Emprego das Árvores dos Porquês na Classificação, Investigação e Análise de Acidentes

8/9/2019 Emprego das Árvores dos Porquês na Classificação, Investigação e Análise de Acidentes

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Programa I nterno de Capacitação

Classificação, Investigação e Análise deAcidentes

Engº Antonio Fernando Navarro, MSc

São José dos Campos, dezembro de 2006

OBJETIVO

Estabelecer critérios para classificação,investigação, análise, documentação edivulgação de acidentes, doençasocupacionais, incidentes com altopotencial ou sistêmicos e desvioscríticos ou sistêmicos, bem como oacompanhamento de ações paraminimizar riscos e evitar ocorrênciasimilar ou de mesma natureza, atravésda eliminação das causas identificadas.

Definição: Investigação

Entrevistas, evidências de campo, documentos,cronologia, extensão de seu potencial ou de seu

efeito, suas conseqüências, principais esecundárias, de forma a possibilitar a

reconstituição dos fatos que levaram ao acidente,incidente ou desvio

Entrevistas, evidências de campo, documentos,cronologia, extensão de seu potencial ou de seu

efeito, suas conseqüências, principais esecundárias, de forma a possibilitar a

reconstituição dos fatos que levaram ao acidente,incidente ou desvio

É o ato de buscar informações e dados gerais do evento,tais como:



É o ato de buscar as causas básicas

do acidente, incidente ou desvio queestá sendo investigado.

Causas básicas são aquelas que, seeliminadas, o evento não ocorrerá.

Análise

Evento imprevistoe i ndesejável,instantâneo ounão, que resultouem dano àpessoa (inclui adoença dotrabalho e adoençaprofissional), aopatrimônio(próprio ou deterceiros) ou

impacto ao meioambiente

AcidenteAcidente

Eventoimprevisto eindesejávelque poderia

ter resultadoem dano àpessoa, aopatrimônio(próprio oude terceiros)ou impactoao meioambiente.

IncidenteIncidente



Qualquer ação oucondição, que tempotencial para conduzir,direta ou indiretamente,

a danos a pessoas, aopatrimônio (próprio oude terceiros), ouimpacto ao meioambiente, que seencontra desconformecom as normas detrabalho,procedimentos,requisitos legais ounormativos, requisitosdo sistema de gestão ouboas práticas.

Desvio Desvio

ACIDENTE: Uma questão de Probabilidade

INCIDENTES

AÇÕESSISTÊMICAS

ACIDENTE GRAVE

ACIDENTE LEVE

ACIDENTES MATERIAIS

DESVIOS

AÇÕES

Acidente Fatal

Acidente com Afastamento

Acidente sem Afastamento

DesviosAÇÕES

SISTÊMICAS

Incidente

AÇÕESSISTÊMICAS

“Desastre Ambiental” –I mpacto externo

Impacto Ambiental contido naUnidade, Vazamento controlado

Pequeno Vazamento ou Emissão

Incidentescom Potencial deContaminação Ambiental

Desvios

Que Desvios Devem Ser Investigados?

N

É Sistêmico?CorreçãoPontual

N

Identificado odesvio

Análise doRisco

(Reflexão)

Écrítico ?

S

Investigação eAnálise

SComunicaçãoControle ou

Ação imediata



• Para evitar recorrência:

– Comunicando as lições aprendidas internae externamente e tomando ações eficazes.

Por que investigar?

• Para identificardeficiências nogerenciamento deSMS:

– Identificando ebloqueando situaçõessistêmicas que poderiamcausar perdas, antes queestas ocorram oureocorram.

Por que investigar?

• Para demonstrar ocompromisso comSMS:

– Aumentando aconfiança dosempregados econtratados no localde trabalho.

Por que investigar?



A responsabilidade formal dainvestigação e análise é da

LIDERANÇA da área em que ocorreuo evento (acidente ou incidente) oufoi encontrado o desvio crítico ou

sistêmico.

ØAssegurar a aderência aos procedimentospara investigação, análise e emissão derelatórios;

ØComunicar o aprendizado a todos quepossam ser beneficiados;

ØProver recursos e estabelecer prioridades;ØImplantar sistemas de acompanhamento para

evitar recorrência.

Responsabilidades da Gerência

ØParticipar e ou conduzir a reunião deinvestigação a fim de assegurar-se que o seudirecionamento esteja correto;

ØAssegurar-se de que todos os acidentes,

incidentes e desvios sejam relatados;ØCriar confiança e respeito no processo de

investigação, garantindo que o objetivo não ébuscar culpados;

Responsabilidades da Gerência



Níveis de Envolvimento da Gerência

Liderar as reuniões de investigação

Delegar a liderança da reunião

Iniciar a reunião e se ausentar

Garantir que as reun iões sejam conduzidas adequadamente

Acompanhar as ações corretivas e preventivas (responsáveis e prazos)

Solicitar relatórios periódicos

Revisar e aprovar os relatórios de investigação

Processo de investigação e análisede acidentes, incidentes e desvios

1. Neutralizar, preservar e comunicar

2. Fazer registro inicial

3. Formar uma comissão de investigação

4. Coletar dados e fazer cronologia dos eventos

5. Determinar as causas

6. Determinar os elementos do Sistema e Gestão que precisam ser

melhorados

7. Recomendar ações corretivas e preventivas

8. Documentar os resultados

9. Avaliar, aprovar e implementar as ações corretivas e preventivas

10.Divulgar os resultados

ACIDENTE COM O ÔNIBUS ESPACIALCHALLENGER

Você sabe por que aconteceu?

O Que Aconteceu em 28/01/86?



Tanque externo (TE)com hidrogênio e oxigênio

Foguete de combustívelsólido SRB-direito

Foguete de combustívelsólido SRB-esquerdo

Ônibus espacialChallenger

Acidente com a Challenger

Com o vazamento de gases e chama pelo anel (O-Ring), houve o aquecimento e conseqüente quebrada fixação do SRB direito no TE, vazandohidrogênio. Abalado na fixação, o SRB girou,rompendo o tanque de oxigênio. Os dois fluidos ea chama causaram a explosão.

