ENCEFALOPATIA HEPATICĂLA ADULT

1. Conduita pacientului cu encefalopatie hepaticăPaşii obligatorii în conduita pacientului cu encefalopatie hepatică

1. Stabilirea diagnosticului în stadiile iniţiale ale encefalopatieihepatice.

2. Investigarea obligatorie pentru confirmarea encefalopatieihepatice, evaluarea stadiului encefalopatiei hepatice.

3. Stabilirea programului de tratament (individualizat) în funcţie destadiului encefalopatiei hepatice şi factorii precipitanţi.

4. Monitorizarea evoluţiei bolii, complianţei la tratament,eficacităţii tratamentului.

2. Diagnosticul2.1. Anamneza

Momente cheie în evaluarea antecedentelor personale

· cunoaşterea existenţei patologiei ficatului acute sau cronice· anamnestic de encefalopatie suportată în trecut· prezenţa factorilor precipitanţi:· Hemoragie gastrointestinală;· Infecţii;· Paracenteza cu evacuarea lichidului ascitic în cantităţi mari· Tratament diuretic agresiv;· Administrare de preparate psihotrope (efect neurosupresiv

direct);· Consum de alcool (efect neurosupresiv direct);· Abuz de proteine (creşte producţia de amoniac în intestinul gros);· Constipaţie (favorizează creşterea florei intestinale amoniogene);· Operaţia de anastomoză portocavală (înlăturarea ficatului din

proces de dezintoxicare);· Intervenţii chirurgicale (pot condiţiona dezvoltarea EH prin

sporirea catabolismului proteic şi prin acţiunea neuro-supresivă apreparatelor de narcoză)

2.2. Examenul clinic

Tulburări neuropsihice în cadrul EH

· Tulburări de conştienţă: inversarea ritmului de somn, somnolenţă,semistupor, stupor, comă.

· Tulburări de intelect: de la tulburări minime pînă la imposibilitateade executat operaţii aritmetice simple, de desenat sau de construitdin beţe de chibrit figuri simple (un romb, o stea etc.), dezorientareîn timp şi spaţiu, tulburări de atenţie şi memorie.

· Tulburări de comportament: apatie, agitaţie, agresiune,excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie sau depresie,comportament neadecvat, bizar, excentric.

· Tulburări neurologice: tremor, tulburări de coordonare, ataxie,apraxie, tulburări de scris, tulburări de mers, asterixis (flappingtremor), dizartrie, vorbire monotonă, hipo- sau hiperreflexie, reflexepatologice (Gordon, Jucovski etc.), mioclonie, rigiditate musculară,hiperventilaţie, rigiditate de decerebrare (membrele în extensie),fenomene oculocefalice, dispariţia răspunsurilor motorii la excitanţiidureroşi, în faza terminală: midriază (dilatarea pupililor), lipsareacţiei pupilei la lumina, lipsa reflexelor corneale, miocloniegeneralizată, plegia sfincterelor, stop respirator.

Stadiul EH se evaluează în funcţie de expresivitatea tulburărilorneuropsihice (vezi tabelul 1).

Sindromul insuficienţei hepatocelulare

· Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraţiapacientului. La fel miroase şi transpiraţia, urina, masele vomitiveale bolnavului.

· Stigme hepatice:Steluţele vasculare (angioame vasculare.Eritemul palmar şi plantar.Unghiile albe deseori se combină cu pielea „de pergament”,Limba netedă şi roşie şi helioza angulară (fisuri ale comisuriilabiale).

2

· Ginecomastia la bărbaţi, combinată cu atrofia testiculară reflectădereglările endocrine, cauzate de tulburarea metabolismuluiestrogenilor în ficatul afectat sau de reducerea sintezei detestosteron; la femei – atrofia glandelor mamare, dereglări aleciclului menstrual.

· Sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii, erupţii peteşiale,echimoze, hematoame subcutanate, hemoragii gastrointestinale,hemoroidale.

· Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii.· Sindrom edematos-ascitic este o manifestare vizibilă a

hipertensiunii portale şi a lezării parenchimului hepatic.

Sindromul de hipertensiune portală

· Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezintăanastomoze între sistemul venos portal şi cel al venelor caveinferioară şi superioară.

· Ascita este o manifestare vizibilă a hipertensiunii portale şi a lezăriiparenchimului hepatic. În cazurile de compresiune a venei caveinferioare, de rînd cu ascita, se observă şi edemul membrelorinferioare şi al scrotului.

2.3. Investigaţii paraclinice

Intervenţii şi proceduri diagnostice FrecvenţaIntervenţii şi proceduri diagnostice pentru confirmarea CH şi

monitorizarea insuficienţei hepatice conform Protocolului clinicnaţional „Ciroza hepatică compensată la adult” plus

EH latentă, stadiul I, II:Evaluarea encefalopatiei prin metodeclinice şi teste psihometrice

1 în 3-4 zile

Potasiul, Sodiul o dată (repetată – dupăindicaţii)

Ureea, Creatinina o dată (repetată – dupăindicaţii)

EH stadiul III- IVEvaluarea encefalopatiei prin metodeclinice şi teste psihometrice

1 în zi

Potasiul, Sodiul o dată în 2-3 zileUreea, Creatinina o dată în 2-3 zile

Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice recomandate

Intervenţii şi proceduridiagnostice

Indicaţii

Intervenţii şi proceduri diagnostice pentru confirmarea CH şimonitorizarea insuficienţei hepatice conform Protocolului clinic

naţional „Ciroza hepatică compensată la adult” plusAlte testări psihometrice(testul de scris etc.)

Depistarea precoce a EH

Valoarea punctajului dupăscara de apreciere aconştienţei Glasgow

Aprecierea gradului de inhibare aconştienţei în EH stadiul III şi IV

EEG Confirmarea şi aprecierea gradului deencefalopatie

EcoEG Diagnostic diferenţial al genezeiencefalopatiei

Tomografia computerizatăcerebrală

Diagnostic diferenţial al genezeiencefalopatiei

Rezonanţa magneticănucleară cerebrală

Diagnostic diferenţial al genezeiencefalopatiei

Consultaţia mediculuineurolog

Diagnostic diferenţial al genezeiencefalopatiei

Dozarea amoniemiei Diagnostic diferenţial al genezeiencefalopatiei

Teste psihometrice de evaluare a tulburărilor neuropsihice (suntcaracteristice encefalopatiei de diversă geneză)

Test de unire a cifrelor (testul Reitan) – test de conectare mecanică aprimelor 25 de numere care trebuie efectuat în maximum 40 secunde.Orice depăşire caracterizează encefalopatie (vezi anexa 1).Test de conturare a figurilor punctate

3

Test de construire din beţe de chibrit a figurilor simple geometriceProba de scris

Modificările esenţiale de scris, imposibilitatea de a desena sau aconstrui figuri simple geometrice apar în stadiile tardive ale EH(stadiile II-III) concomitent cu apariţia „flapping tremorului”.

Metodele de laborator

3. Diagnosticul diferenţial

Encefalopatia hepatică este un diagnostic de excludere.Simptomatologia neuropsihică a EH necesită excluderea altor cauzede encefalopatie:· Tulburări metabolice

o Hipoglicemieo Dezechilibru electrolitico Uremieo Hipercapnie de diferite etiologiio Cetoacidoză diabetică sau de alte etiologiio Hiperamoniemie nonhepatică (tulburare congenitală a

ciclului ureogenetic, sindrom Reyo În endocrinopatii: hipotiroidism, boala Addison etc.

· Encefalopatii toxico-medicamentoaseo Alcoolice: intoxicaţii acute, sindrom de servaj, sindrom

Wernicke-Korsakoffo Intoxicaţii medicamentoase: anxiolitice, barbiturice etc.o Intoxicaţii cu droguri psihoactiveo Intoxicaţii cu metale grele etc.

