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Emphysème et chirurgie de réduction pulmonaire
J. LancelevéeP. DumontUnité de chirurgie thoracique CHU de Tours
Terminologie
• Emphyseme = élargissement anormal & permanent des alvéoles, destruction des parois alvéolaires sans fibrose
• Bulle = lésion emphysémateuse > 1cm
• Bleb = collection aérienne intrapleurale
• Kyste = cavité épithélialisée
Chirurgie des bulles & blebs
Bulles & Blebs
• But :
diminuer le risque de complication
limiter
le syndrome occlusif
Classification Witz et Roeslin
• Type I :bulle unique avec parenchyme normal
(emphysème paraseptal)
• Type II :bulles multiples avec emphysème(bulles = exagération locale d ’un
emphysème diffus)
• Type III :poumon évanescent
Critères d’opérabilité
• Type I & Blebs : bullectomieSymptomatique : PNO, infection …Assymptomatique : bulle géante
> 30% champ pulmonaire et/ou atélectasie passive
• Type II & III : chirurgie de réduction
Chirurgie de réduction
Historique période descriptive
• Watson (1764) / Laennec (1807) : description emphysème
• Einthoven (1889) : syndrome de compression bronchique
Historique période thérapeutique
• Jusqu’au années 50 : correction de la distension (costo-chondrectomie, thoracoplastie, denervation…)
• Brantigan (1959) : résections parenchymateuses multiples
• Cooper (1990) : résection apicale sternotomie
Historique médecine basée sur les preuves
• Nombreuses séries rétrospectives d’effectif limité
• National Emphysema Treatment Trial
Anatomopathologie
cicatriciel
centrolobulaire
panlobulaire
paraseptalcentrolobulaire
Physiopathologie
• Passif : hyperinflation thoracique :- Modification course diaphragmatique,
rendement par perte alignement des sarcomères CV par espace mort
• Actif : pressions expiratoires :- compression bronchique syndrome obstructif force de rétraction élastique
Physiopathologie
• Hématose & hémodynamique: retour sanguin veineux- effet shunt : PaO2- effet espace mort : PaCO2 résistance pulmonaire
• Autres:- hypersécrétion bronchique- cachexie & trouble du métabolisme glucidique
Principes thérapeutiques
• Réduction du volume emphysemateux
• Traitement de l’IRC obstructive
• Réentrainement à l’effort & arrêt du tabac
Pourquoi proposer une chirurgie de réduction ?
Objectifs
•Objectif primaire : réduction du volume de poumon
non fonctionnel & conservation maximum de volume de poumon sain Améliorer la compliance pulmonaire
( Sciurba FC & al N.Engl.J.Med 1996)
Diminuer le syndrome obstructif (Sharafkhaneh A. & al Thorax.2005)
Objectifs• Objectifs secondaires :
• Les facteurs non modifiables :
Améliorer la fonction musculaire diaphragmatique (Bellemare F. & al CHEST 2002)
Améliorer la fonction VG / éviter l’HTAP fixée (Jörgensen K. & al CHEST 2003)
Améliorer la fonction ventriculaire droite
( Falk JA & al CHEST 2007)
A qui proposer une chirurgie de réduction ?
Bilan pré-opératoire
• Évaluer la distribution
• Évaluer le retentissement
Distribution
• TDM IV +/-• Scintigraphie V/P ?
« Distribution of airway obstruction not necessarily follows the distribution of emphysema … ventilation scintigraphy contains
complementary information »(Johansson A Clin.Physiol.funct.imaging.2004)
« The strong corelation between lung perfusion assessed by HRCT and lung perfusion on scintigraphy suggests that perfusion scintigraphy is
superfluous. »(Cleverley JR Clin.Radiol 2000)
Retentissement
- qualité de vie : SF36, QWB, St George’s Respiratory Questionnaire, Shortness of Breath Questionnaire...
