ENARM 2004

La causa más frecuente de estridor laríngeo en los lactantes menores es: a) La epiglotitis b) La laringomalacia c) El asma bronquial d) La laringotraqueitis e) La lesión laringea

Respuesta correcta: b

La laringomalacia (flaccidez congénita de la epiglotis y la apertura supraglótica) y traqueomalacia (debilidad de las paredes de la vía aérea), son las causas más frecuentes de estridor congénito al producir colapso y cierta obstrucción de la vía aérea con la respiración. Su manifestación clínica principal es el estridor, presente muchas veces desde el nacimiento, que suele empeorar con el decúbito supino y que se puede acompañar de ronquera, afonía, disnea, tiraje, deformidades torácicas e incluso dificultad para la espiración. El diagnóstico se hace por laringoscopia directa y en general no suele precisar tratamiento ya que es un proceso que se resuelve espontáneamente. Si hay dificultada para alimentarse puede ser necesario el uso de una sonda nasogástrica y excepcionalmente, en casos muy graves, traqueostomía. El resto de patologías pueden producir estridor, pero son causa menos frecuentes en los lactantes. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 1391-1395 “Manual CTO: Pediatría” 5ª Edición, pág 31 El mecanismo fisiopatológico que explica la artritis degenerativa senil es:

a) El exceso de hidroxiapatita b) El bajo nivel de hialuronidasa c) La pérdida de proteoglicanos d) El incremento de la producción de colágena tipo II e) La disminución de la matriz osteoide

Respuesta correcta: c La artrosis es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la población adulta y con una incidencia que aumenta con la edad, calculándose que afecta a más del 50% de los sujetos con más de 65 años. La artrosis de rodilla es la principal causa de discapacidad crónica en ancianos. El proceso artrósico tiene lugar sobre todo en las áreas de sobrecarga del cartílago articular. Aparece un reblandecimiento focal, aumentando el contenido de agua y DISMINUYENDO EL DE PROTEOGLUCANOS, con proliferación de condrocitos que muestran gran actividad. Seguidamente aparecen fisuras superficiales, tangenciales o perpendiculares, que dan un aspecto fibrilar al cartílago. Por último, aparecen úlceras profundas en el cartílago que se extiende hasta el hueso. Este hueso responde aumentando la densidad (esclerosis ósea) y formando excrecencias óseas en los márgenes (osteofitos); a veces se observan incluso quistes intraóseos yuxtaarticulares (geodas). BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 2239-2248 “Manual CTO: Reumatología” 5ª Edición, pág 56-7

En el periodo intercrisis del asma moderado persistente se debe administrar:

a) Salbutamol inhalado y esteroide inhalado b) Cromoglicato y salmeterol c) Salmeterol inhalado exclusivamente d) Esteroide inhalado y salmeterol e) Teofilina e inhibidores de leucotrienos

Respuesta correcta: d El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea. En los individuos susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, asociado a una obstrucción reversible al flujo aéreo. Se define asma moderado como aquel que presenta síntomas continuos, con más de una crisis nocturna a la semana y con limitación de la actividad y del sueño. En situación basal posee un VEMS de 60-80% del teórico y una variabilidad mayor al 30%. En su tratamiento se usan corticoides inhalados a dosis altas (>1000mcg/día) asociados a broncodilatadores de acción larga (salmeterol o formoterol); se puede añadir un betaadrenérgico de acción corta como fármaco de rescate en caso de crisis. Recuerda los distintos escalones del tratamiento del asma, pues te servirán para resolver preguntas como ésta: 1 => beta agonistas de acción corta a demanda; 2 => añadir corticoides inhalados; 3 => añadir beta agonistas inhalados de acción larga; 4 => corticoides sistémicos o/y teofilinas o/y antileucotrienos. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1666-1675 “Manual CTO: Neumología” 5ª Edición, pág 21-22

La mayoría de los mesoteliomas se origina en personas que tienen el antecedente de exposición al:

a) Cemento b) Aluminio c) Carbón d) Sílice e) Asbesto

Respuesta correcta: e El mesotelioma maligno es un raro tumor primitivo que deriva de las células mesoteliales que tapizan la cavidad pleural. En la mayoría de los casos se encuentra el antecedente de exposición al asbesto. El periodo de latencia entre la exposición y la aparición del tumor oscila de 20-40 años. El derrame pleural es la manifestación más frecuente y aparece prácticamente siempre. En un tercio de los casos se observan placas pleurales. Si el tumor avanza puede desplazar el hemotórax y provocar desviación del mediastino. La TC muestra la pleura engrosada con un margen interno irregular o nodular. El análisis de líquido pleural es de tipo exudado, que en la mitad de los casos es sanguinoliento. Si el tumor es grande, la glucosa y el pH disminuyen. El diagnóstico requiere toracoscopia o toracotomía, ya que la biopsia cerrada no permite diferenciarlo del adenocarcinoma. No hay tratamiento satisfactorio. El mesotelioma benigno es otro tumor raro pero que no se relaciona con el asbesto, suele ser asintomático y se asocia a síndromes paraneoplásicos. En este caso el tratamiento quirúrgico sí es eficaz. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1730-1734 “Manual CTO: Neumología” 5ª Edición, pág 42

a) El salicilato de metilo b) La mesalamina c) La olsalazina d) El diflunisal e) La sulfasalazina

Respuesta correcta: d Los salicilatos son fármacos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos cuyo prototipo es el AAS. Su acción es periférica, y en parte consiste en la inhibición de la síntesis de PG. Dentro de los derivados salicílicos encontramos los que se indican aquí. El diflunisal es un derivado salicílico más potente que el AAS y con una mayor duración de acción, pero con un inicio más lento, por lo que hay que administrar dosis de carga. Una característica importante es que se ha empleado para el tratamiento del LES en casos de hepatotoxicidad por AAS, al carecer de grupo o-acetilo. El salicilato de metilo es un éster que se emplea principalmente como agente aromatizante y posee la ventaja de que se absorbe a través de la piel, hidrolizándose a ácido salicílico, el cual actúa como analgésico. La olsalazina, la mesalamina y la sulfasalazina pertenecen al grupo de los aminosalicilatos y tienen utilidad en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. BIBLIOGRAFÍA “Farmacología humana” Jesús Flórez 3ª Edición, págs 364-370 La mortalidad en pacientes que padecen insuficiencia cardiaca congestiva se reduce con la administración de:

a) Enalapril b) Aspirina c) Digoxina d) Almodipino e) Telmisartan

Respuesta correcta: a La insuficiencia cardiaca congestiva se define como aquella situación en la que el corazón no es capaz de bombear toda la sangre que el organismo necesita en un momento dado o lo hace a expensas de presiones muy elevadas. En su tratamiento se usan fármacos que previenen el deterioro de la función cardiaca (IECAs, betabloqueantes, espironolactona, ARA-II), otros que disminuyen el trabajo cardiaco al bajar la precarga (vasodilatadores) o la postcarga (diuréticos) y otros que aumentan la contractilidad (digoxina, dopamina, dobutamina, milrinona, levosimendan). La digoxina no mejora la supervivencia de la insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal. Los betabloqueantes, los IECAs y los ARAII mejoran la supervivencia de la insuficiencia cardiaca sistólica, al igual que espironolactona y la asociación hidralacina más nitratos en fases avanzadas. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1514-1526 “Manual CTO: Cardiología” 5ª Edición, págs. 14-16 CASO CLINICO SERIADO Un preescolar de 4 años ha presentado fiebre alta desde hace cinco días. A la exploración física presenta conjuntivitis bilateral no purulenta, labios con fisuras, lengua de frambuesa y adenopatía cervical. PRIMERA PREGUNTA El diagnóstico clínico más probable es:

a) Sarampión b) Enfermedad de Kawasaki c) Escarlatina d) Mononucleosis infecciosa e) Infección por adenovirus

Respuesta correcta: b La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad de causa desconocida, aunque se plantea como hipótesis la acción de un superantígeno que provocaría anticuerpos capaces de generar daño endotelial. Su presentación típica es en niños menores de 5 años. El diagnóstico se establece por la clínica fundamentalmente al encontrar fiebre alta de al menos 5 días de evolución en ausencia de explicación alternativa y al menos 4 de los signos siguientes: conjuntivitis bilateral no purulenta, alteraciones de la mucosa orofarígea (labios con fisuras, lengua de frambuesa), edema, eritema o descamación en extremidades, exantema en el tronco o adenopatía cervical unilateral. En su evolución es útil la realización de un ecocardiograma pues el principal factor pronóstico es la afectación cardiaca. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 2203-2215 “Manual CTO: Pediatría ” 5ª Edición, pág 52-3 SEGUNDA PREGUNTA El tratamiento más adecuado para este preescolar consiste en administrar:

a) Acetaminofen b) Penicilina c) Ribavirina d) Gammaglobulina intravenosa e) Foscarnet

Respuesta correcta: d El tratamiento se debe realizar con gammaglobulina intravenosa que produce una desaparición rápida de los síntomas y previene la aparición de los aneurismas cardiaco, siempre que se administre los 10 primeros días de la evolución. Los salicilatos también se deben usar durante la fase febril en dosis antiinflamatorias y posteriormente en dosis antiagregantes durante 6-8 semanas. Según la evolución pueden ser útiles la realización de by-pass coronarios o trombolisis con estreptoquinas. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 2203-2215 “Manual CTO: Pediatría ” 5ª Edición, pág 52-3

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO La hiperglucemia fetal durante el embarazo de una diabética descontrolada da lugar a:

a) Hipoplasia de los islotes pancreaticos del feto b) Hiperplasia del páncreas del feto c) Hipoinsulinismo fetal d) Hiperinsulinismo fetal e) Hipoglucagonemia fetal

Respuesta correcta: d El mal control de una paciente diabética durante el embarazo provoca un aumento en las cifras de glucosa en sangre. Este exceso de glucosa es capaz de atravesar la placenta, lo que conlleva la aparición de HIPERGLUCEMIA fetal con HIPERINSULINISMO reactivo que va a ser clave a la hora de explicar las alteraciones que se dan en este tipo de feto. En él son mayores la morbilidad y mortalidad, con mayor frecuencia de polihidramnios y macrosomía (en caso de afectación vascular encontraremos CIR). Las vísceras también se ven afectadas, siendo frecuente encontrar hipertrofia cardiaca, enfermedad de membrana hialina, agenesia lumbosacra y la típica presencia de colon izquierdo hipoplásico. Metabólicamente es más frecuente la presencia de hipoglucemia en las primeras horas de vida, así como hipocalcemia, policitemia, ictericia y trombosis de la vena renal. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 2367-2398 “Manual CTO: Pediatría ” 5ª Edición, pág 17 El tratamiento de la taquipnea transitoria del recién nacido se realiza por medio de:

a) La administración de surfactante exógeno b) La administración de oxígeno a través de un casco cefálico c) La administración de oxígeno a través de ventilación asistida d) La colocación de una sonda de intubación orotraqueal e) La administración de oxido nitrico

Respuesta correcta: b La taquipnea transitoria del RN es un trastorno respiratorio que generalmente se observa poco después del parto en bebés que nacen cerca del término o a término. Durante la vida fetal, los pulmones producen un líquido especial que los llena y los ayuda a crecer. En el embarazo a término, los químicos liberados durante el parto le piden a los pulmones suspender la producción de este líquido especial y/e iniciar su eliminación o reabsorción.La TTRN se produce en partos rápidos por la falta de eliminación de este líquido de los pulmones. El diagnóstico se basa en los antecedentes, la clínica y una radiografía en la que se observa “líquido en las cisuras”. Se puede realizar un hemograma y un hemocultivo para tratar de excluir la presencia de neumonía. El tratamiento es sintomático y al bebé se le suministra oxígeno en la medida de lo necesario para mantener un nivel adecuado de éste en la sangre. La forma de suministrar el oxígeno es proporcionar una atmósfera rica en el mismo, siendo útil para ello el uso de un casco cefálico. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 545-560 “Manual CTO: Pediatría ” 5ª Edición, pág 9-10 A largo plazo, el beriberi causa aumento del gasto cardiaco porque provoca:

a) Aumento de la producción de catecolaminas b) Disminución del retorno venoso c) Estimulación directa del nodo sinusal d) Incremento de la utilización de nutrientes e) Vasodilatación periférica

Respuesta correcta: e

El beriberi es una enfermedad carencial que se produce por una deficiencia de tiamina. Esta deficiencia puede verse en el contexto de una desnutrición generalizada o en presencia de una ingesta proteica y calórica adecuada, sobre todo en Extremo Oriente donde el arroz sin cáscara es un elemento esencial de la dieta. El síndrome cardiovascular característico es el de una insuficiencia cardiaca con gasto elevado, con taquicardia, aumento del gasto cardiaco y elevación de las presiones de llenado de ambos lados del corazón. La causa principal del mismo es la depresión vasomotora, cuyo mecanismo preciso no se conoce bien, pero que determina una disminución de las resistencias vasculares periféricas. La respuesta a tiamina es espectacular, con un aumento de las resistencias vasculares, disminución del gasto cardiaco, desaparición de la congestión pulmonar y reducción del tamaño cardiaco en 12-48 horas. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1571-1575 “Manual CTO: Cardiología ” 5ª Edición, pág 14 El diagnóstico de osteogenesis imperfecta se debe sospechar ante la presencia de:

a) Sordera, escleróticas azules y fragilidad ósea b) Escleróticas azules, talla corta y craneosinostosis c) Fracturas repetidas, escleroticas azules y macrocefalia d) Craneosinostosis, manchas oculares y pie varo e) Nariz plana, pie equino y luxación de la cadera.

Respuesta correcta: a La osteogénesis imperfecta se engloba dentro de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo. Es un trastorno hereditario que provoca fragilidad de los huesos a causa de una disminución generalizada de la masa ósea (osteopenia). Este trastorno se asocia a menudo a escleróticas azules, alteraciones dentales (dentinogénesis imperfecta), pérdida progresiva de audición y antecedentes familiares. Existen varias formas dependiendo de la gravedad, siendo las más graves causa de muerte perinatal y pudiendo las más leves pasar desapercibidas durante los primeros años hasta que debutan, normalmente como fracturas múltiples. Su diagnóstico es clínico fundamentado en la presencia de fracturas asociadas a escleróticas azules y antecedentes familiares. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 2557-2565 En un recién nacido de 38 semanas de edad gestacional a quién después de aplicarle las maniobras iniciales de reanimación neonatal se detectan 70 latidos por minutos de frecuencia cardiaca se le debe practicar:

a) Intubación endotraqueal b) Colocación de sonda orogastrica c) Masaje cardiaco d) Ventilación con bolsa y mascara e) Administración de adrenalina

Respuesta correcta: d En un primer momento en todo neonato a término se deben aplicar medidas generales de reanimación consistentes sobre todo en despejar la vía aérea, colocarlo bajo un calentador radiante para evitar pérdidas de calor, secar bien, retirar envolturas mojadas, usar estímulos táctiles,… Una

vez realizadas estas medidas si el RN no respira espontáneamente o si lo hace pero la frecuencia cardiaca es menor de 100 se debe iniciar ventilación con presión positiva con máscara y bolsa y oxígeno al 100%. Posteriormente se sigue valorando la frecuencia cardiaca: si es mayor de 100, o entre 60-100 y va subiendo, se sigue ventilando hasta que se produzcan respiraciones espontáneas; si es menor de 60, o es de 60-100 pero no aumenta, se inicia masaje cardiaco. La adrenalina y el bicarbonato (reanimación química) se reserva si pese a la ventilación y el masaje cardiaco, el niño sigue en bradicardia. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 543-545 “Manual CTO: Pediatría ” 5ª Edición, pág 5-6 En el metabolismo del hueso, parte del fósforo que ingresa se obtiene a partir del:

a) ATP b) 2,3-difosfoglicerato c) PO4 d) HPO4 e) H2PO4

Respuesta correcta: d La fase inicial de formación de hueso es la secreción de moléculas de colágeno y de sustancia fundamental (principalmente proteoglucanos) por los osteoblastos. El colágeno va formando polímeros que forman una estructura denominada osteoide. En pocos días tras la formación de este osteoide se comienzan a precipitar sales de calcio sobre las fibras colágenas, para terminar formando cristales de hidroxiapatita. Las sales de calcio que primero se depositan no son verdaderos cristales de hidroxiapatita, sino que se forman como sales de CaHPO4, de manera que el fósforo proviene fundamentalmente de la molécula de HPO42-, siendo la respuesta correcta la opción d. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 2463-2475 “Manual CTO: Endocrinología y metabolismo” 5ª Edición, pág 9-10 Para evitar la remodelación ventricular después de un infarto agudo del miocardio se debe administrar:

a) Losartan b) Captopril c) Propranolol d) Isosorbide e) Nitroglicerina

Respuesta correcta: b El tratamiento de un IAM se puede secuenciar en dos fases: en la fase aguda se pretende evitar una progresión de la agresión que esta teniendo lugar y en la fase crónica se pretende controlar todos aquellos factores que pueden agravar la situación que ha tenido lugar. En la fase aguda es obligado la monitorización del paciente, administrar AAS, iniciar reperfusión, si es posible, y administrar betabloqueantes, si no hay ICC clínicamente grave, e IECAs. En la fase crónica los fármacos que mejoran el pronóstico son: AAS, betabloqueantes, estatinas e IECAs. Los betabloqueantes actúan fundamentalmente disminuyendo las necesidades energéticas del corazón al frenar la frecuencia cardiaca. En todo el proceso posterior al IAM tiene lugar un cambio hormonal que termina produciendo una dilatación del ventrículo que contribuye a agravar la situación delicada del

corazón; a este nivel actúan los IECAs, ya que la angiotensina es uno de los factores que parece estar implicado en esta remodelación. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1585-1596 “Manual CTO: Cardiología ” 5ª Edición, pág 33-38 CASO CLINICO SERIADO Un escolar de 6 años es traído a consulta por presentar dolor faríngeo, dificultad para la deglución y fiebre elevada desde hace 3 días. No hay otros datos clínicos. PRIMERA PREGUNTA Lo más probable es que la exploración física muestre la presencia de:

a) Ulceras y aftas en los pilares posteriores b) Glotis hiperemica c) Criptas amigdalinas purulentas d) Estertores bilaterales e) Sibilancias

Respuesta correcta: c

Toda historia clínica de un paciente debe comenzar con la anamnesis del mismo para ver las causas por las que consulta y los datos que nos pueden ayudar a elegir los pasos necesarios para llegar al diagnóstico. Ante un paciente que en la clínica se nos presenta con síntomas que parecen localizarse en la faringe, lo primero que deberemos hacer tras la anamnesis es proceder a la exploración iniciándola con una inspección de la zona que parece más afectada. Como el cuadro nos sugiere una infección de la amígdala palatina, lo que con mayor probabilidad encontraremos al explorar la orofaringe serán amígdalas congestivas, hipertróficas con placas blanquecinas en el interior de las criptas (amigdalitis pultácea), con aparición de petequias en el paladar y, si procedemos a la exploración del cuello, serán muy frecuentes las adenopatías inflamatorias submandibulares y yugulares, rodaderas y dolorosas a la palpación.

BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 211-220 “Manual CTO: Otorrinolaringología” 5ª Edición, pág 28-30 SEGUNDA PREGUNTA El diagnóstico clínico más probable en este caso es:

a) Faringoamigdalitis aguda b) Laringotraqueobronquitis c) Epiglotitis aguda d) Broquiolitis e) Herpangina

Respuesta correcta: a El cuadro clínico que se nos presenta es muy sugerente de una faringoamigdalitis aguda, cuadro que predomina en niños en edad escolar. Aunque las amigdalitis víricas son más frecuentes, dentro de las causas bacterianas el germen responsable más común es el estreptococo betahemolítico del grupo A. Produce fiebre alta con mal estado general y disfagia con odinofagia importante asociada a

otalgia refleja. La exploración es la supuesta en la pregunta anterior. Si estuviéramos ante una escarlatina se asocia además una lengua roja y exantema. Ante la sospecha de faringoamigdalitis estreptocócica, se debe realizar un test de diagnóstico rápido y comenzar tratamiento si fuera positivo. Si el test fuera negativo, habría que realizar cultivo. La laringotraqueobronquitis es un cuadro con un estridor inspiratorio y tos característicos. La epiglotitis también poseería estridor y lo que más nos llamaría la atención sería la postración del paciente y el intenso babeo. La bronquiolitis es un cuadro propio de lactantes que cursa con sibilancias por obstrucción de las vías aéreas bajas. La herpangina nos mostraría vesículas en la superficie de la amígdala. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 211-220 “Manual CTO: Otorrinolaringología” 5ª Edición, pág 28-30 TERCERA PREGUNTA Una vez integrado el diagnóstico, el antibiótico de elección es:

a) La ribavirina b) La epinefrina racemica c) La penicilina benzatinica d) El cefuroxime e) El pleconaril

Respuesta correcta: c El tratamiento de elección para la faringoamigdalitis aguda sigue siendo la penicilina (habitualmente penicilina benzatina en monodosis o penicilina V diez días), acompañada de medidas generales como analgésicos, antitérmicos y abundante hidratación. Se debe tener cuidado con las posibles complicaciones no supurativas de la misma que son la fiebre reumática y la glomerulonefritis postinfecciosa.

BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 211-220 “Manual CTO: Otorrinolaringología” 5ª Edición, pág 28-30 FIN DEL CASO CLINICO SERIADO El primer fármaco que se debe utilizar para yugular las crisis convulsivas del estado epiléptico en escolares es:

a) El tiopental b) La fenitoína c) El diazepam d) El clonazepam e) La vigabatrina

Respuesta correcta: c Se denomina status a una situación persistente de crisis, que puede venir caracterizada por su duración prolongada o por repetirse a intervalos muy breves, en el curso del cual aparecen signos de alteración de las funciones vitales. El tratamiento del status supone la gran urgencia dentro de las manifestaciones críticas. Su yugulación es efectiva con diazepam, que no es un medicamento antepiléptico sino anti-status. Su utilización debe hacerse por vía i.v.. Si el status no cede se puede añadir fenobarbital i.v.. También se puede usar la fenitoína. Si aun así no cede, podemos recurrir a un enema de hidrato de clorar, clonazepan iv y, finalmente si no se resuelve la situación, se hace precisa la anestesia general.

BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 2592-2608 “Manual CTO: Neurología” 5ª Edición, pág 36-40 El medicamento de elección para tratar a un recién nacido, hijo de madre drogadicta, que presenta depresión respiratoria al nacer es:

a) El flumazenil b) La adrenalina c) La dexametasona d) La nalbufina e) La naloxona

Respuesta correcta: e

La NALOXONA es un antagonista de narcóticos opiáceos y revierte la depresión respiratoria severa. Entre sus indicaciones esta la depresión respiratoria severa y el antecedente de la administración de narcóticos en las últimas 4 horas; sin embargo hay que tener precaución con el hijo de madre drogadicta, pues no se debe de administrar por el riesgo de poder condicionar convulsiones.

BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 543-545 “MiniManual CTO: Pediatría” 5ª Edición, pág11 La ausencia de surfactante pulmonar es causa de:

a) Mayor tensión superficial en los alvéolos pequeños b) Disminución de la tensión superficial en los alvéolos c) Menor tensión superficial en los alvéolos pequeños d) Equivalencia de la tensión superficial en alvéolos grandes y pequeños e) Aumento de la tensión superficial en los alvéolos grandes

Respuesta correcta: a

Para entender la función del surfactante debemos comprender el concepto de tensión superficial. Este hace referencia al efecto que se produce en las situaciones en que el agua forma una superficie con el aire, las moléculas de la superficie del agua tienen una atracción suplementaria entre sí. Como resultado, la superficie del agua trata siempre de contraerse. El surfactante está compuesto por fosfolípidos, apoproteínas e iones. En los pulmones el surfactante actúa disminuyendo esta tensión superficial por lo que los alvéolos no se colapsan y aumentan la distensibilidad pulmonar. Su déficit provoca enfermedades como la enfermedad de membrana hialina del RN o el síndrome de distress respiratorio del adulto, en donde existen una tendencia de los pulmones al colapso siendo mayor este en los alvéolos pequeños, pues sus paredes son más débiles.

BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 547-555 “Manual CTO: neumologia” 5ª Edición, pág 4

El diagnóstico de certeza de la tromboembolia pulmonar se establece por medio de:

a) El gammagrama pulmonar b) El gammagrama pulmonar ventilatorio perfusiorio c) Las pruebas de función respiratoria d) La angiografía pulmonar e) La tomografía axial computarizada con ventana para el pulmón

Respuesta correcta: d El tromboembolismo venoso (TEV) es un término utilizado para referirse a la trombosis venosa profunda (TVP) y al tromboembolismo pulmonar (TEP). El TEP es, generalmente, consecuencia de la TVP proximal de extremidades inferiores. El síntoma más frecuente es la disnea de aparición brusca y el signo más frecuente la taquipnea, aunque en los casos masivos pueden debutar con síncope, hemoptisis o shock. El diagnóstico del TEP es complicado porque la clínica, las radiografías y demás pruebas complementarias (gammagrafía, ECO, TAC) no tienen elevada sensibilidad ni especificidad, a excepción de la arteriografía, que es el gold standard (pero apenas se realiza por ser cruenta). Como ves el diagnóstico de certeza es la angiografía pulmonar aunque no sea la primera prueba a realizar, ya que es muy cruenta y se tratan de encontrar signos que apoyen al diagnóstico de forma indirecta. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1724-1730 “Manual CTO: Neumología” 5ª Edición, pág 37-39 La lesión más frecuente del ligamento cruzado anterior de la rodilla se da por un movimiento de:

a) Rotación externa forzada tipo valgo b) Rotación interna tibial c) Hiperflexión d) Hiperextensión e) Aducción

Respuesta correcta: d El ligamento cruzado anterior forma parte de los elementos que estabilizan la rodilla por su parte anterior. Por ello suele lesionarse en traumatismos con hiperextensión y a veces valgo y rotación de la rodilla. El paciente con frecuencia percibe un chasquido (“pop”) en el interior de la rodilla y desarrolla hemartros en una o dos horas. Radiológicamente, es característica la asociación con una fractura por avulsión del margen tibial lateral (fractura de Segond). Tras la evacuación del hemartros se aprecia desplazamiento excesivo de la tibia hacia anterior con respecto al fémur, tanto a 30 grados de flexión (test de Lachmann, más sensible) como a 90 grados de flexión (test del cajón anterior, especialmente llamativo con la pierna en rotación externa). Puede realizarse una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y descartar lesiones asociadas. Estas lesiones se tratan inicialmente de forma conservadora con el objetivo de recuperar la movilidad por completo y potenciar la musculatura en un intento de compensar la lesión ligamentosa, que no cicatriza. Si el paciente desea reanudar su práctica deportiva y la inestabilidad de la rodilla se lo impide, está indicada la reconstrucción ligamentosa con plastia tendinosa. BIBLIOGRAFÍA “Manual de pregrado quirúrgico: Patología quirúrgica”. Prof. DR. José A. de Diego Carmona, págs. 837-864 “Manual CTO: Traumatología” 5ª Edición, pág 22-23

Los factores que intervienen en el crecimiento son:

a) Hormonales, físico y químico b) Genéticos, endocrinos y ambientales c) Personales, patológicos y físicos d) Genéticos, hormonales y químicos e) Alimentarios, ambientales y físicos

Respuesta correcta: d El crecimiento, o aumento del tamaño corporal, es una particularidad esencial de la materia viva, que en caso de la especie humana permite que desde el huevo primitivo se alcance el tamaño adulto. Este proceso esta regulado por muchos factores tanto endógenos como exógenos, entre los que podemos destacar: herencia y constitución, circunstancias gestacionales, hormonas (GH, T4, PTH, hormonas sexuales), alimentación (debe proporcionar los suficientes sustratos para favorecer este crecimiento), influencias estacionales y ambientales, circunstancias socio-económicas , normalidad psicofísica,… “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 24-70 El tratamiento de la fractura del hueso piramidal consiste en:

a) Reducción abierta y fijación con placa y tornillos b) Reducción cerrada y fijación externa c) Inmovilización con cabestrillo, con la muñeca en dorsiflexión d) Inmovilización con un guante de yeso e) Ferulización con una barra metálica

Respuesta correcta: d El carpo está formado por 8 huesecillos dispuestos en dos hileras; la proximal comprende, de radial a cubital, los huesos escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la distal, al trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. Todos ellos se estabilizan por los ligamentos interóseos intercarpianos, los complejos ligamentarios palmar y dorsal del carpo que discurren sobre los interóseos, y los ligamentos colaterales radial y cubital. La fractura del piramidal es la lesión más frecuente tras la fractura del escafoides, pasando con frecuencia inadvertida. Aparece por un movimiento de hiperextensión y desviación cubital forzada o bien por arrancamiento ligamentoso. Hay muchos tipos de fractura pero la más importante por frecuencia y riesgo de artrosis ulterior es la fractura del reborde posterior. Para su tratamiento exigen todas una inmovilización prolongada de hasta seis semanas (con guante de yeso) y en ocasiones, si el fragmento del reborde posterior está muy desplazado, debe extirparse. BIBLIOGRAFÍA “Manual de pregrado quirúrgico: Patología quirúrgica”. Prof. DR. José A. de Diego Carmona, págs. 605-620 “Manual CTO: Traumatología” 5ª Edición, pág 22-23 El diagnóstico de diabetes insípida en un niño de diez años se puede establecer cuando existe:

a) Poliuria, sed intensa y densidad urinaria baja b) Oliguria, densidad urinaria elevada y letargia c) Polidipsia, hiperglucemia y poliuria

d) Sed intensa, osmolaridad serica baja y sodio urinario elevado e) Sed intensa, irritabilidad e hiperreflexia

Respuesta correcta: a La diabetes insípida es una enfermedad cuyo fisiopatología queda establecida por una ineficacia de la actividad de la hormona antidiurética o ADH, ya sea por falta de su producción (DI central) o por ausencia de respuesta a la misma (DI nefrogénica). La función de esta hormona es ahorrar agua en el organismo de manera que cuando la densidad plasmática sube, se produce la secreción de ADH que provoca una reabsorción de agua en el riñón para disminuir esta osmolaridad plasmática, eliminando menos agua por la orina y subiendo pues la densidad de ésta. Si poseemos un déficit de esta hormona, todos estos acontecimientos no tendrán lugar, de manera que el paciente eliminará por la orina grandes cantidades de agua, por lo que la densidad urinaria será baja, a expensas de aumentar la osmolaridad plasmática. Este aumento llevará como mecanismo compensador un aumento de la sed. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 2283-2306 “Manual CTO: Endocrinología y metabolismo 5ª Edición, pág 19-20 Un lactante eutrófico con antecedente de infección de las vías aéreas hace una semana, inicia su padecimiento actual hace 2 días con irritabilidad, palidez de tegumentos, vómito de contenido alimentario en tres ocasiones, así como evacuaciones diarreicas. Al tacto rectal se palpa una tumoración. El diagnóstico más probable es:

a) Divertículo de Meckel b) Oclusión intestinal c) Volvulus intestinal d) Invaginación intestinal e) Poliposis intestinal

Respuesta correcta: d

El cuadro de invaginación aparece cuando un segmento intestinal se introduce en otro segmento inmediatamente distal a él. Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6 años. Aunque la gran mayoría de los casos son de etiología desconocida, se ha asociado a antecedentes de infecciones de vías altas por adenovirus y a linfomas (conviene descartarlos). La forma más frecuente de invaginación es la ileocólica. Se manifiesta con aparición brusca de dolor abdominal intenso de tipo cólico, crisis de llanto, irritabilidad, encogimiento de miembros inferiores y palidez cutánea. A medida que el proceso avanza, el niño se encuentra más débil, somnoliento y aletargado. En fases iniciales suelen aparecer vómitos alimentarios. En las primeras horas de evolución puede haber eliminación de heces que, de forma característica, pueden asociar sangre roja fresca y moco (“heces en jalea de grosella”). En la exploración la presencia de una masa alargada, dolorosa, localizada en hipocondrio derecho junto con moco sanguinoliento al retirar el dedo del tacto rectal apoya al diagnóstico. Ante una invaginación diagnosticada, debe procederse a su reducción: si es de menos de 48 horas con reducción hidrostática y si es de más o hay signos de perforación se procede a la corrección quirúrgica. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 1251-1253 “Manual CTO: Pediatría ” 5ª Edición, pág 40-41

En un lactante de tres meses que presenta tos persistente y sibilancias se debe sospechar la existencia de:

a) Bronquiolitis b) Reflujo gastroesofagico c) Bronconeumonia d) Bronquiectesias e) Secuestro pulmonar

Respuesta correcta: a Habitualmente se asume que bronquiolitis es todo primer episodio de dificultad respiratoria baja que sufre un lactante, por otro lado sano. La bronquiolitis es una enfermedad viral que cursa con obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas. Su agente causal principal son los virus y dentro de ellos el virus sincitial respiratorio supone el 50% de los casos. Clínicamente se nos presenta un lactante con tos, dificultad respiratoria e irritabilidad, habitualmente sin fiebre. El paciente está taquipneico y a veces presenta cianosis. En la exploración observamos hiperinsuflación del tórax con espiración alargada y sibilancias. El diagnóstico es clínico, apoyándose en la RX y análisis sanguíneo, aunque se recomienda la búsqueda del virus en las secreciones nasofaríngeas. El tratamiento se centra en medidas de soporte, broncodilatadores (adrenalina y beta 2) y ribavirina sobre todo en lactantes muy graves o aquellos con cardiopatías, neumopatías o inmunodeficiencias. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 1407-1408 “Manual CTO: Pediatría ” 5ª Edición, pág 31-32 El primer dato clínico que orienta el diagnóstico de síndrome compartimental es:

a) El dolor b) La parestesia c) La hipotermia d) La cianosis e) El aumento de volumen

Respuesta correcta: a El síndrome compartimental se define como el cuadro clínico que se establece cuando la presión tisular en el interior de un compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la circulación capilar. El aumento de presión puede deberse a circunstancias que aumenten el contenido del compartimento y/o reduzcan la distensibilidad del mismo (yeso o vendaje muy apretado,..). Las fracturas más frecuentemente asociadas a síndrome compartimental son las de tibia, antebrazo y codo, especialmente las fracturas supracondíleas infantiles. Inicialmente el paciente refiere un dolor desproporcionado para la lesión que presenta; que aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos. Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas. El pulso distal puede y suele estar conservado. La simple sospecha clínica requiere la retirada de vendajes o yesos, manteniendo la extremidad afecta elevada para evitar el aumento del edema. Si el cuadro no cede, es necesaria la apertura quirúrgica urgente del compartimento o compartimentos afectos mediante fasciotomía. BIBLIOGRAFÍA “Manual de pregrado quirúrgico: Patología quirúrgica”. Prof. DR. José A. de Diego Carmona, págs. 349-354 “Manual CTO: Traumatología ” 5ª Edición, pág 6-7

El tratamiento de primera elección para los pacientes con taquicardia supraventricular consiste en administrar:

a) Verapamil

Un recién nacido de término, eutrófico, presenta dificultad respiratoria progresiva, cianosis, tórax asimetrico, ruidos cardiacos desplazados a la derecha, disminución del murmullo vesicular en el hemitorax izquierdo y abdomen plano. El diagnóstico más probable es:

a) Enfermedad de membrana hialina b) Síndrome de aspiración de meconio c) Hernia hiatal congénita d) Hernia diafragmática congénita e) Cardiopatía congénita cianógena

Respuesta correcta: d El caso clínico es la forma típica de presentación de una diafragmática congénita. El resto de las opciones pueden descartarse por la clínica. La EMH se da en RN pretérmino con intensa dificultada respiratoria pero sin el resto de alteraciones en la exploración; lo mismo ocurre con el SAM y las CCC. La hernia hiatal congénita presenta clínica de enfermedad de reflujo esofágico y no de dificultad respiratoria y abdomen excavado. La HDC se produce por la existencia de una discontinuidad en el diafragma de manera que se ponen en comunicación las cavidades abdominales y torácicas. La más frecuente, la de Bochdalek, se produce en la parte posterior izquierda del diafragma de manera que se produce el paso de órganos abdominales al tórax izquierdo, lo que justifica la depresión abdominal, la ineficacia de la función respiratoria, el desplazamiento del latido a la derecha y ausencia de murmullo vesicular en el hemotórax izquierdo. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 1348-1395 “Manual CTO: Pediatría ” 5ª Edición, pág 37 CASO CLINICO SERIADO Un niño de 5 años inició su padecimiento hace un mes con astenia, adinamia y palidez de tegumentos. Desde hace una semana presenta equimosis y petequias. Es enviado al servicio de urgencias por cursar además con fiebre de 38ºC y epistaxis profusa que no cede. PRIMERA PREGUNTA El diagnóstico más probable es:

a) Anemia hemolítica b) Púrpura trombocitopenica c) Hemofilia d) Leucemia aguda e) Aplasia medular

Respuesta correcta: d El cuadro clínico que se nos presenta mezcla síntomas que afectan a las tres líneas sanguíneas, pues presenta síntomas anémicos (astenia, palidez), síntomas trombopénicos (hemorragias y equimosis) y síntomas linfopénicos (infecciones), por lo que las opciones a,b y c quedan descartados al alterar sólo a una serie. La aplasia medular sería rara porque ha comenzado hace un mes, estando antes sano. Por ello nos quedamos con la leucemia aguda que constituye la patología oncológica más frecuente en la infancia, representando el 30% de la oncología infantil, y cuyo pico de incidencia se encuentra entre los 2 y 5 años. Esta enfermedad constituye un proceso anaplásico de los tejidos hematopoyéticos, en los que hay una producción anormal de células atípicas, blásticas, que infiltran

diversos órganos y que van produciendo progresivamente el fracaso de la producción de las distintas líneas hematológicas, lo que explica la sintomatología. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 719-735 “Manual CTO: Hematología” 5ª Edición, pág 20-22 SEGUNDA PREGUNTA Para corroborar el diagnóstico se debe practicar:

a) La determinación del factor VIII b) El aspirado de médula ósea c) El análisis de las inmunoglobulinas d) La determinación de bilirrubinas e) La cuantificación de plaquetas

Respuesta correcta: b A parte de la clínica, el diagnóstico se basa en las pruebas complementarias, que no solo nos sirven para confirmar el diagnóstico sino para obtener el tipo de leucemia y otros datos que poseen valor pronóstico. En el hemograma encontraremos anemia, normalmente normocrómica e hiporregenerativa, trombopenia y un número variable de leucocitos que oscila entre su disminución, normalidad o aumento. El estudio de la fórmula leucocitaria nos aporta dos datos claves: el aumento del porcentaje de linfocitos y la presencia de blastos en sangre periférica. Cuando se sospecha el diagnóstico, es obligada su confirmación mediante un examen de médula ósea, que resulta definitivo. En el aspirado encontramos una aplasia de las tres líneas hematológicas principales junto con la infiltración por células anómalas o blásticas. El diagnóstico definitivo se establece cuando encontramos más de un 20% de células blásticas en este aspirado. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 719-735 “Manual CTO: Hematología” 5ª Edición, pág 20-22 TERCERA PREGUNTA La complicación más frecuente de este padecimiento es la:

a) Infiltración del sistema nervioso central b) Sepsis c) Insuficiencia renal d) Hemorragia del tubo gástrico e) Hemartrosis

Respuesta correcta: a La clínica de las leucemias agudas deriva de dos hechos fundamentales: el fracaso de la hematopopyesis y la infiltración por las células blásticas del resto de órganos del organismo. De gran importancia son las infiltraciones que se producen en el SNC, no sólo por lo polimorfo de su sintomatología, sino por cuanto las células blásticas aquí acantonadas se encuentran al abrigo de los diversos medicamentos antileucémicos si éstos no son suministrados por vía intratecal. Clínicamente lo más significativo es la meningiosis leucémica (que puede producir un síndrome de hipertensión intracraneal), afectación de las raíces nerviosas (amiotrofias o síndrome doloroso), síndrome hipotalámico,… . Otro órgano muy afectado por la infiltración son los testículos, aún en ausencia de síntomas. Muchos menos frecuentes son la afectación de otros órganos como la piel, riñones, pulmón,…

BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 719-735 “Manual CTO: Hematología” 5ª Edición, pág 20-22 FIN DEL CASO CLINICO SERIADO El tratamiento médico de elección en los casos de miocardiopatía dilatada consiste en combinar diureticos con:

a) Vasoconstrictores e inotropicos b) Beta-bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina c) Cronotropicos e inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina d) Vasodilatadores y beta-bloqueadores e) Vasodilatadores e inotropicos

Respuesta correcta: b La miocardiopatía dilatada es una enfermedad primaria del miocardio, en la que hay dilatación de las cavidades cardiacas con disminución de la función sistólica y la fracción de eyección. Puede ser primaria o secundaria a muchos procesos como tóxicos, infecciones, enfermedades metabólicas, fármacos, alcohol,..El tratamiento es el convencional de la insuficiencia cardiaca con restricción salina, IECAs, diuréticos, digoxina y además, casi todos los pacientes ambulatorios mejoran si se añaden betabloqueantes. Los ARAII están indicados en aquellos pacientes que no toleran los IECA. Algunos pacientes pueden beneficiarse del uso de inmunosupresores, pero no hay pruebas de los resultados a largo plazo. Debe evitarse el alcohol y otras sustancias que puedan aumentar el daño en el miocardio. Si hay arritmias malignas se debe valorar la implantación de un desfibrilador. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1558-1564 “Manual CTO: Cardiología” 5ª Edición, pág 57-58 El medicamento de primera elección en los casos de artritis reumatoide juvenil es:

a) La tolnetina b) El naproxen c) La prednisona d) El acido acetilsalicilico e) La cloroquina

Respuesta correcta: d La artritis crónica juvenil es la más común de las enfermedades reumáticas en los niños y una causa importante de incapacidad. Los criterios diagnósticos son comienzo antes de los 16 años, con artritis persistente de más de 6 semanas y exclusión de otras enfermedades (espondiloartropatías). Para definir a qué grupo pertenece se sigue al paciente durante seis meses y se ve el número de articulaciones afectas, siendo la más frecuente la oligoarticular de inicio precoz. El tratamiento va encaminado a controlar el dolor, la actividad inflamatoria y evitar las deformidades y complicaciones. Dentro del tratamiento farmacológico los salicilatos constituyen el primer fármaco que se debe utilizar si se busca un efecto analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Si hay efectos tóxicos o intolerancia se pueden usar otros AINEs. Los corticoides son útiles en las manifestaciones graves que comprometen órganos vitales o capaces de provocar daños irreversibles. En algunos casos puede recurrirse a los inmunosupresores.

BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 2166-2175 “Manual CTO: Reumatología” 5ª Edición, pág 30-32 La condición que provoca disminución del líquido extracelular, incremento del líquido intracelular y disminución en la concentración osmolar de ambos compartimentos es la:

a) Deshidratación hiperosmotica b) Deshidratación hiposomotica c) Deshidratación isosmotica d) Sobrehidratación hiperosmotica e) Sobrehidratación hiposmotica

Respuesta correcta: b Lo primero que debemos conocer es si el paciente padece una deshidratación o una sobrehidratación, y al ver que bajan los niveles de líquido extracelular vemos que fundamentalmente es una deshidratación. Lo siguiente fundamental es la realización de un ionograma plasmático y osmolaridad, para definir así con exactitud si se trata de una forma isotónica, hipotónica o hipertónica. Como la osmolaridad está diminuida nuestro caso es una deshidratación hipotónica. En ella se pierde proporcionalmente más sales que agua, por lo que en principio se produce una disminución del volumen extracelular y de su osmolaridad. En compensación la fuerza osmolar va a provocar el paso de agua del espacio extracelular al intracelular, restableciéndose el equilibrio osmolar a expensas del paso de agua por la membrana. Clínicamente se expresa como una deshidratación isotónica pero con mayor gravedad. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 228-233 “Manual CTO: Pediatría” 5ª Edición, pág 29 Durante la glucolisis, la formación de glucosa-6-fosfato implica la utilización de:

a) AMP y glucocinasa b) UTP y glucocinasa c) GTP y fosforilasa d) AMP y fosforilasa e) ATP y hexocinasa

Respuesta correcta: e La glucolisis, también conocida como ciclo de Embden-Meyerhof, es el primer paso de la respiración en los seres vivos. La glucolisis tiene lugar en el citoplasma celular (no en las mitocondrias). Consiste en una serie de diez reacciones, cada una catalizada por una enzima determinada, que permite transformar una molécula de glucosa en dos moléculas de un compuesto de tres carbonos, el ácido pirúvico y produciéndose una ganancia neta de dos moléculas de ATP. La vía metabólica comienza con una molécula de glucosa que se debe fosforilar, por lo que se necesitará un donante de grupos fosfato (el ATP) y una enzima que fosforile (una quinasa) por lo que la respuesta es la e. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de fisiología médica” Guyton 9ª Edición, págs 927-937

Las condiciones generales del crecimiento y desarrollo son: a) Dirección, momento y desaceleración b) Dirección, momento y velocidad de ritmo c) Equilibrio, maduración y adaptación d) Peso, talla e índice de masa corporal e) Dirección, peso y talla

Respuesta correcta: d El crecimiento o aumento del tamaño corporal es una característica propia y esencial de la materia viva. Si el crecimiento se refiere al aumento de tamaño, el término desarrollo hace referencia a la diferenciación, perfeccionamiento de las funciones y maduración de los órganos. Para evaluar las condiciones generales de este crecimiento se realizan determinadas medidas antropométricas y estas se deben poner en relación con el resto de individuos de su misma cohorte mediante tablas de percentiles. Así consideraremos dentro de la normalidad los valores comprendidos entre la media y dos desviaciones típicas. Fundamentalmente las medidas que más se valoran son la talla y el peso, con las que hayamos el IMC. Otras medidas claves en el niño son el perímetro cefálico y la maduración ósea. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson 16ª Edición, págs. 24-70 “Manual CTO: Pediatría” 5ª Edición, pág 25

En un paciente con traumatismo severo de la cara, que presenta dificultad respiratoria y que requiere urgentemente de una vía aérea permeable, la conducta más adecuada consiste en practicar la:

a) Intubación orotraqueal b) Intubación nasotraqueal c) Colocación de una mascarilla laríngea d) Cricotiroidostomía e) Traqueostomía

Respuesta correcta: d La primera actitud terapéutica ante un paciente politraumatizado o inconsciente debe ser el mantenimiento de una vía aérea eficaz. Normalmente requiere la limpieza de las posibles sustancias que obstruyan los agujeros naturales e incluso intubación. Cuando el traumatismo es severo o afecta a la cara la forma de actuación es distinta. La duda razonables esta en las opciones d y e. La traqueotomía es una técnica quirúrgica indicada en los casos de obstrucción respiratoria alta, pacientes que requieran intubación prolongada y en pacientes con riesgo de aspiración de secreciones. Se debe hacer entre el 2º y 3º anillo. La cricotiroidostomía no es una traqueotomía de urgencia, ya que se abre la membrana cricotiroidea, y sólo esta indicada en casos de urgencia fuera del medio hospitalario debido a las graves secuelas que deja. Según la extrema urgencia que transmite el caso, se supone que no estamos en medio hospitalario, por lo que la opción más aconsejable es la cricotiroidostomía. BIBLIOGRAFÍA “Otorrinolaringología” Walter BEcker, Hans Heinz Naumann, págs 265-273 “Manual CTO: Otorrinolaringología” 5ª Edición, pág 37 Cuando existe acidosis metabólica parcialmente compensada por componente respiratorio, en la sangre arterial se encuentra:

a) PCO2 bajo, pH bajo y HCO3 bajo b) PCO2 normal, pH bajo y HCO3 bajo c) PCO2 alto, pH normal y HCO3 normal d) PCO2 normal, pH bajo y HCO3 alto e) PCO2 bajo, pH alto y HCO3 alto

Respuesta correcta: a Lo que define un cuadro de acidosis es el descenso del pH por debajo de los niveles que se consideran normales, siendo estos 7.35-7.45. Esta acidosis puede ser causa de un proceso metabólico o respiratorio (acúmulo de CO2). En el caso de una acidosis metabólica el trastorno primario consiste en un descenso del nivel de bases en el organismo o un acúmulo de ácidos, siendo por ello los niveles de HCO3 bajos, menores de 21mEq/L. Una vez comenzado el proceso en el organismo existen sustancias tampón para intentar revertirlo como la hemoglobina y el fosfato, y si esto falla comienza la compensación respiratoria. Esta compensación respiratoria provocará un aumento de la ventilación, consiguiendo así descender los niveles de CO2 para evitar que se acumulen más ácidos en el organismo. En resumen, una acidosis metabólica parcialmente compensada tendrá pH bajo por un descenso primario del HCO3 que provoca secundariamente un descenso de la PCO2 compensatorio (opción a). BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 297-306 “Manual CTO: Nefrología” 5ª Edición, pág 9-10 El “codo de niñera” se debe tratar mediante:

a) La rotación abierta b) La colocación de una férula c) El enyesado total del brazo d) El vendaje en ocho e) La rotación cerrada

Respuesta correcta: e El codo de niñera o pronación dolorosa, se produce por la subluxación de la cabeza del radio por fuera del ligamento anular, que ocurre en niños de entre uno y tres años como resultado de una tracción axial sobre el miembro superior (alzar al niño cogiéndole de las manos, sujetar bruscamente de la mano al niño cuando intenta echar a correr, etc.). Cursa con dolor, codo en semiextensión, antebrazo en pronación y ausencia de movilidad activa de la extremidad superior afecta. La radiografía simple es normal. Requiere diagnóstico diferencial con las fracturas de clavícula y las supracondíleas de codo. El tratamiento consiste en supinar forzadamente el antebrazo en extensión y a continuación flexionarlo. No se requiere inmovilización posterior BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson, 16ª Edición págs. 2273-2277 “Manual CTO: Traumatología” 5ª Edición, pág 36 El dato electrocardiográfico que se encuentra en las primeras 2 horas de evolución del infarto del miocardio es:

a) Onda T disminuida y simétrica b) Complejo QRS alargado c) Segmento S-T simétrico y desplazado hacia abajo d) Desnivel positivo del segmento S-T e) Onda Q profunda, de gran amplitud y mayor duración

Respuesta correcta: d

Las alteraciones en el ECG en el contexto del IAM tienen una importancia extraordinaria, de manera que muchas veces pueden condicionar la terapéutica inicial. Por ello, en todo paciente con esta sospecha hay que obtener un ECG completo con la mayor rapidez posible. Inicialmente se producen ondas T altas y picudas, NO DESCENDIDAS, (isquemia hiperaguda), que se siguen de elevación del segmento ST. La elevación del ST nos sirve para localizar la zona que está sufriendo isquemia. En la fase crónica, el segmento ST tiende a volver a la línea isoeléctrica y se desarrollan ondas Q en las derivaciones en las que se produjo elevación del segmento ST. Las alteraciones de la onda T generalmente ocupan más derivaciones que los del ST, y éstas más que los de la onda Q (isquemia>lesión>necrosis). Como vemos es la elevación del ST la que se produce en las primeras horas de un infarto, de hecho, los síndromes coronarios agudos se clasifican según eleven o no el segmento ST, lo que condiciona su manejo inicial. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1585-1596 “Manual CTO: Cardiología” 5ª Edición, pág 33-38 Las lesiones que con mayor frecuencia causan la pérdida de una extremidad son la que afectan a la arteria:

a) Iliaca externa b) Iliaca interna c) Femoral superficial d) Femoral profunda e) Poplítea

Respuesta correcta: e El traumatismo arterial de extremidades (TAE) es una condición grave, que pone en peligro la vitalidad y conservación de un miembro, como también pone en riesgo la vida del paciente. Esto es especialmente válido cuando en la extremidad se congrega una multiplicidad de lesiones, que involucra piel, hueso, músculos y nervios, y por otro lado, es dependiente de un oportuno diagnóstico y adecuado tratamiento. La amputación es un procedimiento requerido con más frecuencia en la extremidad inferior que en la superior, pudiendo afectarse casi cualquier arteria. Mención especial merecen las lesiones poplíteas y su relación con amputación. Es conocida la peor evolución de estos casos y en que, coexistiendo lesión venosa, si ambas no son reparadas, aumenta la tasa de pérdida de la extremidad. BIBLIOGRAFÍA “Trauma arterial de extremidades: Resultados del manejo por el cirujano no especialista” Drs. RICARDO ESPINOZA G . Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 3, Junio 2002; págs. 225-230 El raquitismo secundario a deficiencia de vitamina D es consecuencia de:

a) La disminución de la absorción de calcio en el intestino b) La disminución de la producción de paratormona c) La menor movilización de calcio y fósforo en el riñón d) El aumento de la reabsorción de fósforo en el riñón e) La disminución de la actividad osteoblástica

Respuesta correcta: a

El raquitismo es un trastorno de la niñez que involucra el reblandecimiento y debilitamiento de los huesos, ocasionado principalmente por falta de vitamina D, de calcio o fosfato. La vitamina D puede proceder de una fuente exógena al ser absorbida a partir de los alimentos por el intestino o proceder de una fuente endógena al ser producida por la piel cuando ésta se expone a la luz solar. En su forma activa, la vitamina D actúa como una hormona al regular la absorción de calcio en el intestino y regular los niveles de calcio y fosfato en los huesos. Por ello el raquitismo debido a déficit de vitamina D se produce por la disminución de la absorción intestinal de calcio. La clínica se caracteriza por deformidad y dolor óseo, acompañado de fragilidad. A nivel general son frecuentes la anorexia, irritabilidad, hipotonía muscular, sudoración abundante, tetania e infecciones pulmonares. Al ser una enfermedad carencial se debe tratar con aporte de vitamina D extra. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 2463-2475 “Manual CTO: Pediatría ” 5ª Edición, pág 28-29 Las raíces del plexo braquial que se encuentran afectadas en los casos de parálisis de Erb son de:

a) C1 a C3 b) C2 a C7 c) C4 a C6 d) C6 a T1 e) C8 a T1

Respuesta correcta: c El parto supone una situación estresante para el recién nacido que muchas veces se salda con lesiones de diversa índole, por lo que los traumatismos obstétricos son un bloque importante en la patología neonatal. Dentro de las lesiones nerviosas es el nervio facial el que más se daña, seguido de las lesiones del plexo braquial. Estas lesiones pueden ser altas (Erb) o bajas (Klumpke). Las parálisis de Erb afectan a las raíces C5 y C6, presentando el RN el brazo en adducción y rotación interna, con el antebrazo en pronación (“en propina de maitre”). El reflejo de Moro esta ausente pero se conserva la prensión palmar. Se suele asociar a lesión frénica (raíz C4) y a distocia de hombros. La parálisis de Klumpke afecta a las raíces C7 y C8, presentando la mano caída. El reflejo de Moro esta presente pero ahora es la prensión palmar la que se pierde. Se asocia a lesión de T1 (Horner) y a la distocia de nalgas. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson, 16ª Edición págs. 536-540 “Manual CTO: Pediatría” 5ª Edición, pág 7-8 A un recién nacido de 33 semanas de gestación que a la hora de vida tiene polipnea de 80 por minuto, aleteo nasal leve, discreta disociación toraco abdominal, tiros intercostales leves, retracción xifoidea, acrocianosis y quejido audible con estetoscopio, le corresponde una calificación de Silverman-Andersen de:

a) 4 b) 5 c) 6 d) 7

e) 8 Respuesta correcta: b

El test de Silverman-Andersen se utiliza en pediatría para cuantificar la dificultad respiratoria en el niño. En él se evalúan 5 items y a cada uno se le asigna una puntuación de 0-1-2, obteniendo una puntuación máxima de 10 que indica intensa dificultad respiratoria y una mínima de 0, que india la ausencia de dificultad respiratoria. Se evalúan: disociación tórax-abdomen (0: Normal; 1: Tórax fijo, abdomen se mueve; 2: respiración en balanceo); tiraje (0: ausente; 1: intercostal; 2: intercostal, supra e infraesternal); retracción xifoidea (0: ausente; 1: discreta; 2: intensa); aleteo nasal (0: ausente; 1: discreto; 2: intenso); quejido respiratorio (0:ausente; 1: se oye con fonendo; 2: se oye a distancia). Nuestro paciente suma 5 puntos, cuya traducción es dificultada respiratoria severa al ser igual o mayor que 5.

BIBLIOGRAFÍA “Manual CTO: Pediatría” 5ª Edición, pág 8-11

El diagnóstico de otitis media aguda en un preescolar se puede integrar ante la presencia de:

a) Otalgia, tímpano hiperemico y rinofaringitis b) Llanto, vómito y tímpano hiperemico c) Tímpano opaco, abombado y con poca motilidad d) Fiebre e hiperemia nasal y tímpanica e) Fiebre, mareo y tímpano engrosado

Respuesta correcta: c La OMA es una infección aguda de la mucosa que tapiza las cavidades del oído medio, la cual en condiciones normales es estéril. Suele ser una infección monobacteriana y los gérmenes más habituales son: Streptococcus pneumoniae 35%, H. influenzae 25%, M. catarrhalis 13%, S. pyogenes 4%. La mayor incidencia de la enfermedad se presenta entre los 6 meses y los 3 años de edad debido a una peor función tubárica y a la hipertrofia adenoidea. Típicamente cursa en dos fases. En la fase de colección hay un acúmulo de contenido purulento en el interior de la caja timpánica que produce una distensión del tímpano, provocando otalgia intensa pulsátil, hipoacusia, fiebre y malestar general, y en niños, náuseas y vómitos. En la otoscopia se ve un tímpano abombado, enrojecido y contenido purulento en la caja, que disminuye la motilidad timpánica. En la fase de otorrea se produce la salida de material purulento y otorragia por perforación timpánica espontánea en la pars tensa posteroinferior. Es característica la mejoría de la clínica con cese de la otalgia.

BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson, 16ª Edición págs. 2121-2132 “Manual CTO: Otorrinolaringología” 5ª Edición, pág 11-12 CASO CLINICO SERIADO Un preescolar de 4 años, sin antecedentes de importancia, presenta un padecimiento de 2 meses de evolución manifestado por fiebre intermitente, artralgias y afección al estado general. A la exploración física se encuentra palidez generalizada, adenomegalias cervicales, axilares e inguinales y hepatoesplenomegalia. PRIMERA PREGUNTA

El diagnóstico más probable es: a) Leucemia b) Linfoma c) Mononucleosis infecciosa d) Brucelosis e) Anemia autoinmune

Respuesta correcta: a Es fácil descaratr la brucelosis (fiebre continua ondulante, sudoración, astenia,… rara vez adenopatías generalizadas) y la anemia autoinmune, pues no se corresponden con el cuadro. La duda razonable es con la mononucleosis infecciosa, pero aunque esta hubiera explicado la mayoría de los síntomas nos hubieran referido alguna sintomatología faríngea o alteración en la exploración de la misma; además en los niños pequeños es infrecuente la aparición de las adenopatías y la hepatoesplenomegalia. También podemos dudar con un linfoma, que explicaría las adenopatías generalizadas pero nos habrían añadido síntomas como fiebre nocturna, pérdida de peso …. . Por ello nos quedamos con la leucemia aguda. Es una enfermedad maligna y progresiva, caracterizada por grandes cantidades de glóbulos blancos inmaduros semejantes a los linfoblastos que se pueden encontrar en la sangre, la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo y otros órganos. Por ello la clínica es de adenopatías generalizadas, junto con palidez (síndrome anémico) y hepatoesplenomegalia.

BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 719-735 “Manual CTO: Hematología” 5ª Edición, pág 20-22 SEGUNDA PREGUNTA El procedimiento más adecuado para confirmar el diagnóstico en este caso es:

a) El hemocultivo b) La biopsia ganglionar c) La prueba de coombs indirecta d) El aspirado de médula ósea e) La determinación de IgM para el virus de Epstein-Barr

Respuesta correcta: d A parte de la clínica, el diagnóstico se basa en las pruebas complementarias, que no solo nos sirven para confirmar el diagnóstico sino para obtener el tipo de leucemia y otros datos que poseen valor pronóstico. En el hemograma encontraremos anemia, normalmente normocrómica e hiporregenerativa, trombopenia y un número variable de leucocitos que oscila entre su disminución, normalidad o aumento. El estudio de la fórmula leucocitaria nos aporta dos datos claves: el aumento del porcentaje de linfocitos y la presencia de blastos en sangre periférica. Cuando se sospecha el diagnóstico, es obligada su confirmación mediante un examen de médula ósea, que resulta definitivo. En el aspirado encontramos una aplasia de las tres líneas hematológicas principales junto con la infiltración por células anómalas o blásticas. El diagnóstico definitivo se establece cuando encontramos más de un 20% de células blásticas en este aspirado.

BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 719-735 “Manual CTO: Hematología” 5ª Edición, pág 20-22 FIN DEL CASO CLINICO

El grupo de antibióticos que produce osificación temprana del cartílago del crecimiento en los niños es el de:

a) Las quinolonas b) Los macrólidos c) Los aminoglucosidos d) Las cefalosporinas e) Los beta-lactamicos

Respuesta correcta: a Las quinolonas son antibióticos de muy amplio espectro. Tienen excelente actividad contra la mayoría de los gramnegativos. La ciprofloxacina es el único antibiótico útil por vía oral frente a Pseudomonas. Figuran entre los fármacos de elección para el tratamiento de las ITUs complicadas, orquioepididimitis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, fiebre entérica, osteomielitis, otitis externa crónica, fiebre tifoidea… . Las reacciones adversas más frecuentes son las molestias gastrointestinales y efectos sobre el SNC (insomnio e inestabilidad). Están contraindicadas en menores de 18 años y embarazadas, porque lesionan los cartílagos de crecimiento. Los principales efectos adversos de las penicilinas y cefalosporinas son la hipersensibilidad y anafilaxia; de los aminoglucósidos la nefrotoxicidad, ototoxicidad y el bloqueo muscular; y de los macrólidos molestias gastrointestinales, aunque puedan ser hepatotóxicos y ototóxicos. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 884-902 “Manual CTO: Farmacología” 5ª Edición, pág 14-18 El medicamento de elección para hacer la profilaxis de infección de las vías urinarias cuando existe reflujo vesiculoureteral que alcanza hasta el sistema colector es:

a) La fenazopiridina b) La ampicilina c) El trimetroprim-sulfametoxasol d) La cefuroxima e) La amoxicilina y ácido clavulanico

Respuesta correcta: c El RVU viene condicionado por el fallo del mecanismo valvular, permitiendo el paso de orina desde la vejiga al uréter. El daño renal viene determinado tanto por las altas presiones vesicales que se transmiten a los cálices renales, como por la frecuencia de las infecciones, que conducirían finalmente a la existencia de cicatrices renales. El método diagnóstico de elección es la cistouretrografía miccional seriada. En principio el tratamiento es médico conservador para evitar las nuevas infecciones y con esto muchas veces se consigue su eliminación. Los antibióticos más utilizados para esto son el trimetropin-sulfametoxazol y la nitrofurantoína. En caso de que esto no sea suficiente se procederá a la corrección quirúrgica. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson, 16ª Edición págs. 1774-1778 “Manual CTO: Pediatría” 5ª Edición, pág 44-45 El tumor del sistema nervioso central más frecuente en los preescolares es el:

a) Glioblastoma b) Meduloblastoma c) Astrocitoma d) Craneofaringioma

e) Ependimoma Respuesta correcta: a

Los tumores del SNC son los tumores sólidos más frecuentes de los niños. Recuerda que los más frecuentes de forma global son las neoplasias sanguíneas. La localización más frecuente de los tumores cerebrales es infratentorial (en fosa posterior). Dentro de ellos el más frecuente es el astrocitoma (que se puede localizar en el tronco, en cerebelo, o en los hemisferios cerebrales), seguido del meduloblastoma cerebeloso y el craneofaringioma. Aunque en los adultos las neoplasias más frecuentes en el SNC son las metástasis, en el niño son muy raras. La clínica de debut suele ser la cefalea, siendo más frecuentes en los supratentoriales la focalidad neurológica y las crisis, y en los infratentoriales los signos de hipertensión intracraneal. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 564-577 “Manual CTO: Neurología y neurocirugía” 5ª Edición, pág 63-69 El tratamiento más adecuado para un recién nacido de término de 7 días de vida, con Kramer 3, sin afección neurológica, pero con bilirrubina indirecta de 17 mg/dl es la:

a) Exposición vespertina al sol b) Fototerapia c) Exanguinotransfusión d) Exanguinotransfusión y fototerapia e) Plasmaferesis

Respuesta correcta: a Con independencia de su etiología, el objetivo del tratamiento de la hiperbilirrubinemia es evitar que la concentración sanguínea de bilirrubina indirecta alcance niveles potencialmente neurotóxicos. Dentro de las opciones terapéuticas tenemos de menos a más agresivas la exposición solar, la fototerapia o la exanguinotransfusión. El decidir entre una u otra depende de la edad del RN y de los niveles de hemoglobina. En RN a término de menos de 48 horas se recomienda fototerapia con niveles de Hb > 15-18, exanguinotransfusión de entrada si son >25 y si aún con fototerapia los niveles de Hb son > 20. En el 3º día se recomienda fototerapia con niveles de Hb > 18-20, exanguinotransfusión de entrada si son >30 y si aún con fototerapia los niveles de Hb son > 25. A partir del 3º día se recomienda fototerapia con niveles de Hb > 20, exanguinotransfusión de entrada si son >30 y si aún con fototerapia los niveles de Hb son > 25. Si aparece cualquier signo de icteria nuclear, con independencia de los niveles de Hb, se debe realizar urgentemente una exanguinotransfusión. Los niveles permitidos para prematuros son menores. En nuestro caso como el paciente no tiene ninguna afección neurológica y su nivel es menor de 20, la no estaría recomendad la fototerapia pero sí la exposición solar. BIBLIOGRAFÍA “Tratado de pediatría” Nelson, 16ª Edición págs. 564-570 “Manual CTO: Pediatría” 5ª Edición, pág 13-15 El propanolol es útil para el tratamiento de la angina de pecho porque:

a) Aumenta la capacitancia de los vasos coronarios. b) Aumenta el flujo sanguíneo coronarios. c) Incrementa la liberación de oxígeno

d) Inhibe la liberación de renina e) Reduce la demanda miocárdica de oxígeno

Respuesta correcta: e

La angina de pecho es la traducción clínica de una isquemia miocárdica transitoria que ocurre siempre en circunstancias parecidas. Su diagnóstico es eminentemente clínico. Una vez diagnosticada y realizadas las pruebas complementarias necesarias para cuantificar su magnitud (EKG, ergometría, coronariografía…) se procede a un tratamiento farmacológico. Este tratamiento se basa en el uso de antiagregación y en los tres grandes grupos antianginosos: nitratos, betabloqueantes y calcio antagonistas. Los betabloqueantes basan su acción antianginosa en la disminución de la demanda de oxígeno (por disminuir la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca), y por lo tanto, son especialmente efectivos en la angina de esfuerzo. Están contraindicados en la EPOC, asma, fenómeno de Raynaud y trastornos de la conducción cardiaca. BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1585-1596 “Manual CTO: Cardiología” 5ª Edición, pág 29-33 La contracción y relajación del músculo cardiaco dependen de cambios citosólicos del ión:

a) Magnesio b) Calcio c) Cloro d) Fosfato e) Potasio

Respuesta correcta: b El miocardio está formado por un tipo especial de células musculares estriadas. Como en todas las fibras musculares cada fibrilla está formada por multitud de unidades denominadas sarcómeras, unidad de contracción muscular. Las sarcómeras contienen filamentos finos (actina, sin actividad enzimática) y filamentos gruesos (miosina, con actividad ATPasa). En el músculo relajado, la tropomiosina impide la interacción entre la actina y la miosina. El calcio es un mensajero fundamental en la contracción cardiaca: una vez en el citoplasma, se une a la troponina C y así se induce un cambio en la conformación de ésta, de tal forma que la tropomiosina deja de impedir la interacción entre la actina y la miosina. La hidrólisis del ATP se emplea realmente para posibilitar la disociación de la actina y la miosina, y así la relajación muscular, y no en el golpe de remo de la contracción, que tiene lugar cuando la miosina libera el ADP.

BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1504-1514 “Manual CTO: Cardiología” 5ª Edición, pág 3-4 Para tratar la varicela en pacientes inmunocomprometidos se debe administrar:

a) Rivabirina b) Aciclovir c) Rimantadina d) Amantadita e) Ganciclovir

Respuesta correcta: b

Es una de las clásicas enfermedades de la niñez y una de las más contagiosas. El niño o el adulto afectado puede desarrollar cientos de ampollas pruriginosas y llenas de líquido que se revientan y forman costras. La varicela es causada por un virus, llamado varicela zoster, un miembro de la familia del herpesvirus, que causa también el herpes zoster en los adultos. El tratamiento es sintomático. En la mayoría de los casos, es suficiente con mantener a los niños cómodos mientras sus propios cuerpos combaten la enfermedad: baños de avena, antihistamínicos,… El aciclovir es un antivírico útil en el tratamiento de la neumonía así como en el tratamiento de la varicela que aparece en individuos inmunocomprometidos, obteniendo mejor resultado si se inicia antes del tercer día de aparición de la enfermedad. Una persona que posiblemente tenga varicela NO DEBE TOMAR aspirina, ya que su uso ha sido asociado con el síndrome de Reye.

BIBLIOGRAFÍA “Principios de Medicina Interna” Harrison 16ª Edición, págs 1159-1162 “Manual CTO: Infecciosas y microbiología” 5ª Edición, pág 33-34 El medicamento de elección para el tratamiento de los lactantes con crisis parciales es:

a) El ácido valproico b) La lamotrigina c) El fenobarbital d) El clonazepan e) La carbamazepina

El tratamiento de elección para las crisis parciales en la infancia ya sean idiopáticas o bien sintomáticas/criptogénicas es la carbamacepina/oxcarbamacepina (opción e verdadera). También de segunda elección tenemos el ácido valproico. Recuerda los típicos efectos secundarios de la carbamacepina: Vérigo, diplopia, cefalea e hiponatremia dilucional Los escolares que padecen púrpura anafilactoide presentan:

a) Trombocitopenia b) Tiempo de protrombina alargado c) Tiempo de tromboplastina parcial prolongado d) Tiempo de sangrado prolongado e) Tiempo de coagulación normal

También denominada púrpura se Schönlein-Henoch, afecta fundamentalmente a la población infantil y adultos jóvenes. Se trata de una vasculitis fundamentalmente cutánea a modo de púrpura palpable en nalgas y miembros inferiores que no es trombopénica, por tanto la respuesta correcta es la e. Es más frecuente en primavera presentando un predominio estacional. Existe afectación articular, renal y gastrointestinal en la mayoría de los pacientes. La virulencia de los gérmenes infectantes en los casos de endocarditis infecciosa depende principalmente de su:

a) Tamaño b) Penetrancia c) Resistencia d) Adherencia e) Diferenciación

Se ha demostrado que la virulencia de los gérmenes infectantes depende fundamentalmente de si poseen o no la propiedad de adherencia (respuesta d correcta), factor esencial para la fijación de los gérmenes a superficies con/sin alteraciones. Esta propiedad ha sido demostrada en los microorganismos más virulentos como el S. Aureus, S. Pneumoniae, S. Epidermidis, Estreptococos y especies de Cándida. El anticonvulsivante de elección en presencia de convulsiones postraumaticas en los escolares es el:

a) Fenobarbital b) Para-aldehido c) Difenilhidantoinato d) Diazepam e) Valproato de magnesio

Ante un episodio convulsivo en un paciente pediátrico, debe hacerse una historia clínica completa en la que se objetiven factores claramente precipitantes como el antecedente de un traumatismo craneoencefálico. En la fase aguda del episodio el tratamiento de elección es el diazepam rectal (respuesta d correcta), dejando entre dosis un intervalo de unos 15 minutos para valorar el comienzo de la acción. Si posteriormente tras 3 dosis rectales el paciente no responde favorablemente, se optará por la vía intravenosa seleccionando diazepam o fenitoína. El medicamento de elección para tratar a un recién nacido con enfermedad congénita por citomegalovirus y afección del sistema nervioso central es:

a) El foscarnet b) El cidofovir c) El aciclovir d) El ganciclovir e) La ribavirina

La infección congénita por citomegalovirus es la causa más frecuente de infección congénita. 1-2% de todos los recién nacidos están infectados al nacer, teniendo más riesgo aquellos cuyas madres sufrieron primoinfección durante el embarazo (40%). Actualmente no existe ningún tratamiento eficaz, aunque se están realizando estudios con ganciclovir (respuesta e correcta). La fototerapia es de utilidad para el tratamiento del neonato que presenta ictericia patológica debido a que:

a) Inactiva la neurotoxicidad de la bilirrubina b) Mejora la capacidad de filtración de la membrana hematoencefalica c) Convierte la bilirrubina nativa en lumirrubina que se excreta por el riñón. d) Hidroliza la bilirrubina para que se conjugue sin pasar por el hígado. e) Estabiliza la membrana eritrocitaria y disminuye la producción de bilirrubina

Los mecanismos por los cuales la fototerapia disminuye los niveles séricos de bilirrubina incluyen fotoxidación y fotoisomerización de la bilirrubina. La bilirrubina en solución es oxidada por la luz visual en la línea azul del espectro (luz solar o lámpara fluorescente). La luz azul produce 2 isómeros de bilirrubina indirecta: la fotobilirrubina, la cual se produce en grandes cantidades, es soluble en agua, no tóxica y se excreta por la bilis, y la lumirrubina, la cual se produce en pequeñas cantidades y es excretada rápidamente por la orina y la bilis. La lumirrubina es el factor más importante en la reducción de los niveles de bilirrubina sérica por fototerapia. Cuando se aplica fototerapia al recién nacido, cerca del 15 % de la bilirrubina de la circulación consiste en

fotoisómeros no tóxicos. La fototerapia ha reducido apreciablemente la necesidad de ET. Sus indicaciones dependen de la edad y madurez del recién nacido. Generalmente debe aplicarse cuando los niveles de bilirrubina sérica están entre 250 y 300 µmol/L. Debe tenerse presente que en el tratamiento con fototerapia puede haber un factor de deshidratación, por lo que es fundamental cuidar el estado de deshidratación de estos niños. Respuesta c correcta. El primer mecanismo que regula los cambios del pH del líquido extracelular es la:

a) Respuesta respiratoria b) Reabsorción de bicarbonato c) Amortiguación sanguínea d) Excreción de hidrogeniones e) Formación de amonio

En el mantenimiento del PH sanguíneo fisiológico contribuyen los sistemas tampón o buffer: hemoglobina (el principal), fosfato y bicarbonato (respuesta c correcta). Un amortiguador ácido-básico es una solución de dos o más compuestos químicos que evita la producción de cambios intensos en la concentración de iones hidrógeno cuando a dicha solución se le añade un ácido o una base. Un buen ejemplo de estos sistemas es el formado por el ácido carbónico y el bicarbonato sódico cuando ambos se encuentran en una misma solución.

La acción del cromoglicato de sodio se debe a que: a) Tiene efecto directo sobre el músculo liso bronquial b) Su efecto principal se produce a nivel de los leucotrienos c) Aumenta la perfusión capilar d) Inhibe la degranulación de las células cebadas e) Disminuye la resistencia muscular

El cromoglicato sódico y neodocromil sódico, inhiben el broncospasmo inducido por antígenos, la liberación de histamina y la activación de los mastocitos (respuesta d cierta). Inhiben la respuesta asmática temprana, tardía y la HRB. Inhiben la quimiotaxis de eosinófilos. Su acción se centra en los canales de cloro. Produce sabor metálico en la boca y a veces tos. La imagen radiológica “en zueco” corresponde a la:

a) Transposición de los grandes vasos b) Conexión anomala de las venas pulmonares c) Tetralogía de Fallot d) Coartación aórtica e) Comunicación interventricular

La respuesta correcta es la c (Tetrlogía de Fallot), vamos a repasar sus características principales:

• shunt de derecha a izquierda a través de la CIV, • flujo pulmonar disminuido por obstrucción a la salida de la pulmonar, • soplo sistólico de eyección, generalmente dado por la estenosis pulmonar, • corazón generalmente aumentado de tamaño y con una forma característica de zueco o

zapato.

Según el grado de hipoxemia, se deben administrar prostaglandinas para mantener abierto el ductus y permitir el flujo pulmonar, que es el factor limitante. En la radiografía se puede ver una escotadura por la atresia o la estenosis, y una hipertrofia del ventrículo derecho que levanta la punta y le da la característica forma de zueco.

En los lactantes menores se debe sospechar la probabilidad de hipercalcemia si el electrocardiograma muestra:

a) Depresión del segmento S-T b) Disminución e inversión de la onda T c) Onda U d) Prolongación del segmento Q-T e) Alargamiento del intervalo Q-R

Los principales hallazgos clínicos son: letargo, fatiga, cefalea, sed, náusea y vómito. Si existe una hipercalcemia grave se presenta deshidratación por disminución de la capacidad de concentración medular renal, nefrolitiasis, hipertensión, arritmias, úlcera péptica y pancreatitis. Los casos severos exhiben calcificaciones de los tejidos blandos y aun osteitis fibrosa quística, con dolor y deformaciones óseas y fracturas frecuentes. En el electrocardiograma se observa acortamiento del intervalo QT a expensas del segmento ST, prolongación del PR, ensanchamiento del QRS y Ts planas o invertidas (respuesta b la más correcta). La hipercalcemia predispone a arritmias y a intoxicación digitálica

La hipoacusia y la formación de cálculos renales en escolares puede ocurrir como consecuencia del uso prolongado de:

a) Espironolactona b) Furosemida c) Hidroclorotiazida d) Acetozolamida e) Ácido etacrinico

Dentro de los diuréticos del asa, alguno de los efectos secundarios más frecuentes comprenden: hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipotensión, hiperuricemia y gota, hiperglucemia, aumento del colesterol y triglicéridos, visión borrosa, acúfenos, vértigo y sordera (generalmente a dosis altas), y nefritis túbulointersticial. Dentro de las opciones que se nos presentan el ácido etacrínico es el que con mayor frecuencia produce sordera, pero sólo la furosemida combina tanto la producción de sordera como nefrocalcinosis (respuesta b). Los signos clínicos universales de desnutrición en los lactantes son:

a) Ausencia de panículo adiposo, anemia y dilución b) Lesiones cutáneas, anemia y atrofia muscular c) Detención del crecimiento, atrofia muscular y dilución d) Hipotermia, visceromegalia e hipofunción e) Atrofia muscular, dilución e hipofunción

Pregunta un poco trampa. Recuerda que la malnutrición proteica o Kwashiorkor es la causa más prevalerte de malnutrición a nivel mundial. Sin embargo en los países desarrollados la causa de malnutrición más frecuente es la mixta o calórico-proteica. Dentro del Kwashiorkor, los signos clínicos más frecuentes empiezan por una atrofia muscular muy marcada (se trata de una

malnutrición proteica), a nivel cutáneo suele existir una dermatosis pelagroide. Por tanto, la que más se aproxima es la respuesta b. El desarrollo de fiebre reumática es secundario a la:

a) Activación del complemento por reacción cruzada b) Acción de toxinas eritrogenicas del estreptococo c) Actividad de las antiestroptolisinas d) Activación de la hialuronidasa e) Reacción inmunológica cruzada a la proteína M

Se trata de una enfermedad secundaria a infecciones faríngeas por estreptococo del grupo A (S. Pyogenes) que se localice en la faringe y que se produzcan anticuerpos frente a estos estreptococos, para lo cual es preciso que los gérmenes permanezcan durante cierto tiempo en la orofaringe. Los ASLO o anticuerpos antiestreptolisina presentan títulos elevados en el 80% de los casos (respuesta c correcta). La medida terapéutica que esta contraindicada en los prematuros con enterocolitis necrotizante comprobada es la:

a) Administración de antibióticos de amplio espectro b) Administración de indometacina c) Alimentación parenteral d) Descompresión con sonda nasogástrica e) Paracentesis

La enterocolitis necrotizante es una entidad isquémico-necrótica que suele afectar a niños prematuros. Entre las medidas terapéuticas que se nos presentan en la pregunta la respuesta falsa es la b, ya que un cambio en el flujo sanguíneo sistémico (por ejemplo tras el uso de indometacina para el cierre del ductus) y por tanto ileo-cólico, puede empeorar la lesión necrótica inicial. En un recién nacido postermino, con antecedente de sufrimiento fetal, y que presenta insuficiencia respiratoria severa, el diagnóstico más probable es: a) Neumotoráx espontáneo b) Aneurisma intrauterino c) Enfermedad de membrana hialina d) Hemorragia pulmonar e) Síndrome de aspiración de meconio El síndrome de aspiración meconial (respuesta e correcta) es el cuadro de distrés respiratorio más típico de los recién nacidos postérmino, sobretodo si existe antecedente de sufrimiento fetal (la hipoxia acelera el peristaltismo intestinal favoreciendo la evacuación de meconio, que puede ser aspirado intraútero). El mecanismo que ejerce sobre las vías aéreas es de tipo valvular. Recuerda que en un principio es una neumonitis de tipo irritativo, ya que es estéril. La paratohormona incrementa la permeabilidad del calcio directamente en el:

a) Osteocito b) Osteoclasto c) Osteoblasto d) Osteon e) Conducto haversiano

La principal función de la para thormona es mantener la concentración de calcio en el líquido extracelular. La secrección de PTH está regulada fundamentalmente por la fracción de calcio libre, de esta maner si disminuye el calcio en la sangre, se estimula la secrección de PTH. Actúa a nivel del riñón y del hueso, a éste último nivel favoreciendo la resorción ósea actuando a nivel del osteoclasto. La obstrucción ureteral en los preescolares provoca en la mayoría de los casos:

a) Reflujo vesicoureteral b) Hematuria c) Incontinencia urinaria d) Urgencia e) Enuresis

El reflujo vésico ureteral (respuesta a correcta) es una patología que suele venir condicionada por un fallo en el mecanismo valvular. Se habla de reflujo primario cuando la patología se halla a nivel de la unión uréterovesical. Puede ser secundario a múltiples causas, como la duplicación de uréters, los uréteroceles, divertículos, válvulas de la uretra posterior, vejiga neurógena... El método de fijación más eficaz para el tratamiento de las fracturas diafisiarias del fémur en los adultos consiste en aplicar:

a) Una placa y tornillos b) Tracción externa y aparato de yeso c) Un fijador externo d) Un clavo centromedular e) Tornillos percútaneos

En el tratamiento quirúrgico de este tipo de fracturas (a ser posible se debe establecer en las primeras 24 horas) tradicionalmente se han empleado clavos intramedulares (respuesta d correcta) que se introducen en sentido anterógrado (desde la cadera), para lo cual antes debe fresarse el interior del hueso para aumentar su diámetro interno. Actualmente se dispone de clavos no fresados para pacientes politraumatizados o con patología torácica asociada. El tratamiento de sostén en los casos de hiperplasia suprarrenal congénita en recién nacidos se debe efectuar con la administración de:

a) Fluorohidrocortisona b) Dexametasona c) Mometasona d) Fluocinolona e) Prednisona

El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles hormonales lo que se logra mediante la administración diaria de formas de cortisol: dexametasona (respuesta b correcta), fludrocortisona o hidrocortisona. Durante momentos de estrés, como por ejemplo enfermedad grave o cirugía, se necesitan dosis adicionales de medicamentos. El género de un niño con genitales ambiguos se determina mediante un examen de los cromosomas (cariotipo). Por lo general, se practica cirugía correctiva a niñas con genitales externos masculinos entre las edades de 1 y 3 meses para corregir el aspecto anormal. Los padres de niños con este trastorno necesitan ser informados sobre los efectos colaterales de la terapia con esteroides. Deben informar al médico cualquier signo de infección y estrés porque es

posible que se requiera incrementar la dosis del medicamento. Además, los esteroides no se pueden suspender de manera súbita, ya que se puede provocar una insuficiencia suprarrenal. El tratamiento más adecuado para las lesiones longitudinales del menisco medial es la:

a) Menisectomía total mediante cirugía abierta b) Menisectomía parcial c) Menisectomía por vía artroscopica d) Menisectomía por cirugía abierta e) Sutura meniscal por vía artroscopica

En la actualidad se trata de ser conservador en la medida de lo posible y tratar de preservar el tejido meniscal. En las lesiones situadas en el tercio periférico bien vascularizado (lesiones rojo-rojo) o en la unión del tercio periférico con el central (lesiones rojo-blanco) suele intentarse una sutura meniscal abierta o artroscópica (respuesta e correcta). Si no existe posibilidad de cicatrización el tratamiento de elección sería la meniscectomía parcial artroscópica. El diagnóstico definitivo de megacolon congénito se hace mediante:

a) El estudio histopatológico b) El ultrasonido abdominal c) El enema baritado d) La manometría rectal e) La determinación de acetil-colinesterasa

La enfermedad de Hirschprung supone la causa más frecuente de obstrucción intestinal baja en el RN. Aunque uno de los procedimientos diagnósticos más empleados es la manometría anorrectal (recuerda que una manometría normal excluye el diagnóstico de megacolon agangliónico). Es la biopsia o el estudio histopatológico (respuesta a correcta) lo que nos da el diagnóstico definitivo (segmento afectado presencia ausencia de células ganglionares). El antiviral de elección para tratar a los preescolares que padecen encefalitis producida por el virus del herpes simple tipo 1 es:

a) El aciclovir b) La vidaravina c) La ribavirina d) El ganciclovir e) El pleconaril

El tratamiento específico de las encefalitis en niños sólo está establecido para la encefalitis herpética. Ante un cuadro de encefalitis sin causa filiada ha de comenzarse siempre el taratamiento con aciclovir (respuesta a correcta) a una dosis de 30-50 mg/Kg/día intravenoso; después se considerará su retirada según la evolución y pruebas complementarias que orienten a otras etiologías diferentes a la herpética. Una niña de 2 años es traída a consulta porque ha tenido prolapso rectal en tres ocasiones, retraso en el crecimiento y tos crónica. El estudio más adecuado para fundamentar el diagnóstico es:

a) La colonoscopia b) El colon por enema c) La biopsia de piel d) El ultrasonido abdominal

e) La cuantificación de electrolitos en el sudor Nos están presentando en una niña, un conjunto de manifestaciones clínicas típicas de la fibrosis quística de páncreas (manifestaciones respiratorias, fallo de medro por supuesta insuficiencia pancreática y otras digestivas en la actualidad menos frecuentes como el prolapso rectal). Esta sospecha clínica es suficiente para realizar pruebas complementarias que descarten la enfermedad como son el test del sudor (respuesta e cierta). Entre los factores de riesgo primarios con respecto a la cardiopatía isquemica se encuentran los:

a) Antecedentes familiares de diabetes mellitus b) Niveles bajos de homocisteína c) Niveles elevados del inhibidor del activador del plasminogeno tipo I d) Niveles bajos de proteína C reactiva e) Niveles bajos de fibrinogeno

Entre los factores de riesgo para la aterosclerosis coronaria, tenemos los denominados indiscutibles, entre los que destacan: el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y la diabetes mellitas (respuesta a). Se está hablando en la actualidad de otros factores de riesgo de involucración más dudosa, tales como los niveles elevados de PCR, homocisteína, lipoproteína A y fibrinógeno. En los cuadros de angina de pecho, la sustancia que se libera y que tiene una acción vasodilatadora que causa el dolor es:

a) El ácido láctico b) La adenosina c) La miosina d) La troponina e) La mioglobina

El dolor se atribuye a la liberación de sustancias, como la calicreína y la adenosisna (respuesta b) y es realmente breve: generalmente no sobrepasa los 5 minutos. Normalmente la angina de pecho va precedida de una excitación física o emocional; ocasionalmente por una comida abundante; conducir un automóvil durante las horas de tráfico intenso también puede precipitar una crisis; y también ocurre mientras se hace ejercicio en un ambiente frío, en cuyo caso hay pacientes que experimentan alivio casi inmediato al pasar de una habitación fría a otra caliente. Para hacer el diagnóstico de ictericia fisiológica del recién nacido a término se debe encontrar:

a) Ictericia clínica en las primeras 24 horas de vida b) Ictericia clínica durante al menos una semana c) Elevación de la bilirrubina directa igual a la indirecta d) Disminución de la bilirrubina indirecta después de suspender la lactancia materna e) Aumento de la bilirrubina sérica total a razón de menos de 5mg/dl al día

Por definición la ictericia no fisiológica ha de cumplir los siguientes requisitos:

1) Inicio en primeras 24-36 horas de vida 2) Duración superior a 7-10 días. 3) Bilirrubina directa >1 mg/dl. 4) Incrementos diarios de bilirrubina por encima de 5 mg/dl/24 h (respuesta e cierta). 5) Bilirrubina en sangre de cordón >3mg/dl.

