Encefalopatía subaguda de evolución fatal patologia 35-4/35-4-31.pdf · demencia subcortical, entidad dominada por la bradicinesia, la apatía y la falta de iniciativa que condujo

HISTORIA CLINICA

Mujer de 57 años enfermera de profesión, queingresó para estudio por trastorno de la marcha.Falleció tres meses más tarde.

Antecedentes: Fumadora hasta 15 años antes.Nódulo pulmonar solitario en RX de tórax que enla TAC torácica resultó poco definido, por lo que sele sometió a un PET oncológico cérvico-pélvicoque fue normal. Histerectomía por miomas .Unmes antes del ingreso había comenzado conpesadez y dolorimiento en las piernas. En los díassiguientes se quejó de dificultad para caminar, condesviación hacia la derecha. Una evaluación neu-rológica a los diez días del inicio de estos sínto-mas fue prácticamente normal, aunque con hipe-rreflexia miotática generalizada. Progresivo empe-oramiento con creciente inestabilidad, cambio decarácter, apatía y retraimiento: se encontrabadepresiva y preocupada por su salud. En los díasprevios al ingreso presentó urgencias miccionalesy, de forma ocasional, trastorno del lenguaje, dan-do la impresión que no encontraba algunas pala-bras. Buen estado general, no cefaleas, trastornovisual ni otros síntomas. Estaba en tratamientocon ansiolíticos. Ante esta sintomatología se deci-dió su ingreso en el hospital.

A su ingreso, la temperatura axilar, la tensióny el pulso fueron normales. Se encontraba des-pierta y orientada. Lenguaje normal, aunquepoco fluido con contestaciones lentas. Capaci-dad de juicio, memoria y cálculo, normales. No

apraxia de extremidades. Pobre expresividadfacial. Marcha torpe y lenta, arrastrando los pies,con inestabilidad en los giros. Hipertonía plásticaen extremidades superiores. Fuerza muscularnormal. Reflejos miotáticos exaltados (+++), conrespuestas plantares extensoras.

Analítica: Hemograma, bioquímica hemática,marcadores tumorales, perfil lipídico, proteino-grama, perfil tiroideo, así como bioquímica ysedimento urinarios fueron normales .Serologíasfrente a lúes, VIH, borrelia y brucella, negativas.ECG normal, Rx de tórax no valorable por esca-sa colaboración.

Estudio radiológico (Dr. González Mandly): Enla TAC craneal (figs. 1 y 2) se observaba unaamplia hipodensidad que afectaba al cuerpocalloso y a la sustancia blanca subcortical deambos hemisferios, con borramiento de surcoscorticales y sin modificaciones tras la administra-ción de contraste.

En la Resonancia Magnética encefálica(figs. 3 y 4) se observaba en secuencias T1engrosamiento del cuerpo calloso con reducciónde la señal en el mismo. La sustancia blanca delos centros semiovales mostraba realce.

En secuencias FLAIR (figs. 5 y 6) y T2, llama-ba la atención el incremento de la señal de lasustancia blanca en el cuerpo calloso y centrossemiovales que se extendía por el brazo poste-rior de ambas cápsulas internas llegando hastala calota mesencefálica.

La RMN espinal era normal.

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REV ESP PATOL 2002; Vol 35, n.º 4: 571-582

SESIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA

Encefalopatía subagudade evolución fatal

Javier Figols Ladrón de Guevara1, Juan Carlos García-Moncó2, José Miguel Polo Esteban2

Andrés González-Mandly3, J. Fernando Val-Vernal1

Departamentos de Anatomía Patológica1 y Radiodiagnóstico3 del Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla» y Facultad de Medi-cina de la Universidad de Cantabria, Santander.Servicio de Neurología2 del Hospital Galdakao de Vizcaya.

LCR: claro y transparente. Contenía 3 células/ml, con proteínas de 49 md/dl y glucosa de55mg/ml (glucemia simultánea de 92 mg/dl), sinbandas oligoclonales ni síntesis intratecal deIgG; la proteína 14.3.3 fue negativa. El estudiomicrobiológico licuoral fue negativo incluyendocultivo para bacterias y hongos, e investigaciónde anticuerpos frente a virus-ADN y borrelia, asícomo el estudio con PCR de polioma-virus (virusJC, BK y SV-40), enterovirus y herpesvirus. El

examen citológico del líquido se interpretó comohipocelular con linfocitosis.