- test d’effort : cycloergometre > test de marche de 6 min
- EFR, Gds & oxygénodépendance
• HTAP “échographique peu fiable / Schwan gantz systématique”(Fisher MR Eur.Respir.J. 2007)
Retentissement
• Interdépendance entre les critères d’évaluation
• BODE index : Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity
« …disease-specific and general QOL measures …were correlated » Kaplan RM. Chest. 2004
BODE index
Items Points
0 1 2 3
BMI (IMC) < 21 ≥ 21
VEMS ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
MRC 0-1 2 3 4
Distance TDM6 ≥ 350
250-349
150-249
≤ 149
Bilan pré-opératoire
• Évaluer la distribution
• Évaluer le retentissement
Emphyséme hétérogène
Emphyséme homogène
niveau d’exercice faible
niveau d’exercice élevé
Critères d’opérabilité
Pour bénéficier du ttt il faut survivre aux 3 mois post-opératoires
(Tiong LU & al Cochrane rev 2006)
Critères d’opérabilité
• État général : BMI < 31,1 kg/m2 (homme) / 32,3 (femme) Emphysème stable sous < 20 mg Prédnisolone Arrêt tabac > 4 mois
• TDM Emphysème bilatéral
• EFR : 15 % <VEMS < 45% VEMSthéorique CPT > 100% CPTthéorique VR > 150% VRthéorique Gds : PCO2 < 55 mmHg / PO2 > 45 mmHg
• Examen cardiologique normal
• Tests d’effort : marche > 140 m / 6 minute ou Pédalage à vie > 3 minutes
• Programme de réhabilitation complet
Contre-indications • ATCD: Transplantation /Réduction / Lobectomie
• Cardio : Troubles du rythme CI effort IDM < 6 mois HTA non contrôlée
• Pneumo : Infection en cours Bronchectasie majeure Nodule pulmonaire HTAP > 45 mmHg O2 > 6 l/min Emphysème diffus
• Survie prévisible < 5 ans
Discussion critères d’opérabilité
• Pas de critères absolu : « Severe hypercapnia, steroid dependence, profound
pulmonary dysfunction, and inability to complete preoperative rehabilitation do not preclude successful lung volume reduction surgery and should not be regarded as absolute exclusionary criteria. »
(Argenziano Ann Thorac Surg. 1996)
• Alpha1AT < 80 mg/dL (Stoller & al Ann.Thorac.surg.2007)
• Haut risque chirurgical si VEMS ou DLCO < 20% et/ou emphysème homogéne (Martinez N.Engl.J.Med.2001)
• Age = niveaux supérieurs VEMS & DLCO (Naunhein J.Thorac.Cardiovasc.Surg.2006)
Critères pronostic
• Importance de l’altération de la fonction diaphragmatique
(Hamnegärd Respir.Physiol.Neurobiol 2006 / Degano Respir.Physiol.Neurobiol 2004 / Laghi Chest 2004)
• Test de marche des 6 min: meilleurs résulats si distance faible
(Berger Treat.Respi.Med.2005 / Naunhein Ann.Thorac.surg.2006)
• BODE index « …mBODE change predicted survival better than its separate components »
(Martinez Am J Respir Crit Care Med. 2008.)
Comment réaliser une chirurgie de réduction ?
Préalables
• Programme de réhabilitation à l’effort(Ries AL. & al Chest 2005)
• Arrêt des facteurs favorisants (tabac)
• Optimisation du traitement médical
Principes
• tolérance respiratoire
• bonne exposition du parenchyme
• éviter l ’hyperinflation du coté non opéré
Voie d’abord
Sternotomie (Cooper) : bilatéral mais mauvaise exposition
Vidéothoracoscopie : idéal mais difficultés
techniques - appréciation du volume
Thoracotomie : exposition optimum mais bilatéralité
Voies d’abord discussion
Uni ou bilatérale ?
VATS bilatérale / sternotomie ?
Thoracotomie ?
Voies d’abord discussion
Uni ou bilatérale ?
- morbidité et mortalité identique à 24 mois?
NonNon (260 pt Serna DL. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999) Oui Oui mais EFR moins améliorés ( 92 pt Argenziano M. Ann Thorac Surg. 1997)
- risque d’hyperinflation non étudié
- d’abord uni puis bilatérale si pas amélioration (Geiser T. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 & Oey IF. Eur J Cardiothorac
Surg. 2002)
Pas de solution univoque
Voies d’abord discussion
VATS bilat / sternotomie ?
- mortalité opératoire équivalente & résultats équivalents à 12 & 24 mois
- VATS = durée hospitalisation autonomie à 30j(McKenna RJ J Thorac Cardiovasc Surg. 2004)
Différence uniquement en post-opératoire immédiat
Voies d’abord discussion
Thoracotomie ?
Uniquement en cas de chirurgie uni-latérale
Technique • Agrafage / wedge-resection périphérique :
- 1/2 lobe le plus atteint - apex +++
• Aérostase : le problème majeur sans solution idéale
- étayage : péricarde bovin / synthétique
- fibrine autologue (Moser C. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008) - agrafage sans section (Pompeo E. Ann Thorac Surg. 2007)- tente pleurale
• Laser
…reducing moderate and severe alveolar air leaks … increase the risk of postopérative empyema Porte HL Ann.Thorac.Surg.2001
« …bovine pericardium for buttressing …Buttressing the staple line significantly shortens the duration of air leaks and the drainage time …hospital stay did not differ significantly » Stammberger U. Ann Thorac Surg. 2000
Quels résultats attendre de la chirurgie de
réduction ?
A moyen terme• Pas (peu) de différence sur la mortalité
• Réduction oxygénodépendance amélioration EF
• Gain de poids
• Diminution du taux d’exacerbation & temps de la première exacerbation
• Pas d’amélioration de l’HTAP
« Body weight and nutritional status improved only after reduction pneumoplasty and not after respiratory rehabilitation…related to fat-free mass increment…residual
volume result was significantly correlated with postoperative weight gain » Mineo TC. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002
« LVRS reduces the frequency of COPD exacerbations and increases the timeto first exacerbation »
Washko GR. Am J Respir Crit Care Med. 2008
« LVRS was not associated with an increase in pulmonary artery pressures »
Criner GJ. Am J Respir Crit Care Med. 2007
Au long terme ( > 5 ans)
emphysème apical + faible capacité exercice (<40Wh / 25W f)
=amélioration symptomes + survie
emphysème apical + forte capacité exercice
=amélioration symptome mais pas
survie
(NETT research group Ann.Thorac.Surg 2006)
Perspectives
• exclusion endobronchique
conclusion
• La chirurgie de réduction améliore la survie, la qualité de vie et les performances chez patients sélectionnés
• CI : VEMS & DLCO < 20% et emphysème homogène
• Retarde le recours à la transplantation• Chirurgie unilatérale diminue la morbidité post-
opératoire mais n’améliore pas autant la fonction pulmonaire