CAPITULO 32

ACCIDENTE OFIDICO

Dr. Orlando Nava Paz

Dr. Jos Castellano

ESQUEMA

Introduccin I. Clasificacin taxonmica de los ofidios II. Epidemiologa:

Distribucin geogrfica

III. Clasificacin dentaria - Aglifas - Opistomegadontes -Opistoglifas -Proteroglifas -Solenoglifas

IV. Identificacin de la mordedura V. Tipos de venenos y fisiopatologa

Accin neurotxica Accin coagulante Accin hemoltica

Accin vasculotoxica Accin proteoltica Accin miotoxica Accin nefrotoxica

VI. Descripcin de las serpientes venenosas venezolanas

- Genero Bothrops - Genero micrurus - Genero crtalus - Genero lachesis

VII. Accidentes Bothropico Elapidico Crotalico Lachesico

INTRODUCCION

Es el ocasionado como consecuencia de la mordedura (agresin) por serpientes. En el mundo existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes. Las serpientes se pueden encontrar en cualquier lugar y algunas de ellas pueden ser muy peligrosas. Pertenecen al reino animalia ( alimentacin por ingestin, glucgeno como material de reserva); phylum Chordata ( presencia de cordn neuronal dorsal, cefalizacion y simetra bilateral) subphylum vertebrata ( esqueleto interno que recubre al Cordn nervioso central) clase reptilia ( amniotas, respiracin pulmonar, sin metamorfosis, ectodermos) orden Squamata ( escamas epidrmicas, corazn tricavitario, cuerpo alargado) suborden Ophidia ( apodos, sin orificio auditivo externo ni parpados mviles). El envenenamiento ofdico es causado por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias toxicas que lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatologas. Las especies de serpientes de importancia medica en Venezuela estn agrupadas en dos familias: Vipiradae, del grupo de solenoglifas (colmillos retrctiles), que se caracterizan por tener un par de facetas termorreceptoras, las cuales sirven para detectar a su presa (faceta dorsal) e cada lado de la regin supralabial, entre los orificios nasales y los ojos, y la familia Elapidae (proteroglifas), que tienen colmillos retractiles ni fosetas termorreceptora. Dentro de la familia Vipiradae, la subfamilia Crotalinae es la ms importante desde el punto de vista mdico en las Amricas. Localmente se encuentra representada por los gneros Bothrops, responsable del mayor numero de los envenenamientos ofdicos a nivel nacional, le siguen luego Crotalus, familia Elapidae y lachesis. La mayor incidencia se encuentra ligada al trabajo en el campo (agricultura, ganadera, minera) y al sexo masculino en edades productivas (15 -44 aos).

I. CLASIFICACION TAXONOMICA DE LOS OFIDIOS

Fig. 1

II. EPIDIMIOLOGIA

La accidentabilidad con serpientes se estima en el mundo en unos 5.400.000. Casos anuales de los cuales 2.682.500 cursan con envenenamiento y mueren por estas causa unas 125.345 personas. Para Latinoamrica se estiman 150.000 accidentes con envenenamiento y mueren unas 5.000 personas por esta causa.

Los emponzoamiento ofdicos son muy variables de una pas a otro y estn dados por razones climticas, geogrficas y socioculturales. En el mundo, aproximadamente 2.700 especies han sido descritas hasta el momento y en Venezuela, aproximadamente 150. Venezuela junto con la india, Birmania y Brasil constituyen los pases con alto ndice de accidentes por ofidios. En Venezuela, las serpientes ponzoosas pueden ser ubicadas en las siguientes zonas biogeografiacas: regin del lago de Maracaibo, regin andes, regin falcon-lara, regin costera, regin llanos, regin Guayana, regin amazonas y regin insular. En el caso de Venezuela, los estados Zulia, Lara, Tchira, y barinas tienen un alto ndice de emponzoamiento por ao, no obstante, la tasa de letalidad es baja.

El accidente ofdico representa, un importante problema de salud publica en las zonas tropicales y subtropicales del mundo. Considerando la data proporcionada por la direccin de epidemiologia del ministerio de sanidad y desarrollo social (MSDS) de Venezuela, divididas por entidades federales, se estimo que en el pas para el lapso 1999-2003 se presento una tasa de mortalidad por mordedura de serpiente de 4.536 casos por cada 100.000 habitantes, siendo el estado Zulia la entidad federal con mayor ndice y donde las mordeduras por serpientes de cascabel son frecuentes. Para el ao 2001, en los primeros seis meses (enero-julio) se registraron un total de 32 casos de mordeduras por serpiente para el municipio Pez. Esta cifra no representa la totalidad de los casos puesto que en la mayora de los afectados por mordeduras de serpientes no acuden a los centros asistenciales de esta regin ya que, al ser zona fronteriza con la repblica de Colombia, permita el xodo hacia los centros asistenciales de ese pas.

En general, afecta al sexo masculino en proporcin de 4:1 con relacin al femenino. Es ms frecuentes en personas entre la primera y quinta dcadas de la vida, con predomino en la segunda y tercera dcadas. Ocurre con mayor frecuencia en los meses de junio a octubre con franca prevalencia en Agosto y Septiembre. Las regiones anatmica ms afectados son las extremidades (97,48%), pierna (19,00%), muslo (1,50%), en las superiores (14,74%); mano (12,90%) antebrazo (1,84%). As una proteccin adecuada como zapatos, botas y otros accesorios pueden reducir significativamente los accidentes.

III. CLASIFICACION DENTARIA

La denticin de los ofidios es del tipo pleurodonta, en donde los dientes son cnicos y se implantan protegidos por un borde directamente sobre el hueso. Presenta modificaciones en su estructura y funcin, por lo que se pueden encontrar cuatro tipos bsicos la cual permite determinar si estas son ponzoosas o no: aglfos, opistoglifos, proteroglifos y solenoglifos:

1. Aglifas:

Consiste en dientes slidos, en hileras pequeas y de igual tamao con la ausencia de colmillos inoculadores de veneno (serpientes no venenosas).

La denticin del tipo aglifa (de griego agliphos, a: sin, gluphe: incisin = dientes sin incisin), muestra dientes de un solo tipo, si acaso, algunos de mayor tamao, como en boas y pitones verdes en los que los dientes anteriores son de mayor tamao y permiten retener a su presa al clavarse profundamente hasta llegar al cuerpo de las aves de que se alimentan, penetrando la gruesa capa de plumas que las recubren. Este tipo de denticin lo presentan todas las serpientes que no poseen glndulas de veneno, como los boidos y un gran nmero de colbridos. Su funcin es la de retener a la presa y hace traccin hacia el interior del esfago. Comprenden a aquellas con una dentadura maxilar superior formada por pequeos dientes ganchudos y curvados hacia atrs, sin surcos o conductos capaces de inocular veneno. Incluso cuando la saliva es ligeramente ponzoosa (en algunas especies), estos animales no presentan peligro alguno para el hombre. Estos dientes son slidos, lisos, cortantes y cortos; sus mordeduras son simples araazos superficiales que no alcanzan a herir piel, salvo que la serpiente sea de un gran tamao, como una Boa constrictor, conocida con el nombre de Tragavenados.

2. Opistomegadontes:

Serpientes con una dentadura formada por los dientes posteriores ms grandes que los restantes ubicados en la cavidad bucal. Los dientes posteriores son utilizados para herir severamente a las presa, pero no estn provistos de canal para introducir ponzoa. Este grupo constituye una especializacin de las serpientes aglifas.

