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Encephalitis et Otitis grippalis acuta. ~YOn

Prof. Dr. Gerber~ Kiinigsberg.

M. I t . l ) lq ieh t wlirde ieh mir erlauben, mit irgend einer easuistisehen Mitteilung vor Sie hinzutreten, wenn ieh nieht an- nehmen wtirde, dais diese ihres besonderen Interesses weft ist. Naeh meinen eigenen Erfahrungen sowohl wie naeh meinen litterarisehen Kenntnissen abet ist dieser Fall ein Unikum, wenn ieh aueh gerne zugebe, dug die ersteren nieht so ersehSpfend uad die letzteren nieht so Itiekenlos sind, dal~ ieh nieh¢ ahnliehe Beobaehtungen tibersehen haben kSnnte, zumal sie gerade in ttinsieht auf dan zu Sehildernden Fall nieht nur die otologisehe und laryngologisehe, sondera aueh die interne, speziell die neu- rologisehe Literatur umfassen mtil~ten. Uber leeztere aber hat unser Neurologe, Herr Prof. M e y e r , reich gtitigst orientiert.

Es handelt sich um einen 45j~hrigen, ~ngerst kraftigen Mann, Beamten yon Beruf, dem man es gerne glaubt, dab er frfiher hie ernstlich krank go- wesen sein will.

Er trat am :~1. Januar d. Js rait der Klage fiber ,,0brenscbmerzen, Ohrenlaufen, ttusten and etwas Schwindel" in meine Behandlung, welche Erscheinungen er auf eine Influenza zurfickftihrt, an der er am i2. Januar erkrankt sei.

Zun~chst fiel an dem Kranken eine t o t a l e L~hmung der r e eh t en Ges ieh t sh~ l f t e auf.

Der o~oskopisehe Befund war: Das reehte Trommelfell besonders in den hinteren Quadranten stark ger6tet; in dot Mitre unten stecknadel- kopfgroge Perforation, wenig abundante eitrige 8ekretion.

Die erste ttfirpriifung ergab: ttu : 0 Fl: ad concham Konversationssprache: 6 m Weber : unsieher Rinne: -[- C1: F. K. A. -~- Fis4: Bei st~rkstem Anschlag -- Kopfknochenleitung verkfirzt.

Am Warz enfo r ts atz nichts bemerkenswertes.

1) Diese Mitteilung war, ihres doppelten otologischen wie laryngolo- giscben Interesses wegen, fiir den Otologen- und Laryngologentag bestimmt. Ausserer Umst~nde halber ist sie nur auszugsweise auf tier ersten Sitzung der ,,Deutsch. laryng. Gesellschaft" bekannt gegeben.

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Hiernach und bis soweit bot die Deutung des Falles keine Schwierig- keiten: E i n e a k u t e M i t t e l o h r e ~ t z i i n d u n g mi t B e t e i l i g u n g des i n n e r n Ohres und e i n e r N e u r i t i s des N e r v u s VII gehSrt zwar nicht zu den allthglichen Vorkommnissen, ist aber doch, nach Influenza ebenso wie nach anderen Infektionskrankheiten nichts unerhSrtes. Whhrend nun aber die Erscheinungen yon Seiten des Mittelohres sich unter entsprechen- der Behandlung rasch besserten, bestand trotz der verordneten ~'Iorphium- tropfen ein eigentiimliches Htlsteln fort, das reich einige Tage sphter zu einer l a r y n g o s c o p i s c h e n U n t e r s u c h u n g veranlal]te. Dieselbe ergab eine t y p i s c h e P a r e s e des r e c h t e n R e c u r r e n s : Die rechte Kehlkopf- h~Ifte stand bei Respiration wie bei Phonation vSllig still. Das rechte Stimmband leicht excaviert; keine Niveaudifferenz, keine Uberkreuzung der Aryknorpel. Die gesamte Larynxsehleimhaut ebenso wie die des Raehens stark injiziert.

Auch akut auftretende Recurrensparesen sehen wir nicht selten naeh Influenza, oder werden wenigstens bisweilen aufRechnung derselben gesetzt.

Immerhin mnl~te das Zusammentreffen einer rechtsseitigen Otitis mit Facialparese und einer gleichzeitigen Recurrensparese schon ein gesteigertes Interesse erwe~ken. Ich liel~ es mir daher angelegen sein, einmal eine ge- naue Anamnese und zweitens und haupts~chlieh einen allgemeinen Nerven- status des Patienten zu erlangen.