En el EEG, el ritmo de fondo estaba global-mente enlentecido, observándose brotes deondas lentas de morfología irregular, ocasional-mente trifásicas, de hasta 120-150 mV de ampli-tud, proyectadas en ambos hemisferios conmayor voltaje en regiones anteriores. El estudioelectromiográfico y el de la conducción nerviosaperiférica fueron normales. Evolución clínica.- En

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Figols Ladrón de Guevara J, García-Moncó JC, González-Mandly A, Val-Bernal JF REV ESP PATOL

Figs. 1 y 2.

Figs. 3 y 4: RMN: Engrosamiento del cuerpo calloso.

los primeros días de estancia en el hospital seprodujo un rápido empeoramiento clínico. Semostraba muy distraída, tardaba en comprendery responder y precisaba de ayuda para incorpo-rarse y dar unos pasos. Incontinencia urinaria.Un tratamiento inicial con Sinemet fue suspendi-do a los pocos días ante la falta de mejoría. Pos-teriormente se le administraron por vía oral 4 mgde metilprednisolona cada 8 horas. Al cabo depocos días era incapaz de leer y permanecíaquieta y en silencio, con ocasionales accesos derisa espasmódica; su conversación era escasa yen ocasiones parecía no comprender nada. Lamarcha se hizo imposible por incapacidad demantenerse en bipedestación. A la semana del

ingreso era incapaz de manejar los utensilios decomida, precisando ayuda para cualquier activi-dad elemental. Tres semanas después del ingre-so le fue practicada una biopsia del lóbulo frontalderecho mediante técnica esterotáxica (figs. 7 y8), que mostró gliosis astrocitaria de carácterinespecífico en sustancia blanca cerebral. Labiopsia no incluyó corteza.

Veinte días más tarde, una nueva biopsia enregión parietal posterior derecha confirmaba laexistencia de gliosis astrocitaria observada enla biopsia anterior, en esta ocasión asociada aintensa espongiosis con vacuolas multitabica-das (fig. 9); la inmunohistoquímica para PrP fuenegativa.

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2002; Vol. 35, n.º 4 Encefalopatía subaguda de evolución fatal

Figs. 5 y 6.

Fig. 7: HE. Fig. 8: GFAP.

A partir de este momento su nivel de relacióncon el entorno se fue reduciendo progresiva-mente; pasaba el tiempo sentada o encamadasin emitir sonidos ni realizar movimientos espon-táneos, aunque ocasionalmente seguía con lamirada. A punto de cumplirse el segundo mes deestancia hospitalaria, se observó hemiparesiaderecha progresiva. No presentaba mioclonías niotros movimientos involuntarios. Varios EEGsseriados señalaban un progresivo deterioro de laactividad cerebral, con cierta acentuación enhemisferio izquierdo. En un polisomnograma seobservó ausencia del patrón normal del sueño,ausencia de sueño REM y alternancia de fasesde actividad theta de mediano voltaje con otrasde actividad theta-delta de mayor voltaje y ondasde morfología trifásica, que en aislados brotes dehasta 10 segundos, tenían tendencia a la pseu-doperiodicidad. En una RMN encefálica practica-da transcurrido un mes desde la anterior, seobservaron lesiones similares a la primera. Eltratamiento esteroideo se redujo hasta suspen-derlo. Al final del segundo mes de estancia desa-

rrolló tromboflebitis en la extremidad inferiorizquierda y se instauró anticoagulación. Presen-tó fiebre inconstante.Los síntomas neurológicosno cambiaron. Al inicio del tercer mes sufriórepetidos episodios sépticos de origen respirato-rio y urinario. Falleció cuatro meses después delinicio de los síntomas neurológicos. Se practicóestudio necrópsico restringido al sistema nervio-so central intracraneal.