3. Opistoglifas

Son colmillos ranurados para la conduccin del veneno en la parte posterior del maxilar. La denticin opistoglifa (opistos: posterior, y gluphe: incisin), es propia de los colbridos venenosos. En estos organismos se presentan unos pocos dientes ms grandes en la parte posterior de la mandbula superior, ms concretamente en el borde posterior del hueso maxilar. Estos dientes presentan en su exterior un canal longitudinal, asociado a la glndula salival que produce secreciones txicas. Las toxinas o veneno de todos los opistoglifos americanos, as como el de la mayora de todos ellos, son letales nicamente a pequeos

Fig. 2

Fig. 3

vertebrados. Muy pocas especies Opistoglifas, como la culebra africana Boomslang, Dispholidus typus, poseen veneno realmente letal al hombre. El sistema inoculador de veneno resultante es muy deficiente, ya que la serpiente requiere abrir demasiado la boca al momento de morder, o bien retener entre las mandbulas a su presa y "masticar" hasta hacer llegar los colmillos posteriores a los tejidos de su presa. Los opistoglifos generalmente son serpientes preferentemente arborcolas, que se alimentan de aves y anfibios.

Estas serpientes poseen dientes con disposicin igual al grupo anterior, pero tienen adems un par de dientes posteriores, fijos y surcados por un canal lateral externo, capaz de escurrir ponzoa, en conexin con una glndula venenosa. La ponzoa es producida en muy pocas cantidades y no es muy activa. Ejemplo de este grupo son la Verdegallo (Leptophis coeruleodorsus) y la Lora (Chironius monticola).

4. Proteroglifas:

Colmillos profundamente ranurados, pequeos y fijos, usualmente con el final fusionado e inoculadores de veneno localizados en la parte anterior del maxilar. La denticin proteroglifa (proteros: anterior, y gluphe: incisin), es exclusiva de la familia Elapidae: cobras, mambas, bngaros, todos los ofidios venenosos australianos, las serpientes marinas y en Amrica estn representadas por los coralillos, agrupadas en el gneros Mcrurus.

Se caracterizan por la presencia un par de dientes de mayor tamao, canaliculados y fijos, alojados en la parte anterior del hueso maxilar (al frente de la mandbula superior), as como por la reduccin en el nmero de otros dientes sobre el maxilar, llegando a encontrarse nicamente el par anterior que caracteriza al grupo. Estos "colmillos" inyectores de veneno estn asociados a la glndula salival partida, que secreta toxinas muy potentes principalmente neurotxicas, que son inyectadas en el cuerpo de su vctima a travs de un canal longitudinal que corre internamente por el colmillo. Si bien el sistema inoculador de los proteroglifos es mucho ms eficiente que el de los opistoglifos, se encuentra en desventaja con el que presentan los elementos de la familia Viperidae; ya que los colmillos de los proteroglifos no son muy largos y la gran mayora de los elpidos no pueden abrir la boca tanto como los vipridos. Las dramticas consecuencias de la mordida de un proteroglifo, tienen que ver ms con la extraordinaria potencia y letalidad de sus venenos, que con la eficiencia en su inoculacin.

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

La mordedura de estas serpientes es generalmente mortal para el hombre si no es tratada a tiempo. Estn representadas en Venezuela por las corales (Micrurus).

5. Solenoglifas:

Aparato inoculador perfeccionado, con colmillos curvados, mviles, retrctiles y fuertes en la porcin anterior del maxilar superior y el conducto de inoculacin tiene una abertura en forma de bisel. Al abrir la boca forma un ngulo de 1800 y el maxilar forma un ngulo de 900 con el labio superior, mecanismo utilizado para sujetar bien la presa y las glndulas secretoras tienen msculos que la comprimen. (Mayora de las especies de nuestro pas).

El sistema inoculador de veneno ms eficiente, lo presentan las serpientes de la familia Viperidae quienes poseen denticin solenoglifa (solenos: canal, y gluphe: incisin), caracterizada por la presencia de largos colmillos tubulares en la parte anterior de la mandbula superior, que se pliegan al mantener cerrada la boca.

El sistema solenoglifo es un sistema altamente evolucionado, en el que cada uno de sus elementos est perfeccionado en su funcin. Las glndulas productoras de veneno son muy voluminosas y poseen la capacidad de almacenar ms volumen de veneno que las de los otros sistemas de inoculacin; los msculos asociados a estas glndulas estn muy desarrollados y permiten una rpida y efectiva contraccin, lo que al momento de la mordida, resulta en una mayor cantidad de veneno inyectada y en un tiempo menor.

Los dientes inoculadores son los ms grandes de entre los ofidios; tan largos, que al cerrar la boca, se pliegan paralelos a los huesos mandibulares. Esto es posible, gracias a la

rotacin del hueso maxilar en el que estn implantados y del que han desaparecido los dientes pequeos no canaliculados. De tal manera que al estar en reposo, los colmillos se mantienen plegados, pero al momento de la mordida se distienden 900 y quedan perpendiculares al paladar. Al ser ms largos los colmillos, permiten que el veneno sea inyectado ms profundamente en los tejidos de la presa. Estos colmillos presentan un canal longitudinal central a todo lo largo del colmillo. El canal interno se abre al exterior distalmente en un bisel que facilita la penetracin de los colmillos en los tejidos que muerde. Adems, los solenoglifos tienen la posibilidad de abrir su boca hasta 1800, Y al distender sus colmillos, pueden morder cualquier parte del cuerpo de sus presas. Por si estas

adaptaciones fueran poco, la mordedura de las solenoglifas es ms rpida y a una distancia mayor, ya que la postura de ataque es ms eficiente. Esta postura compromete principalmente a los msculos laterales del cuello de la serpiente, que al plegarse en una "S" horizontal, permite que el campo de ataque resultante, sea un cono cuya amplitud y longitud

Fig. 7

Fig. 8

vara entre los diferentes grupos de ofidios. Los solenoglifos son todas las serpientes de la familia Viperidae, que comprende entre otras a las tpicas vboras europeas Vipera, las pesadas gabnicas y bufadoras del gnero Bits en frica, as como a las serpientes de foseta asiticas y americanas, como las temidas nauyacas Bothrops y cascabeles Crotalus y Sistrurus.

En proteroglifos y solenoglifos los colmillos o dientes inoculadores de veneno se sustituyen en forma alternada y peridicamente, a medida que crece el reptil. Se implantan en el hueso maxilar superior, en alvolos ex profeso que se presentan por duplicado, lo que permite la implantacin del colmillo sustituto antes de la prdida del colmillo en funcin. Detrs de los colmillos en funcin, se encuentra una fila de colmillos en desarrollo, que a medida que maduran avanzan hacia adelante hasta implantarse en el alvolo maxilar una vez desocupado. Por esta razn, en ocasiones se pueden encontrar dos colmillos de un lado o en muy rara ocasin, dos colmillos a cada lado de la mandbula superior. Proteroglifos y solenogifos son tambin conocidos como "tanatofidios" o serpientes de la muerte.

IV. IDENTIFICACION DE LA MORDEDURA

Es importante conocer el tipo de serpiente que ha causado la mordedura, dado que unas son venenosas y otras no, e inclusive entra las venenosas el grado de patologa originada es muy diferente. Para identificar el tipo de serpiente debe considerarse en primer lugar el hbitat del animal. Pero lo ms importante es la identificacin morfolgica. En caso de duda habr que juzgar como venenosa aquellas serpientes caracterizadas por ciertos datos morfolgicos ya explicados anteriormente.

