En trminos mdicos el Signo de Lzaro hace referencia a que la
persona con muerte cerebral muestra movimientos complejos, el ms
usual es que extienda sus brazos y los cruce sobre el pecho,
asumiendo la posicin de las antiguas momias egipcias. En otros
casos las manos se extienden hacia delante cul si se estuviese
rezando.
Entre el 20 y el 40% de los pacientes que tienen muerte cerebral
muestran movimientos espontneos, particularmente cuando sus cuerpos
son estimulados con objetos afilados. Aunque usualmente estos
movimientos son pequeas reacciones, en algunas ocasiones pueden ser
verdaderas secuencias de movimientos como es el primer caso que
ahora les traigo a colacin referenciado en el Departamento de
Neurociruga de la Escuela de Medicina de Kitakyushu en Japn.
Una seora de 67 aos de edad muri de una hemorragia cerebral. La
hora de la muerte fue establecida a las 11:15 a.m. despus de
haberle retirado la respiracin artificial con el consentimiento de
su familia. A continuacin les sintetiz el resumen clnico realizado
por los mdicos:
Cinco minutos despus de retirar la respiracin artificial se
evidenci un movimiento de hombros tres veces seguidas e
inmediatamente se present el Signo de Lzaro: Los brazos se movieron
hacia adelante y los dedos de la mano izquierda se extendieron
mientras que los de la mano derecha intentaron un movimiento de
agarre. Consecuentemente se observaron movimientos repetidos de
flexiones y extensiones de las rodillas y pies. Estos movimientos
continuaron manifestndose durante 3.5 minutos ms, en los cuales la
presin sangunea subi y el pulso mostraba 90 latidos/minuto. El
corazn colaps a las 11.35 a.m.
Finalmente el brazo izquierdo retorn al lado del cuerpo mientras
el derecho se doblaba sobre el pecho.
Otros casos de personas con muerte cerebral que presentan
movimientos complejos en sus extremidades (signo de Lzaro) han sido
reportados en el contexto mdico. En el Hospital Ramos Meja de
Buenos Aires se observ que de los 38 pacientes con muerte cerebral
que siguieron durante un periodo de 18 meses, 15 de ellos
manifestaron movimientos motores complejos en algn momento
posterior a las 24 horas de la muerte. En algunos casos estos
movimientos pueden mantenerse durante horas, como han referenciado
mdicos del Hospital Universitario de Antwerp en Blgica.
No obstante, el caso japons constituye la primera descripcin en
la literatura mdica que reporta un corto perodo de latencia de
potenciales evocados somatosensoriales (respuestas que se obtienen
en la superficie de la piel y/o cuero cabelludo, despus de un
estmulo especfico) y movimientos respiratorios. Los mdicos
presuponen que este particular caso del signo de Lzaro tenga un
origen espinal causado por la desinhibicin de la mdula.
Existen dos grandes mecanismos explicativos relativamente
compartidos en el mundo mdico:
1. La hipoxia medular (privacin del suministro de oxgeno) y la
hipercapnea (aumento de la presin parcial de dixido de carbono)
induce actividad en las neuronas de la mdula cervical.2. Los
mecanismos de compresin/descompresin de la mdula espinal provocados
por los movimientos en el cuello en el momento de retirar la
respiracin artificial son los responsables de generar los
movimientos.
Aunque no faltan quienes afirman que este signo es originado en
centros integradores intracraneales y por lo tanto excluira el
diagnstico de muerte cerebral y por supuesto, para una persona
totalmente ajena a la medicina, podran significar un verdadero
retorno de la muerte.
Estado vegetativo persistente
En el estado vegetativo persistente, una lesin neuronal extensa
produce prdida de la funcin cortical, del hipocampo y del tlamo,
con relativa indemnidad de las estructuras del tronco, de modo que
el paciente mantiene la respiracin espontnea y todos los reflejos
que estn ausentes en la muerte enceflica (pupilar, corneal, etc).
