Institutionen för naturvetenskap

Examensarbete

En jämförande studie av förändring i ackommodation- och vergenskrav vid skifte mellan glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper

Isabella NilssonHuvudområde: OptometriNivå: GrundnivåNr: 2012:O23

En jämförande studie i förändring av ackommodation- och konvergenskrav vid skifte mellan glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoperIsabella Nilsson

Examensarbete i Optometri, 15 hpFilosofie Kandidatexamen

Handledare: Karin Lennartsson Institutionen för naturvetenskapLeg. Optiker (MSc Optom.), Linnéuniversitet

Universitetsadjunkt 391 82 Kalmar

Examinator: Baskar Theagarayan Institutionen för naturvetenskapBS Optom, LinnéuniversitetetLecturer in Optometry 391 82 Kalmar

Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)

i

AbstraktIntroduktion: Många myopa patienter alternerar idag sin korrektion mellan glasögon och kontaktlinser. Att skifta mellan dessa två korrektionsformer har sedan länge varit känt att orsaka ett ökat krav på ackommodation och konvergens på nära håll, vilket kan leda till problem vid närarbete för patienten. I teorin beräknas endast patienter med myopi -4,00 D eller mer vara drabbade av detta ökade krav.

Metod: 20 personer (5 män och 15 kvinnor) deltog i studien och delades in i två lika stora grupper. En med myopi ≥-4,00 D med medelålder 25,8±5,3 år och refraktionsfel -6,33±1,33 D. Den andra gruppen var under -4,00 D med medelålder 24,3±3,4 år och refraktionsfel -2,05±0,81 D. Det utfördes binokulära mätningar såsom fori, fusionsvergenser, relativ ackommodation och ackommodationsamplitud. Alla mätningar utfördes vid ett tillfälle och varannan person inledde mätningarna med glasögon och nästa person med kontaktlinser i de separata grupperna. För att analysera resultatet utfördes tvåsidigt parad t-test (p<0,05).

Resultat: I den lågmyopa gruppen var följande signifikant med kontaktlinser jämfört med glasögon; en mer positiv avstånds- och närfori samt en minskad monokulär ackommodationsamplitud (mätt med push-up metoden). I den högmyopa gruppen fanns signifikans gällande följande parametrar mellan kontaktlinser och glasögon; mer positiv närfori, minskad negativ fusionsvergens på avstånd (brytpunkt och återgångspunkt) och på nära håll (brytpunkt), ökad BKC och minskad ackommodationsamplitud med (push-up metod) var signifikant såväl monokulärt som binokulärt. Då alla patienter jämfördes tillsammans fanns även signifikant lägre NRA med kontaktlinser.

Slutsatsen: Som kan dras av denna studie är att trots att beräkningar säger att myoper under -4,00 D inte kommer att uppleva någon förändring i ackommodation och konvergens vid skifte mellan glasögon och kontaktlinser så är det ej att lita helt på i praktiken. Då patienter med låg myopi (<-4,00 D) börjar använda kontaktlinser kan problem relaterat till närarbete uppstå även hos dem och skall inte negligeras. Däremot är skillnaderna ej av samma magnitud som hos myoper över -4,00 D.

SummaryBackground Many myopic patients alternate their correction between spectacles and contact lenses today. The shift between the two forms of correction is known to effect accommodation and convergence requirements at near distance thus creating problems related to this increased demand. These changes is theoretically calculated to occur to patients with ≥-4.00 of myopia.

Methods 20 subjects (5 males and 15 females) completed the study and were divided into two groups. One group with myopia ≥-4.00 D, mean age 25.8±5.27 years and mean refractive error -6.33±1.33 D and a second group <-4,00 D with a mean age of 24.3±3.37 years and mean refractive error -2.05±0.81 D. Binocular vision measurements were taken such as phoria, fusional vergences, relative accommodation and amplitude of accommodation. All measurements were taken in one occasion with every other patient starting with spectacles and the next with contact lenses in the separate groups. The data was analyzed using two-tailed, paired t-test (p<0.05).

Results In the group with low myopia statistical significance was found among following parameters when wearing contact lenses compared to spectacles; more positive distance and near phoria and lower monocular accommodation amplitude (using the push-up technique). In the group with high myopia statistical significance was found between the two forms of correction; more positive near phoria, lower negative fusional vergence at distance (break and recovery) and at near (break), lower accommodation amplitude both monocular and binocular (using the push-up technique) and higher accommodative lag with binocular cross cylinder with contact lenses compared to spectacles. When all the myopes were compared with contact lenses and spectacles there were also a significant decrease in negative relative accommodation.

Conclusion Even though calculations tell us that myopes below -4.00 D won't experience any change in accommodation and vergence when shifting from spectacles to contact lenses this study suggest that this is not to be entirely trusted in reality. When these patients begin to use contact lenses they can also experience problems not to be neglected, but not at the same extent as myopes over -4.00 D.

ii

Innehållsförteckning1 Introduktion .............................................................................................................................. 1

1.1 Myopi ................................................................................................................................ 1

1.1.1 Kortfattat om teorier bakom orsaken ........................................................................ 1

1.1.2 Prevalens i Sverige .................................................................................................. 2

1.2 Ackommodation ................................................................................................................ 2

1.2.1 Ackommodativ respons ............................................................................................ 2

1.2.2 Relativ ackommodation ............................................................................................ 3

1.2.3 Micropsi .................................................................................................................... 3

1.3 Fori .................................................................................................................................... 4

1.4 Konvergens ....................................................................................................................... 4

1.4.1 Konvergensnärpunkt ................................................................................................. 5

1.5 Ackommodation och konvergens med glasögon och linser .............................................. 5

1.5.1 Beräknade skillnader i ackommodation ................................................................... 6

1.5.2 Beräkning skillnader i konvergens .......................................................................... 7

1.5.3 Effekten av förstoring i glasögon ............................................................................. 7

1.5.4 Då det uppstår problem ............................................................................................. 7

1.6 Tidigare studier ................................................................................................................ 8

2 Syfte ....................................................................................................................................... 10

3 Material och metoder ............................................................................................................. 11

3.1 Patienturval – inklusions-och exklusionskriterier ........................................................... 11

3.2 Material ........................................................................................................................... 11

3.3 Utförande ........................................................................................................................ 12

3.4 Analysering av data ......................................................................................................... 14

4 Resultat ................................................................................................................................... 15

4.1 Subjektiv upplevelse ....................................................................................................... 16

4.2 Ackommodativa tester ................................................................................................... 16

4.3 Fori, AK/A-värde & KNP .............................................................................................. 19

4.4 Negativa och positiva fusionsvergenser ......................................................................... 20

iii

5 Diskussion .............................................................................................................................. 22

6 Slutsats ................................................................................................................................... 27

Tackord ..................................................................................................................................... 28

Referenser ................................................................................................................................. 29

Bilaga 1. .................................................................................................................................... 31

iv

1 IntroduktionIdag är det många patienter som alternerar sin korrektionsform mellan glasögon och

kontaktlinser, vilket sedan länge bevisligen (Alpern 1949; Robertson, Ogle & Dyer 1967;

Hunt, Wolffsohn & García-Resúa 2006; Jiménez, Martinéz-Almeida, Salas & Ortíz 2011)

givit upphov till ett flertal effekter på förändring av kravet på ackommodation och

konvergens. För somliga patienter är dessa förändrade krav obetydliga, obemärkta och skapar

inga som helst problem, medan andra kan uppleva stora besvär till följd av dessa effekter. Att

som kliniker vara medveten om dessa effekter samt kunna förutsäga vilka patienter som

eventuellt kan drabbas av besvär relaterat till detta är av stor vikt för att försöka förhindra

eller informera patienten om vilka problem som kan uppstå (Grosvenor 2007). Det är

dessutom av större vikt idag då allt fler genomgår refraktiv kirurgi (Hunt, Wolffsohn &

García-Resúa 2006). Alpern var först med att föreslå sambandet mellan ett ökat

ackommodations- och vergenskrav vid skifte från glasögon till kontaktlinser redan 1949.

1.1 MyopiVid myopi fokuseras de infallande ljusstrålarna framför retina och det kan inträffa till

följd av två orsaker; att ögats optiska system har en för kort fokallängd i förhållande till en

normal axiallängd, eller att ögats brytkraft har normal fokallängd i relation till en för lång

axiallängd. Den sistnämnda formen av myopi är den mest påträffade vid myopi över -4,00 D

(Grosvenor 2007). Båda former resulterar i en fokalpunkt placerad framför retina, vilket ger

upphov till en suddig avståndsbild. Detta kan korrigeras med hjälp av glasögon eller

kontaktlinser, vilka båda har sina för- och nackdelar gentemot varandra (Gwiazda 2009).