Hidrogêniolíquido Oxigênio

líquido

Deck de vôosuperior

Deck inferior

A temperatura

ambiente no diado lançamento

era de 2,2ºC. Noslançamentosanteriores, a maisbaixa foi de10,6ºC.



qA explosão ocorreu 73,4segundos após olançamento.

qEstima-se que os astronautassobreviveram 10 segundosapós a explosão.

q Bem como logo apóso lançamento.

q No lançamento já havia sinais(então não percebidos) deproblemas no anel (o-ring).

UM ENGENHEIRO DA NORTHON THIOKOL

ESCREVEU UMA CARTA AO VICE-PRESIDENTE

DA COMPANHIA SEIS MESES ANTES DO ACIDENTE

TENTANDO CONVENCER A GERÊNCIA SOBRE

A GRAVIDADE DO PROBLEMA DE DESGASTE

DOS ANÉIS (O-RINGS).

Árvore dos Por Quês

Por quê?

Por quê?

CHALLENGER EXPLODIU

11

LIBERAÇÃODE OXIGÊNIO

IGNIÇÃOCOMBURENTECOMBUSTÍVEL

CHAMA DOFOGUETE

LIBERAÇÃODE HIDROGÊNIO

SRB PERFUROU O TANQUEDE OXIGÊNIO

SRB SOLTOU E GIROU

O SUPORTE DO SRB AO TANQUEEXTERNO FICOU FRAGILIZADO

SUPORTE ATINGIDO POR CHAMAQUE ESCAPOU DO SRB



O-RING NÃO VEDOUNA IGNIÇÃO

GASES QUENTES ESCAPARAMATRAVÉS DO O-RING

TEMPERATURA MUITO BAIXADURANTE O LANÇAMENTO

O-RING COM POUCA ELASTICIDADEPARA VEDAR NA IGNIÇÃO DO FOGUETE

22

11SUPORTE ATINGIDO POR CHAMA

QUE ESCAPOU DO SRB

Por quê?

22

PRESSÃO COM OCRONOGRAMA

DE LANÇAMENTO

A NASA NÃO TINHA MAISO GRUPO DE AVALIADORES

A NORTHON NÃO CONSIDERAVAO O-RING UM PROBLEMA GRAVE

TEMPERATURA MUITO BAIXA

DURANTE LANÇAMENTO

DECISÃO DE LANÇARCOM BAIXA TEMPERATURA

ATO DEDEUS

PESSOAL DA NASA NÃO SABIA DAPREOCUPAÇÃO COM O-RING

TEMPERATURANÃO ERACRITÉRIO

PARA DECISÃO DELANÇAMENTO

REDUÇÃO DEORÇAMENTO

JÁ EXISTIA UMA

O.S. P/AVALIARA QUESTÃO

A direção da Northon não

deu a devida prioridade àopinião do Técnico

CONDIÇOESDA

NATUREZA

TEMPERATURANÃO ERA CRITÉRIOPARA DECISÃO DE

LANÇAMENTO

REDUÇÃO DEORÇAMENTO

A SÍNDROME DA CHALLENGER:

• “Temos orgulho de nossa habilidade para evitar catástrofes.Nossos especialistas têm considerado todas as causaspossíveis”;

• “Temos orgulho de solucionar nossos problemas com

rapidez e eficiência. Temos alguns dos melhoresespecialistas em engenharia do mundo”;• “Falha é uma palavra negativa. Não a usamos aqui.

Falamos sobre sucesso, não sobre falha. De fato, faremostudo pelo sucesso. Estamos orgulhosos de nossos recordesde sucesso”;

• “Nossa missão? Que diferença faz? Podemos realizar tudoo que planejarmos fazer”.

A síndrome da Challenger


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Antes do acidente

• As comunicações se perderam -descentralização

• As prioridades mudaram – do atendimento aosobjetivos da missão, para a obtenção de fundos,vendas de programas para o Congresso ecumprimento de cronogramas a qualquer custo;

• Os valores mudaram – de “não prosseguir amenos que provem que é seguro”, para“prosseguir a menos que provem que éinseguro”;

Aprendizado com a CHALLENGER

Antes do Acidente

• Erros não eram amplamente divulgados –aprendizados perdidos;

• Desconfiança entre os chefes e os astronautas –temor em falar sobre segurança;

• Após 19 anos de sucesso - senso deinvulnerabilidade (complacência e arrogância).


DEPOIS:

• Reestruturaram o comitê de avaliadores de risco;

• Mudaram os procedimentos de comunicação entrea Nasa, Northon, Marshall e contratados;

• Estabeleceram uma temperatura ambiente mínimapara que haja lançamento;

• Mudaram os procedimentos de investigação dedesvios;

• Reduziram a pressão sobre os cronogramas delançamento.




Evento acidental – providências iniciais

• cercar e isolar o local da ocorrência,protegendo-o de intempéries (chuva, vento,

etc), se necessário;• registrar dados e coletar evidências, desde

que essa ação não modifique o cenário;

• registrar os dados dos envolvidos e daspessoas que presenciaram o evento deforma a poder localizá-los mais tarde (nome,identidade, endereço e telefone).

Comunicação de evento de SMS

Classe 4 Classe 3 Classe 2 com alto potencial

Fato relevante (alto potencial)

que possa ajudar outras

Unidades Organizacionais a

evitarem ocorrências similares

Emissão de Comunicado de evento de SMS (Anexo 4),

com cópia ao AG/SMS e respectivo SIE

Comunicação

verbal e

imediata ao GG

Envio ao GE, GG e AG,

em, no máximo, um dia útil

Envio até o quinto

dia útil do mês

subseqüente ao evento

A qualquer

momento que

sejam detectados

Comunicação imediata

ao GE, GG, AG e

AG/SMS

Classes das Ocorrências – Classe 1

• Desvios Sistêmicos;• Incidentes Sistêmicos.



