Ending Nervus Abdusen

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    1/35

    2.1 Nervus

    abdusenA. ANATOMI DAN FISIOLOGI nervus abdusen

    Nukleus N.VI

    Nukleus N.VI terdiri dari sekumpulan motor neuron khusus yang terletak didasar ven IV, dibawah kolikus fasialis di tegmentum paramedian kaudral pons.

    Fasikulus N. fasialis melingkar puncak nukleus N.VI dan membentuk genu N.fasialisdan fasikulus longitudinal medial berjalan di sisi medialnya. Nukleus N.VI terdiri dari

    motor neuron dan interneuron yang memproyeksikan jaras ke subnukleus rektus

    medial kontralateral, guna gerakan konjugasi. Oleh karena itu kerusakan di tingkatNukleus N.VI selalu mengakibatkan Gaze palsy dan bukan abducen palsy. Keadaan

    patologis di pons seperti infark, glioma, tumor serebelum dan syndroma Wernicke

    Korsakof (alkholic encephalopati) dapat menyebabkan kelainan di tingkat ini.

    Fasikulus

    Fasikulus N.VI melewati aspek ventromedial nukleus dan berjalan ke arah

    ventrolateral keluar batang otak pada pertemuan pontomeduler tepat di lateraltonjolan piramidal. Suatu parese N VI terisolasi dapat terjadi karena lesi di fasikulus

    ini, tetapi lesi lebih sering terjadi bersamaan dengan gejala neurologi lain karenaterlibatnya struktur sekitarnya. Jika kerusakan fasikulus terjadi di dorasal pons, akan

    terjadi sindroma Foville. Jika terjadi kerusakan fasikulus di ventral pons, yang terjadi

    adalah sindroma Millard-Gubler. Hampir semua sindroma ini terjadi karena penyakit

    vaskuler batang otak pada orang tua. Tumor dan penyakit demyelinisasi kadangkadangjuga dapat mengakibatkan kelainan di fasikulus ini.

    Saraf tepi N.VI (Segmen basalis/subarakhnoid)Setelah melewati batang otak, N.VI berjalan ke atas sepanjang klivus, lewat

    di antara pons dan arteri serebeli anterior inferior sebelum menembus durameter. Didalam sisterna basalis prepontin saraf ini sering tertekan oleh tumor basiler seperti

    tumor cerebropontine angle (akustik neurinoma), dan karsinoma nasofaring, kadangkadangoleh chordoma basiler. Tempat asal tumor tersering adalah klivus di antara

    kedua N.VI, sehingga parese N.VI sering merupakan gejala utama. Peningkatantekanan intrakranial (tumor atau pseudotumor) dapat juga menyebabkan parese

    N.VI karena terjadi penekanan batang otak ke bawah yang meregang segmensubarakhnoid N.VI antara titik keluar dari batang otak danperlengketan duraklivus,

    ini biasanya bersamaan dengan nyeri kepala dan papil edem.

    Saraf tepi N.VI (Segmen Petrosus)

    N.VI melewati durameter ke klivus di bawah prosesus posterior, 1 cm di bawahpuncak tulang petrosus. Kemudian melalui sinus inferior melewati bagian bawah

    ligamen petrolinoid (Dorello canal). Pada tempat ini N.VI sering terganggu olehtrauma dengan fraktur os. Temporal. Petrositis atau trombosis sinus petrosus inferior

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    2/35

    sepsis dapat menyebabkan nyeri fasial dengan parese N.VI (sindroma Gardenigo)

    Saraf teopi N.VI (segmen sinus kavernosus dan orbita)

    Di sinus kavernosus, N VI berjalan ke depan bersama dengan N.III, N.IVmenuju ke orbita melewati fisura orbitalis superior. Saraf III dan IV relatif terlindungi

    di dalam dinding kavernosus, N.VI berjalan di tengah-tengah sinus sehingga pekaterhadap kerusakan di sinus. N.VI bergabung sebentar dengan cabang simpatis dari

    pleksus parakotis kemudian bergabung dengan cabang dari V V 1 yang menuju kedilator iris.

