En avril 2006, l’Office canadien de coordination de l ... · James Murtagh MHA CHE1 Rebecca N. Warburton PhD1,2 Vicki Foerster MD MSc1 Brian C. Lentle MD FRCPC1 Ronald J. Wood RTR1

En avril 2006, l’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS) est devenu l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS).

Citer comme suit : Murtagh J, Warburton RN, Foerster V, Lentle BC, Wood RJ, Mensinkai S, Husereau D. Examen méthodique d’évaluations économiques sur la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans certaines indications [rapport technologique no 68]. Ottawa: Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2006. Ce rapport ainsi que la version anglaise de ce rapport intitulée CT and MRI for selected clinical disorders: a systematic review of economic evaluations, sont affichés dans le site Web de l’ACMTS. La production de ce rapport a été rendue possible par l’apport financier de Santé Canada et des gouvernements d’Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, du Nouveau Brunswick, de la Terre-Neuve-et-Labrador, des Territoires du Nord-Ouest, de la Nouvelle-Écosse, du Nunavut, de l’Ontario, de l’Île-du-Prince-Édouard, de la Saskatchewan et du Yukon. L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé assume l’entière responsabilité de la forme finale et du contenu de ce rapport. Les opinions exprimées dans ce rapport ne représentent pas forcément celles du Santé Canada ou de gouvernements provinciaux ou territoriaux. La reproduction de ce document à des fins non commerciales est autorisée à condition que l’ACMTS soit dûment mentionné. L’ACMTS est financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux canadiens. Dépôt légal – 2006 Bibliothèque nationale du Canada ISBN : 1-897257-60-0 (version imprimée) ISBN : 1-897257-61-9 (version électronique) H0350 – août 2006 CONVENTION DE LA POSTE-PUBLICATIONS NO 40026386 RETOURNER TOUTE CORRESPONDANCE NE POUVANT ÊTRE LIVRÉE AU CANADA À AGENCE CANADIENNE DES MÉDICAMENTS ET DES TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ 600-865, AVENUE CARLING OTTAWA ON K1S 5S8

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Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

Examen méthodique d’évaluations économiques sur la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance

magnétique (IRM) dans certaines indications

James Murtagh MHA CHE1 Rebecca N. Warburton PhD1,2

Vicki Foerster MD MSc1 Brian C. Lentle MD FRCPC1

Ronald J. Wood RTR1 Shaila Mensinkai MA MLIS3

Don Husereau BScPharm MSc3

août 2006

1 ProMed Associates Ltd., Coquitlam (Colombie-Britannique) 2 School of Public Administration, Université de Victoria, Victoria (Colombie-Britannique) 3 Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, Ottawa (Ontario)

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Examinateurs

Les personnes mentionnées ci-dessous ont eu l’amabilité d’offrir leurs observations sur le présent rapport.

Examinateurs externes Douglas Angus, BCom MA Professeur École de gestion Université d’Ottawa Ottawa (Ontario)

AK Dixon, MD FRCR FRCS FMedSci Professeur de radiologie Université Cambridge Royaume-Uni

Examinateurs du Conseil consultatif scientifique de l’ACMTS David Hailey, MSc PhD Grad RIC Professeur auxiliaire Département de sciences de la santé communautaire

Université de Calgary Calgary (Alberta)

Craig Mitton, PhD Professeur adjoint Université de la Colombie-Britannique Okanagan Kelowna (C.-B.)

Le présent rapport est un examen d’articles, d’études, de documents et d’autres renseignements publiés (regroupés sous l’appellation « documentation d’origine ») auxquels l’ACMTS a pu avoir accès. L’ACMTS ne peut donner l’assurance, ni être tenue responsable, de l’exactitude du contenu de la documentation d’origine sur laquelle se fonde le rapport; l’Agence décline également toute responsabilité quant à la qualité, la propriété, l’inexactitude ou le bien-fondé des énoncés, renseignements ou conclusions qui figurent dans la documentation d’origine. L’ACMTS assume la pleine responsabilité quant à la forme et au contenu définitifs du présent rapport. Les énoncés et conclusions qui y apparaissent reflètent l’opinion de l’Agence, et non celle des membres de ses conseils ou des examinateurs. Paternité de l’ouvrage

James Murtagh, auteur principal du document, a participé à l’élaboration du protocole du projet, à la stratégie de recherche documentaire ainsi qu’à toutes les conférences téléphoniques de l’équipe. Il a également procédé à l’établissement des critères de sélection et a dépouillé toute la documentation en vue du tri avec Rebecca Warburton; a passé en revue les études retenues et compilé les tableaux de données probantes; a agi à titre d’auteur principal du rapport; a assemblé et édité le rapport avant et après la revue du document par les examinateurs externes; et a préparé les réponses à leurs observations. Rebecca Warburton a discuté des stratégies relatives à l’évaluation des données, aux critères de recherche documentaire et aux critères de sélection. Elle a également trié les articles potentiellement pertinents en fonction des critères; a résolu les divergences d’évaluation avec d’autres examinateurs; a participé aux conférences téléphoniques; a discuté de la présentation et du contenu des tableaux de

Examen méthodique d’évaluations économiques sur la TDM et l’IRM dans certaines indications ii

données probantes avec James Murtagh; a révisé les tableaux de données probantes, mis au point par James Murtagh et a apporté des modifications acceptées d’un commun accord; a discuté de la structure et du contenu du rapport avec James Murtagh; a révisé la version préliminaire du rapport et a apporté des modifications acceptées d’un commun accord; a lu les observations des examinateurs; a discuté des réponses aux observations avec James Murtagh; et a apporté des modifications acceptées d’un commun accord à la version définitive du rapport. Vicki Foerster a participé à l’élaboration du protocole et à la mise en route du projet. Elle a également passé en revue les résultats de la recherche documentaire afin de sélectionner des articles jugés acceptables sur le plan clinique, en plus de fournir des parties de texte provenant du rapport sur l’examen clinique, de répondre aux observations des examinateurs externes et d’apporter des modifications au rapport. Brian C. Lentle a collaboré à la planification du projet, a fourni des données et a participé à l’examen critique. Ronald J. Wood était le chercheur principal du projet (a procédé à la coordination de tout le projet afin de s’assurer du respect du but et des objectifs; a participé au protocole de recherche documentaire; a aidé au besoin les chercheurs principaux et a participé aux conférences téléphoniques). Il a également révisé les versions préliminaires du rapport et formulé au besoin des commentaires; a pris connaissance des observations des examinateurs et des réponses de l’équipe, en plus d’apporter ses propres commentaires. Don Husereau a fait des suggestions au chercheur principal sur le contenu des versions préliminaires et a participé à la conception de l’analyse. Shaila Mensinkai a participé à l’élaboration du protocole, a conçu et effectué la recherche documentaire, a rédigé la partie sur les méthodes et l’annexe afférente sur la recherche documentaire, a révisé les versions préliminaires du rapport, en plus de vérifier les références bibliographiques et d’organiser leur présentation. Conflits d’intérêts Don Husereau, Vicki Foerster, Shaila Mensinkai, James Murtagh, Rebecca Warburton et Ronald J. Wood n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts. De son côté, Brian Lentle a fait savoir qu’il avait déjà touché des honoraires versés par Proctor & Gamble pour des conférences prononcées devant l’Association canadienne des radiologistes sur les fractures ostéoporotiques.

LE RAPPORT EN BREF août 2006

Examen méthodique d’évaluations économiques sur la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans certaines indications

Technologie La tomodensitométrie (TDM), appelée également tomographie par ordinateur, et l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

Affections La coronaropathie, l’acrosyndrome, la sténose artérielle rénale, le dépistage du cancer du poumon, l’embolie pulmonaire, l’artériopathie carotidienne, l’anévrisme cérébral, la céphalée, le traumatisme crânien, le trouble épileptique, l’accident vasculaire cérébral (AVC), les malformations artérioveineuses (MAV) et le dépistage des calculs urinaires.

Le problème La demande d’examens par TDM ou par IRM dans diverses indications ne cesse d’augmenter. Comme le coût d’acquisition et les coûts de fonctionnement des appareils sont considérables, il faudrait déterminer leur rapport coût-efficacité pour en permettre une utilisation optimale.

Méthode et résultats Nous avons procédé à une recherche systématique d’évaluations économiques (EE) publiées dans plusieurs bases de données à l’aide d’une stratégie précise d’investigation et de critères de sélection. Sur 423 EE potentiellement pertinentes, 21 études ont été repérées sur huit affections : l’acrosyndrome, la sténose artérielle rénale, le dépistage du cancer du poumon, l’embolie pulmonaire, l’artériopathie carotidienne, l’anévrisme cérébral, le traumatisme crânien et l’AVC. Par contre, aucune étude économique n’a été relevée sur la coronaropathie, la céphalée, le trouble épileptique, les MAV et le dépistage des calculs urinaires.

Incidences sur la prise de décisions • L’angiographie par IRM ne s’est pas révélée

supérieure à l’échographie Doppler ou à l’angiographie numérique avec soustraction, sur le plan de la rentabilité dans les cas d’acrosyndrome.

• La TDM dans les 48 heures suivant la survenue d’un AVC peut améliorer le nombre d’années de vie pondérée par la qualité (QALY), mais la rentabilité d’un examen rapide est tributaire de l’absence d’hospitalisation ou de l’écourtement du séjour à l’hôpital et de la récupération des économies ainsi engendrées.

• D’après quelques données, l’exploration initiale de l’hypertension réno-vasculaire rebelle par l’IRM serait plus rentable que par la TDM ou par l’angiographie classique comparativement au traitement médical intensif. Cependant, d’autres évaluations s’imposent.

• D’autres données limitées portent à croire que la TDM pratiquée d’emblée dans les cas de traumatisme crânien léger et suivie du retour à domicile en cas de résultats normaux permette des économies de coûts par rapport à l’observation en milieu hospitalier. Cependant, cela reste à confirmer par des données plus fiables sur l’efficacité.

• Les données se montrent ambiguës quant à la supériorité de la TDM et de l’IRM par rapport aux soins habituels sur le plan de la rentabilité en ce qui concerne le dépistage du cancer du poumon, l’embolie pulmonaire, l’artériopathie carotidienne et l’anévrisme cérébral.

Le présent résumé est tiré d’un rapport exhaustif d’évaluation d’une technologie de la santé disponible dans le site Web de l’ACMTS (www.acmts.ca) : Murtagh J, Warburton RN, Foerster V, Lentle BC, Wood RJ, Mensinkai S, Husereau D. Examen méthodique d’évaluations économiques sur la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans certaines indications.

Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) 865, av. Carling, bureau 600, Ottawa (Ontario) K1S 5S8 CANADA Tél. : 613 226-2553 Téléc. : 613 226-5392 www.acmts.ca

L’ACMTS est un organisme sans but lucratif indépendant qui appuie la prise de décisions éclairées en matière de soins de santé en fournissant de l’information fiable et objective sur les technologies de la santé.

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RÉSUMÉ Sujet La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont des techniques d’imagerie médicale utilisées dans l’exploration de certaines affections. Les coûts d’acquisition et de fonctionnement des appareils sont considérables. Dans certaines indications cliniques, la TDM et l’IRM sont des moyens d’exploration d’usage établi mais, dans d’autres, leur utilité demeure incertaine, voire controversée. L’efficacité clinique et la rentabilité de la TDM et de l’IRM, l’une par rapport à l’autre ou par rapport à d’autres techniques d’exploration, sont souvent floues ou reposent sur des données de piètre qualité. Compte tenu de la demande sans cesse croissante d’examens par TDM ou par IRM par les patients et les médecins, il importe de déterminer le rapport coût-efficacité de ces techniques dans l’exploration d’affections où leur utilisation ne fait pas l’unanimité. But Le présent rapport a pour but de synthétiser les données existantes sur la rentabilité de la TDM et de l’IRM dans l’exploration de certaines indications touchant les systèmes cardiovasculaire et nerveux, l’appareil urinaire ainsi que la cage thoracique. Méthode Les auteurs ont procédé à une recension et à une sélection de la documentation publiée depuis 2000 à l’aide d’une stratégie précise et approfondie de recherche dans diverses bases de données et dans la documentation parallèle. Les mentions étaient considérées comme recevables s’il s’agissait d’évaluations économiques complètes portant sur les affections retenues (la coronaropathie, l’acrosyndrome, la sténose artérielle rénale, le dépistage du cancer du poumon, l’embolie pulmonaire, l’artériopathie carotidienne, l’anévrisme cérébral, la céphalée, le traumatisme crânien, le trouble épileptique, l’accident vasculaire cérébral, les malformations artérioveineuses cérébrales et le dépistage des calculs urinaires); si elles portaient sur l’utilisation de la TDM et de l’IRM dans l’exploration de l’une des affections choisies; si elles avaient été publiées entre 1999 et octobre 2005 et si elles reposaient sur des données ne datant pas plus de 1998. Deux auteurs ont appliqué chacun de leur côté les critères de sélection en vue du tri des mentions recensées. L’information pertinente extraite des sources de référence retenues a été compilée dans des tableaux de données probantes, puis analysée. La qualité de toutes les études choisies a été évaluée à l’aide de l’échelle de fiabilité des données et de valeur des recommandations du Centre for Evidence-based Medicine (CEBM) d’Oxford. Résultats La recherche documentaire électronique a permis de relever 315 mentions; sur ce nombre, 18 ont été retenues, auxquelles s’ajoutent 3 autres études (sur 108) provenant de la documentation parallèle. Vingt et une études ont donc été retenues au total, portant sur huit affections : l’acrosyndrome, la sténose artérielle rénale, le dépistage du cancer du poumon, l’embolie pulmonaire, l’artériopathie carotidienne, l’anévrisme cérébral, le traumatisme crânien et l’accident vasculaire cérébral. Aucune étude économique n’a été repérée sur la coronaropathie, la céphalée, le trouble épileptique, les malformations artérioveineuses et le dépistage des calculs urinaires.

Examen méthodique d’évaluations économiques sur la TDM et l’IRM dans certaines indications v

D’après les études retenues dans le présent examen, la TDM et l’IRM seraient efficaces dans l’exploration de certaines affections, notamment l’acrosyndrome et l’accident vasculaire cérébral, mais pas nécessairement plus efficaces ou plus rentables que les examens habituels (comme dans le cas de l’acrosyndrome). Dans d’autres situations cliniques, en particulier la sténose artérielle rénale et le traumatisme crânien léger, les données sur la rentabilité semblent favorables, mais elles sont limitées. Enfin, les données sur l’efficacité ou la rentabilité de la TDM ou de l’IRM dans le contexte du dépistage du cancer du poumon, de l’embolie pulmonaire, de l’artériopathie carotidienne et l’anévrisme cérébral se montrent ambiguës, voire contradictoires. L’examen comporte plusieurs faiblesses, notamment la piètre qualité des publications recensées, l’absence de documentation sur les techniques les plus récentes d’exploration et les problèmes inhérents à l’analyse coût-efficacité comme le fait de ne pas tenir compte de la concurrence des priorités ou de supposer la disponibilité des ressources pour le déploiement et le redéploiement de capitaux. Conclusion Les indications de la TDM et de l’IRM ainsi que leur efficacité par rapport à la performance des appareils de génération antérieure évoluent plus rapidement que la documentation sur le sujet. Aussi le présent rapport peut-il sembler déjà périmé à certains égards. Bien des années après la promotion de la TDM et de l’IRM ou l’arrivée de ces deux techniques sur le marché, il est difficile encore de trouver des études de grande qualité sur leur utilisation. C’est ainsi qu’aucune étude n’a pu être relevée en ce qui concerne la rentabilité de la TDM et de l’IRM dans l’exploration de la coronaropathie, de la céphalée, du trouble épileptique ou des malformations artérioveineuses ou dans le dépistage des calculs urinaires. D’après les études retenues dans le présent rapport, la TDM et l’IRM seraient rentables dans l’exploration de certaines affections où leur utilisation était incertaine, notamment l’acrosyndrome et l’accident vasculaire cérébral, mais pas nécessairement plus efficaces ou plus rentables que les examens habituels (comme dans le cas de l’acrosyndrome). Dans d’autres situations cliniques, en particulier la sténose artérielle rénale et le traumatisme crânien léger, les données sur la rentabilité semblent favorables, mais elles sont limitées. Enfin, les données sur la rentabilité de la TDM ou de l’IRM dans le contexte du dépistage du cancer du poumon, de l’embolie pulmonaire, de l’artériopathie carotidienne et l’anévrisme cérébral se montrent ambiguës, voire contradictoires. Sans égard à l’utilité réelle ou perçue de la TDM et de l’IRM, il importe d’établir leur efficacité et leur rentabilité dans certains champs de pratique clinique.