In erster Beziehung wurde nachgetragen: Patient stammt ausgesunderFamilie, aus tier nur eine Sehwester vor

acht Jahren an Tuberkulose gestorben sein soll. Patient ist verheiratet; seine Frau ist gesund, hat keine Kinder, woht aber einen Abort und einen partus praematurus gehabt. Trotzdem leugnet er Lues, whhrend er Gonorr- hoe eoncediert.

SeineErkrankung setzte am 12. Januar mit Ohrenschmerzen ein. Der Hals war auch belegt, er bekam keine Luft, hatte 5frets Erstiekungsanfi~lle. Zehn Tage sp~ter trat eine (~esichtsli~hmuug ein und ferner bemerkte die Frau des Patienten, dab seine rechte Sehulter herunterhing.

Die an den zuerst behandelnden Arzt gerichtete Anfrage beantwortete derselbe freundliehst in folgender Weise: ,Patient trat in meine Behandlung unter Erscheinungen, die auf Influenza und phlegmoniise Angina deuteten; sp~ter trat erysipelatfise RStung und Schwellung der Ohrmuschel ein. Irre- gul~re Herzthtigkeit und Schlafsueht maehten dann, nachdem die 5rtlichen Erscheinungen an den Tonsillen ziemlich zuriickgegangen waren, die Yerord- nung v()n Digitalis und Kampher erforderlieh, zumal Patient Potator ist. Naehdem die Abschwetlnng der Ohrmuschel stattgefunden, konnte ieh erst eine Perforation des Trommelfells mit starker Absonderung vom Mittelohr feststellen; der Warzenfortsatz war nie druckempfindlich. Eine periphere Lf~hmung des Facialis schob ieh auf die Otitis media. Eine diphtheritische Erkrankung lag meiner Meinung naeh nicht vor, wohl aber noeh ein Ery- sipel."

Behufs Aufnahme eines aUgemeinen ~ervenstatus iiberwies ich den Pa- tienten an die KSnigl. Universithts-Poliklinik ftir Nervenkranke des Herrn Prof. Meyer~ der die Giite hatte, ihn wiederholt zu untersuchen und dem ich, wie aueh seinem Assistenten, Herrn Dr. P elz, far giltige Informationen zu grot3em Danke verpfiichtet bin.

Aus dem dort aufgenommenen Befunde w~re zur ¥ervollst~ndigung des Brides bier folgendes zu erwhhnen:

Pupillen etwas enge, gleich, fund. (Reaktion auf Licht und Convergenz normal). Augenbewegungen frei.

(XI.) D e u t l i c h e 2ktrophie des r e c h t e n M. e u c u l l a r i s . Rechte Schulter hhngt; Bewegungen des Kopfes und der Arme, soweit

der Accessorius in Betraeht kommt, freL (XII.) Zunge gerade, z i t t e r t s t a r k f ibr i l l i~r , r e c h t s mehr wie

l i n k s , keine deutliche Atrophie. M o t i l i t h t der Extremit~ten frei. Gang etwas schwankend, breit, unsicher. Stehen breit. Kein Romberg.

Encephalitis et Otitis grippalis acuta 33

S e n s i b i l i t ~ t frei. R e f l e x e : Conjunctivalreflex links schwhcher wie rechts. Cornealreflex gleich. Gaumen- und Wfirgreflex gleichm~ilig stark. Reflexe der oberen Extremithten desgleichen. Kniephi~nomen sehr lebhaft. Aehillesphhnomen vorhanden. Hautreflexe gesteigert, auf beiden Seiten gleich. E l e k t r i s c h e E r r e g b a r k e i t : N. VII f a r a d i s c h in allen drei Asten, and im Stature rechts hedeu-

tend herabgesetzt. G a l v a n i s e h desgleichen. Muskelu des VII galvanisch rechts gesteigert, abet tangsame Zuckung.

Ka Sz = An Sz. N. XI: Muse. cucullaris galvanisch rechts kolos~al herabgesetzt (bei

t5 M.-A. ganz leise Zuckung); Zuckung langsam. KaSz = AnSz. Das wichtigste Resultat aus dieser Untersuchung ist demnach die Tat-

sache, dal] n e b e n der Lhhmung des N. VII und N.X auch e i n e p a r t i e l l e L~hmung des N. XI vo r i i eg t , und f e r n e r d ie B e t e i l i - gung des N. XII.

Die nun meinerseits welter vorgenommenen Untersuehungen des Halses und der Schleimhhute ergaben:

Eine deutliche Atrophie auch des rechten Sternocleidomastoideus, be- sonders in seiner sternalen Partie.

