EMORRAGIE SUBARACNOIDEE SPONTANEE (ESA)

Particolare forma di ictus emorragico caratterizzato da spandimento di sangue

negli spazi subaracnoidei

EMORRAGIE SUBARACNOIDEE SPONTANEE (ESA)

Particolare forma di ictus emorragico caratterizzato da spandimento di sangue

negli spazi subaracnoidei

Alvaro Andreoli

Neurochirurgia Ospedale

Bellaria-Maggiore Bologna

RELATIVAMENTE RARE: 3- 5% di tutti gli stroke Incidenza non variata negli ultimi 40 aa

(non attuata una prevenzione efficace)

RELATIVAMENTE RARE: 3- 5% di tutti gli stroke Incidenza non variata negli ultimi 40 aa

(non attuata una prevenzione efficace)

EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )

Outcome rimane estremamente grave :

-- 15% morte improvvisa o comunque prima di raggiungere lospedale.

-- Mortalit globale 40- 50%

-- Nel 50% dei sopravvissuti il 50% avrsequele neurologiche o psichiche

SOGGETTI GIOVANI ED IN BUONA SALUTE;

ENORME IMPATTO SOCIALE ED ECONOMICO

Outcome rimane estremamente grave :

-- 15% morte improvvisa o comunque prima di raggiungere lospedale.

-- Mortalit globale 40- 50%

-- Nel 50% dei sopravvissuti il 50% avrsequele neurologiche o psichiche

SOGGETTI GIOVANI ED IN BUONA SALUTE;

ENORME IMPATTO SOCIALE ED ECONOMICO

EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )

85% dei casi da rottura di un aneurisma cerebrale;10% sine materia;5% da MAV, fistole durali, dissezioni arteriose

85% dei casi da rottura di un aneurisma cerebrale;10% sine materia;5% da MAV, fistole durali, dissezioni arteriose

In Italia:I dati sulla incidenza sono scarsi: molto diversa da

regione a regione:diversa epidemiologia? Differente attenzione?

EMILIA ROMAGNA : si presume 450-500 nuovi casi lanno

In Italia:I dati sulla incidenza sono scarsi: molto diversa da

regione a regione:diversa epidemiologia? Differente attenzione?

EMILIA ROMAGNA : si presume 450-500 nuovi casi lanno

- Massima frequenza: 40-60 aa- 1,6 volte pi frequente nelle donne- INCIDENZA 6- 16 casi/100.000.000 abitanti/anno

- Massima frequenza: 40-60 aa- 1,6 volte pi frequente nelle donne- INCIDENZA 6- 16 casi/100.000.000 abitanti/anno

ESA: OUTCOME ESTREMAMENTE GRAVECAUSE DEI CATTIVI RISULTATI

- DANNO DIRETTO DELLA EMORRAGIA: prevenzione

- RISANGUINAMENTO- VASOSPASMO- IDROCEFALO (fase acuta e cronica)- TRATTAMENTO CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE- COMPLICANZE MEDICHE( Iponatriemia, Diabete insipido.)- CRISI EPILETTICHE (precoci o tardive)

Dovremo agire su tutte queste cause attraverso una corretta gestione clinico organizzativa

- DANNO DIRETTO DELLA EMORRAGIA: prevenzione

- RISANGUINAMENTO- VASOSPASMO- IDROCEFALO (fase acuta e cronica)- TRATTAMENTO CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE- COMPLICANZE MEDICHE( Iponatriemia, Diabete insipido.)- CRISI EPILETTICHE (precoci o tardive)

Dovremo agire su tutte queste cause attraverso una corretta gestione clinico organizzativa

- GESTIONE DELLESA: PERCORSO CLINICOORGANIZZATIVO

- PREVENZIONE DELLESA

EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )

ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO

LESA SEMPRE una EMERGENZA:Anche nei casi apparentemente meno gravi pu rapidamente evolvere in esito fatale o con sequele invalidanti

LESA SEMPRE una EMERGENZA:Anche nei casi apparentemente meno gravi pu rapidamente evolvere in esito fatale o con sequele invalidanti

come per lo Stroke IschemicoDOBBIAMO PREDISPORRE IDONEI E SPECIFICI PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI PER UNA RAPIDA DIAGNOSI E TRASFERIMENTO in Centri che abbiano i mezzi idonei per il loro trattamento

come per lo Stroke IschemicoDOBBIAMO PREDISPORRE IDONEI E SPECIFICI PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI PER UNA RAPIDA DIAGNOSI E TRASFERIMENTO in Centri che abbiano i mezzi idonei per il loro trattamento