Examen méthodique d’évaluations économiques sur la TDM et l’IRM dans certaines indications vi

ABRÉVIATIONS 2D en deux dimensions 3D en trois dimensions AC angiographie classique ACR Association canadienne des radiologistes AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality (É.-U.) ANS angiographie numérique avec soustraction ARM angiographie par résonance magnétique ATDM angiographie par tomodensitométrie CEBM Centre for Evidence-based Medicine DDD dosage des dimères-D ED échographie Doppler EP embolie pulmonaire ES étude systématique ETS évaluation des technologies de la santé GPC guide de pratique clinique HEED Heath Economics Evaluations Database ICIS Institut canadien d’information sur la santé IRM imagerie par résonance magnétique MAV malformation artérioveineuse NHS National Health Service (R.-U.) OCDE Organisation de coopération et de développement économiques QALY année de vie pondérée par la qualité (« quality-adjusted life-year ») R.-U. Royaume-Uni RCED rapport coût-efficacité différentiel SVP scintigraphie de ventilation et de perfusion TDM tomodensitométrie TDMFE tomodensitométrie à faisceau électronique TDMMC tomodensitométrie multicoupe ou tomodensitométrie à détection multicoupe VPN valeur prédictive négative

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TABLE DES MATIÈRES RÉSUMÉ........................................................................................................................ iv ABRÉVIATIONS ............................................................................................................ vi 1 INTRODUCTION....................................................................................................... 1 1.1 Contexte .................................................................................................................. 1 1.2 Aperçu technologique.............................................................................................. 2

1.2.1 Description de la technologie......................................................................... 2 1.2.2 Réglementation au Canada ........................................................................... 3 1.2.3 Indications cliniques....................................................................................... 3 1.2.4 Commercialisation de la technologie ............................................................. 4 1.2.5 Coût unitaire................................................................................................... 4 1.2.6 Taux d’utilisation et dépenses ....................................................................... 5

2 SUJET....................................................................................................................... 9 3 BUT........................................................................................................................... 9 4 EXAMEN CLINIQUE............................................................................................... 10 5 ANALYSE ÉCONOMIQUE ..................................................................................... 10 5.1 Méthode................................................................................................................. 10

5.1.1 Recherche documentaire............................................................................. 10 5.1.2 Critères et mode de sélection ...................................................................... 11 5.1.3 Extraction des données ............................................................................... 12 5.1.4 Évaluation de la qualité................................................................................ 12

5.2 Résultats................................................................................................................ 12 5.2.1 Quantité des études disponibles.................................................................. 12 5.2.2 Qualité des études ....................................................................................... 14 5.2.3 Caractéristiques des études sélectionnées ................................................. 15 5.2.4 Résumé des constatations .......................................................................... 16

6 INCIDENCES SUR LES SERVICES DE SANTÉ.................................................... 24 7 DISCUSSION.......................................................................................................... 25 7.1 Principales constatations....................................................................................... 25 7.2 Faiblesses de l’étude............................................................................................. 27 7.3 Caractère applicable des constatations ................................................................ 29

7.3.1 Comparaison avec d’autres études ............................................................. 29 7.3.2 Autres facteurs relatifs au caractère applicable........................................... 31

7.4 Lacunes ................................................................................................................. 32 8 CONCLUSION ........................................................................................................ 33 9 RÉFÉRENCES........................................................................................................ 34

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ANNEXES – disponibles dans le site Web de l’ACMTS au www.acmts.ca ANNEXE 1 : Protocole de recherche ANNEXE 2 : Stratégie de recherche documentaire ANNEXE 3 : Échelle du Centre for Evidence-based Medicine (CEBM) ANNEXE 4 : Articles écartés ANNEXE 5 : Tableaux de données probantes

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1 INTRODUCTION 1.1 Contexte La tomodensitométrie (TDM) existe au Canada depuis 1973 et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), depuis 1985. Les premiers appareils de TDM ne pouvaient offrir que des images de la tête d’adultes ou du corps de jeunes enfants en raison de leur petite ouverture. Plus tard est arrivé le tomodensitomètre permettant l’examen de tout le corps des adultes et déjà, à la fin des années 1970 et au début des années 1980, il était d’usage répandu au Canada. De son côté, l’IRM est issue d’une technologie de laboratoire appelée spectroscopie par résonance magnétique nucléaire (RMN). Dès sont arrivée, l’IRM a permis d’obtenir des images plus précises du cerveau, comparativement à la TDM, en particulier les structures de la fosse postérieure. Au fil du perfectionnement de l’IRM, il est devenu possible d’obtenir des images de parties du corps jusque-là difficiles à visualiser, comme la moelle épinière et l’appareil musculosquelettique. Le recours à la TDM et à l’IRM est bien établi dans plusieurs situations cliniques. Les médecins demandent des examens par l’une ou l’autre des techniques, ou encore par les deux, lorsque l’imagerie anatomique précise s’avère nécessaire pour cerner l’étendue de la maladie et déterminer le traitement. Ainsi, la TDM est la technique d’imagerie de première intention en vue de la détection, de la stadification et de la surveillance thérapeutique des tumeurs malignes; dans l’exploration de la cage thoracique, de l’abdomen et du crâne pour détecter des structures anormales ou des tumeurs; dans l’exploration préopératoire de masses complexes afin d’évaluer les possibilités de la thérapeutique; et dans le drainage, la biopsie et l’anesthésie par blocage nerveux, en tant que technique de guidage. La TDM et l’IRM sont jugées équivalentes dans certains cas, quoique l’IRM fournisse plus de renseignements que la TDM dans certaines affections de la tête et du cou et qu’elle lui soit supérieure dans l’imagerie de la colonne vertébrale et de l’appareil musculosquelettique. Enfin, l’IRM occupe une place de plus en plus grande en oncologie1. Grâce au progrès technologique, l’exploration médicale a franchi de nouvelles frontières. Par exemple, l’acquisition d’images par la TDM est passée d’une seule image transversale à plusieurs images transversales (imagerie multicoupe : saisie simultanée de 64 coupes ou plus), ce qui a eu pour effet d’en accroître la précision diagnostique et, du même coup, d’élargir son champ d’applications depuis les examens musculosquelettiques et la myélographie (imagerie de la moelle épinière et de l’espace sous-arachnoïdien) jusqu’à l’angiographie (imagerie des vaisseaux sanguins) et l’évaluation du fonctionnement cardiaque en passant par l’évaluation de la perfusion cérébrale, de la douleur thoracique aiguë et de la dyspnée (essoufflement), à l’aide de la reconstruction d’images par ordinateur, et l’endoscopie virtuelle2. Quant aux percées récentes de l’IRM, mentionnons l’imagerie mammaire et cardiaque, l’angiographie et les techniques interventionnelles ainsi que l’examen fonctionnel cérébral qui complète la cartographie structurale du cerveau1. Les progrès ainsi réalisés ont fait passer la TDM et l’IRM de techniques d’imagerie exploratoire à techniques d’intervention thérapeutique comme le guidage d’instruments dans les biopsies et autres interventions à effraction minimale.


Comme la liste d’indications de la TDM et de l’IRM s’allonge sans cesse et que les coûts d’acquisition et de fonctionnement des appareils sont très élevés, il y a lieu de se poser des questions sur l’utilisation appropriée de ces techniques et l’accès à ce type d’examens. Dans bien des cas, l’efficacité clinique et la rentabilité de la TDM et de l’IRM, l’une par rapport à l’autre ou par rapport à d’autres techniques d’exploration, restent floues. Le présent rapport a pour but de faire état d’un examen méthodique des données probantes, relevées dans des évaluations économiques sur l’utilisation de la TDM et de l’IRM dans certaines situations cliniques. Le rapport vise à éclairer la prise de décision en matière d’acquisition et d’utilisation de la TDM et de l’IRM et de prise en charge clinique. Le choix des situations cliniques retenues pour l’examen a été fait par un groupe d’experts, composé de membres de l’Association canadienne des radiologistes. Un rapport complémentaire sur l’efficacité clinique de la TDM et de l’IRM pour les mêmes troubles cliniques a déjà été publié3.

1.2 Aperçu technologique 1.2.1 Description de la technologie

La TDM et l’IRM permettent d’obtenir des images de l’intérieur du corps humain grâce à différents mécanismes. La TDM fait intervenir les rayons X et l’analyse informatique afin de produire des images en coupe transversale du corps, alors que la technique d’IRM repose sur les molécules d’hydrogène présentes dans les tissus, un grand aimant, des ondes radio intermittentes et un ordinateur pour produire des images en 2D ou 3D. L’IRM permet d’éviter l’utilisation de rayonnement ionisant. La capacité de traiter de nombreuses images permet la visualisation précise des organes internes. On peut utiliser une substance de contraste ou un autre agent afin d’améliorer la qualité des images en TDM et en IRM. En TDM et en IRM, l’utilisation de l’équipement est confiée à des personnes qualifiées dans des salles prévues à cette fin. Le technologue qualifié exécute l’examen et traite les images. Le radiologiste supervise l’examen, contribue à déterminer la séquence d’imagerie la plus appropriée dans la situation clinique particulière et interprète les images. Une infirmière injectera la substance de contraste ou administrera le médicament destiné à provoquer de la sédation le cas échéant. Le physicien offre un soutien technique quant à la qualité de l’image et à la sécurité du rayonnement.

La technologie d’imagerie évolue constamment, les appareils se succédant rapidement pour accroître la précision de l’image et la rapidité de l’examen. L’amélioration de l’image tient notamment à la diminution du délai de captation des images et à la réduction des artéfacts causés par la respiration. Cette avancée est particulièrement utile chez le patient qui présente de l’essoufflement. Par ailleurs, les progrès réalisés en TDM permettent maintenant la saisie continue d’images au moyen d’un appareil à balayage hélicoïdal (ou en spirale) plutôt que la saisie discontinue d’images distinctes comme c’était généralement le cas avec les tomodensitomètres de génération antérieure. Il existe même des appareils encore plus perfectionnés qui, à partir du balayage hélicoïdal (ou en spirale), saisissent plusieurs images à la fois; c’est la TDM « multicoupe » ou la TDM à détection « multicoupe ». Il y a d’abord balayage d’un volume du corps, puis reconstruction de celui-ci en images individuelles. Ces machines offrant de l’information précise que le technologue traitera pour produire des images en 2D et 3D du corps.


La vitesse d’imagerie accrue, la précision améliorée et la capacité 3D ont ouvert la voie à de nouveaux types d’imagerie comme l’angiographie par TDM ou par IRM et l’endoscopie virtuelle par TDM. Ces techniques sont à l’étude comme solutions de rechange à des techniques plus effractives comme l’angiographie, la colonoscopie et la bronchoscopie par cathétérisme, et, dans certains cas, elles ont pris le pas sur ces méthodes. Les études examinées ici se penchent sur diverses techniques de TDM et d’IRM : • La TDM hélicoïdale (aussi appelée en spirale) : le tube émet des rayons X tout en effectuant une

rotation pendant que la table sur laquelle est étendu le patient se déplace. Cette méthode succède à « l’arrêt sur image » en usage auparavant où chacune des images était captée alors que le patient était immobile et que celui-ci devait se déplacer peu à peu pour que d’autres images soient captées.

• La TDM multicoupe [ou TDM à détection multicoupe (TDMMC)] : technologie qui permet l’acquisition de plusieurs coupes simultanément, ce qui augmente la vitesse du balayage. À l’origine, la technologie permettait l’acquisition de quatre coupes simultanément, tandis que la nouvelle technologie permet l’acquisition simultanée d’au moins 64 coupes.

• L’angiographie par TDM et IRM : imagerie de la lumière du vaisseau sanguin rendue possible grâce à la précision et à la rapidité des nouvelles techniques de TDM et d’IRM.

1.2.2 Réglementation au Canada

Au Canada, l’homologation des appareils de TDM et d’IRM relève de la Direction générale des produits thérapeutiques (DGPT) de Santé Canada, dont le mandat consiste à s’assurer que les appareils médicaux commercialisés au Canada sont sûrs, efficaces et de haute qualité. Pour les besoins de la réglementation des appareils médicaux, la DGPT applique un système de quatre classes inspiré d’une classification européenne, où la classe I est réservée aux instruments médicaux dont l’incidence est la plus bénigne et la classe IV aux instruments médicaux dont l’incidence est la moins bénigne. Les tomodensitomètres doivent être homologués conformément aux exigences de la classe III (instruments considérés potentiellement dangereux ou pouvant constituer un danger immédiat en cas de défaillance). Les appareils d’IRM font partie de la classe II.

1.2.3 Indications cliniques

Les indications cliniques précises de la TDM et de l’IRM ne sont pas réglementées ou homologuées par les gouvernements. Ce sont plutôt des guides de pratique clinique (GPC) ou « lignes directrices sur l’aiguillage » en imagerie diagnostique qui les précisent comme c’est le cas en Europe, aux États-Unis et dans d’autres pays. Les GPC fondés sur des données probantes visent à limiter l’exploration ou les interventions médicales aux cas où leur efficacité clinique et leur rentabilité ont été démontrées par la recherche rigoureuse4. Plusieurs initiatives locales ou régionales ont certes donné lieu à des lignes directrices sur l’utilisation de la TDM et de l’IRM au Canada, mais il n’en existait aucune, jusqu’à tout récemment, à l’échelle nationale. L’Association canadienne des radiologistes a manifesté un vif intérêt pour l’existence de lignes directrices fondées sur des données probantes et s’est attelée à la confection de GPC sur des interventions en imagerie diagnostique. Le sous-comité chargé de l’élaboration de ces lignes directrices s’est penché tout particulièrement sur l’utilisation appropriée des techniques d’imagerie dans des situations cliniques où les radiologistes eux-mêmes doutaient de leur utilité.


Le sous-comité, composé d’experts en radiologie, a relevé 13 situations cliniques où l’utilité de la TDM et de l’IRM ne faisait pas consensus. Les affections ciblées touchaient : • le système cardiovasculaire : la coronopathie, l’acrosyndrome et la sténose artérielle rénale; • la cage thoracique : le cancer du poumon (dépistage) et l’embolie pulmonaire; • le système nerveux : l’artériopathie carotidienne, l’anévrisme cérébral, la céphalée, le traumatisme

crânien, le trouble épileptique (exploration de base), l’accident vasculaire cérébral et les malformations artérioveineuses;

• l’appareil urinaire : calculs urinaires (dépistage).

1.2.4 Commercialisation de la technologie

Parmi les principaux fabricants d’appareils de TDM figurent GE Medical Systems (É.-U.), Phillips (Pays-Bas), Siemens (Allemagne), Shimadzu (Japon) et Toshiba (Japon). Quant aux principaux fabricants d’appareils d’IRM s’ajoutent à toutes les sociétés précédentes Hitachi (Japon) et ISOL Technology (Corée). Habituellement, les appareils sont achetés neufs selon certaines spécifications, quoiqu’il y ait un marché pour l’équipement usagé5. Il arrive parfois que des régions offrent à des hôpitaux communautaires des appareils provenant d’établissements de soins tertiaires à l’arrivée d’une technologie plus récente. En outre, des pays industrialisés vendent ou donnent de l’équipement à des pays en développement.