El tratamiento de elección para un lactante de dos meses que presenta adenomegalia axilar de 3.5cm de diámetro secundaria a la aplicación de la vacuna BCG consiste en la:

a) Administración de isoniazida b) Administración de rifampicina c) Administración de eritromicina d) Administración de pirazinamida e) Extirpación quirúrgica

RESPUESTA CORRECTA :A) Administración de isoniazida

La incidencia de reacciones adversas a la BCG es baja, aunque es posible que se infraestime, dada la benignidad de la mayoría de los casos . La linfadenitis regional es la complicación más frecuente, con incidencia entre 0,5 y 5 % . La supuración es excepcional; aparecen sólo en el 1 % del total. Se han considerado varios factores que pueden influir en la incidencia y gravedad de las complicaciones asociadas: edad, dosis de vacuna, técnica de administración, almacenamiento, número de bacilos viables y cambio de cepa vacunal. En realidad se desconoce la causa última de su aparición. A mayor dosis, y menor edad, más elevada es la incidencia, sobre todo en recién nacidos. Así, algunos autores sugieren que no se administre hasta pasados los primeros 3 meses de edad. La cadena ganglionar más frecuentemente afectada es la axilar izquierda, por ser la localización más habitual de su administración.

La prueba de la tuberculina suele resultar muy positiva . Solamente la negatividad de la prueba orienta hacia otra etiología. Los datos histológicos muestran granulomas epiteloides con necrosis central, pudiendo hallarse células gigantes tipo Langhans. El cultivo negativo del exudado es la norma según avanza el tiempo, por la inmunidad local, siendo improbable un resultado positivo más allá de las 20 semanas.

No hay unanimidad en cuanto al tratamiento. Incluso sin tratamiento la evolución natural es la regresión total. No obstante, con frecuencia se instaura tratamiento con objeto de acortar la sintomatología y disminuir las molestias asociadas, si bien no existe evidencia en la literatura médica de que la terapia específica aporte algún beneficio. Existe controversia en cuanto a cuál debe ser la terapia idónea: intervención quirúrgica, tuberculostáticos sistémicos, terapia local o eritromicina oral. Aunque ningún tratamiento ha demostrado ser mejor, la mayoría de los especialistas parecen decantarse por la isoniacida.

Bibliografía: “Linfadenitis como complicación de la vacuna BCG” Anales de Pediatria. Vol 58. Num 5. pág 507-508.

Manual pediatría CTO 5ºEd. Tema 8. página 60.

En el recién nacido se debe sospechar hipotiroidismo ante la presencia de:

a) Fontanela anterior puntiforme b) Suturas parietales imbricadas c) Talla menor de 45 cm d) Fontanela posterior amplia e) Calcificaciones cerebrales

RESPUESTA CORRECTA: D) Fontanela posterior amplia. La causa más frecuente de hipotiroidismo congénito es la disgenesia tiroidea que incluye a los tiroides aplásicos, hipoplásicos y ectópicos, siendo esta última la causa más frecuente del hipotiroidismo congénito. Es más frecuente en el sexo femenino tratándose de RN, en ocasiones de elevado peso para la edad gestacional sin ningún otro dato, pues la clínica del hipotiroidismo congénito es de instauración tardía, estando completamente establecida a los 3-6 meses de edad. Son datos altamente sugestivos el desarrollo de una facies peculiar (cara tosca con párpados y labios tumefactos, nariz corta con base deprimida, hipertelorismo con boca abierta y macroglosia) con estreñimiento, ictericia prolongada, letargia, hernia umbilical, fontanela abierta y un retraso en la maduración ósea. Otros datos de hipotiroidismo también pueden estar presentes. (añadir figura 19. manifestaciones principales en el hipotiroidismo neonatal. Pagina 18 manual pediatria 5º ed). Bibliografía: : Nelson. Tratado de Pediatría. 16ºEd. Capítulo575. Apartado 1. Página 1853. Manual cto 5º ed Pediatria página 18. El medicamento más útil para el tratamiento de la apnea del prematuro es la:

a) Aminofilina b) Cafeína c) Teofilina d) Teobromina e) Pentoxifilina

RESPUESTA CORRECTA: ANULADA La apnea idiopática de la premadurez aparece en ausencia de enfermedades predisponentes identificables y puede ser obstructiva, central o mixta. Su incidencia es inversamente proporcional a la edad de la gestación. En los recién nacidos pretérmino es rara en el primer día de vida; una apnea observada inmediatamente después del nacimiento debe hacer pensar en otras enfermedades. El comienzo de la apnea idiopática suele ocurrir entre el 2º y el 7º día de vida. La apnea grave se define como la interrupción de la respiración durante más de 20 segundos, o de cualquier duración si va acompañada de cianosis y bradicardia. La incidencia de bradicardia

asociada aumenta a medida que lo hace la duración de la apnea precedente y es proporcional a la gravedad de la hipoxia. Las apneas de corta duración (10 segundos) rara vez se asocian con bradicardia, mientras que ésta es más frecuente en las apneas más prolongadas (mayor de 20 segundos). Los recién nacidos con riesgo de apnea deben permanecer monitorizados con detectores de apnea. A menudo, una estimulación cutánea suave basta para corregir el cuadro en los recién nacidos con episodios leves e intermitentes. Los que presentan apneas recidivantes o prolongadas necesitan ventilación inmediata con ambú y mascarilla. Para tratar la hipoxia debe administrarse oxígeno. La apnea de la prematuriedad que no se debe a una causa desencadenante identificable se tratará con teofilina o cafeína. Las metilxantinas estimulan la ventilación a través de un mecanismo central o mejorando la potencia del diafragma. Tras una dosis de choque de 5mg/kg teofilina (oral) o aminofilina ( iv), se administran dosis de 1-2 mg/kg cada 6-8 h por vía oral o i.v. La dosis de choque de cafeína es de 10 mg/kg seguida a las 24 h de una dosis de mantenimiento de 2,5mg /kg /24h. Es necesario controlar estas dosis mediante la observación de las constantes vitales, la respuesta clínica y los niveles séricos de los fármacos. Bibliografía: Nelson. Tratado de Pediatría. 16ºEd. Capítulo 97. Apartado 2. Página 546. Manual CTO Pediatría 5º ed. Página 8. Un hombre de 49 años de edad, tosedor crónico y con antecedente de fumar 40 cigarrillos por día, se presenta a urgencias tres horas después de haber sufrido dolor precordial de tipo opresivo, irradiado a la espalda y al hombro izquierdo, y acompañado de diaforesis y ansiedad. Este cuadro ocurrió cuando el paciente estaba en reposo. El electrocardiograma muestra el segmento S-T con infradesnivel de 1.5mm y onda T negativa en D-II, D-III y AVF. Las enzimas cardiacas son normales. El diagnóstico más probable es:

a) Infarto agudo del miocardio b) Angina estable c) Angina inestable d) Pericarditis aguda e) Tromboembolia pulmonar

RESPUESTA CORRECTA: C) ANGINA INESTABLE El concepto de cardiopatía isquémica incluye las alteraciones que tiene lugar en el miocardio debido a un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda del mismo, en detrimento de aquel. Puede manifestarse de diversas formas. Este paciente presenta una angina inestable. La angina inestable se engloba dentro de los llamados síndromes coronarios agudos, junto el IAM sin elevación del ST y el IAM con elevación del ST. Esta agrupación se ha realizado porque la mayor parte de ellos existe una fisiopatología común, esto es, un fenómeno de trombosis en una

placa de ateroma. El grado de ocupación de la luz del vaso es el que determina si se produce un IAM o si se manifiesta como una angina inestable. En la actualidad el diagnóstico del IAM se hace en base a:

- Elevación y posterior caída de los niveles de enzimas cardiacas específicas (troponinas y CPK-MB) (en este caso clínico no existe elevación de enzimas por lo tanto no cumple el primer criterio y queda descartado el diagnóstico de IAM), acompañado al menos de uno de los siguientes:

1) Dolor de características compatibles con etiología isquémica (este paciente lo presenta).

2) Cambios en el electro compatibles con isquemia aguda (ascenso o descenso del segmento ST, en este caso el paciente presenta descenso del ST).

3) Desarrollo de nuevas ondas Q 4) Intervención coronaria, por ejemplo angioplastia. - Hallazgos en la anatomía patológica compatible con necrosis cardiaca.

La angina estable es la traducción clínica de una isquemia miocárdiaca transitoria que ocurre siempre cuando realizas esfuerzos de una determinada intensidad ( nuestro paciente estaba en reposo). (añadir figura 34. Manejo del paciente con síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Página 33 manual de cardio 5ºed) Bibliografía: Manual Cardiología CTO 5ºED. Página 32 Harrison 16ºEd. Parte VIII. Capítulo 226 página 1585-96.

El fondo bioquímico en la talasemia consiste en:

a) Una mutación en las cadenas beta de la hemoglobina b) Una deficiencia de la ankirina c) La persistencia de hemoglobina fetal d) Una incapacidad para transportar CO2 e) Un defecto en la síntesis de las subunidades proteícas de la hemoglobina

RESPUESTA CORRECTA: E) Un defecto en la síntesis de las subunidades proteícas de la hemoglobina. La hemoglobina normal está constituida por 4 cadenas de globina y 4 núcleos de hem. En el hematíe adulto el 97% de la hemoglobina está constituida por la denominada hemoglobina A1 formada por dos cadenas alfa y dos cadenas beta, 2% por hemoglobina A2 ( alfa 2 delta2) y 1% de hemoglobina F (alfa 2 gamma2). Existen dos tipos de trastornos de la hemoglobina, uno de ellos motivado por defecto de síntesis de cadenas de globina (talasemias) y otro por formación de cadenas de globina anormales (hemoglobinopatías propiamente dichas).

Existen varios tipos de talasemias; la disminución de síntesis de cadena beta (betatalasemias) es más frecuente en el área mediterránea, oriente próximo y África, mientras que la disminución de síntesis de cadenas alfa (alfatalasemias) es más frecuente en Asia. En las talasemias, el defecto hemolítico es provocado por el exceso de cadena de globina que se sintetiza normalmente, que al no poder unirse a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, precipita en el interior del hematíe, ocasionando lesión del mismo y una hemólisis, además de la eritropoyesis ineficaz. La herencia es autosómica recesiva. Bibliografía: Manual CTO Hematología 5ºEd. Página Harrison 16ºEd. Parte V. Capítulo 91 página 665-73. Una recién nacida de un mes de edad es traída a consulta porque presenta un soplo de intensidad moderada en sístole y diástole desde el primer día de su vida. No se encuentran datos de insuficiencia cardiaca ni respiratoria. El diagnóstico clínico más probable es:

a) Comunicación interventricular b) Comunicación interauricular c) Persistencia del conducto arterioso d) Coartación aórtica e) Miocardiopatía dilatada

RESPUESTA CORRECTA: C)Persistencia del conducto arterioso El conducto arterioso persistente o ductus, es la persistencia de una comunicación entre la aorta (distal a la subclavia izquierda) y la arteria pulmonar ( a nivel de la bifurcación), que está presente durante la vida fetal y que habitualmente se cierra en las primeras 10 a 15 horas después del nacimiento, aunque en niños prematuros puede permanecer abierto por periodos prolongados de tiempo. Se presenta más frecuentemente en niñas y se asocia a la infección materna por rubéola en el primer trimestre del embarazo. Esta patología puede presentarse de forma asilada o combinada con otros defectos, siendo los más frecuentes la coartación de aorta, la presencia de válvula aórtica bicúspide, la CIV y la estenosis pulmonar. La clínica es dependiente del tamaño, la exploración física puede mostrar un pulso arterial celer y saltón. Se ausculta un soplo continuo (en maquinaria o de Gibson) en foco pulmonar que puede irradiarse hacia la región infraclavicular izquierda. En este caso clínico la recién nacida presenta un soplo continuo asintomático. El ecocardiograma da el diagnóstico. Si el ductus es pequeño puede cerrar durante la lactancia, si no, originará clínica de insuficiencia cardiaca. La presencia de ductus constituye hoy día un indicación de cierre incluso en los ductus pequeños asintomáticos debido a la posibilidad de endarteritis infecciosa. La CIA daría una exploración distinta presentando primer tono fuerte con soplo sistólico de hiperaflujo pulmonar, y es característico el desdoblamiento fijo del segundo tono. Mientras que en la CIV se ausculta un soplo pansistólico.

(añadir figura 74. ductus arterioso persistente manual cardio pagina 69). Bibliografía: Manual Cardiología CTO 5º Ed. Pagina 69. Harrison 16ºEd. Parte VIII. Capítulo 218 página 1528-37. La causa más frecuente de escroto agudo en niños mayores de 12 años es:

a) La torsión testicular b) La torsión de hidatide c) El trauma testicular d) El tumor testicular e) La orquiepididimitis

RESPUESTA CORRECTA: A) TORSIÓN TESTICULAR La torsión testicular es la causa más frecuente de escroto agudo en niños mayores de 12 años, sin embargo la torsión del apéndice testicular es la causa más frecuente en niños de 2 a 11 años. La torsión testicular se debe a una fijación insuficiente del testículo debido a que la túnica vaginal es redundante y permite una movilidad excesiva de la gónada. Esta fijación anormal, aunque sólo torsione un testículo, suele afecta también al contralateral. Suele aparecer tras un esfuerzo o traumatismo mínimo. El paciente refiere la aparición de un dolor agudo intenso, que en ocasiones se acompaña de nauseas y vómitos. El escroto se presenta tumefacto y eritematoso con región inguinal normal y ausencia de reflejo cremastérico. No suele haber fiebre ni clínica miccional asociada. El diagnóstico es clínico, con un alto grado de sospecha pero como datos complementarios puede usarse gammagrafía de flujo testicular y ecografía doppler. Este cuadro se trata de una urgencia quirúrgica. Si la duración del cuadro es menor de 4-6 horas, puede intentarse una desrotación manual bajo anestesia, pero en caso de que el tiempo transcurrido sea mayor o haya fracasado la reducción manual, se procederá a cirugía con fijación del teste afecto y el contralateral, aunque no se haya torsionado. En caso de sospecha de poca viabilidad testicular, se procederá a la orquiectomía. Bibliografía: Manual Pediatría 5º ED CTO Página 46. Nelson. Tratado de Pediatría. Capítulo 553. Página 1800. El gasto cardiaco disminuye en casos de:

a) Choque endotóxico temprano b) Anemia severa c) Regurgitación aortica d) Cardiomiopatía hipertrófica e) Tirotoxicosis RESPUESTA CORRECTA: B) CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA

En la miocardiopatía hipertrófica existe un aumento de la rigidez de la pared ventricular con deficiente función diastólica, secundario a la hipertrofia del miocardio ventricular. Esta disfunción diastólica es la que ocasiona una disminución del gasto cardiaco, aun siendo la función sistólica (fracción de eyección) normal, o incluso aumentada. El resto de opciones (choque endotóxico temprano, anemia severa, regurgitación aórtica y tirotoxicosis), condicionan un estado hiperdinámico y se produce un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva en presencia de un gasto cardíaco elevado (aunque insuficiente para las necesidades en ese momento del organismo). Bibliografía: Manual Cardiología 5º ED CTO Página 14..

Harrison 16ºEd. Parte VIII. Capítulo 221 página 1558-63. El efecto de la adrenalina sobre el árbol bronquial se manifiesta como:

a) Disminución del flujo sanguíneo bronquial b) Incremento del trabajo respiratorio c) Disminución de la resistencia muscular d) Incremento de la descarga de mediadores e) Incremento de la secreción bronquial

RESPUESTA CORRECTA : c) Disminución de la resistencia muscular. Para entender los efectos de la adrenalina debemos tener en cuenta las acciones de los receptores adrenérgicos. Los receptores alfa 1 provocan vasoconstricción cutánea y esplénica, contracción uterina, del trígono y el esfínter vesical, eyaculación, glucogenolisis, gluconeogénesis, relajación de la musculatura lisa intestinal, aumento de la contractilidad cardiaca y midriasis. Los receptores alfa 2 son los encargados de la disminución de la secreción de insulina, de la activación de la agregación plaquetaria, la disminución de la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas y la vasoconstricción periférica. Los receptores beta 1 tiene una acción cronotrópica e inotrópica positiva sobre el corazón y provocan un aumento de la secrección de renina. Los receptores beta 2 aumentan la secreción de insulina y sobre la musculatura lisa son mediadores de la vasodilatación periférica, la broncodilatación, la relajación del músculo detrusor y la relajación uterina, también provocan relajación del músculo esquelético. La adrenalina es agonista de los receptores alfa y beta, es de 2 a 10 veces más activa que la noradrenalina y 100 veces más que el isoproterenol. Está indicada en la anafilaxia y en la parada cardiaca. Sus principales efectos son el aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca junto con una importante broncodilatación. Bibliografía: Manual CTO 5º Ed Farmacología página 7-8. Harrison 16ºEd. Parte IX. Capítulo 236 página 1666-74.

En un preescolar de 2 años, que radiológicamente presenta un cuerpo extraño en el tercio medio del esófago que no ha progresado después de 24 horas de observación, la conducta más adecuada consiste en:

a) Provocar el vómito b) Colocar una sonda nasogástrica c) Extraer el cuerpo extraño d) Indicar el regreso a casa y evaluación posterior e) Practicar la compresión abdominal súbita

RESPUESTA CORRECTA: C) Extraer el cuerpo extraño La ingestión de cuerpos extraños constituye la segunda causa de indicación de endoscopia urgente en pediatría y puede considerarse un problema de salud pública. El niño, impulsado por su curiosidad y afán de reconocer objetos, se los lleva a la boca y en cualquier descuido puede ingerirlos. Dentro de la edad pediátrica la mayor incidencia se observa en niños menores de 5 años. La edad media según distintos autores está alrededor de 2,8 años. La edad es un factor de riesgo importante, ya que el 80% de las ingestiones accidentales ocurre en la infancia. Otros factores de riesgo con menos significación en pediatría serían la pertenencia a

reformatorios o centros penitenciarios, los trastornos psiquiátricos y la profesión paterna (carpinteros, etc.). Un diagnóstico rápido y el tratamiento, si es necesario, disminuye la morbilidad y la estancia

en un centro hospitalario. Del total de cuerpos extraños ingeridos, se calcula que alrededor del 80% son eliminados espontáneamente por las heces ya que pasan sin dificultad por el tracto digestivo. Del total de cuerpos extraños ingeridos, se calcula que alrededor del 80% son eliminados espontáneamente por las heces ya que pasan sin dificultad por el tracto digestivo. Según las distintas series publicadas, la extracción mediante endoscopio se realiza en alrededor del 19% de los casos, y solamente sería necesaria la extracción quirúrgica en el 1% de las ocasiones. Se ha observado que la mayoría de los niños acuden en las 36 primeras horas tras la ingestión, y que casi el 50% de los mismos estaban asintomáticos. En la mayoría de los casos el motivo de consulta era que un testigo había presenciado o tenía una fuerte sospecha del accidente; cuando esto no era así, un inicio agudo de los síntomas o las circunstancias que lo rodeaban hacían pensar en una ingestión accidental de un cuerpo extraño. El riesgo asociado a la ingestión de un cuerpo extraño depende de su tamaño, su forma, de dónde queda localizado y de su composición. Un porcentaje considerable de cuerpos extraños (alrededor de 20%) queda alojado en el esófago, con el consiguiente riesgo de aspiración, perforación o fístulas a la tráquea o aorta y sus consecuencias. Por este motivo, estos objetos deben ser extraídos en todos los casos, habitualmente en menos de 12 horas tras su ingesta. Bibliografiía: Protocolos de la Sociedad Española de Pediatría. Protocolo 16 de gastroenterología. Manual CTO Pediatría 5ºEd. Página 20. Con frecuencia la persistencia del conducto arterioso se asocia a:

a) Sepsis b) Prematurez

c) Comunicación interauricular d) Hernia diafragmática e) Coartación de la aorta

RESPUESTA CORRECTA: E) Coartación de aorta El conducto arterioso persistente o ductus, es la persistencia de una comunicación entre la aorta (distal a la subclavia izquierda) y la arteria pulmonar ( a nivel de la bifurcación), que está presente durante la vida fetal y que habitualmente se cierra en las primeras 10 a 15 horas después del nacimiento, aunque en niños prematuros puede permanecer abierto por periodos prolongados de tiempo. Se presenta más frecuentemente en niñas y se asocia a la infección materna por rubéola en el primer trimestre del embarazo. Esta patología puede presentarse de forma asilada o combinada con otros defectos, siendo los más frecuentes la coartación de aorta, la presencia de válvula aórtica bicúspide, la CIV y la estenosis pulmonar. La clínica es dependiente del tamaño, la exploración física puede mostrar un pulso arterial celer y saltón. Se ausculta un soplo continuo (en maquinaria o de Gibson) en foco pulmonar que puede irradiarse hacia la región infraclavicular izquierda. Si el ductus es pequeño puede cerrar durante la lactancia, si no, originará clínica de insuficiencia cardiaca. La presencia de ductus constituye hoy día un indicación de cierre incluso en los ductus pequeños asintomáticos debido a la posibilidad de endarteritis infecciosa. (añadir figura 74. ductus arterioso persistente manual cardio pagina 69). Bibliografía: Manual Cardiología CTO 5º Ed. Pagina 69. Harrison 16ºEd. Parte VIII. Capítulo 218 página 1528-37. La hormona que se une a receptores intracelulares es la:

a) Somatomedina b) Estimulante de la tiroides c) Liberadora de tirotropina d) Tiroxina e) Del crecimiento

RESPUESTA CORRECTA: D) Tiroxina Para contestar este tipo de preguntas debes tener en cuenta que existen tres tipos principales de hormonas : aminas, derivadas de aminoácidos (fundamentalmente las tiroideas y las catecolaminas suprarrenales), las proteínas (LH, FSH, GH, PTH, insulina, glucagón y hormonas de la neurohipófisis) y esteroideas (suprarrenales, sexuales y metabolitos activos de la vitamina D). También debes conocer que existen tres tipos de receptores: los de membrana para hormonas polipeptídicas, los citosólicos para hormonas esteroideas y los receptores nucleares (a los que se refiere esta pregunta) que son para las hormonas tiroideas. Estas hormonas también poseen receptores mitocondriales. Los receptores nucleares poseen una zona a la que se une el ligando (LBD) y otra, mediante la que se unen al DNA (DBD) en una zona

específica del mismo, denominada elemento de respuesta tiroidea (TRE). Dicha unión se estabiliza mediante proteínas auxiliadoras (TRAPs). (añadir figura 3. receptores de hormonas tiroideas. Manual endocrinologia 5ºed página 3). Bibliografía: Manual Endocrinología CTO 5º Ed. Pagina 3. Harrison 16ºEd. Parte XIV. Capítulo 320 página 2314-16. Un escolar con historia de glaucoma, epilepsia y edema es un candidato adecuado para tratamiento con:

a) Torasemide b) Clorotiazida c) Furosemida d) Acetazolamida e) Espironolactona

RESPUESTA CORRECTA: D) Acetazolamida La acetazolamida, junto con los diuréticos osmóticos como el manitol son diuréticos proximales de escasa potencia. Es un inhibidor de la anhidrasa carbónica que inhibe la reabsorción de bicarbonato en el túbulo contorneado proximal y disminuye la producción de humor acuoso. Su indicación más clara es el glaucoma de ángulo abierto, si se utilizan de forma tópica deben asociarse a otro fármaco por su moderada eficacia, de forma sistémica si son potentes, pero su utilización debe ser transitoria por sus efectos secundarios. También está indicado en la hipertensión intracraneal benigna y podría ser un coadyuvante en algunos tipos de epilepsia. También se utiliza en la parálisis periódica hipopotasémica. Sus efectos secundarios son la acidosis metabólica y la nefrolitiasis por fosfato cálcico. Debes conocer bien el tema de diuréticos recuerda que la espironolactona (inhibidores de los receptores de aldosterona), es un diurético ahorrador de potasio como el amiloride y el triamtereno (inhibidores directos del transporte de sodio). Es de elección en la ascitis del cirrótico y ha demostrado aumento de la supervivencia en la insuficiencia cardiaca congestiva. La furosemida y la torasemida son diuréticos de asa, los más potentes, especialmente útiles para la ICC con casos refractarios de edema agudo de pulmón, la HTA en la insuficiencia renal crónica, la hipercalcemia, el síndrome nefrótico y el SIAHD. La clorotiazida inhibe la reabsorción de sodio y cloruros en la primera mitad del túbulo contorneado distal y se indica en la HTA, diabetes insípida, hipercalciuria y litiasis cálcica recidivante principalmente. Bibliografía: Manual CTO Farmacología 5º ed página 11-12. Manual CTO Oftalmología 5ºEd página18. Un recién nacido post-termino, padeció sufrimiento fetal agudo; el líquido amniótico tuvo color verde y el niño fue calificado con Apgar de 3-5-5. El diagnóstico clínico más probable es:

a) Aspiración de meconio b) Hipoplasia pulmonar c) Insuficiencia respiratoria tipo 1 d) Neumonía intrauterina e) Enfermedad de membrana hialina

RESPUESTA CORRECTA: a) aspiración de meconio El Síndrome de aspiración meconial es una patología típica del recién nacido postermino que ha padecido un sufrimiento fetal agudo, hecho que estimula el peristaltismo intestinal y la liberación intraútero de meconio. El meconio denso, mezclado con el líquido amniótico, pasa hacia los pulmones, donde obstruye las vías aéreas de menor calibre formando tapones que ejercen un mecanismo valvular favoreciendo el atrapamiento de aire. El meconio es además un agente irritante estéril que va a provocar la aparición de una neumonitis química en las primeras 24-48 horas. Todo ello predispone a la aparición de sobreinfecciones bacterianas, siendo el germen más frecuente E.coli. La gravedad del cuadro va a depender de los espeso que sea el meconio, pudiendo aparecer taquipnea, tiraje, quejido, cianosis e hiperinsuflación torácica. El diagnóstico se hace mediante la radiografía de tórax y la gasometría y el tratamiento son medidas generales y ventilación si fuese preciso unidas a antibioterapia. Como complicaciones pueden aparecer la extravasación extraalveolar de aire, la persistencia de la circulación fetal y las complicaciones derivadas de la instrumentación. Este síndrome se previene mediante la monitorización estrecha del parto para evitar el sufrimiento, la aspiración de la orofaringe tras la salida de la cabeza y aspiración de orofaringe y tráquea antes de que el recién nacido rompa a llorar, puesto que el paso de meconio se produce con mayor frecuencia durante la primera inspiración. Bibliografía: Manual CTO Pediatría 5ºEd página10. Nelson. Tratado de Pediatría. Capítulo 97. Página 556. Un niño de 2 años, es traído a consulta porque se resiste a usar su mano izquierda. Cualquier movimiento le provoca dolor y llanto, no puede tomar objetos con esa mano y mantiene el brazo en semiextensión. El diagnóstico más probable es:

a) Fractura del radio b) Distensión del pronador derecho c) Fractura supracondilea d) Subluxación de la cabeza del radio izquierdo e) Tenosinovitis del codo

RESPUESTA CORRECTA: d) Subluxación de la cabeza del radio izquierdo. La pronación dolorosa, también llamada codo de niñera, codo de tracción o “pulled elbow” es una subluxación de la cabeza del radio fuera del ligamento anular, que ocurre en niños de entre uno y tres años como resultado de una tracción axial sobre el

miembro superior ( alzar el niño cogiéndole de las manos, sujetar bruscamente de la mano al niño cuando intenta echar a correr...) Cursa con dolor, codo en semiextensión, antebrazo en pronación y ausencia de movilidad activa de la extremidad superior afecta. La radiografía simple es normal. Requiere diagnóstico diferencial con las fracturas de clavícula y las supracondíleas de codo, que es con la opción que podríamos dudar en esta pregunta. La fractura supracondílea se suele producir en niños mayores (6 o 7 años) y lo más frecuente es que el fragmento distal se desplace hacia posterior (fractura en extensión ) pudiendo provocar una lesión nerviosa aguda del nervio interóseo anterior (no puede juntar contra presión los pulpejos del 1º y 2º dedo) o una lesión vascular de la vena braquial dificultando el retorno venoso y pudiendo ser causa de un síndrome compartimental (es la fractura que más frecuentemente causa este síndrome en niños). El tratamiento de la subluxación de la cabeza del radio consiste en supinar forzadamente el antebrazo en extensión y a continuación flexionarlo. No se requiere inmovilización posterior. Bibliografía: Manual CTO Traumatología 5ºEd página 36. Nelson. Tratado de Pediatría. Capítulo 689. Página 2279. La dosis de DPT que ya debería haber recibido un preescolar de 5 años sano son:

a) 1 y 2 refuerzos b) 2 y 1 refuerzo c) 2 y 2 refuerzos d) 3 y 1 refuerzo e) 3 y 2 refuerzos

RESPUESTA CORRECTA: e) 3 dosis y dos refuerzos. Las tres primeras dosis de DTP se administran a los niños a los 2, 4 y 6 meses. Posteriormente se administran dos refuerzos a los 2 y a los 4 años. Es importante que conozcas los datos principales del calendario vacunal del país. En México se administra una dosis de BCG al nacimiento. VPO (polio oral) a los 2, 4 y 6 meses de edad. La triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) se administra al año y a los 6 años de edad. A estas hay que añadir la DTP tal y como se especifica en las pregunta, posteriormente se seguirá administrando recuerdo de Td a partir de los 12 años cada 10 años. Bibliografía: Calendario vacunal de México. Manual CTO Pediatría 5º ED página 57. Para prevenir la enfermedad de membrana hialina en el recién nacido es recomendable la administración prenatal de:

a) Indometacina b) Surfactante exógeno c) Betametasona

d) Ácido fólico e) Fumarato ferroso

RESPUESTA CORRECTA: c) Betametasona La enfermedad de membrana hialina (EMH) está causada por la ausencia o déficit de surfactante pulmonar (agente tensioactivo) que provoca un aumento de la tensión superficial y una tendencia de los pulmones hacia el colapso. El surfactante aparece en líquido amniótico a partir de la 28-32 semana pero es a partir de la 35 semana cuando ha alcanzado la madurez pulmonar. La síntesis de surfactante varía en distintas situaciones: aumenta con el desprendimiento placentario, la rotura precoz de membranas, los opiáceos, la HTA y la vasculopatía renal materna y disminuye en el hidrops fetal y la diabetes materna. La EMH afecta sobretodo a recién nacidos pretérmino siendo su frecuencia inversamente proporcional a la edad gestacional. Su frecuencia también es mayor en los hijos de madre diabética y en los embarazos múltiples. Se calcula que aproximadamente la mitad de las muertes neonatales están en relación con la EMH o con su complicaciones. Los niños van a padecer un distress respiratorio de inicio precoz, con taquipnea, quejido intenso, aleteo nasal y retracciones intercostales y subcostales. Aparece una cianosis progresiva que a menudo no mejora con al administración de oxígeno. La radiografía de tórax presenta una imagen típica con infiltrado reticulonodular (en vidrio esmerilado) con broncograma aéreo en unos pulmones poco ventilados. Se pueden hacer determinaciones de sustancias tensioactivas ( cociente lecitina /esfingomielina). El tratamiento de la EMH consiste en medidas generales, mantener una oxigenación adecuada y la administración endotraqueal de 2-4 dosis de surfactante exógeno en las primeras 24 horas de vida separando las dosis entre 6 y 12 horas. También se debe administras ampicilina y gentamicina ya que una sepsis puede dar un cuadro clínico similar. La prevención se realiza con la administración de dexametasona o betametasona i.m. 48- 72 horas antes del parto a mujeres embarazadas de 24 a 34 semanas, en las que se considera probable el parto en el plazo de una semana. Su objetivo es disminuir el síndrome de distress respiratorio pero además reduce la incidencia de hemorragia intraventricular, ductus arterioso persistente enterocolitis necrotizante y neumotórax. Bibliografía: Manual CTO Pediatría 5ºEd página 10. Nelson. Tratado de Pediatría. Capítulo 97. Página 547. La anomalía congénita que más frecuentemente cursa con insuficiencia cardiaca en el recién nacido cianótico es la:

a) Comunicación interventricular b) Comunicación interauricular c) Tetralogía de Fallot d) Transposición completa de los grandes vasos e) Coartación de la aorta

RESPUESTA CORRECTA: d) Transposición completa de los grandes vasos.

La cardiopatía congénita más frecuente es la comunicación interventricular (CIV). La más frecuente dentro de las cianóticas es la Tetralogía de Fallot, aunque como da clínica posteriormente en el recién nacido la cardiopatía cianótica más frecuente es la transposición de los grandes vasos. (añadir figura 70. Clasificación fisiopatológica de las cardiopatías congénitas. Página 66 manual cardiología cto 5ºed) En la transposición completa de las grandes arterias la aorta se origina en el Ventrículo derecho, a la derecha y delante de la arteria pulmonar, que se origina en el ventrículo izquierdo. Es más frecuente en los varones. La presencia de CIA es prácticamente universal. En dos tercios de los pacientes existe un ductus arterioso persistente, mientras que sólo un tercio presenta CIV. Presentan cianosis al nacimiento que aumenta al cerrarse el ductus (es vital que permanezca abierto si no existe CIV), que se debe intentar mantener permeable con infusión de prostaglandinas E1. La creación o el aumento de una comunicación interauricular constituye el procedimiento más sencillo para proporcionar una mayor mezcla intracardiaca de sangre venosa periférica y pulmonar, esto se logra mediante un cateter- balón que se infla en aurícula izquierda y se retira bruscamente a aurícula derecha con el fin de rasgar el septo interauricular (atrioseptomía de Rashkind). Actualmente la técnica de elección es la correción anatómica en una sola etapa (Jatene). Se basa en la desinserción y reimplantación adecuada de las grandes arterias, con recolocación de las coronarias. Se debe realizar antes de 2-3 semanas para evitar la atrofia del ventrículo izquierdo (sometido a bajas presiones). (añadir figura 79. transposición de las grandes arterias manual cardio pagina 71). Bibliografía: Nelson. Tratado de Pediatría. Capítulo 437. Página 1524. Manual CTO Cardiología 5ºEd página71. La deficiencia de alfa-1-antitripsina se relaciona con la presentación del enfisema de tipo:

a) Centrolobulillar b) Panlobulillar c) Periacinar d) Paracicatrizal e) Centroacinar

RESPUESTA CORRECTA: B)Panlobulillar. El déficit de alfa 1 antitripsina es la única anomalía genética conocida que conduce a EPOC y justifica al menos el 1% de los casos. Es una glucoproteína sérica que se produce en el hígado y que se encuentra normalmente en los pulmones, cuyo principal papel es la inhibición de la elastasa de los neutrófilos. Es codificada por un único gen en el cromosoma 14. la deficiencia grave de AAT conduce a enfisema prematuro a menudo con bronquitis crónica y en ocasiones con bronquiectasias. El comienzo de la enfermedad se acelera con el tabaco. La diseña comienza

generalmente a los 40 años en fumadores y a los 50 años en no fumadores. Acontece en esta entidad la pérdida del normal equilibrio entre proteolisis (elastasa de los neutrófilos y en menor medida por macrófagos, plaquetas, fibroblastos y músculo liso)y antiproteolisis (fundamentalmente la alfa 1 antitripsina y de forma menos importante el inhibidor bronquial de bajo peso molecular de las células de Clara) predominando, pues, la primera y dando lugar a la destrucción proteolítica de la vía aérea. El enfisema es panacinar y comienza en las bases. Este déficit también produce enfermedad hepática. Existe un mayor riesgo de hepatocarcinoma, vasculitis y carcinoma de cérvix. Para la afectación pulmonar se puede intentar tratamiento sustitutivo, junto con las medidas generales de tratamiento de la EPOC, incluyendo el transplante si fuera necesario. Bibliografía: Manual CTO Neumología 5ºEd página14. Harrison 16ºEd. Parte IX. Capítulo 242 página 1709-1717. El tratamiento inicial de elección para los pacientes con extrasístoles ventriculares consiste en:

a) Administrar amiodarona b) Administrar propranolol c) Administrar nimodipina d) Practicar la cardioversión e) Administrar xilocaína

RESPUESTA CORRECTA: B)Propranolol Las extrasístoles son complejos prematuros. Las ventriculares existen en más del 60 % de los adultos. En pacientes sin cardiopatía no se asocian a peor pronóstico, pero en aquellos con cardiopatía (por ejemplo IAM) cuando son frecuentes o complejos, y posiblemente cuando existe fenómeno de R sobre T (pueden producir una TV o FV). En el ECG aparecen complejos QRS prematuros, amplios y abigarrados, no precedidos de ondas P. Las extrasístoles ventriculares generalmente son asintomáticas, aunque a veces pueden producir palpitaciones o molestias en el cuello y raramente (cuando son frecuentes) pueden producir síncopes. En sujetos sin cardiopatía no se pone tratamiento a no ser que produzca síntomas muy molestos, en cuyo caso podrían administrarse betabloqueantes. En enfermos con cardiopatía no está demostrado que el tratamiento de las extrasístoles mejore el pronóstico. Bibliografía: Harrison 16ºEd. Parte VIII. Capítulo 214 página 1486-1504. Manual CTO Cardiología 5ºEd página22. El diagnóstico de luxación del codo se establece mediante:

a) La observación de la deformación b) La palpación superficial c) El examen radiológico solamente

d) El examen clínico y neurológico e) El examen clínico y radiológico

RESPUESTA CORRECTA: e) el examen clínico y radiológico La luxación de codo suele producirse en caídas sobre la extremidad superior que desplazan el olécranon y la cabeza del radio posterolateralmente con respecto a la paleta humeral (luxación posterior). Puede asociarse a fracturas de coronoides, cabeza del radio y más raramente olécranon. Clínicamente el signo típico es la desestructuración del triángulo de Nelaton. En condiciones normales el epicóndilo, la epitróclea y el olécranon forman entre si en flexión un triángulo equilátero; en la luxación de codo este triángulo es escaleno. Es poco frecuente que se produzcan lesiones neurológicas asociadas de cubital o más raramente del mediano. El diagnóstico se realiza clínicamente por la exploración y con radiografías anteroposterior y lateral de codo. Esta luxación se reduce por manipulación y se moviliza con férula posterior entre dos y tres semanas; las fracturas asociadas pueden requerir osteosíntesis concomitante. En ocasiones el codo puede seguir siendo inestable tras un primer episodio de luxación, y entonces lo primero que hay que descartar es si existen fracturas asociadas que requieran estabilización quirúrgica. Bibliografía: Manual CTO Traumatología 5ºEd página 20. Los parámetros mínimos que se deben vigilar durante el control del niño son:

a) Peso, estado nutricional, esquema inmunológico y perímetro cefálico b) Peso, talla, estado nutricional y perímetro abdominal c) Estado nutricional, talla, peso y perímetro toráxico d) Peso, perímetro cefálico, talla y esquema inmunológico e) Peso, talla, estado nutricional y esquema inmunológico

RESPUESTA CORRECTA: e) Peso, talla, estado nutricional y esquema inmunológico. En el examen de salud del niño sano se deben valorar una serie de parámetros que garanticen el normal crecimiento del niño, es decir, peso, talla y estado nutricional. El calendario vacunal (esquema inmunológico) debe cumplirse en los tiempos establecidos. El pediatra en su consulta de atención primaria debe valorar todos estos datos. Bibliografía: Nelson. Tratado de Pediatría. Capítulo 7. Página 24. Lo más efectivo para tratar un derrame pleural recidivante en un paciente con una neoplasia maligna es la:

a) Quimioterapia b) Pleurectomía c) Radioterapia d) Pleurodesis química e) Abrasión mecánica

RESPUESTA CORRECTA: Pleurodesis química Los derrames neoplásicos más frecuentes son secundarios a metástasis de carcinoma de pulmón, mama y linfoma (suponene el 75 % entre los tres). Es el segundo tipo de exudado más frecuente. En el 10 % de los pacientes no se identifica el tumor primario. El líquido tiene características de exudado sobre todo siguiendo el criterio de la LDH (LDH en líquido/LDH en suero mayor de 0,6). Es la causa más frecuente de derrame sanguinolento. El diagnóstico se realiza en la mayoría de los casos por la citología del líquido pleural (siendo más rentable en el adenocarcinoma). El derrame pleural maligno indica enfermedad sistémica y se debe valorar la quimioterapia si el tumor primario es sensible. Cuando esta no da resultado o no se puede realizar o si es recidivante (como es el caso de nuestra pregunta), y el derrame es sintomático con diseña intensa no atribuible a otras causas, hay que valorar tratamiento sintomático. El método más efectivo es la pleurodesis química previa evacuación del derrame. Es necesaria la comprobación radiológica de que ambas pleuras están en contacto entre sí. Puede realizarse con diversas sustancias: tetraciclinas (ya casi no se emplean , es un método doloroso), talco( se realiza en forma de nebulización en la toracoscopia o toracotomía, pero puede dar lugar a una reacción granulomatosa de cuerpo extraño, pese a ello se está convirtiendo en la sustancia de elección), bleomicina (es la que representa el mayor índice de recidivas). Antes de realizar un intento de sínfisis pleural hemos de comprobar que en la radiología no existe desviación del mediastino hacia el lado del derrame, pues eso indicaría que existe una obstrucción bronquial tumoral con atelectasia y en caso de colocar un drenaje la imposibilidad de reexpansión del tumor causaría un neumotórax permanente. Bibliografía: Harrison 16ºEd. Parte IX. Capítulo 245 página 1730-34. Manual CTO Neumología 5ºed página 41. En el estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo de un lactante de un año, los datos que apoyan el diagnostico de meningitis tuberculosa son:

a) Hiperproteinorraquia y normoglucorraquia b) Pleocitosis y normoglucorraquia c) Hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia d) Hipoglucorraquia y cifras normales de proteínas e) Pleocitosis y cifras normales de proteínas

RESPUESTA CORRECTA: C) hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. La meningitis tuberculosa suele ser una forma de meningitis subaguda o crónica que afecta fundamentalmente a la base encefálica y se acompña de parálisis de pares craneales (especialmente los oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos. Ocasiona secuelas neurológicas hasta en el 25 % de los casos tratados. Algunos pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamaño) meníngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se manifiestan años después de la infección meníngea.