DISCUSION CLÍNICA-DIAGNOSTICODIFERENCIAL (Dr. García-Moncó)

En síntesis, se trata de una paciente con unaenfermedad neurológica progresiva que le con-dujo al exitus en 4 meses. Clínicamente, pre-sentaba un deterioro cognitivo y un síndromepiramidal y extrapiramidal, lo que sugiere unaenfermedad difusa del sistema nervioso central.El déficit cognitivo es consistente con unademencia subcortical, entidad dominada por labradicinesia, la apatía y la falta de iniciativa quecondujo al mutismo. Este síndrome es similar alque ocurre con lesiones frontales, y probable-mente se debe a que las lesiones de sustanciablanca producen una desconexión de los lóbu-los frontales con diversas estructuras subcorti-cales. A diferencia del clásico síndrome frontal,están ausentes los signos «frontales puros».Tampoco se produce el síndrome de afasia,apraxia y agnosia que acaba dominando lasdemencias corticales. Consistente con su cua-dro clínico, la resonancia magnética cerebralmostraba una alteración difusa de toda la sus-tancia blanca cerebral de ambos hemisferios,junto a un notable engrosamiento del cuerpocalloso. No había captación de contraste paren-quimatosa ni leptomeníngea, presencia demasas tumorales ni aparente afectación de lasustancia gris. Finalmente, se practicaron dosbiopsias cerebrales que mostraron diferentesgrados de espongiosis.

La afectación difusa y adquirida de la sustan-cia blanca cerebral en el adulto obliga a unamplio diagnóstico diferencial debido a la diversi-dad de su etiología (tabla I). En esta discusiónrevisaremos las más pertinentes al cuadro clíni-co de la paciente.

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Fig. 9.

Tabla I. Etiología de las enfermedades de sustanciablanca del sistema nervioso

— Desmielinizantes— Isquémicas-Vasculitis— Infecciosas— Tóxico-metabólicas— Mitocondriales— Tumorales— Encefalopatías espongiformes y transmisibles

(enfermedad de Jakob y Creutzfeldt)

En primer lugar, las enfermedades desmielini-zantes, paradigma de las cuales es la esclerosismúltiple, ocasionalmente producen una afecta-ción tan extensa de la sustancia blanca. En estapaciente, sin embargo, la evolución fue extrema-damente agresiva y maligna, algo atípico para laforma clásica de esta enfermedad, y que plante-aría el diagnóstico de la variante de Marburg,una leucoencefalitis hemorrágica (Hurst) o unaencefalitis aguda diseminada. Sin embargo, laneuroimagen, aunque no las descarta, no escaracterística de estas entidades, el líquido cefa-lorraquídeo no mostraba pleocitosis ni síntesisde inmunoglobulinas o bandas oligoclonales;algunas de estas anomalías hubieran sido espe-rables en una enfermedad desmielinizante. Porúltimo, la biopsia no fue consistente. Diversasenfermedades sistémicas de carácter inflamato-rio pueden conducir a una afectación de la sus-tancia blanca cerebral, como el lupus o la sarcoi-dosis, entre otras. Sin embargo, ninguna deestas entidades estaba presente en esta pacien-te, el LCR era normal, no había captación menín-gea y la evolución clínica no era consistente.

La isquemia cerebral de larga evolución pue-de involucrar preferentemente a la sustanciablanca, dando lugar a la encefalopatía de Bins-wanger, un cuadro de lenta evolución asociado ahipertensión arterial. La ausencia de hiperten-sión arterial así como la evolución maligna eneste caso y el engrosamiento del cuerpo callosono son consistentes con estas entidades. Lasvasculitis que afectan al sistema nervioso pue-den cursar también con leucopatía, y puedenestar confinadas exclusivamente al sistema ner-vioso (vasculitis granulomatosa aislada al SNC)o encuadrarse dentro de una enfermedad sisté-mica. En esta paciente la ausencia de patologíasistémica asociada, la normalidad del LCR (lasvasculitis suelen cursar con pleocitosis), la exten-sísima leucopatía —inusual en una vasculitis—,el engrosamiento del cuerpo calloso y la evolu-ción maligna son inconsistentes con estas enti-dades como causa de su proceso.