1.2.5 Coût unitaire

Le coût d’acquisition des appareils de TDM et d’IRM varie selon leur degré de perfectionnement et leurs caractéristiques. Il a été impossible de trouver de la documentation sur les coûts mais, selon un rapport de l’ACR publié en 2000, le coût d’acquisition d’un appareil de TDM s’élevait en moyenne à 1 400 000 $ et celui d’un appareil d’IRM, à 2 500 000 $ (tous les coûts sont exprimés en dollar canadien, sauf indication contraire)6. À cela s’ajoute le fait que l’établissement doive prévoir des locaux appropriés. De plus, les coûts d’exploitation annuels sont considérables, ainsi que ceux relatifs aux ententes d’entretien. Au rythme où évolue la technologie, les appareils de TDM et d’IRM, à la fine pointe au moment de l’acquisition et de l’installation, deviennent désuets en quelques années. L’équipe de radiologie peut alors invoquer la nécessité d’une mise à niveau annuelle des logiciels et du matériel, ce qui peut représenter des dépenses de l’ordre de centaines de milliers de dollars par établissement. Au Canada, le barème d’honoraires du radiologiste dans l’interprétation des images de TDM et d’IRM est établi à l’échelle de la province, et il varie d’une province à une autre, tout comme la méthode de compter les images. Par exemple, le barème de la Protection-santé de l’Ontario (OHIP) de 2003 englobe 25 codes de facturation distincts, selon la partie du corps examinée (neuf zones), le type d’examen et l’utilisation d’une substance de contraste en injection intraveineuse. La gamme des tarifs de rétribution va de 34,60 $ pour examiner des images de TDM qui guident une biopsie à 109,35 $ pour la TDM de la colonne vertébrale, de l’abdomen ou du pelvis, qu’un produit de contraste soit utilisé ou non. En IRM, les honoraires sont du même ordre, allant de 31,75 $ à 109,85 $ (10 zones du corps, 23 codes de facturation)7. Dans certains examens, l’appareil balayera plusieurs zones du corps et le nombre de séquences variera; les honoraires professionnels globaux comprendront alors tous les honoraires des actes posés. Somme toute, la structure de tarification est complexe et en constante évolution. Il n’existe aucune base de données générale qui recueille l’ensemble des renseignements sur les honoraires : la


collecte se fait ou bien à l’échelle provinciale ou bien à l’échelle nationale. L’uniformisation des systèmes de codification est l’un des objectifs des organismes fédéral et interprovinciaux. Les appareils de TDM et d’IRM ont une durée de vie limitée. L’ACR est d’avis que la désuétude de l’équipement d’imagerie diagnostique est désavantageuse pour différents motifs :

• la diminution de la qualité des images; • la fréquence des défaillances entraînant avec elle une perturbation des services d’imagerie et

un danger pour les patients et le personnel; • la difficulté d’obtenir des pièces; • le coût élevé des réparations; • la difficulté, voire l’impossibilité, de mettre à niveau ou d’améliorer les appareils6.

La durée de vie de l’équipement en imagerie diagnostique varie et il n’existe pas de critère universel à ce chapitre. Dans son document sur la durée de vie de certains appareils d’imagerie diagnostique, paru en 2000, l’ACR estimait que l’appareil de TDM avait une durée de vie de huit ans et celui d’IRM, de six ans6. En mars 2003, le Comité européen de coordination des TI de l’industrie radiologique, électromédicale et médicale a établi des normes générales quant à l’équipement électromédical en Europe : 60 % des appareils devraient avoir 5 ans ou moins; ≤ 30 %, de six à dix ans; ≤ 10 %, plus de dix ans8. Au Canada, la proportion des appareils ayant moins de cinq ans en janvier 2004 était respectivement de 64 % pour la TDM et de 71 % pour l’IRM, d’après l’Institut canadien d’information sur la santé9.

1.2.6 Taux d’utilisation et dépenses

En 1991, le Canada comptait 200 tomodensitomètres et 22 appareils d’IRM (tous financés par le secteur public). Depuis lors, le nombre d’appareils n’a pas cessé de croître. En 2004, soit 12 ans plus tard, le Canada comptait 338 tomodensitomètres et 151 appareils d’IRM (financés par le secteur public et le secteur privé). En TDM, la croissance s’élève à 70 % alors qu’elle atteint presque les 700 % s’agissant de l’IRM9. Le nombre d’unités par million d’habitants fluctue selon la province ou le territoire (voir le tableau 1).

Tableau 1 : Nombre d’appareils de TDM et d’IRM par million d’habitants (taux) au Canada (en janvier 2004)

Province ou territoire TDM IRM Colombie-Britannique 10,6 4,6 Alberta 9,5 7,3 Saskatchewan 11,1 3,0 Manitoba 14,6 2,6 Ontario 8,1 4,2 Québec 13,0 5,3 Nouveau Brunswick 12,0 6,7 Nouvelle Écosse 16,0 4,3 Î.-P.-E. 21,7 7,2 T.-N.-L 19,2 1,9 Nunavut -- -- T.N.-O. 23,6 -- Yukon 31,8 -- Canada 10,6 4,8

*Source: Institut canadien d’information sur la santé, Imagerie médicale au Canada, 2004 (Ottawa : ICIS, 2004)9


On compare souvent des provinces ou des pays entre eux du point de vue du nombre d’appareils de TDM et d’IRM, notamment sous forme d’unités par tranche de population. À titre d’exemple, le nombre et la proportion des appareils de TDM et d’IRM sont des indicateurs suivis par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), qui constate que les pays ne sont pas égaux à cet égard (voir les figures 1 et 2). Toutefois, l’ampleur des écarts est difficile à évaluer étant donné qu’il n’y a pas de corrélation directe entre le nombre d’appareils et le degré d’utilisation de la technologie, l’accessibilité aux examens par imagerie ou l’évolution de l’état de santé de la population10. Au Canada, déterminer le nombre d’examens de TDM et d’IRM exécutés est une tâche complexe qui n’a pas été accomplie à la grandeur du pays. L’examen peut être offert parmi les autres soins aux malades hospitalisés ou en consultations externes, dans un milieu hospitalier ou extrahospitalier, dans un établissement public ou un établissement privé. Pour les besoins de son rapport « Imagerie médicale au Canada » en 2004, l’ICIS a comparé le Nouveau-Brunswick, la Terre-Neuve-et-Labrador, l’Ontario, l’Île-du-Prince-Édouard et le Québec sous l’angle de la rémunération à l’acte des radiologistes en TDM dans les années 1994 et 2001. L’ICIS a déterminé le nombre d’examens en consultant plusieurs sources d’information, dont les ministères de la Santé du Nouveau-Brunswick, de Terre-Neuve-et-Labrador et du Québec ainsi que sa Base de données nationale sur les médecins en ce qui concerne l’Ontario et l’Île-du-Prince-Édouard. Le rapport fait état d’écarts du nombre d’examens pratiqués par TDM en 1994 et en 2001 plutôt que de chiffres absolus. Comme l’illustre la figure 3, la hausse du nombre d’examens varie de 43 % (Île-du-Prince-Édouard) à 177 % (Terre-Neuve-et-Labrador)9. La hausse pourrait s’expliquer par une augmentation du nombre d’appareils ou par une plus grande utilisation des appareils déjà en place. Certes, les données révèlent que le nombre d’appareils a augmenté, mais il est difficile de savoir dans quelle mesure la hausse est attribuable aux nouveaux appareils ou à l’utilisation accrue. Un rapport récent sur l’IRM en Ontario de l’Institut de recherche en services de santé (IRSS) souligne la hausse du nombre d’examens d’IRM. En effet, le rapport constate que le nombre d’examens d’IRM exécutés en Ontario, de 1992 à 2001, a presque sextuplé, passant de 25 406 en 1992 à 145 801 en 2001. Durant cette période, les coûts assumés par OHIP ont presque décuplé, pour s’élever à plus de 26 millions de dollars en 2001, alors qu’ils étaient de trois millions de dollars en 1992. Les parties du corps examinées en IRM sont l’abdomen, les membres supérieurs et les membres inférieurs, la tête, le cou, le pelvis, la colonne vertébrale et le thorax. La tête est la partie la plus souvent examinée [39 % de tous les examens en 2001 (57 106 de 145 810)], mais ce sont les examens de l’abdomen qui ont augmenté le plus, soit une hausse de 1 233 % (394 en 1992 et 4 858 en 2001)11.


Figure 1 : Appareils de TDM dans 30 pays

CT Scanners/per million population, 2001=Appareils de TDM/million d’habitants, 2001; Countries=Pays; United States=États-Unis; United Kingdom=Royaume-Uni; Turkey=Turquie; Switzerland=Suisse; Sweden=Suède; Spain=Espagne; Slovak Republic=République slovaque; Portugal=Portugal; Poland=Pologne; Norway=Norvège; New Zealand=Nouvelle-Zélande; Netherlands=Pays-Bas; Mexico=Mexique; Luxembourg=Luxembourg; Korea=Corée; Japan=Japon; Italy=Italie; Ireland=Irlande; Iceland=Islande; Hungary=Hongrie; Greece=Grèce; Germany=Allemagne; Finland=Finlande; Denmark=Danemark; Czech Republic=République tchèque; Belgium=Belgique; Austria=Autriche; Australia=Australie; /million population=/million d’habitants; Health Data 2004=Données de 2004.

Adapté de Éco-Santé OCDE 2004 : Analyse comparative de 30 pays : édition 2004, © OCDE 2004 Tous droits réservés.


Figure 2 : Appareils d’IRM dans 30 pays

3.9

1.2

3.9

1.8

3.7

1.5

1.3

2.5

1.9

1.4

0.7

0.6

2.6

1.0

2.0

0.8

0.8

0.7

0.4

0.2

0.1

0.1

12.9

10.8

10.7

9.9

8.1

7.9

7.5

6.6

6.2

5.4

4.9

4.7

4.6

4.6

3.2

2.8

2.6

2.5

2.0

1.7

1.5

0.4

0 2 4 6 8 10 12 14

Switzerland

Austria

Iceland

Finland

United States

Sweden*

Italy

Denmark

Germany***

Korea

Spain

Australia

Luxembourg

United Kingdom*

Belgium***

Portugal***

France

Canada

Greece**

Czech Republic

Hungary

Poland***

1990 2000

MRI units per million population* 1999. ** 1998. *** 1997. **** 2001.

Switzerland=Suisse; Austria=Autriche; Iceland=Islande; Finland=Finlande; United States=Etats-Unis; Sweden=Suède*; Italy=Italie; Denmark=Danemark; Germany=Allemagne***; Korea=Corée; Spain=Espagne; Australia=Australie; United Kingdom=Royaume-Uni*; Belgium=Belgique***; Portugal=Portugal***; Greece=Grèce**; Czech Republic=République tchèque; Hungary=Hongrie; Poland=Pologne***; MRI units per million population=Unités d’IRM par million d’habitants Source: Unités d’imagerie par résonance magnétique (IRM), 1990 à 2000, , Éco-Santé OCDE 2005, © OCDE 2005 Tous droits réservés


Figure 3 : Augmentation du nombre d’examens de TDM au Canada de 1994 à 2001*

Percentage Change in CT Scans=Variation en pourcentage des examens de TDM; N.L.=T.-N.L; P.E.I.=Î.-P.-É.; N.B.=N.-B.; Que.=Qc; Ont.=Ont; Province=Province

Source : Institut canadien d’information sur la santé, Imagerie médicale au Canada, 2004 (Ottawa : ICIS, 2004)9 2 SUJET Les appareils de TDM et d’IRM sont coûteux à l’achat, à l’utilisation et au remplacement. En outre, les constatations découlant de l’interprétation des images peuvent déboucher sur la nécessité de poursuivre l’investigation, ce qui haussera encore les coûts. Comme l’offre est insuffisante pour répondre à la demande des patients et des médecins, l’accessibilité devient problématique. Les régions du pays où l’accessibilité à la TDM et à l’IRM est limitée voient le phénomène de la demande contenue surgir. Il s’ensuit que même si l’accessibilité s’améliore grâce à l’acquisition de nouveaux appareils ou à l’extension des heures de service, les délais d’attente ne raccourcissent pas forcément. En théorie, la TDM et l’IRM n’interviendraient dans l’investigation de situations cliniques que lorsque des données probantes concluantes issues de la documentation médicale démontreraient que les résultats de l’examen hâtent la prise en charge du patient ou influencent favorablement l’évolution de son état de santé. Par ailleurs, dans un contexte de ressources limitées, il est tout aussi important que les examens jugés efficaces (sur le plan clinique) soient rentables par rapport à d’autres examens déjà éprouvés. L’efficacité clinique et la rentabilité de la TDM et de l’IRM, l’une par rapport à l’autre ou par rapport à d’autres techniques d’exploration, sont souvent floues ou reposent sur des données de piètre qualité.

3 BUT Le présent rapport a pour but de synthétiser les données existantes sur la rentabilité de la TDM et de l’IRM dans l’exploration de certaines indications relevées par le comité d’experts de l’ACR et considérées comme discutables, d’où leur intérêt. Les affections ciblées touchent : • le système cardiovasculaire (coronaropathie, acrosyndrome, sténose artérielle rénale);


• la cage thoracique (cancer du poumon [dépistage] et embolie pulmonaire); • le système nerveux (artériopathie carotidienne, anévrisme cérébral, céphalée, traumatisme crânien,

trouble épileptique [exploration de base], accident vasculaire cérébral et malformations artérioveineuses);

• l’appareil urinaire (calculs urinaires [dépistage]). L’objectif sera atteint en répondant à la question suivante : que disent les données probantes provenant d’études sur l’efficacité clinique de la TDM et de l’IRM dans l’investigation des situations cliniques en question? Ce rapport est destiné à éclairer la prise de décisions quant à l’acquisition et à l’utilisation de l’équipement de TDM et d’IRM et à l’investigation des cas où le recours à cette technologie s’avérerait approprié.

4 EXAMEN CLINIQUE Un rapport complémentaire sur l’efficacité clinique de la TDM et de l’IRM pour les mêmes troubles cliniques relevés par l’ACR a déjà été publié3. Figure à la section 7.3.1 du présent rapport technologique un résumé des principales conclusions de l’examen méthodique.

5 ANALYSE ÉCONOMIQUE 5.1 Méthode Le protocole de l’examen méthodique a été rédigé au préalable et respecté tout au long du projet (voir l’annexe 1). Le protocole s’applique à la fois à l’examen d’études cliniques et à l’examen d’études économiques. Il avait été convenu à l’origine que le rapport engloberait les deux examens mais, au fil de l’avancement des travaux, il est devenu évident qu’il serait préférable de scinder le projet en deux.

5.1.1 Recherche documentaire

La documentation publiée a été recensée par une recherche documentaire structurée, décrite à l’annexe 2. Dans le système DIALOG®, la recherche s’est effectuée dans les bases de données MEDLINE®, EMBASE®, INSPEC®, BIOSIS Previews® et PASCAL à l’aide de la fonction d’élimination des doubles. La stratégie de recherche a été définie en fonction des objectifs du projet et encadrée par les descripteurs et les mots-clés des techniques de TDM et d’IRM utilisées dans certains examens de la cage thoracique, des systèmes cardiovasculaire et nerveux ainsi que de l’appareil urinaire, et considérées comme discutables par l’ACR. La recherche a été limitée à la période commençant en 2000 afin de permettre le repérage d’une documentation contemporaine. Aucune restriction de langue n’a été appliquée. La recherche a été restreinte aux études économiques grâce à un filtre. Des alertes périodiques ont été établies dans MEDLINE®, BIOSIS Previews®, EMBASE® et INSPEC® pour repérer de nouvelles publications jusqu’en novembre 2005. Des recherches ont également été effectuées dans la base de données


Heath Economics Evaluations Database. Pour recenser d’autres études, la recherche s’est étendue à LILACS, au Cochrane Library et à la base de données PubMed; la recherche a été mise à jour à intervalles réguliers. La documentation parallèle a aussi été recensée en consultant le site Web d’organisations d’évaluation des technologies de la santé et d’organismes connexes. À cela s’est ajouté un dépouillement manuel de certaines bibliographies, ce qui implique que certaines mentions pourraient remonter à avant 2000. De plus, nous avons communiqué avec des experts dans le domaine pour obtenir de l’information utile. Les résultats de la recherche documentaire ont été versés dans une base de données Reference Manager, et les doubles passés inaperçus ont été éliminés. 5.1.2 Critères et mode de sélection

a) Critères de sélection Voici les critères d’admissibilité : • Structure de l’étude (évaluations économiques complètes [c’est-à-dire présentation de données

sur les coûts et sur l’influence] sous forme d’études primaires, d’exercices de modélisation, d’études systématiques autodéfinies ou de méta-analyses).