1.1.1 Kortfattat om teorier bakom orsaken

Anledningen till varför prevalensen av myopi ökar i världen är ett mycket omfattande

och omtvistat ämne, vilket här endast kommer att behandlas kortfattat. Faktorer som tros öka

risken för myopi är; förekomst hos en eller båda föräldrarna, högre utbildning och intensivt

närarbete under barndomen. Detta har visat sig ge upphov till en ökad axiallängd resulterande

i myopi (Pan, Ramamurthy & Saw 2012). Studier utförda på djur har visat att konkava linser

ger en ökad axiallängd och kan relateras till att myopa barn ofta har underackommodation

som skapar ett liknande defokus. Det har genom tiderna spekulerats i hur stor roll

ackommodationen spelar in i myopiseringen, men nu är det känt att den har en betydelse.

Dock har få studier tagit hänsyn till ackommodation i samband med konvergens när det gäller

myopisering (Norton & Gamlin 1999).

1

1.1.2 Prevalens i Sverige

I Sverige beräknades enligt en studie 2001 att 49,7% av barn i 12-13 årsåldern var

myopa ≥-0,50 D på något öga, 39% uppvisade bilateral myopi samt 2,5% hade en hög myopi

på -5,00 D eller mer (Villarreall, Ohlsson, Abrahamsson, Sjöström & Sjöstrand 2001).

1.2 AckommodationBegreppet ackommodation definieras som den process genom vilken den kristallina

linsen varierar fokallängden i respons till en förändring av det infallande ljusets vergens

(Fincham 1937). Ackommodation kan specificeras på två sätt; ackommodativt stimulus och

ackommodativ respons. Genom att öka ljusets vergens kan ackommodationen stimuleras och

för att åstadkomma detta finns det två tillvägagångssätt; antingen genom att förförflytta ett

objekt närmare ögat än 6 m vid ett så kallat ”push-up test” eller genom att placera minuslinser

monokulärt med minuslinsmetoden. På så sätt kan man mäta ackommodationsamplituden

vilket är spannet från fjärrpunkten till ackommodationens närpunkt i dioptrier, det vill säga till

det närmaste avstånd som ögonen kan bibehålla fokus (Evans 2007).

Ifall ögonen inte skulle ha möjligheten att ackommodera skulle följden bli att ljuset

fokuseras på en tänkt punkt bakom retina, vilket är fallet för presbyoper (Grosvenor 2007).

Ackommodation sker tillsammans med en förändring i konvergens och pupillstorlek och

kallas tillsammans för närreflexen (Evans 2007).

1.2.1 Ackommodativ respons

Det är förstått sedan slutet på 1950-talet att ackommodationen inte är helt avslappnad på

avstånd och enbart aktiverad på närmade håll, utan vilotillståndet befinner sig på cirka 1,33 m

avstånd eller 0,75 dioptrier. Då fokus riktas bortom detta avstånd finns en

överackommodation och på motsvarande sätt kommer det att finnas en underackommodation

då fokus riktas mot objekt på närmare håll (Morgan 1957).

Den ackommodativa responsen kan antingen överskrida (lead) eller underskrida (lag)

det ackommodativa stimulit. Detta kan objektivt mätas upp genom dynamisk retinoskopi

(monocular estimate method) eller subjektivt genom binokulär korscylinder (BKC). Unga

patienter uppvisar nästan uteslutande noll till en dioptri underackommodation och

medelvärdet ligger på +0,50 D (Grosvenor 2007). Myoper har en tendens att ha mer

underackommodation än hyperoper och emmetroper (McBrien & Millidot 1986a).

2

Underackommodationen beror på ögonens skärpedjup och resulterar i att objektet som

skall betraktas kommer att upplevas som skarpt trots att fokus är beläget något bakom det

(Goss 2009). Skärpedjupet regleras av pupillens och objektets storlek. Ju större objektet är i

förhållande till pupillen desto större skärpedjup fås, det vill säga en liten pupill ger också ett

ökat skärpedjup. För att minimera denna påverkan är det viktigt att inte ha allt för stark

belysning vid mätningar på nära håll så att pupillens storlek blir allt för reducerad i

förhållande till objektets storlek. Objektet skall vara så litet och detaljrikt som möjligt som

patienten kan urskilja (Grosvenor 2007). För att försöka försäkra sig om att den

ackommodativa responsen är ungefär av samma magnitud som det ackommodativa stimulit är

det viktigt att påpeka för patienten att hålla bokstäverna klara under hela testprocedurerna

(Grosvenor 2007; Goss 2009).

1.2.2 Relativ ackommodation

Relativ ackommodation är den mängd ackommodation vilken kan relaxeras eller

stimuleras tills skärpa ej kan bibehållas på ett bestämt avstånd, vanligtvis 40 cm. Initialt mäts

den negativa relativa ackommodationen (NRA) med hjälp av pluslinser. Eftersom ett

testavstånd på 40 cm stimulerar 2,50 D ackommodation förväntas det funna värdet ej

överstiga detta. Om detta skulle inträffa tyder det på att ackommodationen ej är helt

avslappnad i refraktionen. Då ackommodationen stegvis minskar ger de positiva

fusionsreserverna gränsen för när bilden upplevs suddig (Grosvenor 2007).

På samma sätt kan den positiva relativa ackommodationen (PRA) mätas med

minuslinser. De begränsande faktorerna är i det fallet; ackommodationsamplituden, den

negativa fusionsvergensen och AK/A-värdet. Skärpa upprätthålls så länge ackommodation

finns tillgänglig och haplopi (en enkel bild) upprätthålls så länge negativ fusionsvergens finns

att tillgå (Grosvenor 2007).

1.2.3 Micropsi

Vid en konstgjord förändring av konvergens (t.ex med prisma) kommer ett objekt att se

mindre ut. Detta fenomen kallas för micropsi. Då ett objekt förs närmare ögonen kommer

både ackommodation och konvergens att öka, men trots att objektet kommer närmare ser det

ut att bibehålla sin storlek. Detta gäller på närmre avstånd än 1 m (Alexander 1975).

Koh & Charman (1998) utförde en studie i effekten av förstoring/förminskning med

glasögon och kontaktlinser vid olika synfel. Den upplevda storleken vid en fix vinkel blir

3

mindre (micropsi) vid ökad ackommodation och konvergens, det är ca 25% upplevd

bildförminskning vid 5 D ackommodation.

1.3 ForiOm ögonen intar en viloposition som avviker från de annars vanligtvis parallella

synaxlarna då ögonen förhindras från fusion har patienten en fori. Det finns fyra typer av

forier. Om de dissocierade synaxlarna kovergerar benämns det som en esofori, vid

divergerande synaxlar exofori, även deviationer i höjdled finns; så kallade hyper/hypo-forier

så som cykloforier då ögonen roterar. Dissociation kan fås genom att täcka för ett öga i taget

vid ett så kallat covertest, förvränga bilden för ett öga eller förflytta bilden för ett öga på så

sätt att ögonen inte kan uppnå fusion. Om ingen deviation av synaxlarna fås vid dessa typer

av dissociation har patienten orthofori (Evans 2007). För att mäta fori kan testerna von

Graefe, modifierad Thorington, Maddox Rod eller Maddox Wing användas (Goss 2009). Fori

mäts i prismadioptrier och betecknas ∆ (Evans, 2007).

1.4 KonvergensKonvergens är de båda synaxlarnas rörelse inåt för att upprätthålla haplopi då ett objekt

befinner sig nära ögonen. Tillsammans med ackommodation och pupillmios utgör detta

närreflexen (Evans 2007).

Konvergens delas in i fyra olika komponenter; tonisk, ackommodativ, proximal och

fusionsvergens (Goss 2009). Enheten som konvergens mäts i benämns prismadioptrier och

betecknas; Δ. Definitionen av en prismadioptri är en centimeters decentration av en ljusstråle

på en meter (Douthwaite 2006).

Tonisk konvergens är den typen av konvergens som ger den fysiologiska vilopositionen,

vilken är mer konvergent än den anatomiska vilopositionen. Med andra ord kan den definieras

som den mängd konvergens som finns då inga stimuli till fusion finns närvarande. Detta är

även patientens avståndsfori (Grosvenor 2007).

Proximal konvergens är den mängd konvergens som uppstår av vetenskapen eller

känslan av att något är nära ögonen (Goss 2009). Denna typ av konvergens går ej att mäta upp

(Grosvenor 2007).

Ackommodativ konvergens är den mängd konvergens som medföljer som respons då

ackommodationen aktiveras. Det är mängden ackommodativ konvergens som avgör

patientens fori på nära håll om patienten har orthofori på avstånd (rätt mängd tonisk

4

konvergens). Finns det för mycket ackommodativ konvergens på nära håll kommer patienten

att ha en esofori och i fallet då det ej finns tillräckligt med ackommodativ konvergens

kommer patienten att ha en exofori på nära håll (Grosvenor 2007). Relationen som finns

mellan ackommodationen och konvergensen kallas för AK/A-värde och är en benämning av

hur stor skillnad i konvergens en dioptri skillnad i ackommodationen ger. Detta värde kan fås

genom att mäta patientens fori på nära håll genom refraktionen och därefter se hur mycket

forin förändras vid en förändring i ackommodationen. Det kan även fås genom beräkningar då

man tar hänsyn till patientens pupilldistans, avståndsfori och närfori. Fördelen med att mäta

skillnaden i närforin är att samma proximala konvergens finns närvarande (Evans 2007).

