EMPIEMA

Dr. Jorge CoronadoMateria: Cirugia

Definicion

Infección del espacio pleural con presencia de liquido infectado de aspecto purulento o turbio con cultivo positivo

Reseña HistoricaLos germenes han precedido a la aparición del hombre sobre la tierra.

Hay pruebas de infecciones producidas por dinosaurios y osos de las cavernasEl empiema pleural es conocido desde hace mucho tiempo, Hipócrates ya definia

en su tratado “De Morbis – como colección de pus en la cavidad pleural”Durante mucho tiempo los abscesos se trataban en forma cerrada. Galeno y

Celso plantearon la necesidad del drenajeRolando de Parma, cirujano de la edad media indico el camino de la apertura pleural para tratar las colecciones empiematicas y el avenamiento posteriorGuy de Chaulic, medico de los papas Clemente VI, Inocencio VI y Urbano V

recomendaba drenaje, lavaje con vino caliente y meliciatum(miel mas agua de rio)

Boerhaave escribía en sus aforismos que el torax había de ser drenado con incisiones mas declives con tubos semirrigidos, despuntados y semiperforados a

los que se debía aplicar succion.El manejo adecuado del espacio pleural, la aparición de la baronarcosis, de los

antibioticos y los adelantos en el cuidado de los pacientes, han mejorado, el problema sin disminuir la seriedad del diagnostico. Aun hoy día ocurren muertes

por sepsis pleural

EtiopatogeniaLos factores etiologicos son muy diversos y la gravedad o modalidad de presentacion dependera de otras causas o enfermedades subyacentes o intercurrentes y de la agresividad de los germenes causales, la gravedad

sera diferente según el grado de sepsis y falla multisistemica1. Por infeccion de la pleura misma o distintos organismos, bacterias, virus, hongos2. Por infeccion a partir del pulmon: Actinomicosis, neumonitis, neumonía, pleuresía meta

o postneumococica, a partir de absceso o abscesos pulmonares primarios secundarios

3. Quistes congenito o parasitarios infectados4. Bronquiectasias5. Por trauma o heridas penetrantes y hemotórax infectado6. Perforación esofagica espontanea, instrumental o traumatica. Perforación de un

diverticulo7. Por extensión de un proceso septico abdominal, en especial hepatico, subhepatico,

subfrenico, absceso perifrenico8. Como complicación de cirugía toracica principalmente pulmonar y postcirugia

gastroesofagica9. Mas raro en cirugía cardiaca, como infeccion de la herida, dehiscencia de la

esternotomia, mediastinitos y extensión a la pleura10. Infeccion iatrogenica de un derrame pleural de causa medica o tumoral o de un

quilotorax11. Como complicación piogena de un derrame tuberculoso. Empiema mixto

Infección del espacio pleural sobreviene como consecuencia de la propagacion de un proceso de vecindad que puede tener como origen

al pulmon, al mediastino u organos o estructuras subdiafragmaticas

Asi mismo la semiología pulmonar será diferente cuando se trate de procesos agudos paraneumonicos, con o sin componente aéreo (pioneumotorax) cuando se trate de procesos cronicos donde existe compromiso de la pared costal (paquipleura), pudiendo ocasionar retracciones, hasta llegar a producir escoliosis, mas frecuente en jóvenes y niños

Diagnostico

TAC torax se utiliza con frecuencia para definir el grado de compromiso del parenquima pulmonar subyacente, en caso de existir patología

causales o concomitantes como ser : TBC, cancer, abscesos pulmonares, etc

El diagnostico se basara en la signo sintomatología que puede variar tambien

según la patología causal y el germen encontrado, la radiografia simple de torax

generalmente es de gran ayuda, Rx contrastada puede ayudar en caso de

presentarse cavidades

Diagnostico

En caso de no demostrar germenes realizar estudio citoquimico del liquido: muestra un pH < 7,2, glucosa <40 mg%, LDH elevada, proteina

>3gr%, densidad mas de 1018 son de ayuda para diagnosticar empiema

Toracocentesis puede ser de gran ayuda para el diagnostico y

tambien para tratamiento en algunos casos elegidos,

mostrandonos las caracteristicas macroscopicas del liquido, que

puede ser francamente purulento, a veces puede ser

claro o discretamente turbio, se debera realizar un estudio

bacteriologico

Clasificacion Anatomopatologica

Tambien se debe diferenciar el empiema generalizado que ocupa toda la cavidad del tabicado

o con multiples cavidades

Fase Exudativa (presencia de liquido seroso con escasos glóbulos blancos)

Fase fibrinopurulenta (con liquido turbio, espeso y abundante fibrina)

Fase organizada (con formación de una corteza fibrosa con abundantes capilares y fibroblastos)

TratamientoPrincipios

Drenaje del pusLograr la re expansion pulmonarCorrecto tratamiento antibiotico

Tratamiento de la enfermedad causal

Como profilaxis o prevencion, como contaminación hospitalaria, todo personal medico o paramedico que este en contacto con los pacientes operados de torax

debe aplicar los principios de asepsia y antisepsia, con las siguientes bases:

Tecnica quirurgica delicada y asepticaEsterilización meticulosa del instrumental quirurgico

Correcto uso de antibioticos

Importante el mensaje del Dr.Angel Bracco “Ningun germen se hizo resistente a los metodos de esterilización, mientras que si se hacen resistentes a los

antibioticos”

Tratamiento

La mayoria de los autores estan de acuerdo que se debe optar por el drenaje pleural con o sin reseccion costal, conectado a

sello de agua, simple o con irrigacion en las etapas iniciales del empiema

Para realizar toracotomia para limpieza se han propuesto los procedimientos videoquirurgicos (Videotoracoscopia) con ventajas por ser menos cruentos tienen menor

morbimortalidad postoperatoria

Tratamiento

La cronicidad de esta enfermedad lleva a producir deformaciones importantes de la pared toracica, sobre todo en niños y jóvenes, debido al

compromiso inflamantorio de la pleura parietal llegando a deformar las costillas

En los pacientes con procesos mas avanzados, con pared costal totalmente retraida, la retraccion pulmonar es irrecuperable, se deben proponer decorticacion pulmonar (pleuras parietal y visceral – Fowler (1893)) o solo de pleura visceral – Delorme (1896), mas toracoplastia, toracostomia, toracectomia, mioplastias, etc

Conclusion y comentariosEl empiema pleural es una enfermedad frecuente en nuestro medio y relacionada con la

TBC pulmonar, que agrava su morbimortalidad

Nuestra conducta para el tratamiento del empiema pleural en su etapa inicial o exudativa consiste en la instalacion de un drenaje pleural bajo sello de agua, algunas

veces se conecta a una sistema de irrigacion continua para lograr el arrastre de acvumulos de fibrina.

Si no se elimina la pus esta tiende a tabicarse sin conseguir la reexpansión pulmonar, en estos casos se plantean videotoracoscopia, toracotomia clasica para decorticacion pulmonar precoz, lo que resulta de mucha ayuda es la TAC que muestra lesiones del

parenquima pulmonar, engrosamientos de las hojas pleurales con tabicamientos

Cuando se presentan casos mas complejos como las estafilococias con compromiso pulmonar muchas veces se presentan como abscesos estallan a la cavidad pleural dejando fistulas broncopleurales.

Pacientes con TBC pulmonar comlicada con empiema o en pacientes añosos con alto riesgo quirurgico, lols que se van quedando con cavidades empiematicas tabicadas no muy grandes, previo estudios radiologicos se resuelven con la operación de Leo Eloesser o ventana toracica.