• Population à l’étude : examen cardiovasculaire (coronopathie, acrosyndrome, SAR), examen pulmonaire (dépistage du cancer du poumon, EP); examen neurologique (trouble épileptique, céphalée, traumatisme crânien, AVC, artériopathie carotidienne, anévrisme cérébral, MAV); et examen urologique (dépistage de l’urolithiase).

• Interventions : tout examen d’investigation par TDM et IRM, notamment l’angiographie par TDM (ATDM) et l’angiographie par IRM (ARM). Tous les documents rendant compte exclusivement de la tomodensitométrie à faisceau électronique (TDMFE), technique connexe, ont été écartés parce que cette technique n’est pas en usage au Canada et que son utilisation décroît ailleurs.

• Cadre temporel (études publiées entre 1999 et octobre 2005 et fondées sur des données sur l’efficacité clinique et sur l’influence ne datant pas plus de 1998).

b) Mode de sélection Deux auteurs (VF et JM) ont d’abord trié, chacun de leur côté, les mentions et les résumés, le cas échéant, d’après les critères de sélection des groupes visés afin d’en déterminer la pertinence clinique. Deux auteurs (JM et RNW) ont ensuite dressé chacun une liste des mentions potentiellement pertinentes en fonction des autres critères. En comparant leur liste respective, les deux auteurs ont choisi ensemble les mentions jugées pertinentes et rejeté celles estimées étrangères au sujet. En cas de désaccord initial, la pertinence a été établie par consensus. Même en l’absence du résumé, si la mention à elle seule permettait d’estimer une pertinence potentielle, elle était retenue. Après avoir dressé la brève liste des mentions potentiellement pertinentes, les examinateurs ont demandé les textes en version intégrale. Les mêmes auteurs (JM et RNW) ont ensuite examiné de façon indépendante la version intégrale des mentions et des références qui leur étaient associées en fonction des critères d’admissibilité. Ils ont comparé leur sélection respective, puis dressé une seule liste d’articles retenus par consensus. Un troisième auteur demeurait à la disposition des deux premiers en cas d’absence de consensus, mais il n’a pas été nécessaire de recourir à ses services. Deux auteurs (JM et RNW) ont également trié et examiné, chacun de leur côté, la documentation parallèle. Ils ont ensuite comparé leurs listes d’articles sélectionnés et d’articles rejetés, puis les ont ramenées à seule liste établie par consensus.


5.1.3 Extraction des données

Nous avons conçu un modèle de tableau pour présenter la synthèse des données probantes.

Auteur Année Élément de comparaison Type d’étude Score de qualité

But Bailleur de fonds

Méthode Résultats Analyse de sensibilité

Conclusions selon les auteurs

Limites selon les auteurs

Autres observations selon les auteurs ou les examinateurs

Il est souhaitable, dans un examen méthodique, que deux auteurs participent à l’analyse de chacune des études retenues, puis collaborent à l’extraction des données et à leur interprétation afin de réduire au minimum le risque de biais dans le compte rendu et l’interprétation. Dans le présent cas, deux auteurs (JM et RNW) ont rempli chacun de leur côté certaines cases des tableaux des données probantes en assumant l’entière responsabilité de leurs choix, puis ont vérifié les résultats de l’autre.

5.1.4 Évaluation de la qualité

De l’avis général, les rapports d’études rigoureuses permettent de tirer des conclusions fiables. Ainsi, nous avons évalué la qualité des études retenues à l’aide de l’échelle du Centre for Evidence-based Medicine (CEBM) d’Oxford12. Celle-ci offre de nombreux avantages; elle donne une indication quantitative de la qualité des études, elle tient compte expressément des analyses économiques et des analyses décisionnelles et les évalue dans le contexte du type de recherche sous-jacents à l’estimation des paramètres présentés, par exemple, dans les analyses décisionnelles (voir l’annexe 3). Deux auteurs (JM et RNW) ont soumis toutes les études retenues à l’échelle d’évaluation du CEBM; ils ont ensuite comparé leurs résultats et résolu par consensus leurs divergences d’opinions.

5.2 Résultats 5.2.1 Quantité des études disponibles

a) Recherche électronique La recherche documentaire électronique a permis de relever 315 mentions potentiellement pertinentes. Deux chercheurs (VF et RNW) ont examiné chacune des mentions et chacun des résumés, le cas échéant, en fonction des critères de sélection et ont ainsi choisi 88 articles. Ils ont ensuite réexaminé ces derniers, séparément, après en avoir demandé la version intégrale. Le second examen a donné lieu à l’élimination de 70 des 88 articles, ce qui a porté à 18 (6 %) le nombre d’articles retenus (voir la figure 4 pour l’ordinogramme de sélection des articles et l’annexe 4 pour la liste d’articles rejetés au second examen et les motifs à l’appui). b) Recherche de la littérature grise De son côté, la recherche dans la littérature grise, ou documentation parallèle, a permis de recenser 108 documents électroniques. Deux auteurs (JM et RNW) en ont évalué la pertinence, chacun de leur côté, par l’application des critères d’admissibilité et en ont retenu dix-huit. Ils ont ensuite réexaminé ces derniers puis, après discussion, en ont sélectionné trois (4 %). c) Catégories cliniques et nombre d’études


Les examinateurs ont sélectionné dans l’ensemble 21 articles, soit 18 par la recherche documentaire électronique et 3 par la recherche dans la documentation parallèle. L’un des articles13 porte sur deux des situations cliniques d’intérêt; il a donc été pris en compte deux fois dans le nombre total d’études retenues. L’équipe était à la recherche d’information sur l’utilisation de la TDM et de l’IRM dans l’exploration de 13 situations cliniques d’intérêt, mais les études choisies en fonction des critères d’admissibilité ne portent que sur 8 d’entre elles, soit l’acrosyndrome, la sténose artérielle rénale, le dépistage du cancer du poumon, l’embolie pulmonaire, l’artériopathie carotidienne, l’anévrisme cérébral, le traumatisme crânien et l’accident vasculaire cérébral. Aucune étude économique n’a été relevée sur la coronaropathie, la céphalée, le trouble épileptique, les malformations artérioveineuses et le dépistage des calculs urinaires (voir le tableau 2 pour connaître le nombre d’études retenues pour chacune des situations cliniques).

Figure 4: Ordinogramme de la sélection

227 mentions écartées pour non-respect des critères de sélection

90 mentions écartées pour non-respect des critères de sélection

108 documents tirés de la documentation

parallèle

85 articles écartés • affection non pertinente (12) • pas une étude primaire ni une étude

systématique ni une méta-analyse (26) • pas sur la TDM ou l’IRM (9) • insuffisance de données sur les coûts

ou sur l’influence (17) • publication antérieure à l’année limite

de sélection (8) • autre langue que l’anglais (10)

21 articles pertinents (1 porte sur 2 affections)

315 mentions tirées de la recherche documentaire

électronique

106 demandes d’articles en version intégrale pour

examen approfondi


5.2.2 Qualité des études

a) Degré de fiabilité des données selon l’échelle du CEBM Figure au tableau 3 le sommaire des cotes relatives au degré de fiabilité des données et à la valeur des recommandations des études retenues. Dans la plupart des cas, l’exercice de cotation du degré de fiabilité des données s’est révélé ardu. Aussi bon nombre d’études ont-elles été classées dans l’un ou l’autre de deux degrés successifs. Une description détaillée des degrés de fiabilité des données et des cotes correspondant à la valeur des recommandations se trouve à l’annexe 3. b) Source de financement D’après le tableau 4, aucune des études retenues n’indique avoir été financée par l’industrie; il convient cependant de souligner qu’un nombre important d’articles sélectionnés ne faisaient aucune mention de la présence ou de l’absence de soutien financier. Des 22 études dont il est question ici, 50 % ont été financées par un organisme gouvernemental, tel que l’Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ) aux États-Unis ou le National Health Service (NHS) au Royaume-Uni. Des organisations américaines sans but lucratif, par exemple la Robert Wood Johnson Foundation, ont mené 9 % des études. Dans 36 % des études, la source de financement n’est pas indiquée.

Tableau 2 : Nombre d’études en fonction des situations cliniques d’intérêt

Situation clinique Nombre d’études Système cardiovasculaire

• Coronaropathie 0 • Acrosyndrome 3 • Sténose artérielle rénale 1

Cage thoracique • Cancer du poumon (dépistage) 5 • Embolie pulmonaire 4

Système nerveux • Artériopathie carotidienne 3 • Anévrisme cérébral 2 • Céphalée 0 • Traumatisme crânien 1 • Trouble épileptique 0 • Accident vasculaire cérébral 3 • Malformations artérioveineuses 0

Appareil urinaire • Calculs urinaires (dépistage) 0

Total 22* *Nombre d’études retenues : 21, dont 1 rend compte de deux affections.


Tableau 3 : Répartition des études selon le degré de fiabilité des données et la valeur des recommandations

Degré/Cote A B C D 1b ou 2b 0 0 1 0 2a ou 3a 0 0 5 0 2b 0 2 0 0 2b ou 3b 0 0 12 0 4 0 0 1 1

5.2.3 Caractéristiques des études sélectionnées

a) Généralités Même si aucune restriction n’a été appliquée à la langue dans la recherche documentaire et même si les mentions et les résumés anglais de comptes rendus rédigés dans une autre langue ont été examinés au cours de la sélection préliminaire, seules des études en anglais figurent dans la sélection définitive.

Tableau 4 : Sources de financement des études choisies (n = 22)

Source de financement Nombre d’études Gouvernement ou organisme gouvernemental 11 Organisation sans but lucratif 2 Pas de financement comme il est précisément indiqué 1 Pas indiquée 8

Nous avons bien tenté d’obtenir la version anglaise d’études rédigées dans une autre langue auprès des auteurs concernés, et notre démarche a porté fruit dans un cas14. Cependant, lorsque nous étions dans l’impossibilité d’obtenir la version d’un des articles en question dans une langue comprise par un des examinateurs, celui-ci était rejeté. D’ailleurs, il se peut que certains des comptes rendus, voire tous, aient été écartés d’après les critères de sélection, s’ils existaient en version anglaise. Les études sélectionnées diffèrent les unes des autres par leur portée, leur durée, leur rigueur et leur qualité; elles varient de deux ou trois pages (p. ex. Adams, 2001)15 à des centaines de pages (p. ex. Wardlaw et collab., 2004)16. Par ailleurs, les équipes de recherche étaient formées d’une seule personne (p. ex. Adams, 2001)15 ou d’un grand nombre de personnes (p. ex. Meenan et collab., 2002)17. En règle générale, les études recensées dans la recherche documentaire électronique sont plus brèves et plus précises que la littérature grise qui couvre des études de vaste portée sur plusieurs techniques concurrentes. b) Pays d’origine Comme on peut le constater au tableau 5, près du tiers des études ont été menées par des chercheurs aux États-Unis (7sur 22). Le Royaume-Uni, le Japon et les Pays-Bas sont également bien représentés. Certaines études ont été effectuées par des équipes de chercheurs, alors que d’autres s’inscrivent dans le cadre d’une initiative de collaboration entre plusieurs pays.


5.2.4 Résumé des constatations

Dans l’ensemble, 22 études dans huit catégories cliniques ont satisfait aux critères de sélection, et l’information extraite a été compilée en huit tableaux de données probantes (voir l’annexe 5), selon le modèle présenté à la section 5.1.3. Chaque tableau fait l’objet de discussion, mais l’accent est surtout mis sur les résultats du scénario de référence; on trouve aussi des détails sur différents aspects, comme les caractéristiques des études, dans les tableaux ainsi que dans les documents originaux. Les lecteurs et lectrices qui sont intéressés par une affection en particulier sont invités à consulter les études et les tableaux afférents. Les valeurs pécuniaires sont présentées telles qu’elles paraissent dans les recherches originales. Les principales unités monétaires sont le dollar américain et la livre sterling bien que, dans une étude18, les valeurs soient exprimées en dollar canadien ($CAN). Les différences de système de santé, de coût relatif des services de santé et de cadre temporel entre les études retenues rendent difficiles les conversions de devises étrangères en dollar canadien. a) Acrosyndrome Trois études13,19,20 sur l’acrosyndrome satisfaisaient aux critères de sélection; un résumé en est donné au tableau 1, à l’annexe 5. Berry et collab.13 se sont fondés sur un modèle de décision pour comparer le rapport coût-utilité de l’angiographie par résonance magnétique (ARM) et de l’angiographie numérique avec soustraction (ANS) dans le traitement de l’acrosyndrome. L’estimation des paramètres reposait, dans la mesure du possible, sur des études systématiques relevée dans la documentation. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que l’ARM en 2D avec durée du trajet et l’ARM avec rehaussement de contraste repéraient bien les occlusions et les sténoses de 50 à 100 % et que, d’après les résultats, il n’y aurait presque aucun écart quant au rapport coût-utilité entre les deux techniques d’imagerie. Dans le scénario de référence, l’ARM était associée à 0,59 année de vie pondérée par la qualité (QALY) et à des coûts annuels de 6395 £, tandis que l’ANS était associée à 0,61 QALY et à des coûts de 6396 £. Si l’on parvient à améliorer la performance de l’ARM au point d’égaler la sensibilité et la spécificité de l’ARM avec rehaussement de contraste, les deux techniques auront alors une efficacité comparable, mais les coûts de la première seront inférieurs à ceux de la deuxième, de 6 à 55 £. Compte tenu du faible écart entre les deux, le choix de la technologie dépendra en grande partie des appareils en place et de la préférence des cliniciens.