La administración de diversos fármacos y tóxi-cos también pueden causar una lesión de la sus-tancia blanca cereral. Entre ellos cabe mencio-nar la ciclosporina y diversos citostáticos, laheroína adulterada, algunos solventes y pestici-

das, y el hexaclorofeno. En este caso ninguna deestas circunstancias estaba presente.

Diversas enfermedades metabólicas puedenocasionar leucopatía; el prototipo lo constituye laenfermedad de Canavan, une enfermedad emi-nentemente pediátrica cuyo sustrato anatomopa-tológico incluye la espongiosis. La malignidad deeste caso, que además se presentó en la sextadécada, hace descartable esta entidad. Además,las enfermedades mitocondriales pueden acom-pañarse de leucoencefalopatía, como es el casodel síndrome POLIP (polineuropatía, oftalmople-jia, leucoencefalopatía y pseudo-obstrucciónintestinal). Sin embargo, todas estas enfermeda-des cursan de un modo mucho más indolente,por lo que son descartables. Cabe mencionar,dada la afectacón del cuerpo calloso presente enesta paciente, la enfermedad de Marchiafava-Bignami, una necrosis del cuerpo calloso en susdos tercios anteriores que sucede en bebedoresimportantes. El cuadro clínico es grave, pero enesta paciente no había antecedente de ingestaetílica, y las extensas lesiones de sustancia blan-ca son inconsistentes con este diagnóstico.

Las infecciones pueden ser causa de leuco-patía, principalmente la infección por virus JC oleucoencefalopatía multifocal adquirida. Se tratade una enfermedad de curso subagudo en la quela histopatología cerebral muestra áreas de des-mielinización con presencia de oligodendrocitosdistorsionados y con inclusiones virales. No ocu-rre, sin embargo, espongiosis. La RMN cranealmuestra lesones multifocales de la sustanciablanca, con cierta preferencia por las regionesposteriores de los hemisferios cerebrales. Se tra-ta fundamentalmente de una infección oportunis-ta del paciente inmunosuprimido, aunque ocasio-nalmente afecta al inmunocompetente. En nues-tros días constituye un problema en el pacientecon SIDA, pues se estima que un 4% de los falle-cidos con SIDA tienen esta infección. En ocasio-nes, diversas infecciones sistémicas dan lugar auna leucopatía, pero nunca tan grave ni tanextensa como la aquí presentada, y en cualquiercaso, la biopsia no demostraría espongiosis. Tales el caso de la neuroborreliosis o la infecciónpor Mycoplasma pneumoniae, entre otras.

Entre la causas tumorales de leucopatía difu-sa se encuentran el linfoma cerebral, fundamen-

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talmente en su forma intravascular, y la gliomato-sis cerebri. El linfoma intravascular afecta princi-palmente al sistema nervioso y la piel. Las célu-las linfomatosas quedan confinadas al espaciointravascular debido a la expresión de moléculasde adhesión al endotelio. La oclusión vascularresultante da lugar a infartos múltiples, mielopa-tía, encefalopatía aguda o neuropatía periférica.Su pronóstico es sombrío, con una supervivenciamedia de unos 5 meses. En este caso, sinembargo, la afectación tan marcada de la sus-tancia blanca, sin distribución vascular, no esconsistente con esta entidad. Además, la biopsiano mostró los hallazgos característicos. Por otrolado, el linfoma cerebral responde inicialmente alos esteroides, y en esta paciente no hubo res-puesta. La gliomatosis cerebri es una entidadneurológica infrecuente y de mal pronóstico, conuna supervivencia media de 3-6 meses (1). Secaracteriza por una infiltación tumoral difusa queafecta a más de dos lóbulos cerebrales. El diag-nóstico no es fácil (2) y su presentación clínicaes variada, incluyendo principalmente el deterio-ro cognitivo, cambios en la personalidad, crisisepilépticas, ataxia, y déficits neurológicos foca-les. Como en esta paciente, la RMN cerebralmuestra afectación difusa de la sustancia blancacon infiltración del cuerpo calloso; a diferencia deella, suele haber infiltración de los ganglios de labase y captación de gadolinio en la mitad de loscasos (1). La secuencia FLAIR, que suprime laseñal del LCR pemitiendo así visualizar mejor lasáreas periventriculares, es más sensible para ladetección de las lesiones en esta entidad (3); enparticular, ayuda a delinear la lesión del cuerpocalloso. Una serie reciente analiza 13 casos deesta entidad que fueron diagnosticados por biop-sia cerebral (1) . En todos ellos se demostrabaun grado variable de infiltración parenquimatosacerebral por células de estirpe glial cuyo origenes aún objeto de debate. Por tanto, el cuadro clí-nico, la evolución rápida y maligna y los hallaz-gos de la neuroimagen son consistentes con losde la paciente que aquí se discute. A mi juicio,ésta constituye la sospecha clínica principal, ypienso que los clínicos la barajaban al solicitaruna biopsia cerebral, pues esta entidad puedeser susceptible de tratamiento quimioterápico (4)o radioterápico (5, 6). Sin embargo, la presencia