Fusionsvergens kompenserar för en otillräcklig eller överflödig tonisk konvergens och

hjälper patienten att behålla en enkel bild, uppehålla fusion. Det är viktigt att förtydliga att

denna typen av konvergens också kan vara divergens, så kallad negativ fusionsvergens.

Patienter med esofori måste använda sig av negativ fusionsvergens för att undvika diplopi och

vid exofori krävs positiv fusionsvergens (Grosvenor 2007). Denna typ av konvergens är ett

svar på retinal disparitet (Goss 2009).

1.4.1 Konvergensnärpunkt

Då ett objekt förs mot ögonen nås till slut en punkt då fusion ej kan bibehållas och

diplopi uppstår. Denna punkt benämns konvergensnärpunkt och skall normalt ej vara mer

avlägsen än 8 cm (Evans 2007).

1.5 Ackommodation och konvergens med glasögon och linserDå myoper använder sig av kontaktlinser förloras bas in-effekten som annars finns

närvarande då myoper tittar på nära håll genom ett par glasögon slipade för avstånd. I fallet då

patienten har en exofori på nära håll kommer den att minskas vid glasögonbärande på grund

av bas-in effekten, men med kontaktlinser blir även här exoforin reducerad till följd av ökad

ackommodativ konvergens. I båda nämnda fall blir effekten ett minskat krav på positiv

fusionsvergens (Jiménez et al. 2011). Dessa två effekter kan kompensera varandra vilket leder

till att forin förblir oförändrad med glasögon i jämförelse med kontaktlinser. Har patienten

däremot en esofori sätter det ett ökat krav på negativ fusionsvergens och kan ge problem för

patienten. Detta gäller speciellt på nära håll (Grosvenor 2007), men de största faktorerna som

påverkar hur uttalade besvär patienten kommer uppleva är patientens AK/A- värde samt

konvergensnärpunkt (Alpern 1949).

5

Anledningen till att dessa skillnader uppstår beror på glasögonlinser är placerade

framför cornea med ett toppunktsavstånd samt att de ej rör sig med ögat, vilket hos myoper

resulterar i en förminskning av den retinala bilden och prismatiska effekter. Även om

kontaktlinser ger en ökad bildstorlek och eliminerar prismatiska effekter ger de ett ökat krav

på ackommodation och konvergens (Koh & Charman 1998). Prismatiska effekter finns även

till viss del i kontaktlinser, men ger ej några märkbara effekter om det ej är stor skillnad i

styrka mellan ögonen eller om kontaktlinserna har mycket olika passform och rörelse på

höger och vänster öga (Ford & Stone 2007).

När det gäller synförmågan har det visats i en studie att det inte är någon statistiskt

signifikant skillnad vid korrektion med kontaktlinser eller glasögon centralt, perifert eller låg-

och högkontrast, både då hänsyn tagits till bildförstoring i glasögon och inte (Ehsaei,

Chisholm, MacIsaac, Mallen & Pacey 2011).

1.5.1 Beräknade skillnader i ackommodation

Enligt beräkningar är det ackommodativa kravet vid det corneala planet kliniskt

signifikant vid +3,25 D och -3,87 D, vilket ger en skillnad i ±0,25 D ackommodation beräknat

på 15 mm tp-avst (Benjamin 2005).

Då skillnad i ackommodation mellan glasögon och linser skall jämföras anges ett

huvudplan att hänvisa till, vilket i ögat är 1,35 mm bakom corneas främre yta. Då en

kontaktlins brukas för att korrigera refraktionsfel förblir huvudplanet placerat 1,35 mm bakom

corneas främre yta. Vid bärande av glasögon tillkommer dock toppunktsavståndet och om det

är till exempel 14 mm blir då avståndet 15,35 mm till ögats huvudplan. I ett öga utan

refraktionsfel krävs 2,41 D ackommodation för att se ett objekt klart då det är placerat på 40

cm. En patient med myopi av magnituden -5,00 D korrigerad med glasögon kommer endast

att behöva ackommodera 2,09 D för samma objekt, men så fort en kontaktlins används som

korrektion kommer även -5,00 D myopen att få ackommodera 2,41 D precis som vid

emmetropi. Detta är oberoende av graden synfel patienten har, med en kontaktlins på ögat

kommer både myoper och hyperoper att ackommodera 2,41 D på 40 cm. Det som skiljer sig

med ökad grad av ammetropi är en ökad skillnad mellan ackommodationskravet med

glasögon i jämförelse med kontaktlinser (Goss & West 2002).

Ett annat exempel är en -4,25 D myop korrigerad med glasögon (toppunktsavstånd 12

mm) som kommer att få ackommodera 2,63 D på 33,3 cm ifrån glasögonplanet istället för

2,93 D som är fallet då korrektionen är kontaktlinser (-4,00 D) på avstånd 34,5 cm. En studie

6

gjordes 1977 för att undersöka ackommodationen med glasögon och kontaktlinser (både

stabila och mjuka) och fann att ackommodationsamplituden med glasögon (12,86±4,83 D) var

signifikant högre än då mjuka kontaktlinser användes (9,83±3,03 D), dock fanns ingen större

skillnad mellan de olika typerna av kontaktlinser (Carney & Woo 1977).

1.5.2 Beräkning skillnader i konvergens

För ett avstånd på 33,3 cm får en glasögonkorrigerad -6,00 D myop konvergera 7,91 Δ

per öga (förutsatt att patienten har en pupilldistans på 60 mm) till följd av bas in-effekten i

glasögonen medan med kontaktlinskorrektion ger ett behov av 9 Δ konvergens per öga för

samma avstånd, vilket är samma krav som för en emmetrop. Detta resulterar sällan i några

mätbara eller märkbara skillnader eftersom att den ökade ackommodativa konvergensen

kompenserar för den förlorade prismatiska effekten (Douthwaite 2006).

1.5.3 Effekten av förstoring i glasögon

Vid användning av kontaktlinser kan ofta en bättre synskärpa uppnås till följd av den

större retinala bilden och kan ofta uppleva samma bildstorlek som en emmetrop. Undantag

gäller de med höga ammetropier då de även med kontaktlinser kan få en liten förminskning av

bilden, men trots detta är bilden med linser ändå större och ofta klarare än med glasögon

(Benjamin 2005). Detta visades dock inte i studien av Ehsaei, Chisholm, MacIsaac, Mallen

& Pacey, som utfördes 2011.

1.5.4 Då det uppstår problem

De som löper störst risk att uppleva problem relaterat till skiftet mellan glasögon och

kontaktlinser är de myoper som står inför presbyopi. Det ökade ackommodativa kravet med

kontaktlinser kan vara tillräckligt påfrestande för att addition av pluslinser på nära håll ska

behövas, när det vid glasögonbärande vanligtvis inte finns behov av någon addition

(Grosvenor 2007). Adaptationsproblem kan likna de som upplevs vid problem med

binokulärseendet; diplopi, astenopi, huvudvärk mm. Det kan uppstå till exempel hos patienter

med exofori, som varit på gränsen att hantera sin fori med glasögon, men nu förlorar

prismaeffekten på nära håll. Som tur är förändras även ackommodationskravet med

kontaktlinser till deras fördel så länge extra ackommodation finns tillgänglig utan svårighet

(Benjamin 2006). Eftersom det inte enbart är konvergensen utan också ackommodationen

som ändras förblir relationen mellan ackommodation och konvergens ofta oförändrad (samma

AK/A-värde) (Westheimer 1962; Stone 1967) och ger ej upphov till problem om inte

patienten har en mycket avlägsen konvergensnärpunkt och därmed blir mycket hjälpt av bas

7

in-effekten som glasögonen förser myopen med på nära håll. Däremot den presbyopa, eller

tidigt presbyopa myopen kan ha svårt att adaptera sig till att behöva använda mer

ackommodation eftersom att den mängden extra ackommodation inte finns tillgänglig utan

ansträngning (Ford & Stone 2007). Adaptationsproblem relaterat till myoper på gränsen till

presbyopi är en känsla av att det drar i ögonen, suddig syn på nära håll eller att ögonen känns

ansträngda, vilket är liknande symptom som vid presbyopi (Goss 2009).

1.6 Tidigare studier Det har endast utförts ett fåtal föregående studier i ämnet, även om det är vida

vedertaget att dessa skillnader vilka teoretiskt kan räknas fram verkligen existerar hos både

kontaktlinskorrigerade myoper och hyperoper (Hunt, Wolffsohn & García-Resúa 2006).

