UNIVERSIDAD MARTIN LUTER KINGFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDPROGRAMA DE PSICOLOGIAENTREVISTA SOCIODEMOGRAFICA

Nombre del Informante: ____________________________________________Fecha y Ciudad: __________________________________________________Nota: Seleccione solo una respuesta en cada temI. DATOS DE IDENTIFICACION DEL INFORMANTE:1. Parentesco con la familia:1. Progenitor ___ 2. Hijo ____3.Sobrino ____ 4. Abuelo ____5. To ____6. Primo ____7. Nieto _____ 8. Otro ____ Cual: _________________2. Gnero: 1.Femenino ____2. Masculino _____3. Escolaridad: 1.Ninguna _____ 2.Primaria incompleta _____3. Primaria completa _____ 4.Secundaria incompleta ____5.Secundaria completa____ 6.Tcnica o tecnolgica ____ 7.Universitario____8.Postuniversitario _____4. Ocupacin: 1.Ninguna ______ 2.Hogar _____ 3.Trabaja _____ 4.Estudia _____ 5.Estudia y trabaja _____II. DATOS DE INFORMACIN DE CONVIVENCIA DE LA FAMILIA5. Miembros de la familia en convivencia: 1.Padres e hijos ____ 2.Padres, hijos y parientes ____ 3.Padres, hijos y no parientes ____ 4.Padre e hijos ____ 5.Madre e hijo ____ 6.Otros miembros familiares____6. Tipo de unin de la pareja de la familia: 1.Casado ____ 2.Unin libre _____ 3.Concubinato____ 4.Separado ____ 5.Divorciado ____ 6.Viudo ____ 7. Nmero de miembros de convivencia de la familia: 1. 2-3 ____ 2. 4-6 ____ 3. 7-9 ___ 4. 10 y ms _____8. Cuntas personas de la familia trabajan 1. Uno ___ 2. Dos____ 3. Tres_____ 4. Cuatro o ms _____ 5. Ninguna_______9. Cules de los miembros de la familia trabajan 1. Padre 2. Madre 3. Hijo s 4.Hija s 5. Otro Cual 10. Ocupacin de la cabeza de la familia en los ltimos seis meses: 1.Desempleado(a)______2.Hogar____3.Comerciante _____4.Agricultor(a)_____ 5.Tcnico (a) _____ 6.Profesional ____ 7.Empleada (o) Domstica (o) _____ 8.Obrero (a) _______ 9.Otra ______ Cual _______________11. Miembros de la Familia:NNombre y apellidoGneroEdadOcupacinEscolaridadParentesco

MF

12. Condiciones de la Vivienda: La casa es: 1.Propia_____ 2.Arrendada_____ 3.Prestada______ 4. Otra____ Cul? _________________13. Tipo de vivienda: 1.Casa____ 2.Apartamento____ 3.Cuarto o habitacin____ 4. Vivienda mvil o carpa______14. Servicios pblicos: Responda 1. Si_____ 2. No_____a. Energa elctrica ______ b. Alcantarillado______ c. Acueducto ______ d. Telfono_____ e. Recoleccin de basuras______ f. Gas natural______ g. TV Cable _____ h. Internet _____15. Quien sostiene y toma las decisiones en el hogar?a. Padre__________ b.Madre________ c. Otro_____________16. Que lazos de apego son visibles en el hogar?a. Madre e hija______ b. Madre e hijo_____ c. Padre e hija _______ d. Padre e hijo_________ e. Entr hermanos________17. Qu papel desempea cada padre en la formacin de sus hijos____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Los padres tratan a sus hijos acordes a su edad?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________19. Quin es el miembro de su hogar que habitualmente aporta ms ingresos?a. Padre_______ b. Madre_______ c. otro pariente_________

20.) Composicin del ingreso del hogar: (Rta. mltiple por orden de importancia) 1. De salario. 2. Trabajo por encargo/a destajo / locacin de servicios [etc.] . 3. De jubilacin/ pensin. 4. De alquiler/ rentas5. Asistencia estatal. 6. Otro (.)