de espongiosis en la biopsia cerebral es descon-certante, pues no estaba presente en ninguno delos 13 pacientes de la serie anteriormente aludi-da (1).

Finalmente, las encefalopatías espongiformesy transmisibles constituyen el representante clá-sico de una entidad devastadora del sistema ner-vioso y que se caracteriza por la presencia deespongiosis en el tejido cerebral. Esta entidad,transmisible, puede ocurrir tanto en animales(scrapie, encefalopatía del visón y otras) comoen el ser humano. Esta última fue descrita porJakob y Creutzfeldt en Alemania en la década delos 1920 en varios pacientes con demencias atí-picas de evolución rápida y fatal en los que elestudio anatomopatológico cerebral evidenciabauna pérdida neuronal con gliosis e importanteespongiosis. El agente etiológico de esta enfer-medad es el prión, una proteína (PrP) que sedeposita en el tejido neural al adquirir una con-formación anómala. La forma de presentaciónmás frecuente es la esporádica, aunque existenformas familiares (5-10%) relacionadas conmutaciones en el gen de la PrP. A nivel clínico sepresenta con una demencia progresiva con mio-clonías y afectación de diversas estructuras delsistema nervioso (piramidal, extrapiramidal,visual) en diferentes combinaciones. Como en lapaciente que aquí se discute, el inicio suele sermuy inespecífico, en forma de insomnio, depre-sión, pérdida de peso, astenia e hipersudoración.El EEG muestra —en algún momento de la evo-lución— actividad periódica, aunque ésta no esexclusiva de esta enfermedad. El estudio neuro-fisiológico del sueño (polisomnografía) demues-tra una desestructuración del sueño, como seobjetivó en esta paciente, aunque tampoco es unhallazgo específico. La RMN craneal muestratípicamente hiperintensidades en los ganglios dela base y corteza cerebral, que se detectan mejorcon secuencias FLAIR. Las lesiones de la sus-tancia blanca no son frecuentes en esta enfer-medad, pero se conoce desde hace años que lavariedad conocida como panencefalopática afec-ta típicamente a la sustancia blanca. Además, enmodelos animales se ha demostrado que existeuna afectación inicial de la sustancia blanca queprecede a la de la sustancia gris (7). Además,algunos estudios han encontrado una alteración