Stabilizzazione, parametri vitali TC Cerebrale:

ESA diffusa ESA con idrocefaloESA con Ematoma intracerebrale (Diagnosi di aneurisma)

IMMEDIATO TRASFERIMENTO DELLE IMMAGINI E DEL PAZIENTE IN REPARTO PROVVISTO DINEUROCHIRURGIA E NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA

ESA: DIAGNOSI CLINICA

CLASSIFICAZIONE DI HUNT HESS?CLASSIFICAZIONE DI WFNS?

FORME PIU GRAVI: Compromissione stato di coscienza (30% dei casi)

Cefalea (1/3 dei casi lunico sintomo, non necessariamente nucale), vomito, rigor nucalis talvolta estremamente modesti Emorragie Sentinella In ore-giorni si ha un risanguinamento : in dei casi con esiti devastanti.

Cefalea (1/3 dei casi lunico sintomo, non necessariamente nucale), vomito, rigor nucalis talvolta estremamente modesti Emorragie Sentinella In ore-giorni si ha un risanguinamento : in dei casi con esiti devastanti.

ESA: DIAGNOSI CLINICA

FORME MENO GRAVI: 70% dei casi

INDISPENSABILE PERTANTO:

-SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti), Medici di base, Medici di PS ed infermieri di PS (corretta assegnazione al triage). Formazione specifica per le ESA sentinella.- NON SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA- VISITA NEUROLOGICA nelle cefalee inabituali?

INDISPENSABILE PERTANTO:

-SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti), Medici di base, Medici di PS ed infermieri di PS (corretta assegnazione al triage). Formazione specifica per le ESA sentinella.- NON SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA- VISITA NEUROLOGICA nelle cefalee inabituali?

FONDAMENTALE UNA CORRETTA ED IMMEDIATA DIAGNOSI E TRATTAMENTO: Il 20-40% delle ESA fatali stato preceduto da una emorragia minore rimasta misconosciuta o diagnosticata come emicrania, artrosi cervicale,

Cefalea (1/3 dei casi lunico sintomo, non necessariamente nucale), vomito, rigor nucalis talvolta estremamente modesti Emorragie Sentinella In ore- giorni si ha un risanguinamento : in dei casi con esiti devastanti.

Cefalea (1/3 dei casi lunico sintomo, non necessariamente nucale), vomito, rigor nucalis talvolta estremamente modesti Emorragie Sentinella In ore- giorni si ha un risanguinamento : in dei casi con esiti devastanti.

ESA: DIAGNOSI CLINICA

FORME MENO GRAVI: 70% dei casi

INDISPENSABILE PERTANTO:-SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti), Medici di base, Medici di PS ed infermieri di PS (corretta assegnazione al triage). Formazione specifica per le ESA sentinella.- NON SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA- VISITA NEUROLOGICA nelle cefalee inabituali?

INDISPENSABILE PERTANTO:-SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti), Medici di base, Medici di PS ed infermieri di PS (corretta assegnazione al triage). Formazione specifica per le ESA sentinella.- NON SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA- VISITA NEUROLOGICA nelle cefalee inabituali?

FONDAMENTALE UNA CORRETTA ED IMMEDIATA DIAGNOSI E TRATTAMENTO: Il 20-40% delle ESA fatali stato preceduto da una emorragia minore rimasta misconosciuta o diagnosticata come emicrania, artrosi cervicale,

CT SENZA MEZZO DI CONTRASTO EVENTUALE RACHICENTESI

Quando e come va eseguita? Cosa chiedere al laboratorio?

ANGIO-TC (Ruolo di questo esame) ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche 3D)

Quando necessaria? Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i parametri per decidere se

preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare?

Studio angiografico negativo per malformazioni:Quando va ripetuta? Ripetere Angio , AngioTC o entrambi?, Anche Studio

RMN del Rachide Cervicale?

RUOLO DEL DOPPLER TRANSCRANICO RMN?

ESA: DIGNOSTICA STRUMENTALE

FASE PRE OSPEDALIERA

FASE OSPEDALIERA

CENTRI DI PRIMO LIVELLO

CENTRI DI SECONDO LIVELLO

ORGANIZZAZIONE IN RETE (ANCHE TELEMATICA)

ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO

CORRETTA DIAGNOSI DI ESA

CLASSIFICAZIONE CLINICA CONDIVISA

CONTROLLO DELLA PA

TRASPORTO RAPIDO IN PS PROVVISTO DI CT CEREBRALE IN H 24.( Non necessariamente il pi vicino).