Tableau 5: Pays d’origine du chercheur principal (n = 22)

Pays Nombre d’études Canada 2 États-Unis 7 Japon 3 Pays-Bas 3 Royaume-Uni 5 Suède 1 Suisse 1

Visser et collab.19 ont appliqué un modèle de décision pour comparer le rapport coût-utilité du traitement de la claudication intermittente, fondé sur les résultats de l’ARM, de l’échographie Doppler (ED) ou de l’ANS avec ceux d’une stratégie de référence ne comportant pas d’imagerie mais faisant appel à l’effort. Dans les cas où la stratégie de traitement à effraction minimale (angioplastie


ou effort) convenait, l’ARM s’avérait plus efficace et moins coûteuse que l’ED. L’ARM et l’ANS étaient associées à un rapport coût-efficacité différentiel (RCED) de 35 000 $ par QALY et de 471 000 $ par QALY respectivement par rapport à la stratégie de référence. Dans les cas où une stratégie de traitement plus énergique (pontage) s’imposait, l’ED et l’ARM étaient surpassées par l’ANS, qui présentait un RCED de 179 000 $ par QALY comparativement à la stratégie de référence. En valeurs absolues, l’efficacité relative (mesurée en nombre de QALY) de l’ED, de l’ARM et de l’ANS variait de moins de 1 %, et les coûts relatifs, de 2 à 4 %. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que la différence entre les techniques d’imagerie était mince et ils ont laissé entendre que l’ARM et l’ED pourraient remplacer l’ANS, surtout dans les cas de traitement à effraction minimale. Dans une deuxième étude menée par Visser20 et d’autres chercheurs, les coauteurs ont eu recours à un modèle de décision pour déterminer les valeurs cibles de la précision diagnostique qui permettrait à l’angiographie par tomodensitométrie (ATDM) multicoupe de devenir équivalente à l’ARM avec rehaussement de contraste en ce qui concerne le rapport coût-utilité du traitement de la claudication intermittente. D’après le scénario de référence, dans les cas où la stratégie de traitement à effraction minimale (angioplastie ou effort) convenait et où l’on était disposé à avoir un seuil de 100 000 $ par QALY, l’ATDM était équivalente à l’ARM en ce qui concerne le rapport coût-utilité si l’ATDM coûtait 420 $, si elle avait une sensibilité de 90 % et si 20 % des patients avaient besoin de l’ANS pour une exploration plus poussée. Dans les cas où une stratégie de traitement plus énergique (pontage) s’imposait, l’ATDM était équivalente à l’ARM si l’ATDM coûtait 673 $, si elle avait une sensibilité de 95 % et si 20 % des patients avaient besoin de l’ANS pour une exploration plus poussée. Aussi les auteurs en ont-ils conclu que l’ATDM multicoupe pouvait être équivalente à l’ARM dans l’exploration des patients souffrant de claudication intermittente. L’étude de Berry et collab.13 a enregistré un score de qualité de 2a ou de 3a pour la fiabilité des données et a reçu la cote C pour la valeur des recommandations. L’article semble faire état d’une étude systématique bien réalisée mais, d’après les auteurs, la validité incertaine des études retenues dans la revue oblige à considérer les conclusions avec une certaine circonspection (page 107). De leur côté, les deux articles de Visser et de ses collaborateurs19,20 ont obtenu un score de 2b ou de 3b et la cote C. Les études reposaient sur des examens limités de données probantes, de qualité inconnue, et elles ne contenaient que des analyses unidimensionnelles de sensibilité. b) Sténose artérielle rénale Une seule étude21 sur la sténose artérielle rénale satisfaisait aux critères de sélection; un résumé en est donné à l’annexe 5. Carlos et collab.21 se sont fondés sur un modèle de décision pour comparer le rapport coût-utilité de l’ARM, de l’ATDM et de l’angiographie classique (AC), suivies d’un traitement médical intensif ou de la pose d’endoprothèses avec celui du traitement médical intensif sans examen préalable de diagnostic. Toutes ces modalités thérapeutiques ont été comparées à l’évolution naturelle de l’hypertension rebelle, non traitée. D’après les résultats obtenus, ces modalités seraient toutes plus efficaces que l’évolution naturelle, c’est-à-dire qu’elles seraient associées à une augmentation du nombre de QALY, mais elles coûtent également plus cher. L’ARM et l’AC se montrent supérieures aux autres interventions, et leur RCED se situe entre 6000 et 7000 $ par QALY. De l’avis des auteurs, l’ARM et l’ATDM surpasseraient le traitement médical intensif seul, et l’AC serait toujours rentable à un RCED d’environ 1500 $ par QALY. L’équipe de chercheurs est arrivée à la conclusion que l’exploration par l’imagerie a permis de sauver des vies comparativement au traitement médical intensif seul et que l’ARM est la technique la plus rentable, bien que l’angiographie classique soit également économique.


L’article a obtenu un score de qualité de 2b ou de 3b et la cote C pour la valeur des recommandations. L’étude reposait sur un examen limité de données probantes, de qualité inconnue, et elle ne contenait que des analyses unidimensionnelles de sensibilité. c) Dépistage du cancer du poumon Cinq études22-26 sur le dépistage du cancer du poumon satisfaisaient aux critères de sélection; un résumé en est donné à l’annexe 5. Chirikos et collab.22 ont utilisé un modèle de décision pour étudier la rentabilité potentielle du dépistage du cancer du poumon par la tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale à faible dose par rapport à l’absence de dépistage. Il y a eu dépistage annuel pendant les cinq premières années, et les cohortes hypothétiques (soumises ou non au dépistage) ont été suivies pendant 15 ans. D’après le scénario de base, le dépistage associé à des taux de détection de maladie de 30 %, de 50 % et de 70 % se traduirait par un RCED de 90 022 $, de 48 357 $ et de 33 557 $ par année de vie gagnée, respectivement. Les auteurs ont déduit des résultats obtenus qu’il n’y avait aucun motif fondé sur les coûts (par rapport aux coûts d’autres programmes de dépistage) d’écarter les essais cliniques de grande envergure, mais que, pour être rentable, le dépistage du cancer du poumon devait détecter plus de 50 % des cancers, et ce, à un stade bien précis de leur évolution. Mahadevia et collab.23 ont eu recours à un modèle de décision pour évaluer le rapport coût-utilité du dépistage du cancer du poumon par la TDM hélicoïdale par rapport à l’absence de dépistage dans des populations de fumeurs, de fumeurs en voie d’abstinence et d’anciens fumeurs. Les cohortes hypothétiques se composaient de patients âgés de 60 ans (55 % d’hommes) ayant des antécédents de tabagisme (> 20 paquets-années [c’est-à-dire l’équivalent de 1 paquet de cigarettes par jour pendant 20 ans]). Il y a eu dépistage annuel de la maladie, de 60 à 80 ans, et les patients ont été suivis jusqu’à l’âge de 100 ans. À supposer qu’il y ait un glissement de la courbe de stadification de 50 %, les résultats du scénario de référence donnent à penser que le dépistage se traduirait par une réduction de la mortalité absolue de 553 pour 100 000 (réduction de la mortalité relative de 13 %) chez les fumeurs, mais qu’il donnerait également 1186 résultats faux positifs. Le RCED associé au dépistage chez les fumeurs était de 116 300 $ par QALY. Le nombre différentiel de QALY associé au dépistage ne dépassait jamais 0,039 et il était encore plus faible parmi les fumeurs en voie d’abstinence et les anciens fumeurs (0,008 et 0,002 respectivement). Ainsi, le RCED s’établissait à 558 600 $ par QALY pour les fumeurs en voie d’abstinence et à 2 322 700 $ par QALY pour les anciens fumeurs. Les auteurs sont donc arrivés à la conclusion que le dépistage ne serait probablement pas rentable sans une réduction importante de la mortalité, des taux élevés d’observance thérapeutique, de faibles taux de diagnostic par excès et une diminution des coûts. Marshall et collab.24 ont appliqué un modèle de décision pour étudier l’efficacité clinique et la rentabilité du dépistage du cancer du poumon par la TDM hélicoïdale à faible dose par rapport à l’absence de dépistage. Les cohortes hypothétiques comptaient 100 000 personnes âgées de 60 à 74 ans, qui ont été suivies pendant cinq ans. Le groupe expérimental a été soumis au dépistage une seule fois (dépistage à des fins de mesure de la prévalence). D’après les résultats du scénario de référence, le dépistage permettrait d’obtenir 4400 années de vie supplémentaires à un coût de 5941 $ par année de vie gagnée. Compte tenu de ces chiffres, les auteurs ont conclu qu’ils ne disposaient pas de suffisamment de données probantes pour recommander le dépistage systématique de la maladie dans la population; ils ont cependant fait valoir que le dépistage pourrait être rentable.


Okamoto25 a utilisé un modèle mathématique déterministe pour examiner le coût et l’influence de trois modalités de dépistage, dont une par la TDM. L’auteur a tiré la conclusion que le dépistage du cancer du poumon par la TDM se révèle une voie d’avenir parce qu’il est plus efficace que la radiographie pulmonaire, malgré ses coûts plus élevés. Wisnivesky et collab.26 se sont fondés sur un modèle de décision pour évaluer la rentabilité du dépistage du cancer du poumon par la TDM hélicoïdale à faible dose par rapport à l’absence de dépistage. Les cohortes hypothétiques étaient composées de personnes âgées de 60 ans ou moins ayant des antécédents de tabagisme (≥ 10 paquets-années). Le groupe expérimental a été soumis une seule fois à la TDM hélicoïdale (dépistage à des fins de mesure de la prévalence), et il semble que les cohortes aient été suivies pendant un an. Les chercheurs ont tenu compte, dans leur étude, des coûts directs consécutifs à la pose du diagnostic au cours de la première année, mais rien ne porte à croire qu’il y ait eu actualisation. Les résultats du scénario de référence tendent à montrer que le dépistage permettrait d’obtenir 0,10 année de vie supplémentaire et aurait un RCED de 2500 $ par année de vie gagnée. D’après les auteurs, le dépistage du cancer du poumon par la TDM serait efficace du point de vue économique et le RCED du dépistage du cancer du poumon par la TDM se compare favorablement au RCED d’autres programmes de dépistage. L’article de Mahadevia et collab.23 a enregistré un score de qualité de 2b et a reçu la cote B pour la valeur des recommandations. C’est l’une des deux études retenues qui semblaient satisfaire aux exigences du niveau 2b quant à la fiabilité des données. Elle comprend également une analyse pluridimensionnelle de sensibilité. Les articles de Chirikos et collab.22, de Marshall et collab.24 et de Wisnivesky et collab.26 ont tous obtenu un score de qualité de 2b ou de 3b et la cote C pour la valeur des recommandations. À l’instar des comptes rendus ainsi évalués, les études reposaient sur un examen limité de données probantes, de qualité inconnue, et elles ne contenaient que des analyses unidimensionnelles de sensibilité. Enfin, l’article d’Okamoto a recueilli la note 4 au score de qualité et la cote D pour la valeur des recommandations du fait qu’aucune source de données n’étayait les hypothèses formulées sur les paramètres du modèle. d) Embolie pulmonaire Quatre études15,18,27,28 sur l’embolie pulmonaire (EP) satisfaisaient aux critères de sélection; un résumé en est donné au tableau 4, à l’annexe 5. Adams15 a fait état de deux séries de cas et s’est appuyé sur les résultats enregistrés pour procéder à une analyse de minimisation des coûts en comparant la TDM hélicoïdale, le dosage des dimères-D assorti de la TDM hélicoïdale et la scintigraphie de ventilation et de perfusion (SVP). D’après les calculs, le coût réel du diagnostic d’EP par la TDM hélicoïdale, le dosage des dimères-D assorti de la TDM hélicoïdale et la SVP seule s’établissait à 295,41 £, à 156,60 £ et à 786,70 £ respectivement. L’auteur est d’avis que, pour des motifs d’efficacité clinique et de coût, la SVP devrait être remplacée par le dosage des dimères-D assorti de la TDM hélicoïdale. Doyle et collab.27 ont eu recours à un modèle de décision pour déterminer lequel des trois schémas d’examens ou de traitements associant l’échographie par compression, la SVP ou la TDM hélicoïdale à l’angiographie pulmonaire pour déceler une EP chez les femmes enceintes se montrerait le plus rentable tout en entraînant la plus faible mortalité maternelle. Dans une cohorte hypothétique de 100 femmes enceintes ou de femmes en phase puerpérale, la TDM hélicoïdale employée comme principal moyen de diagnostic a été associée à un coût de 17 208 $ par vie épargnée, tandis que l’échographie par compression avec ou sans TDM ou angiographie pulmonaire engendrait un coût de


24 404 $ par vie sauvée et la SVP avec ou sans TDM ou angiographie pulmonaire, un coût de 35 906 $ par vie sauvée. Les auteurs ont donc conclu que la TDM hélicoïdale était l’examen de diagnostic à privilégier pour déceler une EP chez les femmes enceintes. Paterson et collab.18 ont appliqué un modèle de décision pour évaluer l’incidence du recours à la TDM hélicoïdale pour la pose du diagnostic d’EP sur la survie et les coûts. Les chercheurs se sont penchés sur sept schémas possibles de diagnostic, associant la SVP, l’échographie Doppler, la TDM hélicoïdale ou l’angiographie pulmonaire classique; l’examen de référence était la SVP avec ou sans échographie Doppler, suivie ou non de l’angiographie. Deux schémas (TDM ± échographie; TDM ± échographie ± angiographie) ont été associés au taux de survie prévu le plus élevé (958,2 pour 1000); ils dépassaient de 4,5 pour 1000 la norme de référence. Le schéma le moins coûteux était la SVP avec ou sans échographie, suivie ou non de la TDM; il permettait d’épargner 25 $ par patient, mais il entraînait également une réduction du taux de survie de 0,30 pour 1000. Comparativement au schéma le moins coûteux, la norme de référence avait un RCED de 83 333 $ par vie sauvée, et la TDM associée à l’échographie, un RCED de 70 833 $ par vie sauvée. Ce dernier schéma donnait le plus grand nombre de faux-positifs et avait la valeur prédictive positive la plus faible. Compte tenu de ces chiffres, les auteurs ont confirmé la pertinence du schéma le moins coûteux (SVP ± échographie ± TDM) et ont conclu que la TDM pouvait remplacer l’angiographie après une SVP non concluante et une échographie négative. Perrier et collab.28 se sont fondés sur un modèle de décision pour étudier le rapport coût-utilité de huit schémas possibles de diagnostic. Ceux-ci comprenaient la TDM, le dosage des dimères-D (DDD), l’échographie, la scintigraphie de ventilation et de perfusion (SVP) et l’angiographie en différentes associations; l’examen de référence était la SVP avec ou sans angiographie. Les résultats du scénario de référence ont été présentés en fonction des probabilités cliniques d’EP, soit faibles (10 %), moyennes (37 %) ou fortes (69 %). Dans les cas de faibles probabilités, tous les schémas étaient comparables sur le plan de la survie (98,6 % – 99,1 %) mais différaient grandement sur le plan des coûts. Le plus rentable était le dosage des dimères-D avec ou sans échographie, suivie ou non de la SVP (845 $); venait derrière le dosage des dimères-D avec ou sans échographie, suivie ou non de la TDM (1230 $); la norme de référence était de 1728 $. Dans les cas de probabilités moyennes, le taux de survie variait de 95,1 % à 96,8 %. Le schéma le plus rentable était le dosage des dimères-D avec ou sans échographie, suivie ou non de la SVP et accompagnée ou non de la TDM (2674 $). Ce schéma avait l’avantage d’éviter l’angiographie chez tous les patients. Le schéma associant le dosage des dimères-D avec ou sans échographie, suivie ou non de la SVP et accompagnée ou non de l’angiographie (2832 $) s’est également montré rentable par rapport à la stratégie de référence (3164 $), mais 29 % des patients devaient subir une angiographie. Dans les cas de fortes probabilités, la survie variait de 90,8 % à 94,1 %. L’association du dosage des dimères-D avec ou sans échographie, suivie ou non de la SVP et accompagnée ou non de la TDM était la moins coûteuse (4308 $), mais elle entraînait une réduction de la survie de 0,47 %. Le schéma associant le dosage des dimères-D avec ou sans échographie, suivie ou non de la SVP et accompagnée ou non de l’angiographie s’est également montré rentable (4598 $) par rapport à la stratégie de référence (4866 $). Si on pouvait accroître le degré de sensibilité de la TDM jusqu’à celui de la TDM multicoupe (> 85 %), cela permettrait de faire de l’association du dosage des dimères-D avec ou sans échographie, suivie ou non de la TDM la stratégie la plus rentable de diagnostic dans les cas de probabilités moyennes ou élevées d’embolie pulmonaire et d’éviter le recours à l’angiographie. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que l’association de la TDM avec d’autres examens de diagnostic dans les cas d’EP pouvait être très rentable.