Tiene una vida vegetativa, es capaz de abrir los ojos e incluso
puede tener el reflejo de orientacin y mover la cabeza hacia el
lugar de origen de un ruido, que es una funcin colicular, es decir,
del tronco alto.
Habitualmente este estado se origina en un coma secundario a
hipoxia o trauma, en el que el paciente est inconsciente, pero
puede abrir los ojos y puede tener reflejos de alerta y de
orientacin. No tiene contenido de conciencia, conserva la funcin
ventilatoria y puede tener ciclos de vigilia y sueo en el EEG, es
decir, un patrn similar al que se puede ver en los estados de sueo
superficial, con actividad fusiforme y lenta.
Hay varios casos famosos, descritos en la literatura, que han
persistido conectados durante meses sin que se haya obtenido
recuperacin en ninguno de ellos. Actualmente es un territorio
frontera; no es posible definir con certeza cul va a ser la decisin
de la comunidad ms adelante, pero en general son pacientes que no
se recuperan, que no tienen conciencia y que producen un alto costo
de mantencin, tanto hospitalaria como familiar.
En sntesis, la muerte enceflica se caracteriza por la prdida
irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia, lo
que se traduce en el cese del funcionamiento del organismo como un
todo.
Posturas para definir la muerte cerebralA travs de la cronologa
revisada se puede ver que existen bsicamente tres posturas: la
muerte de todo el cerebro, sus clulas y sus vas, que es bastante
difcil de certificar desde el punto de vista clnico y tcnico; la
muerte del tronco enceflico, que es una de las estructuras ms
importantes para la mantencin del estado de alerta, de la
conciencia y de la homeostasis, junto con las estructuras
dienceflicas; y la muerte cortical, en la que se mantiene la vida
vegetativa, pero se pierde la mayor parte de las llamadas funciones
especficamente humanas, como el juicio, la memoria y la cognicin.
En trminos prcticos, lo que se ve con mayor frecuencia es que la
lesin de los hemisferios cerebrales (cortical o subcortical) y de
las estructuras lmbicas va a repercutir en las estructuras del
tronco.
En la prctica neurolgica y neuroquirrgica de urgencia, este es
el mayor peligro y el temor ms habitual al enfrentar a pacientes
traumatizados de crneo. El caso que se presenta es de un paciente
que ha sido lanzado a distancia, sufre un impacto posterior y se
produce una fractura irradiada hacia el lbulo temporal. La fractura
irradiada a la escama del temporal produce habitualmente una rotura
de la arteria menngea media, con una hemorragia de alta velocidad
que da origen al hematoma extradural de la fosa temporal. Tiene la
particularidad de que el paciente se levanta del accidente, se va
caminando para su casa o al servicio de urgencia, y al parecer no
tiene nada grave, pero, como se trata de una hemorragia arterial,
se produce rpidamente un hematoma que en el curso de 20 25 minutos
adquiere un gran volumen que comprime directamente la masa
enceflica, cuya herniacin lateral produce el compromiso de tronco y
el coma apneico.Muerte cerebral en los niosUn caso especial lo
constituye la muerte cerebral en los nios, dado que en ellos la
evaluacin de las funciones enceflicas y del tronco es bastante ms
difcil. Un segundo punto importante es que dicho estado raramente
se alcanza en los nios debido a una complicacin traumtica;
habitualmente es secundario a un trastorno hipxico o isqumico, de
modo que la certeza de la causa a veces no est tan clara y la
evolucin y la posibilidad de recuperacin tambin varan.
Se ha recomendado, en primer lugar, determinar la causa y luego
eliminar los factores reversibles, fundamentalmente condiciones
clnicas similares a las del adulto, pero adems se ha establecido la
necesidad de exmenes clnicos y EEG, que tienen que ser efectuados a
distintos intervalos, de acuerdo a la edad del nio: Entre 7 das y 2
meses de edad deben estar separados por 48 horas, cumplir los
requisitos clnicos de la muerte y tener un EEG isoelctrico Entre 2
meses y un ao esto se reduce a 24 horas Hasta los 10 aos, 12 horas
Hasta los 15 aos, 6 horas