• Acidentes com Lesão sem Afastamento;• Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidade

sem Internação Hospitalar;• Doenças Ocupacionais Controláveis e/ou

Remissíveis;• Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente;

• Acidentes com Dano de Pequeno Porte aoPatrimônio;

• Desvios Críticos;• Incidentes com Alto Potencial.


• Acidentes com Lesão com Afastamento, exceto comIncapacidade Permanente ou Morte, ou com MúltiplasVítimas com Lesão sem Afastamento;

• Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidadecom Internação Hospitalar ou Múltiplos Acidentadossem Internação Hospitalar;

• Doenças Ocupacionais Graves e/ou Irreversíveis oumúltiplos casos de Doenças OcupacionaisControláveis e/ou Remissíveis;

• Acidentes com Impacto Médio ao Meio Ambiente;

• Acidentes com Dano de Médio Porte ao Patrimônio;


• Acidentes que causaram IncapacidadePermanente, inclusive em pessoas daComunidade;

• Acidentes que causaram incapacidade permanenteem pessoas da Comunidade;• Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente;

• Acidentes com Dano de Grande Porte aoPatrimônio.




Notas

1 – Os acidentes com impacto ao meio ambiente sãoclassificados quanto ao impacto provocado: menor, médio oumaior.

2 – Um acidente que cause somente dano material (patrimônio,equipamento, produto, produtividade, paralisação daprodução, multas por não atendimento à legislação oudespesas de outras naturezas, relacionadas com o acidenteou com o acidentado) é classificado pelo porte do dano, quepode ser de: Pequeno, Médio ou Grande Porte.

3 – Acidentes cujas conseqüências se enquadrem em mais deuma classe devem ser classificados naquela de maiorgravidade.

4 – Em se tratando de análise efetuada pela empresa Contratada,essa deve classificar Acidentes com Impacto no MeioAmbiente e com Dano ao Patrimônio customizando arealidade de suas atividades, ou seja, proporcionalmente aovalor do contrato.

Responsabilidade pela investigação dos

Acidentes

A responsabilidade pela investigação e análisedos acidentes é da empresa que contratou ofuncionário ou o tem como prestador de serviços.A contratante dos serviços, também é solidária eresponsável pelas análises e implementação demedidas preventivas.

Responsabilidade da Contratada

Responsabilidade pela investigação dos

acidentes

Classe Responsável Composição Mínima da Comissão

1Gerente

da Contratada

· Duas pessoas indicadas pelo gerente da Contratada: umacom conhecimento em SMS e outra na atividade.

Esta Comissão não necessita de nomeação formal

2Gerente

da Contratada

· Profissional experiente da Contratada do local do evento;

· Profissional da Contratada com conhecimento do

equipamento envolvido no evento, se aplicável;· Profissional de SMS da Contratada do local da

ocorrência;· Representante da CIPA da Contratada, onde h ouver.

Esta Comissão não necessita de nomeação formal



Membros da comissão de investigação

• Eventos de Classe 1 - o relatório final deve ser verificado eaprovado por Profissional da área de SMS da Contratada.

• Eventos de classe 2, 3 e 4 - um dos membros da Comissãodeve ser Técnico de Segurança ou de Meio Ambiente, ouEngenheiro de Segurança ou de Meio Ambiente, ou ainda,Médico/Enfermeiro do Trabalho, dependendo do tipo deocorrência, com capacitação e experiência em metodologiade investigação de acidentes.

• Nas investigações e análises que envolvam doençasocupacionais, incidentes e desvios de Saúde Ocupacional énecessária a participação de um representante da Área daSaúde, preferencialmente um médico.

Levantamento de coleta de dados

• Deve ser assegurada à Comissão de Investigação totalliberdade para coleta e levantamento de todos os dadosnecessários (ASO, CAT, BO, exames médicos, ficha deregistro do empregado e de treinamento, dentre outros)para o desempenho de suas atribuições.

• A Comissão deve documentar todos os fatos parafacilitar posterior revisão da investigação e análise eemissão do relatório, conforme necessário.

• Para os acidentes de Classes 2, 3 ou 4, deve ser feitauma quantificação estimada do valor monetário dasperdas diretas decorrentes do evento.

• No caso de acidente com lesão grave também deve seranalisado o atendimento médico prestado à(s) vítima(s)

e a assistência dada aos seus familiares.

Cronologia do Evento

• Sempre que possível deve ser proposta uma seqüência dosfatos/dados coletados que possa descrevercronologicamente todas as etapas que antecederam oevento, o evento em si e as etapas posteriores.

• Havendo discordância entre as evidências e a cronologia doevento, novas e mais profundas investigações devem serfeitas até que haja coerência entre as evidências e acronologia.

• Nos eventos mais graves é recomendável, quando possível,realizar sua reconstituição, com registro fotográfico e/oufilme, levando em conta todos os dados coletados.

• Há diversas técnicas para montagem da Cronologia doEvento, devendo-se escolher a mais apropriada para o tipode evento ocorrido.



Processo de análise do evento

• O processo de análise deve determinar as causas(imediatas e básicas) do acidente, ou incidente, pois istoé essencial para o desenvolvimento efetivo de

recomendações para prevenir ocorrência similar ou demesma natureza.• Há diversas técnicas estruturadas para determinação

das causas e a Comissão, através do membrotecnicamente qualificado deve escolher a maisadequada, de acordo com a magnitude do evento emanálise.

• A técnica da "Árvore dos Por Quês" deve ser utilizadapreferencialmente na análise de causas. Todavia, podemser utilizadas outras técnicas que forem julgadas maisadequadas para a análise de cada evento.