    B. KELAINAN NERVUS VIWalauoun fungsi saraf otak ke VI ini tampak sederhana, hanya mengurus 1

    otot ekstrakuler ipsilateral, namun struktur yang unik dari N.VI dan hubungannyadengan struktur sekitarnya, berbagai kelainan/anomali dapat terjadi

    Kelainan Kongenital

    Kelainan konginetal N.VI yang tersering adalah sindroma Mobius dan sindroma

    Duane retraction

    Syndroma Mobius

    Berupa suatu diplegi fasialis bersamaan dengan kelainan gaza horizontal, dan pareseabduksi. Gaze horizontal biasanya absen total. Kelainan ini sering ditemukan

    bersamaan dengan kelainan neurologis dan m uskoluskletal lain (club foot,abnormalitis M. pectoralis, malformasi bronkus). Diduga etiologi syndroma ini adalah

    gangguan perkembangan N.VI, infeksi atau hipoksia intrauterin atau trauma

    Duanes Retraction Syndrome

    Selalu ditandai dengan keterbatasan gerakan abduksi yang selalu disertai dengan

    penyempitan dan retraksi bola mata saat abduksi mata. Kelainan ini disebabkan olehhipo/aplasia dari Nukleus N.VI dan inervasi M.rektus lateral oleh vabang N.III.Kelainan bilateral ditemukan pada 20% pasien. Sebagian besar pasien adalah wanita

    dengan mata kiri lebih sering dibanding kanan. Terdapat 3 jenis Duane Retraction

    Syndrome yaitu: tipe I abduksi abnormal dengan adduksi normal, tipe II abduksirelatif normal tetapi adduksi terbatas; tipe III baik abduksi maupun adduksi

    abnormal. 50% pasien ditemukan kelainan kongenital neurologi dan dkletal lain.

    Kelainan didapat

    Terdapat 5 tempat yang potensial terjadi lesi pada N.VI yaitu lesi tingkat nukleusatau fasikulus, lesi tingkat subarakhnoid/basiler, lesi tingkat puncak petrosus, lesi

    tingkat sinus kavernosus dan orbita.

    Lesi tingkat Nukleus dan Fasikulus

    Lesi pada tingkat ini menyebabkan kelainan horizontal gaze ipsilateral, seringbersamaan dengan parese fasialis perifer sebagian bagian dari gejala klinis. Lesi

    sering bersamaan dengan kelainan intraparenkimal batang ota seperti neoplasma,infeksi, kompresi inflamasi. Sebagai tambahan lesi metabolit Wernicke Korsakoff

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    3/35

    sindroma sering juga melibatkan nukleus N.VI, MS adalah penyebab lainnya yangsering melibatkan N.VI tingkat nukleus

    Sindroma Foville adalah suatu sindroma yang ditandai dengan defisit gerakanabduksi, horizontal gaze dankelemahan fasialis, kehilangan pengecapan, analgesia

    fasialis, horner sindroma, ketuliaan ipsilateral. Sindroma Raymond adalah suatukombinasi parese N.VI dengan hemiplegi kontralateral, sebagai akibat keterlibatan

    traktus piramidalis yang berdekatan dengan N.VI. Sindroma Millard-Gubler adalahkombinasi defisit abduksi hemiplegi kontralateral, parese fasialis ipsilateral. Strukturyang dikenal adalah fasikulus N.VI, piramidalis dan fasikulus N.VI.

    Lesi Tingkat Basiler/subarakhnoid

    Pada kelainan di meningeal basilis seperti infeksi TBC, jamur, bakteri, meningitiskarsinomatos atau invasi langsung tumor dari sinus, fosa posterior, nasofaring, sifilis

    meningovaskuler, sarkoidosis, Guillain-Barre Syndrome dan herpes zoster. Dilatasianeurisma, ektasia A. basilaris dapat menyebabkan kelainan otak multiple.

    Peningkatan tekanan intrakranial oleh sebab apa saja dapat mengganggu N.VItingkat ini. Patologis yang sama terjadi pada traksi servikal, trauma, manipulasi

    neurosurgery dan lumbal punksi.