La mordedura de las serpientes no ponzoosas (aglifas) dejan hileras uniformes de huellas de los dientes o araazos sobre la piel, mientras que las serpientes ponzoosas dejan adems los puntos de incidencia de los colmillos. La separacin entre estos dos puntos da idea del tamao de la serpiente. Es importantes distinguir las huellas de los dientes de los colmillos, para observar si estas son posteriores (opistoglifos) o anteriores (proteroglifas).

V. TIPOS DE VENENO Y FISIOPATOLOGIA

Veneno: sustancia compuesta por protenas, sales, agua, fermentos, polipptidos y enzimas que en contacto con la superficie corporal, cambia su funcin y estructura en tal grado que afecta la salud y/o la vida.

El veneno de la serpiente es una combinacin de sustancias numerosas con efectos que varan. En trminos simples, estas protenas se pueden dividir en 4 categoras:

Daos locales del tejido fino de la causa de Citotoxinas. Sangra interna de la causa de Hemotoxinas. Las neurotoxinas afectan el sistema nervioso. Acto de Cardiotoxinas directamente en el corazn.

Fig. 9

Las protenas enzimticas del veneno imparten sus caractersticas destructivas, adems est conformado sobre todo de agua. La hialuronidasa permite la extensin rpida del veneno a travs de tejidos finos subcutneos interrumpiendo los mucopolisacridos; fosfolipasa A2 desempea un papel importante en el hemolisis secundario al efecto esterolitico sobre las membranas rojas de la clula y promueve necrosis del msculo; y las enzimas trombogenicas promueven la formacin de un cogulo dbil de fibrina, que alternadamente, activa la plasmina y los resultados en consecuencias de coagulopatas y hemorrgicas.

Las concentraciones de la enzima varan entre la especie, de tal modo causando envenamientos diferentes. Los efectos locales del veneno sirven como recordatorio de la interrupcin sistmica potencial de la funcin del sistema del rgano. Un efecto es sangra local, edema local, muerte local de la clula, aumenta la concentracin del cido lctico secundaria a los cambios en estado del volumen y requiere la ventilacin minuciosa creciente. Los efectos del bloqueo neuromuscular dan lugar a la excursin diafragmtica pobre. La falla cardiaca puede resultar en hipotensin y de la acidosis.

Algunos de los componentes de los venenos son protenas con propiedades txicas como las alfa neurotoxinas en serpientes de la familia Elapidae, que bloquean la transmisin neuromuscular a nivel postsinptico, impidiendo la unin de la acetilcolina y su receptor muscular, y parlisis del sistema nervioso perifrico. Las beta neurotoxinas encontradas en serpientes de la familia Elapidae y Viperidae bloquean la transmisin del impulso nervioso a nivel pre sinptico y paralizan la vctima.

- ACCIONES DE LOS VENENOS

-Accin Neurotxica: La fraccin neurotxica del veneno de la cascabel sudamericana es probablemente una crotoxina que acta en la pre sinapsis de la unin mioneural, impidiendo la liberacin de acetilcolina. Por tal razn no se observa remisin de los sntomas con la administracin de anticolinestersicos. La crotoxina posee un elevado peso molecular cuando es comparada con las neurotoxinas elapdicas, lo que explicara el retardo en la aparicin de sntomas en este accidente. Las neurotoxinas elapdicas, en cambio, pueden actuar en la pre o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta ltima condicin, la reversin del bloqueo con administracin de anticolinestersicos. El desarrollo de los sntomas es, por lo general, rpido debido al bajo peso molecular de estas neurotoxinas. Se admite que el veneno laqusico puede tener actividad neurotxica, capaz de ocasionar un sndrome de excitacin vagal: bradicardia, diarreas, hipotensin arterial y shock.

-Accin Coagulante: Algunos venenos (Bothrops) poseen, aislada o simultneamente, activadores del Factor X para la degradacin de protrombina y fibringeno, con accin semejante a la trombina que transforma el fibringeno en fibrina. En otros gneros (Lachesis y Crotalus) tiene accin coagulante similar a la trombina. Cualquiera que fuese el mecanismo de activacin de la cascada de coagulacin, el efecto resultante ser un consumo de fibringeno, que parece ser ms severo en los accidentes con ejemplares juveniles del gnero Bothrops. Pocas veces los accidentes bothropico, con activacin del Factor X, provocan el consumo de otros factores (V, VIII Y plaquetas) que podra llevar a la produccin de un cuadro de Coagulacin Intravascular Diseminada-CID, con formacin y depsito de

microtrombos en la red capilar, contribuyendo al desarrollo de una insuficiencia renal aguda. La disminucin de las plaquetas y de los niveles sricos del fibringeno resultaron ser hallazgos muy frecuentes en algunas series de estudio, en cambio no se ha reportado consumo de plaquetas en accidentes crotlicos ni laqusicos.

-Accin Hemoltica: En los envenenamientos bothropico se ha evidenciado lesiones de los eritrocitos por las fosfolipasas presentes en el veneno. Las alteraciones de la morfologa eritroctica se caracterizan por la presencia de aniso y poiquilocitosis, las cuales aparecen hasta en un 70% de los pacientes con estados clnicos severos. Los crenocitos y los macrocitos son las formas patolgicas ms comnmente observadas, a pesar de lo cual es rara la ocurrencia de hemlisis en estos accidentes. Menos frecuente es la hemlisis en los accidentes crotlicos, descritos en nios, y que se asoci a dao renal.

-Accin Vasculotxica: El veneno botrpico puede causar hemorragia, local o sistmica (afectando pulmones, cerebro y riones), provocada por la accin de hemorraginas que atacan los vasos capilares, destruyendo inicialmente la membrana basal y ocasionando luego su ruptura. Estos eventos pueden ocurrir entre los primeros 2 a 3 minutos despus de la inoculacin del veneno, hecho observado en animales de laboratorio. En dos horas puede ocurrir necrosis de fibras musculares, secundaria a ciertas alteraciones de la microcirculacin o por accin directa del veneno. La necrosis de arterias intramusculares es evidente despus de las 6 horas. La actividad de ciertas hemorraginas depende de la presencia de cationes como el Zinc, el Calcio y el Magnesio. Cabe agregar que las alteraciones del sistema de coagulacin pueden agravar el cuadro hemorrgico. En los venenos crotlicos, la presencia de ciertas metalprotenas parece explicar el sndrome hemorrgico por la destruccin proteoltica de la membrana basal de vasos sanguneos, especialmente a nivel de tejido conectivo.

-Accin Proteoltica: Presente en los gneros Bothrops, Bothriopsis, Porthidium y Lachesis y que provoca en cuadro local alrededor de la herida. La presencia de enzimas proteolticas produce reaccin inflamatoria con destruccin de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis vasculares. La liberacin de mediadores vasoactivos, como bradicinina, pueden conducir al shock.

En la actualidad se considera que los efectos locales constituyen el resultado de una interaccin de mltiples componentes, e inclusive cuando estos efectos son tardos pueden explicarse por la presencia de una infeccin secundaria.

-Accin Miotxica: Evidenciada en los envenenamientos crotlicos y que implica el compromiso de msculos esquelticos, provocando la lisis de las fibras musculares con la subsiguiente liberacin de mioglobina y otras enzimas en la circulacin, que en algunos casos puede desencadenar una mionecrosis sistmica con una exagerada elevacin de los niveles sricos de las enzimas creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa lctica y transaminasa glutmico-oxalactica. La mioglobina, filtrada por los riones, aparece en la orina determinando la coloracin oscura de sta ltima. La actividad miotxica puede comprobarse directamente por biopsias musculares practicadas en sitios diferentes al lugar de la mordedura.