• O método apresenta uma estrutura de princípios e

regras que permitem, a partir do acidente/incidente,

buscar de maneira lógica as causas (imediatas e

básicas) envolvidas em sua geração. (ÁRVORE DAS

CAUSAS)


Exemplo de Árvore dos Por Quês

Procedimen

to normal

Procedimento

não seguido

Queda do teto sobre as

laterais dos contêineres

Retirada dos parafusos

de travamento

Içamento do teto com

munck

Perda da

estabilidade/sustentação

Para remover o tetoFalta de concepção de

risco

Uso de mão de obra

não capacitada

Desvio de função

Serviço não

programado

Não houve solicitação

da fiscalização

Sistematicamente

não e exigido da

contratada.

Não solicitado

pela

fiscalização

Procedimen

to normal

Não havia procedimento

para desmontagem

APR não contemplavaa atividade

Procedimen

to normal

Procedimento

não seguido

Queda do teto sobre as

laterais dos contêineres

Retirada dos parafusos

de travamento

Içamento do teto com

munck

Perda da

estabilidade/sustentação

Para remover o tetoFalta de concepção de

risco

Uso de mão de obra

não capacitada

Desvio de função

Serviço não

programado

Não houve solicitação

da fiscalização

Sistematicamente

não e exigido da

contratada.

Não solicitado

pela

fiscalização

Procedimen

to normal

Não havia procedimento

para desmontagem

APR não contemplavaa atividade



Exemplode Árvoredos Por

Quêsaplicada aatendimento médicoem Postosde Saúde

Passo 1 – Defina o desvio / evento a ser investigado;Passo 2 – Liste as observações (fatos, não hipóteses);Passo 3 – Escolha uma observação para seguir

primeiro (Probabilidade e/ou Freqüência);Passo 4 – Faça hipóteses das causas da observação

(Por quê? ou Como pode?);Passo 5 – Verifique se as hipóteses são verdadeiras ou

não (Adicione símbolos OU e E);Passo 6 – Continue esse processo de gerar, verificar e

priorizar as hipóteses;Passo 7 – Pare quando chegar às Causas Básicas.


Desvio

HipótesesPor quê? -VerificarPor quê? -VerificarPor quê? -VerificarFísica - Humana –

Sistêmica/Administrativa

Observações (fatos)

Descrever oevento/desvio Coletar

informaçõessobre o evento

/ desvio

Fatos anteriores,informações das testemunhas,

dados da ocorrência,conseqüências,

pessoas envolvidas….

Implementar

Recomendação

Auditar / Acompanhar






Determinação das Causas Básicas . . .

• PERGUNTA-CHAVE:

O Sistem a O Sistem a

Como está estruturado o Sistema para permitir que o desvioaconteça ?

A grande maioria das causas básicas reside dentro do sistema.

O que é o sistema?

Quem faz o quê? (relações de trabalho)

Como as coisas são feitas? (regras)Por que nos comportamos desta forma? (valores e crenças)

O SISTEMA

Procedimentos

Políticas Compras

Objetivos

Almoxarifado

Treinamento

TécnicoAuditoriasProduçãoInvest. desvios

Manutenção

Vendas

Símbolos da Árvore dos Por Quês

Todas as causas diretamente abaixo devem serverdadeiras e ocorrer em uma determinada seqüênciapara que o evento conseqüente ocorra.

Uma ou mais causas diretamente abaixo devem serverdadeiraspara que o evento conseqüente ocorra.

U ma e s om en te u ma c au sa diretamente abaixo podeser verdadeiraparaque o eventoconseqüenteocorra.

Usados para continuar a Árvore em uma outra página

Desvio – Sub-evento – Causa Intermediária

Hipótese: Causa que ainda não está explicada ou nãoverificada (losângulo). Muda para um retângulo quandoexplicada/verificada

CausaBásica: Física - Humana – Sistêmica/Administrativa

Todas as causas diretamente abaixo devem serverdadeiraspara que o evento conseqüente ocorra.

Símbolo Eprioritário

Símbolo OU

Símbolo OUexclusivo

1 A

Símbolo E



Observação N

Causa intermediária

Observação 2 Observação 3 Observação 4

Hipótese

Causa intermediária Causa intermediária


EVENTO

Causaintermediária

Área desistema/Administrativa

Área física

Hipótese Hipótese

Observação 1

Área humana

Dados (fatos) coletados pelos sentidos antes, durante elogo após o evento. O que você ouviu, sentiu, viu ou

cheirou?

Observação

Observação

Cada observação deve estar conectada ao evento, demodo que haja uma possibilidade razoável de que a

mesma possa o conduzir a uma causa básica.

A HIPÓTESE

TORNA-SE UMA CAUSA INTERMEDIÁRIA (OUSUB-EVENTO) OU UMA CAUSA BÁSICA.

CONSIDERE PEQUENOS P ASSOS LÓGICOS



Permaneça no domínio físico, tanto quanto factível, e pergunte acada passo:

Considere todas as possíveis causas;

“Qual é o próximo evento físico que deve acontecer para que acondição anterior ocorra?”;

Faça as perguntas abaixo para ajudá-lo a definir se todas ashipóteses foram consideradas:

Foi necessário? Foi suficiente?.

Em seguida, analise as áreas humana e sistêmica /administrativa;

Cada bloco deve ser verificável:portanto, escreva cada hipótese demaneira que possa ser confirmada ou negada.

Por VERIFICAR entende-se: confirmar uma informação ou a outra, ouambas, ou mais, se existirem outras hipóteses, eliminando-se as negadas.

Verificação da Árvore do Por Quê

Verificar

Ou

Hipótese

#1

Hipótese

#2

Causa

Intermediária

Causa básica


Verificar

O que é necessáriopara?

ou Por quê?

Cuidados especiais

Hipótese bem formulada é a que apresenta diferentes possibilidades

Lâmpadanão acende

Lâmpada semenergia

Lâmpadaqueimada

Lâmpadaqueimada

Sobrecargainstantânea

Fadiga dalâmpada





.

