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7/24/2019 Encuesta Socio Economica Enfermeria Comunitaria
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ENCUESTA SOCIO ECONOMICA
I.- DATOS DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Encuestador (a): _______________________________________
Fecha de Entrevista: ____/____/____ Hora _________
Departamento: Provincia: Distrito:
Dirección: ____________________________________________________________
Persona Entrevistada (jefe del hogar): Padre ( ) adre ( ) !tro ________
"om#re del entrevistado: ___________________________________
I.- DATOS DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA
"$mero de ha#itantes en la vivienda: ________ Familia %ue viven en la vivienda: ______
iem#ros de la familia: ________ &usencia de alg$n miem#ro 'untos*__________
NOMBRE PARENTESC
OEDO.CIVIL
EDAD
SEXO GRADO DEINSTRUCCIÓN
¿SABELEER Y
ESCRIBIR?
¿TRABAJA?(E/P) OCUPACION
SEGURIDAD SOCIAL
+ngreso mensual total: ____________
INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA
,so: -ólo vivienda ( ) .ivienda otra actividad
productiva asociada ( )
0iempo %ue viven en la casa ______ __a1o(s) __________meses
0enencia de la vivienda
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Propia ( ) &l%uilada ( ) Prestada ( ) &l%uiler .ena ( )
!tros_______________
aterial predominante en la casa
&do#e ( ) adera ( ) aterial no#le ( ) 2uincha ( ) Estera ( )!tro_______________
"$mero de ha#itaciones: _____ "$mero de ventanas (por ha#itación) _____
"$mero de #a1os: _____ "$mero de ventanas (por #a1o) _____
0otal de ventanas en la casa______ 0otal de puertas en la casa _______
'ómo se deshace de la #asura*
'2u3 h#itos de limpie4a en el hogar*
Posee energ5a el3ctrica si ( ) "o ( ) !#servaciones:
6ed de agua si ( ) "o ( ) !#servaciones:
6ed de desag7e si ( ) "o ( ) !#servaciones:
Po4o s3ptico/8etrina/!tro si ( ) "o ( ) !#servaciones:
0el3fono si ( ) "o ( ) !#servaciones:
&preciaciones del Entrevistador
8a vivienda pertenece al nivel económico: <o ( ) edio ( )
9ajo ( )
8a 4ona en %ue est u#icada la vivienda pertenece al nivel económico:
<o ( ) edio ( ) 9ajo ( )
F&0!6E- DE 6+E-! P&6& 8& -&8,D F&+8+&6
'2u3 h#itos de limpie4a practican sus hijos*
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'2u3 h#itos diet3ticos practican*
-ituación socioeconómica
9uena ( ) Esta#le ( ) ala ( )
!#servaciones:
&#andono de hijos si ( ) no ( )
!#servaciones:
F&0!6E- PE6-!"&8E- DE -&8,D; E"FE6ED&D
INTEGRANTE DE LA FAMILIA CONSUMO DE
ALCOHOL
FRECUENC
IA
Enfermedades infecto transmisi#les
ripe ( ) otras (especificar): ________________________
Enfermedades mentales
-i ( ) "o ( ) Especificar: ______________________
Enfermedades crónico < degenerativas
Dia#etes mellitus ( ) otras (especificar):_____________________
INTEGRANTES DE LA FAMILIA INVALIDES DESNUTRICION EMBARAZO OTROS (ESPECIFICAR)
INTEGRANTE DE LA
FAMILIA
CONSUMO DE
DROGAS
FRECUENCIA
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COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DELESTADO DE VERACRUZ
PLANTEL: 122, “DR. GONZALO AGUIRRE BELTRÁN”
“ENCUESTA SOCIO-ECONOMICA”
PTB. EN ENFERMERÍA GENERALGRUPO: 1!1
E"UIPO #1: $INTEGRANTES%
LETICIA SILVA COBOS&OSÉ &UAN CASTRO CASTRO
LUCERO DELGADO RAMÓN AZARAEL AGUIRRE DELGADO&AIRO NAIN CASTELAN &UAREZ
ARTURO RODRÍGUEZ NAVARRO
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DOCENTE: MARISELA LÓPEZ PÉREZ
CARLOS .A. CARRILLO