    Lesi Tingkat Petrosus

    Ada 4 penyebab utama kerusakan di puncak os.petrosus1. Mastoiditis atau infeksi telinga tengah dapat menyebabkan peradangan difus

    os.petrosus dan trombosis sinus petrosus. Gejala klinis berupa nyeri telinganyang hebat dengan kombinasi parese N.VI, VII, VIII dan kadang V. Sindroma

    ini dikenal dengan sindroma Gradenigo2. Trombosis sinus lateralis oleh karena mastoiditis menyebabkan peningkatan

    intrakranial yang hebat akibat gangguan drainase vena serebral. Parese N.VIdapat akibat langsung maupun tidak langsung

    3. Karsinoma Nasofaring atau tumor sinus paranasal, metastase dapatmenginfiltrasi fisura-fisura di basis kranil dengan parese N.VI yang tidak

    nyeri. Bila disertai hilangnya sekresi air mata dengan/ tanpa kelainan NV2

    harus diduga proses di sphenopalatina4. Parese N.VI Transient Benigna dapat terjadi menyusul infeksi pada anak.Gejala biasanya membaik setelah beberapa minggu.

    Lesi tingkat Sinus Kavernosus

    Lesi tingkat ini sering disebabkan oleh lesi vaskuler seperti fistula karotico

    kavernosus, dural shunt, aneurisma intrakavernosa, iskhemik, inflamasiinfeksius/noninfeksius, neoroplasma dapat melibatkan N.VI bersamaan saraf otak

    lain. Kombinasi disfungsi okulosimpatetik dan defisit abduksi ipsilateral selalumenunjukkan lesi sinus kavernosus

    Trombosis sinus kavernosus komplikasi sepsis dari infeksi kulit wajah atas dan sinusparanasal. Klinis biasanya sering fatal. Parese N.VI diikuti nyeri hebat, eksoptalmus

    dan edema palpebra yang kemudian menjalar ke mata sebelahnya lagi.

    Anuerisma intrakavernosa A.Karotis sering terjadi pada wanita usia lanjutdengan hipertensi. Bila dilatasi terjadi di segmen depan dari pinggir sinus dapatmenyebabkan edema palpebra, eksopthalmus, kebutaan dan lesi N.III dengan nyeri

    yang hebat. Bila lesi diposterior sinus akan terjadi iritasi N.VI dengan rasa nyeri dan parese

    N.VI. Bila ruptur aneurisma ke dalam sinus akan terjadi eksopthalmus pulsatif yang

    unilateral. Ini disebut Fistula Karotico kavernosa. Dapat juga terjadi pada frkatur basis

    kranii yang merobek karotis ditingkat sinus kavernosa. Hipertensi, Diabetes Melitus, Giant

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    4/35

    Cell Arteritis, migren dapat menyebabkan parese N.VI dengan lokalisasi yang tidak jelas,

    diduga kelainan di tingkat subarakhnoid atau sinus kavernosus.

    Lesi di Fisura Orbitalis Superior dan OrbitaLesi N.VI di orbita yang terisolasi sangat jarang terjadi. Telah dilaporkan

    paralysis N.VI orbita setelah anestesi dental. Parese N.VI bersama N.III, IV, V1difisura orbitalis superior dapat disebabkan oleh infiltrasi karsinoma nasofaring,

    tumor benigna di orbita dengan visual loss, proptosis, diplopia yang kronik progresif.Lesi di fisura orbitalis superior atau intrakranial tepat belakang fisura jarang

    menyebabkan kelumpuhan saraf tanpa atau dengan proptosis ringan. Lesi di orbitacenderung menyebabkan proptosis sebagai gejala utama.