ANAMNESI FARMACOLOGICA.

ESA: FASE PREOSPEDALIERA

STABILIZZAZIONE PARAMETRI VITALI

CONFERMA DIAGNOSI CLINICA (Grado H.H. o WFNS). Visita neurologica?

TC CEREBRALE SENZA MDC ( Classificazione di Fisher):-- ESA (talvolta estremamente modesta);-- ESA con associato ematoma -- ESA con associato idrocefalo-- Ematoma (sedi caratteristiche)-- TC normale (Emorragia modesta e/o CT a distanza dallepisodio acuto).

ANGIO-TC ? EVENTUALE RACHICENTESI ?

COLLEGAMENTI TELEMATICI (dati clinici e strumentali) con Centri provvisti di Neuroradiologia e Neurochirurgia.

INIZIO TERAPIA ANTIFIBRINOLITICA? Per prevenzione risanguinamento. Antifibrinoliticiiniziati immediatamente subito dopo la diagnosi e protratti non oltre 72 ore ed associati a Ca antagonisti? Non dati definitivi.

GARANTIRE UN TRASPORTO IMMEDIATO AD UN CENTRO DI SECONDO LIVELLO

ESA: FASE OSPEDALIERA CENTRI DI PRIMO LIVELLO

REQUISITI :

Idonea distribuzione territoriale Collegamento telematico fra loro e gli ospedali con Pronto Soccorso e CT in H24

Presenza di un team Neurochirurgico e Endovascolare con ampia esperienza e che collaborino realmente.

Anestesisti e Rianimatori dedicati

ESA:CENTRI DI SECONDO LIVELLO

CT di controllo se variata la clinica ANGIO-TC ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche 3D)

Quando necessaria?- Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i parametri per decidere se

preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare?

TRATTAMENTO CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE. Neurochirurgico in H24. Endovascolare in H24?

Studio angiografico negativo per malformazioni.

Quando va ripetuta? Ripetere Angio , AngioTC o entrambi?, Anche Studio del Rachide Cervicale?

DOPPLER TRANSCRANICO RMN?

ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO:

CONFERMA / VARIAZIONE SITUAZIONE CLINICA (Grado H.H. o WFNS) CT di controllo se variata la clinica

ANGIO-TC (Ruolo di questo esame)

ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche 3D)

Quando necessaria?- Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i parametri per decidere se

preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare?- Studio angiografico negativo per malformazioni. Quando va ripetuta? Ripetere Angio , AngioTC o entrambi?, Anche Studio del Rachide Cervicale?

TRATTAMENTO CHIRURGICO IN EMERGENZA DI EVENTUALE EMATOMA INTRACEREBRALE VOLUMINOSO O DI IDROCEFALO SCOMPENSATO

TEAM PLURIDISCIPLINARE PER PIANIFICAZIONE TRATTAMENTO DELLANEURISMA(chirurgico o endovascolare)

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLANEURIRMA in H24. Endovascolare in H24? ADEGUATA ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E RIANIMATORIA

FORMAZIONE SPECIFICA DEI PROFESSIONISTI con protocolli condivisi

ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO

PREVENZIONE RISANGUINAMENTO: terapia antifibrinolitica? Chirurgia ultra early?

CONTROLLO E TRATTAMENTO DEL VASOSPASMO: Doppler transcranico, Calcioantagonisti,Terapia endovascolare

CONTROLLO E TRATTAMENTO IDROCEFALO

TRATTAMENTO IN TERAPIA INTENSIVA O SUBINTENSIVA (AREE DEDICATE): Iponatriemia, Diabete insipido; Crisi epilettiche.

ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO

Necessit di un pool di anestesisti rianimatori particolarmente esperti nelle varie fasi:

TRASPORTO

FASE OPERATORIA O ENDOVASCOLAREFase di induzioneGestione sanguinamenti intra operatoriGestione occlusione temporanea dei vasi

GESTIONE POST OPERATORIA:VasospasmoEdema cerebraleAlterazioni elettroliticheCrisi Epilettiche..

RUOLO DELLANESTESISTA/INTENSIVISTA

ESA: gravi sequele motorie e/o cognitive nel 30% dei casi.