Es muy importante que conozcas las características del líquido cefalorraquídeo en los distintos tipos de meningitis. En la tuberculosa suele presentar linfocitosis, aumento de las proteínas y glucosa baja (frecuentemente menor de 25 mg/dl). También podemos encontrar este tipo de características del líquido en la meningitis fúngica y la producida por algunas bacterias como Listeria, Brucella o Treponema pallidum. (añadir tabla 12. características del LCR según la etiología.página 23 manual de infecciosas). En el tratamiento de la meningitis tuberculosa, además de la medicación antituberculosa se aconseja tratamiento con corticoides para disminuir las secuelas. Bibliografía: Harrison 16ºEd. Parte VI. Capítulo 150 página 1062-76. Manual CTO 5º ed Infecciosas y Microbiología. Página 19. CASO CLINICO SERIADO Una niña de 13 años inició su padecimiento hace 2 meses con astenia, adinamia, palidez de tegumentos, epistaxis frecuentes, fiebre continua y artrarlgias. A la exploración física se aprecia caída fácil del cabello, ulceración en la cavidad oral, hepatoesplenomegalia y aumento de volumen y dolor a la palpación en el codo derecho. PRIMERA PREGUNTA El diagnóstico más probable es:

a) Leucemia aguda b) Linfoma c) Brucelosis d) Artritis reumatoide juvenil e) Lupus eritematoso sistémico

RESPUESTA CORRECTA: E)Lupus eritematoso sistémico Es un caso clínico difícil en el que tienes que dar el diagnóstico fijándote en aquella patología que no presente ningún dato en contra. Por la edad, la fiebre y las alteraciones hemáticas podríamos pensar en una leucemia pero no tendría sentido las artralgias y la artritis manifiesta del codo. Tampoco es un caso que nos oriente hacia brucelosis porque nos hablaría de un fiebre continua pero ondulante y nos darían algún antecedente epidemiológico, además de que hay datos que no concuerdan con esta patología. Las artralgias y artritis nos podrían hacer dudar con la artritis crónica juvenil, pero no aparecerían úlceras en la boca. Este último es el dato que mas nos orienta el caso, pues es una de los criterios diagnósticos del lupus. Es muy importante recordar los criterios diagnósticos del lupus eritematoso sistémico: eritema malar, lupus discoide, fotosensibilidad, úlceras orales o nasofaríngeas, artritis, serositis (pleuritis o pericarditis), enfermedad renal

(proteinuria o cilindros hemáticos), enfermedad neurológica (psicosis o convulsiones), alteración hematológica (leucopenia, linfopenia, trombopenia, y anemia hemolítica), trastorno inmunológico (anticuerpos antiDNAds, antiSm, antifosfolípido o cualquier combinación de ellos) y anticuerpos antinucleares. Se deben cumplir 4 de los 11 criterios para realizar el diagnóstico. En el lupus aparece esplenomegalia en el 20 % de los pacientes. SEGUNDA PREGUNTA El medicamento de mayor utilidad para el tratamiento de esta paciente es:

a) La hidroxicloroquina b) El ácido acetilsalicilico c) La ciclofosfamida d) La tetraciclina e) La vinblastina

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO RESPUESTA CORRECTA: c) Ciclofosfamida En el lupus los inmunosupresores están indicados en pacientes con afectación grave (las alteraciones hematológicas que presenta la paciente las podemos tomar como afectaciones graves, que quizá responderían a corticoides pero este no aparece como opción en la pregunta) que no responden al tratamiento con corticoides en dosis altas o en los que requieren dosis de corticoides para su control que condicionen efectos secundarios inaceptables. La hidroxicloroquina en dosis de 400 mg/día está indicada para el manejo de las manifestaciones cutáneas, la astenia y la artritis. Los AINEs resultan útiles para las manifestaciones “menores” como artralgias, artritis, mialgias, fiebre, astenia y serositis moderada. El inmunosupresor más utilizado es la ciclofosfamida, aunque también se han utilizado la ciclosporina, la aztioprina y el metrotexato. Donde más efecto han demostrado es en la glomerulonefritis proliferativa difusa, sin embargo no responde a los inmunosupresores las manifestaciones trombóticas, las neuropsiquiátricas y la afectación renal en fases avanzadas cuando las alteraciones histológicas son crónicas (aparece esclerosis, semilunas fibrosas, fibrosis intersticial y atrofia tubular). Bibliografía: Harrison 16ºEd. Parte XIII. Capítulo 300 página 2158-65. Manual CTO Reumatología 5ºed página 23. El fármaco que tiene como mecanismo de acción inhibir la respiración del bacilo tuberculoso es:

a) El etambutol b) La estreptomicina c) La isoniacida d) El ácido para-amino-salicilico e) La rifampicina

RESPUESTA CORRECTA: d) El ácido para-amino-salicilico El estudio de este fármaco comenzó cuando se descubrió que aumenta el consumo de oxígeno por el bacilo de Koch al ser puesto en contacto con el ácido benzoico y el ácido salicílico. Surge de ello, que estos ácidos o alguno similar, pueden surtir efectos sobre el metabolismo del bacilo de Koch. El aumento de consumo de oxígeno por la bacteria, va acompañada de una inhibición en el crecimiento y la multiplicación bacteriana. El ácido paraaminosalicílico es el que presenta mayor actividad con respecto a la inhibición del bacilo de Koch. El mecanismo de acción es discutido; únicamente se sabe que el ácido paraaminobenzoico, presente en la misma concentración en el medio utilizado, es capaz de ser antagonista del mismo. Esto señalaría un mecanismo competitivo con el metabolito antes citado. El PAS es absorbido por vía gastrointestinal. Cuando es utilizado su derivado sódico la absorción es aún mayor. No aparece en el líquido cefalorraquídeo en condiciones normales. Su eliminación se hace por vía renal, especialmente en forma acetilada. La utilización de la sal sódica tiene la ventaja de evitar la cristaluria, dada las altas concentraciones en las cuales es eliminada por la orina. La acción tóxica principal del PAS son los trastornos gastrointestinales. Se pueden evitar, parcialmente, administrando aluminio en forma de hidróxido.

Debes conocer también el mecanismo de acción de otros fármacos usados en el tratamiento de la tuberculosis. La isoniacida es bactericida por inhibición de la síntesis de los ácidos micólicos y nucleicos. La rifampicina es bactericida por inhibición de la síntesis de ARN. El etambutol es bacteriostático por inhibición de la síntesis de la pared celular y el ARN de la bacteria. Bibliografía: Manual CTO 5º ed Infecciosas y microbilogía página 19. Harrison 16ºEd. Parte VI. Capítulo 150 página 1062-76. Un recién nacido, que hace 24 horas recibió gotas de nitrato de plata en ambos ojos, presenta secreción conjuntival purulenta bilateral. La causa más probable de la condición del niño es la:

a) Infección por neisseria gonorrhoeae b) Infección por herpes simple c) Obstrucción del conducto nasolacrimal d) Irritación química e) Infección por chlamydia trachomatis

RESPUESTA CORRECTA: a)Infección por neisseria gonorrhoeae. La conjuntivitis gonocócica del recién nacido se manifiesta a partir de las 24 horas de vida, con quemosis y gran producción de pus, que si no se trata puede llegar a la ulceración, perforación corneal y pérdida del ojo. Se trata con penicilina tópica y ceftriaxona sistémica. La profilaxis de la conjuntivitis neonatal se hace actualmente

con povidona yodada al 5% o con eritromicina tópica o aureomicina, que son mucho menos irritantes que el nitrato de plata que es menos eficaz y puede producir conjuntivitis química (pero ésta no presentaría exudado purulento). Debes conocer otras conjuntivitis típicas del recién nacido. La conjuntivitis herpética se produce en la mayor parte de los casos por VHS II, del que el niño se contagia a su paso a través del canal del parto. La clínica de esta infección es habitualmente inespecífica, si bien a veces aparecen manifestaciones específicas como la erupción vesicular en párpados o la úlcera típica dendrítica o geográfica. La conjuntivitis de inclusión del recién nacido es producida por Chlamydia y aparece más tarde que la gonocócica entre el 7º y el 14º día. Es una conjuntivitis aguda serosa que después se hace mucopurulenta o purulenta y es característica la afectación del estado general (otitis, rinitis o incluso neumonitis). En el niño no se forman folículos y lo que aparece es una hiperplasia papilar con aspecto de frambuesa y tendencia a sangrar. Se trata con tetraciclina tópica y eritromicina sistémica. Bibliografía: Manual CTO Oftalmología 5º ed página 12. Nelson.Tratado de Pediatria. Capítulo 105. Página 592. (incluir tabla 3. conjuntivitis del recien nacido. Pagina 13 manual oftalmología 5º ed). La lactosa está compuesta por:

a) Fructosa y glucosa b) Glucosa y galactosa c) Glucosa y maltosa d) Galactosa y fructosa e) Maltosa y fructosa

RESPUESTA CORRECTA. B) glucosa y galactosa

La lactosa es un disacárido formado por la unión de una glucosa y una galactosa. Concretamente intervienen una β-galactopiranosa y una α-glucopiranosa unidas por los carbonos 1 y 4 respectivamente. Al formarse el enlace entre los dos monosacáridos se desprende una molécula de agua. Además este compuesto posee el OH hemiacetálico por lo que da la reacción de Benedict. A la lactosa se le llama también azúcar de la leche ya que aparece en la leche de las hembras de los mamíferos en una proporción del 4-5%. La leche de camella, por ejemplo, es rica en lactosa. En los humanos es necesaria la presencia de la enzima lactasa para la correcta absorción de la lactosa. Cuando el organismo no es capaz de asimilar correctamente la lactosa aparecen diversas molestias cuyo origen se denomina intolerancia a la lactosa.

Bibliografía: Harrison 16ºEd. Parte IV. Capítulo 60 página 447-452.

La complicación más frecuente de la neumonía por broncoaspiración en los pacientes alcohólicos es:

a) La formación de bronquiectasias

b) El enfisema pulmonar séptico c) El absceso pulmonar d) La neumonía lobar recurrente e) La bronconeumonía

RESPUESTA CORRECTA: C) Absceso pulmonar El absceso pulmonar es una necrosis del parénquima pulmonar, generalemente producido por anaerobios, S. Aureus y bacilos gramnegativos. Suele deberse a la aspiración de flora mixta aerobia y anaerobia. La aspiración es más frecuente y grave en pacientes con deterioro del nivel de conciencia como suelen ser los pacientes alcohólicos. Es típica la clínica indolente subaguda con síndrome constitucional y esputo fétido. Bibliografía: Harrison 16ºEd. Parte IX. Capítulo 239 página 1688-1703. Manual CTO 5ºEd. Infecciosas y Microbiología página 16 La malformación congénita que con mayor frecuencia se asocia con la atresia del esófago es:

a) La espina bífida b) El hipospadias c) El ano imperforado d) La comunicación interventricular e) El mielomeningocele

RESPUESTA CORRECTA: d) Comunicación interventricular Las malformaciones congénitas y las enfermedades de causa genética constituyen, junto a la prematuridad, la principal causa de mortalidad infantil en el primer año de vida. Resulta, entonces, de vital importancia estudiar la prevalencia de las malformaciones congénitas y conocer cuáles son las más frecuentes. De especial interés son las malformaciones del aparato digestivo, ya que la mayoría de ellas requieren resolución quirúrgica dentro de las primeras horas o días de vida. Es sabido que en presencia de una malformación mayor o más de dos menores, es muy importante ir en busca de otras anomalías asociadas en el mismo recién nacido. En el caso de la atresia de esófago, casi en un 100% de los casos se asocia a otra malformación. Dos tercios de los casos tienen fístula traqueoesofágica. La asociación con otras malformaciones más frecuente es con cardiopatía congénita (66,6%) de diversa complejidad. Aproximadamente en un 25% de los casos se asocia con imperforación anal y a malformaciones vertebrales en menor porcentaje. Bibliografía: NAZER H, Julio, JUAREZ H, María Eugenia, HUBNER G, María Eugenia et al. Malformaciones congénitas del sistema digestivo: Maternidad Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Período 1991-2001. Rev. méd. Chile, feb. 2003, vol.131, no.2, p.190-196. ISSN 0034-9887.

Si un escolar presenta anorexia, debilidad, eritema generalizado, descamación en las manos y el cuello, irritabilidad y glositis. El diagnóstico más probable es:

a) Pelagra b) Beriberi c) Escorbuto d) Marasmo e) Deficiencia de zinc

RESPUESTA CORRECTA: a) Pelagra La deficiencia de niacina y/o triptófano produce un cuadro característico denominado Pelagra. Puede ser secundario a muchas causas, entre las que se encuentran una dieta basada en el maíz, alcoholismo, síndromes de malabsorción, alteraciones del metabolismo del triptófano, ingesta de hidracidas, etc... La triada clásica está formada por diarrea, dermatitis fotosensible y demencia. En este caso nos daba la clave las lesiones cutáneas, que son pápulas descamativas en zonas fotoexpuestas (manos y cuello). En el cuello, el límite entre la piel afectada y la sana se denomina clásicamente collar de Casal. Bibliografía: Nelson. Tratado de Pediatría. Capítulo 44. página 195. Manual CTO 5ªEd. Dermatología Pág. 39. La estructura que más frecuentemente se lesiona con la luxación anterior del hombro es:

a) La arteria subclavia b) La arteria carótida c) La vena axilar d) El nervio axilar e) El nervio toracodorsal

RESPUESTA CORRECTA: d) Nervio axilar. La luxación anterior de hombro es la forma más frecuente de luxación de hombro y una de las más frecuentes del organismo. El paciente suele acudir con el brazo en discreta separación y rotación externa fijas y cualquier intento de movilización resulta doloroso. A la inspección se aprecia la llamada deformidad en charretera. La lesión neurológica característicamente asociada es la del nervio axilar. Los síntomas comprenden entumecimiento en la parte de la porción externa del hombro, debilidad del hombro, dificultad para levantar objetos con el brazo afectado y dificultad para levantar el brazo por encima de la cabeza. Bibliografía: Manual CTO 5ªEd. Traumatología. Pág. 19. El tratamiento más adecuado de la tuberculosis miliar en un lactante consiste en administrarle en forma combinada:

a) Rifampicina, isoniacida, etambutol y pirazinamida

b) Pirazinamida, ciprofloxacina, rifampicina y etambutol c) Pirazinamida, rifampicina, isoniacida y estreptomicina d) Claritromicina, pirazinamida, ciprofloxacina y rifampicina e) Etambutol, PAS, rifampicina y pirazinamida

RESPUESTA CORRECTA: a) Rifampicina, Isionacida, etambutol y pirazinamida. El tratamiento de la tuberculosis se basa en la utilización de varios fármacos a la vez, con el objetivo de disminuir la aparición de resistencias. Actualmente, el tratamiento de la tuberculosis zonas de alta resistencia, se basa en el empleo de cuatro fármacos. En cuanto a la duración, la tuberculosis miliar puede recibir tratamiento durante nueve meses. Bibliografía: Manual CTO 5ªEd. Infecciosas. Pág. 19. Harrison 16ºEd. Parte VI. Capítulo 150 página 1062-76. En el hipotiroidismo congénito se encuentra:

a) T4 baja y TSH alta b) T4 alta y TSH baja c) T4 baja y TSH normal d) T4 normal y TSH baja e) T4 baja y TSH baja

RESPUESTA CORRECTA: a) T4 baja y TSH alta. El hipotiroidismo congénito, cuya causa más frecuente es la disgenesia tiroidea, da lugar a una clínica característica de RN de elevado peso para la edad gestacional sin ningún otro dato, pues la clínica de hipotiroidismo congénito es de instauración tardía, estando completamente establecida a los 3-6 meses de edad. Son datos altamente sugestivos el desarrollo de una facies peculiar (cara tosca con párpados y labios tumefactos, nariz corta con base deprimida, hipertelorismo con boca abierta y macroglosia) con estreñimiento, ictericia prolongada, letargia , hernia umbilical y un retraso en la maduración ósea. Sin embargo, el diagnóstico clínico es hoy en día poco frecuente por el desarrollo de la pruebas de detección precoz, detectando niveles de TSH. Una TSH mayor de 50 es compatible con hipotiroidismo primario congénito, y debe instaurarse de forma precoz tratamiento con levotiroxina sódica. La TSH menor de 10 es compatible con la normalidad. Bibliografía: Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo575 página1853 Manual CTO 5ªEd. Pediatría. Pág. 18. La invaginación intestinal en el lactante es secundaria a:

a)Gastroenteritis bacteriana b)Desproporción entre el ileon y la válvula ileocecal c)Hipotrofia del tejido linfoide

d)Peristalsis anormal segmentaria e)Poliposis intestinal RESPUESTA CORRECTA: a) gastroenteritis bacteriana El cuadro de invaginación intestinal aparece cuando un segmento intestinal se

introduce en otro segmento inmediatamente distal a él. A pesar de que la gran mayoría de los casos son de etiología desconocida, en los lactantes se recoge en un 30% el antecedente de gastroenteritis en los días previos, por lo que se ha postulado que la tumefacción de las placas de Peyer tras infecciones del tracto gastrointestinal pueden ser un desencadenante de la invaginación.

Bibliografía: Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo333 página1251. Manual CTO 5ªEd. Pediatría pág.40 Añadir figura 35. Invaginación intestinal. Imagen anatómica. Del manual CTO d pediatría de la 5ªEd., pág. 40. La vacuna contra la varicela se debe administrar por vía:

a)Intramuscular en la cara anterior del muslo b)Intramuscular en la región glútea c)Subcutánea en la región deltoidea d)Intradérmica en el antebrazo e)Intramuscular con técnica en Z

RESPUETA CORRECTA: d) Intradérmica en el antebrazo La vacuna de la varicela es una vacuna de virus vivos atenuados de la cepa Oka. La administración recomendada es por vía intradérmica, ya que es la que garantiza la efectividad de la misma. Bibliografía: Manual CTO 5ªEd. Pediatría pág.59 Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo575 página1853 El mecanismo por el cual se producen las fracturas intraarticulares es desencadenado por un traumatismo:

a) Axial b) Lateral c) Penetrante d) Distal e) Compresivo

RESPUESTA CORRECTA: e)Compresión La compresión puede definirse como el agrupamiento de las moléculas de un objeto, resultando de la actuación sobre el mismo de dos fuerzas de la misma dirección y sentido opuesto, convergente hacia el objeto. Dado que el hueso compacto soporta muy bien las fuerzas de compresión, las fracturas por este mecanismo suele afectar a hueso esponjoso, como ocurre con los aplastamientos de las epífisis óseas (fracturas

intrarticulares). El patrón de este tipo de fracturas, es un patrón de aplastamiento, resultado del encajamiento de unas trabéculas de hueso esponjoso contra otras. Bibliografía: Munuera. Introducción a la Traumatología y cirugía ortopédica. Capítulo VI. Página 48. Con el tratamiento de la isquemia miocárdica se pretende:

a) Disminuir la perfusión en la región subendocardica b) Disminuir la poscarga c) Reducir el consumo de oxígeno y aumentar el flujo miocárdico d) Aumentar la precarga e) Disminuir la fracción de eyección

RESPUESTA CORRECTA: c) Reducir el consumo de oxígeno y aumentar el flujo miocárdico. La cardiopatía isquémica incluye las alteraciones que tienen lugar en el miocardio debido al desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda del mismo, en detrimento de aquél. Con el tratamiento para este tipo de patología se pretende, primero, reducir el consumo de oxígeno, lo que se consigue con fármacos como los betabloqueantes, y segundo, aumentar el flujo de oxígeno, lo que se consigue con fármacos como los nitratos y otros vasodilatadores (en las formas crónicas) y los fibrinolíticos (en las formas agudas). Bibliografía: Manual CTO 5ªEd. Cardiología pág.27. Harrison 16ºEd. Capítulo 226 página 1585. Un lactante de 8 meses inició su padecimiento hace 5 días con rinorrea hialina, tos seca en accesos, sin fiebre. De manera súbita presentó cianosis leve y en la exploración física se encuentra polipnea, sibilancias y estertores finos. El diagnóstico más probable es:

a) Cuerpo extraño en la vía aérea b) Bronquiolitis c) Hiperreactividad bronquial d) Bronconeumonía e) Neumotoráx

RESPUESTA CORRECTA: b) Bronquiolitis La bronquiolitis se define como el primer episodio de hiperreactividad bronquial en lactantes. Es una enfermedad viral que cursa con obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas. El VRS es el agente causal más frecuente. El lactante comienza con síntomas de infección respiratoria leve, para aparecer posteriormente tos, dificultad respiratoria e irritabilidad. Habitualmente no existe fiebre, pero puede haber febrícula. En la exploración el paciente está taquipneico con signos de dificultad respiratoria y ocasionalmente cianosis. En la auscultación se oirá una espiración alargada, estertores finos al final de la inspiración y sibilancias. En los

casos graves hay disminución de ruidos respiratorios por obstrucción casi completa de las vías. Bibliografía: Manual CTO 5ªEd. Pediatría pág.32. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 391 página 1407. La hipoxemia que se observa en los pacientes con tromboembolia pulmonar es debida a:

a) El aumento de los cortocircuitos y del gradiente alveolo-capilar b) La perfusión de zonas mal ventiladas por constricción de las vías respiratorias c) El tiempo insuficiente para la difusión del oxígeno debido a la reducción del

lecho capilar. d) El aumento de la presión de llenado del ventrículo derecho e) El aumento de la ventilación del espacio muerto en la zona de oclusión

vascular RESPUESTA CORRECTA: e) El aumento de la ventilación del espacio muerto en la zona de oclusión vascular

Durante el episodio agudo, a nivel pulmonar, aparece una zona que está siendo ventilada pero no prefundida. Como consecuencia se produce un aumento del espacio muerto fisiológico, y por lo tanto, un desperdicio de la ventilación. Para reducirlo en lo posible, se produce una constricción de los espacios y vías aéreas de la zona debido a la intensa hipocapnia alveolar por la falta de perfusión. Bibliografía: Manual CTO 5ªEd. Neumología pág.37. Harrison 16ºEd. Capítulo 244 página 1724. En los preescolares el tratamiento del eczema crónico liquenificado, debe incluir:

a) Compresas con sulfato de cobre y antihistamínicos b) Tintura de eosina y esteroides tópicos c) Antibióticos y antihistamínicos d) Antihistamínicos y crema lubricante e) Esteroides sistémicos y crema lubricante

RC: d) antihistamínicos y crema lubricante El eccema atópico es un trastorno inflamatorio de la piel, de curso crónico y recidivante. Las lesiones de la fase infantil son lesiones secas, liquenificadas en flexuras antecubital y poplítea. El prurito es un síntoma necesario para el diagnóstico, y el mismo paciente, al rascarse las lesiones, produce la liquenificación de las mismas. Por lo tanto, para el tratamiento de esta patología, es imperativo aliviar el prurito, lo cual se consigue con medidas generales como baños de avena, empleo de

jabones extragrasos, emolientes, cremas lubricantes... y con los antihistamínicos orales, que alivian el prurito y pueden provocar sedación leve. Bibliografía: Manual CTO 6ªEd. Dermatología pág.15. El factor de riesgo más importante en relación con la cardiopatía coronaria es:

a) La diabetes mellitus b) La hipertensión arterial c) El tabaquismo d) La hiperlipidemia e) El sedentarismo

RESPUESTA CORRECTA: e) El tabaquismo. El tabaco es el factor de riesgo cardiovascular más importante, con la particularidad que es el más fácil de evitar. Está demostrado que la incidencia de enfermedad coronaria es tres veces mayor en los fumadores que en las personas que no tienen este hábito. El fumar o estar expuesto a fumadores daña las paredes internas de las arterias, permitiendo el depósito de colesterol en ellas. Existen 3 mecanismos por los que el tabaco puede producir enfermedad coronaria o cardiovascular: 1. La nicotina desencadena la liberación de las hormonas adrenalina y noradrenalina que producen daño en la pared interna de las arterias. 2. La nicotina produce alteraciones de la coagulación, aumenta la capacidad de las plaquetas para unirse y formar coágulos (agregabilidad plaquetaria). 3. El fumar produce un incremento de los niveles de LDL y reduce los niveles de colesterol HDL. Bibliografía: Manual CTO 6ªEd. Cardiología pág.27. Harrison 16ºEd. Capítulo 226 página 1585. Un niño de 2 años, previamente sano, sin antecedentes de traumatismos o infecciones, presenta desde hace aproximadamente 2 semanas una lesión blanquecina en el ojo. A la exploración física se encuentra leucocoria, movimientos oculares normales; no se pueden valorar los campos visuales ni el fondo del ojo. El diagnóstico más probable es:

a) Catarata b) Desprendimiento de la retina c) Glaucoma d) Retinoblastoma

e) Queratitis intersticial RESPUESTA CORRECTA: d) Retinoblastoma Ante un niño con leucocoria debemos tener en cuenta varios diagnósticos diferenciales. Lo más frecuente es la catarata congénita, pero en este caso no puede ser porque el signo ha aparecido sólo dos semanas antes. También se debe pensar en una retinopatía de la prematuridad, persistencia del vítreo primario hiperplásico, toxocariasis ocular y en la enfermedad de Cotas. El retinoblastoma es la segunda causa más frecuente en el diagnóstico de la leucocoria. Es el tumor retiniano más frecuente, originado a partir de las células retinianas no diferenciadas, muy maligno. Es uno de los más frecuentes en la infancia. Hereditario en el 6% de los casos con herencia autosómico dominante con penetrancia del 90 %. Se debe a una alteración genética localizada en el cromosoma 13. El defgecto, relacionado también con el osteosarcoma parece residir en la deleción de un gen supresor en el locus 13q14. El enzima D-esterasa, cuyo gen está situado junto a dicho locus, serviría como marcador biológico de riesgo al estar disminuidos sus niveles en caso de deleción del gen. La primera manifestación en el 50- 60 % de los casos es la leucocoria, que aparece entre el año y el año y medio de edad. El segundo síntoma más frecuente es el estrabismo, por lo que es imprescindible valorar el fondo de ojo a cualquier niño estrábico. El glaucoma es una forma rara de presentación. Al igual que los tumores corideos, este tumor puede dar lugar a un desprendimiento de retina exudativo. La proptosis es el resultado de la afectación orbitaria. El tratamiento es la enucleación del ojo afecto. Bibliografía: Manual CTO oftalmología 5º ED página 28. El medicamento de elección para el tratamiento de las crisis convulsivas febriles recurrentes en los pacientes preescolares es:

a) El fenobarbital b) La fenitoína c) El diazepam d) El clonazepam e) El ácido valproico

RESPUESTA CORRECTA: C) Diazepam Las crisis febriles son un proceso típico de la edad infantil (entre los 3 meses y los 5 años de edad). Las crisis febriles simples son generalizadas, duran menos de 15 minutos, presentan buena recuperación posterior y los hallazgos en el periodo intercrítico son normales o negativos. Con frecuencia existen antecedentes familiares de crisis febriles o de epilepsia. Son recurrentes en un tercio de los casos, aunque sólo el 10 % de los pacientes sufre más de 2 episodios, de forma más probable si la crisis se produce en el primer año de vida. No se relacionan con un mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Las crisis febriles complejas con las que tiene signos focales, una duración de más de 15 minutos o se repiten en el mismo episodio febril y si se relacionan con un incremento en el riesgo de sufrir epilepsia.

Las crisis febriles pueden tratarse con diacepam vía rectal o i.v. aunque dado que ceden espontáneamente, el manejo más adecuado es el control de la temperatura, preferiblemente con paracetamol. En pacientes con crisis febriles típicas recurrentes puede administrarse diacepam vía oral o rectal en situaciones de ascenso térmico. No está indicado el tratamiento continuado con anticomiciales como profilaxis de crisis febriles. Bibliografía: Manual CTO 5º ED Neurología página 34. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 602 página 1980. Fisiopatologicamente en la estenosis mitral se produce:

a) Incremento del llenado ventricular b) Aumento de la presión auricular c) Incremento del gasto cardiaco d) Disminución de la presión venosa pulmonar e) Disminución del gradiente auriculo-ventricular

RESPUESTA CORRECTA: B) Aumento de la presión auricular. Cuando el área mitral se reduce a menos de la mitad de su valor normal, aparece un gradiente diastólico entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, hecho que produce un aumento de las presiones en la aurícula izquierda ( con una onda “a” del pulso venoso yugular prominente) y retrógradamente en el territorio venoso y capilar pulmonar. Esto explica la diseña y el resto de la cínica de insuficiencia cardíaca que tiene estos pacientes. La presión diastólica del ventrículo izquierdo es normal. No obstante, la disminución crónica de la precarga en estos pacientes, produce disfunción ventricular izquierda con disminución de la fracción de eyección. En estenosis mitrales ligeras- moderadas la presión arterial pulmonar en reposos es normal aunque puede aumentar con el ejercicio. En las severas en reposo suele estar elevada, puediendo en casos graves constituir un incremento importante de la postcarga del ventrículo derecho, con aparicón incluso de clínica de insuficiencia cardiaca derecha y de insuficiencias valvulares pulmonar y tricuspídea. El gasto cardiaco, cuando la estenosis es moderada puede ser normal en reposo, pero no elevarse lo suficiente con el ejercicio. En las severas suele estar disminuido en reposo y con el ejercicio no aumentar o incluso dismunuir. Bibliografía: Manual CTO 5º ED Cardiología página 44. Harrison 16ºEd. Capítulo 219 página 1583. Los glucósidos digitalicos aumentan la contractilidad miocárdica por medio de la:

a) Liberación de calcio del retículo sarcoplasmico b) Inhibición de la Na+-K+-ATPasa de la membrana c) Apertura de los canales de calcio d) Estimulación de la miosina de ATP-asa e) Estimulación de la fosfolipasa C de la membrana

RESPUESTA CORRECTA: b) Inhibición de la Na+-K+-ATPasa de la membrana Los digitálicos inhiben la bomba Na+-K+-ATPasa del sarcolema. Así aumenta la concentración intracelular de Na+, el cual se intercambia por el ion calcio. El aumento de calcio intracelular es responsable del efecto inotrópico positivo. Otros efectos de la digital son el cronotrópico negativo y la disminución de la conducción AV por un efecto vagotónico. El digitálico más utilizado es la digoxina. Se absorbe bien por vía oral y tiene una vida media de 36 horas, se une poco a proteínas plasmáticas y se lelimina sobretodo por el riñón. En los pacientes con insuficiencia cardiaca la digoxina mejora la capacidad de realizar ejercicio y la necesidad de nuevos ingresos hospitalarios. Sin embargo, no aumenta la superviviencia. Es particularmente útil en los pacientes con disfunción sistólica y fibrilación auricular. Bibliografía: Manual CTO 5º Ed Cardiología página 12. El trastorno embriológico que consiste en la persistencia del sexto arco aórtico izquierdo y que se manifiesta en el período neonatal con dificultad respiratoria, precordio hiperdinámico y pulsos periféricos amplios es la:

a) Atresia pulmonar con septum interventricular intacto b) Persistencia del conducto arterioso c) Comunicación interventricular d) Conexión anómala de las venas pulmonares e) Tetralogía de Fallot RESPUESTA CORRECTA: B) Persistencia del conducto arterioso

El ductus arterioso deriva de la porción dorsal del sexto arco aórtico y constituye una comunicación entre la aorta (distal a la subclavia izquierda) y la arteria pulmonar ( a nivel de la bifurcación), que está presente durante la vida fetal y que habitualmente se cierra en las primeras 10 a 15 horas después del nacimiento, aunque en niños prematuros puede permanecer abierto por periodos prolongados de tiempo. El ductus arterioso persistente se presenta más frecuentemente en niñas y se asocia a la infección materna por rubéola en el primer trimestre del embarazo. Esta patología puede presentarse de forma asilada o combinada con otros defectos, siendo los más frecuentes la coartación de aorta, la presencia de válvula aórtica bicúspide, la CIV y la estenosis pulmonar. La clínica es dependiente del tamaño, la exploración física puede mostrar un pulso arterial celer y saltón. Se ausculta un soplo continuo (en maquinaria o de Gibson) en foco pulmonar que puede irradiarse hacia la región infraclavicular izquierda. Si el ductus es pequeño puede cerrar durante la lactancia, si no, originará clínica de insuficiencia cardiaca. La presencia de ductus constituye hoy día un indicación de cierre incluso en los ductus pequeños asintomáticos debido a la posibilidad de endarteritis infecciosa. Bibliografía : Manual CTO 5º ED Cardiología página 69. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 433 página 1501.

En la crisis asmática grave se presenta:

a) Hipoxemia sin retención de CO2 b) Hipocapnia con alcalosis respiratoria c) Disminución del volumen residual d) Aumento del consumo de oxígeno y del gasto cardíaco e) Aumento del volumen de reserva inspiratoria

RESPUESTA CORRECTA: Hipocapnia con alcalosis respiratoria. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, que en los individuos susceptibles causa episodios recurrentes de sibilancias, diseña, opresión torácica y tos. Estos síntomas se asocian con limitación al flujo aéreo, que es generalmente reversible, bien espontáneamente o con tratamiento broncodilatador. La inflamación también produce una hiperrrespuesta (hiperrreactividad) de la vía aérea a una gran cantidad de estímulos. El estudio de la función pulmonar sirve para confirmar el diagnóstico, establecer la gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. El diagnóstico se confirma mediante espirometría, evidenciando un patrón obstructivo y una mejoría del FEV1 mayor o igual al 15 % (reversibilidad) tras la prueba broncodilatadora. La gasometría arterial en el asma crónica estable es típicamente normal. Durante una agudización, suele haber hipoxemia e hipocapnia debida a la hiperventilación. Generalmente hay alcalosis respiratoria. Cuando la crisis es grave la PaCO2 aumenta, indicando fatiga de los músculos respiratorios, por lo que se produce acidosis respiratoria q ue en ocasiones asocia un componente de acidosis láctica (acidosis mixta). Bibliografía: Manual CTO 5 º ED Neumología página 20. Harrison 16ºEd. Capítulo 236 página 1666. Un recién nacido de 34 semanas, obtenido por parto eutocico. Presenta quejido espiratorio y tiros intercostales que han sido progresivos, la radiografía del tórax muestra un infiltrado reticulogranular fino que da la imagen de vidrio despulido. El diagnóstico más probable es:

a) Taquipnea transitoria del recién nacido b) Neumonía intrauterina c) Enfermedad de membrana hialina d) Síndrome de aspiración de meconio e) Síndrome de adaptación pulmonar

RESPUESTA CORRECTA: C) Enfermedad de membrana hialina. La enfermedad de membrana hialina (EMH) está causada por la ausencia o déficit de surfactante pulmonar (agente tensioactivo) que provoca un aumento de la tensión superficial y una tendencia de los pulmones hacia el colapso. El surfactante aparece en líquido amniótico a partir de la 28-32 semana pero es a partir de la 35 semana

cuando ha alcanzado la madurez pulmonar. La síntesis de surfactante varía en distintas situaciones: aumenta con el desprendimiento placentario, la rotura precoz de membranas, los opiáceos, la HTA y la vasculopatía renal materna y disminuye en el hidrops fetal y la diabetes materna. La EMH afecta sobretodo a recién nacidos pretérmino (como el de este caso clínico) siendo su frecuencia inversamente proporcional a la edad gestacional. Su frecuencia también es mayor en los hijos de madre diabética y en los embarazos múltiples. Se calcula que aproximadamente la mitad de las muertes neonatales están en relación con la EMH o con su complicaciones. Los niños van a padecer un distress respiratorio de inicio precoz, con taquipnea, quejido intenso, aleteo nasal y retracciones intercostales y subcostales. Aparece una cianosis progresiva que a menudo no mejora con al administración de oxígeno. La radiografía de tórax presenta una imagen típica con infiltrado reticulonodular (en vidrio esmerilado) con broncograma aéreo en unos pulmones poco ventilados. Se pueden hacer determinaciones de sustancias tensioactivas ( cociente lecitina /esfingomielina). Bibliografía: Manual CTO Pediatría 5ºEd página 10. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 97 página 547. Un hombre de 45 años acude a consulta externa porque ha sufrido episodios subsecuentes de pérdida del estado de alerta en forma súbita, sin otra sintomatología. El electrocardiograma es normal. El estudio más útil para precisar el diagnóstico en este caso es:

a) El monitoreo de Holter b) El ecocardiograma c) La prueba de esfuerzo d) El gammagrama de talio e) El gammagrama con dipiridamol

RESPUESTA CORRECTA: A) El monitoreo con Holter Entre 12% y 48% de la población general puede experimentar síncope en algún momento de su vida. Constituye más de 5% de las consultas a los servicios de urgencias. La mayoría de las causas son benignas. La tasa de mortalidad a un año es 6%. El síncope secundario a causas cardiacas acarrea un pobre pronóstico, con una mortalidad a un año de 18-33%. La recurrencia es hasta de 30%, particularmente en ancianos. El síncope de origen cardiaco puede ser la primera manifestación de una enfermedad cardiaca estructural seria. Es un factor de predicción independiente de muerte súbita y de mortalidad tardía. Las causas pueden ser eléctricas (arritmias) o mecánicas (obstructivas). Los trastornos del ritmo son la causa más frecuente y potencialmente fatal de sincope. La obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo clásicamente produce

síncope con el esfuerzo, y tiene un pronóstico pobre en algunas patologías como la estenosis aórtica. Arritmias ventriculares en pacientes jóvenes son de alto valor de predicción de cardiomiopatía hipertrófica. Por ello tras Un ECG normal debemos realizar un estudio de 24 horas para valorar la presencia de cualquier trastorno arritmogénico causante de esos episodios de síncope. En el caso de que los síncopes estuviesen relacionados con el esfuerzo y existiesen otros datos clínicos que nos pudiesen hacer sospechar una estenosis aórtica realizaríamos un ecocardiograma. Bibliografía:Manual CTO Cardiología 5º Ed página 20. Harrison 16ºEd. Capítulo 210 página 1454. El agente antimicrobiano oral de elección para el tratamiento empírico de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad es la:

a) Cefalexina b) Vancomicina c) Ciprofloxacina d) Claritromicina e) Amantadita

RESPUESTA CORRECTA: d) claritromicina Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se clasifican en: extrahospitalarias (adquiridas en la comunidad), intrahospitalarias y neumonías en inmunodeprimidos. Tanto la patogenia como la etiología las hace diferentes. En el caso de las adquiridas en la comunidad se hace una diferencia según su clínica : con síndrome típico (agudo, con fiebre elevada y escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico) y síndrome atípico (subaguda, fiebre sin escalofrios , tos seca cefalea, artralgias, mialgias). La etiología difiere, en la neumonía típica los agentes más fr3ecuentes son neumococo y legionella y sin embargo si el paciente presenta síndrome atípico los agentes en los que pensaríamos serían chlamydia, coxiella, micoplasma y virus. El tratamiento de elección en los pacientes con clínica típica es el amoxi- clavulánico o el levofloxaciono, con clínica atípica macrólido, doxiciclina o levofloxacino, y el tratamiento empírico de la neumonía comunitaria es un macrólido, en el caso de la pregunta claritromicina. (insertar tabla 7. síndromes clinicos. Mini manual infecciosas página 8) Bibliografía: Manual CTO Infecciosas 5ºEd página 16. La fórmula de elección para el tratamiento de los lactantes que presentan alergia a las proteínas de la leche de vaca es la leche:

a) Sin lactosa b) De soja c) Parcialmente hidrolizada d) Fortificada e) Entera

RESPUESTA CORRECTA: C)Parcialmente hidrolizada. La alergia a las proteínas de la leche de vaca es la causa más frecuente de alergia alimentaria en lactantes. Se ha propuesto mecanismos inmunitarios como causantes, entre los que destacan respuestas mediadas por IgE, citotoxicidad dependiente de anticuerpos, inmunocomplejos, hipersensibilidad celular... La proteína comúnmente implicada es la beta- lactoglubulina. La reacción adversa a los alimentos puede tener manifestaciones cutáneas, respiratorias o digestivas, siendo estas últimas las más frecuentes. Dentro de esta reacción adversa, se podría hablar de alergia a la proteínas de la leche de vaca, cuando un mecanismo IgE sea sospechado en el que existen clínica digestiva y extradigestiva y las reacciones no mediadas por IGE que son la enteropatía sensible a las proteínas de leche de vaca y la proctocolitis alérgica. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, con la desaparición de los síntomas al retirar el antígeno de la dieta. El tratamiento consiste en la eliminación del antígeno. Se emplean fórmulas con hidrolizado de proteínas lácteas o fórmulas con proteína de soja, aunque existen estudios que afirman que un 30 % de los niños con esta alergia son también alérgicos a la soja, por lo que se prefieren las hidrolizadas. Bibliografía: Manual CTO Pediatria 5ºEd página 41. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 41 página 180. En un recién nacido con tetralogía de Fallot se encuentra:

a) Hipertrofía del ventrículo izquierdo, cabalgamiento de la aorta, obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho y PCA.

b) Comunicación interventricular, estenosis infundibular de la pulmonar, hipertrofía del ventrículo derecho y comunicación interauricular.

c) Comunicación interventricular, estenosis infundibular de la pulmonar, cabalgamiento de la aorta e hipertrofia del ventrículo derecho.

d) Comunicación interauricular, comunicación interventricular, PCA y cabalgamiento aórtico.

e) Comunicación interauricular, cabalgamiento de la aorta, hipertrofía del ventrículo derecho y comunicación interventricular.

RESPUESTA CORRECTA: C) Comunicación interventricular, estenosis infundibular de la pulmonar, cabalgamiento de la aorta e hipertrofia del ventrículo derecho. Con el término Tetralogía de Fallot se designa un complejo malformativo con cuatro componentes: 1)comunicación interventricular, 2)obstrucción al flujo del ventrículo derecho, 3)cabalgamiento de la aorta 4)hipertrofia del ventrículo derecho. Es la segunda cardiopatía congénita cianótica más frecuente al nacimiento y la primera a partir del año de edad. La clínica está marcada por el grado de estenosis pulmonar. Si es leve, sólo presentaran cianosis con el ejercicio , aunque la progresión de la estenosis hace que al año casi todos tengan cianosis. La crisis hipoxémicas son más frecuentes hasta los dos años de vida, en ocasiones se puede complicar con infartos y abscesos cerebrales. En la exploración física nos

encontramos un niño con cianosis, acropaquias y retraso en el crecimiento. Se ausculta un soplo de estenosis pulmonar, menor cuanto mayor es la estenosis. La radiografía de tórax la silueta cardiaca tiene una forma de zueco. La ecocardiografía da el diagnóstico. El tratamiento es la corrección quirúrgica total. (añadir figura 82. tetralogía de Fallot. Página 72 manual cardio )

Bibliografía Manual cardiología 5º ed página 72. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 437 página 1515.