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clara de la ologodendroglía en esta enfermedad(8). Una prueba importante en el diagnóstico esla detección en el LCR de la proteína 14-3-3, unaproteína neuronal que se encuentra elevada enun 95% de las formas esporádicas. Es chocante,por tanto, que si esta paciente tuviera una prio-nopatía con niveles normales. Sin embargo, exis-ten casos descritos y es posible que dichos nive-les sean normales con en los períodos precocesde la enfermedad. Finalmente, la presencia deespongiosis junto a la detección de proteína prió-nica (PrP) en el tejido cerebral constituyen laconfirmación histológica de esta enfermedad. Enesta paciente, existía espongiosis en las dosbiopsias, pero la tinción para PrP en tejido neuralfue negativa. Ciertamente estos hallazgos sonatípicos para las prionopatías, pero el conoci-miento acumulado recientemente indica que haydiversas variedades de enfermedad, determina-das por la cepa de prión y por el genotipo de uncodón (el 129) del gen que codifica la proteínaPrP, que cursan con diferente cuadro clínico,localización anatómica y en las que la detecciónde la proteína 14-3-3 no es tan frecuente. Eldepósito proteínico no es homogéneo, lo quepuede conducir ocasionalmente a la negatividadpara PrP de las biosias cerebrales. Las confusio-nes diagnósticas relacionadas con esta enferme-dad son frecuentes, como lo demuestran las múl-tiples descripciones de pacientes con biopsiacerebral compatible con ECJ cuando el cuadroclínico no era sugestivo, como en el caso de lapresentación ictal de esta entidad (9). El riesgode transmisión de esta enfermedad obliga atomar las precauciones adecuadas ante todabiopsia cerebral. La situación inversa tambiénocurre, en la que la sospecha inicial de ECJ setorna, por ejemplo, en una tiroiditis de Hashimo-to (10), incluso con evidencia de espongiosiscerebral; la presencia de inflamación acompa-ñante distingue las dos entidades, pues estáausente en las prionopatías.

Llegamos, por tanto, a un dilema diagnósticoen el que el cuadro de la paciente, un deteriorocognitivo progresivo y letal en 4 meses, aunqueno específico, es consistente con una prionopa-tía o una enfermedad tumoral. La neuroimagen,con una afectación difusa de la sustancia blancay el engrosamiento del cuerpo calloso claramen-

te orienta más a la segunda posibilidad, en estecaso una gliomatosis cerebri. Sin embargo, labiopsia demostró espongiosis, que nos llevaríade nuevo a la primera entidad.

Por tanto, existen dos posibilidades diagnósti-cas fundamentales en esta paciente: una enfer-medad esporádica por priones con afectaciónpreferente de la sustancia blanca, no pudiéndosedescartar la gliomatosis cerebri.

ANATOMIA PATOLOGICA (Dr. J. Figols)

La autopsia , limitada a cavidad craneal, mos-tró un encéfalo de 1350 gr (fijado), que al exa-men externo mostraba circunvoluciones ensan-chadas (lo que era más patente en hemisferioderecho), con surcos parcialmente borrados.Herniación uncal bilateral y prominencia amigda-lar (fig. 10).

Se observaron los puntos de entrada de lasbiopsias esterotáxicas practicadas, una en fron-tal y otra en parietal, ambos en el hemisferioderecho.

A los cortes coronales se constató ampliaciónde los centros semiovales con aumento de laconsistencia, así como del cuerpo calloso(1,3 cm de espesor) con desplazamiento de lalínea media por ampliación del hemisferio dere-cho y «borramiento-adelgazamiento» del cortexfrontal de ese lado (figs. 11 y 12).

En el corte correspondiente al máximo desa-rrollo del tálamo y del asta de Ammon (fig. 13),

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Fig. 10.

aparece una neoformación abigarrada ocupantede espacio, con áreas necrótico-hemorrágicascon edema peritumoral. Esta tumoración, en cor-

tes sucesivos se extiende hasta el corte delmáximo desarrollo del pulvinar.

El estudio microscópico de la sustancia blan-ca, en el resto de las áreas fuera de la tumora-ción descrita, tanto de los centros semiovales (deforma bilateral), como del cuerpo calloso, mues-tra una proliferación anormal de elementos celu-lares alargados en su mayoría, de morfologíaastrocitaria (figs. 14 y 15), a veces con citoplas-mas amplios, casi gemistocíticos (fig. 14) alter-nando con áreas de mayor densidad celular(fig. 15), que afectaba a la totalidad de la sustan-cia blanca cerebral, y llegando hasta la calotamesencefálica a través de la vía piramidal. Estosastrocitos no muestran rasgos de malignidadcitológica y aunque en algunas zonas, como seobserva en la figura 15, se observe mayor densi-dad, era muy difícil encontrar figuras de mitosis.

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Fig. 11.

Fig. 12.

Fig. 13.

Fig. 14.

Fig. 15.

En otras zonas (fig. 16) se hallaron tambiénmorfologías astrocitarias más estrelladas y abi-garradas, a veces con multinucleaciones.