-Accin Nefrotxica: Propia de los venenos crotlicos y botrpicos. En el caso de los

envenenamientos crotlicos se considera que existe una accin nefrotxica directa sobre los tmulos renales, no descartndose otros mecanismos que podran contribuir a la patognesis de estas lesiones. En el envenenamiento botrpico, las lesiones renales podran ocurrir por accin directa del veneno sobre el endotelio vascular renal o por efecto de otras acciones, como la coagulante, por la formacin de microtrombos capaces de provocar isquemia renal por obstruccin de desencadenar una mionecrosis sistmica con una exagerada elevacin de los niveles sricos de las enzimas creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa lctica la microcirculacin, propia de la coagulacin intravascular diseminada, desembocando en una necrosis tubular aguda.

VI. DESCRIPCION DE LA SERPIENTES VENENOSAS VENEZOLANAS

Gnero Bothrops:

1. Bothrops venezuelae:

Nombre vulgar: Tigra-mariposa, Rabocandela Barriga morada, Guatronarices; Terciopelo,

Distribucin geogrfica: Norte de Venezuela, en los estados Sucre, Monagas, Anzotegui, Miranda, Aragua, Carabobo, Yaracuy, Falcn, Lara, Trujillo, Mrida y Tchira, as como la regin oriental de la sierra de Pacaraima del Edo. Bolvar.

Hbitat: selva nublada tropical de altura, bosques de montaa, entre 600 y 2.800 mts. Sobre el nivele del mar.

Tamano: Entre 100 Y los 120 cm

Es sta la serpiente venenosa ms agresiva de Venezuela y adems s lleva en sus grandes glndulas, una ponzoa de color del jugo de limn. Algunas veces se ha hallado en los caminos del vila. El slo acercrsele a una distancia menor a la longitud de ella, es motivo para que el animal se lance violentamente como un rayo a morder, pero tambin ha sucedido que la serpiente permanece quieta, a veces hacindose la muerta, en espera de tener una mejor oportunidad para atacar. Este ofidio en vista superior, presenta la cabeza grande con relacin al cuerpo esbelto, pero fuerte, Cabeza oscura, con una raya negra y escamas labiales manchadas de negro. Se observa que el cuello delgado y la ancha cabeza terminan en un hocico de forma redonda, a diferencia de la mapanare o macagua, cuyo hocico puntiagudo.

El color bsico de Bothrops venezuelae es gris oscuro, ms claro en especmenes juveniles, ocasionalmente es amarillento, pardo o verde oliva, pero las marcas son negras y tienen forma de trapecios con la parte ms ancha hacia abajo y en la parte

Fig. 10

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inferior, ancha, de cada trapecio, se observan dos pequeos puntos negros. Estas marcas negras estn separadas entre s, a diferencia de las de Mapanare o Macagua (Bothrops atrox) que estn muy junta. Los espacios claros que quedan libres, entre las marcas negras, presentan forma de mariposa, de all su nombre vulgar. Lateralmente, las manchas tienen forma trapezoidal con centros claros.

En la cara ventral, la Tigra-mariposa es en parte gris o gris-morada, a veces casi negra, pero la parte dorsal, suele ser blanca y la punta de la cola, rosada y a veces de un color rojo intenso. En ejemplares hembras, recin cambiadas de piel (a veces en machos tambin) se puede ver en la cara lateral del reptil, abarcando una o dos lneas de escamas dorsales a lo largo de cuerpo de una tonalidad rosada.

2. Bothrops atrox:

Nombre vulgar: Mapanare, Macagua, Guayado, Cuatronarices, Talla X, Sapamanare, Raboamarillo.

Nombre indgena: Doroya, Chigdu Distribucin geogrfica: a lo largo

del Norte de Venezuela y en el piedemonte de la Cordillera Andina, con predominio en los Estados. Barinas, Portuguesa, Cojedes, Yaracuy, Tchira, Lara y Zulia, Miranda, Caracas, Aragua, Carabobo, Monagas, Anzotegui, Falcn, Trujillo y Mrida.

Hbitat: selvas macrotrmicas, mesotrmicas, sitios donde hay calor y bastante vegetacin, en montes y bosques, hasta 1.200 mts sobre el nivele del mar.

Tamao mximo encontrado: 1.93 mts.

Posee un color bsico ceniza, gris claro y en ejemplares juveniles, marrn claro y sobre estos colores aparecen las marcas negras, adyacentes unas a las otras, como una "V" invertida y debajo de la "V", dos puntos negros. La mencionada "V" invertidas de color negro, que en su ngulo superior o a veces se juntan a las del lado opuesto y desde una vista superior se observan como "X" (de all su popular nombre Talla X). La cara ventral es marfil, amarilla o blanca.

3. Bothrops medusa:

Nombre vulgar: Viejita, Tigra-veinticuatro. Distribucin geogrfica: En los Estados Miranda, Aragua, Carabobo y Distrito

Federal, Se crea que slo existe en el pas, pero fue encontrada en el Departamento de Cundinamarca en Colombia.

Hbitat: Selva nublada tropical de altura, o sea en bosques de montaas entre 1300 y 2.S00 metros sobre el nivel del mar, aparece con mayor frecuencia.

La coloracin de fondo es clara blanca, azul o verde claro, gris-ceniza claro o blanco-

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achocolatado. Sus marcas negras o chocolate oscuro, abarcan tanto espacio que a veces se nota del color blanco bsico slo unas franjas transversales. La cara ventral es negra, gris oscura y en otros especmenes azulosa, ms clara hacia la cabeza, de cerca, donde el color se aclara se ven miles de pequeos puntos multicolores.

4. Bothrops lanshergii:

Nombre vulgar: Matacaballo, Macagua amarilla, Morrona Distribucin geogrfica: Se han encontrado ejemplares aislados en los Estados

Monagas, Anzotegui, Nueva Esparta, Gurico, Lara y Zulia. Hbitat: Regin de selvas de verano, vegetacin semi xerfila, regiones de monte

bajo y matorrales y sabanas relativamente secas.

5. Bothrops schlegelii:

Pequea arbrea y cola prensil para estar sobre las matas, tiene por caracterstica poseer sobre cada ojo un par de cachitos formados por escamitas. En Colombia, donde aparece con frecuencia cerca de Pamplona y las montaas prximas a la frontera venezolana, la llaman "Pudridora" o "Cejuda", Mapanare Cejuda. La hallamos por primera vez en el pas, en el pramo del Tam del Edo. Tchira. El largo total puede alcanzar 120 cm.

Gnero Micrurus:

El gnero Micrurus, abarca 9 especies, distribuidas por toda la nacin. Las corales son serpientes que tiene el veneno ms txico, ms fuerte, comparndolo con sus efectos sobre el hombre, pero ciertas circunstancias impiden que la serpiente sea peligrosa, producen menos del 1 % de accidentes mortales.

En nuestro pas, el Micrurus isozonus y el Micrurus dissoleucus son las ms comnmente relacionadas con el accidente. Aproximadamente el 0,5% de los accidentes ofdicos en Venezuela son provocados por Micrurus o serpientes de coral.

Se distinguen varias especies

La verdadera coral presenta las siguientes caractersticas: anillos en rojo-amarillo o blanco-negro-amarillo o blanco-rojo, y -anillos completos (dorso y vientre). Mientras que en las corales falsas (no venenosas) los anillos son incompletos, es decir faltan en la parte ventral .Se distinguen especies:

Fig. 13

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/7a/Bothriechis_schlegelii_(3).