L’article d’Adams15 a enregistré un score de qualité de 4 et a reçu la cote C pour la valeur des recommandations. L’étude, comparativement aux autres, portait sur un petit nombre de solutions de rechange et reposait sur des données provenant de séries de cas. Du point de vue de la minimisation des coûts, l’auteur a tout simplement supposé que les différents examens de diagnostic étaient aussi efficaces les uns que les autres mais à des coûts différents. Les articles de Doyle et collab.27 et de Perrier et collab.28 ont obtenu un score de qualités de 2b ou de 3b et la cote C pour la valeur des recommandations. Les études reposaient sur un examen limité de données probantes, de qualité inconnue, et elles ne contenaient que des analyses unidimensionnelles de sensibilité. Enfin, l’étude de Paterson et collab.18 a été l’un des deux articles à avoir recueilli la note 2b au score de qualité et la cote B pour la valeur des recommandations. e) Artériopathie carotidienne Trois études13,14,17 sur l’artériopathie carotidienne satisfaisaient aux critères de sélection; un résumé en est donné à l’annexe 5. Berry et collab.13 ont eu recours à une analyse de décision pour comparer le rapport coût-utilité de l’angiographie par résonance magnétique (ARM) avec celui de l’angiographie numérique avec soustraction (ANS). L’estimation des paramètres reposait, dans la mesure du possible, sur des études systématiques relevées dans la documentation. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que l’ARM en 2D avec durée du trajet et l’ARM en 3D avec durée du trajet repéraient bien les occlusions et les sténoses de 70 à 99 % mais pas les sténoses de 50 à 99 %. D’après les résultats obtenus, l’écart entre le rapport coût-utilité de l’ARM et celui de l’ANS serait mince. Dans le scénario de référence, l’ARM était associée à 6,89 QALY et à des coûts de 5679,14 £ sur une période de 10 ans, tandis que l’ANS était associée à 6,90 QALY et à des coûts de 5873,33 £. Même si l’ARM semble aussi efficace que l’ANS à un coût moindre, des coûts de 144 £ pour le séjour à l’hôpital étaient inclus dans les 204 £ prévues dans le modèle pour l’examen par ANS. S’il était possible d’effectuer l’intervention sans séjour à l’hôpital, le coût de l’examen par ANS serait ramené à une valeur légèrement supérieure à 50 % du coût de l’examen par ARM. Buskens et collab.14 se sont fondés sur un modèle de décision pour évaluer le rapport coût-utilité de 62 stratégies d’examen ou de traitement chez les patients qui avaient subi un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral léger et chez qui il y avait présomption d’une importante artériopathie carotidienne. Le modèle était un élargissement d’une étude de cohortes, prospective, multicentrique, menée à l’insu auprès de 350 patients consécutifs, dont les résultats avaient déjà été publiés et dans laquelle les chercheurs comparaient la précision de l’échographie Doppler (ED) et de l’ARM avec celle de l’ANS. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que l’ED seule était rentable pour la sélection des patients en vue d’une endartériectomie et qu’il n’était pas nécessaire de recourir systématiquement à l’ANS. Dans le scénario de référence, l’ED coûtait 2683 $ par QALY et surpassait presque toutes les autres stratégies si l’on supposait une sténose de 50 % comme seuil d’intervention pour la chirurgie. L’association de l’ARM et de l’ED se montrait plus efficace, mais elle s’avérait également prohibitive; en effet, son RCED était de 1 665 000 $ par QALY. Si l’on supposait une sténose de 70 % comme seuil d’intervention pour la chirurgie, l’échographie Doppler surpassait toutes les autres stratégies. Meenan et collab.17 ont appliqué un modèle de décision pour évaluer le rapport coût-utilité de l’ARM, de l’échographie et de l’ANS employées dans différentes associations dans le but d’explorer et de traiter des accidents ischémiques cérébraux récents de la circulation antérieure (territoire carotidien). La norme de référence était l’absence d’imagerie associée à un traitement médical


intensif composé, entre autres, d’antiplaquettaires. Les paramètres du modèle reposaient, dans la mesure du possible, sur des études systématiques relevées dans la documentation. La cohorte hypothétique de patients était formée d’hommes âgés de 65 ans, qui avaient survécu à un accident vasculaire cérébral et qui ne présentaient pas d’indications ou de contre-indications à l’endartériectomie. Les membres du groupe ont été suivis jusqu’à la fin de la vie ou pendant 30 ans. D’après les résultats du scénario de référence, toutes les stratégies avaient un RCED supérieur à 250 000 $ par QALY et étaient surpassées par la stratégie de référence si l’on supposait une prévalence de sténose grave (> 70 %), égale ou inférieure à 0,15. Selon l’analyse de sensibilité, la confirmation d’une sténose carotidienne par échographie et par ANS, puis par ARM, suivie d’une consultation directe en vue d’une endartériectomie avait un RCED variant de 60 000 à 75 000 $ par QALY respectivement, et ce, à une prévalence de 0,20. Toutefois, le RCED passait sous la barre des 50 000 $ par QALY à des taux de prévalence de 0,25 et de 0,30. Compte tenu des résultats divergents relevés dans la documentation et de la piètre qualité des études repérées, les auteurs ont conclu qu’il était difficile de déterminer la stratégie la plus rentable dans la sélection des patients en vue d’une endartériectomie. Des études de grande qualité sur l’évaluation de l’échographie, de l’ARM et de l’ANS s’imposent. Les articles de Berry et collab.13 et de Meenan et collab.17 ont enregistré un score de qualité de 2a ou de 3a et a reçu la cote C pour la valeur des recommandations. La valeur des paramètres pour les modèles de décision reposait, dans la mesure du possible, sur des études systématiques bien documentées, mais les comptes rendus étaient eux-mêmes limités par la qualité des études existantes. L’article de Buskens et collab.14 a obtenu un score de qualités de 2b ou de 3b et la cote C pour la valeur des recommandations. L’étude reposait sur un examen limité de données probantes, de qualité inconnue, et elle ne contenait que des analyses unidimensionnelles de sensibilité. f) Anévrisme cérébral Deux études29,30 sur l’anévrisme cérébral satisfaisaient aux critères de sélection; un résumé en est donné à l’annexe 5. Baba et collab.29 ont utilisé un modèle de décision pour comparer la rentabilité du dépistage des anévrismes cérébraux par ARM avec celle de l’absence de dépistage. Deux cohortes hypothétiques de un million de personnes chacune ont été suivies pendant trois ans, mais on ne connaît pas très bien à quelle fréquence. La prévalence a été établie à 2 %. L’angiographie classique (AC) était pratiquée dans les cas où l’ARM se révélait positive et, selon l’hypothèse posée dans le scénario de référence, la chirurgie était indiquée dans 50 % des cas. D’après les résultats du scénario de référence, l’AC donnait lieu à 11,6 décès et à 346,8 complications neurologiques, et la chirurgie, à 202,4 décès et à 853,6 complications neurologiques, pour un total de 283,3 décès et 1234,9 complications neurologiques dans le groupe de dépistage. L’absence d’intervention se soldait par 153 décès et par 76,5 complications neurologiques dans le groupe témoin. Même si les auteurs ont donné peu d’indications quant aux données sur les coûts, ils ont néanmoins relevé que le dépistage était associé à des coûts élevés. Aussi ont-ils conclu que le dépistage n’était pas rentable mais qu’il pourrait le devenir si la précision de l’ARM devenait comparable à celle de l’AC et s’il y avait diminution des complications de l’AC et de la chirurgie. Yoshimoto et collab.30 ont eu recours à un modèle de décision pour établir le rapport coût-utilité du dépistage des anévrismes cérébraux asymptomatiques par l’ARM. Des cohortes hypothétiques de patients âgés de 50 ans, ne présentant pas de symptômes, ont fait l’objet de suivi jusqu’à la fin de la vie; toutefois, on ne connaît pas très bien la fréquence des examens. Les chercheurs ont supposé une


prévalence de 3 % et ont effectué des analyses à des taux annuels de rupture de 0,02; 0,01 et 0,005. La chirurgie, selon l’hypothèse retenue, faisait suite à une ARM positive sans confirmation par angiographie. D’après les résultats du scénario de référence, le dépistage permettait une augmentation du nombre de QALY de 0,0690 et de 0,0210 aux taux annuels de rupture de 0,02 et de 0,01 respectivement, et le RCED s’établissait, toujours dans le même ordre, à 7760 $ par QALY et à 39 450 $ par QALY. Par contre, le dépistage était associé à une réduction du nombre de QALY au taux de rupture de 0,005; autrement dit, celui-ci avait un effet nocif sur la santé. Les auteurs ont déduit des résultats obtenus que le dépistage pouvait être rentable à des taux élevés de rupture mais que, à de faibles taux, le dépistage ne pourrait être rentable que si la chirurgie comportait une faible morbidité et une faible mortalité. Les articles de Baba et collab.29 et d’Yoshimoto et collab.30 obtenu un score de qualités de 2b ou de 3b et la cote C pour la valeur des recommandations. Les études reposaient sur un examen limité de données probantes, de qualité inconnue, et elles ne contenaient que des analyses unidimensionnelles de sensibilité. g) Traumatisme crânien Une étude31 sur le traumatisme crânien satisfaisait aux critères de sélection; un résumé en est donné à l’annexe 5. Af Geijerstam et collab.31 se sont fondés sur un modèle de décision pour évaluer le coût des examens par TDM dans les cas de traumatisme crânien léger et ont effectué une analyse de minimisation des coûts en comparant les résultats avec ceux de l’observation en milieu hospitalier. D’après les résultats du scénario de référence, la TDM pratiquée d’emblée pour l’exploration des traumatismes crâniens légers (15 sur l’échelle de Glasgow) coûterait 300 £ par rapport à 470 £ pour l’observation en milieu hospitalier. Les auteurs ont conclu que les données indirectes étayaient certes le bien-fondé de la TDM pratiquée d’emblée par rapport à l’observation en milieu hospitalier, mais qu’il faudrait réaliser des essais cliniques avec hasardisation afin de recueillir de l’information fiable sur les stratégies de prise en charge des traumatismes crâniens légers. L’article a enregistré un score de qualité de 1b ou de 2b et a reçu la cote C pour la valeur des recommandations. Malgré le manque de documentation, le compte rendu avait toutes les caractéristiques d’une étude systématique et faisait état de renseignements sur des éléments comme la stratégie de recherche. h) Accident vasculaire cérébral aigu Trois étdues16,32,33 sur l’accident vasculaire cérébral (AVC) aigu satisfaisaient aux critères de sélection; un résumé en est donné à l’annexe 5. Gleason et collab.32 ont établi un modèle de coût pour la TDM pratiquée d’emblée (protocole prévoyant une TDM sans rehaussement, suivie d’une angiographie par TDM de la tête et du cou, puis d’une imagerie de perfusion par TDM de tout le cerveau) et la prestation d’un traitement non intensif dans les cas d’AVC lacunaires ou de micro-infarctus cérébraux par rapport au traitement habituel intensif, en milieu hospitalier. Même si l’intention n’était pas clairement avouée, il semblerait bien qu’il s’agisse d’une étude de minimisation des coûts étant donné qu’il n’y a pas eu de modélisation de l’efficacité des soins non intensifs par rapport aux soins habituels. D’après les résultats du scénario de référence, les économies varieraient de 1695 $ à 3568 $ par cas si la plupart des patients touchés obtenaient leur congé de l’hôpital une journée plus tôt que d’habitude ou si on dirigeait les patients atteints d’un AVC lacunaire ou de micro-infarctus cérébraux vers d’autres services que les services de soins intensifs. Les auteurs ont conclu que le protocole proposé d’examen par TDM pourrait avoir un effet favorable.


Wardlaw et collab.16 ont appliqué un modèle de décision pour évaluer le rapport coût-utilité de la TDM chez tous les patients ayant subi un AVC dans les 48 heures suivant leur admission par rapport à 12 autres stratégies d’exploration (11 prévoyant un examen par TDM à différents moments, et une n’en prévoyant pas). Des cohortes hypothétiques de 1000 patients âgés de 70 à 74 ans ont été suivies sur une période de 24 mois. La stratégie ne prévoyant pas d’examen par TDM a été associée à une qualité de vie de 1904,2 QALY et à des coûts de 10 544 000 £, tandis que la stratégie de référence, celle prévoyant un examen par TDM chez tous les patients dans les 48 heures suivant l’admission, a été associée à une qualité de vie de 1982,3 QALY et à des coûts de 10 279 728 £. La stratégie la moins coûteuse, qui consistait en la réalisation immédiate d’un examen par TDM chez tous les patients, s’est traduite par des coûts de 9 993 676 £ et une qualité de vie de 1982,4 QALY. La diminution de coûts, évidente dans certaines stratégies, était principalement liée à la réduction du séjour à l’hôpital. Aussi les résultats se sont-ils montrés sensibles à la variation des tarifs journaliers d’hospitalisation. Si le coût par jour-patient diminuait de plus de 10 %, la stratégie consistant à soumettre immédiatement tous les patients à un examen par TDM était comparable à la stratégie de référence en ce qui concerne les coûts. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que la stratégie la plus rentable était la réalisation immédiate d’un examen par TDM. Un deuxième article a également été rédigé par Wardlaw33, cette fois, avec le concours d’autres d’auteurs, mais le compte rendu portait sur les mêmes données et la même analyse, comme il en a été fait mention précédemment. L’article de Gleason et collab.32 a enregistré un score de qualité de 2b ou de 3b et a reçu la cote C pour la valeur des recommandations. L’étude reposait sur un examen limité de données probantes, de qualité inconnue, et elle ne contenait que des analyses unidimensionnelles de sensibilité. Les articles de Wardlaw et collab.16,33 ont obtenu un score de qualité de 2a ou de 3a et la cote C pour la valeur des recommandations étant donné que les études reposaient sur une étude systématique bien étayée, tirée de la documentation. 6 INCIDENCES SUR LES SERVICES DE SANTÉ Faire la synthèse de l’incidence, sur les services de santé, des interventions de diagnostic examinées dans les études sélectionnées n’est pas une mince affaire. En effet, celles-ci portaient sur différentes techniques d’exploration et couvraient huit affections, et bon nombre des évaluations économiques retenues arrivaient à des résultats non concluants, voire contradictoires. À cela s’ajoute le manque de données détaillées sur la prévalence des maladies ciblées, les schémas de diagnostic et les coûts, ce qui rend impossible la formulation d’observations qui font autorité sur l’incidence budgétaire de ce type d’examens. Mises à part les difficultés soulignées, les articles choisis font ressortir certaines tendances de fond qui influent sur l’organisation et la prestation des services de santé. Certaines évaluations économiques sélectionnées dans le présent examen portaient sur de nouvelles applications de la TDM ou de l’IRM (dépistage du cancer du poumon et des anévrismes cérébraux) ou sur l’optimisation d’applications existantes (accident vasculaire cérébral), mais la plupart avaient pour but d’examiner la capacité de la TDM et de l’IRM de remplacer éventuellement les techniques actuelles de recherche diagnostique dans certaines affections. Le facteur à l’origine du changement de pratique dans l’exploration diagnostique des affections cernées dans le présent rapport, et dans bien d’autres d’ailleurs, est le recours de plus en plus répandu à la TDM et à l’IRM comme principales techniques d’imagerie.


Il fut un temps où la TDM et l’IRM étaient considérées comme des techniques étranges dont les contraintes et les coûts reléguaient leur utilisation au deuxième et même au troisième rang, et à certains cas seulement. Les progrès réalisés en matière de puissance et de vitesse de traitement des données ont permis d’élargir le champ d’applications cliniques de la TDM et de l’IRM, tout en réduisant les coûts unitaires. Aussi croit-on généralement que la TDM et l’IRM finiront par s’imposer comme techniques d’imagerie de première intention et que d’autres examens comme la radiographie classique verront leur utilisation diminuer34,35. Sur le plan des incidences, il y a tout lieu d’envisager une augmentation importante de la demande d’installations d’appareils de TDM et d’IRM. Parallèlement à cela, les indications de la TDM et de l’IRM sont appelées à s’élargir et à inclure de nouvelles applications de dépistage visant une ou plusieurs maladies36. Le remplacement éventuel d’autres techniques d’imagerie par la TDM ou l’IRM et l’ajout de nouvelles indications cliniques entraîneront sans doute une augmentation des dépenses en immobilisations et, par suite, des dépenses de fonctionnement. De plus, il n’est pas impossible que les besoins en coûts de fonctionnement deviennent plus grands pendant la période de transition, période au cours de laquelle l’efficacité clinique et la rentabilité de la TDM et de l’IRM dans certaines affections n’auront pas fait encore leurs preuves ou ne se seront pas montrées supérieures aux techniques en cours. En ce qui concerne les programmes de dépistage, la nature non effractive de la TDM et de l’IRM et leur facilité apparente pourraient placer les décideurs devant des dilemmes. Enfin, l’élargissement des indications de la TDM et de l’IRM n’est pas sans conséquences pour les ressources humaines. D’une part, il faudra augmenter le nombre de technologues formés en TDM et en IRM et accorder une plus grande place à ces deux techniques d’imagerie dans les programmes de formation. D’autre part, il se pourrait que cet élargissement se répercute sur les besoins des médecins en matière de formation35. Outre les besoins liés aux nouvelles indications de la TDM et de l’IRM, le glissement de la charge de travail d’une spécialité à l’autre ou d’une surspécialité à l’autre ou encore des établissements de soins tertiaires aux établissements de soins secondaires pourra donner lieu à divers problèmes. Dans ce dernier cas, les questions relatives au nombre de cas à traiter et à la qualité des services fournis pourront gagner en importance.