    C. PENALATAKSANAANPenatalaksanaan parese N.VI tergantung pada etiologi, penanganan parese

    N.VI terisolasi berbeda dengan parese N.VI non isolasi (bersamaan dengan gejalaneurologis lain)

    Parese N.VI terisolasi

    Penatalaksanaan kasus parese N.VI yang terisolasi (isolated) adalah sebagai

    berikut:1. Bila pasen 40 tahun, kemungkinan milroinfark vaskuler harusdipikirkan. Biasanya pasien mengeluh nyeri periokuler atau retrobulber

    selama 5-7 hari sebelum terjadinya parese. Pemeriksaan ke arah hipertensidan DM adalah penting. Pasien berusia > 55 tahun, BSE perlu dilakukan

    untuk mencari kemungkinan Giant Cell Arteitis (12%). Bila terdapat riwayatkarsinoma (mamae atau prostat) pemeriksaan neuroimaging harus dilakukan

    4. Parese N.VI akut dengan nyeri fasial dan retroaurikuler pada semua umur

    harus di CT Scan os. Petrosus dan mastoid untuk melihat kemungkinantumor/inflamasi dipuncak petrosus

    5. Parese N.VI bilateral pada anak maupun dewasa harus dianggap sebagai

    peninggian intrakranial sampai dibuktikan tidak. Begitu juga dengan kasustrauma

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    5/35

    Parese N.VI non isolasi

    Parese N.VI bersamaan dengan saraf kranial lain, atau dengan gejalaneurologi lain perlu dilakukan CT Scan/MRI. Lesi di ruang subarakhnoid

    membutuhkan pemeriksaan likwor

    2.2 Anatomi dan Fisiologi Otot Penggerak Bola Mata

    Otot-otot penggerak bola mata (otot ekstraokular) terdiri atas 6 otot yaitu 4 otot

    muskulus rektus dan 2 obliquus.

    1. Otot-otot rektus

    Keempat otot rektus mempunyai origo pada anulus Zinn yang mengelilingi nervus

    optikus di apeks posterior orbita. Mereka dinamakan sesuai insersionya ke dalam sklera

    yaitu:

    a. Rektus medial.

    Rektus medial mempunyai origo pada anulus Zinn dan pembungkus dua saraf optik

    yang sering memberikan rasa sakit pada pergerakkan mata bila terdapat neuritisretrobulbar dan berinsersi 5 mm di belakang limbus. Rektus medius merupakan otot

    mata yang paling tebal dengan tendon terpendek.

    Otot ini menggerakkan mata untuk aduksi (gerak primer).

    b. Rektus lateral

    Rektus lateral mempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah foramen

    optik. Rektus lateral dipersarafi oleh N.VI dengan pekerjaan menggerakkan mata

    terutama abduksi.

    c. Rektus inferior

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    6/35

    Rektus inferior mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik inferior dan

    bola mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus yang pada persilangan

    dengan oblik inferior diikat leh ligamen Lockwood.

    Rektus inferior dipersarafi oleh N.III. Fungsi menggerakkan mata :

    - depresi (gerak primer)

    - eksoklotorsi (gerak sekunder)

    - aduksi (gerak sekunder)

    d. Rektus superior mata

    Rektus superior mempunyai origo pada anulus Zinn dekat fisura orbita superior

    beserta lapis dura saraf optik yang akan memberikan rasa sakit pada pergerakkan

    bola mata bila terdapat neuritis retrobulbar. Otot ini berinsersi 7 mm di belakang

    limbus dan dipersarafi cabang superior N.III.

    Fungsinya menggerakkan mata-elevasi, terutama bila mata melihat ke lateral:

    - aduksi, terutama bila tidak melihat ke lateral

    - insiklotorsi

    2. Otot-otot obliquus

    Kedua otot ini terutama berfungsi untuk mengendalikan gerak torsional dan

    sedikit mengatur gerak bola mata keatas dan kebawah.

    a. Obliquus superior

    Muskulus obliquus superior adalah otot mata terpanjang dan tertipis. Origonya

    terletak diatas dan medial foramen opticum dan menutupi sebagian origo muskulus

    levator palpebrae superioris dan berinsersi pada sklera di bagian temporal belakang

    bola mata. Obliquus superior dipersarafi saraf ke IV atau saraf troklear yang keluar

    dari bagian dorsal susunan saraf pusat.