Parese des weichen Gaumens rechts (X}, womit dem Bilde niehts neues hinzugefilgt wurde.

Sensibilitat des Rachens wie auch des Kehlkopfs nirgends deutlich herabgesetzt.

N. lX. Geschmacksprfifung: Pinselungen der linken v o rde r en Zungenhalfte werden als bitter, dec

rechten als si~t] empfunden. Pinselungen mit 10 proz. Arg. nitr. werden links als salzig~ rechts als sii~ empfunden. Pfeffer und Salz werden auf der linken Zungenspitze richtig, auf der rechten gar nieht geschmeckt.

Pinsehmgen des Z u n g e n g r u n d e s mit entsprechenden L6sungen wer- den links deutlich, rechts tells unsicher, tells gar nicht geschmeckt.

H i e r n a e h m u ~ t e a l s o w e l t e r e i n e M i t b e t e i l i g u n g de s G l o s s o p h a r y n g e u s und wobl auch des N. l i n g u a t i s t r i g e m i n i notiert werden.

Konnte man die Beteiligung des Trigeminus his dahin auch noch in Frage ziehen, so wurde sie durch folgende Tatsache sehr vieI wahrscheinlicher:

Nach Abklingen der Mittelohrerscheinungen namlich klagte der Patient ganz aus freien Stricken fiber Unempfindlichkeit am rechten ~ul]eren Ohr. Ich m6chte hier ausdrficklich hinzuffigen - -was ja auch scbon aus tier Krankengeschichte erhellt -- dal~ Patient selbst -- ein Potator und ein sehr i~idolenter Mensch -- vorher weder hiervon noch yon seiner Schulter, ~on GeschmacksstSrungen oder sonstigen Erscheinungen irgend etwas spontan mitgeteilt hatte, mit Ausnahme dessen, was ihm wirklieh Schmerzen machtei sonst ware ich auch sicher frtiher auf die Spur einer richtigen Diagnose ge- kommen.

Bei Prtifung nun der Sensibiliti~t des ~ufferen Ohres zeigte sich in der Tat eine deutliche Herabsetzung an der Cymba conchae und dem Anfang des Geh(irgangs selbst. Bier wurde schwache Berfihrung mit Stecknadelkopf gar I/icht empfunden. Starkere Beriihrungen mit Kopf und Spitze abweehselnd wurden nicht unterschieden.

Da die sensiblen Aste dieser Region yore N. auriculo-temporalis des dritten Trigeminusastes stammen, so kann, im Hinblick auch auf die wahr- scheinliche ]~iitbeteiligung des N. lingualis an einer Beteiligung auch des V. Hirn- nervs an dam ProzeB kaum gezweifelt .werden.

Mit Rtieksleht auf diese kombinierte ttirnnervenerkrankung giaubte ich nun auch meine spezielle otologische Diagnose in diesem Falle insofern iin- dern zu mfissen, als ich die anfangs auf das Labyrinth bezogenen Symptome

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nun auf Rechnung des Acust icus setzte. Einen Beweis fiir die Richtig- keit dieser Annahme za erbringen~ ist natiirlich nicht mSglich, die .a.ber die Erkrankung so ~ieler benacbbarter Hirnnerven plausibel macht. Ubrigens k6nnen Labyrinth und Acustieus gleichzeitig yon demselben Exsudat oder derselben Hhmorrhagie betroffen seth, ja dies ist sogar das wahrseheinlichere in diesem wie in ~hnliehen F~llen.

Die sehr oft wiederholte H6rprlifung bat stets nur die yon vornherein konstatierte Mitbeteiligung des i n n e r e n Ohres best~tigt. Die yon Grade- nigo besonders far Acusticuserkrankungen als charakteristiseh bezeichnete Herabsetzung der Perzeption der m i t t l e r e n T6ne gegentiber den hohen konnte hier nicht konstatiert werden.

Deutlieher wurde bet den letzten Yersuchen die Lateralisation der Stimm- gabet nach dem gesunden Ohr, was wohl mit dem Abklingen der Mittelohr- entziindung Hand in Hand ging. Im iibrigen zeigte sich naeh wle vor: Po- sitiver Rinne bet verkiirzter Kopfknochenleitung. C, C1, D, Des ~ --[-, E, F, Fis4 --.