ESA: gravi sequele motorie e/o cognitive nel 30% dei casi.

FONDAMENTALI PROTOCOLLI PER UN RAPIDO ACCESSO AI TRATTAMENTI RIABILITATIVI

FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE:

Medici di medicina Generale

Centrale operativa 118

Medici ed Infermieri di Emergenza-Urgenza

Neurologi

Neurochirurghi

Neuroradiologi / Radiologi

Anestesisti / Rianimatori

Medici recupero e rieducazione funzionale

ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO

PREVENZIONE DELLESA

PREVENZIONE DELLESACAMPAGNE DI SENSIBILIZZAZIONE

Trattamento e correzione dei fattori di rischio che favoriscono la formazione e rottura dellaneurisma:

ipertensionefumoabuso alcool e droghe.

Gestione degli aneurismi ancora integri (INCIDENTALOMI) :

E indicato uno screening? Quando indicato un loro trattamento?

ANEURISMI CEREBRALI INTATTIINCIDENTALOMI

PATOLOGIA MOLTO FREQUENTE

ANEURISMI CEREBRALI INTATTIINCIDENTALOMI

PATOLOGIA MOLTO FREQUENTE

STUDI AUTOPTICISTUDI AUTOPTICI

STUDI ANGIOGRAFICISTUDI ANGIOGRAFICI

ANGIO TC ANGIO TC ANGIOANGIO RMNRMN

-PrevalenzaPrevalenza

0.2 0.2 -- 9%9%

22--3 %3 % PREVALENZA PIUPREVALENZA PIU ATTENDIBILEATTENDIBILE

In Italia 1In Italia 1--2 milioni di persone2 milioni di persone

AngioAngio TCTC--AngioAngio RM: RM: diagnosidiagnosi sempre pisempre pi frequente. frequente.

ANEURISMI NON ROTTI (STUDIO ISUIA)

PAZIENTE TIPO

ANEURISMI NON ROTTI (STUDIO ISUIA)

PAZIENTE TIPO

Donna: 75% Et media: 55 anni

Fattori di rischio Fumatrice: 72% Ipertesa: 39% Storia familiare: 20%

Donna: 75% Et media: 55 anni

Fattori di rischio Fumatrice: 72% Ipertesa: 39% Storia familiare: 20%

Patologia potenzialmente molto pericolosa:

RISCHIO DI ROTTURA: CON QUALE FREQUENZA?

DATI EPIDEMIOLOGICI:

PREVALENZA ANEURISMI NON ROTTI: 2-3%(in Italia 1-2 milioni di persone)

INCIDENZA ESA: 10 casi/100.000 abitanti/anno

(in Italia 6.000 nuovi casi/anno)

La maggior parte degli aneurismi La maggior parte degli aneurismi nonnon va incontro a rotturava incontro a rottura

In caso di ROTTURA Le conseguenze sono drammatiche

In caso di ROTTURA Le conseguenze sono drammatiche

Diagnosi e trattamento di un aneurisma intatto: grande opportunit

Il 12 % non arriva in ospedale.

Quasi il 50% muore entro un mese.

Della met restante, il 25 % ha deficit neurologici permanenti.

Aneurismi intattiAneurismi intatti

MA TRATTAMENTO NON PRIVO DI COMPLICANZE:QUINDI NON PROPONIBILE IN TUTTI I CASI MA

SULLA BASEDI:

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: ETA, CONDIZIONI GENERALI

CARATTERISTICHE DELLCARATTERISTICHE DELL ANEURISMA ANEURISMA DIMENSIONI DIMENSIONI LOCALIZZAZIONE LOCALIZZAZIONE MORFOLOGIAMORFOLOGIA

ESPERIENZA PERSONALE E DELLA STRUTTURA (piESPERIENZA PERSONALE E DELLA STRUTTURA (pi che dati della letteratura).che dati della letteratura). SCELTA SCELTA CONSAPEVOLECONSAPEVOLE DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE

Rischio di rotturaRischio di rotturaRischio del trattamentoRischio del trattamento

Fragilit di parete

ANEURISMI CEREBRALI NON ROTTI

SCREENING

Nella popolazione generale non indicato.

Indicato in alcuni quadri sindromici.

Indicato in caso di familiaritimportante.