Dessa studier har dessutom nått fram till skilda slutsatser om vilka parametrar som påverkas

och i vissa fall hur.

2010 gjordes en studie som mestadels subjektivt, men även till viss del objektivt, mätte

skillnader i binokulärseendet hos myoper då de skiftade från glasögon till kontaktlinser. De

konstaterade att ackommodation och vergensfunktionen blir nedsatt vid kontaktlinsbärande.

De variabler som de i sin studie fann statistiskt signifikant var en högre grad av

underackommodation, högre negativ relativ ackommodation (NRA), mer esofori eller mindre

exofori vid dissocierad forimätning med Thorington på nära håll (40 cm) och lägre negativ

fusionsvergens (NFV) på nära håll. Även lägre ackommodationsamplitud mätt med

minuslinsmetod och lägre positiv relativ ackommodation (PRA) uppvisades vid

kontaktlinsbärande, men ej i den utsträckningen att det var statistiskt signifikant (Jiménez et

al. 2011).

En äldre studie 1967 uppmätte subjektivt patienters fori och AK/A-värde med glasögon

och stabila kontaktlinser. Värdena som de fann i sitt resultat varierande och uppvisade ingen

signifikans, vilket de tolkade som opåverkade värden. Dock fann de en betydligt mer avlägsen

konvergensnärpunkt med kontaktlinser i jämförelse med glasögon (Robertson, Ogle & Dyer

1967).

I en jämförande studie 2006 mättes samtidigt ackommodation, pupillstorlek och vergens

objektivt först med glasögon därefter med kontaktlinser med hjälp av instrumenten Power-

refractor och SRW – 5000. I den studien fann de att myoperna fick anstränga sig mer för att

ackommodera då de bar kontaktlinser i jämförelse med glasögon (men det resultatet var

endast statistiskt signifikant vid mätningar med det ena instrumentet: Power-refractor). De

8

fann att en -5,00 D myop får ackommodera 3,00 D på 33 cm med glasögon och 3,70 D med

kontaktlinser. Dessutom fann de att myoperna i deras studie fick ett ökat vergenskrav med

kontaktlinser. Ingen signifikans konstaterades dock för underackommodation eller

ackommodationsamplitud mellan de olika korrektionsformerna. De fann heller ingen

korrelation mellan refraktionsfel och ackommodationsamplitud med glasögon och linser. Till

skillnad från vissa tidigare studier fann de att överackommodation inte hade någon korrelation

till synfel (Hunt, Wolffsohn & García-Resúa 2006).

De studier som gjort mätningar på ackommodation och vergens med glasögon och

kontaktlinser med hjälp av electro-oculogram har funnit att myoper får använda mer

ackommodation och konvergens, samt högre AK/A-värde vid kontaktlinsbärande jämfört med

glasögonbärande (Jiménez et al. 2011).

Trots funna skillnader i kliniska studier så har dessa skillnader störst betydelse för

tidiga presbyoper och de med binolulära dysfunktioner, som redan har ett binokulärseende

som är känsligt för stress (Hunt, Wolffsohn & García-Resúa 2006).

9

2 SyfteSyftet med detta arbete är undersöka om de förändringar i ackommodation och

konvergens, som teoretiskt kan beräknas, endast finns närvarande i en mätbar grad hos

myoper över minus fyra dioptrier eller även hos lågmyoper med lägre styrkor samt jämföra

för- och nackdelar med glasögon- och kontaktlinskorrektion med hänseende till

binokulärseendet.

10

3 Material och metoder

3.1 Patienturval – inklusions-och exklusionskriterierInnan mätningarna utfördes delades de 20 deltagarna in i två grupper med patienter, en

grupp med 10 st myoper ≥-4,00 D i det mest positiva huvudsnittet samt en grupp med 10 st

lägre myoper <-4,00 D. Medelåldern för gruppen med högmyoper var 25,8±5,3 år och de

hade genomsnittligt refraktionsfel på -6,33±1,33 D (från -4,25 D till -9,50 D) beräknat på det

mest positiva snittet i ögat med lägst synfel. I den lågmyopa gruppen var medelåldern

24,3±3,4 år samt genomsnittligt synfel på -2,05±0,81 D (från -0,75 D till -3,50 D). Deltagarna

var 10 stycken optikerstudenter och resterande 10 patienter söktes genom vänner och bekanta

i Kalmar, Stockholm och Växjö.

Alla patienter var linsbärare sedan innan och testerna med linser utfördes med deras

egna linser med undantaget de som hade en överrefraktion på något öga som översteg ±0,25

D och i de fallen då linserna hade beläggningar i den graden att det kunde påverka

synskärpan. Dessa patienter blev tillpassade ett nytt par linser.

Astigmatism -0,75 DC och uppåt tilläts så länge den var fullkorrigerad med

kontaktlinser. Lägre astigmatism (-0,25- -0,50 DC) behövdes inte vara korrigerat med toriska

kontaktlinser (-0,25 DC ingen korrektion och -0,50 DC korrigerat med en sfärisk ekvivalent

-0,25 DS). Korrigerad visus var minst 1,0 monokulärt på båda ögonen med både glasögon och

kontaktlinser. Ålder för att deltaga var 18-40 år (för att det var viktigt att de kunde se klart på

tester som utfördes på 40 cm utan extra läsglas) och de som deltog i studien var mellan 20 och

37 år. Av deltagarna var 15 stycken kvinnor och 5 män. Alla patienter fick läsa och skriva

under ett informerat samtycke innan de deltog i studien (Bilaga 1.). Exklusionskriterierna var:

anisometropi (2,00 D eller mer), avsaknad av samsyn och patienter med ackommodativ eller

binokulär dysfunktion i den grad att patienten inte kunde se klart och enkelt på 40 cm. Även

patienter med ögonsjukdom diagnostiserad av ögonläkare exkluderades.

3.2 Material

Autorefraktor; Topcon KR 8100P, PD-mätare; Shin-Nippon PD-82, foropter; Topcon

IS-600, biomikroskop; Topcon, RAF-stav.

11

3.3 UtförandePatienterna kom med glasögonkorrektion och en objektiv refraktion gjordes med

autorefraktor som ett startvärde och därefter mättes pupilldistans med PD-mätare. För att

konfirmera att patienterna hade samsyn gjordes ett samsynstest på 6 m med polarisationsfilter

innan en en binokulär refraktion utfördes enligt dim-metoden för högsta visus med mest

plus/minst minus med foropter för att kolla av deras styrkor. Toppunktsavståndet (TPA) 13,75

mm användes vid refraktionen och de övriga mätningarna och detta valdes eftersom det är den

närmaste märkta linjen vid kontroll av TPA och det eftersträvades samma TPA till alla

patienter.

Efter refraktionen gjordes binokulära mätningar på hälften av patienterna och alla tester

utfördes en gång om ej annat nämnt. Den andra hälften fick sätta på sig sina kontaktlinser och

dessa fick stabilisera i ca 5-10 minuter innan mätningarna fortskred. Under denna tiden

frågades patienterna om hur de upplever sin syn med sina kontaktlinser och specifikt om hur

de upplever närarbete. Patienterna som inledde mätningarna med kontaktlinser valdes

slumpmässigt (varannan med kontaktlinser, varannan med glasögonkorrektion) i både den

högmyopa och lågmyopa gruppen för att utesluta att funna skillnader inte var relaterat till

trötthet efter redan genomförda mätningar. Patienterna blev även undersökta i biomikroskop

för att se så att kontaktlinserna var centrerade och inte hade beläggningar som kunde påverka

synen under de fortsatta mätningarna.

En sfärisk överrefraktion i foropter utfördes genom att dimma båda ögonen och sedan

finna mest plus/minst minus med bästa synskärpa på ett öga i taget.

BKC (binokulär korscylinder) mättes med högneutral metod eftersom patienterna inte

var presbyoper. Patienten fick titta på en tavla som visade stående och liggande streck på 40

cm avstånd genom +3,00 D utöver sin refraktion sedan avgöra vilka av strecken som var

tydligast. Därefter minskades styrkan tills patienten tyckte att de stående och liggande linjerna

var lika tydliga eller det sista steget då de vertikala linjerna var tydligast (Goss 2009).

Därefter gjordes forimätning enligt von Graefe då den dissocierade forin mäts med

foroptern, detta utfördes på avstånd (6 m), nära (40 cm), horisontellt och vertikalt. Patienten

ombads fokusera på en vertikal rad med bokstäver (där den minsta bokstaven på raden var en

rad större än bästa visus på sämsta ögat) på syntavlan och sedan gjordes bilden dubbel genom

att det introducerades ett dissociationsprisma på 6 ∆BU för vänster öga och ett mätprisma på

10 ∆BI för att flytta den andra bilden i sidled. Genom att sedan minska mätprismat skulle

12

patienten informera när de två raderna med bokstäver stod precis ovanför varandra. Detta var

patientens horisontella fori på avstånd (upprepades tre gånger och ett medelvärde togs på

dessa tre mätningarna). Detta utfördes på samma tillvägagångssätt på 40 cm, men då med mer

ljus för att få ett ackommodativt stimuli (Goss 2009, s.11-13 undantaget steg 6). Då den

vertikala forin uppmättes användes istället 6 ΔBU som mätprisma och minskades tills

patienten uppgav att de båda bilderna sammanföll i höjdled. Detta gjordes endast för att se

ifall patienten hade någon vertikal deviation och togs inte med i resultatet.