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    7/35

    Otot ini mempunyai aksi pergerakan miring dari troklea pada bola mata dengan

    kerja utama terjadi bila sumbu aksi dan sumbu penglihatan searah atau mata melihat

    ke arah nasal. Otot ini berfungsi menggerakkan bola mata untuk depresi (primer)

    terutama bila mata melihat ke nasal, abduksi dan insiklotorsi.

    Otot oblik superior merupakan otot penggerak mata yang terpanjang dan tertipis.

    b. Obliquus inferior

    Obliquus inferior mempunyai origo pada fosa lakrimal tulang lakrimal dan

    berinsersi pada sklera posterior 2 mm dari kedudukan makula, dipersarafi saraf

    okulomotor dan bekerja untuk menggerakkan bola mata ke atas, abduksi dan

    eksiklotorsi

    Gambar 1. Otot-otot ekstraokular

    Fasia

    Semua otot ekstraokular dibungkus oleh fasia. Didekat titik-titik insersio otot-otot ini,

    fasia bergabung dengan otot tenon. Kondensasi fasia dengan struktur orbita didekatnya (ligamen

    check) berperan sebagai origo fungsional otot-oto- eksatraokular.

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    8/35

    Tabel 1. Fungsi otot mata

    Otot Kerja Primer Kerja Sekunder

    Muskulus rektus lateralis (LR) Abduksi -

    Muskulus rektus medialis Aduksi -

    Muskulus rektus superior (SR) Elevasi Aduksi, intorsiMuskulus rektus inferior (IR) Depresi Aduksi,ekstorsi

    Muskulus oblikus superior Intorsi Depresi, abduksi

    Muskulus oblikus inferior (IO) Ekstorsi Elevasi, abduksi

    Tabel 2. Otot-otot pasangan searah dalam posisi menatap

    Jurusan penglihatan cardinal Mata kanan Mata kiri

    1. Ke atas kanan

    2. Ke kanan

    3. Ke kanan bawah

    4. Ke bawah kiri

    5. Ke kiri

    6. Ke atas kiri

    m. rektus superior

    m. rektus lateralis

    m. rektus inferior

    m. obliqus superior

    m. rektus medialis

    m. obliqus inferior

    m. obliqus inferior

    m. rektus medialis

    m. obliqus superior

    m. rektus inferior

    m. rektus lateralis

    m. rektus superior

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    9/35

    Gambar 2. Otot-otot pasangan searah dalam posisi menatap

    Persarafan

    Nervus okulomotorius (N.III) mempersarafi muskulus rektus medialias, rektus inferior,

    rektus superior dan obliquus inferior. Nervus abducens (N.VI) mempersarafi muskulus rektus

    lateralis. Nervus troklearis (N.IV) mempersarafi muskulus obliquus superior.

    Gambar 3. Persarafan otot mata

    Fisiologi

    Fungsi Otot Penggerak Bola Mata

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    10/35

    Normalnya mata mempunyai penglihatan binokuler yaitu setiap saat terbentuk bayangan

    tunggal dari kedua bayangan yang diterima oleh kedua mata sehingga terjadi fusi dipusat

    penglihatan. Hal tersebut dapat terjadi karena dipertahankan oleh otot penggerak bola mata agar

    selalu bergerak secara teratur, gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan gerak

    dari otot yang lainnya sehingga bayangan benda yang jadi perhatian selalu jatuh tepat dikedua

    fovea sentralis. Syarat terjadi penglihatan binokuler normal :

    1. Tajam penglihatan pada kedua mata sesudah dikoreksi refraksi anomalinya tidak

    terlalu berbeda dan tidak terdapat aniseikonia.

    2. Otot-otot penggerak kedua bola mata seluruhnya dapat bekerja sama dengan baik,

    yakni dapat menggulirkan kedua bola mata sehingga kedua sumbu penglihatan

    menuju pada benda yang menjadi pusat perhatiannya.

    3. Susunan saraf pusatnya baik, yakni sanggup menfusi dua bayangan yang datang dari

    kedua retina menjadi satu bayangan tunggal.