Descrição do evento

EVENTO:• Empregado com 15 anos de serviço na empresa foi atingido na

face por uma mangueira de vapor, que se desprendeu na

conexão da válvula de abertura.FATOS:• Não foi instalada a abraçadeira de fixação.• O empregado já tinha feito essa tarefa antes.• A mangueira, adequada para vapor, apresentava danos na ponta

de conexão.• Validade da inspeção da mangueira estava vencida.• O empregado foi atendido imediatamente na enfermaria, sendo

constatados apenas pequenos arranhões na boca.• O empregado usava óculos de segurança e capacete, os quais

caíram quando a mangueira o atingiu.• Havia urgência na execução do serviço.

Dados adicionais

• O empregado que se acidentou é o mesmo que iria usar amangueira;

• O empregado fez a conexão e estava abrindo a válvula;• Existe procedimento para o serviço de utilização de

mangueira para limpeza;• O empregado foi treinado no procedimento;• A mangueira é a mesma especificada para o serviço;• A tomada de vapor de serviço é escamada, para fixação da

mangueira;• Existe um programa de inspeção de mangueiras;• Existem disponíveis, no almoxarifado, abraçadeiras e

engates apropriados.

Empregado atingido pormangueira de vapor

Mangueiraescapou

Empregado estavapróximo do local

empregadopassandopelo local

empregadofazendooutro

serviço

empregado

utilizandoa

mangueira

11

MalConectada

Houveexcessode

pressão

Por quê?Como pode?O que leva a?

22 33

Área Física

EmpregadoAbrindo aválvula

empregadoAbrindo a válvulaempregadoabrindo aválvula

Inadequada p/o serviço



Área Humana

Malconectada

Não seguiuprocedimento

Não foitreinado

Falta deabraçadeirano estoque

Conexãoerrada Conexão

mal feitaTomada deconexão

lisa

11

Conexãomalfeita

UrgênciaUrgênciaUrgência

Não seguiu oprocedimento

Houve

excesso

de pressão

Pico de

pressão

na linha

de vapor

Falha

redutora de

pressão

Usou

mangueir

a

danificada

Especificação

errada

Pegou

mangueira

errada

33

Usou

mangueira

Danificada

22

Inadequada

para o

Serviço

44

Área Humana Área de Sistema / Administrativa

Não inspecionou

antes de usar

Achou estar

inspecionada

Falta detreinamento

44

Usou

mangueira

Danificada

Falta deAtenção

Falta deAtenção Programa de

inspeção falhoPrograma de

inspeção falho

Estava no local de costume

Não inspecionou

antes deusar

Achou que

já estava

inspecionada



Área FísicaLiberação da pressão quando da abertura da

válvula.

Conclusões

Conclusões Conclusões

Área Humana

q Houve uma falha de discipli na operacional do empregado, quenão atentou para o estado da mangueira;

q Outra falha foi a desobediência a um procedimento decolocação da abraçadeira, em função da urgência.

Área Sistêmica/Admin istrativa

q O programa de inspeção não detectou o problema, e

a mangueira danificada foi guardada no local emque deveriam estar as mangueiras aprovadas parauso.

q Pode-se concluir também qu e o nível de alerta/conscientização em SMS se mostrou deficiente.

Conclusões Conclusões



Cada hipótese deve ser verificada através de:

Teste e Experimentação

Análise e Medição

Observação / Entrevista

Modelo de formulário para manter o registroda verificação das hipóteses.

Arquive o formulário com a Árvore dos Por Quês parareferência futura.

Causapossível Como

verificarQuem

verificaráAté

quandoResultados

Deduzir: “Isso é tão comum que deve ter a mesma causa.”

As pessoas tendem a:

Não use as CRENÇAS subjetivas dealguém como FATOS objetivos.

Sentir: “Não posso provar mas sei que deve ser...”

Presumir: “Já vimos esse problema antes. Deve ter a mesma causa.”

A sabedoria convencional pode enganá-lo!



Sugestões para o coordenador da Comissão de Investigação

ØTrazer toda a informação que estiver disponível sobreo evento, para a primeira reunião da “Árvore do PorQuê” Isso ajudará na verificação das hipóteses.ØMostrar à equipe um exemplo da Árvore do Por Quê e

fornecer uma breve explicação de como ela éconstruída;ØUsar o tempo necessário para discutir o que está se

chamando de “evento” de maneira que todosentendam e concordem.ØUsar um quadro branco, se possível, para facil itar

possíveis modificações. Fazer com que outra pessoacopie a Árvore em uma folha separada de papel àmedida que ela for sendo desenvolvida.

Passos – construção da Árvore do Por Quê

Passo 1 – Defina o evento;Passo 2 – Liste as observações;Passo 3 – Escolha uma observação;Passo 4 – Faça hipóteses das causas da

observação;Passo 5 – Verifique se as hipóteses são

verdadeiras ou não.Passo 6 – Continue esse processo de gerar,

verificar e priorizar as hipóteses;Passo 7 – Pare quando chegar às Causas

básicas.

Construção da Árvore do Por Quê? (cont)

Ao escolher entre perguntar “P or quê?” e “ Comopode?” , use a pergunta com a qual você tenharetorno ou que melhor o conduza em direção à

causa do evento original.



FATOS

• A sala de inertização é um compartimento onde se util izamventiladores que insuflam gás inerte (N2 e CO2) para os tanquesde armazenagem de hidrocarbonetos durante serviços especiais

tais como manutenção. A sala permanece fechada, porém oambiente dessa sala não é estanque.

• Os gases inertes são originados do processo de combustão dascaldeiras e são tratados visando o condicionamento de suatemperatura e eliminação de particulados;

• A insuflação é feita através de um duto, sendo que o fluxo degases passa por um tanque de selagem (H2O) e existem duasválvulas de retenção para proteção quanto a eventuais fluxosreversos;

• Houve a explosão que danificou os equipamentos da sala deinertização e conseqüentemente a interrupção das operações.