1. Micrurus nigrocinctus:

Hay dos subespecies, M. nigrocinctus y M. mosquitensis. La cabeza es generalmente negra y amarilla. El cuerpo tiene anillos alternos de color rojo, negro y amarillo, estos ltimos muy estrechos. Se localizan en todo el pas hasta unos 2000 m de altura. Conocidas como "coral macho" o coralillo, sin embargo vale recordar en este punto que no slo el macho es venenoso. Con una cabeza ovalada y dos pequeos colmillos que se ubican en el maxilar superior. Debido a esto, las mordeduras por estas serpientes slo se pueden dar en partes delgadas, como por ejemplo en los dedos de la mano o del pie.

2. Micrurus dissoleucus:

Nombre comn: Coral llanera. La coloracin consta de anillos negros dispuestos en tradas, con el primer anillo como el ltimo de la trada, siendo los primeros dos ausentes. Los anillos rojos, entre las tradas, son ms anchos que los negros, mientras que los negros son unas dos veces ms anchos que lo blancos. El vientre presenta la misma coloracin que el dorso. Toda la parte anterior de la cabeza es negra, hasta la parte posterior de la frontal, detrs de lo cual sigue una banda blanca, y luego el ltimo anillo negro de la primera trada. El tamao de esta especie oscila alrededor de los 30 a 40 cm.

3. Micrurus carinicauda:

Nombre comn: Coral. Muy peligrosa. La coloracin consta de anillos negros y rojos alternos, siendo los primeros delimitados por un estrecho anillo blanco. Los anillos rojos son dos o ms veces ms anchos que los negros. El vientre presenta la misma coloracin que el dorso. Sobre la cola hay solamente anillos negros y blancos. La cabeza es negra con una banda blanca bien distinguible a la mitad. El tamao de esta especie oscila alrededor de los 40 a 70 cm.

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16

4. Micrurus isozonus:

La coloracin consta de anillos negros dispuestos en tradas, siendo la primera trada completa, o sea, el primer anillo nucal es el primer anillo de la trada. El anillo negro medio es un poco ms ancho que los extremos; los blancos son usualmente, ms anchos que los negros o de igual tamao, en tanto que los anillos rojos que separan dos tradas son casi dos veces ms anchos que los blancos. Los anillos rojos, entre las tradas, son ms anchos que los negros, mientras que los negros son unas dos veces ms anchos que lo blancos. El vientre presenta la misma coloracin que el dorso. Toda la parte anterior de la cabeza es ms o menos negra, hasta las supraoculares y la frontal. La frontal es toda negra y forma una quilla negra que penetra en la zona roja detrs de ella.

DIFERENCIAS ENTRE LAS CORALES VERDADERAS Y FALSAS

Corales Verdaderas Corales Falsas Dientes grandes (colmillos) presentes en la parte anterior del maxilar superior (proteroglifas)

No hay colmillos, sino una serie de dientes pequeos en el maxilar superior

La cabeza no se destaca del cuerpo La cabeza se destaca del cuerpo

Usualmente ojo pequeo Ojo grande o pequeo

Anillos completos Anillos incompletos. No cubren el vientre

Nmero impar de anillos negros(1 3) entre dos anillos rojos consecutivos

Nmero par (2 4) anillos negros entre dos anillos rojos consecutivos

Gnero Crotalus:

La serpiente crotalus durissus cumanensis es una de las dos subespecies de crotalus durissus presentes en Venezuela, junto con la crotalus durissus ruruima que se encuentra en el estado bolvar. Su distribucin comprende gran parte del pas, desde el nivel del mar hasta unos 2.5000 metros sobre el mismo. Habita unas regiones clidas y desrticas cubiertas con vegetacin seca. Al igual que todas las especies de la familia Vipiridae, las del genero crotalus tienen fosetas termorreceptoras. La cara dorsolaterales del cuerpo estn cubiertas con escamas imbricadas y quilladas, ojos con pupila vertical y aparato del veneno desarrollado. De gran robustez, alcanza entre los 30 y 160 cm de longitud. La caracteriza el apndice crneo que exhibe en el extremo de la cola, compuesto de hasta 14 segmentos engarzados entre s y que producen un sonido caracterstico cuando el animal, excitado, los agita. Color de fondo castao nuez claro, con una serie de 18 ms rombos, de eje mayor mediodorsal, ms oscuros que el fondo y delimitados por escamas blanquecinas. En los flancos presenta tringulos oscuros, bordeados de claro, con un ngulo apuntando hacia dorsal, algunos enfrentndose con los vrtices de los rombos dorsales. En la zona del cuello presenta dos lneas laterodorsales longitudinales blanquecinas longitudinales de una escama de ancho y las filas

Fig. 17

de escamas que quedan as delimitadas, son de coloracin ms oscura. Dorso de la cabeza con dos franjas longitudinales algo ms oscuras que el color de fondo. El vientre es de color crema e inmaculado.El elemento caracterstico de este gnero es la presencia del apndice sonoro, situado en la porcin terminal de la cola, denominado cascabel. (Fig 18)

Fig 18. Crotalus durissus terrificus

Gnero Lachesis:

Lachesis muta muta (cuaima concha de pia) es una serpiente de gran tamao, alcanzan hasta 4.5 metros, distribuida fundamentalmente en la selva tropical amaznica, considerada de gran peligrosidad para el ser humano debido a sus dimensiones y a la gran cantidad de veneno que es capaz de inyectar. Este accidente es propio de zonas rurales y est asociado a elevada mortalidad inmediata en los sujetos envenados lo cual ha originado la casi total ausencia de reportes de casas humanos. Vive en bosques hmedos donde la densidad poblacional es baja. La distribucin de esta serpiente es estrictamente selvtica. Habita en las zonas selvticas de la Amazonia venezolana, dese el pie de monte hasta los 1.000 metros de altitud sobre el nivel del mar. Es de color anaranjado con tonos rosados oscuros y rombos de color marrn oscuro.( Fig. 19)

Fig. 19. Lachesis muta

VII. ACCIDENTES

ACCIDENTE BOTHROPICO:

-Fisiopatologa: El veneno del Bothrops posee accin proteoltica, coagulante, hemorrgica y nefrotxica. Aunque no existe acuerdo unnime al respecto, el predominio de un efecto sobre los otros estara, al parecer, vinculado con la edad del animal agresor.

-Manifestaciones Clnicas: Los signos y sntomas encontrados en el paciente, portador de un accidente bothrpico, dependen fundamentalmente de los efectos fisiopatolgicos del veneno. As la clnica, est conformada por evidentes alteraciones en la regin anatmica afectada, cuyas caractersticas son las siguientes:

Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaa, a veces, de sensacin urente. Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro. Es de aparicin rpida y de variable intensidad.

Edema circunscrito, que no deja fovea y que puede extenderse al resto del miembro lesionado, comprometiendo en mayor o menor grado la funcin de dicho miembro, calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas del accidente.

Flictenas de contenido seroso o serohemtico, incluyendo veneno activo. La necrosis de los tejidos, no siempre presente, se insina entre la primera y segunda

semana de ocurrido el accidente, y es ms frecuente cuando se aplican localmente tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones, cortaduras, cauterizacin, torniquetes, etc.).

El accidente bothrpico puede comprometer el estado general, exteriorizndose por signos y sntomas tales como: fiebre, epigastralgia, vmitos biliosos, hipotensin arterial, trastornos visuales, hematemesis, melena, hematuria, etc.

Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como consecuencia de una necrosis tubular.

La infeccin sobre agregada puede sobrevenir cuando hay una ulceracin de evolucin trpida o bien por inoculacin de grmenes durante el acto de la mordedura.

Muchas de estas manifestaciones, pueden estar ausentes en caso de que el accidente sea provocado por un Bothrops juvenil; en los cuales; la accin del veneno est generalmente restringida a provocar alteraciones hemorrgicas.

La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia del shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia renal.

La letalidad del accidente bothrpico, sin tratamiento, es cercana al 8%, disminuyendo con la administracin de antiveneno especfico a 0,5 - 0,7%.

Caractersticas del edema, segn la gravedad del caso

Clasificacin del caso

Edema Nmero de segmentos corporales afectados

Dimetro del miembro afectado

Limitacin Funcional

Asintomtico Ausente o presente

Un segmento Menor 10% Ausente

Leve Presente Un segmento 10-20% Ausente o presente

Moderado Presente Dos a tres segmentos

20-30% Presente

Severo Presente Ms de tres segmentos

Ms del 30% Severa

Por otra parte, el cuadro predominante, desde el punto de vista sistmico, es el trastorno hemorrgico. La mayora de los venenos bothrpicos, reducen su efecto a una accin tipo trombina; se consume fibringeno, para formar un monmero de fibrina, poco estable e incapacitado para polimerizar y formar cogulos.

La hemorragia puede ser evidente y de aparicin temprana: gingivorragia, micro y macrohematuria.

Clasificacin del caso

Pruebas de laboratorio TP - TPT

Fibringeno

Asintomtico Normal Norma/200-400 mg/dl Leve o

Normal o Prolongado 120-160 mg/dl

Moderado Prolongado 70-110 mg/dl Grave Incoagulable < 70 mg/dl

La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. Si el accidente bothrpico es grave, el shock suele dominar el cuadro clnico,

ACCIDENTENTE ELAPIDICO:

-Fisiopatologa: el veneno micrrico tiene un accin predominantemente neurotxica que origina una parlisis flcida por bloqueo de la liberacin de acetilcolina a nivel pre y post sinpticas, pudiendo llevar a parlisis respiratoria y muerte del paciente. Tambin se ha encontrado una cardiotoxina en el veneno micrrico que pudiera inhibicin cardiovascular y muerte.

-Manifestaciones Clnicas:

1.-Sntomas locales: escasos o nulos, con parestesias en la herida a los pocos minutos despus de la mordedura.

2.- Sistmicos: aparecen dos horas despus de la mordedura. Incluyen visin borrosa, diplopa, ptosis palpebral, oftalmopleja, sialorrea, disfagia, voz dbil, dolor mandibular, prdida del equilibrio, facies miastnicas, dificultad para mantenerse de pie, dificultad para la marcha y disnea. La vctima puede fallecer entre 8 y 10 horas despus de la mordedura por paro respiratorio

Sintomatologa del Accidente Micrrico Leve Lesin local mnima o ausente. Facies

normal

Moderado Dolor local leve. Parestesias. Mareos y facies neurotxicas

Severo Oftalmopleja. Disfagia. Prdida del equilibrio. Signos de dificultad respiratoria y parlisis

Los accidentes causados por serpientes de coral, se caracterizan por la inmediata aparicin de los sntomas de envenenamiento.

En la zona de la mordedura generalmente existe solamente leve ardor o dolor, acompaado de sensacin hiperestsica. En ocasiones aparece escaso edema circunscrito al rea de la mordedura. A los pocos minutos pueden aparecer mareos, cefalea y estado nauseoso, insinundose el compromiso sensitivo-motor que abarca el miembro afectado para luego generalizarse a los nervios craneanos, sobre todo los pares V, IX Y X, configurando una facies neurotxica tpica.

En el examen fsico se comprueban trastornos de la deglucin (parlisis velopalatina), disartria, crisis de sofocacin, parlisis de los msculos respiratorios, crisis hipotensora y parlisis flcida de los miembros. La presencia de de midriasis progresiva constituye un signo de mal pronstico.

Algunos accidentes por Micrurus pueden cursar con la elevacin de las enzimas musculares (CPK, DHL) lo cual, indica lesin de la musculatura esqueltica (Rabdomilisis).

-Tratamiento

En la ocasin de iniciar un plan teraputico en el caso de un accidente por Micrurus, el clnico debe tener presente que las neurotoxinas de las corales suramericanas presentan en algunos casos una accin pre sinptica y en otros una accin post-sinptica o la combinacin de ambas. En este sentido, el uso de anticolinesterasico revierte el bloqueo mioneural provocado por la toxina de accin post-sinptica. Evaluando el caso se aplicaran dosis suficientes de suero antimicrurico para neutralizar 30mg de veneno 50-100 c/c de antivenina elapidica ( butantan) o 3 frascos virales de antivenina elapidica( costa rica) diluidos en 500cc de solucin glucosada al 5% por va EV. Posteriormente, ante la posibilidad de que el cuadro

clnico responda a no al uso de anticolinesterasico, se puede indicar la administracin de clorhidrato de edrofonio a dosis de 10mg intravenosa. Los efectos de este frmaco se manifiestan en forma inmediata, siempre y cuando la parlisis muscular sea a expensa de una neurotoxina post-sinptica. De ser as, se debe iniciar inmediatamente la teraputica con anticolinesterasicos bajo el siguiente esquema:

1. Previo a la administracin de neostigmina, debemos siempre usar 0.5 mg de sulfato de atropina (1amp =1ml/0.5mg): por va intravenosa para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un orden de aproximadamente 20 latidos por minuto.

2. Neostigmina (prostigmina 1 amp -0.5mg) administrar una ampolla de 0.5 mg por va intravenosa con intervalos de 30 min entre cada administracin.

3. Seguidamente, se contina la administracin de neostigmina (0.5mg) a intervalos progresivamente mayores conforme se obtenga una respuesta clnica. La recuperacin total ocurre alrededor de las 24 horas despus de iniciado el tratamiento.

4. Se completa la teraputica con mediadas se sostn y soporte ventila torio.

ACCIDENTE CROTALICO

Le sigue al emponzoamiento botrpico en cuanto a gravedad debido a que tiene ms hemolisinas. Corresponde a cerca de 25% de los envenenamientos ofidios en el pas. La ponzoa crotalica es esencialmente neurotxica y hemoltica.

- Mecanismo de accin

Se describen dos acciones principales: 1.- neurotxica, debido a la accin de la crotoxina que acta sobre las terminaciones nerviosas motoras inhibiendo la liberacin de acetilcolina en la placa neuromuscular. 2.- miotoxica, atribuida igualmente a la crotoxina, que junto con la crotamina producen lesiones en el tejido muscular. Tambin se reportan alteraciones de la coagulacin.

- Manifestaciones clnicas

1.- Manifestaciones locales: son generalmente escasas las manifestaciones locales en este tipo de emponzoamiento. No hay dolor o es de poca intensidad. Cuando se presenta aparece a los pocos minutos de la mordedura. Desaparece rpidamente siendo sustituido por una sensacin de hipoestesia y de pesadez en la mordida. A veces aparece dolor en la articulacin; ms cercana a la mordedura, as como edema local discreto sin equimosis ni necrosis.

2.- Manifestaciones sistmicas:

* Generales:

Puede presentarse malestar, postracin, sudoracin, nauseas, vmitos, mareo, cefalea, visn borrosa, somnolencia o intranquilidad, angustia, temblores, resequedad en la boca. Las

manifestaciones generales del emponzoamiento crotalico se deben a su efecto neurotxico y hemoltico.