· Leziuni neurologice intracraniene:o Accidente cerebrale vasculareo Formaţiuni de volum (tumori, abcese)o Encefalite, meningite etc.

· Dereglările neuropsihiatriceDiferenţierea EH de alte cauze de dereglare a conştienţa poate fi dificilă

la pacienţii cu CH, cu atît mai mult cu cît CH poate coexista cu alte afecţiunineuropsihice. Prezenţa semnelor neurologice de focar nu sunt caracteristiceEH. În favoarea diagnosticului pozitiv de EH este ameliorarea disfuncţieicerebrale, după procedurile de evacuare colonică, administrare de lactuloză

Diagnosticul diferenţial al encefalopatiei hepatic

Parametrii biochimici în EH

· Aprecierea amoniemiei în sîngele venos poate fi utilă cînd nu afost confirmată patologia hepatică şi în lipsa altor cauze dedereglare a conştienţa. Însă această analiză necesită efectuareaimediată după colectarea sîngelui în laborator specializat. La 90%dintre bolnavii cu EH este crescut nivelul amoniacului în sînge.Depistarea concentraţiei normale de amoniac nu excludediagnosticul.

· Coeficientul Fisher – raportul dintre aminoacizii aromatici şiramificaţi.

· Teste biochimice care vizează afectarea funcţiei hepatice:o alterarea funcţiei de sinteză (reducerea indicelui

protrombinic, a fibrinogenului; hipoalbuminemie etc.)o reducerea funcţiei de dezintoxicare (vezi Protocolul clinic

naţional „Ciroza hepatică compensată la adult”).

4

4. Criterii de spitalizare

· EH stadiul II-IV· Progresarea continuă a semnelor de EH pe fundalul terapiei adecvate· EH apărută după hemoragie gastrointestinală· EH apărută după intervenţii chirurgicaleEH apărută pe fundalul infecţiilor5. Tratamentul encefalopatiei hepatice5.1. Modificări de comportamentMăsuri generale şi dietetice

· Modificări de comportament recomandate pentru pacienţi cu CH(vezi Protocolul clinic naţional „Ciroza hepatică compensată laadult”)

· Regim la pat.· Regim dietetic

o Restricţie proteică alimentară. În EH avansată conţinutul deproteine în alimentaţie nu trebuie să depăşească 20-30 g/zi.După ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se adaugăcîte 10 g proteine, pînă la nivelul de 1-1,5 g proteine/1kg masăcorp. Sunt de preferat proteinele vegetale şi din lactate.Abţinerea îndelungată de la proteine nu este acceptată, deoareceastfel se induce catabolismul proteinelor endogene şi creştereanivelului de compuşi azotaţi în sînge. Excepţie fac persoanelecu intoleranţa proteică (care se stabileşte clinic şi psihometricdupă mîncarea proteică).

o Recomandări dietetice pentru pacienţi cu CH (veziProtocolul clinic naţional „Ciroza hepatică compensată laadult”).

· Alimentaţie specială în caz de EH stadiul III, IV. Pentruprevenirea catabolismului proteic endogen raţia calorică trebuie safie 1500-2000 de kcal/zi prin alimentaţie orală, prin sondanazogastrală sau parenterală.

Alimentaţie prin sondă nazogastrală cu amestecuri speciale asigurănecesarul energetic, proteic, glucidic, lipidic şi de minerale. Se

Semneclinice

Encefalopatie

hepatică

SindromulWernicke

Deliriulalcoolic

Hematomsubdural

Semn tipic Asterixis Nistagm Halucinaţii Dureri lapercuţiacraniului

Anamneză Factoriprecipitanţi

Alcoolism+alimentaţie

insuficientă

Abstinenţăîndelungat

ă

Traumă(poate fiamnezie)