Croqui – Inertização

Estocagem de

HidrocarbonetoGeração

de gases

inertes

(N 2 e

CO2)

Sala de

inertização

Caixa de

selagem

H 2O para

reposição

Inspeção posterior revelou que:

– Não existia linha ou recipientes de produtosinflamáveis ou explosivos no interior da sala deinertização;

– A área externa à sala não é classificada com risco degases.

– As duas válvulas de retenção apresentaram-seincrustadas;

– Não houve falta de água no tanque de selagem;

– A linha de transferência de gás inerte era conectadapor flanges .

– O ventilador de aspiração em questão não possuíaselo mecânico (apenas vedação dinâmica);



Inspeção posterior revelou que:

–Não havia manutenção e não houve curto-circuitona sala de inertização no momento da explosão;

–Na semana anterior ao evento, foi instalada nointer ior da sala de inertização, uma caixa decontrole e alimentação (em invólucro padrão semproteções adicionais) de um motor elétrico debomba de drenagem;

–No instante da explosão, um operador no campotinha ligado a bomba de drenagem.

Explosão em sala de Inertização

Outrocontato

elétrico

Explosão na sala degás inerte

Ignição ou energiana sala

Combustível na sala

Serviçoscom

geraçãode calor

Outrafonte deignição

Ex: solda,impacto, raio,eletricidadeestática etc.

1

Curto-circuito(iluminação)

Curto-

circuito(ventilador)

Comburente (O2)

Condição usualda sala

Condição usualda sala

Causa física

2

Outra fonte deignição

Outrocontato

elétrico

Explosão em sala de Inertização

2 Outro contato elétrico

Existência de uma caixa decontrole dentro da sala

Foi instaladarecentemente semavaliação de risco

Já existia e nãoera adequada

Falha nogerenciamento de

mudanças

Foi instalada recentemente semavaliação de risco

Falha no gestão demudanças

Causa sistêmica/ Administrat iva



Ventiladorestá

Parado

Causa física

CondiçãoNormal deOperação

1Combustível na

sala

Falta deH2O notanque

deselagem

Falhano

tubo deselage

m

4

Vazamentoem umalinha de

combustível

Vazamentode

combustível

(recipiente)

Aspiraçãode

vaporesexternos

à sala

Retorno de

vapores deHC do tanque

de estocagem

3

Falha naselagem

doventilador

Falha nasválvulas

deretenção

FalhaSelagemda linha

deinertiz

5

Ventilador nãopossuía selo mecânico

Causa física

Característicamecânica doventilador

Retorno de vapores HC dotanque de estocagem

Falha de selagemda linha deinertização

Causa sistêmica/ administrat iva

Instalaçãoinadequad

a

Especificaçãoinadequada

3

Especificação

inadequadaEspecificação inadequada

Especificaçãoinadequada

Falha nasválvulas

deretenção

Falha nasválvulas deretenção

Falta /falha de

Manutenção

/Inspeção

4

ReposiçãoInsuficient

e

Furono

tanque deágua

5

Furo notubo deselagemacima donível H2O

Falha noacoplamento do tubo

de selagem

Falha naAvaliaçãode Risco

do projeto

Treinamentoinsuficiente/falho para amontagem

Causas sistêmicas/administrativas

Falha naManutençãopreventiva



Falha naAvaliação de

Risco doprojeto

Falha naAvaliação de

Risco doprojeto

Treinamentoinsuficiente/falhopara a montagem

Treinamentoinsuficiente/falho para amontagem

Falta deH2O notanque

Falha no tubo de selagem

Falha em acoplamentodo tubo de selagem



Conclusões – Causas Básicas

q Existência de oxigênio - condição usual da sala

q Ventilador desligado - condição de operação

q Ausência de se lagem mecânica no ventilador –somente

dinâmica.

Área Física

Área de Sistema/ Administrativa

q Falha na gestão de mudanças;q Falha na avaliação de risco do projeto;q Falha no programa de manutenção preventiva;q Especificação inadequada das válvulas de retenção;q Treinamento insuficiente para montagem de flanges.

Por experiência – Deve-se perguntar Por Quê? pelo menos cinco

5 níveis para obter as Causas Básicas, podendo-se chegar até 12 ou 15

DESVIO

Por quê?

Por quê?

Por quê?

Por quê?

Por quê?

Causas básicashumanas

Causas básicas

De Sistema/ Adminstrativas

}Por quê?

}Causasbásicas

físicas

CAUSAS BÁSICAS

As causas físicas e humanas nosajudam a encontrar as causas de

sistema/ administrativas.

Uma PERDA é causada por...Uma PERDA é causada por...

Fatores diversos – 4%

Falhas no sistema existente – 96%

(físicas , humanas e sistêmicas

/administrativas)





Avaliação, aprovação e implementação dasações corretivas e preventivas

• Após a finalização e entrega do Relatório deInvestigação e Análise pela Comissão de

Investigação, as propostas de ações corretivas epreventivas devem ser avaliadas pela Gerênciaresponsável pela nomeação da comissão paravalidação e implementação.

• É recomendável que seja elaborado um resumo doacidente, em forma de apresentação no powerpoint, para a gerência responsável.

• A avaliação e aprovação das ações deve ser feitapela mesma Gerência responsável pela nomeaçãoda Comissão de Investigação.

Avaliação, aprovação e implementação dasações corretivas e preventivas

• A avaliação e aprovação das ações deve ser feitapela mesma Gerência responsável pela nomeaçãoda Comissão de Investigação.

• As propostas de ações aprovadas pela Gerênciapara serem implementadas devem gerar um Planode Ação, onde são informados os responsáveis poressas ações e os prazos para suas conclusões.