För att mäta AK/A-värdet utfördes forimätning på 40 cm enligt von Graefe, men istället

för att mäta genom patientens bästa korrektion, mättes forin genom en extra lins, i detta fall

styrkan -1,00 D till alla patienter (Scheiman & Wick 2002).

En steglös horisontell fusionsvergensmätning utfördes för att få en jämn ökning av

prismat i båda ögonen. Patienten fixerade stadigt på samma rad som vid horisontell

forimätning. För att relaxera ackommodationen mättes först negativ fusionsvergens då båda

Risleyprismorna var nollställda som startpunkt för att sedan introducera prisma och öka båda

prismornas bas in-värde i en jämn takt (2 ∆/s) tills patienten uppgav att bilden blev oskarp

(om detta inträffade) och när dubbelseende uppstod. När patienten inte kunde se en enkel bild

längre ökades prismorna en aning för att sedan minskas tills patienten fick en enkel bild igen.

Positiv fusionsvergens utfördes på samma sätt med undantaget att bas ut-prismor

introducerades istället. Detta mättes på 6 m och 40 cm (Scheiman & Wick 2002).

NRA (negativ relativ ackommodation) mättes genom att patienten bads fokusera på 1,0-

raden på 40 cm medan pluslinser adderades i 0,25 D-steg. Detta gjordes tills patienten uppgav

att bokstäverna började bli suddiga (men fortfarande läsbara). PRA (positiv relativ

ackommodation) utfördes på samma vis, med undantaget att minuslinser lades till i -0,25 D-

steg utöver patientens refraktion till patienten uppgav att bokstäverna började bli suddiga,

men fortfarande läsbara (Grosvenor 2007).

Ackommodationsamplituden mättes först i foropter med minuslinsmetoden då

minuslinser adderades monokulärt i -0,25 D-steg tills patienten uppgav att bokstäverna på 1,0-

raden började bli suddiga. Detta utfördes på 40 cm och ackommodationsamplituden räknades

ut genom att addera +2,50 D till resultatet (Grosvenor 2007). Ackommodationsamplituden

mättes en gång till med hjälp av provbåge och RAF-stav med push-up metoden både på höger

och vänster öga samt binokulärt (Elliott 2008).

13

Den sista mätningen var konvergensnärpunkt (KNP) i provbåge (tpa 12-13 mm) med

RAF-stav. Patienten fixerade på ett streck med en prick på 50 cm med blicken riktad en aning

neråt. Objektet fördes mot patientens näsa sakta, men stadigt (ca 5 cm/s) tills patienten inte

kunde uppehålla fusion (antingen genom diplopi eller observation av avvikelse hos det ena

ögat) och inte kunde uppnå haplopi vid ansträngning, därefter fördes objektet bakåt tills

patienten rapporterade att bilden blivit enkel igen. Detta upprepades en gång och ett

medelvärde togs på de två mätningarna (Goss 2009). Då RAF-staven är kalibrerad till att mäta

från cornealplanet räknades toppunktsavståndet bort vid mätning i provbåge (Adler 2004).

Upplevde patienten ej diplopi antecknades värdet som 4,5 cm eftersom det är det närmaste

avstånd tavlan kan föras mot patienten.

På de patienter som hade blivit mätta med glasögon först utfördes nu testerna med

kontaktlinser och de som inledde mätningarna med kontaktlinser blev nu undersökta med

glasögonkorrektion.

3.4 Analysering av dataFör att analysera och sammanställa resultaten av mätningarna beräknades medelvärde

samt standardavvikelse till alla parametrar och därefter jämfördes alla patienters värden med

glasögon mot kontaktlinser genom tvåsidigt paired t-test på varje parameter i de två olika

grupperna och samtliga patienter tillsammans. Signifikans var gällande vid p≤0,05.

14

4 ResultatDe parametrar som uppvisade statistisk signifikans (p≤0,05) var inom den lågmyopa

gruppen (<-4,00D) en lägre ackommodationsamplitud fastställd med push-up metoden

monokulärt på höger (p<0,05) samt vänster öga (p<0,05) med kontaktlinser (se tabell 1.), fori

på avstånd (6 m) och nära (40 cm) visade en signifikant mer positiv fori, det vill säga en

minskad exodeviation/ökad esodeviation med kontaktlinser i jämförelse med

glasögonkorrektion (p=0,01 båda parametrarna, se tabell 3. samt närfori även diagram 4.).

I den högmyopa gruppen (≥-4,00 D) uppvisades signifikans gällande följande variabler;

ackommodativ respons mätt med binokulär korscylinder minskade vid kontaktlinsbärande

(p=0,01, se tabell 2. samt diagram 1.), ackommodationsamplitud mätt med push-up metoden

visade en signifikant minskning med kontaktlinser i jämförelse med glasögon på höger öga

(p<0,01), vänster öga (p<0,05) samt binokulärt (p=0,01) (se tabell 2. samt binokulär ack.

amplitud även diagram 2.). Fori på nära håll (40 cm) visade en signifikant mer positiv närfori

(p<0,01), det vill säga en minskning av exofori och på motsvarande sätt en ökning i esofori

med kontaktlinser i jämförelse med glasögon (se tabell 4. samt diagram 4.). Angående

fusionsvergenserna uppvisades en signifikant minskning i negativ fusionsvergens på 6 m

gällande brytpunkt (p<0,05) och återgångspunkt (p<0,01) och på 40 cm fanns en signifikant

minskning av brytpunkt (p<0,01) vid kontaktlinsbärande jämfört med vid glasögonbärande

(se tabell 6. samt NFV 40 cm även diagram 5.).

Det fanns ingen signifikant skillnad i negativ relativ ackommodation i de två skilda

grupperna (tabell 1. och 2. samt diagram 3.), men då alla patienter jämfördes tillsammans med

glasögonkorrektion mot kontaktlinskorrektion fanns här en signifikant minskning (p=0,05).

När det kommer till positiv relativ ackommodation skilde sig resultatet mellan de båda

grupperna då den högmyopa gruppen uppvisade en minskning i PRA (se tabell 2.), medan den

lågmyopa gruppen uppvisade en liten ökning i PRA (se tabell 1.), detta var ej signifikant i

någon utav grupperna.

Ingen patient med låg myopi upplevde någon dimpunkt vid mätning av negativ

fusionsvergens på avstånd med glasögon, men två stycken gjorde det med kontaktlinser. I den

högmyopa gruppen upplevde 6 personer en dimpunkt med glasögon och 4 personer med

15

kontaktlinser. Detta gick dock inte att göra någon statistisk jämförelse av och tas inte upp i

tabellerna som följer.

4.1 Subjektiv upplevelseDå patienterna frågades muntligt om huruvida de föredrog någon utav de två

korrektionsformerna vid närarbete svarade två personer att glasögon var att föredra (1

högmyop/1 lågmyop), 8 personer upplevde ingen skillnad mellan de olika

korrektionsformerna (4 högmyoper/4 lågmyoper) och 10 personer uppgav att de föredrog

kontaktlinser över glasögon vid närarbete (5 högmyoper/5 lågmyoper). Av de lågmyoper som

svarade att de föredrog kontaktlinser uppgav samtliga att de vid närarbete hellre är

okorrigerade än använder glasögon.

4.2 Ackommodativa tester

Tabell 1. Resultat av ackommodativa tester med standardavvikelse hos lågmyopa vid mätning

med glasögon/respektive kontaktlinskorrektion samt signifikans.

Parameter Metod Öga Glasögon Kontaktlinser Signifikans

(p-värde)

Ack.respons (D) BKC (40 cm) OU +0,73±0,38 +0,93±0,44 0,1

Ack. amplitud (D) Minuslins OD 6,08±1,67 5,93±1,82 0,77

OS 6,65±1,71 6,23±1,71 0,4

Push-up OD 9,48±1,37 8,83±1,03 p<0,05

OS 9,41±1,25 8,88±1,01 p<0,05

OU 10,10±1,75 9,46±1,37 0,08

NRA (D) OU +2,43±0,43 +2,28±0,55 0,17

PRA (D) OU -2,88±1,05 -2,98±1,06 0,77

NRA= Negativ relativ ackommodation, PRA= Positiv relativ ackommodation

16

Tabell 2. Resultat av ackommodativa tester med standardavvikelse hos högmyopa vid

mätning med glasögon/respektive kontaktlinskorrektion samt signifikans.