7 DISCUSSION 7.1 Principales constatations Le présent examen compte 22 évaluations économiques sur l’utilisation de la TDM et de l’IRM dans l’exploration de huit affections pour lesquelles le recours à ces deux techniques d’imagerie ne fait pas consensus. Aucune évaluation économique ne satisfaisait aux critères de sélection pour cinq autres affections (coronaropathie, céphalée, trouble épileptique, malformations artérioveineuses et dépistage des calculs urinaires). • Trois études ont été repérées sur l’acrosyndrome. Deux d’entre elles13,19 comparaient

l’angiographie par résonance magnétique (ARM) et l’angiographie numérique avec soustraction (ANS) (et une comprenait l’échographie Doppler), l’une par rapport à l’autre ou par rapport à une stratégie de référence (absence d’imagerie + effort). Dans la troisième étude20, les auteurs ont établi les valeurs cibles pour que l’angiographie par tomodensitométrie (ATDM) soit équivalente à l’ARM sur le plan du rapport coût-utilité. Les études comparant l’ARM et l’ANS n’ont relevé que de très faibles écarts entre les rapports coût-utilité respectifs. Cela donne à penser que le


choix des techniques d’imagerie dépend en grande partie des appareils en place au niveau local et de la préférence des cliniciens. Dans les trois études, on estimait que d’autres essais cliniques s’imposaient.

• Une étude a été repérée sur la sténose artérielle rénale. Celle-ci21 comparait l’ATDM, l’ARM et l’angiographie classique (AC). Les résultats donnent à penser que l’ARM et l’AC sont rentables dans les cas d’hypertension rebelle, mais on ne s’est pas prononcé clairement sur la technique à privilégier. Les données sur les QALY et les coûts ne permettaient pas de refaire les calculs du rapport coût-efficacité différentiel (RCED). Après de nouveaux calculs, les résultats différaient de ceux présentés dans l’étude, mais ils semblaient confirmer la conclusion à laquelle arrivaient les auteurs de l’étude, à savoir que l’ARM était la stratégie d’imagerie la plus rentable, suivie de l’AC.

• Cinq études ont été repérées sur le dépistage du cancer du poumon. Toutes comparaient le dépistage par la TDM avec l’absence de dépistage ou une autre technique. Les conclusions auxquelles arrivent les auteurs varient beaucoup. Dans une étude23, on affirmait que le dépistage ne serait probablement pas rentable; néanmoins, on admettait que le coût par QALY puisse baisser jusqu’à 50 000 $ si on enregistrait un glissement de la courbe de stadification de 91 %. Dans une autre étude22, les auteurs estimaient que le dépistage du cancer du poumon ne serait probablement rentable que s’il détectait plus de 50 % des cancers, et ce, à un stade bien précis de leur évolution. Cependant, les chercheurs étaient d’avis que des essais cliniques s’imposaient. D’après deux autres études24,26, le dépistage serait rentable mais, dans l’une d’elles, les auteurs considéraient ne pas avoir suffisamment de données probantes pour recommander le dépistage systématique de la maladie dans la population. Dans les deux études, les conclusions reposaient sur des modèles fondés sur des dépistages réalisés à des fins de mesure de la prévalence seulement, et ces modèles penchaient en faveur du dépistage. Enfin, dans la cinquième étude25, on jugeait que le dépistage était rentable, mais on présentait peu de données à l’appui. Ces études ont intégré des suppositions non avérées sur l’incidence du dépistage et se sont révélées les études les plus hypothétiques de toutes celles qui avaient été sélectionnées en vue du présent examen.

• Quatre études ont été repérées sur l’embolie pulmonaire (EP). Toutes sont arrivées à la conclusion que la TDM avait un rôle à jouer dans le diagnostic de l’EP et toutes donnaient à penser que l’angiographie pulmonaire pourrait être remplacée par la TDM ou à tout le moins évitée de quelque autre façon. Mais, au-delà de ces points de convergence, les études différaient quant aux résultats. Dans deux d’entre elles15,27, les auteurs recommandaient la TDM en association avec le dosage des dimères-D (DDD) ou la TDM seule. Dans une autre étude28, on arrivait à la conclusion que la TDM seule n’était pas à conseiller étant donné que l’examen était toujours associé à une survie plus faible. Dans deux études15,28, les chercheurs s’appuyaient sur le DDD comme premier outil de diagnostic tandis que, dans les deux autres, les chercheurs avaient écarté l’analyse parce qu’ils la jugeaient imprécise dans une population donnée (femmes enceintes)27 ou parce que son inclusion dans l’un ou l’autre des schémas de diagnostic se serait soldée par une mortalité plus élevée (10 pour 1000)18. Dans deux études18,28, on avait classé les patients selon le risque d’embolie pulmonaire, mais on est arrivé à des conclusions divergentes sur les schémas à recommander (examens appropriés et ordre séquentiel).

• Trois études ont été repérées sur l’artériopathie carotidienne, mais il est impossible d’en tirer quelque conclusion que ce soit. D’après la première étude13, l’ARM et l’ANS étaient aussi rentables l’une que l’autre, tandis que, d’après la deuxième14, seule l’échographie était la plus rentable. Quant à la dernière étude, elle semblait indiquer que la rentabilité dépendait en partie de la prévalence et que, à de faibles taux de prévalence, l’absence d’imagerie associée au traitement médicamenteux habituel était le schéma le plus rentable. Les études en question ne portaient pas


toutes sur les mêmes modalités, n’avaient pas toutes les mêmes normes de référence et ne présentaient pas toutes des rapports coût-efficacité différentiels. Dans deux cas, il s’agissait d’études systématiques13,17 et celles-ci contenaient des commentaires sur la piètre qualité et l’hétérogénéité des données existantes.

• Deux études ont été repérées sur l’anévrisme cérébral. Celles-ci donnaient généralement à penser que le dépistage d’anévrismes cérébraux asymptomatiques n’était pas rentable. L’une d’elles29 ne contenait que peu de données sur les coûts véritables et l’autre30 semblait indiquer que la rentabilité dépendait en grande partie des hypothèses retenues sur les taux de rupture des anévrismes; à des taux de 0,02 et de 0,01, le dépistage pourrait être rentable. D’après l’étude précédente, le dépistage ne serait pas rentable, même à des taux élevés de rupture. La non-concordance des résultats peut s’expliquer par le fait que, dans la première étude, les risques de rupture ont été calculés en fonction de la grosseur des anévrismes, tandis que, dans la deuxième, les auteurs semblent avoir supposé les mêmes taux de rupture et les mêmes caractéristiques pour tous les anévrismes.

• Une seule étude a été repérée sur le traumatisme crânien, et la qualité des données sur les stratégies de traitement dans les cas de traumatisme crânien léger laissait à désirer. Selon des données indirectes, il semblerait que la TDM pratiquée d’emblée et suivie du retour à domicile en cas de résultats normaux permette des économies de coûts par rapport à l’observation en milieu hospitalier. Des études bien conçues et menées avec hasardisation sur le traitement des traumatismes crâniens légers s’imposent donc dans les circonstances.

• Trois études ont été repérées sur l’accident vasculaire cérébral (AVC). Toutes tendent à montrer que la TDM pratiquée d’emblée permettrait de réduire les coûts liés aux soins en raccourcissant, voire en évitant, les séjours à l’hôpital. Les résultats se sont révélés sensibles aux coûts des soins donnés aux patients hospitalisés, à la prestation de soins extrahospitaliers adaptés et à la capacité de récupération des jours-personnes gagnés. L’interprétation des conclusions sur la rentabilité appelle à la prudence parce qu’il ne semble pas que les auteurs aient tenu compte du coût des soins extrahospitaliers, et ce, malgré l’insistance sur l’évitement ou l’écourtement des séjours à l’hôpital. Mis à part les coûts, le dépistage précoce serait efficace (augmentation du nombre de QALY) d’après deux articles retenus (rendant compte des mêmes données)16,33, mais presque aucun écart n’a été relevé entre l’examen pratiqué d’emblée, celui pratiqué dans les 24 heures et celui pratiqué dans les 48 heures (plage de QALY : 1982,3 – 1982,4). Il convient de souligner que les données ayant servi au calcul du nombre de QALY étaient antérieures à l’autorisation de recourir à la thrombolyse en pareils cas sur le territoire en question. La variation des coûts en valeur absolue dans les trois schémas était plus importante à environ 3 %.

7.2 Faiblesses de l’étude Un des atouts du présent rapport est qu’il fait état d’un examen méthodique et rigoureux de la documentation (de 2000 à octobre 2005), fondé sur un processus de recherche bien établi. Le rapport porte sur des affections cernées par des experts en imagerie diagnostique et fait suite à un examen méthodique de la documentation sur l’efficacité clinique de la TDM et de l’IRM pour ces mêmes affections. L’étude comporte toutefois plusieurs faiblesses. • Sur les 22 études retenues, trois15,16,33 pourraient être qualifiées d’évaluations économiques

fondées sur des essais. Deux autres14,32 constituent des élargissements d’essais antérieurs faisant appel aux mêmes auteurs. Toutes les études reposent sur des modèles de décision, qui peuvent


différer quelque peu de la réalité. Buxton et collab., experts en évaluations économiques37, reconnaissent qu’il est impossible d’échapper à la modélisation, mais ils se sont dits étonnés du petit nombre d’évaluations économiques fondées sur des essais, compte tenu du choix des affections et du cadre temporel. Même si les études fournissent de l’information précieuse aux décideurs, surtout lorsque ceux-ci peuvent examiner en même temps toutes les analyses ayant trait à une affection en particulier, le manque d’évaluations fondées sur des essais appelle à la prudence. Bien que les auteurs s’expriment souvent avec autorité dans leurs conclusions, dans plus d’un tiers des études choisies, ils reconnaissent la nécessité de procéder à d’autres essais cliniques afin de recueillir des données additionnelles sur les estimations des paramètres ou de confirmer les résultats obtenus13,16,17,19,20,22,26,31.

• L’évaluation de la qualité des études retenues s’est révélée un exercice ardu, et les cotes accordées dépassent probablement la valeur réelle des publications. Dans cinq cas, il s’agissait d’études systématiques13,16,17,31,33 et, dans chacune d’elles, les auteurs ont exprimé des réserves sur la qualité des données disponibles. Par exemple, Wardlaw et collab.16 ont qualifié de piètre et de partiale la documentation sur l’imagerie. Alors, il est à peu près impossible que les études non systématiques évitent ce genre d’écueil, mais le reste des études sélectionnées donnait peu d’information sur les estimations des paramètres, les caractéristiques des études à l’appui ou la qualité de ces études. L’imprécision a nui à la classification franche des études selon les degrés de fiabilité des données sur l’échelle du CEBM. Aussi, la plupart du temps, les études ont-elles été classées dans l’un ou l’autre de deux degrés successifs; elles ont recueilli, le plus souvent, la cote 2b ou 3b (12 études sur 22).

• La recherche documentaire a été limitée à la période commençant en 1999 afin de refléter le plus fidèlement possible l’utilisation de la technologie actuelle. Cette façon de faire a eu pour effet d’écarter d’anciennes études et peut-être même d’aggraver l’absence de publications sur cinq affections. D’ailleurs, on peut se poser la question si les études sélectionnées reflètent bel et bien la technologie actuelle. En effet, la plupart des études sur la TDM reposaient sur les anciens appareils à détection unicoupe; une étude28 faisait mention de la TDM à détection multicoupe, seulement dans le contexte de l’analyse de sensibilité. Enfin, l’angiographie par résonance magnétique avec rehaussement de contraste n’a fait l’objet que de peu d’évaluation.

• Le choix des affections pour lesquelles le recours à l’imagerie prêtait à controverse a été fait par un petit groupe d’experts, après consensus. Il se peut que d’autres affections pertinentes n’aient pas été retenues; la liste de maladies envisagées était longue. Ce choix visait à limiter l’analyse associée aux différentes affections.

• Des limites inhérentes aux analyses coût-efficacité influent sur le présent examen et ses conclusions. Comme ces analyses portent sur une question en particulier, elles ne tiennent pas compte des autres priorités auxquelles doit faire face le système de santé. Ce faisant, elles ne prennent pas en considération les coûts de renonciation associés à une ligne de conduite particulière en supposant qu’il existe des ressources disponibles pour le déploiement et le redéploiement de capitaux. De ce point de vue, les analyses coût-efficacité peuvent fausser l’orientation proposée38. Même dans les cas où cette orientation convient, elle peut être incomplète du fait que la plupart des analyses coût-efficacité ne donnent pas d’indications quant à l’incidence budgétaire d’un changement de pratique à un niveau donné, qu’il soit régional ou non.

• Les analyses coût-efficacité ont été réalisées à des moments différents, sur des territoires différents. De plus, les différences de système de soins de santé et de coût unitaire peuvent limiter l’utilité des résultats; si on ajoute à cela des cadres temporels différents, la conversion en dollars canadiens de valeurs exprimées en monnaie étrangère peut se révéler compliquée, voire inexacte.


7.3 Caractère applicable des constatations Si les évaluations économiques étaient conçues de manière à traiter de problèmes particuliers à l’intention de certains décideurs ou de certaines autorités, leur caractère applicable ne posait pas forcément de problème. Cependant, dans la plupart des études sélectionnées dans le présent examen, les auteurs sont restés muets quant au caractère applicable des constatations. Bien souvent, les conclusions étaient présentées de manière telle qu’elles autorisaient à croire que les résultats s’appliquaient à toute circonstance, à tout contexte, et la perception était amplifiée lorsqu’on lisait les études les unes après les autres, sans faire de lien entre elles. De nombreux facteurs viennent donc soulever des doutes sur le caractère applicable des constatations.