    Fungsi penglihatan pada bayi yang baru lahir belum normal, visus hanya dapat

    membedakan terang dan gelap saja. Visus ikut berkembang dengan perkembangan umur. Pada

    usia 5-6 tahun, visus mencapai maksimal. Perkembangan yang pesat mulai saat kelahiran sampai

    tahun-tahun pertama. Bila tidak ada anomali refraksi / kekeruhan media / kelainan retina maka

    visus tetap sampai hari tua. Tajam penglihatan normal berarti fiksasi dan proyeksi normal

    sehingga mampu membedakan :

    1. Bentuk benda

    2. Warna

    3. Intensitas cahaya

    Bersamaan dengan perkembangan visus, berkembang pula penglihatan binokularitasnya.

    Bila perkembangan visus berjalan dengan baik dan fungsi ke 6 pasang otot penggerak bola mata

    juga baik, serta susunan saraf pusatnya sanggup menfusi dua gambar yang diterima oleh retina

    mata kanan dan kiri maka ada kesempatan untuk membangun penglihatan binokular tunggal

    stereoskopik.

    Gangguan gerakan bola mata terjadi bila terdapat satu atau lebih otot mata yang tidak

    dapat mengimbangi gerakan otot mata lainnya. Hal ini menyebabkan terjadinya gangguan

    keseimbangan gerakan mata sumbu penglihatan akan menyilang mata menjadi strabismus.

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    11/35

    PENGLIHATAN BINOKULER

    Pengukuran fungsi penglihatan penting sebab dapat membantu menentukan penglihatan

    binokuler sejak awal. Kelainan tajam penglihatan dapat mempengaruhi penglihatan binokuler.

    Adanya perbedaan tajam penglihatan antara mata kanan dan kiri lebih sensitif

    mempengaruhi penglihatan binokuler. Untuk tercapainya penglihatan tunggal

    diperlukan tiga syarat yang harus terpenuhi yaitu faal masing-masing mata harus baik, seluruh

    otot-otot luar kedua mata dapat bekerja sama dengan baik dan susunan saraf pusat yang baik.

    Penglihatan binokuler adalah penglihatan yang mempergunakan kedua mata secara

    serentak disertai koordinasi tingkat tinggi sedemikian rupa sehingga menghasilkan sensasi

    penglihatan tunggal.

    PEMERIKSAAN MATA

    - Tajam penglihatan

    Pemeriksaan tajam penglihatan dapat dinilai dengan menggunakan kartu Snellen atau

    pada anak dapat dinilai dengan menggunakan E jungkir balik (Snellen) atau gambarAllen.

    - Pupil

    Ukuran pupil, isokor/anisokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung, reflex

    afferent papillary defect(RAPD).

    - Deviasi

    Konstan atau intermiten. Adanya posisi kepala yang abnormal.

    - Ptosis.

    Pada ptosis neurogenik jatuhnya kelopak mata atas dapat unilateral, sedangkan pada

    ptosis miogenik biasanya bilateral. Karakteristik pada ptosis unilateral adalah pasien

    berusaha untuk meningkatkan fisura palpebra dengan cara merengut atau mengernyitkan

    dahi (kontraksi dari otot frontalis). Ptosis kongenital biasanya mengenai satu mata saja.

    - Hirschberg reflection test

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    12/35

    o memeriksa reflek cahaya pada kedua permukaan kornea. Dengan tes ini

    adanya strabismus dapat dideteksi, setiap 1 mm penyimpangan sama dengan

    15 prisma dioptri.

    o Ortofori : bila masing -masing refleks cahaya pada kornea berada di tengah-

    tengah pupil. Heterofori: bila salah satu refleks cahaya pada kornea tidak

    berada di tengah-tengah pupil.

    - Pergerakan Mata

    Memeriksa pergerakan mata pasien dengan meminta pasien mengikuti pergerakan jari

    pemeriksa ke sembilan arah yaitu lurus ke depan, 6 posisi kardinal (kanan, kanan atas,

    kanan bawah, kiri, kiri atas, kiri bawah), keatas, dan ke bawah.