* Neurolgicas:

Son de instalacin rpida surgen en las primeras 6 horas de la mordida y se caracterizan por facies miastenicas ( fascine neurotxica), que se manifiesta con ptosis palpebral uni o bilateral que aparece incluso una hora despus de ocurrir el emponzoamiento, parlisis de los msculos faciales, alteraciones pupilares ( midriasis uni o bilateral), incapacidad para los movimientos de los globos oculares( oftalmoplejia), adems puede existir dificultad en la acomodacin visin as como estrabismo convergente y divergente. Tambin aparecen calambres en todo el cuerpo y en la extremidad afectada. Como manifestaciones menos frecuentes, puede encontrarse parlisis velopalatina, con dificultad en la deglucin, disminucin en el reflejo del vomito, alteraciones del gusto y olfato, disfagia, sialorrea y parlisis de la musculatura de los miembros y de los msculos respiratorios.

* Musculares:

La accin miotoxica provoca dolores musculares generalizados (mialgias) que pueden aparecer precozmente. Las fibras musculares esquelticas lesionadas liberan cantidades variables de mioglobina, que es excretada por la orina (mioglobinuria) dndoles una totalidad desde rojiza hasta marrn, que constituye la manifestacin clnica ms evidente de rabdomiolisis y alerta sobre la gravead del envenenamiento.

* Alteraciones de la coagulacin: en raras ocasiones puede haber incoagubilidad sangunea o aumento en el tiempo de coagulacin (TC) ocasionalmente gingivorragia.

* Nefrotoxicidad: la falla renal es secundaria a mioglobinuria por rabdomiolisis

- Clasificacin del accidente crotalico

Con base en las manifestaciones clnicas, los envenenamientos crotalicos se pueden clasificar en:

Leve: caracterizado por la usencia de seales y sntomas neurotxicos o su aparicin tarda sin mioglobinuria ni falla renal.

Moderado: caracterizado por la presencia de seales y sntomas neurotxicos discretos, de aparicin precoz, mialgia discreta y la orina puede presentar coloracin alterada.

Grave: los signos y sntomas neurotxicos son evidentes e intensos (facies miastenicas, flacidez muscular), mialgia intensa y generalizada, la orina es oscura puede presentarse oliguria o anuria. La falla renal se presentan en el 20 -30% de los casos

- Clasificacin del accidente crotalico

Manifestaciones Leve Moderado Grave *

Facies miastenicas Ausente o tardas sin cambios a las 6 horas

Discretas o evidentes

Evidentes

Mialgias Ausentes o discretas

Discretas Intensas

Orina rojiza o marrn

Ausentes Poco evidentes o ausentes

Presentes

Oliguria / anuria Ausentes Ausentes Presentes o ausentes

Tiempo de coagulacin

- < 10 min es normal

- De 10 a 30 min es alterado

- > 30 min es incoagulable

Normal o alterado

Normal o alterado

Normal o alterado

Sueroterapia 5 frascos de SAOP

10 frascos de SAOP

20 frascos de SAOP

Otros para clnicos Hemt. Completa, TP, TPT, Fibringeno, creatinina, CPK-MB entre otros

Hemt. Completa, TP, TPT, Fibringeno, creatinina, CPK-MB , entre otros

Hemt. Completa, TP, TPT, Fibringeno, creatinina, CPK-MB, entre otros

*Menores de 12 horas y los tratados despus de dos horas representan el grupo de mayor riesgo para desarrollar falla renal, responsable de la mortalidad en el 10% de los casos. SAOP: suero antiofdico

polivalente (UCV)

- Diagnstico

Las manifestaciones clinas son suficientes para aproximarnos a un diagnostico bastante preciso, sin embargo, el diagnostico de certeza se har siempre por la identificacin del ofidio (fcilmente reconocible). En este sentido los datos aportados por la anamnesis del paciente o sus acompaantes son siempre valiosos. Frecuentemente se presenta un periodo de latencia asintomtica durante las primeras una o dos horas posteriores a la mordedura. Despus de cuatro a seis horas aparase el cuadro clnico florido con ptosis palpebral, somnolencia e inexpresividad facial as como irreflexiva osteotendinosa y en ocasiones midriasis bilateral acompaada de reflejo fotomotor lento. Hay respuesta a los estmulos nociceptivos. Asimismo disfona o afona. Los pacientes pueden evolucionar hacia la insuficiencia renal aguda de intensidad variable.

- Tratamiento

Requiere manejo en hospital de segundo a tercer nivel de atencin. La infusin del antiveneno es igual que en el accidente Botrhopico, sin previa prueba de sensibilidad. En el manejo se deporte es fundamental mantener una diuresis adecuada mayor o igual de 2 ml/kg/h en nios y mayor o igual 1 ml/kg/h en adultos, para prevenir el dao renal por rabdomiolisis. La alcalinizacin urinaria no ha demostrado ser superior para prevenir el dao renal, cuando se compara con adecuada hidratacin con cristaloides. En cosas en los que no se obtenga un buen gasto urinario, se pude administrar furosemida, teniendo en cuenta que esta puede conllevar a una alcalosis en los tbulos renales. El uso de antibiticos solo cuando hoy evidencia de infeccin y el toxoide antitetnico una vez se normalice las pruebas de coagulacin. Se debe administrar una cantidad de suero antiofdico polivalente suficiente para neutralizar 100mg de veneno de crotalus (cascabel). El tratamiento comprende (segn normas tcnicas del M.S.):

Administracin de analgsicos Hidrocortisona VIV SAOP dosis inicial: 100 c/c diluidos en 400cc de solucin glucosada al 5 % por va

intravenosa en 1 a 2 horas. La dosis inicial puede incluso consistir en 10 frascos en los caso moderados dosis complementarias: condicionadas a la evolucin del cuadro neurologa y con administracin cada 4-6horas, en cantidades hasta similares a la inicial. En los casos graves pueden emplearse 20 frascos de SAOP inicialmente.

Tratamiento coadyuvante:

- Prevencin de la infeccin

- Monitoreo de la funcin renal y evaluacin por nefrlogo

-Asistencia respiratoria

-Dilisis peritoneal o hemodilisis.

-Elevacin del miembro afectado, si hay edema.

Contraindicaciones

-Congelacin con hielo

-Bebidas alcohlicas o estimulantes

-Trasladarse por s mismo

-Pcimas vegetales

ACCIDENTE LACHESICO

- Mecanismo de accin

El veneno presenta mecanismos fisiopatolgicos similares al veneno botrpico (necrotizante, proteolitico, anticoagulante, hemorrgico) y adems posee actividad neurotoxica debida a una quinogensas que produce activacin del sistema nervioso autnomo parasimptico ocasionando un sndrome de excitacin vagal. El veneno Lachesico produce de manera indirecta kalicreina y prekalicreina (factor de feitcher), que provocan aumento del perisptaltismo y de manera directa producen bradiquininas, que son adems responsables de la hipotensin, diarrea y bradicardia. Por ser ofidio muy grande (hasta 4 metros un ejemplar adulto) se considera siempre un caso grave.

- Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas locales y sistmicas son las mismas descritas para el envenenamiento Botrpico. Las toxinas desfibrinantes especificas de este veneno, no son bien neutralizadas por el antivenenno anti brotrhopico, conllevando a alteraciones en las pruebas de coagulacin hasta por dos semanas. Las medidas de soporte son las mismas que en el envenenamiento botrpico. Las complicaciones descritas sin la falla ranal aguda en el 60%, hemorragia en el SNC en el 10%, amputacin secundaria a la presencia de sndrome compartimental (SCP), mionecrosis, dermonecrosis o infeccin en el 10 %, trombosis mesentrica en el 5% y finalmente la muerte en el 10% de los casos.