• A implementação das ações corretivas epreventivas deverá ser acompanhada pelo gerenteque as aprovou, com identificação das ações,responsáveis e prazo e que permita verificar a

eficácia na prevenção de ocorrências similares.

Alerta de SMS

• Terminada a investigação dos acidentes classe3 e 4, apuradas as causas básicas e descritasas recomendações de SMS, a Gerenciaresponsável pela nomeação da Comissão deinvestigação deverá emitir o Alerta de SMS, sem

identificar o local onde ocorreu o evento e onome das pessoas envolvidas.

• O Alerta de SMS deverá ser enviado para aGerência Geral da Unidade Organizacional ondeocorreu o evento, com cópia para a Fiscalizaçãoda Contratada, incluindo-se o Plano de Açãoproposto pela Comissão de Investigação.



Alerta de SMS

• Compete ao QSMS arquivar os Alertas deSMS emitidos, divulgar os mesmos em

DDS específicos e em Quadros de Aviso.• Compete a cada Unidade Organizacionaldivulgar os Alertas de SMS dentro de suaárea de atuação.

Exemplo de causas

A causa é fator ou circunstância quecontribui para a ocorrência do evento ou daação ou condição.Essas causas podem incluirsistemas/categorias de gerenciamento, depessoal, de equipamentos, que estavamdeficientes ou de alguma formanecessitavam ser melhorados.

Exemplo de causas

Exemplos de causas:

• Um rolamento da bomba de água decombate a incêndio quebrou, causando aparalisação da bomba d’água durante o

combate ao Incêndio (imediata);• Os rolamentos das bombas não estão

incluídos no programa de manutençãopreventiva ou preditiva da Unidade deNegócio (básica).

• Um padrão de operação para tarefas nãorotineiras não está incluído no programa detreinamento dos operadores (básica).





GUIA PARA DETERMINAÇÃO DOSELEMENTOS DE GESTÃO DE SMS QUEPRECISAM SER MELHORADOS

Se as causas indicarem que melhorias poderiam serfeitas em algum dos itens informados a seguir,

marque esse elemento no Relatório de Investigaçãodo Acidente ou Incidente

• exercício da liderança pelo exemplo.

• conduta, profundidade e acompanhamento da(s)

auditoria(s)

• definição de atribuições e responsabilidades

relacionadas ao desempenho de SMS

• integração dos valores de SMS ao processo de

gestão de produção

Liderança e

Responsabilidade

• processo de identificação e cumprimento de

requisitos estabelecidos na legislação ou na

regulamentação.Conformidade

Legal

• incorporação de processo de avaliação de risco em todas as

fases do processo, identificando os riscos e implementando

ações para mitigá-los.

• avaliação per iódica das Análises de Risco de Processo ou

quando há mudança no processo.• qualidade da condução e/ou documentação da análise de

risco.

• controle do atendimento das recomendações da análise de

risco.

Avaliação e

Gestão de Risco



• adoção de práticas e tecnologias que assegurem

padrões de excelência em SMS aos novos

empreendimentos.• implementação de mecanismos que assegurem a

conformidade dos novos empreendimentos com

as especificações do projeto e das

recomendações da revisão de risco de processo.

• condução, aprofundamento e/ou documentação

da Revisão de Segurança de

Condicionamento/Pré-Operação

• atendimento das recomendações da Revisão de

Segurança de Condicionamento/Pré-Operação

antes ou imediatamente após a partida.

Novos

Empreendimentos

• verificação e atualização dos padrões operacionais e

de manutenção, incluindo tópicos de SMS.

• execução das atividades de inspeção, teste e

manutenção de acordo com os programas e padrões

estabelecidos para assegurar confiabilidade.

Operação e

Manutenção

• gerenciamento de alocação de pessoal que deve

assegurar que somente pessoas capacitadas operem

o processo.

• formalização e documentação do processo de

mudança.

• identificação prévia de necessidades decorrentes das

mudanças, como capacitação da força de trabalho,

intensificação de treinamento e revisão de padrões eplanos de contingência.

Gestão de

Mudanças

- Pessoal

- Tecnologia

• garantia de que materiais e produtos

adquiridos atendam às exigências de SMS

(inclui inspeção de materiais e equipamentos

recebidos)• desenvolvimento de padrões que assegurem a

fabricação, entrega, montagem e instalação de

acordo com as especificações de projeto.

• avaliação e acompanhamento do desempenho

de SMS de contratadas e seu pessoal

(envolvimento de contratado em acidente

indica falha neste item)

Aquisição de

Bens e Serviços



• levantamento das necessidades e na

implantação de programa de capacitação,

educação e conscientização em SMS.

• treinamento operacional e de manutenção da

força de trabalho (inclui o treinamento inicial e

de retorno à operação)

• garantia de que somente pessoas devidamente

treinadas possam efetuar as operações

• excelência em “Disciplina Operacional”.

Capacitação,

Educação e

Conscientização

• implementação de mecanismos que assegurem

o registro, atualização e recuperação de

informações de SMS, com envolvimento da

força de trabalho.

Gestão de

Informações

• assegurar que denúncias, reclamações e sugestões de SMS

sejam registradas, analisadas e esclarecidas.

• manutenção de canais permanentes de comunicação com a

força de trabalho e a comunidade sobre os riscos e as

medidas para reduzi-los.

Comunicaçã

o

• plano de contingência (avaliação, revisão e atualização)

• redução do impacto em pessoal e/ou meio ambiente e/ou

instalações.

• pronto controle da situação de emergência.

• adequação do plano de contingência a novos riscos

identificados.

• adequação do atendimento prestado aos acidentados,

inclusive atendimento médico.

• adequação do atendimento prestado aos familiares davítima (inclui comunicação do acidente e assistência à

família).

Contingência

• avaliação dos eventuais impactos sobre a comunidade.

• manutenção de canais de comunicação com as

comunidades de modo a mantê-las informadas sobre o

plano de contingência considerando suas opiniões e

preocupações.