Los cortes practicados a la neoformaciónfrontal derecha, revelaron una típica estructuraglioblástica, con alta densidad celular, necrosisen «empalizada» y vasos glomeruloides (fig. 17).La neoformación glioblástica y el resto de la celu-laridad de sustancia blanca fue positiva paraGFAP (fig. 18).

La corteza no mostró anomalías microscópi-cas a ningún nivel, no objetivándose gliosis niespongiosis. La PrP fue también negativa. Pordebajo de la corteza se observó una preserva-ción relativa de las fibras en «U» subcorticales, yun área de edema (con espongiosis de la sus-tancia blanca que la separaba de la proliferaciónastrocitaria y del glioblastoma. Estas alteracio-

nes explican el que no se hallaran dichos astro-citos anormales en las biopsias practicadas a lapaciente (fig. 19).

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Fig. 16.

Fig. 17.

Fig. 18.

Fig. 19.

DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

El estudio del cerebro mostró ausencia totalde signos histológicos e inmunohistoquímicos deprionopatía como ya se ha referido, por lo que sedescartó completamente dicho diagnóstico quefue sospechado en las primeras biopsias por agu-ja por la existencia de la gliosis y espongiosis(aunque tal lesión se manifestaba de una maneraexclusiva en sustancia blanca). Ya desde el estu-dio macroscópico del cerebro en sus cortes coro-nales se observó que se trataba de una leucopa-tía difusa con un engrosamiento notable del cuer-po calloso, lo que se correlacionaba muy bien conlas imágenes de la RMN (compárense las figuras5 y 6, con la 11 y la 12). La neoformación frontalderecha no tiene correlato radiológico, lo que seexplicaría por ser un foco de malignización quesurgió y creció muy rápidamente (en un mesaproximadamente desde la última RMN). El estu-dio microscópico de la sustancia blanca nos reve-ló una gliomatosis difusa (afecta a más de 2-3lóbulos cerebrales) circunscrita a sustancia blan-ca sin afectación cortical, compuesta de astroci-tos en su mayoría bipolares, como es lo más fre-cuente en las gliomatosis, pero también multipo-lares y gemistocíticos en focos. La neoformaciónderecha ya referida, se trataba de un glioblasto-ma, muy verosimilmente desarrollado por trans-formación-desdiferenciación glioblástica de losastrocitos componentes de la gliomatosis, surgi-da bruscamente en un momento concreto de laevolución de la paciente, probablemente enmomentos cercanos a la fecha del éxitus. Elenclavamiento uncal, y amigdalar así como par-cialmente de la circunvolución supracallosa,sugieren esta última apreciación que pudo ade-más ampliarse por la aparición de necrosis y/ohemorragias bruscas en el seno del glioblastoma,con el consiguiente edema y aumento de masa.

La gliomatosis cerebri , también llamada glio-matosis difusa, es un término acuñado por Nevin

en una primera publicación en 1938 (1), temaposteriormente tratado en profundidad por algu-nos autores (2) .Se trata de una patología demuy baja incidencia, de tal forma, que las mayo-res series publicadas no suelen pasar de 4 casos(3,4). Se definió en las primeras publicacionescomo una proliferación celular difusa «sin masatumoral individualizada», que afecta a varioslóbulos cerebrales (eventualmente al tronco y ala médula) y que característicamente respeta laarquitectura anatómica.

En relación a esta entidad, se ha debatidosiempre si se trata de una entidad patológica ensí o bien es más bien un tipo especial de astroci-toma que infiltra difusamente. En 1995 Hechst ycols (5), demuestran diferencias en las alteracio-nes cromsómicas en una y otra entidad, y poste-riormente en 1997, Kattar y cols (6), hallan ines-tabilidad de microsatélites en la gliomatosis loque apoya también la neta separación entre lagliomatosis y el astrocitoma difuso. La OMS, ensu última revisión del año 2000 ha aceptado porfin la gliomatosis dentro del capítulo de «tumoresneuroepiteliales de origen incierto».

Afecta a pacientes de todas las edades y aun-que las imágenes con RMN en T1 no muestranuna lesión muy contrastada, este contraste seincrementa de una manera muy notable ensecuencias T2 o en FLAIR.