7.3.1 Comparaison avec d’autres études

Les chercheurs comparent rarement les résultats de leurs études avec ceux d’études antérieures, bien que la comparaison puisse ajouter foi à leurs recherches. Or, le présent examen se prête à ce genre d’exercice dans les cas où les études retenues portaient sur les mêmes affections (celles pour lesquelles il y avait plus d’une évaluation économique); il est même possible de comparer les constatations avec celles de l’examen méthodique complémentaire d’études systématiques sur l’efficacité clinique de la TDM et de l’IRM3. Cette dernière comparaison est toutefois limitée du fait que la plupart des études cliniques portaient sur des critères d’évaluation intermédiaires liés à la performance technologique comme la sensibilité et la spécificité et que les études choisies dans le présent examen économique ciblaient davantage les résultats. De plus, les études sélectionnées dans les deux examens ne traitaient pas nécessairement de questions identiques. a) Acrosyndrome Les études cliniques systématiques se sont montrées favorables à l’angiographie par résonance magnétique (ARM), en particulier aux techniques d’imagerie en 3D avec rehaussement de contraste par le gadolinium, et semblaient indiquer que l’ARM donnaient de bons résultats par rapport à l’angiographie numérique avec soustraction (ANS). Les études choisies dans le présent examen vont généralement dans le même sens que les études cliniques systématiques et se font convergentes entre elles. Toutefois, d’après les évaluations économiques, l’écart serait très mince entre l’ARM et l’ANS sur le plan de la rentabilité. b) Sténose artérielle rénale Les études cliniques systématiques tendaient à montrer que l’ARM avec rehaussement de contraste par le gadolinium donnait des résultats impressionnants, mais les auteurs ont exprimé des doutes quant à sa rentabilité. Une seule évaluation économique pertinente a été relevée dans la documentation en vue du présent examen et elle semblait indiquer que l’ARM et l’ANS étaient toutes deux rentables, mais que l’ARM était plus avantageuse. c) Dépistage du cancer du poumon Les études cliniques systématiques ont certes confirmé la capacité de la TDM à détecter les lésions de petite taille, mais peu de données probantes établissent un lien entre la détection précoce du cancer du poumon et la réduction de la mortalité. Alors, rien du point de vue clinique ne justifie le dépistage du cancer du poumon. Quant aux évaluations économiques, elles arrivent à des conclusions divergentes. D’après trois études, le dépistage du cancer du poumon serait rentable mais, dans l’une d’entre elles, les auteurs affirmaient qu’il était trop tôt pour en recommander le dépistage systématique dans la


population. Deux autres études donnaient à penser que le dépistage du cancer du poumon par la TDM pourrait être rentable mais que cela était peu probable. d) Embolie pulmonaire Les auteurs des études cliniques systématiques ont fait preuve de prudence; ils estimaient néanmoins que la TDM et l’IRM pourraient jouer un rôle dans l’évaluation des cas présumés d’embolie pulmonaire. Même si aucune évaluation économique ne portait sur l’ARM, celles qui ont été retenues accordaient un rôle à la TDM. Cependant, elles divergeaient quant à l’évaluation de la fiabilité de la TDM par rapport aux autres techniques. e) Artériopathie carotidienne D’après les études cliniques systématiques, l’ARM et l’ATDM (angiographie par tomodensitométrie) seraient efficaces dans les cas de sténose importante (≥ 70 %), mais des doutes ont été exprimés quant à la rentabilité des deux techniques. Aucune des évaluations économiques choisies en vue du présent examen ne portait sur l’ATDM, et celles qui avaient été retenues arrivaient à des résultats divergents. Une étude allait dans le même sens que les études cliniques systématiques en ce qui concerne l’ARM, mais il y avait peu d’écart entre le rapport coût-efficacité de l’ARM et celui de l’ANS. Quant aux autres études, elles semblaient indiquer que d’autres stratégies pourraient se révéler plus rentables que l’ARM ou l’ANS. f) Anévrisme cérébral Toujours d’après les études cliniques systématiques, l’ATDM et l’ARM donnaient de bons résultats mais ne pourraient pas remplacer l’angiographie. Les évaluations économiques, de leur côté, ne tenaient pas compte de l’ATDM et elles traitaient l’ARM de façon différente. Ainsi, dans un des modèles, des résultats positifs à l’ARM devaient toujours être suivis d’une angiographie, tandis que, dans l’autre, seule l’ARM était nécessaire. g) Traumatisme crânien (léger) Les études cliniques systématiques ont généralement confirmé l’efficacité de la TDM, mais son application systématique dans les cas de traumatisme crânien léger ne faisait pas l’unanimité. Quant à la seule évaluation économique repérée dans la documentation, elle semblait indiquer que la TDM était rentable par rapport à l’observation en milieu hospitalier en pareils cas. h) Accident vasculaire cérébral D’après les études cliniques systématiques, la TDM est efficace dans les cas d’accident vasculaire cérébral, et les évaluations économiques sont généralement arrivées à la même conclusion. Les possibilités de comparaison des constatations des études cliniques systématiques avec celles du présent examen sont limitées. L’examen méthodique d’études cliniques systématiques donne des renseignements détaillés et complets sur les études sélectionnées et leur qualité, et il faudrait s’y référer si l’on désire établir des comparaisons entre les résultats. Là où les constatations de l’examen méthodique d’études cliniques systématiques et celles de l’examen d’études économiques semblent converger le plus ont trait au rôle de la TDM et de l’IRM dans le diagnostic et le traitement de l’acrosyndrome et de l’accident vasculaire cérébral. Pour ce qui est des autres affections, ou bien il existe trop peu de matière à comparaison (sténose artérielle rénale, traumatisme crânien) ou bien les écarts entre les résultats obtenus dans les différentes évaluations économiques sont trop importants (dépistage du cancer du poumon, embolie pulmonaire, artériopathie carotidienne, anévrisme cérébral). Aussi le caractère applicable des constatations semble limité à partir des comparaisons d’études.


7.3.2 Autres facteurs relatifs au caractère applicable

Dans un certain nombre d’études (celles sur l’acrosyndrome, l’artériopathie carotidienne et l’accident vasculaire cérébral), les auteurs exprimaient des doutes sur la qualité des données existantes et sur son incidence possible sur la validité des résultats13,16,17,33. Par ailleurs, dans plusieurs études (celles sur l’acrosyndrome, le dépistage du cancer du poumon, l’artériopathie carotidienne, le traumatisme crânien et l’accident vasculaire cérébral), les auteurs ont fait état de la nécessité de procéder à d’autres essais afin de recueillir plus de données ou de confirmer les résultats13,16,17,19,20,22,26,31. De plus, deux études (celles sur l’acrosyndrome et l’artériopathie carotidienne) contenaient des mises en garde sur les compétences et l’expérience qu’exigent les techniques d’imagerie. Berry et collab.13 ont précisé que les résultats obtenus dans leur étude n’étaient valides que dans les explorations par imagerie de qualité supérieure et ont donné à entendre que la rentabilité, dans la pratique courante, nécessiterait des lignes directrices cliniques, de la formation, un processus d’agrément et des normes de qualité technique en ce qui concerne l’équipement. De leur côté, Buskens et collab.14 ont constaté que les estimations fondées sur des essais étaient généralement de meilleure qualité que celles tirées de la pratique courante et ils étaient d’avis que la rentabilité serait en partie tributaire de considérations locales quant aux stratégies de diagnostic et de traitement. Même si les réserves exprimées sur la qualité des données, la nécessité de procéder à d’autres essais et les mises en garde sur les compétences et l’expérience au niveau local appellent à la prudence en ce qui concerne le caractère applicable des constatations, peu d’auteurs se sont vraiment penchés sur la question. Wardlaw et collab.16 ont formulé les commentaires les plus étoffés sur le caractère applicable des constatations. À leur avis, les données sur les coûts étaient applicables partout au Royaume-Uni, sauf peut-être à Londres, et une grande partie des données sur l’accident vasculaire cérébral (AVC) pourrait trouver application hors du Royaume-Uni. Il convient toutefois de souligner que leurs données provenaient d’un centre doté d’un programme de soins adaptés et qu’elles pourraient ne pas refléter l’expérience courante. Dans quatre études (celles sur le dépistage du cancer du poumon, l’embolie pulmonaire, l’artériopathie carotidienne et l’accident vasculaire cérébral), les auteurs ont relevé des écarts de coûts aux niveaux local et régional, susceptibles d’influer sur les résultats14,18,26,31. On a tenté d’aborder le problème dans une étude. Paterson et collab.18 ont eu recours à des données de source canadienne sur les coûts dans leur analyse du scénario de référence mais se sont appuyés sur des chiffres de source américaine pour fixer la limite supérieure des coûts dans leurs analyses de sensibilité. Les résultats se sont montrés sensibles au coût des examens de diagnostic et aux relations de coûts entre les différents examens, qui variaient entre les deux pays (le coût de la scintigraphie de ventilation et de perfusion était la moitié de celui de la TDM au Canada mais un tiers plus élevé que celui de la TDM aux États-Unis). Sculpher et collab.39 ont dressé une liste de questions visant à évaluer le caractère applicable des résultats des évaluations économiques fondées sur des essais et de celles fondées sur des modèles : • A-t-on précisé le problème de décision, les milieux visés et le public cible (c’est-à-dire [c.-à-d.]

les décideurs)? • Est-ce que l’approche analytique tient compte, dans l’ensemble, de points de vue pertinents

(c.-à-d. de celui des services de santé ou de la société) et de buts objectifs pertinents (c.-à-d. de la maximisation des bienfaits pour la santé)?

• Est-ce que les données utilisées pour remplir le modèle conviennent au public cible (c.-à-d. aux décideurs) et aux milieux visés?


• Est-ce que, dans les cas où il y a eu mise en commun des données provenant de sources différentes, le groupement a été fait de manière à refléter adéquatement l’incertitude liée à leur imprécision et à leur possible hétérogénéité?

• Est-ce que, dans les cas où l’on a utilisé des données d’autres milieux, leur pertinence a été évaluée par rapport au milieu visé?

• Est-ce que le modèle reflète bien l’incertitude de différents éléments (c.-à-d. l’incertitude et l’hétérogénéité des paramètres)?

• Est-ce que les résultats sont présentés de manière telle qu’ils permettent l’évaluation de la pertinence de chacun des éléments constitutifs des paramètres et de chacune des hypothèses émises sur le milieu visé?

La plupart des études retenues dans le présent examen portaient sur des affections bien précises, mais les publics cibles et les milieux visés étaient moins clairement définis. L’approche analytique, de son côté, était de facture classique et convenait le plus souvent au contexte dans la mesure où les décideurs ne s’intéressaient qu’aux coûts médicaux directs. Par ailleurs, certaines anomalies ont été relevées dans les coûts et l’actualisation (voir l’annexe 5)21,22,25,26. Les estimations des paramètres dans la plupart des études retenues, à l’exception de cinq études systématiques13,16,17,31,33, semblaient fondées sur des examens limités de la documentation, et on a fait peu de cas, en général, de la pertinence de ces estimations dans les différents milieux. Comme le soulignait Sculpher et collab.39, il semblerait que, dans la plupart des études, on ait accordé plus d’attention aux intrants liés aux coûts pour s’assurer que ceux-ci étaient propres au territoire cible qu’aux paramètres d’efficacité (page iii). Toutes les études comprenaient des analyses de sensibilité et, dans deux d’entre elles18,23, on avait procédé à des analyses de sensibilité pluridimensionnelles. Dans l’ensemble, les études ont fourni de l’information qu’on pourrait qualifier d’intéressante, mais les possibilités de généralisation semblent limitées.

7.4 Lacunes Peu de données permettent de croire que les modèles de décision utilisés dans les études retenues ont été soumis à un processus de validation. Indépendamment du fait que l’on puisse discuter de la façon dont les modèles peuvent ou devraient être validés, le manque apparent de validation, allié à des examens limités de la documentation, pose problème aux décideurs40,41. Ceux-ci devraient consulter les études choisies et envisager comment les résultats peuvent varier s’ils sont adaptés aux conditions locales. Des lacunes rendent toutefois l’exercice difficile. Deux des études retenues étaient d’origine canadienne en ce qui concerne l’auteur principal et, dans une étude, les chercheurs ont utilisé des données sur des coûts enregistrés au Canada18,24. Paterson et collab.18 ont eu recours à des données de source canadienne sur les coûts (provenant d’un hôpital) dans leur analyse du scénario de référence mais se sont appuyés sur des chiffres de source américaine pour leur analyse de sensibilité. Deux problèmes découlent de la faible représentation canadienne dans les études sélectionnées ainsi que des chiffres présentés par Paterson et collab.18. Le premier : quelle serait l’incidence sur les résultats des études si on utilisait des données de source canadienne sur les coûts et quel est le coût complet ou véritable qu’il faudrait inclure dans l’analyse? Le second influe sur le premier et pose un problème plus immédiat encore. Dans la plupart des études retenues, les auteurs n’ont tenu compte que des coûts médicaux directs et ont fait abstraction des autres coûts. On a tenté cependant, dans une étude, d’examiner la rentabilité à la fois sous l’angle des coûts médicaux directs et sous celui des coûts pour la société21.


Une étude axée sur les coûts médicaux directs pourrait satisfaire bon nombre de décideurs, mais une analyse distincte exposant les coûts pour la société pourrait se révéler instructive. Toutefois, il n’est pas facile de présenter ce dernier type d’analyse de manière utile aux décideurs pour une question de fiabilité des mesures subrogatives. Paterson et collab.18, dans leur étude, ont soulevé un problème de crédibilité relativement aux coûts médicaux directs. En effet, si les écarts de coûts entre territoires en ce qui concerne les examens de diagnostic sont prévisibles, les coûts relatifs, eux, entre ces mêmes examens devraient rester constants. Par exemple, la scintigraphie de ventilation et de perfusion (SVP) et la TDM peuvent coûter plus cher aux États-Unis qu’au Canada, mais l’examen le moins cher devrait être le même dans les deux pays. Or, Paterson et collab.18 ont constaté que tel n’était pas le cas; ainsi, le coût de la SVP était la moitié de celui de la TDM au Canada, tandis que le coût de la SVP était un tiers plus élevé que celui de la TDM aux États-Unis. Aussi l’établissement des coûts véritables pose-t-il problème dans une analyse coût-efficacité. À cela s’ajoute un autre problème lié au précédent : la nature des coûts (p. ex. les coûts fixes, semi-variables) et leur incidence, en particulier sur les estimations d’économies intégrées dans les analyses coût-efficacité. Il y a tendance bien souvent à traiter les coûts semi-variables comme des coûts variables dans les analyses. Par exemple, dans les études sur l’accident vasculaire cérébral, les auteurs se fondent en partie sur l’écourtement des séjours à l’hôpital pour arriver à des conclusions sur la rentabilité de la TDM. Ce genre d’« économies » est difficile à saisir; bien que l’intégration des valeurs ainsi obtenues dans les modèles coût-efficacité soit juste sur le plan technique, elle pose problème sur le plan du fonctionnement. Il est essentiel de comprendre les fonctions de coût au niveau local, mais ce genre de renseignements est difficile à recueillir. Même si les chercheurs tentent de faire en sorte que les coûts reflètent bien la situation en cours sur un territoire donné, bien souvent ils tiennent pour acquis que les autres données (p. ex. les données sur l’épidémiologie, l’efficacité) s’appliquent partout. Cependant, les données fondées sur des essais, même si elles sont applicables à la population locale, peuvent différer de celles sur la pratique courante, tout au moins à court terme. Les décideurs locaux ont souvent de la difficulté à obtenir des données susceptibles de leur fournir de l’information de base sur différents aspects cliniques comme la prévalence d’une maladie ou le recours à des schémas d’exploration diagnostique. Cela rend donc difficile l’évaluation de la pertinence d’un modèle. Certains décideurs font face à un sérieux problème lié à la perspective étroite que leur offrent les analyses coût-efficacité, surtout dans un contexte de ressources limitées, et au fait que les nouvelles techniques ne remplacent pas toujours à cent pour cent les anciennes. Une analyse coût-efficacité comparant les différentes techniques d’imagerie diagnostique est certes utile, mais elle ne tient pas compte de la présence d’autres priorités. En principe, les décideurs devraient pouvoir faire des choix à partir d’un éventail de possibilités connues pour être les plus efficaces; dans les faits, ils sont généralement tenus de faire des choix dans l’ignorance des autres priorités.

8 CONCLUSION Les indications de la TDM et de l’IRM ainsi que leur efficacité par rapport à la performance des appareils de génération antérieure évoluent plus rapidement que la documentation sur le sujet. Aussi le présent rapport peut-il sembler déjà périmé à certains égards. Bien des années après la promotion de la TDM et de l’IRM ou l’arrivée de ces deux techniques sur le marché, il est difficile encore de trouver des études de grande qualité sur leur utilisation. C’est ainsi qu’aucune étude n’a pu être relevée en ce


qui concerne la rentabilité de la TDM et de l’IRM dans l’exploration de la coronaropathie, de la céphalée, du trouble épileptique ou des malformations artérioveineuses ou dans le dépistage des calculs urinaires. D’après les études retenues dans le présent rapport, la TDM et l’IRM seraient rentables dans l’exploration de certaines affections où leur utilisation était incertaine, notamment l’acrosyndrome et l’accident vasculaire cérébral, mais pas nécessairement plus efficaces ou plus rentables que les examens habituels (comme dans le cas de l’acrosyndrome). Dans d’autres situations cliniques, en particulier la sténose artérielle rénale et le traumatisme crânien léger, les données sur la rentabilité semblent favorables, mais elles sont limitées. Enfin, les données sur la rentabilité de la TDM ou de l’IRM dans le contexte du dépistage du cancer du poumon, de l’embolie pulmonaire, de l’artériopathie carotidienne et l’anévrisme cérébral se montrent ambiguës, voire contradictoires. Sans égard à l’utilité réelle ou perçue de la TDM et de l’IRM, il importe d’établir leur efficacité et leur rentabilité dans certains champs de pratique clinique.

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ANNEXES

Disponibles dans le site Web de l'ACMTS au www.acmts.ca

Documents

En avril 2006, l’Office canadien de coordination de l ... · James Murtagh MHA CHE1 Rebecca N. Warburton PhD1,2 Vicki Foerster MD MSc1 Brian C. Lentle MD FRCPC1 Ronald J. Wood RTR1