Parameter Metod Öga Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde)

Ack.respons (D) BKC (40 cm) OU +0,90±0,71 +1,40±0,57 p=0,01

Ack. amplitud (D) Minuslins OD 5,68±2,11 5,43±1,57 0,56

OS 6,70±2,55 5,73±1,79 0,1

Push-up OD 11,34±2,40 10,25±2,25 p<0,01

OS 11,48±3,13 10,23±2,05 p<0,05

OU 12,16±2,45 10,78±1,86 p=0,01

NRA (D) OU +2,38±0,59 +2,20±0,70 0,19

PRA (D) OU -3,28±1,27 -2,85±1,55 0,36

NRA= Negativ relativ ackommodation, PRA= Positiv relativ ackommodation

Diagram 1. Visar underackommodationen i dioptrier uppmätt med binokulär

korscylinder vid glasögonbärande jämfört med kontaktlinsbärande hos hög- och lågmyoper.

17

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

GlasögonKontaktlinser GlasögonKontaktlinser

Högmyop Lågmyop

Dio

ptrie

r

Diagram 2. Binokulär ackommodationsamplitud i dioptrier med glasögon och

kontaktlinser hos hög- och lågmyoper mätt med push-up metoden.

Diagram 3. Diagram över den negativa relativa ackommodationen (NRA) i dioptrier

med glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper.

18

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

GlasögonKontaktlinser GlasögonKontaktlinser

Högmyoper Lågmyoper

Dio

ptrie

r

1,45

1,65

1,85

2,05

2,25

2,45

2,65

2,85

GlasögonKontaktlinser GlasögonKontaktlinser

Högmyop Lågmyop

Dio

ptrie

r

4.3 Fori, AK/A-värde & KNP Tabell 3. Visar fori, AK/A-värde och KNP med standardavvikelse hos lågmyoper med glasögon och kontaktlinser samt signifikans. Negativa värden indikerar exofori.

Parameter Metod Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde)

Fori 6 m (Δ) Von Graefe -1,5±3,2 -0,7±2,8 p=0,01

Fori 40 cm (Δ) Von Graefe -6,1±4,8 -4,8±4,2 p=0,01

AK/A-värde (Δ) Gradient 2,2±1,1 1,7±1,3 0,42

KNP (cm) 5,9±1,4 6,0±1,3 0,58

KNP= Konvergensnärpunkt

Tabell 4. Visar fori, AK/A-värde och KNP med standardavvikelse hos högmyoper med glasögon och kontaktlinser samt signifikans. Negativa värden indikerar exofori.

Parameter Metod Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde)

Fori 6 m (Δ) Von Graefe -1,8±2,9 -1,2±2,2 0,38

Fori 40 cm (Δ) Von Graefe -4,5±5,1 -2,7±4,3 p<0,01

AK/A-värde (Δ) Gradient 3,9±2,1 3,1±1,3 0,33

KNP (cm) 5,9±1,7 5,8±1,9 0,69

KNP= Konvergensnärpunkt

Diagram 4. Översikt över fori på nära håll (40 cm) i prismadioptrier med glasögon och

kontaktlinser hos hög- och lågmyoper. Negativa värden indikerar exofori.

19

-11

-9

-7

-5

-3

-1

1

GlasögonKontaktlinser GlasögonKontaktlinser

Högmyop Lågmyop

Pris

mad

iopt

rier

4.4 Negativa och positiva fusionsvergenser Tabell 5. Lågmyopernas fusionsvergenser mätta med glasögon och kontaktlinser samt standardavvikelse och signifikans. NFV dimpunkt på 6 m undantaget.

Parameter Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde)

NFV 6 m (Δ) Brytpunkt 11,0±3,9 11,1±5,7 0,94

Återgångspunkt 5,7±3,0 6,6±2,4 0,49

NFV 40 cm (Δ) Dimpunkt 15,1±5,8 14,6±4,7 0,5

Brtypunkt 18,6±5,6 19,0±5,0 0,63

Återgångspunkt 11,8±4,4 13,1±5,3 0,56

PFV 6 m (Δ) Dimpunkt 11,5±3,3 11,7±6,1 0,93

Brytpunkt 20,6±9,2 20,9±8,5 0,84

Återgångspunkt 10,9±9,7 9,7±7,7 0,55

PFV 40 cm (Δ) Dimpunkt 22,4±3,3 23,3±3,4 0,41

Brytpunkt 27,4±6,3 27,2±6,7 0,84

Återgångspunkt 12,5±7,3 12,1±6,1 0,82

NFV=Negativ fusionsvergens, PFV= Positiv fusionvergens

Tabell 6. Högmyopernas fusionsvergenser mätta med glasögon och kontaktlinser samt standardavvikelse och signifikans. NFV dimpunkt på 6 m undantaget.

Parameter Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde)

NFV 6 m (∆) Brytpunkt 13,8±4,5 10,6±2,1 p<0,05

Återgångspunkt 8,8±2,2 6,6±2,2 p<0,01

NFV 40 cm (∆) Dimtpunkt 19,2±3,8 15,0±3,5 0,06

Brytpunkt 24,2±2,3 18,7±4,0 p<0,01

Återgångspunkt 11,7±5,3 8,9±3,1 0,23

PFV 6 m (∆) Dimpunkt 14,3±5,9 16,6±6,9 0,38

Brytpunkt 23,2±7,6 21,4±5,6 0,35

20

Återgångspunkt 7,3±6,3 11,4±6,9 0,07

PFV 40 cm (∆) Dimpunkt 23,4±8,0 23,2±9,0 0,89

Brytpunkt 26,7±8,8 26,5±6,6 0,85

Återgångspunkt 12,5±7,7 13,0±6,0 0,75

NFV= Negativ fusionsvergens, PFV= Positiv fusionsvergens

Diagram 5. Negativ fusionsvergens på nära håll (40 cm) i prismadioptrier med

glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper.

21

Dimpunkt Brytpunkt Återgångspunkt8

10

12

14

16

18

20

22

24

Högmyop GlöLågmyop GlöHögmyop KLLågmyop KL

Pris

mad

iopt

rier

5 DiskussionResultatet i denna studie stödjer de resultat som liknande studier nått fram till (även om

de i sin tur lett fram till något olika slutsatser) samt de skillnader vilka teoretiskt skall finnas

närvarande gällande förändring av ackommodation-och vergenskrav vid skifte mellan

glasögon och kontaktlinser hos myoper. Men resultatet skiljer sig från teoretiska beräkningar i

ett hänseende då signifikant skillnad mellan glasögon och kontaktlinser uppvisats även i den

lågmyopa gruppen när det gäller såväl ackommodation som vergensfunktioner.

De resultat som denna studie nått fram till kan jämföras med studien av Jiménez et al.

(2011) då de fann signifikans gällande högre underackommodation, mer esofori/mindre

exofori på nära håll, lägre negativ fusionsvergens på nära håll och högre negativ relativ

ackommodation med kontaktlinser jämfört med glasögon. I deras studie togs ej hänsyn till att

skillnader i ackommodation och konvergens ej skall vara mätbart vid lägre styrkor (under

-4,00 D). I Robertson, Ogle & Dyers studie 1967 jämfördes AK/A-värde och fori med

glasögon och kontaktlinser vilket gav resultatet att det inte fanns någon adekvat skillnad i fori

eller AK/A-värde med kontaktlinser jämfört med glasögon medan det i denna studie fanns en

signifikant skillnad i fori, men ingen i AK/A-värdet (se tabell 3. och 4.). De fann däremot en

signifikant mer avlägsen konvergensnärpunkt med kontaktlinser medan det i denna studie inte

fanns någon signifikant skillnad (se tabell 3. och 4.).

Det fanns ingen signifikant skillnad i negativ relativ ackommodation inom de två skilda

grupperna (se tabell 1. och 2. samt diagram 3.), men då alla patienter jämfördes tillsammans

med glasögonkorrektion mot kontaktlinskorrektion fanns här en signifikant minskning

(p=0,05). Detta motsäger tidigare studier (Jiménez et. Al, 2011) då de istället fann en adekvat

ökning av NRA vid kontaktlinsbärande, när det i denna studien fanns en minskning hos båda

grupperna. Detta är i denna studie signifikant för myoper som en hel grupp och kan inte

härledas till huruvida de har högt eller lågt refraktionsfel. Hade det funnits fler deltagare i

respektive grupp finns en möjlighet att signifikans även funnits i någon av de enskilda

grupperna.

Att dimpunkten på avstånd vid mätning av negativ fusionsvergens inte redovisas i

tabellerna i resultatet beror på att ingen slutsats kan dras eller någon statistisk jämförelse

göras av mätningen i någon av grupperna. Ingen av lågmyoperna fick någon dimpunkt med

22

glasögon och två fick det med kontaktlinser medan det i den högmyopa gruppen upplevdes en

dimpunkt av 6 personer med glasögon och 4 med kontaktlinser. Till detta bör nämnas att det

ej bör finnas någon dimpunkt vid negativ fusionsvergens på avstånd då det tyder på att

ackommodationen ej är helt avslappnad.