Los trastornos del ciclo de la urea son secundarios a deficiencia de la enzima:

a)Glucosa-6-fosfato deshidrogenada b)Ornitin transcarbamilasa c)Galactosa-1-fosfato-uridin-transferasa d)Gamma-glutamil-transpeptidasa e)Piruvato-descarboxilasa RESPUESTA CORRECTA: B)ornitin transcarbamilasa

Los trastornos del ciclo de la urea pertenecen a un grupo de patologías conocidas como errores congénitos del metabolismo. El metabolismo incluye todas las reacciones bioquímicas y (electro)fisiológicas que se producen en el organismo. Existen muchas enfermedades metabólicas, todas ellas con unas características diferentes según qué parte del metabolismo se ve afectada. El ciclo de la urea es la vía metabólica por la cual el amoniaco tóxico se convierte en urea no tóxica, que se puede excretar por la orina. El amoniaco procede del nitrógeno de las proteínas. Hay seis enfermedades posibles relacionadas con el ciclo de la urea, cada una de ellas siendo consecuencia de un defecto en una de las enzimas implicadas: déficit de carbamilfosfato-sintetasa, déficit de ornitín-transcarbamilasa ,déficit de argininosuccinato-sintetasa (citrulinemia) ,déficit de argininosuccinato-liasa (aciduria argininosuccínica), déficit de arginasa, déficit de N-acetilglutamato-sintetasa. Todas estas deficiencias provocan una acumulación anormalmente elevada de amoniaco en la sangre (hiperamoniemia) y en los tejidos. El amoniaco es tóxico para todas las células y, en particular, para el tejido cerebral. Bibliografía: Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 82 página 403. El tratamiento inicial de elección en pacientes que padecen artritis reumatoide juvenil consiste en administrar:

a) Prednisona b) Cloroquina c) D-penicilamina d) Acido acetilsalicílico e) Ciclofosfamida

RESPUESTA CORRECTA: D) Ácido acetilsalicílico El ácido acetil salicílico (AAS) es el primer fármaco que debe utilizarse si se busca un efecto analgésico, antipirético y antininflamatorio. Está indicado en todas las formas de artritis crónica juvenil. Se pueden recibir dosis de hasta 100 mg /Kg,/día. En caso de ineficiencia o toxicidad se pueden utilizar otros AINEs. Los corticoides estarían indicados en las manifestaciones agudas de la forma sistémica que no responden al AAS, uveítis crónica que no se controla con el tratamiento local y artritis persistente e incapacitante en las que ha fracasado el tratamiento conservador. Los inmunosupresores estarían indicados en los casos de poliartritis severa, progresiva y refractaria y en las formas sistémicas que precisan dosis elevadas y continuadas de corticoides. Bibliografía: Manual CTO Reumatología 5ºEd página 31. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 156 página 771. La enzima cuya deficiencia causa cirrosis hepática en los niños es la:

a) Glucoronil-transferasa b) Colagenasa c) Elastasa d) Antitripsina e) Catepsina G

RESPUESTA CORRECTA: d) antitripsina El déficit de alfa- 1 antitripsina (AAT) es la única anomalía genética conocida que conduce a EPOC y justifica al menos el 1% de los casos. Es una glucoproteína sérica que se produce en el hígado y que se encuentra normalmente en los pulmones, cuyo principal papel es la inhibición de la elastasa de los neutrófilos. Es codificada por un único gen en el cromosoma 14. La deficiencia grave de AAT conduce a enfisema prematuro, a menudo con bronquitis crónica y en ocasiones con bronquiectasias. Un 20 % padece hepatitis neonatal con marcada colestasis, necrosis hepática y proliferación de ductos biliares con gránulos PAS positivo en los hepatocitos (corresponden a AAT). El daño suele ser reversible, pero en un 10 % de los casos evoluciona progresivamente a cirrosis en la segunda década de la vida. El único tratamiento eficaz de la enfermedad hepática es el transplante. Bibliografía: Manual CTO 5ºEd. Neumología página 14. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 357 página 1327. La infección bronquial que con mayor frecuencia se sobre agrega en los pacientes que padecen bronquitis crónica es causada por:

a) Klebsiella pneumoniae b) Sthapylococcus aureus c) Micoplasma pneumoniae d) Streptococo beta-hemolítico

e) Pseudomonas aeruginosa RESPUESTA CORRECTA: D) Streptococo beta- hemolítico Aproximadamente un 75% de las agudizaciones en los enfermos con bronquitis crónica son de causa infecciosa. Las bacterias son responsables del 75% de las agudizaciones infecciosas mientras que el 25 % son debidas a virus y otros agentes. Los tres principales patógenos son H. Influenzae, S. Pneumoniae,y M. Catarrhalis. Se inicia tratamiento antibiótico ante estos datos clínicos: aumento del volumen del esputo o que este se vuelva purulento, incremento de la disnea o de la tos, fiebre o aparición de ruidos torácicos intensos. Entre los antibióticos que se emplean están la amoxicilina- clavulánico, los macrólidos y las nuevas fluorquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) en ciclos de 7 a 10 días. Las nuevas generaciones de antibióticos tiene resultados favorables con pautas más cortas. Bibliografía: Manual CTO 5º Ed. Neumología página 17. Harrison 16ºEd. Capítulo 242 página 1709. El tratamiento de elección para los pacientes hipertensos no complicados y que no tienen factores de riesgo cardiovascular consiste en administrarles:

a) Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina b) Dihidropiridinas de acción prolongada c) Beta-bloqueadores no selectivos d) Beta-bloqueadores selectivos e) Diuréticos tiazidicos

RESPUESTA CORRECTA: E) Diuréticos tiazídicos. El tratamiento de la hipertensión arterial se ha de realizar en todos los pacientes con PAS mayor de 140 y/o PAD mayor de 90 mmHg. En los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, como los diabéticos o nefrópatas o los que padecen enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca es útil el tratamiento con cifras más bajas. El tratamiento de la HTA incluye unas medidas generales (sobre todo un tratamiento dietético ) y no necesariamente, un tratamiento farmacológico, sólo cuando las medidas generales no son suficientes. Se admite que el tratamiento de la HTA se puede realizar con cualquiera de los fármacos de primera línea. Las características de los pacientes pueden ayudarnos a elegir los fármacos, por ejemplo los IECAs estarían indicados en insuficiencia cardiaca, diabéticos y cardiopatía isquémica. Los calcioantagonistas en caso de angina de pecho. Los betabloqueantes cuando hay una cardiopatía isquémica subyacente, insuficiencia cardiaca compensada o taquiarritmias. Los diuréticos no tiene un perfil concreto, sin embargo han disminuido la morbi- mortalidad. Bibliografía. Manual CTO Cardiología 5º Ed página 75. Harrison 16ºEd. Capítulo 230 página 1617. El mecanismo de elección para tratar las crisis de ausencia y las crisis generalizadas en los escolares es:

a) La carbamacepina b) El acido valproico c) La lamotrigina d) La gabapentina e) El fenobarbital

RESPUESTA CORRECTA: B)el ácido valproico Las crisis generalizadas se originan simultáneamente en ambos hemisferios, dentro de ellas podemos encontrar las ausencias, las convulsiones tónico- clónicas, las convulsiones tónicas puras y clónicas puras, las crisis atónicas y las mioclonías. Las ausencias (pequeño mal) se comportan como breves episodios de pérdida brusca del nivel de conciencia sin alteración del control postural, característicamente duran segundos y pueden repetirse muchas veces al día y se recupera la conciencia de forma igualmente brusca, sin confusión posterior. Las crisis generalizadas tónico clónicas (gran mal) suelen tener un comienzo brusco, generalmente sin aviso previo. La fase inicial es una contracción tónica generalizada que en 20-30 seg. deja paso a la fase clónica, de duración variable. Existe un período postcrítico, donde hay ausencia de respuesta a estímulos externos, flaccidez muscular e hipersalivación. El tratamiento de elección de las ausencias es etosuximida para las típicas y valproato para las atípicas. Para las crisis tónico clónicas generalizadas, se puede dar indistintamente fenitoína, carbamacepina, fenobarbital o valproato. (añadir tabla 40. tratamiento de las crisis epilépticas del minimanual de Neuro, pág. 32) Bibliografía: Manual CTO 5ªEd. Neurología, pág. 33. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 602 página 1978. El tratamiento inicial del tórax inestable consiste en aplicar:

a) Tracción costal externa con pinzas de campo y poleas b) Estabilización quirúrgica de las fracturas costales con alambre c) Intubación orotraqueal y presión positiva intermitente d) Ventilación mecánica de acuerdo al daño funcional pulmonar e) Vendaje torácico para estabilizar las fracturas y administrar analgésicos

RESPUESTA CORRECTA: e) Vendaje torácico para estabilizar las fracturas y administrar analgésicos. El volet se debe a una doble fractura en tres o más niveles adyacentes. Esto ocasiona una porción central flotante en la pared torácica que oscila con la respiración de un modo inverso o paradójico respecto al resto de la pared. En el tratamiento los aspectos fundamentales son tres: 1) realización de fisioterapia respiratoria 2)Analgesia adecuada 3)Exclusión de lesión de vecindad, la cual es más frecuente en las fracturas de primera y segunda costilla (lesiones vasculares) o de 9, 10 u 11 desplazadas (lesiones de hígado, bazo). Bibliografía manual CTO 5ºEd. Digestivo y cirugía general, página 91.

Si el meato uretral se ha abierto en la superficie ventral del pene se establece el diagnóstico de:

a) Extrofia uretral b) Extrofia vesical c) Epispadias d) Hipospadias e) Divertículo uretral

RESPUESTA CORRECTA: d)Hipospadias El hipospadias se produce cuando se detiene el desarrollo de la uretra anterior, desembocando el meato urinario en cualquier punto de la cara ventral del pene, con prepucio de distribución dorsal. Su frecuencia es 1/250 recién nacidos varones. Existen diferentes variantes según la localización del meato, desde el hipospadias perineal, la forma más grave, que se acompaña de pene aplásico y testículos criptorquídicos, hasta el hipospadias balánico, forma más frecuente y leve, presentando el pene poco incurvación. Es frecuente que el hipospadias se asocie a otras malformaciones, siendo comunes las hernias inguinales, y en un 10%, la criptorquidia. Se debe proceder a su corrección quirúrgica, hacia los 6- 12 meses, con cirugía en uno o varios tiempos según la extensión del defecto. La epispadias también es una alteración debido a un desarrollo anómalo del seno urogenital, aquí el prepucio se distribuye en la cara ventral del pene y el meato uretral en su dorso en situación inversa al hipospadias. Debe ser reparado también entre los 6 y los 12 meses. Bibliografía: Manual CTO Pediatria 5ºEd. Página 47. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 552 página 1796. Al examinar a una mujer de 46 años de edad, se le encuentra soplo diastólico que incrementa con el decúbito lateral izquierdo, se le pide que corra en el mismo sitio durante tres minutos y el soplo se acentúa con el ejercicio. Con estos datos, el diagnóstico clínico más probable es:

a) Regurgitación aórtica b) Estenosis mitral c) Estenosis tricuspidea d) Regurgitación pulmonar e) Comunicación interventricular

RESPUESTA CORRECTA: b) estenosis mitral Los soplos diastólicos aparecen en las estenosis de las válvulas auriculoventriculares y en las insuficiencias de las sigmoideas. Con el ejercicio aumenta los soplos de las estenosis y disminuyen los de las insuficiencias. La auscultación de la estenosis mitral consta de: 1)aumento de la intensidad del primer ruido (disminuirá cuando se calcifique la válvula o hay insuficiencia mitral asociada), 2)aumento del componente pulmonar del segundo ruido cuando hay hipertensión pulmonar, 3)chasquido de apertura de la mitral que aparece poco después del segundo ruido se ausculta mejor

en inspiración y en la punta, cuanto más próximo al segundo ruido más severa, 4)soplo diastólico que aparece después del chasquido de apertura se ausculta mejor con campana y mejor en la punta con el paciente en decúbito lateral izquierdo, su duración se correlaciona con la gravedad. Cuando el paciente está en ritmo sinusal puede auscultarse un refuerzo presistólico del soplo. Bibliografía: Manual CTO cardiología y C. Cardiovascular 5ºed página 44 Harrison 16ºEd. Parte VIII. Capítulo 236 página 1581. El diagnóstico de craneosinostosis se establece mediante:

a) La radiografía de cráneo b) La resonancia magnética c) La tomografía axial computarizada d) El ultrasonido transfontanelar e) El doppler transfontanelar

RESPUESTA CORRECTA: a) La radiografía de cráneo. Las llamadas craneosinostosis son deformidades craneales que se producen por el cierre precoz de una o más suturas cartilaginosas que separan los huesos membranosos del cráneo. El diagnóstico se estable al nacimiento por observación de la deformidad craneal. Por palpación puede apreciarse una cresta ósea sobre la sutura cerrada precozmente. El cierra de la sutura se confirma mediante técnicas de imagen como la radiografía simple de cráneo. El tratamiento de elección es reconstrucción quirúrgica con un equipo multidisciplinar. Bibliografía: manual CTO Neurología y Neurocirugía 5º ed página 78. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 601 página 1974. Un lactante de 8 meses inició hace 5 días un cuadro de infección de las vías respiratorias altas. Recibió tratamiento sintomático y no se notó mejoría alguna, por lo que es traído a revaloración. Se encuentran sibilancias en ambos hemotórax. El diagnóstico más probable es:

a) Reflujo gastroesofagico b) Hiperreactividad bronquial c) Bronconeumonía d) Bronquiolitis e) Laringotraqueitis

RESPUESTA CORRECTA: D)Bronquiolitis La bronquiolitis se define como el primer episodio de hiperreactividad bronquial en lactantes. Es una enfermedad viral que cursa con obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas. El VRS es el agente causal más frecuente. El lactante comienza con síntomas de infección respiratoria leve, para aparecer posteriormente tos, dificultad respiratoria e irritabilidad. Habitualmente no existe fiebre, pero puede haber febrícula. En la exploración el paciente está taquipneico con signos de

dificultad respiratoria y ocasionalmente cianosis. En la auscultación se oirá una espiración alargada, estertores finos al final de la inspiración y sibilancias. En los casos graves hay disminución de ruidos respiratorios por obstrucción casi completa de las vías. Bibliografía: Manual CTO 5ªEd. Pediatría pág.32. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 391 página 1407. La fibrosis quistica es una enfermedad hereditaria que se trasmite de manera:

a) Recesiva ligada al sexo b) Dominante ligada al sexo c) Autosómica dominante d) Ligada al cromosoma “X” e) Autosómica recesiva

RESPUESTA CORRECTA: e)Autosómica recesiva La fibrosis quística es una patología multisistémica hereditaria que se debe a la disfunción de las glándulas exocrinas y se caracteriza principalmente por obstrucción crónica e infección de las vías aéreas y maldigestión. La incidencia en la raza caucásica es de 1 por cada 2500 recién nacidos vivos. La fibrosis quística se hereda de forma autosómica recesiva , estando el gen responsable localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Este gen codifica una proteína denominada regulador transmembrana ( CRTF) que están en las membranas celulares y actúa como un canal o bomba aniónica. La alteración más frecuente es la deleción de un residuo de fenilalanina en el aminoácido 508 dentro de uno de los sitios de unión de ATP ( delta508F). De las múltiples mutaciones, aquellas consideradas graves suelen asociar afectación pancreática; sin embargo, el genotipo no predice la gravedad de la enfermedad pulmonar ni la presencia de hepatopatía. Bibliografía: Manual Pediatria 5ºEd CTO página 33. Nelson. Tratado de pediatría. Capítulo 416 página 1439. Se puede apoyar el diagnóstico de isquemia subepicardica si en el electrocardiograma se observa onda T:

a) Positiva e intervalo Q-T corto b) Positiva e intervalo Q-T prolongado c) Negativa e intervalo Q-T normal d) Negativa e intervalo Q-T corto e) Negativa e intervalo Q-T prolongado

RESPUESTA CORRECTA: C) Negativa e intervalo Q-T normal. En el electrocardiograma puede haber los siguientes cambios: a)La onda T es la imagen de la isquemia miocárdica: T positiva e isoelectrica traducen isquemia subendocardica y las T negativas isquémicas subepicárdicas.

b)El segmento ST es la imagen de la lesión miocárdica: el St descendido nos indica lesión subendocardica y el ST elevado lesión subepicárdica. c)El complejo QRS: la aparición de onda Q es índice de necrosis miocárdica. Hay infartos con ondas Q (que generalemnte son transmurales) e infartos sin onda Q (que generalmente son subendocárdicas o no transmurales). Bibliografía Manual CTO 5º ED Cardiología página 34. Harrison 16ºEd. Parte VIII. Capítulo 210 página 1454.

El tratamiento farmacológico tópico de los pacientes pediatricos que tienen dermatitis atopica se realiza con:

a) Corticoides b) Pastas secantes c) Jabones desengrasantes d) Antipruriginosos e) Lubricantes

Respuesta correcta: A La dermatitis atópica es un trastorno inflamatorio de la piel, de curso crónico y recidivante , que afecta a un 12-15% de la población infantil. Inicialmente se manifiesta por prurito severo y piel seca que lleva al rascado, lo cual provoca la sobreinfección y la liquenificación. Es un trastorno hereditario poligénico y multifactorial. Existen factores desencadenantes que pueden inducir la aparición de un brote o colaborar en su mantenimiento. Los más incriminados han sido ácaros del polvo, antígenos bacterianos, alimentos etc. Las primeras manifestaciones clínicas suelen desarrollarse en la infancia, aunque la clínica puede desencadenarse en cualquier momento de la vida. Es frecuente la historia personal o familiar de asma, rinoconjuntivitis estacional o eccema. El prurito es un síntoma necesario para el diagnóstico. De cara al tratamiento es importante aliviar el prurito y para ello son importantes las medidas generales con baños con avena, relajación., descanso psicológico etc. Los corticoides tópicos son parte importante en el tratamiento de las lesiones leves-moderadas.Deben emplearse cuidadosamente para evitar la aparición de efectos secundarios locales. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Dermatología, pág. 23

El hallazgo radiológico más frecuente en los pacientes que padecen enfisema pulmonar es:

a) La hiperinflación del pulmón sumada al aplanamiento diafragmático b) El aumento del espacio retroesternal c) La presencia de bulas en los lóbulos superiores y curvatura

diafragmática pronunciada d) La hipoclaridad de los campos pulmonares e) La presencia de estructura hiliar poco visible y trayectos vasculares

muy pronunciados en la periferia Respuesta correcta: A El enfisema es un concepto anatomo-patológico que se define como una dilatación de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal (acino), junto con destrucción de las paredes, sin fibrosis significativa. El componente destructivo es lo que realmente lo caracteriza, pues el aumento de los espacios aéreos sin destrucción puede verse por ejemplo en ancianos o cuando hay hiperinsuflación compensadora, como tras una neumonectomía. La radiografía de tórax muestra un patrón de hiperinsuflación con aplanamiento diafragmático y hiperclaridad retroesternal y retrocardíaca. Además presenta un patrón de deficiencia arterial (los vasos no llegan a la periferia), silueta cardíaca alargada y a veces bullas (aéreas radiolucentes mayores de 1cm rodeadas por una pared muy fina como “dibujada con compás”). Bibliografía: Manual de Neumología CTO 5º edición, pág. 16 Harrison 16Ed., Parte IX, página 1709

Un adolescente de 13 años, con antecedente de enuresis en la etapa preescolar y nicturia desde los 10 años, hace dos meses inicia su padecimiento con hiporexia, palidez de tegumentos, astenia y adinamia; en los exámenes de laboratorio se encuentra: hemoglobina 6.5 gr/dl; glucosa 95 mg/dl; creatinina 14 mg/dl; urea 306 mg/dl; sodio 141 meq/L; potasio 4.6 meq/L. El diagnóstico más probable es:

a) Glomerulonefritis b) Síndrome úremico c) Insuficiencia renal crónica d) Insuficiencia renal aguda e) Síndrome nefrótico

Respuesta correcta: C La insuficiencia renal crónica es la pérdida gradual y progresiva de la capacidad renal de excretar desechos nitrogenados, de concentrar la orina y de mantener la homeostasis del medio interno. Es frecuente la anorexia y que el paciente presente una anemia normocítica y normocrómica de etiología multifactorial (el paciente de la pregunta presenta una hemoglobina de 6,5 gr/dl). La causa más frecuente de esta anemia es el déficit de eritropoyetina. Otras causas que contribuyen a la anemia son la disminución de la vida media de los hematíes y el déficit de ácido fólico. El potasio se mantiene normal (3,5-5) hasta fases muy avanzadas de la uremia debido al aumento del mecanismo de secreción tubular distal. (el niño de la pregunta presenta un potasio de 4,6 mEq/L es decir en rango normal). Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Nefrología, pág. 15 Harrison 16Ed., Parte XI, página 1824 La primera medida para el manejo de los recién nacidos que presentan hernia diafragmática neonatal es la:

a) Intubación endotraqueal y colocación de sonda orogastrica b) Ventilación con presión positiva con bolsa mascarilla

c) Administración de óxido nítrico d) Ventilación de alta frecuencia e) Ventilación con presión positiva y colocación de sonda orogastrica

Respuesta correcta: C La hernia de Bochdalek es el tipo de hernia diafragmática más frecuente. Es sobre todo izquierda y casi todos los niños asocian malrotación intestinal con hipoplasia pulmonar, que forman parte del cuadro. Sin embargo, en un 30% se asocian otras anomalías como atresia de esófago, onfalocele, cardiovasculares etc. Se manifiesta como depresión postnatal, cavidad abdominal excavada y desplazamiento del latido cardíaco a la derecha. En cuanto al tratamiento, en otras épocas este proceso se consideraba como una urgencia quirúrgica neonatal. Hoy día se sabe que el efecto de las vísceras herniadas es mínimo respecto a los efectos asociados de hipoplasia pulmonar e hipertensión pulmonar. Por esta razón lo más importante es disminuir al mínimo el cortocircuito derecha- izquierda con óxido nítrico. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición dePediatría, pág .37 El medicamento de elección para tratar a un paciente que tiene corea de Sydenham es:

a) El diazepam b) La difnilhidantoína c) La carbamazepina d) El fenobarbital e) El midazolam

Respuesta correcta: D

La corea de Sydenham es una enfermedad neurológica rara, inflamatoria degenerativa del sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal), no progresiva. Trastorno del movimiento a menudo de comienzo insidioso, de

duración limitada, que se caracteriza por movimientos sin propósito aparente, involuntarios, y no repetitivos, que terminan por desaparecer sin dejar secuelas neurológicas; algunas veces los síntomas son muy leves, y origina solo alteraciones psíquicas transitorias como la irritabilidad, inquietud, inestabilidad emocional. Se trata de una complicación inflamatoria de las infecciones por estreptococo del grupo A causantes de la fiebre reumática. Un enfermo reumático puede cursar con los otros criterios mayores más la corea de Sydenham o bien, exclusivamente con corea. En la primera situación, el tratamiento de la carditis o de la artritis se deberá agregar el específico de corea que es a base de: a. Fenobarbital a la dosis de 3 mg/kg/día, en tres tomas por vía bucal, durante el tiempo que sea necesario para que desaparezcan los movimientos (uno y medio a tres meses). b. Casos muy severos que no ceden con fenobarbital, se puede agregar diazepam a la dosis de 0.5 mg/kg sin pasar de 15 mg al día vía bucal. c. En el empleo de haloperidol no tenemos experiencia, porque en todos los pacientes el cuadro se ha resuelto con los medicamentos descritos. Además recordar que es muy tóxico en niños.

Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Neurología y Neurocirugía, pág.29.

Harrison 16Ed., Parte XV, página 2646 El padecimiento mamario más frecuente en las adolescentes es:

a) La ectasia ductal b) El fibroadenoma c) La enfermedad fibroquistica d) El galactocele e) La fibrosis parenquimatosa

Respuesta correcta: C

La mastopatía fibroquística o displasia mamaria es una enfermedad benigna y crónica, caracterizada por una alteración en la proliferación del estroma y del parénquima mamario, desarrollando tumores o quistes palpables. Es la enfermedad más frecuente de la mama en la mujer premenopáusica, y es muy rara después de la menopausia. Se desconoce la causa aunque se ha propuesto la influencia de un desequilibrio hormonal, con hiperestrogenismo. El síntoma más frecuente es el dolor mamario, que suele ser premenstrual y mejora con la regla. Pueden aparecer otros síntomas como induración mamaria o nódulos palpables. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Ginecología y Obstetricia, pág.26

El tratamiento de elección para los pacientes escolares que tienen diabetes insípida central, consiste en:

a) Administrar oxibutinina b) Administrar espironolactona c) Administrar desmopresina d) Reponer de líquidos e) Administrar hipoglucemiantes orales

Respuesta correcta: C La diabetes insípida se caracteriza por la liberación por el organismo de grandes cantidades de orina diluida (poliuria hipotónica). Puede estar causado por una falta de liberación de la ADH (diabetes insípida central) o bien por la ausencia de respuesta del riñón a la ADH (diabetes insípida nefrogénica). La diabetes insípida central se trata mediante la sustitución hormonal. Existen diferentes preparados para administración por vía parenteral o intranasal. La única que aparece entre las respuestas es la desmopresina (respuesta C) o DDAVP que se puede administrar en spray, gotas intranasales o por vía oral. También existe una preparación para inyección SC o IV que se utiliza en el control de los pacientes inconscientes con DI de comienzo brusco por traumatismo u operación neuroquirúrgica. Otras opciones de tratamiento son la arginina-vasopresina acuosa y la Lypresina.

Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Endocrinología, pág.20 Harrison 16Ed., Parte XIV, página 2306 Un escolar de 8 años previamente sano refiere fatiga e intolerancia al ejercicio desde hace 3 días. En la primera micción de esta mañana presentó orina oscura. En la exploración física se le observa pálido, con ictericia conjuntival, taquipnea, taquicardia, soplo sistólico en el borde esternal izquierdo y bazo palpable. El laboratorio informa: hemoglobina 5.8 gr/dl, leucocitos 6,500/mm3, plaquetas 250,000/mm3, reticulocitos 9%, urea 15 mg/dl, creatinina 0.6 mg/dl; bilirrubina total 6 mg/dl y directa 0.2 mg/dl. El diagnóstico más probable es:

a) Hepatitis A b) Miocarditis aguda c) Síndrome hemolítico urémico d) Anemia hemolítica aguda e) Infección por parvovirus B19

Respuesta correcta: D Nos presentan un caso clínico con todos los datos necesarios para diagnosticar la enfermedad. Se trata de un niño con datos clínicos (pálido, taquipnea, taquicardia, soplo) y analíticos (hemoglobina 5,8gr/dl) de anemia. Por otra parte observamos que se trata de una anemia regenerativa ya que nos dan unos reticulocitos del 9% (cifras normales oscilan entre 1 y 2 %). Esto nos descarta la infección por parvovirus B19 ya que característicamente cursa con crisis aplásicas en pacientes con procesos hemolíticos. La nula afectación renal (creatinina en valores normales) habla en contra de un síndrome hemolítico agudo como causa de la anemia, así como el nivel normal de plaquetas. El paciente presenta datos clínicos (ictericia conjuntival) y analíticos (bilirrubina total 6 mg/dl) de ictericia lo cual podría sugerir la hepatitis A pero nos dicen que el aumento

de la bilirrubina es a expensas de la fracción indirecta ya que la directa que es la que aumentaría en caso de hepatitis es solo de 0,2 mg/dl. Por último nos ofrecen un dato que nos orienta a que la hemólisis está siendo mediada por anticuerpos calientes: el bazo es palpable. En efectola hemólisis mediada por anticuerpos calientes (Ig G) tiene lugar fundamentalmente en el bazo ya que los macrófagos esplénicos presentan receptores en su membrana para la fracción constante de la inmunoglobulina G. El tratamiento será esteroideo y si no responde esplenectomía. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Hematología, pág. 13 Harrison 16Ed., Parte V, página 681 El tratamiento de elección para una mujer de 62 años que padece enfermedad de Meniere acompañada de vértigo incontrolable y sordera es la:

a) Destrucción completa del laberinto b) Neurectomía vestibular c) Administración de antihistamínicos y diuréticos d) Dieta hiposodica y administración de meclicina e) Descompresión quirúrgica del saco endolinfatico

Respuesta correcta: A El síndrome de Ménière se produce por una distensión del laberinto membranoso debido a un aumento de la endolinfa (hidrops endolinfático). Cursa con crisis paroxísticas y recurrentes de: vértigo, acúfenos e hipoacusia neurosensorial. El tratamiento del episodio agudo se realizará con sedantes vestibulares y antieméticos. El tratamiento fisiopatológico de mantenimiento, que pretende disminuir el número e intensidad de las crisis de vértigo y la evolución a hipoacusia, se realiza con dieta hiposódica, diuréticos (acetazolamida e hidroclorotiazida) y vasodilatadores. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios al tratamiento médico cuando el vértigo es incapacitante. La pregunta nos sitúa en esta

situación ya que nos dice que la mujer adece un vértigo incontrolable (con tratamientos médicos habituales). La cirugía puede realizarse con técnicas con conservan la audición o que no la conservan y la decisión de usar una u otra viene determinada por el estado de audición que presente el paciente. Si todavía conserva la audición podemos usar: descompresión del saco endolinfático, sección del nervio vestibular, perfusión intratimpánica de vestibulotóxicos como gentamicina. En nuestro caso nos señalan que la paciente presenta sordera así que nos decantaremos por una laberintectomía (respuesta A correcta). Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Otorrinolaringología, pág.16 y 17

El polihidramnios que se presenta en la embarazada diabética es consecuencia del incremento de:

a) El flujo placentario b) La secreción bronquial del feto c) La producción de orina fetal d) El trasudado del cordón e) La difusión a través del amnios

Respuesta correcta: C El término diabetes proviene del griego y su significado es “paso”, “sifón”, “lugar por donde pasa mucho líquido”. En efecto uno de los síntomas cardinales de la diabetes es la poliuria, junto a la polidipsia y la polifagia. En la embarazada diabética el feto recibe un aporte mayor de glucosa a través de la placenta y elimina este exceso de glucosa a través de la orina igual que en la diabetes del adulto. Las fuentes de líquido amniótico son el propio amnios, la exudación desde el plasma materno, y la orina fetal. La poliuria fetal produce por tanto polihidramnios (exceso de líquido amniótico). La eliminación se consigue por la absorción a través de las membranas fetales y la deglución fetal. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Ginecología y Obstetricia, pág.45

Harrison 16Ed., Parte XIV, página 2367 El aciclovir ejerce su acción debido a que:

a) Aumenta la actividad del RNA y DNA viral b) Inhibe selectivamente la DNA-polimerasa viral c) Inhibe el RNA viral d) Aumenta la actividad del DNA viral e) Aumenta la actividad del RNA viral

Respuesta correcta: B El aciclovir es un análogo de la guanidina que precisa para fosforilarse, y por tanto para inhibir la DNA polimerasa, una enzima que sólo poseen los herpesvirus (timidina cinasa). Sus indicaciones son las infecciones por herpes simple y varicela zoster. Es un fármaco bastante seguro que se puede dar en el embarazo. Su principal toxicidad , en dosis altas, es la nefrotxicidad y la neurotoxicidad. El Valaciclovir es un profármaco oral del aciclovir. Bibliografía: Manual CTO 5º edición de Farmacología, pág,20. Harrison 16Ed., Parte VI, página 1142 La prueba de mayor sensibilidad para evaluar la presencia de infecciones urinarias en la población es:

a) La determinación de la hemaglutinación urinaria b) La determinación de anticuerpos urinarios c) La determinación de lacto-deshidrogenasa d) La determinación de beta-2-microglobulina urinaria e) El estudio citoquímico de la orina

Respuesta correcta: E La sensibilidad de una prueba representa la capacidad de la misma para identificar a los enfermos como tales. Pruebas de alta sensibilidad se usan en medicina como método de screening ya que lo que interesa es reducir al mínimo el número de enfermos no diagnosticados (falsos negativos). Posteriormente habrá que realizar una prueba más específica en busca de poder confirmar el diagnóstico. En el caso de las infecciones de orina (ITUs) la prueba que presenta mayor sensibilidad es el análisis citoquímico de la orina que estará alterado en la mayoría de los enfermos.(leucocituria, nitratos etc). Posteriormente confirmaremos el diagnóstico con un cultivo de orina. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Urología, pág.3 Harrison 16Ed., Parte XI, página 1824 En el ataque agudo de gota esta contraindicada la administración de:

a) Colchicina b) Alopurinol c) Salicilatos d) Hidrocortisona e) Indometacina

Respuesta correcta: B El ataque agudo de gota se produce tanto en los aumentos como en los descensos bruscos en la concentración plasmática de ácido úrico, sobre todo el descenso brusco. El alopurinol es un análogo estructural de la base púrica natural hipoxantina y actúa como un inhibidor de la xantina-oxidasa, la enzima responsable de la conversión de hipoxantina a xantina y de xantina a ácido úrico el producto final de catabolismo de las purinas en el hombre. Por esta razón está contraindicado el uso de alopurinol durante la fase aguda de la gota. Se utilizará para el tratamiento del paciente con hiperuricemia durante el período intercrítico. El resto de las respuestas recogen algunos de los fármacos que podemos utilizar para el tratamiento sintomático de la gota. La colchicina es el agente usado de forma tradicional y se considera de elección en el paciente ambulatorio en el que no se dispone de diagnóstico de certeza. Los AINES como los salicilatos o la indometacina son mejor tolerados que la colchicina (la colchicina produce sobre todo efectos secundarios gastrointestinales como diarrea o dolor abdominal). Los corticoides se utilizan mediante una inyección intraarticular y

se recomiendan en pacientes con diagnóstico confirmado de gota que no pueden tomar medicación oral, cuando la colchicina o los AINES están contraindicados o en los casos resistentes. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Reumatología, pág.17. Harrison 16Ed., Parte XIII, página 2249 El fármaco que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la fibromialgia reumática es:

a) La sertralina b) El alprazolam c) La fluoxetina d) La paroxetina e) La amitriptilina

Respuesta correcta: ANULADA La Fibromialgia es un proceso frecuente, de naturaleza NO inflamatoria, que afecta predominantemente a mujeres en torno a los 50 años que se caracteriza por dolorimiento generalizado, rigidez, parestesias, sueño no reparador y fatigabilidad. El manejo de estos pacientes comienza por explicarles la naturaleza del proceso, habitualmente crónico pero no invalidante ni deformante. Las medidas farmacológicas más eficaces son los antidepresivos y los ansiolíticos. Entre las respuestas que nos ofrecen encontramos 4 antidepresivos como son la sertralina, la fluoxetina, la paroxetina y la amitriptilina, y un ansiolítico de alta potencia como el alprazolam. Ambos grupos farmacológicos se usan por igual en esta patología así que todas las opciones son correctas y por tanto la pregunta es anulable. El uso de AINES sólo alivia parcialmente los síntomas, y otras medidas más agresivas como los corticoides o analgésicos opiáceos deben ser evitadas. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Reumatología, pág. 59 Harrison 16Ed., Parte XI, página 2259

El uso de la vacuna oral con polio virus vivo está contraindicado en caso de que el niño tenga:

a) Fiebre de 39ºC b) Diarrea aguda c) Infección respiratoria d) Un hermano con SIDA e) Síndrome de absorción intestinal deficiente

Respuesta correcta: D La vacuna oral con polio virus vivo (también llamada vacuna de Sabin) se compone de microorganismos mutados que han perdido su virulencia, generalmente mediante pasos sucesivos en diferentes medios de cultivo y/o huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en sus inmunogenicidades. La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y muy intensa, parecida a la debida a la enfermedad natural. Sin embargo la infección vacunal puede ser contagiosa para el entorno en el caso de la polio oral favoreciendo la dispersión de la infección por el virus atenuado en lugar del virus salvaje. Esto obliga siempre a investigar si entre los convivientes del vacunado hay alguien para quien pudiera suponer un riesgo, como por ejemplo los inmunocomprometidos. En el caso de nuestra preguta un hermano con SIDA. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Medicina Preventiva, pág.14

El más frecuente de los tumores benignos de la glándula parotida es el:

a) Cistadenoma papilar linfomatoso b) Adenoma de células acinares c) Adenoma monomorfico d) Adenoma pleomorfico e) Adenoma de células basales

Respuesta correcta: D

El más frecuente de los tumores benignos de la glándula parótida es el adenoma pleomórfico o tumor mixto benigno (95%). Afecta sobre todo a mujeres. Es una tumoración indolora, firme y de crecimiento lento en lóbulo superficial de parótida, templado en gammagrafía. Recidiva con frecuencia tras la cirugía si no se realiza parotidectomía superficial, y tiene riesgo de malignización en un 3%. La exposición a radiaciones ionizantes predispone a la aparición de tumores parotídeos, sobre todo adenomas pleomorfos y carcinomas mucoepidermoides. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Otorrinolaringología, pág.39

Harrison 16Ed., Parte V, página 564 El antibiótico de primera elección para el tratamiento de la sinusitis aguda provocada por Haemophilus influenza es:

a) La eritromicina b) La penicilina c) El trimetoprim-sulfametoxazol d) La amoxicilina e) La cefalexina

Respuesta correcta: D En las sinusitis agudas los gérmenes más implicados en orden de frecuencia son: Neumococo, Haemophillus influenzae y Moraxella catarrhalis. El tratamiento está basado en la antibioterapia (amoxi-clavulánica de elección ) durante 10-14 días y en procurar una mejor ventilación de los senos paranasales (aerosoles, vasoconstrictores, etc). Añadimos también analgésicos y antiinflamatorios. En las sinusitis agudas que no mejoran con tratamiento médico y en el caso de que se presenten complicaciones, suele ser necesario el tratamiento quirúrgico. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Otorrinolaringología, pág.23.

Harrison 16Ed., Parte VI, página 964 Una mujer trae a consulta a su marido de 72 años por presentar somnolencia y pensamiento generalmente confuso desde hace 8 semanas.

Hasta antes de sufrir de un accidente de automóvil aparentemente leve que ocurrió hace 8 semanas aproximadamente, el paciente había llevado su pequeño negocio sin dificultad. En la exploración neurológica no hay signos focales o laterales. La tomografía del cráneo sin contraste es normal, excepto por la ausencia de surcos corticales y la presencia de ventrículos pequeños. El diagnóstico más probable es:

a) Encefalitis viral b) Enfermedad vascular cerebral c) Hematoma subdural d) Depresión e) Enfermedad de Alzheimer

Respuesta correcta: C La pregunta nos presenta un caso clínico típico de hematoma subdural crónico. Aparece sobre todo en pacientes de edad avanzada y alcohólicos crónicos, que suelen presentar cierto grado de atrofia cerebral (con el consiguiente aumento de espacio subdural), y en pacientes anticoagulados. En nuestro caso nos dan el antecedente del accidente de automóvil aparentemente leve (en muchas ocasiones el traumatismo es tan banal que ni la familia ni el paciente lo recuerdan) hace 8 semanas. Los síntomas y signos del hematoma subdural crónico son muy heterogéneos, y pueden simular la clínica de otras entidades como un accidente vascular cerebral, tumores, encefalopatías metabólicas, demencia o psicosis. Si son sintomáticos como en el caso de la pregunta, requieren evacuación quirúrgica, pero al estar evolucionados, pueden evacuarse a través de agujeros de trépano dejando o no un drenaje continuo. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición Neurología y Neurocirugía, pág.71

Harrison 16Ed., Parte XV, página 2694 Una mujer de 20 años, que cursa con embarazo de 10 semanas, refiere hemorragia transvaginal persistente. La exploración física muestra actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales. El diagnóstico clínico más probable es de:

a) Aborto diferido b) Aborto inevitable

c) Aborto incompleto d) Aborto en evolución e) Amenaza de aborto

Repuesta correcta: D La amenaza de aborto es la aparición de una metrorragia en la primera mitad de una gestación. Puede ir acompañado de dolor hipogástrico discontinuo leve. Es muy frecuente, aborta menos de la mitad y no hay daño fetal en los nacidos tras amenaza de aborto. La sangre proviene de vasos sanguíneos paraplacentarios rotos. El orificio cervical interno (OCI) permanece cerrado, y por ecografía se confirma la vitalidad embrionaria o fetal. El aborto inevitable es semejante a la amenaza de aborto pero el OCI se encuentra abierto, como consecuencia de la dinámica uterina. El aborto en evolución o en curso se define cuando aparecen contracciones uterinas y el OCI está modificado. El aborto incompleto es cuando las contracciones uterinas han terminado, hay expulsión de partes ovulares pero el útero no está vacío. Aborto diferido cuando se ha producido la retención de una gestación no evolutiva durante varias semanas. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición Ginecología y Obstetricia, pág.38

En la etapa inicial de la obstrucción urinaria baja se produce:

a) Disminución de la resistencia uretral b) Hipotrofia del trígono vesical c) Disminución de la presión intravesical d) Suficiencia de la unión uretero-vesical e) Hipertrofia de la musculatura vesical

Respuesta correcta: E

La obstrucción de la uretra dificulta el vaciamiento vesical. Esto no se manifiesta inmediatamente, sino que generalmente el proceso pasa por una serie de etapas que incluyen una fase de compensación, una fase clínica y una de descompensación. En la fase de compensación el aumento de la presión uretral durante el vaciado es compensado por una mayor actividad contráctil del detrusor que se hipertrofia, encontrando presiones vesicales más elevadas. En esta fase la clínica es mínima o inexistente. La elongación de las fibras musculares por encima de un límite condicione una pérdida de la capacidad contráctil y es entonces cuando aparece la clínica con retraso en el inicio de la micción, disminución del calibre y la fuerza etc. La fase de descompensación ocurre cuando se produce un vencimiento del detrusor que es incapaz de vencer la presión uretral aumentando la sintomatología anterior y pudiendo aparecer la retención urinaria. Bibliografía: Manual CTO 5º edición de Urología, pág.13 El medicamento de elección para el tratamiento de la meningitis por Haemophilus influenzae en pacientes pediátricos es la:

a) Ampicilina b) Cefuroxima c) Cloramfenicol d) Ceftazidima e) Cefotaxima

Respuesta correcta: E El tratamiento de las meningitis por Haemophilus influenzae se realiza con cefalosporinas de 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona). Lo importante sobre las meningitis bacterianas es saber que a diferencia de la meningitis víricas que se tratan sintomáticamente, las bacterianas constituyen una emergencia médica y se debe instaurar un tratamiento empírico lo antes posible. Este tratamiento dependerá de la etiología que se sospeche en función de edad y factores de riesgo. En el recién nacido se debe asociar una penicilina y un aminoglucósido (por ejemplo , ampicilina y gentamicina) o cefalosporina de 3ª generación. En nuestro caso sabemos el

origen de la meningitis y por eso usamos cefotaxima pero si sólo nos dijeran que es un paciente pediátrico habría que añadir ampicilina para cubrir Lysteria. Por otra parte recuerda que en estudios realizados en niños se ha demostrado que los corticoides disminuyen el número de complicaciones al disminuir la inflamación meníngea, principalmente en la base del cráneo. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Infecciosas y Microbiología, pág.23

Harrison 16Ed., Parte VI, página 964 La obstrucción o incompetencia de la vena gonadal da lugar a la presentación del:

a) Espermatocele b) Hematocele c) Varicocele d) Hidrocele e) Escroto agudo

Respuesta correcta: C El varicocele es un trastorno que aparece en aproximadamente un 10% de los varones jóvenes y puede ser origen de dolores inguinoescrotales y de infertilidad. Consiste en una dilatación del plexo pampiniforme por encima del teste, más frecuente en el lado izquierdo, y secundario a incompetencia valvular de la vena espermática correspondiente. Para el diagnóstico se emplea la palpación manual tanto en decúbito como en bipedestación y la ecografía-doppler para poner de manifiesto la dilatación venosa. En el tratamiento se ha empleado la cirugía abierta (ligadura de las venas espermáticas) o la esclerosis percutánea transfemoral mediante el uso de catéteres oclusivos, agentes esclerosantes o coils. Bibliografía: Manual CTO 5º edición de Urología El fármaco de elección para el tratamiento de la púrpura trombocitopenica autoinmune es la:

a) Vincristina

b) Azatioprina c) Prednisona d) Ciclosfosfamida e) Ciclosporina A

Respuesta correcta: C El primer paso consiste en la administración de esteroides si la trombopenia es importante. Suelen administrarse a razón de 1 miligramo por Kg de peso y día de prednisona, con lo cual se produce una disminución de la fagocitosis por los macrófagos y una disminución de la síntesis de autoanticuerpos. A pesar de que se produce respuesta entre el 70 y el 90 % de los casos, un porcentaje importante de personas presentan recidiva de la trombopenia cuando se disminuye progresivamente la dosis de esteroides. Si no existe respuesta a esteroides o el tratamiento esteroideo debe administrarse en dosis elevadas o por tiempos prolongados, con la consiguiente aparición de efectos secundarios, está justificada la realización de esplenectomía. Por la esplenectomía se produce eliminación del principal lugar de destrucción plaquetaria y de síntesis de anticuerpos. Como tercer paso en el caso de que no exista buena respuesta a los dos primeros, se pueden administrar fármacos inmunosupresores como la ciclofosfamida, azatioprina o vincristina. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Hematología, pág. 30 Harrison 16Ed., Parte V, página 762 El sistema aminergico cerebral que se ha relacionado con el estado anímico, el dolor, la vigilia y el sueño es el:

a) Adrenergico b) Colinergico c) Histaminergico d) Noradrenergico e) Serotoninergico

Respuesta correcta: E

La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT), es una sustancia, que actúa sobre todo como neurotransmisor que se distribuye por todo el organismo y que ejerce múltiples funciones, perteneciente a las aminas biógenas. Su función es fundamentalmente inhibitoria. Ejerce influencia sobre el sueño y se relaciona también con los estados de ánimo, las emociones y los estados depresivos. Afecta al funcionamiento vascular y la frecuencia del latido cardiaco, regula la secreción de hormonas; como la del crecimiento. Cambios en el nivel de esta sustancia se asocian con desequilibrios mentales como la esquizofrenia o el autismo infantil, así como el trastorno obsesivo compulsivo. Los hongos alucinógenos y el LSD actúan fuertemente en los receptores serotonínicos. Entre las funciones fisiológicas de la serotonina destaca la inhibición de la secreción gástrica, la estimulación de la musculatura lisa y la secreción de hormonas por parte de la hipófisis. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Psiquiatría, pág.16 Harrison 16Ed., Parte XV, página 2573 El diagnóstico preciso de neumonía por Pneumocystis carinii se efectúa mediante la:

a) Prueba de hemaglutinación b) Determinación de anticuerpos c) Prueba de fijación del complemento d) Biopsia pulmonar e) Determinación de crioaglutininas

Respuesta correcta: D Para conseguir el diagnóstico de la neumocistosis se necesita un método drástico de recogida de las muestras más idóneas. En general el rendimiento de los distintos métodos es mayor en los pacientes de SIDA que en los demás, debido sin duda a la mayor invasión de microorganismos en los primeros. En los últimos años se ha extendido el método del esputo inducido, una técnica sencilla y no invasora que sólo requiere personal adiestrado y con dedicación. La broncoscopia de fibra

óptica acompañada de lavado broncoalveolar (LBA) que es más sensible y invasora que el esputo inducido sigue siendo el pilar básico del diagnóstico del P.carinii. Esta técnica proporciona datos sobre la carge de microorganismos, la respuesta inflamatoria del huésped, y la existencia de otras infecciones oportunistas. La biopsia transbronquial y la biopsia pulmonar abierta son las técnicas que permiten un diagnóstico más preciso pero son métodos invasores por lo que se reservan para los casos en que el diagnóstico no se obtiene con el lavado. Bibliografía: Harrison 14ª edición, Principios de Medicina Interna,Vol I, pág.1331. Harrison 16Ed., Parte VI, página 1324 El medicamento cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir la 5-alfa-reductasa es:

a) La fenoxibenzamina b) El finasteride c) La metenamina d) La prazocina e) La terazocina

Respuesta correcta: B Los inhibidores de la 5 alfa-reductasa disminuyen los niveles de dehidrotestosterona (DHT) a nivel de la próstata, ya que inhiben la enzima responsable de la trasformación de testosterona a DHT. Mejoran el componente mecánico de la obstrucción, ya que disminuyen el tamaño prostático entre un 20-30 por ciento. Necesitan alrededor de seis meses para que clínicamente se aprecie su máximo beneficio terapéutico, pero este se mantiene a largo plazo (> 3 años). Reducen los niveles de PSA en un 50 por ciento, aproximadamente, dato que habrá de tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados de esta prueba. El Finasteride inhibe competitivamente la isoenzima 2 de la 5-alfa-reductasa, con un efecto muy débil sobre la isoenzima 1. Su beneficio es más evidente en pacientes con próstatas grandes (> 40 ml). Se ha

demostrado que este fármaco produce una mejoría en la sintomatología y aumenta el Qmax, manteniendo estos efectos a largo plazo. Los efectos secundarios son escasos: disfunción eréctil en un 3,7 por ciento, disminución de la líbido en un 3,3 por ciento y alteraciones en la eyaculación en un 2,8 por ciento. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Urología, pág.13 La incoordinación de los músculos cricofaringeos favorece la:

a) Hipertonicidad del esfínter esofágico inferior b) Presentación del espasmo esofágico difuso c) Formación de un divertículo epifrenico d) Formación de un divertículo faringoesofagico e) Formación de un divertículo parabronquial

Respuesta correcta: D La incoordinación de los músculos cricofaríngeos da lugar a la aparición en la parte posterior de la hipofaringe de un divertículo faringoesofágico, que se localiza por encima del músculo cricofaríngeo y debajo del músculo constrictor inferior faríngeo. Este divertículo recibe el nombre de divertículo de Zenker. Puede causar halitosis, regurgita, disfagia orofaríngea e incluso una obstrucción completa por compresión. Como complicaciones puede producir episodios de broncoaspiración, formación de fístulas entre el divertículo y la traquea, hemorragia intradiverticular (sobre todo con la aspirina) etc. El tratamiento es quirúrgico, realizando una miotomía cricofaríngea y extirpando el divertículo. Si es pequeño la miotomía es suficiente. Bibliografía: Manual CTO 5ªedición de Digestivo y Cirugía general, pág.11

Harrison 16Ed., Parte XII, página 1917 El estudio que tiene la mayor sensibilidad para establecer el diagnóstico de absceso intraabdominal es:

a) El gammagrama

b) El ultrasonido c) La resonancia magnética d) La placa simple de abdomen e) La tomografía axial computarizada

Respuesta correcta: E El principal inconveniente que plantea la realización de una prueba de imagen en el abdomen es la presencia de gas en el interior de las asas intestinales, lo que provocaría una importante distorsión de la imagen ecográfica. La ecografía es poco útil para valorar regiones anatómicas ricas en estructuras de densidad calcio. (respuesta B incorrecta) Este problema no se encuentra en la radiografía simple pero presenta el inconveniente de su baja sensibilidad para el diagnóstico de masas abdominales. Por el contrario la tomografía axial computarizada (TAC) ha revolucionado la radiología permitiendo obtener imágenes en cortes con gran precisión por lo que la sensibilidad en el diagnóstico de patología intraabdominal es elevada. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Digestivo y Cirugía General, pág.40

Harrison 16Ed., Parte XII, página 1901 La presencia habitual de un agente infeccioso en una zona geográfica determinada da lugar a:

a) Una epidemia b) Una endemia c) Un brote d) Una pandemia e) La incidencia

Respuesta correcta: B Hablamos de endemia cuando la incidencia de una enfermedad es constante en una zona geográfica determinada. Puede ser hipoendemia (afecta menos de un 10% de la población), mesoendemia (afecta 10-50%), hiperendemia (50-75%) y holoendemia (más del 75%).