Dezorientare în spaţiu şi

timp

Apare lasfîrşitul

stadiului II

Deseori aparela debut

Pronunţată Diferită

Comportament

Liniştit, înstadiul III– agresiv

Liniştit-apatic

Agitaţiepronunţată

Diferit

Halucinaţii Foarte rar - ++++ -Fobie - - +++ -

Motorică Încetinită Necoordonată, mai ales în

timpulmersului

Agitaţiemotorie

pronunţată

Tremor Asterixis - Deamplitudine mică şi

medieVorbire Încetinită Fără

modificăriRapidă

Depinde delocalizare

Sindrom deleziune în

focar

Semneoculare

- Nistagm,parezăoculară

- Pupilaschimbată în

funcţie degradul de

compresiuneConvulsii - - ++++ +

5

începe alimentaţia cu doze mici 30 ml/oră, crescînd cu 10 ml lafiecare 6 ore, pînă la 125 ml/oră. Se cunosc următoareleamestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep (Nestle), Frezubip-hepa (Frezenius-Cabi, Germania), cu conţinut minim, doar 2% deaminoacizi aromatici şi conţinut majorat (pînă la 50%) aminoacizicu lanţ ramificat, care sunt recomandate pacienţilor cu insuficienţăhepatică şi encefalopatie hepatică.

Alimentaţie parenterală:Glucoza (soluţie de 20-60%) se utilizează cu scop energetic (4 kcal/g);Aminoacizii asigură 4 kcal/g. O particularitate a soluţiilor de

aminoacizi pentru bolnavii cu EH este cantitatea redusă deaminoacizi aromatici (fenilalanina, tirozina) şi a metioninei, dar cucreşterea conţinutului de arginină (6-10 g/l) şi a aminoaciziloresenţiali cu lanţ ramificat (valina, leucina, izoleucina – 43,2 g/l):Aminoplasmal- Hepa, Hepasol Neo etc.

Emulsiile lipidice de asemenea reprezintă substraturi energetice.Trigliceridele cu lanţ mediu duc la restabilirea funcţieihepatocitelor, măresc viteza de utilizare a trigliceridelor, asigurîndeliminarea energiei.

· Evacuarea conţinutului intestinalo Clisme evacuatoare (obligatorie în EH după hemoragiigastrointestinale) constituie măsura rapidă de îndepărtare a floreiamoniogene, pot fi făcute cu lactuloză sau fosfat de sodiu

Laxative. Dizaharide neabsorbabile (Lactuloză, Lactitol) suntpreferabile deoarece nu provoacă pierderi mari de electroliţi

5.2. Terapie medicamentoasă a EH

Metode terapeutice IndicaţiiPosologie, durata şi

periodicitateatratamentului

Tratament de bazăEHL 5-30 ml/zi

EH stadiul I 30-60 ml/zi (scopul 2scaune semisolide/zi)

Dizaharide neabsorbabileLactuloza sauLactitol*

EH stadiul II 30-60-90 ml/zi

(scopul 2 scaunesemisolide/zi)

Antibiotice neabsorbabilesau mai puţin absorbabile

Rifaximină sau 400 mg 2-3 ori/zi, 5-7zile

Metronidazol

EH stadiul II

250 mg 2-3 ori/zi, 7zile

Tratament recomandatAminoacizi:· L-ornitină-L-aspartat

sau

Intern:5 g 2-3 ori/zi, 2săptămîni

· Ademetionina sau 400-1600 mg/zi, 2săptămîni

· Arginină aspartat sau

EHL, EH stadiulI, II

1-2 g/zi (1-2 fiolebuvabile)