Den signifikant minskade negativa fusionsvergensen följdes av en minskning (dock inte

signifikant) i positiv relativ ackommodation. Detta sätter större krav på patienter med myopi i

kombination med esofori eftersom en ökning i esofori vid kontaktlinsbärandet kan komma att

ge symptom på en annars obemärkt fori och detta tillsammans med en signifikant minskning

av negativ fusionsvergens kan sätta ytterligare stress på binokulärseendet. Positiv

fusionsvergens var relativt oförändrad mellan de båda korrektionsformerna, men det fanns

däremot en signifikant minskning i negativ relativ ackommodation. Dessa två parametrar hör

ihop och varför den ena parametern minskade, men inte den andra kunde denna studie inte ge

något svar på. De bibehållna positiva fusionsreserverna i kombination med den minskade

exoforin gör att den kan hanteras bekvämare då forin har minskat, men lika mycket reserver

finns att tillgå.

Med hänseende till dessa förändringar kan det tänkas att somliga myopa patienter kan

dra nytta av glasögonkorrektion medan andra av kontaktlinser för ett mer bekvämt närseende.

Har patienten en stor exofori på nära håll och samtidigt en god ackommodationsamplitud kan

då forin minska vid kontaktlinsbärandet som en konsekvens av den ökade ackommodativa

konvergensen, vilket kan underlätta symptom relaterat till en exofori som i vanliga fall

framkallar symptom. En aspekt i hur mycket forin ändras vid kontaktlinsbärandet är

patientens AK/A-värde, men alla patienter som deltog i studien fick en mer positiv fori

oavsett AK/A-värde; antingen minskade exoforin eller ökade esoforin. Den största andelen av

deltagarna i båda grupperna hade exofori både på avstånd och nära, samt en god

ackommodationsamplitud och detta kan relateras till att det var så stor andel av patienterna

som uppgav att kontaktlinser var att föredra som korrektion vid närarbete. Myoper har

dessutom enligt McBrien och Millidot (1986b) en större ackommodationsamplitud än

emmetroper och hyoperoper och har därför en större mängd ackommodation att tillgå. Detta

visar även att den ökade ackommodativa konvergensen som finns närvarande vid bärande av

kontaktlinser verkar överväga den förlorade bas in-effekten som minusglasen förser myopen

med och därför minskas exoforin/ökas esoforin då den annars enligt beräkningar antas vara

oförändrad.

23

I fallet då patienten har en låg eller otillräcklig ackommodationsamplitud kommer

antagligen glasögon att vara ett mer bekvämt alternativ vid närarbete, vilket är fallet för de

myoper som står inför presbyopi. Som nämnt i introduktionen är det de som mest troligt kan

drabbas av besvär när de skiftar från glasögon till kontaktlinser. Genom att ha detta i åtanke

vid tillpassning av kontaktlinser på presbyopa myoper kan detta ge förklaring till de som

upplever problem när de använder kontaktlinser. Om fallet istället hade varit att patienterna i

denna studie hade haft en högre ålder, mer nära presbyopi, finns det en möjlighet att en större

andel av dem hade angett glasögonbärande som det mest bekväma alternativet eller angett

mer symptom på nära håll relaterat till kontaktlinsbärande. Detta leder tankarna till att utföra

en liknande studie på tidigt presbyopa och presbyopa myoper som använder sfäriska

kontaktlinser i kombination med läsglasögon. Det är då av intresse att utforska bland annat

hur forin, BKC och ackommodationsamplitud skulle differera vid kontaktlinsbärande

eftersom presbyoper har en reducerad eller otillräcklig extra ackommodation att tillgå

samtidigt som de får en ökad exofori med åren. I en studie av Sheedy och Saladin 1975 tyder

deras resultat på att ackommotativ konvergens fortfarande finns tillgänglig hos presbyoper vid

binokulära synförhållanden då de föreslår att även om ackommodationen inte finns att tillgå

innerveras närreflexen ändå och på så sätt kan ackommodativ konvergens användas.

För att vidareutveckla denna studie hade ett annat sätt varit att utföra en liknande studie

på patienter med hyperopi och på samma vis som med myoperna dela in dem i två grupper

om hög- och låghyperoper för att befästa utifall skillnaderna som kunde hittas hos myoper

även kan återfinnas hos kontaktlinskorrigerade hyperoper med undantaget att resultatet skulle

vara i motsatt riktning. I motsats till myoperna skulle unga hyperoper då inte behöva

ackommodera lika mycket med kontaktlinser som med glasögon, och bas ut-effekt från

glasögonlinsen skulle undvikas.

En intressant faktor att inkludera i studien hade varit att mäta CA/C-värde som är ett

mått på hur mycket ackommodationen ändras per prismadioptri konvergens. CA/C-värdet kan

fastställas genom att mäta BKC genom olika prismor, bas in relaxerar ackommodation och

bas ut stimulerar ackommodation, men i praktiken kan det vara svårt att mäta detta (Goss

2009). Även ackommodations- och vergensfacilitet och fixationsdisparitet hade varit av

intresse för att få en fullständig bild av hur ackommodationen och konvergensen förändras,

men för att göra det krävs en längre undersökningstid och att testerna delas upp på två

tillfällen eftersom att uttröttning är något att försöka undvika när så många tester utförs.

24

Trots att hälften av deltagarna i denna studie angav att kontaktlinser var att föredra vid

närarbete skall uppmärksamhet riktas mot den ökade underackommodationen vid

kontaktlinsbärandet då det finns teorier om att underackommodation i längden kan inducera

en ökad axiallängd och på så sätt orsaka ökad myopi. Dock råder det skilda meningar om i

vilken grad kontaktlinsbärande och underackommodation påverkar myopiutvecklingen

(Gwiazda, Bauer, Thorn & Held 1995; Fulk, Cyert, Parker & West 2003), men det kunde i

denna studie konstateras att det finns en signifikant högre underackommodation närvarande

vid bärande av kontaktlinser vid hög myopi (≥-4,00 D).

Att de uppmätta värdena med kontaktlinser skulle skilja sig från de med glasögon till

följd av inlärning eller uttröttning försöktes minimeras genom att varannan patient fick inleda

mätningarna med glasögon och nästa med kontaktlinser i respektive grupp. Hälften av

patienterna var optikerstudenter som var medvetna om metoderna involverade i studien och

den andra hälften studerade annat program eller arbetade och de patienterna hade ej varit med

om många utav de tester som utfördes utöver refraktionen, spaltlampeundersökningen och

överrefraktionen.

Enligt Alpern (1949) samt Ford och Stone (2007) skulle en avlägsen

konvergensnärpunkt vara en av de bidragande faktorerna till de som upplever besvär med sina

kontaktlinser på nära håll. De definierar ej hur pass avlägsen denna skall vara men enligt

Evans (2009) skall konvergensnärpunkten ej vara mer avlägsen än 8 cm. Det var två deltagare

i denna studie som hade detta, en lågmyop med 8,25 cm vid glasögonbärande och 8,63 cm vid

kontaktlinsbärande samt en högmyop med 10 cm vid glasögonbärande och 9,75 cm vid

kontaktlinsbärande. Ingen av dem upplevde några problem vid närarbete utan snarare

föredrog kontaktlinser och det gör att det i denna studie inte kan dras någon koppling mellan

en avlägsen konvergensnärpunkt och besvär vid närarbete med kontaktlinser. En anledning till

att det inte blev någon signifikant skillnad i KNP kan vara att RAF-staven har en begränsad

skala då den går fram till 4,5 cm från patientens ögon. Då patienten inte upplevde någon

diplopi antecknades detta som 4,5 cm KNP, men patienten kanske hade kunnat hålla objektet

enkelt på ett närmare avstånd än så och då skulle skillnaden mot kontaktlinser kanske varit

större än vad den blev i denna studie. För att veta hur mycket konvergensnärpunkten

förändrades mellan de två korrektionsformerna hade det antingen behövts deltagare med en

KNP som är mer avlägsen än 4,5 cm för att kunna se om det finns någon skillnad eller att

använda ett annat instrument, men då förloras tillförlitligheten som den kalibrerade skalan på

RAF-staven har.

25

Eftersom att de funna skillnaderna fanns närvarande i de båda grupperna kan det inte

uteslutas att de patienter med låg grad av myopi som tillpassas med kontaktlinser går

symptomfria. Det kan vara av betydelse att mäta upp fori, BKC mm. innan

kontaktlinstillpassningen för att förutsäga ifall eventuella problem uppstått till följd av

felaktig styrka, passform eller om det kan ha orsakats av det förändrade ackommodations- och

vergenskravet. Det sistnämnda är måhända något som inte undersöks i praktiken utan

modifiering av linssort och/eller styrka är det som kan tänkas lindra problemen. Men då det

gäller unga myoper med exofori så verkar det som att minskningen av forin som den ökade

ackommodativa konvergensen ger är till fördel när det kommer till komfort vid närarbete

oavsett om de har hög eller låg myopi.