Hablamos de epidemia cuando observamos un aumento de casos respecto a los esperados en un momento o área determinada. Se representa a partir del índice epidémico, que es la razón entre los casos presentados en una semana y la mediana del quinquenio anterior para esa semana. Nos referimos a pandemia cuando una epidemia afecta a varios continentes. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Medicina Preventiva, pág.5

En el tratamiento de los pacientes que presentan vejiga neurogenica espástica es de utilidad la administración de:

a) Flavoxato b) Escopolamina c) Oxibutinina d) Atropina e) Tropicamida

Respuesta correcta: C La vejiga neurogénica consiste en la pérdida del funcionamiento normal de la vejiga provocada por lesiones de una parte del sistema nervioso Una vejiga neurogénica puede ser originada por una enfermedad, una herida, o un defecto de nacimiento que afecta al cerebro, la médula espinal o los nervios que se dirigen hacia la vejiga, su orificio de salida o esfínter (la abertura de la vejiga hacia el interior de la uretra) o ambas. Una vejiga neurogénica puede ser de baja actividad (hipotónica), siendo incapaz de contraerse (no contráctil) y de vaciarse bien, o puede ser hiperactiva (espástica), vaciándose entonces por reflejos incontrolados. La oxibutinina es un antiespásmodico que ejerce un efecto anticolinérgico sobre el músculo liso de un modo selectivo, utilizándose en el tratamiento de la vejiga neurogénica. En los pacientes con condiciones caracterizadas por contracciones involuntarias de la vejiga, los estudios cistométricos han demostrado que la oxibutinina reduce la frecuencia de las contracciones del músculo detrusor, aumentando la capacidad de la vejiga y retrasando el deseo inicial del vacíado. La oxibutinina muestra también efectos analgésicos y anestésicos locales.

Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Farmacología, pág.9 Un lactante de 6 meses de edad es diagnosticado con un segundo episodio de otitis media. En esta situación, el fármaco que se debe administrar es:

a) La amoxicilina b) La amoxicilina-clavulanato c) El trimetoprim con sulfametoxazol d) La cefotaxima e) La eritromicina mas sulfisoxazol

Respuesta correcta: B La otitis media aguda del lactante es una forma especial de OMA ya que los síntomas locales se presentan de forma más discreta; la perforación y la otorrea son menos frecuentes y el signo del trago puede ser positivo al no estar osificado el CAE. Los síntomas generales (digestivos, fiebre, malestar general) son más manifiestos y el riesgo de complicación es mayor. El tratamiento consiste en antibioterapia sistémica empírica de amplio espectro que cubra gérmenes productores de betalactamasas. En general se usa amoxicilina-clavulánico con dosis altas de amoxicilina y en los pacientes alérgicos a betalactámicos empleamos macrólidos (claritromicina o azitromicina). Cuando se ha producido la perforación timpánica podemos añadir antibioterapia tópica. En niños con OMA recurrentes puede estar indicada la miringotomía con inserción de drenajes transtimpánicos y la adenoidectomía. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Otorrinolaringología, pág. 10

El sitio donde con mayor frecuencia se desarrolla inicialmente la hiperplasia prostática benigna es:

a) El veru montanum b) El lóbulo lateral c) El lóbulo medio d) El cuello vesical e) La zona transicional periuretral

Respuesta correcta: E La hiperplasia prostática benigna afecta en mayor o menor grado a la gran mayoría de los pacientes varones a partir de la 5ª década, alcanzando el 80-95% de la población masculina de 80 años. La próstata se divide clásicamente en 5 lóbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales), estos sólo se encuentran como tales en la edad fetal. En el adulto podemos interpretar la anatomía de la próstata dividida en dos partes: una zona periférica, donde se origina principalmente el carcinoma, y una zona periuretral o transicional, de la que procede la HPB. La HPB está compuesta de una proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la próstata periférica, formando la llamada cápsula quirúrgica. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Urología, pág.12 El antiviral de elección en el caso de una neumonía por citomegalovirus en un recién nacido es:

a) El ganciclovir b) El aciclovir c) El foscarnet d) La ribavirina e) El pleconaril

Respuesta correcta: A El Ganciclovir es un fármaco con indicación en las infecciones por citomegalovirus. Se administra por vía intravenosa. El valaciclovir se administra por vía oral. Su principal toxicidad es la depresión de la médula

ósea. El cidofovir se caracteriza por una vida media intracelular muy larga, lo cual permite su administración una vez a la semana en infecciones por citomegalovirus. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Farmacología, pág.20 Harrison 16Ed., Parte VI, página 1142 El fármaco de elección para el tratamiento preventivo de la neuralgia migrañosa en racimos es:

a) La aspirina b) El propranolol c) La mitriptilina d) La prednisona e) El ketorolaco

Respuesta correcta: D La cefalea en racimos, también conocida como cefalea en cluster, histamínica o de Horton se caracteriza por presentar episodios diarios de cefalea unilateral, localizada preferentemente a nivel periocular y con irradiación a la frente o a la mandíbula, de gran severidad y cuya duración puede variar de 30-120 minutos. Aparece característicamente por la noche, aproximadamente una hora después de conciliar el sueño y puede recurrir durante el día, a menudo a la misma hora. El tratamiento sintomático de las crisis consiste en la inhalación de oxígeno a flujo elevado como tratamiento más eficaz aunque se han descrito también respuestas satisfactorias al uso de sumatriptán por vía subcutánea. Para el tratamiento profiláctico se considera el verapamil como el fármaco de elección. Si no hay respuesta, se puede intentar la ergotamina en dosis única nocturna, el litio o cursos breves de corticoides. Bibliografía: Manual 5ª edición de Neurología y Neurocirugía, pág.59 Harrison 16Ed., Parte XV, página 2680

El factor que más contribuye a que el oxalato urinario favorezca la infección de las vías urinarias es:

a) La cantidad ingerida en la dieta b) La degradación de las purinas c) Su absorción en el intestino delgado d) Su absorción en el túbulo distal e) Su excreción en el túbulo proximal

Respuesta correcta: C La litiasis de oxalato cálcico en las vías urinarias favorecen las infecciones urinarias. La mayoría de los casos de hiperoxaluria son secundarios a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobiliares, derivación intestinal para el tratamiento de la obesidad mórbida, resección ileal, enfermedad inflamatoria intestinal. Además una falta de calcio en la dieta permite que haya una mayor cantidad de oxalato intestinal para su absorción. En todos estos casos secundarios el tratamiento con colestiramina, una dieta pobre en grasas y la corrección de las malabsorción, en la medida de lo posible, suele ser eficaz. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Urología, pág.8 A las personas que tienen contacto cercano con pacientes infectados por Neisseria meningitidis, se les debe administrar:

a) Ampicilina b) Rifampicina c) Ciprofloxacina d) Claritromicina e) Eritromicina

Respuesta correcta: ANULADA La quimioprofilaxis sólo debe administrarse a los contactos íntimos. Suele emplearse la rifampicina (respuesta B correcta) en dosis de 20 mg/Kg/d (en menores de 1 mes, 10 mg/Kg/d) repartida en dos dosis durante dos

días, ceftriaxona i.m. en dosis única (250mg en adultos y 125 mg en niños) o quinolonas en dosis única (respuesta C correcta: ciprofloxacino). Por tanto la pregunta presenta dos respuestas correctas, la B y la C así que la pregunta es impugnable. La vacunación también es eficaz en la prevención de casos secundarios, por lo que debe administrarse la vacuna conjugada frente al meningococo C a los contactos íntimos de los casos producidos por este serogrupo. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Medicina Preventiva, pág.11

Harrison 16Ed., Parte VI, página 949 La sobreproducción y acumulación de colágeno en la piel se presenta en los pacientes que padecen:

a) Lupus eritematoso cutáneo b) Esclerosis sistémica progresiva c) Dematomiosistis d) Enfermedad mixta del tejido conectivo e) Polimiositis

Respuesta correcta: B A excepción de los raros casos de esclerosis sistémica progresiva sin esclerodermia, la afectación cutánea es una constante de la enfermedad. Anatomopatológicamente, aparece una epidermis adelgazada con una dermis donde unos haces compactos de colágeno emiten unas proyecciones digitiformes que unen firmemente la dermis a los tejidos subyacentes. Se produce inicialmente una fase edematosa, en la que se produce una tumefacción de las manos que se acompaña de eritema y progresa en sentido proximal. Este edema va adquiriendo una consistencia progresivamente mayor, de forma que se alcanza la fase indurativa, en la que la piel además de engrosada se vuelve tirante. Después de años de evolución la piel se adelgaza en la denominada fase atrófica. El curso de estas fases es gradual y lentamente progresivo en las formas con afectación cutánea limitada. La rapidez en la evolución de los cambios cutáneos se correlaciona con la gravedad de la afectación visceral.

Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Reumatología, pág. 43 Harrison 16Ed., Parte XIII, página 2178 El estudio más útil para corroborar el diagnóstico de diverticulitis aguda del colon en los pacientes adultos es:

a) El colon por enema b) La tomografía abdominal c) La colonoscopia d) La ultrasonografía abdominal e) La rectosigmoidoscopia flexible

Respuesta correcta: B La diverticulitis aguda se debe a la inflamación de un divertículo, y con frecuencia se complica, afectando por contigüidad a la zona peridiverticular. El diagnóstico en la fase aguda es clínico. El enema opaco o la colonoscopia no se deben realizar en este momento, dado que tienen riesgo de perforación. La prueba de imagen más útil en esta fase es la TC, que nos permite valorar engrosamientos de la pared o abscesos peridiverticulares. Una vez resuelta la fase aguda, puede realizarse enema opaco que puede demostrar una fuga del bario, una zona estenótica o la presencia de una masa inflamatoria pericólica. En los casos en los que estas zonas estenóticas plantean dudas con un tumor, se hará colonoscopia. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Digestivo y Cirugía General, pág.39 Harrison, 16Ed. Parte V, Sección I página 587

La micosis profunda que se presenta con mayor frecuencia en los campesinos mexicanos es:

a) La actinomicosis b) La cromomicosis c) La esporotricosis

d) La histoplasmosis e) El micetoma

RC: c La esporotricosis es una micosis profunda causada por el Sporothrix schenckii y está considerada como la micosis subcutánea más importante en Méjico por su alta incidencia, principalmente entre los campesinos y las amas de casa de medios rurales, por lo que se considera una enfermedad ocupacional. El hábitat natural del hongo es la vegetación tanto viva como muerta y tras un traumatismo accidental, por ejemplo un pinchazo con un rosal, aparece una úlcera que persiste a medida que la infección se va extendiendo a través de los vasos linfáticos y ganglios del territorio de drenaje. El diagnóstico es clínico apoyado en el antecedente de heridas contaminadas con materiales vegetales y se confirma mediante el cultivo del pus. El tratamiento de esta micosis se realiza con yoduro potásico o itraconazol. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Infecciosas y microbiología. Tema 17.3: Micosis subcutáneas.

Harrison 16Ed., Parte VI, página 1321 La leucemia que con mayor frecuencia se asocia al cromosoma Filadelfia es la:

a) Granulocitica crónica b) Mieloblastica aguda c) Linfocitica crónica d) Linfoblastica aguda e) De células peludas

RC: a La leucemia granulocítica crónica, más frecuentemente conocida como leucemia mieloide crónica es un síndrome mieloproliferativo crónico, en el cual predomina la proliferación de la serie mieloide. En el 95% de los casos este tipo de leucemia presenta un marcador citogenético, el cromosoma Philadelphia, que consiste en una traslocación del material

citogenético entre el cromosoma 9 y el 22, formándose un gen de fusión anormal bcr/abl con actividad tirosin-cinasa. En el 5% de las leucemias mieloides crónicas negativas para el cromosoma Philadelfia también presentan este gen de fusión. Como nueva arma terapeutica contra este tipo de leucemia se ha desarrollado un inhibidor de la proteína tirosin-cinasa bcr/abl denominado mesilato de imatinib. El imatinib y el trasplante de médula ósea son los dos tratamientos de elección para la leucemia mieloide crónica. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Hematología. Tema 10.4: Leucemia mieloide crónica Harrison, 16 Ed. Parte V, Sección II, página 708 El principal neurotransmisor excitatorio localizado en las células corticales piramidales es:

a) La glicina b) El ácido gamma-amino-butírico c) La dopamina d) El glutamato e) La acetilcolina

RC: d Los principales neurotrasmisores con función excitatoria a nivel de la vía piramidal son el glutamato y el aspartato Entre estos dos, el glutamato es el más potente y ubícuo neurotrasmisor excitatorio del SNC y es necesario para la comunicación normal entre neuronas. También está activamente involucrado en complejos procesos cerebrales como aprendizaje y memoria8. Las acciones del glutamato son mediadas a través de su interacción con receptores post-sinápticos del tipo ionotrópico de respuesta rápida (N-metil-D-aspartato [NMDA] y AMPA-cainato) y receptores metabotrópicos (mGluR). Durante las lesiones agudas del sistema nervioso central incluida la isquemia y el traumatismo craneoencefálico, el glutamato y el aminoácido estructuralmente relacionado aspartato, se acumulan en el espacio extracelular y causan una sobre-activación de los receptores de aminoácidos excitadores conduciendo al fenómeno denominado excitotoxicidad, que contribuye a la neurodegeneración observada después de dichas lesiones .

Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Neurología y Neurocirugía. Tema 1: Introducción: semiología y fisiología del sistema nervioso Harrison, 16Ed. Parte XV, Sección I, página 2573 Ante un estímulo inmunológico en la piel, la presentación del antígeno es función de:

a) Las células de Merkel b) Las células del estrato lúcido c) Los queratinocitos d) Las células escamosas e) Las células dendríticas de Langerhans

RC: e Las células presentadoras de antígeno son aquellas encaragadas de procesar un antígeno y presentarlo al linfocito T CD4 unido a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad de tipo II (CPH II) de sus superficie. Todas las células del organismo expresan en su superficie CPH I, pero sólo las células del sistema monocito-macrofágico, las células dendríticas y las células B expresan CPH II, y por tanto son las únicas que pueden funcionar cono CPH. Dentro de las células dendríticas, las de tipo interdigitante, son muy ubicúas, se localizan en la mayoría de los órganos y a nivel del corazón reciben el nombre de célula de Langerhans. Éstas al entrar en contacto con un antigeno migran a través de los linfáticos hasta la paracorteza de los ganglios linfáticos regionales y allí presentan el antígeno, previamente procesado a los linfocitos T helper .

Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Inmunología. Tema 4.4: Células presentadoras de antígeno. Harrison, 16 Ed. Parte XIII, Sección I, página 2099 Los datos clínicos más sugestivos de la presencia de una fisura anal son:

a) Prurito, exudado y tumor local b) Dolor pulsátil, rectorragia e inflamación c) Dolor al defecar, espasmo perineal y sangrado d) Prurito, ardor y tenesmo e) Prurito, hipersensibilidad y dolor

RC: c La fisura anal es un desgarro de la piel que reviste el conducto anal, que se manifiesta por dolor lacerante durante y tras la defecación acompañado de ligera rectorragia. El dolor al defecar provoca un espasmo del esfínter anal, lo cual a su vez compromete la irrigación, provoca isquemia de la zona y dificulta la cicatrización, creándose así un círculo vicioso herida-dolor-hipertonía-isquemia-herida. A la exploración además del desgarro, más frecuentemente localizado en la línea media posterior, podemos encontrar también un pólipo centinela y un esfínter anal hipertónico. El tratamiento de esta patología inicialmente debe ser conservador, con analgésicos tópicos y baños de asiento, y sólo en caso de refractariedad al mismo o en caso de fisura anal crónica estará indicado el tratamiento quirúrgico para romper el circulo vicioso mencionado anteriormente, siendo de elección la esfinterotomía interna lateral. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Digestivo y C. General. Tema 29.6: Fisura anal. Harrison 16Ed., Parte XII, Sección I, página 1978 El padecimiento hereditario que se relaciona con el adenocarcinoma del colon en prácticamente todos los casos:

a) La poliposis gastrointestinal difusa b) La poliposis juvenil múltiple c) El síndrome de adenomas planos d) La poliposis adenomatosa e) La poliposis vellosa

RC: d De entre los distintos tipos de pólipos, los adenomatosos son los verdaderamente neoplásicos, ya que presentan cierto grado de displasia epitelial. Estos pueden ser simples o múltiples, sésiles o pediculados, esporádicos o formando parte de un síndrome heredado. Debes saber que

menos del 1% de los adenomas acaban evolucionando a un cáncer colorrectal, sin embargo la relación está clara. Dentro de los síndromes de poliposis, las poliposis adenomatosas incluyen a la poliposis colónica familiar, el síndrome de Gardner, el síndrome de Turcot y otras variantes, todas ellas autosómicas dominantes causadas por una mutación en el cromosoma 5. Se deben tratar con colectomía profiláctica porque el riesgo de malignización es casi del 100%. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Digestivo y C. General. Tema 27: Poliposis y cáncer hereditario de colon Harrison, 16Ed. Parte V, Sección I página 587

El procedimiento de elección para corroborar el diagnóstico de ruptura vesical postraumática es:

a) El ultrasonograma b) La cistoscopia c) La tomografía d) La urografía excretora e) El uretrocistograma

RC: e La ruptura vesical postraumática puede ser extraperitoneal (lo más frecuente) o intraperitoneal, y generalmente se asocia a fracturas pélvicas. Clínicamente puede manifestarse como dificultad para la micción, hematuria, dolor pélvico o abdomen agudo (en caso de rotura intraperitoneal). El uretrocistograma es la prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de una rotura vesical y nos permitirá decidir el abordaje terapéutico adecuado. En caso de una rotura intraperitoneal será necesario el abordaje quirúrgico, mientras que la rotura extraperitoneal se trata con sondaje uretral y cistostomía suprapúbica. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Digestivo y C. General. Tema 54: Traumatismos del aparato genitourinario. Harrison 16Ed., Parte XI, página 1809

Para hacer el diagnóstico de acalasia mediante la manometría se debe encontrar:

a) Presión de reposo baja en la región del esfínter esofágico inferior b) Ausencia de la actividad del esfínter faringoesofágico c) La presencia de ondas cuaternarias en el cuerpo del esófago d) Relajación temprana del esfínter esofágico inferior durante la

deglución e) Falta de relajación del esfínter esofágico inferior durante la deglución

Respuesta correcta: E El término acalasia significa fallo para relajar. De este modo, el esfínter esofágico inferior produce una obstrucción funcional del esófago al no relajarse bien con la deglución. El tránsito del esófago al estómago está también alterado por un defecto en el cuerpo esofágico que da lugar a contracciones anormales. La manometría confirma el diagnóstico al demostrar una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior siguiendo a la deglución, que es el hallazgo más importante de la acalasia. La presión basal del esfínter esofágico inferior puede estar normal o aumentada, la presión basal en el cuerpo esofágico suele estar aumentada y durante la deglución aparecen contracciones simultáneas de baja amplitud, en el caso de la acalasia clásica, y de gran amplitud en el caso de la acalasia vigorosa. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Digestivo y Cirugía General, pág.5

Harrison 16Ed., Parte XII, página 1917 El tratamiento quirúrgico del megacolon tóxico que se presenta como una complicación de la colitis ulcerativa fulminante consiste en practicar la:

a) Cecostomía b) Colostomía transversa c) Colectomía transversa d) Hemicolectomía e) Proctocolectomía total

Respuesta correcta: E En la colitis ulcerosa, la escisión de colon y recto es curativa, puesto que quita todo posible asiento de enfermedad. Necesitan cirugía una cuarta parte de los pacientes. Está indicada la cirugía urgente cuando haya perforación o las complicaciones no respondan al tratamiento médico: megacolon tóxico que no cede con antibióticos y corticoides intravenosos , hemorragia intratable o brote incontrolable. En estos casos se realiza una colectomía total con ileostomía, dejando un muñon rectal cerrado. Cuando se va a realizar una cirugía programada, para asegurar que la cirugía es curativa, se debe quitar todo posible asiento de enfermedad. La cirugía radical consiste en quitar el colon y recto (proctocolectomía), en cuyo caso hay que construir un reservorio ileal que haga las funciones del recto y hacer anastomosis entre dicho reservorio y el ano. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Digestivo y Cirugía General, pág.37 Harrison 16Ed., Parte XII, página 1957 El padecimiento articular más frecuente en pacientes adultos es la:

a) Enfermedad articular degenerativa b) Artritis gotosa c) Artritis reumatoide d) Artritis séptica e) Fiebre reumática

Respuesta correcta: A La enfermedad articular degenerativa o artrosis es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la población adulta y con una incidencia que aumenta con la edad. La artrosis afecta a más del 50% de los sujetos con más de 65 años. La artrosis de rodilla es la principal causa de discapacidad crónica en ancianos. Hasta los 55años de edad, cuando aparece algún tipo de artrosis,

las zonas afectadas no varían dependiendo del sexo; sin embargo, en los mayores, la cadera está más afectada en los varones y la base del primer dedo de la mano y la rodilla en las mujeres. La herencia parece autosómica dominante en la mujer y recesiva en el varón. De todas formas el factor de riesgo más importante para la artrosis es la edad. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Reumatología, pág.56 Harrison 16Ed., Parte XIII, página 2239 En el tratamiento de las varices de los plexos rectales con lidocaina se corre el riesgo de producir depresión miocardica si concomitantemente se administra:

a) Lisinopril b) Enalaprin c) Nifedipino d) Losartan e) Metoprolol

RC: e La lidocaina es un anestésico local con efectos adversos infrecuentes aunque moderadamente importantes. Sus efectos adversos más característicos son: agitación, excitación, tinnitus, visión borrosa, naúseas, convulsiones...Después de la excitación puede aparecer depresión con somnolencia, depresión respiratoria y coma, incluso depresión miocárdica, hipotensión, bradicardia, arritmia y parada cardiaca. El metoprolol es un beta bloqueante adrenérgico cardioselectivo indicado en el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares y en la fase aguda del IAM que exacerba la toxicidad por lidocaína al disminuir considerablemente su aclaramiento, aumentando así el riesgo de efectos secundarios por esta. Bibliografía: Manual CTO 5ª edición de Farmacología

Un escolar de 7 años inicia su padecimiento actual hace 24 horas con fiebre, adenomegalias cervicales y retroauriculares. Tres días después muestra hiperemia conjuntival y exantema maculopapular que inicia en la cara y se generaliza rápidamente en dirección cefalocaudal. El diagnóstico clínico más probable es:

a) Rubéola b) Sarampión c) Escarlatina d) Enfermedad de Kawasaki e) Mononucleosis infecciosa

RC: A La rubéola es una enfermedad infecciosa causada por un virus ARN de la familia de los Togaviridae. Tras un periodo de incubación de 14-21 días, el niño empieza a manifestar una fase de pródromos durante 24-48 caracterizada por un la aparición de un cuadro catarral con febrícula así como conjuntivitis con fotofobia y un enantema en el paladar (manchas de Forcheimer). Antes de la fase exantemática, es característico de la rubéola la aparición de adenopatías típicamente retroauriculares, cervicales posteriores y postoccipitales, que suelen ser dolorosas y persisten casi hasta una semana. El exantema de la rubéola tiene aspecto morbiliforme y puede ser confluentes. Se inicia en las zonas más cefálicas y presenta una evolución descendente y centrífuga, pero respetando las palmas y las plantas. Este exantema se empieza a aclarar a partir del tercer día en el mismo sentido en el que apareció. El tratamiento de esta enfermedad infecciosa es sintomático. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición. Pediatría. Tema 7: Enfermedades exantemáticas y afines.

Harrison 16Ed., Parte VI, página 1278 Una mujer de 28 años, G-IV, Para 0, abortos III, acude a consulta con embarazo de 14 semanas, refiere tener fiebre desde hace algunos días y datos de tromboflebitis en la pierna izquierda. Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis, trombocitopenia y anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lupico positivos.

El diagnóstico más probable es: a) Síndrome antifosfolipido primario b) Síndrome antifosfolipido secundario c) Púrpura trombocitopenica idiopatica d) Lupus eritematoso sistémico e) Enfermedad mixta del tejido conectivo

RC: b El síndrome antifosfolípido (SAF) se define por la coexistencia de uno de los siguientes criterios clínicos (trombosis arteriales/venosas o abortos de repetición) con la presencia de anticuerpos antifosfolípido, frecuentemente anticuerpos anticardiolipina de tipo IgG. Cuando aparece de forma aislada halamos de SAF primario, pero lo más frecuente es que lo encontremos dentro de otra enfermedad de naturaleza autoinmune, tratándose entonces de SAF secundario. La enfermedad a la que se asocia este síndrome con más frecuencia es el LES. El tratamiento del caso que se nos plantea debe hacerse de manera profiláctica a la vista de abortos previos con heparina de bajo peso molecular y AAS. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Reumatología. Tema 5.6: Síndrome antifosfolípido. Harrison 16Ed., Parte XIII, página 2158 En los casos de espondilitis anquilosante, la manifestación extraesqueletica más frecuente es la afección:

a) Renal b) Neurológica c) Pulmonar d) Cardiovascular e) Oftálmica

RC: e La espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica enmarcada dentro de las espondiloartropatias seronegativas, que afecta predominante al esqueleto axial, siendo la presencia de sacroileitis radiológica imprescindible para el diagnóstico de EA. En cuanto a las manifestaciones extraarticulares la uveitis anterior aguda es la más

frecuente. Suele ser unilateral y cursa con dolor, lagrimeo, fotofobia y visión borrosa, curando posteriormente sin dejar secuelas aunque suele recidivar. Otras manifestaciones extraarticulares típicas de la espondilitis anquilosante son la inflamación de la raiz aórtica, la fibrosis bilateral de lóbulos pulmonares superiores, la prostatitis crónica, la nefropatía por IgA, las alteraciones inflamatorias intestinales similares a la enfermedad inflamatoria intestinal, o la fractura luxación de vértebras cervicales C5-C6-C7. Figura 29: Manual CTO Reumatología 5ª Edición. Pag 33 Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Reumatología. Tema 7.1: Espondilitis anquilosante Harrison 16Ed., Parte XIII, sección II, página 2193 El inmunosupresor más eficaz para el tratamiento de la artritis reumatoide es:

a) La primaquina b) La cloroquina c) El metotrexate d) La D-penicilamina e) La sulfasalazina

RC: c Los objetivos del tratamiento de la artritis reumatoide deben ser aliviar el dolor, disminución de la respuesta inflamatoria y conservación de la capacidad funcional. El tratamiento de esta enfermedad se debe hacer de forma escalonada. Se inicia el tratamiento con AINEs asociados o no a corticoides. Cuando se confirma el diagnóstico se debe añadir al tratamiento el metotrexate que es un FAME (fármaco modificador de la enfermedad). Los Aines y los corticoides se deben mantener asociados al metotrexate mínimo dos meses ya que los FAME tienen mínimos efectos directos antiinflamatorios o analgésicos y sus efectos beneficiosos pueden tardar meses o semanas en aparecer. Si con el metotrexate no se consigue

un buen control de la enfermedad, el siguiente paso sería añadir hidroxicloroquina y sulfasalacina (que son también FAME). El último escalón terapéutico en caso de ausencia de control con la triple terapia sería sustituir esta por los antiTNF asociados al metotrexate. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Reumatología. Tema 6: Artritis reumatoide. Harrison 16 Ed, Parte XIII, Sección II, páina 2166 El medicamento más eficaz para el tratamiento sintomático temprano de la enfermedad de Parkinson es la:

a) Gabapentina b) Levodopa c) Carbergolina d) Amantadita e) Selegilina

RC:e Los objetivos del tratamiento de la enfermedad de Parkinson son aliviar la discapacidad y sopesar los problemas de la enfermedad con los efectos secundarios de la medicación. Los fármacos empleados buscan potenciar los sistemas dopaminérgicos y disminuir la atividad colinérgica. En las fases iniciales están indicados los inhibidores selectivos de la MAO-B (deprenil o selegilina) que han demostrado en algunos estudios ralentizar el desarrollo de la discapacidad motora y disminuir el índice de progresión de la enfermedad (efecto neuroprotector). Si nohay respuesta el siguiente paso será añadir agonistas dopaminérgicos (carbegolina, bromocriptina, lisuride...). si el deterioro funcional ya es significativo se debe iniciar el tratamiento con L-DOPA + carbidopa (inhibidor dela dopa descarboxilasa periférica) + entacapona (inhibidor selectivo de la COMT) Tabla 12. Opciones terapéuticas en la Enfermedad de Parkinson. Minimanual de Neurología. Nivel Avanzado Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Neurología. Tema 27 Harrison 16Ed, Parte XV, Sección II, página 2646

El tumor testicular maligno más frecuente es:

a) Seminoma b) Carcinoma de células embrionarias c) Tumor de células de Leydig d) Coriocarcinoma e) Teratocarcinoma

RC: a La incidencia de los tumores testiculares depende de la edad. De forma global, los tumores testiculares más frecuentes son los derivados de las células germinales, los cuales representan hasta un 95% del total. Dentro de estos el seminoma es el tumor testicular más frecuente, con una incidencia cercana al 45%. Éste es típico de pacientes entre 25-35 años y debes recordar que puede cursar a veces con elevación de la beta HCG, pero NUNCA cursa con elevación de la alfafetoproteina. En niños la variante histológica más frecuente es el tumor del seno endodérmico (incidencia global <1%), mientras que en mayores de 50 años él tumor testicular más frecuente es el linfoma. Bibliografía: Harrison 16 Ed, Parte V, sección 1, página 617 CASO CLINICO SERIADO Un niño de 10 años, acude a consulta con un cuadro clínico de un mes de evolución manifestado por tos productiva sin predominio de horario, fiebre, astenia, hipodinamia y pérdida ponderal. En la exploración física se encuentra con polipnea, dificultad respiratoria leve, sibilancias audibles a distancia y adenopatía cervical e inguinal. PRIMERA PREGUNTA El diagnóstico más probable es:

a) Linfoma

b) Bronconeumonía c) Tuberculosis d) Alveolitis alérgica extrínseca e) Histoplasmosis

RC: c La neumonía tuberculosa por reactivación de del Mycobacterium tuberculosis acantonado en el pulmón tras una primoinfección, suele presentarse con una clínica insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos persistente y productiva en ocasiones hemoptoica. La histoplasmosis y la alveolitis alérgica extrínseca son procesos infrecuentes y no nos dan ningún antecedente personal en la historia que nos haga pensar en ninguno de estos dos cuadros. La bronconeumonía también es descartada porque se trata de un proceso agudo, mientras que el caso que nos plantean nos están hablando de un proceso insidioso de un mes de evolución. El principal diagnóstico diferencial es con el linfoma, sobre todo al hablarnos de adenopatias diseminadas, sin embargo, éste no suele cursar con tos productiva y por otro lado las adenopatias constituyen la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar y es muy habitual en niños y en pacientes infectados por el VIH. SEGUNDA PREGUNTA Para confirmar el diagnóstico se requiere practicar la:

a) Intradermorreacción con histoplasmina b) Radiografía del tórax c) Determinación de BAAR en jugo gástrico d) Citología de lavado bronquial e) Biopsia ganglionar

RC: b Ante un cuadro de clínica sugestiva y una radiografía con alteraciones típicas, debemos empezar el diagnóstico. Sin embargo el diagnóstico de certeza debe basarse en la demostración de la micobacteria tuberculosa mediante cultivos en medios especiales (Lowestein-Jensen) trasuna baciloscopia del esputo. Debes recordar que la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes con la tinción de Ziehl-Neelsen o auramina es sugestiva de tuberculosis, pero no patognomónica.

TERCERA PREGUNTA Al tener el informe del estudio solicitado, se debe iniciar el tratamiento con:

a) Antimicóticos b) Antibióticos c) Antifimicos d) Esteroides e) Quimioterapia

RC: b Actualmente el tratamiento de la tuberculosis en nuestro medio se basa en el empleo de por lo menos 3 fármacos para evitar la aparición de resistencias. La pauta más utilizada es isoniacida + rifampicina + piracinamida durante 4 meses, prosiguiendo despues con isoniacida y rifampicina 4 meses más hasta completar un tratamiento de 6 meses. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Infecciosas y Microbiología. Tema 6: Tuberculosis Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 150: Tuberculosis (págs. 1062-1076). FIN DEL CASO CLINICO SERIADO Una de las funciones que tienen los linfocitos granulares grandes es la:

a) Destrucción de células diana no mediadas por anticuerpos b) Presentación del antígeno a los linfocitos T c) Ayuda a los linfocitos T de memoria d) Lesión tisular directa en presencia de IgE e) Estimulación del desarrollo hematopoyetico

RC: a Los linfocitos granulares son también denominados células NK (natural Killer) debido a su capacidad de lisar células ya sea directamente o a través de la unión de sus receptores al fragmento Fc de inmunoglobulinas

que cubren a la célula a ser eliminada. Representan el 5-15% de las células de sangre periférica. Se caracterizan por una granulación citoplásmica azurófila, y sus marcadores de superficie característicos son CD16, CD56, CD95. Las funciones de las células NK son principalmente tres: 1) participación en los primeros momentos de una infección vírica, conteniendo la infección hasta que el sistema de los linfocitos T se encuentre operativo; 2) destrucción de células que carecen de HLA (excepto los hematíes), por mecanismo no mediado por anticuerpos; 3) reconocimiento de Ab a través del receptor Fc (CD16). Los linfocitos grandes granulares son de gran importancia en el fenómeno llamado "vigilancia inmunológica" al ser los encargados de lisar células que presentan neoantigenicidad, especialmente células cancerosas. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Inmunología. Tema 3.3: Linfocitos granulares grandes. Células NK Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 295: Introducción al sistema inmunitario (págs. 2099-2125). El procedimiento quirúrgico más adecuado para el tratamiento de la fisura anal crónica es la:

a) Anoplastia b) Esfinterotomía lateral interna c) División del músculo esfínter anorrectal d) Fistulotomía e) Fisurectomía

RC: b Una fisura anal es un desgarro de la piel que reviste el conducto anal. La fisura anal crónica es aquella que tiene una duración de más de 4-6 semanas, es menos dolorosa que la aguda, cursa con menor hipertonía del esfínter anal, pero es más profunda, presenta bordes fibrosos y de más grosor así como signos parafisurarios. Para el tratamiento de la fisura anal existen distintas opciones terapéuticas que van desde las medidas higiénico

dietéticas hasta la cirugía. Los objetivos del tratamiento son conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuador y romper así el círculo vicioso de herida-dolor anal-espasmo esfinteriano-isquemia-herida. Se considera beneficioso la dieta rica en fibra, la ingesta hídrica abundante, los laxantes o los baños de asiento con agua templada que alivian el dolor reducen la hipertonía esfinteriana. También son útiles las pomadas de nitratos, antagonistas del calcio o los anestésicos locales. Con estas medidas curan el 85% de las fisuras agudas, pero en las crónicas la probabilidad de éxito es mucho menor (entorno al 20%). La cirugía está indicada en caso de fisura anal crónica que tras un correcto tratamiento conservador no mejora en un plazo de 2-4 semanas. La cirugía de elección es la esfinterotomía lateral interna. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición:Digestivo y C. General. Tema 29.6: Fisura anal. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 279: Enfermedades frecuentes de colon recto y ano (págs. 1978-1987). El diagnóstico de artritis gotosa aguda se confirma:

a) Midiendo los niveles de ácido úrico en el suero b) Observando condrocalcinosis en la radiografía de la articulación

afectada c) Clínicamente, si la primera articulación metatarsofalangica está

afectada d) Si se observan en el líquido sinovial cristales birrefringentes en

forma de aguja e) Realizando una prueba terapéutica con colchicina

RC: d La artritis gotosa se manifiesta típicamente como ataques recurrentes de artritis monoarticular de comienzo agudo, frecuentemente por la noche, con dolor intenso y signos inflamatorios. La articulación más típica y que con más frecuencia se afecta es la primera metatarsofalángica. La asociación de artritis monoarticular aguda, hiperuricemia y respuesta al

tratamiento con colchicina proporciona un diagnóstico de presunción de artritis gotosa. Pero el diagnóstico definitivo requiere la aspiración de la articulación o del tejido articular afectado y la demostración de cristales de urato monosódico intracelulares en los leucocitos polimorfonucleares del líquido sinovial o en los agregados tofáceos. Recuerda que el análisis del líquido sinovial es prioritario ante todo paciente con monoartritis aguda y permite establecer el diagnóstico diferencial entre las distintas artritis por microcristales Tabla 9. Artritis por microcristales. Manual Reuma 5ª Edición Pág. 19 Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Reumatología. Tema 4: Artritis por microcristales. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 313: Gota y otras artropatías microcristalinas (págs. 1666-1676). El fármaco más adecuado para el tratamiento de un paciente con humor depresivo, ideas de culpa, sentimiento de inferioridad, perdida de apetito e insomnio es un:

a) Neuroleptico atípico b) Anticomicial c) Benzodiazepinico d) Inhibidor de la recaptura de serotonina e) Inhibidor de la acetilcolinesterasa

RC: d Debes reconocer en el enunciado la sintomatología típica de un episodio depresivo. El tratamiento de la depresión se basa en la combinación de estrategias neurobiológicas y psicológicas (psicoterapias). Los antidepresivos son un grupo heterogéneo de fármacos que actúan sobre el SNC potenciando la neurotransmisión monoaminérgica (noradrenérgica y serotoninérgica sobre todo). Entre ellos encontramos a los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros

antidepresivos atípicos. Los ISRS han supuesto una revolución en el tratamiento antidepresivo ya que, teniendo una eficacia similar a la de tricíclicos e IMAOs, tienen muchos menos efectos secundarios, no son letales en sobredosis y no potencian los efectos del alcohol. Los ISRS más utilizados son la fluoxetina, la paroxetina, la fluvoxamina o el citalopram, entre otros. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Psiquiatría. Tema 2: Trastornos del estado de ánimo. Manual de Psiquiatría. J. Santo-Domingo et al. Capítulo 9: Trastornos depresivos La conversión de fibrinógeno a fibrina es catalizada por la:

a) Protrombina b) Trombina c) Antitrombina III d) Plasmina e) Trombomodulina

RC: b La hemostasia secundaria o plasmática tiene como finalidad la formación de un coágulo estable de fibrina. Se activa mediante dos vías, la intrínseca y la extrínseca, que convergen en los factores X y V, los cuales participan en la activación de la protrobina en trombina, que a su vez dará lugar a la formación de fibrina a partir de fibrinógeno (factor I). Con respecto a este tema y de más utilidad practica, debes recordar que el Tiempo de Protrombina (Quick) mide la vía extrínseca de la coagulación y sirve para control de la anticoagulación oral, mientras que el Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPa) mide la actividad de la coagulación intrínseca y sirve para monitorizar el tratamiento con heparina. Por último el tiempo de trombina mide la actividad del fibrinógeno. Figura 18. Hemostasia secundaria. Manual Hematología 5ª edición. Pág. 29

Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Hematología. Tema 16: Hemostasia. Generalidades. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 102: Trastornos de la coagulación y trombosis (págs. 762-771). Las sustancias que participan en el desencadenamiento de la reacción posinaptica a un transmisor son:

a) Las neurohormonas b) Los neuromoduladores c) Los neuromediadores d) Los factores neutroficos e) Los neurotransmisores

RC: b La transmisión sináptica es la forma de comunicación entre neuronas dentro del sistema nervioso. Existen dos tipos de sinapsis, las eléctricas y las químicas. Son estas últimas las predominantes en el SNC. En ellas la secuencia de acontecimientos es la siguiente: tras la llegada de un potencial de acción que despolariza la membrana presináptica, se produce la liberación del neurotransmisor (NTS) mediante exocitosis de las vesículas en las cuales se encuentra almacenado, a la hendidura sináptica. Una vez liberado el NTS, este interacciona con el receptor postsináptico, que puede ser de tipo inotrópico o metabotrópico. En los inotrópicos, la unión de NTS, produce la activación de canales iónicos que consiguen despolarizar o hiperpolarizar la membrana (potenciales postsinápticos), mientras que en los metabotrópicos se generan segundos mensajeros intracelulares que modifican las propiedades electrofisiológicas de la célula. Éste último tipo de comunicación intercelular se denomina NEUROMODULACIÓN. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Neurología. Tema 1.2: Transmisión sináptica. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 236: Asma (págs. 1666-1676).