Ehe wir eine Deutang des Falles versuchen~ will ich erw~hnen, da~ sieh das Befinden des Patienten im ganzen gebessert hat. Zuriiekgegangen sind die Erscheinungen der Gesichtslhhmung, des Hustens, der Geschmacks- alteration, der Unempfindlichkeit des ~ul~eren Ohres, der Beeintr~chtigung im Gebrauch des rechten Armes.

Fast gar nicht verbessert hat sich das H6rvermSgen trotz Ausheilung der Otitis media und unverandert ist die Recurrensparese, - -

E p i k r i s e . Es handelt sigh also in unserem Falle nicht, wic ieh anfangs glaubte~ um eine Panotitis mit Faeialisparese~ sondera zweifellos um eine m u l t i p l e t t i r n n e r v e n l ~ h m u n g im Verein mit ether akuten Mittelohrentziiudung', die bet einem bis dahin gesunden Manne im Ansehlul~ an eine akute Infektions- krankheit~ wahrseheinlieh eine komplizierte schwere Infiuenza~ aufgetreten ist. Total oder partiell gel~lhmt sind:

N .Y . (Nervus lingualis und N. aurieulo-temporalis).

N. VII . Facia]is. N. YII I . Acusticus. N. IX. Glossopharyngeus. N . X . Reeurrens. N. XI . Aeeessorius (M. cueullaris u. sternoeleidomast.).

N. XI I . Hypoglossus.

Eine weitere F rage ist nun: t t aben w i r e s mit eiaer peri- pheren, neuritisehen, oder ether zeatralen Nerveaerkrankung zu tun, and sind solehe lIberhaapt naeh akuten Erk rankungen be-

obaehtet worden? - -

Influenza-Neuritiden sind haufig beobachtet und besohrieben worden, und auch ich habe gerade in den letzten Jahren sowohl Faeialis- wie Reourrensparesen naeh Influenza auftreten sehen; dieselben betrafen aber meist einzelne ~e rven ; freilieh sind aueh Polyneuri t idea mitgeteilt worden. Zumeist jedoeh war es e a t - w e d e r d e r Faeial is o d e r der Reeurrens; in einig'ea wenigen

Fal len Faeialis u n 4 Reeurrenz.

Encephalitis et Ofifis grippalis acuta. 35

Was in diesem Falle deutlich gegen die neuritische l'~atur der l'~ervenerkrankung sprieht, ist vor allem tier Umstand, dal~ es sieh aussehlielilich um !qerven ein und derselben Seite han- delt, und weiterhin aueh, wie Herr Geheimrat L i e h t h e i m in der Diskussion tiber diesen Fall betonte ~), die Abwesenheit an- deter peripherer Erseheinungen, yon denen er die bei peripherer Aceessoriuserkrankung beschriebene sogenannte ,,Schaukelstel- lung der Scapula" erwiihnte.

Es bliehe also nut die Annahme einer Herderkrankung, einer E n c e p h a l i t i s .

Kommen solehe Erkrankungen nun naeh Influenza v o r ? - L e i c h t e n s t e r n 2) erw~hnt ausdrtieklich:

1. Influenza-Neuritis = umsehriebene, partielte Ver~nderun- gen in den motorisehen Kernen des mittleren und vierten Ven- trikels, sogenannte Kernl~hmungen, besonders kombinierte~Augea- mnskel-, Gaumensegel- und Schlundmuskulaturl~hmungen. Ana- tomisehe Untersuehungen liegen hiertiber bisher nieht vor, doeh handelt es sieh hierbei wohl mehr um Kernerkrankungen, als um 1%uritiden.

2. I n flu e nz a- E n e e p h a I i t i s ----- plStzliehe, apoplektiform, im Anfang crier auf der HShe der Influenza einsetzende Erkran- kung, die mit sehweren Gehirnsymptomen, mit Hemi- oder Mono- plegien einhergeht.

L e i e h t e n s t e r n meint jedoeh, ein sieherer Fall yon akuter Encephalitis grippalis am Bodea des dritten oder vierten Ven- trikels, also eine Polioencephalitis superior oder inferior, sei bis- her aieht bekannt.

In eine andere Kategorie aber laBt der vorliegende Fall sieh kaum einreihen, und wit werden ihn daher am ehesten als eine E n c e p h a l i t i s et O t i t i s g r i p p a l i s a c u t a bezeichnen mQssen. - -

1) Demonstration im Verein f~r wissensehaft|. Heilkunde in KSnigsberg. 2) ,,Influenza", Nothnagets Handbuch 1896, laut Mitteilung des Herrn

Prof. Meyer.

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