Relacionamento

com a

Comunidade

• det alha mento do est udo da in vesti gação d e u macidente prévio similar.

• identificação apropriada das causas e do

desenvolvimento das recomendações a partir das

causas, em acidente prévio similar.

• cumprimento no prazo de atendimento das

recomendações de acidente prévio similar.

• Acompanhamento das medidas co rr eti vas e/ou

preventivas de modo a certificar sua efetividade.

• divulgação do Relatório e aprendizados para pessoal

que potencialmente poderia ser afetado.

Análise de

Acidentes e

Incidentes



• escolha dos materiais, produção, embalagem e

distribuiçãodos produtos.

• divulgação das informações adequadas e

atualizadas dos produtos.

Gestão de

Produto

• avaliaçãoda gestão de SMS.

• Implementação de planos de ação de melhorias

visando a prevenção e/ou correção de eventuais

desvios.

Processo de

Melhoria

Contínua

Elaboração do Relatório

O relatório de Investigação de Acidentesdeve ser desenvolvido de acordo com osprocedimentos determinados pelaOrganização, buscando cumprir asnormativas legais, atendendo a modelos deformulários a serem empregados naelaboração dos relatórios. Os principaisaspectos a serem considerados no relatórioe na divulgação do mesmo à Força deTrabalho são:

Desenvolvimento do Relatório I

2- DADOS SOBRE O ACIDENTADONOME: IDADE: CARGO OU FUNÇÃO: EMPREGADOR: TEMPO NA FUNÇÃO: TEMPO NA EMPRESA: ASO (data do último emitido e condição – apto, apto com restrição, inapto):

DETALHES DA INVESTIGAÇÃO (Cronologia, procedimentos de atendimento à ocorrência,testemunhas, informações clínicas do p aciente, metodologia utilizada, conseqüências, etc):

1- INFORMAÇÕES GERAISU.O.: GERÊNCIA SETORIAL: LOCAL:

EVENTO:




3- DADOS DO ACIDENTE

DATA, DIA DA SEMANA E HORA DO ACIDENTE:

DATA DE INÍCIO DA INVESTIGAÇÃO:DESCRIÇÃO DO EVENTO (o que, onde e como aconteceu):


FOTOS (todas com legendas):

NATUREZA DA LESÃO: LOCALIZAÇÃ O DA LESÃO:

FONTE DA LESÃO:

Assinalar com esferográfica a sede da lesão por meio de um X ou de um traço que a delimite, quando forextensa.




4- RESULTADO VALOR ESTIMADO DAS PERDAS (Incluindo HHER):

CAUSAS IMEDIATAS: CAUSAS BÁSICAS:


APRENDIZADO:

ELEMENTOS DO SISTEMA DE GESTÃO QUE PRECISAM SER MELHORADOS:

RECOMENDAÇÕES DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO (coerentes com as causas básicas) EAÇÕES PREVENTIVAS:


NOTA: ANEXAR O DESENVOLVIMENTO DA RVORE DOS POR QU S OU O DEOUTRA METODOLOGIA ESTRUTURADA.

COMUNICADO DE EVENTODE SMS

UO - Nº/ano:

Acidente com Afastamento Acidente sem Afastamento Alto Potencial Comunidade

Acidente Ambiental Acidente Dano ao Patrimônio Incidente Alto Potencial

Neste campo deve ser fornecido um título sucinto e elucidativo para o evento.

DESCRIÇÃO DO EVENTO

Neste campo, insira uma breve descrição do acidente ou i ncidente com alto potencial.

AÇÕES OU PROVIDÊNCIAS IMEDIATAS:

Cite todas as ações imediatas que foram tomadas após a ocorrência do ev ento.

Inserir foto do ocorrido Inserir foto do ocorrido

Inserir foto do ocorrido Inserir foto do ocorrido

As Causas Imediatas, Básicas e Recomendaçõesserão informadas, no Alerta de SMS,

assim que as investigações estiverem concluídas.

Data, hora e local da Oc orrência:

Documento aser preenchido

após oacidente, até

24 horas, a fimde alertar atoda a força de

trabalhoquanto ao

desvioocorrido e suaabrangência



ALERTA DE SMS UO - Nº/ano:

Neste campo deve ser fornecido um título sucinto e elucidativo para o evento

DESCRIÇÃO DO EVENTO

Neste campo, insira uma breve descrição do acidente ou incidente com alto potencial

CAUSAS IMEDIATAS:

Cite as causas imediatas mais relevantes

CAUSAS BÁSICASDescreva as causas básicas que permitiram

que o acidente ocorresse.Inserir foto do ocorrido

PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES:

Quais as ações corretivas e preventivas

tomadas para eliminar as causas básicas eevitar que acidentes similares ou de mesmanatureza venha a ocorrer.

Inserir foto do ocorrido

Data emissão:

IMPORTANTE: Este relatório deve conter somente os pontos relevantes (aprendizados) quepossam ser úteis para outras Unidades, isto é, o que foi aprendido com o acidente ou incidente

e que s e for corrigido preventivamente evitará a ocorrência de evento similar. Se necessáriopara o entendimento, inclua fotos do acidente.

Documentoa ser

preenchidoapós a

análise doacidente

• Para quem:

– Área do evento

– Unidade

– Empresa

– Corporação

– Clientes/

Concorrentes/ Comunidade

• O que informar:

– O que aconteceu

– Efeitos nas pessoasenvolvidas

– Conseqüências acurto, médio e longoprazo ao meioambiente e àcomunidade

– Causas,recomendações eações imediatas

tomadas

• Como:

– Murais de avisos

– Reuniões gerenciais,

Reuniões de SMS,DDSMS

– Boletins Informativos

– E-mail

– Outros.

Divulgação dos Resultados

Documents

Emprego das Árvores dos Porquês na Classificação, Investigação e Análise de Acidentes