Durante el embarazo, el desarrollo de bacteriuria se vincula con un riesgo mayor de:

a) Parto pretermino b) Restricción del crecimiento fetal c) Pielonefritis aguda d) Preeclampsia e) Ruptura prematura de las membranas

RC: a, b, c, d y e (impugnable) La bacteriuria asintomática se define como la presencia, en una muestra de orina obtenida por micción espontánea, de 100.000 UFC/ml de un microorganismo, sin que la paciente presente ni piuria ni sintomatología clínica. El riesgo de que una bacteriuria asintomática progrese a pielonefritis es muy superior en la mujer embarazada que en la no embarazada, si bien la prevalencia de bacteriuria asintomática en estas dos poblaciones es muy similar. Por otro lado durante la gestación existe una clara relación entre infección urinaria sintomática y parto prematuro. Ello, junto a la demostración de que el tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática disminuye significativamente el riesgo de bajo peso al nacer, hace que la bacteriuria en la mujer embarazada deba ser considerada un problema de salud pública y por tanto sea necesario diseñar estrategias para su manejo.

Además de la relación plenamente establecida entre infección urinaria sintomática y parto prematuro, otras complicaciones de la bacteriuria gestacional incluyen bajo peso al nacer, retardo del crecimiento del feto, rotura prematura de membranas y aunque menos bien establecidas hipertensión, anemia y complicaciones renales a largo plazo en la madre.

Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Urología. Tema 2: Infecciones del tracto urinario. J. A. Usandizaga. Tratado de Obstetricia y ginecología Vol II. Capitulo 6: Infecciones genitales; Infecciones pelvianas (págs. 221-233).

El neuromodulador que se relaciona con la fisiopatología de la migraña es:

a) El ácido gama-amino-butirico b) La acetilcolina c) La adrenalina d) La sustancia P e) La serotonina

RC: e La serotonina parece jugar un papel primordial en la patogenia de la migraña, siendo posible que esta enfermedad se deba a una alteración hereditaria de la neurotransmisión serotoninérgica. Son diversas las evidencias a favor de esta teoría, entre las cuales la más relevante a nivel práctico es que la metisergida (bloqueante de receptores serotoninérgicos) se ha demostrado útil en prevenir los episodios de migraña, mientras que los triptanes (agonistas de receptores serotoninérgicos) son muy eficaces en el tratamiento en fase aguda de los episodios migrañosos. Dentro de estos últimos el zolmitriptan se considera como el de mayor beneficio terapéutico, mientras que el naratriptan es especialmente útil en caso de recurrencias frecuentes. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Neurología. Tema 14: Cefaleas. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 14: Cefalalgia (págs. 98-108). El estudio más sensible para evaluar los padecimientos inflamatorios crónicos de las estructuras nasosinusales es:

a) La radiografía simple b) El ultrasonido c) La tomografía lineal d) La tomografía computada e) La resonancia magnética

RC: d

El cuadro clínico de rinosinusitis se caracteriza por signos de obstrucción nasal, cogestión facial, sensación de presión facial, rinorrea, alteraciones del olfato, cefalea...Al examen nasal se aprecia la salida de mucopus del meato medio y la mucosa suele estar enrojecida. En caso de dudas el examen se puede completar con una nasofibroscopía o una endoscopia nasal, que permitirán ver mas detalles de las fosas nasales. En caso de cuadros agudos, ante la sospecha clínica no es necesario realizar más estudios para iniciar el tratamiento. En caso de un cuadro poco claro, de sospecha de una complicación de una rinosinusitis aguda o de sospecha de una rinosinusitis crónica, es necesario hacer una tomografia axial computerizada (TAC) de cavidades paranasales, que nos revelará detalles anatómicos de las cavidades afectadas y en ocasiones permitirá entender la persistencia de la patología en el tiempo. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Otorrinolaringología. Tema 1.2: Transmisión sináptica. R. Ramírez Camacho. Manual de Otorrinolaringología. 1ª edición. Tema 25: Amigdalitis (págs. 267-268). El neurotransmisor que actúa como inhibidor del sistema nervioso central y cuya actividad es potenciada por las benzodiacepinas es:

a) La dopamina b) La adrenalina c) La noradrenalina d) La histamina e) El ácido gama-amino-butírico

RC: e El ácido gamma-amino-butírico (GABA) es el neurotransmisor inhibitorio más común del sistema nervioso central. En el cerebro se libera en las células presinápticas tras la despolarización, y a través de su unión a receptores modula la permeabilidad de la membrana a los iones cloruro e inhibe la descarga de la célula postsináptica. Los receptores post sinápticos para el GABA son el GABA A que actúa abriendo los canales de cloro, hiperpolarizando la membrana post sináptica y bloqueando así la

transmisión sináptica, y el GABA B que actúa a través de los canales de calcio. Las benzodiazepinas actúan sobre receptores específicos acoplados al receptros GABA a, incrementando su afinidad por el GABA. Las benzodiazepinas son fármacos cuya principal acción es ansiolítica, pero también tienen acción hipnótico-sedante, miorrelajante, anticonvulsivante y anestésica. Figura 7. Mecanismo de acción de las benzodiacepinas. Manual de Psiquiatría 5ª edición. Pág. 9 Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Psiquiatría. Tema 1.7: Ansiolíticos. Manual de Psiquiatría. J. Santo-Domingo et al. Capítulo 6: Trastornos de ansiedad. La falta de juicio crítico y de previsión, la desinhibición y la euforia se manifiestan como consecuencia de lesiones en:

a) Los lóbulos frontales b) La amígdala cerebral c) El área de Wernicke d) El área 18 de Brodman e) La formación reticular

RC: a Algunos pacientes con lesión de la región prefrontal muestran un síndrome apático o pseudodepresivo, con reducción de la espontaneidad motora y verbal, pérdida de iniciativa, menor productividad en general, actividad motora y mental más lenta, indiferencia afectiva, escasa emotividad y menor interés sexual. Eventualmente alcanzan un estado extremo de mutismo acinético. Otros, por el contrario, presentan un síndrome desinhibido o pseudopsicopático, mostrando hiperactividad, dificultad para detener o reducir la velocidad de ciertas conductas, pérdida de autocrítica, conducta social inapropiada, indiferencia por los demás, y en ocasiones moria y desinhibición o promiscuidad sexual. No es infrecuente, especialmente en las afecciones de tipo degenerativo, que un paciente

manifieste un patrón mixto, o alterne uno y otro a lo largo de la evolución de su enfermedad. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Neurología. Tema 1.9: Síndromes lobares. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 345: Neurobiología de la enfermedad (págs. 2573-2579). Para confirmar el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro se debe encontrar:

a) Hierro sérico normal y disminución de la concentración de transferrina

b) Hierro sérico disminuido y protoporfirina eritrocitaria libre c) Hierro sérico disminuido y concentración de transferrina aumentada d) Hierro sérico disminuido y ferritina elevada e) Saturación de transferrina disminuida y ferritina elevada

RC: c La anemia por déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia. Se trata de un anemia microcítica hipocrómica, en la cual el principal problema para su diagnóstico es diferenciarla de la anemia por mala utilización de hierro (anemia de enfermedad crónica). En ambas la sideremia está baja. En la anemia ferropénica la concentración de trasferrina está elevada y su saturación es baja, mientras que en la anemia de los trastornos crónicos existe una disminución de su concentración pero su saturación puede ser normal o baja. Por otro lado, una disminución de la ferritina sérica sugiere ferropenia, mientras que esta determinación se encuentra incrementada en la anemia por mala utilización de hierro. Pero OJO!: con una ferritina no baja no podemos excluir ferropenia porque ésta también es un reactante de fase aguda, que se eleva en casos de inflamación, infección. La prueba más sensible para el diagnóstico diferencial es el estudio medular: en el caso de la anemia ferropénica encontraríamos una depleción de los depósitos de hierro, mientras que en la anemia de enfermedad crónica encontraríamos un aumento de los depósitos de hierro.

Tabla 2. Ferropenia y enfermedad de trastornos crónicos. Manual de Hematología 5ª edición. Pág. 7 Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Hematología. Tema 4: Anemia ferropénica. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 90: Ferropenia y otras anemias hipoproliferativas (págs. 658-665) Los factores de riesgo que el medico debe tener en cuenta cuando los pacientes manifiestan depresión, y que deben orientarlo a explorar un trastorno de ese tipo son:

a) Vida cómoda, sin ocupación y poco apoyo emocional b) Ser hombre pobre, con trabajo inestable y familia numerosa c) Ser mujer dependiente sometida a abuso, con autocrítica y pobre

apoyo social d) Ser mujer con trabajo, económicamente estable, pero sin pareja e) Ser hombre y contar con una pareja que tiene un empleo mejor

remunerado RC: c En cuanto a la epidemiología del episodio depresivo debes saber, que este es más frecuente entre las mujeres que entre los varones, presentando una edad media de aparición entre los 20 y los 50 años. En cuanto al estado civil, los varones casados tienen menor riesgo de depresión que aquellos en otro estado civil diferente, mientras que en el caso de la mujer esto es al contrario, las casadas sufren más depresiones que las solteras. Se han detectado diversos factores de índole psicosocial que hacen a la mujer más vulnerable a los trastornos depresivos cuando inciden determinadas circunstancias. Entre ellos se encuentran las situaciones de marginación y frustración, trabajos no gratificantes, la dependencia financiera y emocional del marido, la sobrecarga por el cuidado de los hijos pequeños en situaciones socialmente poco favorables, etc. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Psiquiatría. Tema 2: Trastornos del estado de ánimo. Manual de Psiquiatría. J. Santo-Domingo et al. Capítulo 9: Trastornos depresivos.

El tratamiento de la epididimitos causada por Chlamydia trachomatis se debe llevar a cabo con la administración de:

a) Cefuroxima b) Ciproxina c) Clindamicina d) Amoxacilina e) Ofloxacina

RC: e La orquiepididimitis en varones menores de 35 años se considera una enfermedad de transmisión sexual, siendo el agente más frecuentemente implicado Chlamydia trachomatis, seguido por Neisseria gonorrhoeae. Por encima de los 35 años, los microorganismos más frecuentes son las enterobacterias, principalmente E. Coli. El tratamiento de la epididimitis puede hacerse con ofloxacino 10 días o ceftriaxona a dosis única más 10 días de doxiciclina. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Urología. Tema 2: Infecciones del tracto urinario. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 160: Infecciones por Chlamydias (págs. 1125-1133) La mejor prueba de laboratorio para evaluar los depósitos de hierro es la determinación de:

a) Ferritina b) Transferrina c) Los receptores de transferrina d) La capacidad de fijación de la transferrina e) El índice de saturación de transferrina

RC: a

El hierro absorbido en el intestino es transportado por la sangre unido a las transferrina, y una mínima cantidad se trasporta en plasma por la acción de la ferritina. A través de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides y la fracción que no se utiliza para la hematopoyesis queda almacenada en los macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina. Los niveles plasmáticos de ferritina tienen muy buena correlación con los almacenes de hierro del organismo. Recuerda que una ferritina disminuida sugiere ferropenia, mientras que una ferritina sérica incrementada sugiere anemia de enfermedad crónica por mala utilización de los depósitos de hierro. Figura 5. Metabolismo del hierro. Manual de Hematología 5ª edición. Pág. 6 Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Hematología. Tema 4: Anemia ferropénica Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 90: Ferropenia y otras anemias hipoproliferativas (págs. 658-665 El tipo histopatológico más frecuente de linfoma no Hodgkin en los pacientes con VIH/SIDA es el:

a) Del tejido linfoide asociado a la mucosa b) Anaplasico c) Inmunoblastico d) Linfoblástico e) Folicular de células grandes

RC: d Los pacientes infectados por el VIH tienen un mayor riesgo de enfermedades neoplásicas, al igual que en otras situaciones en las que existe una inmunodeficiencia. Las más comunes son el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin. Los linfomas aparecen hasta en un 5% de los pacientes con SIDA, siendo generalmente una manifestación tardía de la infección por VIH (< 200 CD4/ul). la estirpe histopatológica que predomina en estos pacientes es el linfoma no Hodgkin B de alta agresividad, y dentro de estos, encontramos los linfomas de célula pequeña

o linfoblástico de tipo Burkitt o no Burkitt, y los linfomas de célula grande entre los cuales los más importantes son el linfoma cerebral primario y el linfoma de serosas. El linfoma cerebral primario constituye el 25% de los casos de linfoma no Hodgking. Es indistinguible clínica y radiológicamente de una toxoplasmosis cerebral, por lo que el diagnóstico definitivo lo proporciona la biopsia. Aparece en fases terminales de la enfermedad y el pronóstico es malo a corto plazo. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición: Hematología. Tema 14: Linfomas no Hodgkinianos Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Capítulo 97: Neoplasias malignas de las células linfoides (págs. 719-735) La asociación de cistitis hemorrágica, conjuntivitis, neumonía y diarrea sugiere infección por:

a) Virus sincicial respiratorio b) Adenovirus c) Rotavirus d) Virus herpes simple e) Virus parainfluenza

RC: b Comentario: Los adenovirus ocasionan infecciones respiratorias en niños y reclutas, fiebre adenofaringoconjuntival (tipos 3 y 7), diarrea aguda infantil (tipos 40 y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21), queratoconjuntivitis epidémica e infecciones diseminadas en inmunodeprimidos. Su tratamiento es sintomático. El VRS se asocia a la bronquiolitis aguda. El rotavirus se asocia a cuadros diarreicos en la infancia. El VHS se asocia a infecciones bucofaciales y genitales. Por último, el virus parainfluenza se asocia con infecciones respiratorias. Harrison 16ª Edición Volumen 1. Págs. 1151-1189. Manual CTO Infecciosas 5ª Edición. Pág. 33. La destrucción de la mucosa del oído medio se debe más frecuentemente a:

a) Un quiste tirogloso b) Un quiste dermoide c) Un colesteatoma d) Un teratoma e) Poliposis

RC: c Comentario: El colesteatoma es un tipo de otitis media crónica que consiste en una inflamación crónica y no de un tumor pese a tener un comportamiento similar. Se define por la presencia de un epitelio queratinizante en el oído medio que produce sustancias con potencial osteolítico capaz de romper las paredes óseas del oído medio y provocar complicaciones que justifican su tratamiento quirúrgico mediante timplanoplastia con mastoidectomía abierta/cerrada (el tratamiento no recupera la audición). Las complicaciones pueden ser tanto intratemporales como intracraneales, siendo típicas las fístulas del conducto semicircular lateral (sospechar si síntomas de vértigo). Su otoscopia muestra una perforación timpánica marginal en el ático con escamas blanquecinas en el oído medio.

Harrison 16ªEdición. Volumen 1. Págs. 201-211. Manual CTO Otorrinolaringología 5ª Edición. Pág. 12. La acción antimicótica de los fármacos azolicos consiste en interferir la síntesis de:

a) El colesterol b) Las proteínas de la membrana c) Los esteroles de la membrana d) El ergosterol e) El ácido ribonucleico

RC: d Comentario: Los fármacos azólicos ( imidazoles y triazoles) son compuestos sintéticos que inhiben la síntesis del ergosterol en la pared celular de los hongos. Si se aplican por vía tópica pueden lesionar directamente su membrana citoplasmática. Es importante recordar que todos los azoles tienen capacidad embriotóxica y teratógena, por lo que no deben ser administrados a las embarazadas sin valorar previamente la relación beneficio/riesgo que acarrea. Harrison 16ª Edición. Volumen 1. Págs. 1304-1308. Manual CTO Farmacología. 5ª Edición. Pág. 20. El sufrimiento fetal agudo se desencadena cuando existe presencia de:

a) Hipoxemia b) Acidosis metabólica c) Hipercapnia d) Hipoglucemia e) Acidosis respiratoria

RC: b Comentario: El sufrimiento fetal agudo anteparto se manifiesta mediante el retraso del crecimiento intrauterino, la hipoxia fetal, el aumento de la resistencia vascular en los vasos sanguíneos del feto y, en los casos graves, por una acidosis mixta respiratoria y metabólica (láctica) objetivada en el pH obtenido a través de la microtoma de sangre fetal. Las causas de SFA se pueden dividir en maternas, placentarias, funiculares, fetales y uterinas. Dentro de las causas maternas se incluyen los estados hipertensivos, las vasculopatías, hipotensión, hipoxia y la acidosis, por tanto esta pregunta puede ser, desde este punto de vista, impugnable Tratado de Obstetricia y Ginecología Usandizaga-De la Fuente. 2ªEdición. Volumen 1. Págs 391-396. Manual CTO Ginecología y Obstetricia 5ª Edición. Pág. 37. El medicamento de elección para el tratamiento de la onicomicosis resistente a itraconazol es:

a) La griseofulvina b) El fluconazol c) La terbinafina d) El acido undecilenico e) La amorolfina

RC: c Comentario: Se ha demostrado que la terbinafina es al menos tan eficaz como el itraconazol y más que la griseofulvina en el tratamiento de las onicomicosis y las tiñas. La opción del fluconazol no es correcta porque este fármaco presenta resistencias cruzadas con el itraconazol. La griseofulvina, el ácido undecilénico y la amorolfina no se han mostrado tan eficaces como el itraconazol en el tratamiento de esta patología por lo que no son de elección si se presenta resistencia a este medicamento. Harrison 16ª Edición. Volumen 1. Págs. 1304-1308

Manual CTO Dermatología 5ª Edición. Pág. 13. El medicamento de primera elección para el tratamiento de la shigelosis en escolares es:

a) La furazolidona b) La gentamicina c) La ampicilina d) El trimetoprim con sulfametoxazol e) La amoxicilina

RC: c y d. Comentario: El medicamento de elección para la shigellosis adquirida domésticamente suele ser o bien la ampicilina (50-100 mg/kg diarios en niños a 2 gr diarios en niños divididos en varias tomas) o bien la trimetroprima-sulfametoxazol, también llamado cotrimoxazol, (8/40 mg/kg diarios en niños) aunque actualmente existen cepas multirresistentes. La amoxicilina no debe reemplazar a la ampicilina, ya que no es eficaz para tratar la shigellosis. Otros tratamientos también eficaces son la fluorquinolonas o la ceftriaxona. Harrison 16ª Edición. Volumen 1. Págs. 1006-1011. Manual CTO Infecciosas y Microbiología. 5ª Edición. Pág. 48. El dato clínico que más frecuentemente orienta al diagnóstico de paralasis bilateral de los nervios laríngeos superiores es:

a) La voz débil b) La respiración corta c) El estridor d) La disfonía e) El cambio del tono de la voz

RC: a Comentario: La lesión del nervio laríngeo superior es difícil de diagnosticar por la escasa sintomatología que presenta. Esta lesión tiene riesgo de aspiración por anestesia del vestíbulo laríngeo y, aunque las cuerdas vocales están en posición normal, sí que se encuentran un poco acortadas, lo cual origina una voz débil y fatiga vocal con pérdida de las frecuencias agudas. La lesión del laríngeo inferior o recurrente origina a su vez disfonía, voz bitonal y, si es bilateral, origina disnea, estridor y voz susurrada. Esta lesión determina que la cuerda vocal se sitúe en posición paramediana, visible por la laringoscopia. Manual de Otorrinolaringología. Ramírez Camacho. Págs. 327-335. Manual CTO Otorrinolaringología 5ª Edición. Pág. 34. El fármaco de elección para el tratamiento de la mujer diabética embarazada es:

a) La troglitazona b) La metformina c) La glipizida d) La insulina e) El miglitol

RC: d Comentario: El control de la mujer diabética embarazada se basa en el autocontrol de los perfiles glucémicos, medidas dietéticas (evitar el azúcar refinado) y ejercicio físico, y el control por la hemoglobina glicosilada (ya que tiene valor pronóstico para las malformaciones fetales). El fármaco de elección para el tratamiento de la diabetes durante la gestación es la insulina, que está indicada cuando no se consigue un adecuado control glucémico a pesar de la dieta y el ejercicio. También se usa en caso de macrosomía o polihidramnios fetal, siendo discutido su uso de manera preventiva.

Los antidiabéticos orales no se usan durante la gestación por lo que descartamos el resto de las opciones. Harrison 16ªEdición. Volumen 2. Págs. 2367-2398. Manual CTO Ginecología y Obstetricia. Pág. 55. Un factor de riesgo para la recurrencia de crisis convulsivas febriles es el antecedente de:

a) Una primera crisis antes del año de edad b) Crisis generalizadas c) Crisis de más de cinco minutos de duración d) Fiebre mayor de 39ºC e) Crisis durante la etapa de recién nacido

RC: a Comentario: Las crisis febriles son típicas entre los 3 meses y 5 años de edad. La fiebre alta NO tiene más riesgo de crisis convulsiva (opción d incorrecta). Las crisis febriles simples son generalizadas, duran menos de 15 minutos, tienen buena recuperación posterior y el intercrítico es normal. Es frecuente que los pacientes tengan antecedentes familiares similares. Se presentan de forma recurrente en un tercio de los casos, SOBRE TODO si la primera crisis ocurre durante el primer año de vida (opción a correcta). No tienen mayor riesgo de presentar epilepsia en el futuro. Las crisis complejas en contraposición presentan focalidad neurológica, duran más de 15 minutos o se repiten en el mismo episodio febril y pueden asociarse a epilepsia en el futuro. Harrison 16ª Edición. Volumen 2. Págs. 2592-2609. Manual CTO Neurología y Neurocirugía 5ª Edición. Pág. 38. Desde el punto de vista histopatológico, la mayoría de los tumores primarios de la próstata corresponde a:

a) Adenocarcinoma de tipo acinar b) Adenocarcinoma de tipo ductal c) Adenocarcinoma de tipo mucinoso d) Carcinoma transicional e) Carcinoma escamoso

RC: a Comentario: El 95% de los cánceres que se originan en la glándula prostática lo hacen en la parte periférica y corresponden histológicamente a adenocarcinomas de tipo acinar. Los carcinomas ductales se originan en los conductos prostáticos e histológicamente pueden corresponder a carcinomas transicionales, escamosos, endometrioides o mixtos. Más raros son los carcinosarcomas (menos del 1%). Harrison 16ª Edición Volumen 1. Págs. 609-617. Manual CTO Urología 5ª Edición. Pág. 13. El fármaco que ha demostrado ser útil para el tratamiento del mieloma múltiple porque disminuye la angiogenesis es:

a) El rituximab b) La prednisona c) La azatioprina d) El alendronato e) La talidomida

RC: e Comentario: El mieloma múltiple asintomático y el mieloma latente o quiescente no requieren tratamiento. Cuando hay manifestaciones clínicas, se debe empezar el tratamiento quimioterápico mediante la asociación de melfalán o ciclofosfamida con prednisona como tratamiento clásico.

También se pueden usar otros ciclos de poliquimioterapia más agresiva y autotrasplante de progenitores de sangre periférica en casos seleccionados menores de 70 años. El tratamiento de mantenimiento se realiza mediante interferón. La talidomida, que inhibe la angiogénesis, también consigue respuestas en los casos rebeldes, pero con dosis que pueden causar somnolencia. Harrison 16ªEdición. Volumen 1. Págs. 507-520. Págs. 735-742. Un hombre de 48 años acude a consulta por presentar perdida de la audición, tinitus en el oído derecho y vértigo. Desde hace 6 meses refiere dolor facial y debilidad en los músculos de la expresión facial. En la exploración física se encuentra parálisis facial del lado derecho. El diagnóstico más probable es:

a) Neurinoma del acústico b) Parálisis de Bell c) Vértigo posicional benigno d) Enfermedad de Lyme e) Enfermedad de Meniere

RC: a Comentario: La clínica de este paciente debe hacernos recordar al neurinoma del acústico. Este tumor origina una clínica que varía en función del crecimiento del tumor: en su fase intracanalicular presenta hipoacusia neurosensorial unilateral, tinitus y vértigo. En su fase cisternal, la patología afecta al territorio de otros pares craneales en este orden: trigémino, facial (PARÁLISIS FACIAL ipsilateral) y pares bajos (IX, X, XI y XII). Por último, en su fase compresiva, produce compresión del tronco y cerebelo originando un síndrome de hipertensión intracraneal y un síndrome cerebeloso. Brevemente, recordaremos que el VPPB cursa sólo con crisis de vértigo, la parálisis de Bell o “a frigore” es una parálisis facial idiopática, y la Enfermedad de Meniere cursa con hipoacusia, acúfenos y crisis vertiginosas. Manual de Otorrinolaringología. Ramírez Camacho. Págs. 99-111. Manual CTO Otorrinolaringología 5ª Edición. Pág. 17. Una condición necesaria para que se produzca el vólvulo de sigmoide en los pacientes adultos es la presencia de:

a) Sigmoide redundante b) Punto fijo con el eje intestinal amplio c) Motilidad colonica acelerada d) Constipación crónica e) Desplazamiento externo del colon sigmoide

RC: b Comentario: La definición de vólvulo hace referencia a la torsión de un segmento intestinal sobre su eje. La localización más frecuente es el sigma seguido por el vólvulo de ciego. Uno de sus factores de riesgo es el sigma largo con un mesosigma móvil anclado a un punto fijo (esto favorece que el sigma se retuerza sobre sí mismo comprometiendo la vascularización). Otros factores de riesgo son la dieta rica en fibra vegetal, el encamamiento prolongado, uso excesivo de laxantes, cirugías abdominales previas, embarazo, enfermedad cardiovascular y megacolon. Su tratamiento en principio consiste en intentar la reducción colonoscópica y sonda rectal posterior, aunque debido a su riesgo de recurrencia se acaba optando por la cirugía. Harrison 16ª Edición. Volumen 2. Págs. 1987-1989. Manual CTO Digestivo y Cirugía general 5ª Edición. Pág. 43 El fármaco de elección para el tratamiento de la hipertensión arterial crónica durante el embarazo es:

a) La hidralacina

b) La nifedipina c) El metoprolol d) La metildopa e) El captopril

RC: d Comentario: El tratamiento farmacológico de la HTA crónica durante la gestación incluye los vasodilatadores arteriales, como la alfametildopa, que, aunque tarda en actuar, es de elección en el caso del tratamiento ambulatorio en casos leves. La hidralacina, que relaja la musculatura lisa de las arterias, es de uso hospitalario y, debido a su rapidez de actuación, es de elección en las crisis hipertensivas. El metoprolol (beta 1 bloqueante selectivo) y el nifedipino (antagonista del calcio) están en estudio. Los fármacos IECA, como el captopril, se encuentran CONTRAINDICADOS en el embarazo puesto que son TERATÓGENOS. Otros fármacos contraindicados son los diuréticos, diazóxido y el atenolol. El fármaco de elección en la profilaxis y tratamiento de las convulsiones es el sulfato de magnesio cuyo antídoto es el gluconato de calcio. Harrison 16ª Edición. Volumen 2. Págs. 1617-1637. Manual CTO Ginecología y Obstetricia. 5ª Edición. Pág. 53. Un hombre de 40 años ha presentado otitis crónica, cefalea, somnolencia, confusión, crisis convulsivas focales y fiebre. El diagnóstico más probable es:

a) Absceso cerebral b) Absceso epidural c) Osteomielitis mastoidea d) Meningitis bacteriana e) Empiema subdural

RC: a Comentario: Este caso clínico nos presenta un paciente con una otitis media crónica (OMC) con clínica neurológica por lo que este antecedente y la clínica resultante nos debe hacer pensar en principio en una petrositis que complica este proceso. La focalidad neurológica nos debe hacer sospechar adicionalmente un absceso cerebral que está complicando aún más el cuadro de este paciente. La meningitis bacteriana en principio no sería responsable de una FOCALIDAD neurológica, sino que sería DIFUSA, sin embargo, la meningitis otógena es la complicación intracraneal más frecuente de la OMC. Conviene recordar que casi todas las complicaciones de las otitis medias crónicas requieren tratamiento quirúrgico. Manual de Otorrinolaringología Ramírez Camacho. Págs. 71-79. Manual CTO Otorrinolaringología 5ªEdición. Pág. 14. El tratamiento quirúrgico antirreflujo en los pacientes adultos esta indicado cuando se encuentra:

a) La presencia de erosiones no confluentes b) Esófago de Barret c) Deglución lenta e incoordinada demostrada con bario d) Hipotensión del esfínter esofágico inferior e) Hipertensión del esfínter esofágico inferior

RC: d Comentario: La cirugía antirreflujo o funduplicatura (rodear el esófago con el fundus gástrico) incrementa la presión del esfínter inferior y debe considerarse en los casos resistentes y complicados que no responden por completo al tratamiento médico o en los que el tratamiento a largo plazo no es aconsejable. Los candidatos ideales para la funduplicatura son los que presentan en los estudios de motilidad una presión del esfínter esofágico inferior inadecuada de forma persistente (hipotensión), aunque con contracciones peristálticas normales en el cuerpo del esófago.

Harrison 16ª Edición. Volumen 2. Págs. 1917-1924. Manual CTO Digestivo y Cirugía General 5ª Edición. Pág. 9 Una mujer de 22 años de edad ingresa al hospital con temperatura de 38.4ºC y dolor e inflamación en la rodilla derecha de dos días de evolución. La exploración física muestra pocas petequias y pápulas eritematosas en la pierna afectada. La rodilla esta caliente, flogotica, eritematosa y sensible; además se aprecian signos de tendosinovitis de la muñeca izquierda. El agente etiológico más probable del padecimiento de esta enferma es:

a) Staphylococcus aureus b) Streptococcus pyogenes c) Streptococcus pneumoniae d) Estreptococo beta hemolítico e) Neisseria gonorrhoeae

RC: e Comentario: El caso clínico nos presenta a una mujer que a simple vista parece tener una artritis infecciosa puesto que tiene fiebre alta e inflamación de la rodilla con los característicos signos flogóticos (dolor, calor, rubor e inflamación). Para averiguar cuál es el microorganismo responsable del cuadro debemos fijarnos en la clínica acompañante. La reunión de fiebre, escalofríos, erupción cutánea en forma de petequias y pápulas eritematosas y síntomas articulares debe hacernos sospechar de una infección gonocócica diseminada (destaca mucho una artritis migratoria con tenosinovitis de rodillas, manos, MUÑECAS, pies y tobillos). La artritis séptica gonocócica es menos frecuente que la forma diseminada y siempre se sigue de la misma. Harrison 16ª Edición Volumen 2. Págs. 2254-2259. Manual CTO Reumatología 5ª Edición. Pág. 48. Una niña de 7 años es hospitalizada por un cuadro clínico de presentación aguda, que se manifiesta principalmente por cefalea y fiebre. A la exploración física se encuentra rigidez de la nuca. Se inició el tratamiento con ceftriaxona y se procedió a realizar los estudios de laboratorio. El líquido cefalorraquídeo tenía aspecto turbio y el examen microscópico con tinción de Gram, mostró abundantes leucocitos y diplococos grampositivos en forma de punta de lanza. En estas condiciones, se debe:

a) Continuar la administración de la ceftriaxona b) Agregar penicilina c) Agregar rifampicina d) Suspender la ceftriaxona e iniciar la administración de penicilina e) Suspender la ceftriaxona e iniciar el uso de cefotaxima

RC: ANULABLE Comentario: Nos presentan el caso de una meningitis bacteriana en una niña de 7 años tratada empíricamente con ceftriaxona. En principio éste es un tratamiento correcto puesto que la etiología de una meningitis bacteriana en el tramo de edad comprendido entre 1 mes y los 15 años de vida agrupa al meningococo (sensible a ceftriaxona) y el Haemophilus influenzae, cada vez menos frecuente gracias a la vacunación en los niños. El meningococo en el gram se observa como un diplococo Gram NEGATIVO (motivo de anulación) en punta de lanza/grano de café. Si fuera Gram positivo podríamos dudar con el neumococo (es un estreptococo, forma hileras), el S. aureus (en forma de racimo) o la Lysteria (es un bacilo, y no un coco, y además da una meningitis subaguda), entre otros, pero no hay factores de riesgo que apoyen estas hipótesis. Harrison 16ª Edición. Volumen 1. Págs. 949-955. Manual CTO Infecciosas y Microbiología 5ª Edición. Pág. 24

Mujer de 46 años presenta dermatosis diseminada en la cara, el tronco y los miembros. Constituida por ampollas flácidas sobre la piel de aspecto normal; causa ardor, dolor y afección de las mucosas. En la biopsia de piel se encuentra una ampolla intradérmica acantolitica. El diagnóstico más probable es:

a) Penfigoide b) Epidermolisis ampollosa c) Pénfigo vulgar d) Pénfigo foliáceo e) Dermatitis herpetiforme

RC: c Comentario: El caso clínico descrito en esta pregunta debe hacernos recordar la forma más frecuente y más grave de los pénfigos: el Pénfigo vulgar. Esta patología cursa con ampollas fláccidas que aparecen sobre piel NORMAL. Las localizaciones pueden ser en cualquier parte del cuerpo, pero sobre todo aparecen en flexuras y zonas de presión. Estas ampollas evolucionan a erosiones dolorosas y costras. También se encuentran afectadas las mucosas, sobre todo la oral, en forma de erosiones, siendo esta la localización inicial en la mayor parte de los pacientes. El signo de Nikolsky es positivo (la ampolla se rompe tras presión tangencial). Por último, recordar su histología característica: ampolla intraepidérmica suprabasal por acantolisis. Harrison 16ª Edición Volumen 1. Págs. 349-357. Manual CTO Dermatología 5ª Edición. Pág. 32. Los agentes antipsicoticos ejercen su acción terapéutica debido a que:

a) Estimulan a los receptores GABA b) Tienen acción simpaticolitica en los receptores dopaminergicos c) Bloquean los canales de calcio en la membrana celular de las neuronas d) Bloquean a los receptores dopaminergicos del sistema limbico y de los ganglios basales e) Estimulan a los receptores muscarinicos

RC: d Comentario: Los antipsicóticos tradicionales son antagonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos D2 bloqueando su efecto en el sistema límbico ejerciendo por tanto su acción antipsicótica. Sin embargo, también lbloquean los receptores de dopamina a nivel de los ganglios basales, lo cual es responsable de la aparición de efectos secundarios tales como, síntomas extrapiramidales (SEP) y aumento de prolactina. Los antipsicóticos más usados son el haloperidol y la flufenacina. Dentro de los antipsicóticos clásicos podemos distinguir dos tipos: los incisivos (producen principalmente SEP) y los sedantes (bloquean la neurotransmisión muscarínica, adrenérgica e histaminérgica). Harrison 16ª Edición. Volumen 2. Págs. 2805-2821. Manual CTO Psiquiatría 5ª Edición. Pág. 27. La mejor alternativa terapéutica para el tratamiento de los síndromes vasculiticos en caso de que se presente resistencia a la corticoterapia es:

a) La azatioprina b) La ciclofosfamida c) El metotrexate d) La sulfasalazina e) El ibuprofeno

RC: b Comentario: La base del tratamiento del síndrome vasculítico es la administración de corticoides. Sin embargo, cuando el tratamiento a dosis altas con corticoides no controla la enfermedad, cuando no es posible la disminución de la cantidad de corticoides a dosis aceptablemente poco tóxicas sin

que aparezca de nuevo sintomatología o cuando ya inicialmente el paciente presenta afectación visceral extensa o progresiva, está indicada la administración de inmunosupresores. De entre todos los inmunosupresores disponibles en el mercado la ciclofosfamida (CFM) representa la mejor opción en estos casos. Este fármaco se usa a dosis de 2 mg/Kg/día. Harrison 16ª Edición. Volumen 2. Págs. 2203-2215. Manual CTO Reumatología 5ª Edición. Pág. 8. El meningococo activa el complemento por la vía:

a) Lateral b) Clásica c) Alterna d) Efectora e) Paralela

RC: b Comentario: El meningococo (Neisseria meningiditis) pertenece al grupo de las bacterias encapsuladas que pueden activar el complemento por la vía clásica sin necesidad de que existan anticuerpos fijados al microorganismo. Esta activación es necesaria para una actividad bactericidad y una opsonofagocitosis eficaz. Los individuos con déficit de alguno de los componentes tardíos del complemento (C5 a C9) no pueden ensamblar el complejo de ataque a la membrana necesario para destruir a la Neisseria, lo cual las hace más susceptibles de padecer una infección meningocócica que será menos grave, a mayor edad y ocurre por serogrupos infrecuentes (W-135, X, Y, Z y 29E). Harrison 16ª Edición Volumen 1. Págs. 949-955. Manual CTO Inmunología 5ª Edición. Pág. 11. La citosina que tiene la mayor relación etiopatogenica con la sinovitis propia de la artritis reumatoide es:

a) La interleucina 3 b) La interleucina 6 c) El factor estimulante de granulocitos d) El factor de necrosis tumoral alfa e) El factor relajante derivado del endotelio

RC: d Comentario: La patogenia de la destrucción ósea-cartilaginosa que acontece en el transcurso de la artritis reumatoide no es del todo claro. Sin embargo se ha descubierto que las citocinas IL-1 y el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF) estimulan las células del pannus (tejido de granulación vascular), activan los condrocitos “in situ” (produciendo estos enzimas proteolíticas que degradan el cartílago) y pueden contribuir a la desmineralización local del hueso. De hecho, fármacos como el etanercept (receptor TNF alfa tipo II unido a IgG1) como el infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNFalfa) han demostrado ser útiles en pacientes resistentes a otros fármacos modificadores de la enfermedad. Harrison 16ª Edición. Volumen 2. Págs. 2166-2175. Manual CTO Reumatología 5ª Edición. Pág. 30. Una niña de 8 años proveniente de medio socioeconómico bajo, es traída a consula porque ha tenido perdida de peso de aproximadamente 5 Kg en tres meses, astenia, adinamia, fiebre intermitente de predominio vespertino, tos de un año de evolución, en accesos y seca. Cuenta con combe positivo y PPD positivo. El esquema de tratamiento más adecuado en este caso consiste en combinar:

a) Estreptomicina, hain y etambutol b) Rifampicina, etambutol y claritromicina

c) Isoniacida, rifampicina y pirazinamida d) Rifampicina, hain y ciprofloxacina e) Hain, pirazinamida y estreptomicina

RC: c Comentario: La prueba de PPD positiva nos indica contacto con el bacilo tuberculoso y la clínica compatible ( pérdida de peso, astenia, fiebre, tos seca, todo de forma crónica) y el hecho de vivir en un medio socioeconómico bajo (hacinamiento...) nos debe hacer sospechar una tuberculosis respiratoria activa. El tratamiento de la tuberculosis se basa en la utilización de varios fármacos a la vez con el objeto de disminuir las resistencias. Existen varias pautas de tratamiento pero la más generalizada se basa en el empleo de isoniacida, rifampicina y piracinamida 2 meses para continuar después con isoniacida más rifampicina 4 meses más hasta completar un tratamiento de 6 meses. Harrison 16ª Edición Volumen 1. Págs. 1062-1076. Manual CTO Infecciosas y Microbiología 5ª Edición. Pág. 19. El medicamento de elección para el tratamiento de la teniosis en los escolares es:

a) El pamoato de pirantel b) El albendazol c) El mebendazol d) La piperazina e) El prazicuantel

RC: b Comentario: La teniosis en escolares afecta directamente el estado nutricional del menor, pues incrementa las pérdidas de hierro y vitamina A, causa pérdida de los nutrientes ingeridos e incrementa los niveles de anorexia. De otro lado, incide en la capacidad de aprendizaje y cognición del menor al incrementar las citocinas inflamatorias y el factor de necrosis tumoral, los cuales pueden afectar el Sistema Nervioso Central. Con la desparasitación se logra disminuir la problemática tanto en el ambiente escolar, uno de los mayores focos de reinfestación, como en el familiar. El control del menor debe hacerse en la edad escolar, época en donde se presentan las mayores tasas de prevalencia e intensidad parasitaria. El fármaco de elección en este grupo de edad es el albendazol. Harrison 16ª Edición Volumen 1. Págs. 1392-1397. Manual CTO Infecciosas y Microbiología 5ª Edición. Pág. 45. La deficiencia de ácido fólico genera anemia porque:

a) Produce ausencia de maduración celular b) Altera la formación de hemoglobina c) Impide la división de las células germinales d) Afecta la citogenesis medular e) Produce aumento de la fragilidad celular

RC: d Comentario: La deficiencia de ácido fólico es la causa más frecuente de anemia megaloblástica. Este tipo de anemia se producen por una alteración en la síntesis de DNA. Las células más afectadas en estos casos son las que tienen un recambio más rápido, especialmente los precursores hematopoyéticos y las células del epitelio digestivo. La multiplicación celular es lenta pero el desarrollo del citoplasma prosigue normalmente, y por eso las células megaloblásticas tienden a ser más grandes con un cociente ARN/ADN aumentado. Esto se traduce en un aumento de la celularidad medular junto con una producción de eritrocitos disminuida, lo que se conoce con el nombre de eritropoyesis ineficaz. Harrison 16ª Edición. Volumen 1. Págs. 674-681. Manual CTO Hematología 5ª Edición. Pág. 9.