26

6 SlutsatsDenna studie stödjer teorin om att ackommodations- och vergenskravet kommer att

skilja sig för en kontaktlinskorrigerad myop mot vid glasögonbärande. Att göra antagandet att

myoper under -4,00 D ej kommer att få förändringar i ackommodation och konvergenskrav

vid skifte från glasögon till kontaktlinser för att beräkningar inte säger detta är ej att lita helt

på i praktiken. Då patienter med låg myopi (<-4,00 D) börjar använda kontaktlinser kan

problem relaterat till närarbete uppstå även hos dem och skall inte negligeras. Däremot är

skillnaderna ej av samma magnitud som hos myoper över -4,00 D.

27

TackordJag vill tacka min handledare Karin Lennartsson för all hjälp och stöd genom arbetets

gång, Peter Lewis för inspiration och hjälp med artiklar samt böcker, Oskar Johansson för

hjälp med att göra en mall till arbetet, mina patienter som har ställt upp på mätningarna och

mina klasskompisar för givande diskussioner på universitetsbiblioteket.

28

ReferenserAdler, P. (2004) Technical Note RAF Near Point Rule Modification. Ophtalmic and

Physiological Optics, 24(5):469-470.

Alexander, K.R. (1975) On the nature of acommodative micropsia. American Journal of Optometry & Physiological Optics, 52(2):79-84.

Alpern, M. (1949) Accommodation and convergence with contact lenses. American Journal of Optometry and Archives of American Academy of Optometry, 26(9):379-387.

Benjamin, W.J. (2006) Applied Optics of Contact Lens Correction. I Benjamin, W.J. (red.) Borish´s Clinical Refraction (2:a uppl). St Louis: Elsevier Butterworth-Heinemann, ss. 1188-1245.

Benjamin, W.J. (2005) Optical Phenomena of Contact Lenses. I Bennett, B.S. & Veissman, B.A. (red:er) Clinical Contact Lens Practice (2:a uppl). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, ss. 111-163.

Carney, L.G. & Woo, G.C. (1977) Comparison of accommodation with rigid and flexible contact lenses. American Journal of Optometry & Physiological Optics, 54(9):595-597.

Douthwaite, W.A. (2006) Contact Lens Optics and Lens Design (3:e uppl). Elsevier Butterworth-Heinemann.

Ehsaei, A., Chisholm, C.M., MacIsaac, J.C., Mallen, E.A.H. & Pacey, I.E. (2011) Central and peripherial visual performance in myopes: contact lenses versus spectacles. Contact Lens and Anterior Eye, 34(3):128-132.

Elliott, D.B. (2008) Clinical Procedures in Primary Eye Care (3:e uppl). Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann.

Evans, B.J. (2007) Pickwell's Binocular Vision Anomalies (5:e uppl). London: Elsevier Butterworth-Heinemann.

Fincham, E.F. (1937) The mechanism of accommodation. Brittish Journal of Opthalmology, Monograph 8:7–76.

Ford, M.W. & Stone, J (2007) Optics and Lens Design. I Phillips, A.J. & Speedwell, L. (red:er) Contact Lenses (5:e uppl). Philadelphia: Elsevier Butterworth-Heinemann, ss. 129-158.

Fulk, G.W., Cyert, L.A., Parker, D.E. & West, R.W. (2003) The effect of changing from glasses to soft contact lenses on myopia progression in adolescents. Ophtalmic and Physiological Optics, 23(3):71-77.

Goss, D.A. (2009) Ocular Accommodation, Convergence and Fixation Disparity: Clinical Testing, Theory & Analysis (3:e uppl). Santa Ana: OEP Foundations, Inc.

Goss, D.A. & West, R.W. (2002) Introduction to the Optics of the Eye (1:a uppl) Boston: Elsevier Butterworth-Heinemann.

Grosvenor, T. (2007) Primary Care Optometry (5:e uppl). St Louis: Elsevier Butterworth-Heinemann.

29

Gwiazda, J., Bauer, J., Thorn, F. & Held, R. (1995) A Dynamic Relationship between Myopia and Blur-driven Accommodation in School-aged Children. Vision research, 35(9):1299-1304.

Gwiazda, J. (2009) Treatment options for myopia. Optometry and Visual Science, 86(6):624-628.

Hunt, O.A., Wolffsohn, J.S. & García-Resúa, C. (2006) Ocular motor triad with single vision contact lenses compared to spectacle lenses. Contact Lens and Anterior Eye, 29(5):239-245.

Jiménez, R., Martinéz-Almeida, L., Salas, C. & Ortíz, C. (2011) Contact lenses vs spectacles in myopes: is there any difference in accommodative and binocular function? Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophtalmology, 249(6):925-935.

Koh, L-H. & Charman W.N. (1998) A search for difference in size perception in near objects in young myopes corrected by either spectacles or contact lenses. Contact Lens and Anterior Eye, 21(4):115-120.

McBrien, N.A. & Millidot, M. (1986a) The effect of refractive error on the accommodative respons gradient. Ophtalmic and Physiological Optics, 6(2):145-149.

McBrien, N.A. & Millidot, M. (1986b) Amplitude of Accommodation and Refractive Error. Investigative Ophtalmology & Visual Science, 27(7):1187-1190.

Morgan, M.W.Jr. (1957) The resting state of accommodation. American Journal of Optometry & Archives of American Academy of Optometry, 34(7):347-353.

Norton, T.T. & Gamlin, P.D. (1999) The near response, emetropia and myopia. Opthalmic and Physiological Optics, 19(2):79-80.

Pan, C-W., Ramamurthy, D. & Saw, S-M. (2012) Worldwide prevalence and risk factors for myopia. Ophtalmic and Physiological Optics, 32(1):3-16.

Robertson, D.M., Ogle, K.N., & Dyer, J.A. (1967) Influence of contact lenses on accommodation. Theoretical considerations and clinical study. American Journal of Ophtalmology, 64(5):860-871.

Scheiman, M. & Wick, B. (2002) Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders (2:a uppl). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Sheedy, J.E. & Saladin, J.J. (1975) Exophoria at near in presbyopia. American Journal of Optometry and Physiological Optics, 52(7):474-481.

Stone, J. (1967) Near vision difficulties in non-presbyopic corneal lens wearers. Contact Lens, 1(2):14-25.

Villarreall, M.G., Ohlsson, J., Abrahamsson, M., Sjöström, A. & Sjöstrand, J. (2001) Myopisation: the refractive tendency in teenagers. prevalence of myopia among young teenagers in Sweden. Acta Ophtamologica Scandinavica, 78(2):177-181.

Westheimer, G. (1962) The visual world of the new contact lens wearer. Journal of the American Optometric Association, 34:135-138.

30

Bilaga 1.Informerat samtycke – Hur påverkas ögonens samarbete vid skifte mellan glasögon och kontaktlinser?

Välkommen till optometriavdelningen på Linnéuniversitetet som möjlig forskningsperson. Denna forskning har som mål att jämföra om det finns någon skillnad i ögonens samarbete hos närsynta personer då de skiftar mellan glasögon och linser. Resultaten kan ha betydelse för att hjälpa oss blivande optiker att se vid vilka styrkor och vilka eventuella problem som kan uppstå vid skifte från glasögon till linser hos närsynta personer.

Sår går det till.

Det kommer att göras en synundersökning för att kolla av dina styrkor sedan och kommer ett ett antal mätningar att genomföras med glasögon och därefter med kontaktlinser. Det som kommer mätas är bl.a din ögonställning och hur nära du kan se ett objekt skarpt och enkelt för att sedan se om det finns någon mätbar skillnad vid kontaktlinsbärandet.

Tiden för mätningen i är ca 1 timme 30 minuter och du som forskningsperson utsätts vare sig för risker eller obehag. Registreringen av mätningarna kommer endast att göras med ålder och kön. All mätdata avidentifieras i rapporten och ingen obehörig kommer att få tillgång till resultaten.

_____________________________________________________________

Jag har muntligt och skriftligen informerats om studien och har tagit del av ovanstående skriftliga information. Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är fullt frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.

Jag samtycker till att deltaga:

………………………………………………………….

Namn: ……………………………… Datum: ………………….

Födelseår/månad: ……/…… Man � Kvinna �Isabella Nilsson Handledare

Optikerstudent Karin Lennartsson

Naturvetenskap/Optometri Leg. Optiker (MSc. Optom.),

076-82 57 181 Mobil Universitetsadjunkt

in22bs@student.lnu.se karin.lennartsson@lnu.se

Adress Linnéuniversitetet, 35195 VÄXJÖ

Besöksadress Smålandsgatan 26B, KALMAR

2012-03-21

Kalmar Växjö

391 82 KalmarTel 0480-446200info.nv@lnu.seLnu.se