· Sol. aminoaciziparenteral:

o Acidulaspartic,arginina

Hepasol Neo* 500 mlperfuzii i/v

o AminoplasmalHepa 10%

500 ml perfuzii i/v

o Ademetionina 400-800 mg/zi i/v saui/m

o L-ornitină-L-aspartat

perfuzii i/v 20-40g/zi,5g/oră sau per os 10-15 g/zi

o Ornitin-α-cetoglutareat**

perfuzii i/v 15-25 g/zisau i/m 2-6g/zi

o Acidulglutamic

EH stadiul I, II

Sol. 1% 300-500mlperfuzii i/v

Flumazenil EH provocată de 0,4-1 mg/zi i/v

6

administrareabenzodiazepinelor

şi a sedativelorEnterosorbenţi

EHL, EH stadiulI,II

Cărbune activat,Enterodez,Enterosgel, Polifepanîn doze standarde

* - preparat compus** - nu este înregistrat în RM

Lista intervenţiilor şi serviciilor pentru tratamentul în secţiile deterapie intensivă al EH stadiul III şi IV

Etape principale Conţinutul etapeiMăsuri generale · Repaus la pat în poziţie „head-up” (30-40о)

· Monitoring al tensiunii arteriale, pulsului,diurezei etc.

· Cateterizarea venei centrale· Sonda nazogastrală· Clisme evacuatoare

Alimentaţie· prin sonda

nazogastrală sau/şi

· Regim fără proteine· Amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep,

Frezubip-hepa· parenterală · Perfuzii i/v sol. 5% de glucoză

· Aminoacizi cu cantitatea redusă de aminoaciziaromatici (sol. Aminoplasmal-Hepa* 10%,Hepasol Neo*)

· Emulsii lipidiceIdentificarea şicombatereafactorilorprecipitanţi(caseta 4)

· Suspendarea benzodiazepinelor· Suspendarea diureticelor· Corectarea hipovolemiei (după hemoragie

digestivă, administrarea excesivă adiureticelor)

· Combaterea hemoragiei digestive, infecţieietc.

Monitoring şicorectare aechilibruluielectrolitic

Perfuzii i/v sol. Clorură de potasiu 4%, sol.Clorură de sodiu 0,9% etc.

Monitoring şicorectare aglicemiei

Perfuzii i/v sol. de Glucoză în hipoglicemieInsulină - în hiperglicemie

Corectareahipoalbuminemiei

Perfuzii i/v a albuminei,Sol. de aminoacizi cu cantitatea redusă deaminoacizi aromatici (sol. Aminoplasmal-Hepa*10%, Hepasol Neo*)

Reducereahiperamoniemiei· Diminuarea

producerii deamoniac întubul digestiv

· Stimulareametabolizăriitisulare aamoniacului

· Lactuloză 30-120 ml/zi prin sondanazogastrală sau în clisme

· Rifaximină 400 mg 2-3 ori/zi prin sondanazogastralăsau Metronidazol 250-750 mg/zi peroral sauparenteral şi/sau Ciprofloxacina 200-400mg/ziîn perfuzii i/v

· Irigarea ortogradă a intestinului cu soluţie deManitol (2000 ml-10%/zi prin sondanazogastrală pînă la dispariţia sîngelui înmasele fecale).

· L-ornitina-L-aspartat perfuzii i/v 20-40 g/zi,5g/oră, apoi per os 15g/zi

· Ornitin-α-cetoglutareat** perfuzii i/v 15-25g/zi sau i/m 2-6g/zi

· Hepasol Neo* 500ml perfuzii i/v· Ademetionină 400-800 mg/zi i/v sau i/m· Sol. Acid glutamic 1% 300-500ml în perfuzii

i/v

7

Îmbunătăţireaneurotransmiterii

· Flumazenil 0,4-1 mg/zi i/v (în caz de EHprovocată de administrarea benzodiazepinelor)

· Bromocriptină 30 mg/zi (în caz de EHnecontrolată cu alte medicamente)

Profilaxiahemoragiilor dinleziunile eroziv-ulceroase alemucoasei tubuluidigestiv

· Antagoniştii receptorilor H2-histaminici(Famotidină i/v sau intern)

· Inhibitorii pompei protonice (Oмеprazol,Lansoprazol, Rabeprazol peroral)