CASO CLINICO SERIADO Un niño de 2 años de edad, traído a consulta, presenta no más de veinte pápulas en el tronco, la cara y las extremidades. Son translucidas; tienen forma de domo y umbilicación central. Refiere la madre que el paciente no ha presentado fiebre. PRIMERA PREGUNTA El diagnóstico más probable es:

a) Varicela b) Molusco contagioso c) Herpes simple d) Escabiosis e) Prurigo por insectos

RC: b SEGUNDA PREGUNTA El agente etiológico más probable es:

a) Herpesvirus b) Varicela zoster c) Poxvirus d) Sarcoptes scabel e) Diptero sp

RC: c Comentario del caso seriado: el molusco contagioso es una enfermedad, en general benigna, producida por un Poxvirus. Se caracteriza por lesiones cutáneas perladas, de color carne, umbilicadas, de 2 a 5 mm de diámetro. La relativa falta de inflamación y necrosis distingue estas lesiones proliferativas de otras lesiones por poxvirus. Esta infección suele aparecer en la infancia y se transmite por contacto directo y también por contacto sexual. Su diagnóstico histológico muestra las inclusiones citoplasmáticas eosinófilas que caracterizan a la replicación de los poxvirus. No existe un tratamiento específico pero se han usado diversas técnicas de ablación física y se está investigando el uso del cidofovir como posible tratamiento. Harrison 16ªEdición. Volumen 1. Págs. 1170-1171. Manual CTO Dermatología 5ª Edición. Pág. 11. FIN DEL CASO CLINICO SERIADO El fármaco que debe evitarse en los pacientes que padecen gota por su capacidad para inhibir la excreción urinaria del ácido úrico es:

a) El irbesartan b) El ciprofibrato c) La hidroclorotiazida d) El alprazolam e) La indometacina

RC: e Comentario: La excreción disminuida de ácido úrico es el mecanismo responsable de al menos el 90% de las hiperuricemias. La hidroclorotiazida (diurético) sería responsable de un AUMENTO DE LA ABSORCIÓN DE ÁCIDO ÚRICO al producir una disminución del volumen extracelular. La respuesta correcta es la indometacina porque este fármaco tipo AINE (útil por su efecto analgésico) es un derivado del ácido indolacético. Cualquier ácido compite con el ácido úrico en el sistema de transporte tubular de tal forma que favorecen una disminución de la secreción del mismo favoreciendo la hiperuricemia. Este mecanismo también es el responsable de las hiperuricemias que

pueden acontecer en otras situaciones tales como la cetoacidosis diabética, acidosis láctica, ingesta de salicilatos... Harrison 16ª Edición Volumen 2. Págs. 2249-2254. Manual CTO Reumatología 5ª Edición Pág. 15 Manual CTO Farmacología 5ª Edición Pág. 25 A un paciente que en forma aguda presenta ideas delirantes de persecución, voces alucinatorias, excitación psicomotriz, errores de juicio y conducta. Es urgente administrarle un:

a) Antidepresivo triciclico b) Neuroléptico atípico c) Anticolinergico d) Anticomicial e) Inhibidor de la monoaminoxidasa

RC: b Comentario: Este paciente presenta un cuadro psicótico con una gran cantidad de síntomas positivos relacionados con el exceso de actividad dopaminérgica tales como excitación, alucinaciones auditivas... Para este tipo de síntomas son especialmente útiles los neurolépticos clásicos tipo haloperidol o clorpromacina, que se distinguen entre sí por añadir tras su administración sintomatología extrapiramidal (en el caso del haloperidol) o síntomas por interferencias en otros sistemas de neurotransmisores (en el caso de la clorpromacina). Los neurolépticos atípicos tienen especial indicación para el tratamiento de la sintomatología NEGATIVA (propiedades normales del funcionamiento psicológico que se deterioran por la enfermedad) y tienen la ventaja de ser más selectivos y no producir síntomas extrapiramidales. Harrison 16ª Edición. Volumen 2. Págs. 2805-2821. Manual CTO Psiquiatría 5ª Edición. Pág. 28. La producción de anticuerpos IgG contra las glucoproteínas de la membrana plaquetaria es el mecanismo fisiopatológico de la púrpura:

a) Trombocitopenia trombotica b) Trombocitopenia idiopatica c) Por esteroides d) Vascular e) Anafiláctica

RC: b Comentario: La Púrpura Trombopénica Idiopática (PTI) es una trombopenia idiopática de origen inmune que se caracteriza por la aparición de anticuerpos IgG sobre la membrana plaquetaria dirigidos contra las glucoproteínas Ib y IIb/IIIa. La destrucción plaquetaria acontece en la pulpa roja del bazo puesto que los macrófagos que allí están presentes poseen en su membrana receptores para la fracción constante de la IgG. Siempre para hacer el diagnóstico de PTI se deben descartar enfermedades que puedan asociar trombopenias autoinmunes tales como el lupus o los linfomas y cuando no se encuentra una causa responsable entonces recibe el nombre de idiopática. Harrison 16ª Edición. Volumen 1. Págs. 755-762. Manual CTO Hematología 5ª Edición. Pág. 30. El sustrato para la producción de prostaglandina F2-alfa, responsable del inicio del trabajo de parto, es el:

a) Leucotrieno B4 b) Tromboxano A2 c) Ácido araquidonico d) Ácido olinoleico

e) Fosfatidil inositol RC: c Comentario: Las prostaglandinas E y F2 alfa son las que resueltamente tienen poder vasoconstrictor y oxitócico, o lo que es lo mismo, capacidad de desencadenar las contracciones uterinas, especialmente la prostaglandina F2 alfa de forma más fisiológica. Su precursor natural, el ácido araquidónico, se encuentra presente en el huevo, muy en especial en las membranas amnióticas y en la decidua. Su activación, al final del embarazo, y en la zona próxima al cuello del útero, parece ser responsable del inicio del trabajo de parto. Por este motivo, los antiprostaglandínicos pueden ser usados como tocolíticos para frenar la amenaza de parto pretérmino. En estos casos se emplea la indometacina, para potenciar a los betamiméticos o sustituirlos si están contraindicados. Usandizaga. Volumen Obstetricia. Págs. 193-297. La desaceleración temprana del trabajo de parto ocurre cuando existe:

a) Insuficiencia utero-placentaria b) Compromiso del cordón umbilical c) Compresión de la cabeza fetal d) Desprendimiento prematuro de la placenta e) Oligoamnios

Respuesta correcta: c) Interpreto que el enunciado se refiere a las deceleraciones precoces o DIP tipo I que aparecen en el registro cardiotocográfico fetal (realmente son deceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal y no del trabajo de parto). Las deceleraciones son descensos en la línea de base de más de 15 latidos por minuto, durante más de 15-20 segundos. Hay 3 tipos: las precoces, las tardías y las variables.

-Las deceleraciones precoces o DIP tipo I son sincrónicas con la contracción. Son las más frecuentes, no indican mal pronóstico y suelen deberse a la estimulación vagal secundaria a la compresión de la cabeza fetal. -Las deceleraciones tardías o DIP tipo II indican acidosis fetal y peor pronóstico. En ellas existe un decalaje de alrededor de 20 segundos con respecto a la contracción. Es necesario un microsoma fetal para ver el pH. -Las deceleraciones variables o DIP tipo umbilical son inconstantes en sincronía y morfología, suelen sugerir patología de cordón y tienen un pronóstico intermedio.

Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Ginecología y Obstetricia, pág 37. El tratamiento de elección para la tuberculosis activa durante la gestación consiste en administrar:

a) Rifampicina mas estreptomicina b) Etambutol mas rifampicina c) Isoniazida mas etambutol d) Estreptomicina más isoniazida e) Kanamicina mas isoniazida

Respuesta correcta: c) Pregunta dudosa. Actualmente, en el embarazo puede utilizarse el tratamiento convencional de 6 meses (isoniacida + rifampicina + piracinamida durante 2 meses seguidos de isoniacida + rifampicina durante 4 meses). Como alternativa puede utilizarse isoniacida + rifampicina + etambutol en pauta de 9 meses (que era el tratamiento de elección antiguamente). La isoniacida es el fármaco más seguro para el feto, aunque implica un riesgo de hepatitis materna. NO se emplea como profilaxis, pero SI como agente terapéutico. El único fármaco que ha

demostrado tener efecto sobre el feto es la estreptomicina, que podría provocar lesiones en el 8º par craneal, micromielia y anomalías esqueléticas. Respecto al etambutol no hay constancia de toxicidad o teratogenia. La rifampicina es teratogénica en teoría, aunque está indicada en el tratamiento. La piracinamida puede alterar la coagulación. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Ginecología y Obstetricia, pág 57. Manual CTO 5ª Edición, Infecciosas y Microbiología, pág 19. Harrison XVI edición, pág 1062 El trastorno psiquiátrico que se manifiesta por episodios recurrentes de voracidad seguidos de conducta compensatoria inapropiada es:

a) La anorexia nerviosa b) El trastorno de ansiedad generalizada c) El trastorno de angustia d) La bulimia e) El episodio hipomaniaco

Respuesta correcta: d) El rasgo fundamental de la bulimia nerviosa son los atracones bulímicos (episodios de ingesta voraz de alimento, de corta duración y con sensación de pérdida de control), que se siguen de conductas compensadoras (no purgantes como el ayuno o el ejercicio o purgantes como los vómitos, el uso de laxantes o de diuréticos). También debe existir preocupación por el peso y la imagen corporal. Hay mayor asociación con alteraciones psicopatológicas que en la anorexia como descontrol impulsivo (sexual, robos), trastornos afectivos con mayor riesgo de suicidio y abuso de sustancias. Las consecuencias físicas varían al perderse menos peso y no ser frecuente la amenorrea (a diferencia de la anorexia nerviosa). En principio, tiene mejor pronóstico que la anorexia nerviosa. La gravedad depende de las secuelas de las conductas purgativas (desequilibrio electrolítico, esofagitis, amilasemia, caries, engrosamiento de las glándulas salivares…) Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Psiquiatría, pág 41. Harrison XVI edición, pág 482 La principal fuente de interleucina-1 en la piel son:

a) Las células de langerhans b) Los melanocitos c) Los fibroblastos d) Las células de Merkel e) Los queratinocitos

Respuesta correcta: a) La interleuquina-1 (IL-1) está producida por macrófagos y células presentadoras de antígenos. Su función principal es la activación de células T y de macrófagos, y también participa en los mecanismos de producción de la fiebre. Las células de Langerhans son células dendríticas que se localizan en el estrato espinoso, y además de en la piel, están en mucosa oral, genital, ganglios y timo. Pertenecen al sistema mononuclear fagocítico y se originan en médula ósea. Su función es la de presentar antígenos a los linfocitos T, por lo que es importante su papel en la inmunidad celular. Mediante inmunohistoquímica se marcan con anticuerpos monoclonales OKT6 y se tiñen con S-100. Al microscópico electrónico se aprecian unas formas intracitoplasmáticas en forma de raqueta, denominadas gránulos de Birbeck. Bibliografía:

Manual CTO 5ª Edición, Dermatología, pág 3. Harrison XVI edición, pág 2099 El antimicrobiano más apropiado para el tratamiento inicial de la sinusitis aguda en los escolares es:

a) El trimetoprim con sulfametoxazol b) La amoxicilina c) La cefalexina d) La penicilina e) La dicloxacilina

Respuesta correcta: b) En las sinusitis agudas los gérmenes más implicados en orden de frecuencia son: neumococo, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. El seno más afectado en el niño es el etmoidal, ya que es el primero en desarrollarse. En el adulto es el maxilar seguido en frecuencia por el etmoidal, el frontal y el esfenoidal. Si la sinusitis afecta a todos los senos hablamos de pansinusitis. El paciente con sinusitis aguda se queja de cefalea importante que empeora con las maniobras que aumenten la presión intrasinusal (como por ejemplo, bajar la cabeza). Asocia rinorrea purulenta y dolor selectivo a la palpación de los puntos sinusales. Puede presentar fiebre, halitosis, anosmia. En cualquier sinusitis la rinolalia será cerrada. El tratamiento está basado en la antibioterapia (amoxicilina-clavulánico de elección, para cubrir también los microorganismos productores de beta-lactamasas) durante 10-14 días y en procurar una mejor ventilación de los senos paranasales (aerosoles, vasoconstrictores, etc.) Añadimos también analgésicos y antiinflamatorios. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Otorrinolaringología, pág 22. Harrison XVI edición, pág 211 El tratamiento de elección para los cálculos renales en asta de ciervo es:

a) La litotripsia por onda de choque b) La nefrostolitotomia percutánea c) La ureterorrenoscopia y litotripsia por láser d) La nefrolitotomia e) El drenaje con catéter doble de J

Respuesta correcta: d) Los cálculos infectivos de estruvita o fosfato amónico magnésico (y en menor medida, los de ácido úrico y cistina) pueden crecer modelando las cavidades renales produciendo la litiasis coraliforme o en asta de venado, manifestándose no como cólico, sino como infecciones urinarias de repetición, dolor lumbar sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal terminal. Los cálculos infectivos se desarrollan en un ambiente alcalino producido por infección persistente de gérmenes que hidrolizan la urea, aumentando la cantidad de amonio urinario. Los principales gérmenes poseedores de ureasa, además de diversas especies de Proteus, incluyen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter. Ante este tipo de cálculos, por su gran tamaño y su extrema dureza, es preciso recurrir a la cirugía abierta (nefrolitotomía) para su extracción o para reducir la masa litiásica. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Urología, pág 6-9. Harrison XVI edición, pág 1885 El examen más sensible para el diagnóstico de fiebre tifoidea en los adolescentes es:

a) El hemocultivo b) El coprocultivo c) La reacción de Nidal d) El cultivo de médula ósea e) El cultivo de líquido biliar

Respuesta correcta: a) El diagnóstico de elección de la fiebre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante la obtención de hemocultivos en las 2 primeras semanas del cuadro (procedimiento más rentable para el diagnóstico precoz) o mediante el cultivo de heces a partir de la 3ª semana. Si todo es negativo y la sospecha clínica es considerable, podría resultar muy rentable el estudio microbiológico de médula ósea. Las pruebas serológicas, como la de Nidal, tienen numerosos falsos positivos y negativos, y actualmente no se recomienda su utilización. Debido a la aparición de cepas de S. Typhi resistentes a antibióticos, el tratamiento actualmente recomendado son las quinolonas o cefalosporinas de 3ª generación. A pesar del tratamiento correcto, la tasa de recaídas en los sujetos inmunocompetentes llega al 10%. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Infecciosas y Microbiología, pág 21. Harrison XVI edición, pág 1000 En condiciones normales la válvula ileocecal se cierra cuando:

a) Ocurre una onda peristaltica b) Incrementa la presión ileal c) Se contrae el ciego d) Incrementa la presión colonica e) Existe estimulación vagal

Respuesta correcta: c) La válvula ileocecal se encuentra en la unión del intestino delgado (íleon) con el intestino grueso (ciego). La progresión del contenido intestinal debe ser unidireccional y anterógrada (siempre avanzando en sentido distal, hacia el ano). La válvula ileocecal se relaja para permitir el paso de la masa fecal desde el intestino delgado hacia el grueso (impulsada por las ondas peristálticas) y debe contraerse una vez que ésta ha pasado. Una vez que el bolo está en el ciego, éste se contraerá para favorecer su progresión hacia el colon ascendente y, en este momento, la válvula ileocecal debe estar cerrada para evitar el paso retrógrado del material de nuevo hacia el íleon. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Digestivo y Cirugía General, pág 26. Harrison XVI edición, pág 1901 El factor estresante que con mayor frecuencia origina depresión en los ancianos es la:

a) Alteración del sueño b) Perdida de peso c) Alteración de la libido d) Soledad e) Enfermedad crónica

Respuesta correcta: d) La soledad es el acontecimiento vital estresante de mayor prevalencia en la población anciana debido a los factores psicosociales más frecuentes a los que está expuesto este grupo de edad

(pérdida del cónyuge, jubilación, independencia de los hijos…). En las depresiones de los ancianos es habitual ver muchos síntomas somáticos y quejas de disminución de memoria y rendimiento intelectual (en ocasiones, alcanzando la llamada pseudodemencia depresiva). En los ancianos es más frecuente ver síntomas depresivos de intensidad menor, en respuesta a los numerosos problemas sociofamiliares o de salud a los que están expuestos (trastornos adaptativos). Los acontecimientos vitales estresantes que influyen suelen ser acontecimientos negativos que implican la pérdida de una relación significativa (duelo, separación) o el cambio de situación vital (jubilación, síndrome del “nido vacío”). Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Psiquiatría, pág 12, 17. Manual CTO 5ª Edición, Geriatría, pág 24. Harrison XVI edición, pág 49 En la mujer embarazada, la gonadotropina corionica es producida por el:

a) Hipoblasto b) Embrioblasto c) Citotrofoblasto d) Epiblasto e) Sincitiotrofoblasto

Respuesta correcta: e) La hormona gonadotropina coriónica humana (HCG) es la encargada de mantener el cuerpo lúteo las primeras semanas hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona. La síntesis de beta-HCG se produce en el sincitiotrofoblasto y sus niveles aumentan a lo largo del primer trimestre alcanzando el máximo alrededor de la 10ª semana (50.000 mUI/ml) para disminuir progresivamente. Se detecta en sangre materna tras la implantación y en orina a partir de la 5ª semana de amenorrea (es la sustancia que detectan en orina los tests de gestación). Tiene una función biológica parecida a la LH (función luteotrófica) y también participa en la esteroidogénesis (interviene en la síntesis de gestágenos, andrógenos, estimulación de la secreción de testosterona por el ovario fetal y de DHEAS por la suprarrenal), así como cierta acción FSH-like a nivel del ovario fetal. También tiene una acción tirotrópica. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Ginecología y Obstetricia, pág 32. Los criterios para establecer el diagnóstico de artritis reumatoide son:

a) Factor reumatoide positivo, artritis asimétrica, erosiones articulares y ácido úrico negativo. b) HLA-B27 positivo, proteína C reactiva alta, nódulo reumatoide y antiestreptolisinas altas. c) Nódulo reumatoide, rigidez matinal, factor reumatoide positivo y artritis en más de tres

articulaciones. d) Derrame sinovial, rigidez nocturna, anticuerpos antinucleares positivos y sedimentación

globular elevada. e) Sedimentación globular elevada, proteína C reactiva alta, factor reumatoide positivo y HLA

B-27 positivo. Respuesta correcta: c) Se necesitan 4 de los 7 criterios para clasificar a un paciente como afectado de artritis reumatoide. Los cuatro primeros deben estar presentes durante al menos 6 semanas. 1- Rigidez matutina: en y alrededor de las articulaciones que dura una hora o más.

2- Artritis de 3 o más áreas articulares: observadas por un médico, con tumefacción o derrame articular. 3- Artritis de las articulaciones de la mano: observadas por un médico. Incluye muñeca, metacarpofalángicas o interfalángicas proximales. 4- Artritis simétrica: observada por un médico. 5- Nódulos reumatoides: observados por un médico. Nódulos subcutáneos sobre prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares. 6- Factor reumatoide sérico positivo. 7- Alteraciones típicas de artritis reumatoide en radiografías de mano y muñeca, como erosiones o descalcificaciones óseas, localizadas zonas adyacentes a las articulaciones afectadas. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Reumatología, pág 29. Harrison XVI edición, pág 2166 Una complicación de carácter inmunológico de la infección por Campylobacter jejuni es la:

a) Artritis reactiva b) Meningitis c) Vasculitis d) Glomerulonefritis e) Hepatitis

Respuesta correcta: a) La artritis reactiva es una artritis aguda no supurada que aparece como complicación de una infección localizada en otro lugar del organismo, preferentemente a nivel intestinal o genitourinario. Los principales gérmenes gastrointestinales que se relacionan con la aparición de artritis reactiva son la Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. En las formas de origen genitourinario, el agente asociado más frecuentemente suele ser la Chlamydia trachomatis. El 60-80 % de los pacientes son HLA B27+. La artritis reactiva suele comenzar a manifestarse tras un período de latencia de 1 a 4 semanas desde la resolución de una diarrea infecciosa o tras un contacto sexual de riesgo. La artritis suele ser de comienzo abrupto mono u oligoarticular, aditiva, asimétrica y de predominio en miembros inferiores (rodillas, tobillos, dedos de los pies). Es frecuente la presencia de dolor lumbar, que puede estar producido por la sacroileítis. También podemos encontrar dactilitis o “dedos en salchicha”, dolor por la entesitis (sobre todo talalgia), y entre las manifestaciones extraarticulares podemos encontrar manifestaciones urogenitales (uretritis, cervicitis…), lesiones mucocutáneas (aftas orales asintomáticas, lesiones ungueales, queratodermia blenorrágica, balanitis circinada…) o alteraciones oculares (conjuntivitis, uveítis anterior…) Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Reumatología, pág 34. Harrison XVI edición, pág 1011, 2193 El único hospedero definitivo de la Taenia solium es:

a) El cerdo b) El hombre c) La cabra d) El borrego e) La vaca

Respuesta correcta: a) La infección por Taenia solium (procedente del cerdo) o Taenia saginata (procedente del ganado bovino) producen la teniasis. El contagio del hombre (que se comporta como huésped

intermediario) es accidental, porque no pertenece al ciclo vital de la tenia. La infestación por la larva, en vez del parásito adulto, produce una enfermedad denominada cisticercosis, que con frecuencia afecta al músculo y al sistema nervioso central y ocasiona calcificaciones en dichas zonas. El tratamiento es con praziquantel o albendazol. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Infecciosas y Microbiología, pág 45. Harrison XVI edición, pág 1410 El fármaco que precipita las crisis de ausencia es:

a) La etosuximida b) El ácido valproico c) La fensuximida d) La fenitoína e) La metilsuximida

Respuesta correcta: no hay. Los cinco fármacos que nos presentan en las opciones podrían servir para el tratamiento de las crisis de ausencia, y ninguno de ellos las precipita. Si bien es cierto que los fármacos de elección para estas crisis son la etosuximida o el ácido valproico, algunas veces encontramos una respuesta parcial a la fenitoína. La metilsuximida es más tóxica que la etosuximida, y la fensuximida es menos efectiva, pero en algún caso concreto sí podrían usarse como tratamiento. Por lo tanto, no hay respuesta correcta para esta pregunta. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Neurología y Neurocirugía, pág 39. Harrison XVI edición, pág 2592 El prurito que puede presentar un paciente con policitemia vera se debe a:

a) Baja captación de vitamina B-12 b) Liberación de serotonina por las células cebadas c) Leucopenia por degranulación d) Liberación de histamina por los basofilos e) Respuesta vagal por saturación

Respuesta correcta: d) El paciente con policitemia vera puede presentar prurito por incremento de la secreción de histamina al incrementarse la cantidad de basófilos. Recuerda que en la policitemia vera aumentan las 3 series hematológicas (los hematíes, los leucocitos y las plaquetas). Esta enfermedad se caracteriza por rubicundez cutánea, cefaleas, acúfenos, mareos, parestesias, trastornos neurológicos derivados de la dificultad de la circulación sanguínea en el cerebro, hiperviscosidad, trombosis, hemorragias (por alteración de la función plaquetaria por hiperviscosidad), síntomas de hipermetabolismo tales como disminución de peso y sudoración nocturna, hipersensibilidad ósea, prurito e hipertensión arterial por el aumento de la viscosidad de la sangre. La policitemia vera suele cursar con esplenomegalia en el 75% de los casos y hepatomegalia, hasta en la tercera parte. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Hematología, pág 16. Harrison XVI edición, pág 702 El medicamento de elección para el tratamiento de la epiglotitis en escolares es la:

a) Amoxicilina b) Ampicilina c) Penicilina d) Rifampicina e) Cefalexina

Respuesta correcta: no hay. La epiglotitis aguda está causada por el Haemophilus influenzae tipo B y es más frecuente en varones de 2-7 años. Comienza de forma brusca con fiebre alta, afonía, babeo y dificultad respiratoria con estridor. Los niños prefieren estar sentados, inclinados hacia delante, con el cuello en hiperextensión y la boca entreabierta (posición de trípode). Lo fundamental del tratamiento es garantizar una vía aérea artificial (intubación), y el tratamiento antibiótico de elección es una cefalosporina de 3ª generación de espectro ampliado (ceftriaxona o cefotaxima) durante 7-10 días. La amoxicilina sí cubre algunos bacilos gramnegativos, pero en el caso del H. influenzae encontramos más del 30% de resistencias. La cefalexina es una cefalosporina de primera generación activa frente a cocos grampositivos, pero con escasa actividad frente a H. influenzae. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Pediatría, pág 31. Manual CTO 5ª Edición, Farmacología, pág 15. Harrison XVI edición, pág 964 El medicamento de elección para el tratamiento de la sepsis producida por Staphylococcus epidermidis en los neonatos es la:

a) Cefuroxima b) Fosfomicina c) Dicloxacilina d) Clindamicina e) Vancomicina

Respuesta correcta: e) La clasificación de las infecciones neonatales hoy en día es hablar de infecciones tempranas, como aquellas adquiridas antes o durante el parto, y tardías, como las adquiridas bien en ámbito hospitalario (nosocomiales) o bien en la comunidad. El S. epidermidis es el agente más frecuente en la sepsis tardía de origen nosocomial. La sepsis tardía se presenta a partir de la primera semana y, a diferencia de la sepsis precoz, el germen primero coloniza al niño y luego le invade. Los sitios más importantes de colonización son el aparato respiratorio, el ombligo y la piel. El tratamiento de la sepsis debe iniciarse ante la más mínima sospecha porque la infección puede ser fulminante y éste consiste en: medidas generales, drogas vasoactivas y antibióticos empíricos. En la sepsis tardía del recién nacido ingresado son de elección la vancomicina más gentamicina y, si advirtiésemos riesgo de meningitis, pondríamos vancomicina más cefotaxima. En la sepsis tardía del recién nacido no ingresado elegiríamos ampicilina más gentamicina y, en caso de meningitis, pondríamos ampicilina más cefotaxima. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Pediatría, pág 19. Harrison XVI edición, pág 911 El tratamiento de elección para la meningitis neumococica en los lactantes consiste en combinar:

a) Penicilina más cloramfenicol b) Ceftriaxona más vancomicina

c) Ampicilina más cefotaxima d) Ceftazidima más rifampicina e) Cloranfenicol más ampicilina

Respuesta correcta: c) En el caso de la pregunta, por tratarse de un neumococo, es de elección una cefalosporina de 3ª generación y, por tratarse de un lactante con riesgo de Listeria, añadimos ampicilina. Dentro de las meningitis bacterianas, la etiología depende de la edad y los factores de riesgo del paciente. En los recién nacidos (de menos de un mes de vida) la causa más frecuente es el S. agalactiae, seguido por los bacilos gramnegativos entéricos. Entre un mes y 15 años, los agentes más frecuentes son el meningococo y H. influenzae, siendo este último cada vez menos frecuente gracias a la vacunación de los niños, de forma que es el neumococo el que ocupa el segundo lugar en frecuencia. En adultos (mayores de 15 años) la causa más frecuente es el neumococo, seguido por el meningococo. La meningitis neumocócica es la de peor pronóstico. En edades extremas de la vida (niños y ancianos) debemos tener en cuenta a la Listeria monocytogenes como agente causal de la meningitis. El tratamiento empírico de las meningitis bacterianas dependerá de la etiología que se sospeche. En el recién nacido asociaremos una penicilina y un aminoglucósido (ampicilina más gentamicina por ejemplo) o una cefalosporina de 3ª generación. En niños y adultos el tratamiento inicial debe hacerse con una cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona). Ante la posibilidad de implicación de Listeria monocytogenes (niños y ancianos), se debe añadir ampicilina al tratamiento. Si el neumococo fuera resistente a las cefalosporinas, pondríamos vancomicina, y si sospechásemos P. aeruginosa, elegiríamos ceftazidima. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Infecciosas y Microbiología , pág 23. Harrison XVI edición, pág 902 La dermatosis paraneoplasica relacionada con el carcinoma del estomago es:

a) El eritema giratum repens b) El eritema nectolitico migratorio c) La acantosis nigricans maligna d) La mucinosis folicular e) La eritrodermia

Respuesta correcta: c) La acantosis nigricans maligna cursa igual que la acantosis nigricans benigna, es decir, con una piel engrosada y aterciopelada, de coloración grisácea-parduzca, que aparece a nivel de los grandes pliegues (en cuello, axilas e ingles). La maligna se encuentra asociada a adenocarcinomas abdominales, sobre todo gástricos. La acantosis nigricans maligna puede presentar afectación mucosa y queratodermia palmoplantar, que son 2 características que la distinguen de la acantosis nigricans benigna (la asociada a situaciones de resistencia a la insulina, como por ejemplo la obesidad, la diabetes, la acromegalia, el Cushing, el ovario poliquístico, el tratamiento con estrógenos…) Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Dermatología, pág 51. Harrison XVI edición, pág 333, 587

Una mujer de 28 años, que cursa con embarazo de 27 semanas. Presenta síntomas visuales y auditivos y cefalea esporadica. Se encuentran cifras de tensión arterial de 140/110 mmHg en tres ocasiones consecutivas, en un lapso de 6 horas. El diagnóstico más probable es:

a) Preeclampsia b) Inminencia de eclampsia c) Encefalopatía hipertensa d) Emergencia hipertensiva e) Crisis hipertensiva

Respuesta correcta: a) Se trata de una mujer con HTA en el tercer trimestre del embarazo por lo que lo más probable es que se trate de una preeclampsia (que consiste en encontrar después de la 20ª semana de gestación: hipertensión más proteinuria, con o sin edemas). La paciente presenta además criterios de gravedad, como son la cefalea y las alteraciones visuales y auditivas. La eclampsia sería la aparición de convulsiones en una paciente con preeclampsia, que no pueden ser atribuídas a otra causa (en el enunciado no nos dice que la paciente presente convulsiones). Las cifras de tensión arterial son elevadas (140/110), pero no tanto como para pensar en una encefalopatía o en una emergencia hipertensiva, y además, el contexto de la paciente (gestación en el tercer trimestre) debe llevarnos a pensar en una preeclampsia. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Ginecología y Obstetricia, pág 52. Harrison XVI edición, pág 37 La sustancia imprescindible para estimular la agregación plaquetaria es:

a) La antitrombina III b) La riboflavina c) El adenin-difosfato d) La proteína S e) El ácido retinoico

Respuesta correcta: c) La hemostasia primaria es la respuesta inicial a la ruptura vascular y comprende 4 fenómenos: la contracción vascular (respuesta refleja), la adhesión plaquetaria (se adhieren al colágeno subendotelial a través de la glucoproteína Ib y mediado por el factor vW), la activación plaquetaria (cambian de forma, forman tromboxano A2, adquieren capacidad para ligar el factor X y activar la coagulación, secretan sus gránulos…) y, por último, la agregación plaquetaria. Cuando las plaquetas son expuestas a alguno de los agonistas que inician la activación (ADP, TxA2, trombina, colágeno) comienzan a expresar glicoproteína IIb/IIIa en su superficie, que reconoce dos secuencias presentes en el fibrinógeno y permite formar puentes entre plaquetas activadas (esto es, la agregación plaquetaria) Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Hematología, pág 28. Harrison XVI edición, pág 755 Un hombre de 50 años refiere sensación arenosa en los ojos, sequedad en la boca y artralgias en las manos y las rodillas, síntomas que han evolucionado desde hace varios meses. En la exploración física se le encuentra con inflamación de ambas rodillas y lesiones purpuricas dispersas en las pantorrillas y los tobillos.

El diagnóstico más probable es: a) Artritis reactiva b) Artritis reumatoide c) Síndrome de Sjögren d) Lupus eritematoso sistémico e) Polimialgia reumática

Respuesta correcta: c) El síndrome de Sjögren es una exocrinopatía autoinmune en la que se produce una insuficiencia de las glándulas exocrinas producida por la infiltración de éstas por los linfocitos CD4. Las glándulas más frecuentemente afectadas son las salivares y lacrimales, por lo que las manifestaciones características de la enfermedad son la xerostomía o sequedad bucal y la xeroftalmía o sequedad ocular. Las manifestaciones extraglandulares son las que marcan el pronóstico: articulares (lo más habitual es que los pacientes presentes artromialgias, pero también se puede producir una auténtica poliartritis), pulmonares (afectación intersticial difusa), renales (afectación intersticial), vasculitis (podemos encontrar una vasculitis leucocitoclástica y además también una vasculitis que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre y que clínicamente se manifiesta como púrpura, úlceras cutáneas, mononeuritis múltiple y glomerulonefritis), neurológicas (lo más habitual es la afectación del sistema nervioso periférico) y el fenómeno de Raynaud, que aparece en el 30% de los pacientes. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Reumatología, pág 53. Harrison XVI edición, pág 2190 Un factor de riesgo relacionado con el bajo peso al nacer es:

a) La diabetes gestacional b) La obesidad c) El hipotiroidismo d) El tabaquismo e) El alcoholismo

Respuesta correcta: d) y e) Tanto el tabaquismo como el alcoholismo materno se asocian a recién nacidos de bajo peso. La diabetes, la obesidad y el hipotiroidismo se asocian a recién nacidos de elevado peso para la edad gestacional. El síndrome alcohólico fetal se caracteriza por retraso del peso, talla y perímetro cefálico, alteraciones faciales( blefarofimosis, epicanto, micrognatia, hipoplasia maxilar, labio superior fino), anomalías cardíacas (defectos del septo), anomalías de las articulaciones y extremidades (ligera limitación de la movilidad y alteraciones de los surcos y pliegues palmares), retraso del desarrollo y retraso mental. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Pediatría, pág 24. Harrison XVI edición, pág 2821 La dificultad respiratoria en los niños que padecen bronquiolitis es ocasionada por:

a) El tejido fibroso de neoformación b) La disminución de la luz bronquiolar y el edema c) La hipersecreción bronquial d) La remodelación de las vías respiratorias e) El broncoespasmo

Respuesta correcta: b)

La bronquiolitis es una enfermedad viral que cursa con obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas. El virus respiratorio sincitial es el agente causal más frecuente. Durante la infección, se produce una obstrucción bronquiolar causada por edema, acúmulo de moco y detritus celulares, con el resultado final de disminución del radio de al vía aérea y un aumento reflejo de la resistencia al paso del aire. Se ha descrito durante los dos primeros años de vida, con una incidencia máxima a los seis meses de edad, sobre todo en invierno y primavera. El lactante comienza con síntomas de infección respiratoria leve, y posteriormente aparece tos, dificultad respiratoria (aleteo nasal, retracciones intercostales y subcostales, etc) e irritabilidad. Habitualmente no existe fiebre, pero puede haber febrícula. Hay hiperinsuflación pulmonar y en la auscultación se oirá una espiración alargada, estertores finos al final de la inspiración y principio de la espiración y sibilancias. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Pediatría, pág 31. Harrison XVI edición, pág 1176 La porción del tubo digestivo que con mayor frecuencia se ve afectada por la esclerodermia es el:

a) Esófago b) Estomago c) Duodeno d) Yeyuno e) Ileon

Respuesta correcta: a) La esclerosis sistémica progresiva es una enfermedad de etiología desconocida caracterizada por la fibrosis fundamentalmente cutánea, pero que también afecta a otros órganos (tubo digestivo, corazón, riñón, pulmón, etc.) y cuyo mecanismo desencadenante es probablemente una alteración vascular. Las alteraciones gastrointestinales son la manifestación visceral más frecuente, y entre ellas, la más frecuente es la disfunción esofágica (presente en el 80% de los afectados, tanto en la esclerodermia difusa como en la limitada). La mayoría de los pacientes presentan alteración de la motilidad en los 2/3 inferiores del esófago y disfunción del esfínter esofágico, lo que se traduce en esofagitis por reflujo, que puede producir metaplasma de Barrett y estenosis esofágica inferior. Los síntomas que origina son disfagia, pirosis, plenitud epigástrica y dolor retroesternal. La manometría demuestra la disminución de las ondas peristálticas en los 2/3 inferiores del esófago y la histología muestra un adelgazamiento de la mucosa y aumento del colágeno en la lámina propia, submucosa y serosa, así como una atrofia de la muscular. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Reumatología, pág 44. Harrison XVI edición, pág 2178 La penicilina sódica cristalina ejerce su efecto terapéutico debido a que:

a) Se une a la subunidad ribosomal 30S b) Se une a la unidad ribosomal 50S c) Se une a la subunidad ribosomal 60S d) Inhibe la síntesis de la pared bacteriana e) Actúa en el DNA de la célula bacteriana

Respuesta correcta: d) Los antibióticos betalactámicos son bactericidas, es decir, destruyen por sí mismos a las bacterias. Su mecanismo de acción es impedir la síntesis de peptidoglicano de la pared bacteriana. Los betalactámicos comprenden las penicilinas, las cefalosporinas, carbapenems (imi y meropenem) y

monobactámicos (aztreonam). Otros bactericidas que también inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana son los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina). Otros bactericidas lesionan el ADN bacteriano, como los nitroimidazoles, las quinolonas o la rifampicina. Los aminoglucósidos son también bactericidas y actúan inhibiendo la síntesis proteica mediante alteración de las subunidades 30s y 50s. Se denominan antibióticos bacteriostáticos aquellos que inhiben el crecimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los mecanismos de defensa del huésped. Actúan por: inhibición de la síntesis proteica inhibiendo la subunidad 50s (anfenicoles, lincosaminas, macrólidos) y la subunidad 30s (tetraciclinas) o por inhibición de la síntesis de ácido fólico bacteriano (sulfamidas). Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Farmacología, pág 14. Harrison XVI edición, pág 884 La hormona que estimula la secreción de bicarbonato por el páncreas es:

a) La gastrina b) El péptido inhibidor gástrico c) La colecistocinina d) La sustancia P e) La secretina

Respuesta correcta: e) El jugo pancreático exocrino posee dos componentes fundamentales: el componente hidroelectrolítico y el componente enzimático, los cuales están bajo control hormonal y nervioso, siendo el hormonal el de mayor importancia. La secretina (estimulada por el ácido gástrico) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP) estimulan la formación de AMPc celular y ambos provocan una secreción del páncreas exocrino rica en electrolitos, sobre todo bicarbonato. Este componente hidroelectrolítico es secretado por células centroacinares y distales que elaboran este componente por secreción o por filtración isoosmótica del plasma. La acetilcolina (liberada por estímulo vagal) y la colecistoquinina estimulan la liberación de calcio intracelular, y consecuentemente, una secreción rica en enzimas (las células acinares secretan amilasa, lipasa, fosfolipasa A, tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidasa, aminopeptidasa, elastasa, ribonucleasas… Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Digestivo y Cirugía General, pág 28. Harrison XVI edición, pág 2082 El cáncer de colon se localiza más frecuentemente en el:

a) Ciego b) Colon ascendente c) Colon transverso d) Ángulo esplénico e) Rectosigmoides

Respuesta correcta: e) El cáncer de intestino grueso (adenocarcinoma colorrectal) es el más común en el tracto intestinal, y el tercero en frecuencia en la población general. El 75% de los cánceres colorrectales aparecen en colon descendente, sigma y recto. Sin embargo, en las últimas décadas se ha detectado una disminución del número de cánceres de recto, aumentando la proporción de los tumores más proximales en el colon descendente. La colonoscopia completa es el método de diagnóstico más sensible y siempre debe hacerse ante la sospecha de un cáncer de colon. Los síntomas clínicos dependen en parte de la localización y del tamaño del tumor. Los tumores de ciego y colon

ascendente se presentan con más frecuencia como síntomas derivados del sangrado (anemia microcítica hipocroma). En el colon transverso ya es más frecuente que den síntomas obstructivos, incluso perforación, mientras que los tumores de la unión rectosigmoidea con más frecuencia dan hematoquecia o tenesmo. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Digestivo y Cirugía General, pág 49. Harrison XVI edición, pág 587 La presencia de prurito y esplenomegalia, poliglobulia, trombocitosis, leucocitosis, saturación normal de oxígeno en la sangre arterial e hiperuricemia, permite integrar el diagnóstico de:

a) Policitemia por neumopatía b) Enfermedad de la montaña c) Trombocitosis primaria d) Hiperplasia medular reactora e) Policitemia vera

Respuesta correcta: e) La policitemia vera es un síndrome mieloproliferativo crónico en el que existe una proliferación excesiva de la célula germinal pluripotencial que da lugar a un incremento de las 3 series hematopoyéticas, con un predominio de la serie roja (esto justifica la poliglobulia, la trombocitosis y la leucocitosis). El prurito se debe al incremento de la secreción de histamina al incrementarse la cantidad de basófilos. La esplenomegalia es una característica propia de todos los síndromes mieloproliferativos, presente en el 75% de los pacientes con policitemia vera. La saturación normal de oxígeno apoya el hecho de que se trate de una eritrocitosis primaria y no de una poliglobulia secundaria (como la que ocurriría en situaciones de hipoxemia arterial tales como la altura, enfermedades cardiovasculares o pulmonares, el tabaco…) La hiperuricemia se debe a una situación de alto recambio celular, presente en la policitemia vera. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Hematología, pág 16. Harrison XVI edición, pág 702 En los pacientes que padecen cistinuria existe un defecto en la reabsorción tubular de:

a) Lisina b) Arginina c) Cistina d) Ornitina e) Purina

Respuesta correcta: c) La cistinuria es una trastorno autonómico recesivo en el que existe un defecto de absorción a nivel intestinal y tubular proximal de los aminoácidos dibásicos cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA), aunque parece que puede existir un trastorno en el que únicamente se ve afectada la cistina, lo que indicaría que, además de un mecanismo de transporte común, existe uno independiente para la cistina. Los niveles de cistina no son menores de 100 mg en 24 horas. Los homocigotos pueden excretar más de 600 mg/día. El diagnóstico se hará identificando los típicos cristales hexagonales en orina o por una prueba positiva de nitroprusiato sódico. El tratamiento consiste en aumentar la diuresis diaria (más de 3 litros/día), alcalinizar la orina por encima de 7,5 y,

en caso de que esto sea insuficiente, puede iniciarse tratamiento con D-penicilamina (250 mg/6 h) o alfa-mercaptopropionilglicina (250 mg/6 h). Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Urología, pág 8. Harrison XVI edición, pág 1885 El mejor anticonvulsivante para el manejo de la preeclampsia grave-eclampsia es:

a) El diazepam b) La carbamacepina c) El fenobarbital d) La clorpromazina e) El sulfato de magnesio

Respuesta correcta: e) Respecto a la preeclampsia-eclampsia debemos saber que la raíz del problema está en la placenta, por lo que el único tratamiento definitivo es quitarla: terminar la gestación (por la vía más rápida, vaginal de elección o cesárea si necesario). Los antihipertensivos sólo suponen un tratamiento sintomático (emplearemos alfametildopa por vía oral como tratamiento ambulatorio en casos leves y labetalol o hidralacina intravenosa para uso intrahospitalario en las crisis hipertensivas). Respecto al tratamiento anticonvulsivante, es de elección en la profilaxis y en el tratamiento de las convulsiones el sulfato de magnesio, que bloquea la unión neuromuscular periférica. Puede provocar hiporreflexia y depresión respiratoria, y en caso de toxicidad aguda, su antídoto es el gluconato de calcio. En el tratamiento de las convulsiones agudas también podríamos usar puntualmente las benzodiacepinas. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Ginecología y Obstetricia, pág 53. Harrison XVI edición, pág 2592 Una mujer de 30 años, con antecedente de estreñimiento crónico, presenta dolor de tipo cortante al evacuar y sangrado leve de color rojo claro que mancha el material de aseo y posteriormente dura varias horas acompañado de dolor anal sordo, punzante. A la exploración física se encuentra dolor a la separación glútea e hiperoclusión anal; y no tolera el tacto rectal ni otra exploración proctológica. El diagnóstico más probable es:

a) Absceso submucoso anal b) Trombosis hemorroidaria c) Absceso perianal d) Fístula anorrectal e) Fisura anal

Respuesta correcta: e) La fisura anal es un desgarro de la piel que reviste el conducto anal, es decir, desde la línea pectínea o dentada hasta el borde anal. Se manifiesta por intenso dolor lacerante durante y tras la defecación, acompañado de ligera rectorragia. El dolor causa espasmo reflejo del esfínter interno (hipertonía) que condiciona mayor dolor y mala irrigación de los bordes de la fisura, lo cual impide su correcta cicatrización y comienza un círculo vicioso de herida- dolor- hipertonía- isquemia- herida. El tratamiento es inicialmente conservador, con baños de asiento, laxantes, pomadas de nitratos o antagonistas del calcio y anestésicos locales. La cirugía se reserva para los casos crónicos, intentando romper el círculo patogénico en la hipertonía esfinteriana. El tratamiento clásico es una

esfinterotomía interna lateral (está en desuso la dilatación anal forzada, puesto que la rotura del esfínter es incontrolada). Actualmente se está generalizando el uso de toxina botulínica inyectada en el esfínter, en sustitución de la cirugía. Bibliografía: Manual CTO 5ª Edición, Digestivo y Cirugía General, pág 52. Harrison XVI edición, pág 1978