ANEURISMI CEREBRALI NON ROTTI Prevalenza nettamente pi elevatain alcuni quadri sindromici:

ADPKD (15%) Coartazione aorta (10%)

Ehlers-Danlos tipo IV

Marfan syndrome

Neurofibromatosi tipo 1

Sclerosi tuberosa

Telangectasia ereditaria emorragica

Sindrome di Klinefelter

Sindrome di Noonan

Alpha-1-antitrypsin deficiency

Alpha-glucosidase deficiency

In alcuni casi indicato screening .Butler W. E.: Neurosurgery38:506-516,1996. Connolly H M : Mayo Clinic Proc:2003

< 5% < 5% Studio ISUIAStudio ISUIA

Associazione con MAV:Associazione con MAV:3.43.4--18%18%

ANEURISMI CEREBRALI INTATTIPREVALENZA / FAMILIARITA

1. Prevalenza 4 volte pi alta (9-11%) in presenza di due o pi familiari di I grado con storia di ESA o aneurismi . INDICATO SCREENING

Raaymakers T W,Neurology,1998; Ronkainen A: Lancet,1997.

2. Prevalenza 2 volte pi alta (4%) in presenza di unsolo familiare con storia di ESA o aneurismi.

NON INDICATO SCREENING

N Engl J Med 341:1344-1350,1999

VIVI EE CONTROINDICAZIONE A TERAPIA CON:CONTROINDICAZIONE A TERAPIA CON:

ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI?: NO.?: NO. IN LETTERATURA IN LETTERATURA NON EVIDENZA NON EVIDENZA DIDI AUMENTATO RISCHIO AUMENTATO RISCHIO DIDIROTTURA, MA NETTO PEGGIORAMENTO DELLA ROTTURA, MA NETTO PEGGIORAMENTO DELLA PROGNOSI IN CASO PROGNOSI IN CASO DIDI ESA. ESA. ((RinkelRinkel, , StrokeStroke, 1998), 1998)

ANEURISMI NON ROTTI.

SE NON TRATTATI

ANEURISMI NON ROTTI. ANEURISMI NON ROTTI.

SE NON SE NON TRATTATITRATTATI

ASPIRINAASPIRINA?: NO.?: NO. NON EVIDENZA NON EVIDENZA DIDIAUMENTATO RISCHIO AUMENTATO RISCHIO DIDI ROTTURA. ROTTURA. Riduzione effetti VSP dopo ESA. (Riduzione effetti VSP dopo ESA. (JuvelaJuvela, , StrokeStroke, , 1993).1993).

MONITORAGGIO

REGISTRO REGIONALE: INCIDENZA, TIPO DI TRATTAMENTO; RISULTATI

ESA DA ANEURISMI

ANEURISMI NON ROTTI

GRAZIE

FORMAZIONE CONTINUA OPERATORICENTRI DI II LIVELLO

TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE

Continua evoluzione

Tecniche complesse(Stent; Remodelling).

TRATTAMENTO CHIRURGICO: aneurismi complessi, giganti, necessit di bypass extra intracranico

ADEGUATA ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E RIANIMATORIA

PRIMARIO : dal territorio al PS con CT in H24

SECONDARIO: dal centro di primo livello al Centro di riferimento provvisto di Neurochirurgia e Neuroradiologia Interventistica

ORGANIZZAZIONE IN RETE (ANCHE TELEMATICA)

ESA: TRASPORTO

ESA: TRATTAMENTO

OBIETTIVI: PREVENZIONE RISANGUINAMENTOrappresenta la principale causa di mortalit e morbilit(molto frequente nelle prime 12-24 ore)

Criteri per un rapido inquadramento diagnostico di ESA (come nello stroke ischemico)

Trasferire, in emergenza, tutte le ESA in centri idonei al loro trattamento

Attento e immediato controllo della PA Trattamento farmacologico con antifibrinolitici iniziati

immediatamente subito dopo la diagnosi e protratti non oltre 72 ore ed associati a Ca antagonisti? Non dati definitivi.

Trattamento Chirurgico o endovascolare early o ultra-early in Centri idonei

TRATTAMENTO ESA

RETE ORGANIZZATIVA SUL MODELLO DELLO STROKE DI CUI LE ESA FANNO PARTE

FATTORE TEMPO: integrazione in rete anche telematica di tutti i professionisti coinvolti

TECNOLOGIE: scambio informazioni ed immagini

TRASPORTI IN EMERGENZA efficaci: chiari protocolli per la centralizzazione

FORMAZIONE SPECIFICA DEI PROFESSIONISTI con protocolli condivisi