Manifestaciones locales:

Son muy similares a las observadas en el envenenamiento botrpico. Dolor intenso, edema que puede progresar a todo el miembro, equimosis y necrosis. Flictenas en las primeras horas despus del accidente. Puede ser observada de una herida desgarrante y sangrado profuso por los ofidios de penetracin de los colmillos de la serpiente.

Manifestaciones sistmicas

Representadas por un cuadro neurolgico parecido clnicamente al accidente crotalico. El cuadro comienza con parlisis de la musculatura extrnseca del ojo, agitacin y parlisis motora, adems se asocia a un cuadro hemorrgico bastante similar al producido por la ponzoa botrhopica, siendo muy frecuente la gingivorragia, hemorragias digestivas (hematemesis y melena) y hematuria. Se puede presenta hipotensin arterial, visin borrosa, bradicardia, nauseas, vmitos, clicos abdominales y diarrea (sndrome vagal). Shock precoz y mal pronstico cuando aparece.

- Clasificacin del accidente Lachesico.

Todos los accidentes son considerados graves por serpientes de gran porte, considerndose que la cantidad de veneno inoculada es potencialmente muy grande. Los exmenes auxiliares recomendados deben ser realizados en el momento de la admisin del paciente y monitorizados diariamente o cuando este indicado. Si las condiciones materiales lo

permiten realizar los procedimientos siguientes:

1.- Hematologa completa, incluyendo recuento de plaquetas.

2.- Perfil de coagulacin: TP, TPT, fibringeno

3.- Examen completo de orina, medida seriada de volumen

4.- Grupo sanguneo y factor Rh

5.- Electrolitos sricos, urea, creatinina srica

6.- Transaminasas (TGO TGP)

7.- Electrocardiograma.

- Tratamiento

1.- Suero antiofdico polivalente (U.C.V). Administrar el suero polivalente necesario, para neutralizar 150mg de veneno Lachesico.

* Dosis inicial 75-100cc diluidos en 400-425cc de solucin glucosada al 5% por va intravenosa

* Dosis complementarias: condicionadas a la evolucin de la coagulabilidad sangunea que se controlara cada 6 horas y de ser necesario las nuevas dosis podrn ser hasta similares a la dosis inicial.

2.- tratamiento coadyuvante:

* Prevencin de la infeccin tetnica.

* Tratamiento de la infeccin secundaria generalmente por gram-

* Elevacin del miembro afectado

*Sedacin del dolor

*Ciruga plstica o reconstructiva, segn el caso.

3.- Contraindicaciones

* Torniquetes

* Congelacin

* Bebidas alcohlicas o estimulantes

* Trasladarse por s mismo

PRINCIPIOS GENERALES DEL ACCIDENTE OFIDICO

1. Manejo del paciente en el lugar del accidente

- Identificar la serpiente - El paciente no debe moverse - No emplear glauconita de calcio - No administrar heparina - Observar al paciente con un mnimo de 4 horas - No torniquete no hielo.

2. Medidas generales de tratamiento

- Acudir lo antes posible al servicio de urgencias con el paciente lesionado - Se tratara la mordedura con limpieza y desinfeccin - Se realizaran mediad fsicas para controlar la reaccin inflamatoria - Se valorara tratamiento con suero antiofdico de forma individualizada.

3. Suero antiofdico en el manejo de mordeduras por serpientes

- Si no hay reacciones en 15 minutos el flujo se aumenta para que pase todo el suero en 1 hora

- Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensin, etc.) se suspende la terapia con suero antiofdico y se trata el problema de hipersensibilidad con antihistamnicos por va endovenosa y una solucin de adrenalina 1:100 va subcutnea. Una vez controlada la reaccin se reinicia la seroterapia.

- Administrar una dosis adicional de 5 o 10 frascos de suero, si al cabo de 10 horas no hay cambios favorables en la pruebas de coagulacin, o si el cuadro local y el sangrado sistmico se mantienen. Sin embargo, se debe tornar en consideracin que hay casos en los que una vez controlado el envenenamiento, reaparecen los signos y sntomas al cabo de 12 o 24 horas, probablemente por la liberacin tarda de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos ms de suero.

- La inyeccin de suero antiofdico puede desencadenar en algunos pacientes la enfermedad del suero, que se manifiesta entre 5 y 20 das despus de la seroterapia. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares y linfadenopatia. Esta reaccin se trata con esteroides y antihistamnicos.

4.- Tratamiento coadyuvante

- Tomar funciones vitales canalizar una va perifrica estabilizando hemodinamicamente al paciente

- Hidratacin conveniente, preferiblemente oral (o parenteral) segn lo que demuestra el balance hdrico.

- Corticoesteroides. En ausencia de shock circulatorio, la dosis oscilara entre 0.15 y 0.45

mg por kg/peso de dexametasona o betametasona. Esta dosis se repetir cada 6 horas, utilizando de ser posible la va intravenosa. En su defecto se aplicara en forma intramuscular. Aplicar durante 2 das.

- Antihistamnicos (en coso de no disponer de corticoesteroides): difenhidramina 1 a 2 ml cada 4 a 6 horas por va intravenosa o intramuscular. Se considera esta medicacin de dudosa eficiencia y conviene sealar que los agentes antihistamnicos pueden inducir a la hipotensin arterial.

- El tratamiento con corticoesteroides se mantendr a la dosis asignada, hasta la resolucin conveniente del sndrome local edematoso o remisin toxica del cuadro.

- En el accidente crotalico se aconseja, como coadyuvante la administracin de corticoesteroides a las dosis convencionales, a pesar de no existir criterio de aceptacin unnime. En cambio, se duda sobre la eficacia en los accidentes elapidicos.

- Si hay dolor, administrar analgsicos a dosis usuales, por va oral o parenteral - Antibiticos: el tratamiento antibitico se hace imprescindible. Se recomienda usar

combinaciones de antibiticos: clindamiciana con ciprofloxaciona, metronidazol con ciprofloxacina.

- En la cavidad oral d las serpientes est presente clostriduim tetani lo cual justifica la vacunacin antitetnica.

5.- Tratamiento de las complicaciones (de preferencia en un servicio de terapia intensiva)

- Shock de presentarse se iniciara el tratamiento que sea posible de inmediato y en el mismo lugar del accidente. La demora conducir al bito por irreversibilidad del sndrome. En esta situacin, se aplicara la medicacin indicada en el punto, usando de eleccin la va intravenosa. En caso de imposibilidad se utilizara la va intramuscular destacando que esta forma de administracin, en presencia de shock es inadecuada. Se completara luego en el medio asistencial adecuado de la siguiente manera:

*Canalizar una vena, sonda vesical permanente, mantener la va area libre y bien ventilad oxigeno

*Restitucin del volumen circulante

*Correccin del equilibrio acido base

*Corticoesteroides

*Drogas vasoactivas

- Coagulacin intravascular diseminad (CID) se tratara con anticoagulantes de acuerdo a normas ya establecida

- Insuficiencia renal. Se preceder de acuerdo con su nivel de gravedad - Insuficiencia respiratoria : apoyo respiratorio - Necrosis y esfacelo. Se har tratamiento quirrgico con reseccin del tejido esfacelado

ciruga reparadora.