Corectareacoagulopatiei

Plasmă proaspăt congelată

Tratamentulantibacterial încaz de infecţieconcomitentă(pneumonie,peritonită etc.)sau risc înalt deinfecţie

Ampicilină, Amoxicilină+Acid clavulonic,Cefalosporine generaţiile II-III, Metronidazol îndoze terapeutice medie

Corectareahipertensiuniiportale

Vezi Protocolul clinic naţinal „Ciroza hepaticăcompensată la adult”

* - preparat compus; ** - nu este înregistrat în RM6. Supravegherea pacienţilor

Intervenţii şiproceduri

diagnostice

IndicaţiiFrecvenţa

Intervenţii şi proceduri diagnostice conform Protocolului clinic naţional„Ciroza hepatică compensată la adult”

ObligatoriuControl medical

Evaluarea encefalopatieiclinic şi prin teste

EHL,EH stadiul

I - III

2 ori/anPlus după indicaţii (în cazde progresare a EH)

psihometrice (testul de unirea cifrelor)Potasiul, Sodiul, Ureea,CreatininaRecomandatAlte testări psihometriceValoarea punctajului dupăscara de apreciere aconştienţei Glasgow

EH stadiul III

EEGEcoEGTomografia computerizatăcerebralăRezonanţa magneticănucleară cerebralăConsultaţia mediculuineurolog

Pentru diagnosticdiferenţial

După indicaţii

Tabelul 1. Clasificarea EH după stadiul evolutiv (West Havencriteria, 10)

Stadiul Tulburări psihice Tulburărineurologice

0 sauEH latentă

sauminimă

Lipsa modificărilor depersonalitate sau decomportament la un examenclinic obişnuit. Se relevă laîndeplinirea testelorpsihometrice standardizate(ex.: test de unire a cifrelor)

Asterixis absent.

I Atenţia şi concentrareadiminuate, apatie uşoară,excitabilitate, iritabilitate,anxietate, euforie sau depresie,dereglări de somn

Tremor uşor, tulburăride coordonare,apraxie uşoară,tulburări de scris,asterixis (flapping

8

(hipersomnie, insomnie sauinversie de somn), amnezie

tremor) poate fiprezent

II Somnolenţă, apatie,dezorientare spaţială şitemporală, comportamentneadecvat

Asterixis, dizartrie,vorbire monotonă,ataxie

III Dezorientare gravă,comportament bizar,neadecvat-excentric, agresiune,semistupor-stupor

Hipo- sauhiperreflexie, reflexepatologice (Gordon,Jucovski), mioclonie,rigiditate musculară,hiperventilaţie,asterixis dispară

IV Comă cu sau fără răspuns lastimuli dureroşi

Rigiditate dedecerebrare(membrele înextensie), fenomeneoculocefaliceDispariţia răspunsuluila excitanţii dureroşiÎn faza terminală:midriază (dilatareapupililor), lipsareacţiei pupilei lalumina, lipsareflexelor corneale,miocloniegeneralizată, plegiasfincterelor, stoprespirator

9

TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Numele, prenumele ____________________________

Data _______Timpul efectuării testului (sec.) ________

Proba de scriere _______________________________(Numele, prenumele)

Varianta I

Timp, sec. Stadiul encefalopatiei< 40 EH nu este

40-60 EH latentă61-90 I, I-II91-120 II

121-150 II-III> 150 III

21

22

24

23

258

9

10

11

12

6

12

20

17

34

14

5

7

18

19

15

16

13

StartFiniş

10

TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Numele, prenumele ____________________________

Data _______Timpul efectuării testului (sec.) ________

Proba de scriere _______________________________(Numele, prenumele)

Varianta II

Timp, sec. Stadiul encefalopatiei< 40 EH nu este

40-60 EH latentă61-90 I, I-II91-120 II

121-150 II-III> 150 III

21

22

24

23

25

8

9

10

11

12

6

12

2017

3 4

14

5

7

18

19

15

16 13

Start Finiş