Aunque la celularidad predominante en loscasos publicados es de naturaleza astrocitaria,se han descrito algunos casos en los que lascélulas que componen la gliomatosis son oligo-dendrogliales (1,7). En la mayoría de las series ladensidad celular es baja, y el astrocito es de apa-riencia pilocítica , en algunos casos o en focosaislados, de aspecto estrellado. Naturalmente, elmarcador inmunohistoquímico, al tratarse decélulas de naturaleza astrocitaria es la proteínafibrilar glial (PAGF) (8). No obstante el aspectopoco agresivo de la mayor parte de los casos, sehan descrito áreas de transformación anaplásicaocasionalmente. De hecho, en un artículo muyreciente (9),se admite ya claramente la posibili-dad de que en el seno de una gliomatosis se ori-gine algún foco de transformación glioblástica.Esta posibilidad ha dado pie a algunos autores(10) a subdividir la gliomatosis en dos tipos: eltipo I, que correspondería a la forma clásica de

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DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO

— Gliomatosis difusa— Glioblastoma multiforme focal en centro

semioval derecho sobre la gliomatosis difusa(foco de transformación glioblastica)

celularidad difusa, y el tipo II, en el que en elseno de la proliferación difusa gliomatosa se ori-gine un foco tumoral diferenciado, como tienelugar en nuestro caso, que pertenecería a estesegundo tipo.

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HOMENAJES A CAJAL EN EL SESQUICENTENARIO DE SU NACIMIENTO

Ha habido en toda España, seguramente, (y en el resto del mundo también) un elevado númerode homenajes, académicos en su mayor parte y por tanto de un eco público restringido: programas detelevisión y de radio, números especiales de publicaciones periódicas, sesiones, congresos, divulgacióna través de Internet, etc. La Revista Española de Patología hubiera querido ofrecer un avance o un bre-ve resumen de cada acto, pero la información que ha conseguido ha sido limitada.

En Petilla de Aragón (Navarra), su lugar de nacimiento, ha habido varios homenajes; entre elloscabe resaltar en este lugar, porque procede de los patólogos españoles, el organizado el 14 de junio de2002 por el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Virgen del Camino de Pamplona (Dra. AnaPuras), y la Asociación Territorial Vasco-Navarro-Aragonesa-Riojana-Soria-Burgos-Cantabria-Asturias(Presidenta Territorial de Navarra-La Rioja: Dra. Rosa Guarch), Patrocinado por la Sociedad Españo-la de Anatomía Patológica , con el siguiente Programa :

08:45 h. Salida en autobús de Pamplona (c/ Acella 1, frente a Plaza Yamaguchi).10:15 h . Colocación de Pósters en el Salón habilitado por el Ayuntamiento.10:30 h. Acto de Bienvenida, por las Autoridades y el Comité Organizador.11:00 h. Introducción, por el Dr. A. Anaya.11:15 h. Conferencia: «La Vida y la Obra de D. Santiago Ramón y Cajal.- Su aportación a la

Patología», por el Dr. S. Ramón y Cajal Junquera.12:00 h. Conferencia: «La Escuela de Cajal. La creación del primer Servicio de Anatomía

Patológica en España por D. Francisco Tello», por el Dr. F.J. Martínez-Tello.12:20 h. Conferencia: «La aportación a la Investigación en Anatomía Patológica de D. Pedro

Ramón y Cajal», por el Dr. S. Ramón y Cajal Agüeras.12:40 h. Pausa-Café.- Presentación y Discusión de Pósters.13:30 h. Acto-Homenaje de la S.E.A.P. en la Casa Natal de D. Santiago, por el Dr. E. Álvarez,

Presidente de la S.E.A.P. Presenta el Acto la Dra. A. Puras, Presidenta saliente dela SEAP; seguido de Visita.

Asistentes al Homenaje el 14 de junio de 2002 en Petilla, junto a la casa natal de Ramón y Cajal

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Encefalopatía subaguda de evolución fatal patologia 35-4/35-4-31.pdf · demencia subcortical, entidad dominada por la bradicinesia, la apatía y la falta de iniciativa que condujo