I. inferiore

CAUSE

Diverticoli ed angectasie rappresentano lecause più comuni di sanguinamento nella

maggior parte delle casistiche (40% e 30%)

Zuccaro G, Am J Gastr, 1998;93:1202Jensen DM,Gastr Intest Endos Clin NA, 1997;7:477

1. Sanguinamento attivo da una sede ben definita (angectasia, vaso visibile, diverticolo, ecc.)

2. Vaso visibile non sanguinante3. Coagulo adeso4. Sangue rosso localizzato ad un segmento del colon5. Ulcerazione su diverticolo con sangue nel distretto6. Assenza di materiale ematico nell’ileo e presenza

di sangue recente nel colon

Criteri per la diagnosi colonscopica di sede o livello di emorragia

Zuckerman G, Gastrointest Endosc, 1998Foutech PG, Am J Gastroenterol, 1996

TERAPIA INIETTIVASol. Adrenalina 1:10.000 / 1:20.000

TERAPIA TERMICACoagulazione bipolare

Heater probeArgon Plasma Coagulation

TERAPIA MECCANICAClipsLoops

Tecniche di emostasi endoscopica

Angectasie

Argon Plasma Coagulation

Diverticoli

Terapia iniettivasol. adrenalina 1:10.000

4 cc

Emorragia post-polipectomia

Emostasi meccanica(clips)

Lesione di

Dieulafoy

Emorragia acuta severaValutazione clinica e rianimatoria

Sondino naso-gastricoLiquido biliare

Paziente instabile

Studio dell’ileo

Liquido ematico o chiaro

EGDSPaziente stabile

Diagnosi/Terapia

Arteriografia

Enteroscopia (videocapsula ?)

ColonscopiaDiagnosi/Terapia

Non lesioni

Non lesioni

Esito negativo Chirurgiacon ev. panendoscopia intraoperatoria

Diagnosi/Terapia

Emorragie del tratto G.I. inferiore

Conclusioni I

La ematochezia severa è frequente causa di ospedalizzazione ed in aumento negli ultimi anni

Accurata anamnesi, anoscopia e/o sigmoidoscopia flessibile, SNG e/o EGD aiutano ad identificare sede e causa del

sanguinamento

La accurata pulizia del colon garantisce i migliori risultati diagnostici e terapeutici della colonscopia d’urgenza

ASGE,53,7,2001

Emorragie del tratto G.I. inferiore

Conclusioni II

La colonscopia deve essere completata dalla esplorazione dell’ileo distale ed eseguita da una equipe (medico ed infermiere)

esperta e ben attrezzata

La colonscopia d’urgenza con preparazione è migliore per costo/efficacia sia alla colonscopia in elezione che alle altre indagini

diagnostiche

ASGE,53,7,2001