    Pada saat mata melakukan pergerakan ke 6 posisi kardinal hanya satu otot saja yang

    bekerja, sedangkan saat mata melihat ke atas atau ke bawah beberapa otot bekerja

    bersamaan sehingga sulit mengevaluasi kerja masing-masing otot. Oleh karena itu dalam

    menilai kelumpuhan otot-otot ekstraokular, pergerakan mata ke 6 posisi kardinal lebih

    bernilai diagnostik. Selain itu penting juga untuk menilai kecepatan dari gerakan sakadik

    mata, baik secara horizontal ataupun vertikal.

    PENENTUAN SUDUT STRABISMUS

    a. Uji Tutup dan Prisma

    Uji tutup terdiri atas 4 bagian, yaitu ;

    1. Uji tutup

    Sewaktu pemeriksa mengamati satu mata, di depan mata yang lain ditaruh penutup

    untuk menghalangi pandangannya pada sasaran. Apabila mata yang diamati bergerak

    untuk melakukan fiksasi, matatersebut sebelumnya tidak melakukan fiksasi pada

    sasaran, terdapat deviasi yang bermanifestasi (strabismus). Arah gerakan

    memperlihatkan arah penyimpangan ( mis, jika mata yang diamati bergerak ke luar

    untuk melakukan fiksasi, terdapat esotropia ).

    2. Uji membuka penutup

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    13/35

    Sewaktu penutup di angkat setelah uji tutup di lakukanpengamatan pada mata yang

    sebelumnya tertutup tersebut. Apabila posisimata tersebut berubah, terjadi interupsi

    penglihatan binokuler yang menyebabkan berdeviasi dan terdapat heteroforia. Arah

    gerakan korektif memperlihatkan jenis heteroforia nya. Uji tutup / membuka penutup

    dilakukan pada setiap mata.

    3. Uji tutup bergantian

    Penutup ditaruh bergantian di depan mata yang pertama kemudian ditaruh di mata

    yang lain. Uji ini memperlihatkan deviasi total (heterotropia ditambah heteroforia bila

    ada juga). Penutupharus dipindahkan dengan cepat dari satu mata ke mata yang lain

    untuk mencegah refuse heteroforia.

    4. Uji tutup bergantian plus prisma

    Untuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakkan prisma dengan kekuatan yang

    semakin meningkat di depan satu mata sampai tegrjadi netralisasi gerakan mata pada

    uji tutup bergantian. Contohnya, untuk mengukur eso deviasi penuh, penutup di

    pindah pindah sambil diletakkan prisma dengan kekuatan base-outyang semakin

    tinggi di depan satu mata sampai gerakan refiksasi horizontal mata yang berdeviasi

    tersebut di netralisasi. Deviasi yang lebih besar mungkin memerlukan 2 prisma yang

    diletakkan di depan kedua mata, tetapi prisma prisma itu tidak boleh ditumpuk

    pada arah yang sama di depan satu mata.

    b. Uji Objektif

    Pengukuran dengan prisma dan penutup bersifatobjektif karena tidak memerlukan

    laporan pengamatan sensorik dari pasien. Namun, diperlukan kerjasama dan keutuhan

    penglihatan kedua mata dalam keadaan tertentu. Penentuan klinis posisi mata yang tidak

    memerlukan pengamatan sensorik pasien di anggap kurang akurat, walaupun kadang

    kadang masih bermanfaat. Dua metode yang sering digunakan tergantung pada

    pengamatan posisi refleksi cahaya pada kornea. Hasil dari kedua metode tersebut harus

    dimodifikasi dengan mempertimbangkan sudut Kappa.

    1. Metode Hirschberg

    Pasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya berjarak sekitar 33 cm. Pada mata

    yang berdeviasi akan terlihat desentrasi pantulan cahaya. Dengan mempertimbangkan

    18 PD untuk setiap millimeter desentrasi, dapat di buat perkiraan sudut deviasi nya.

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    14/35

    2. Metode refleks prisma ( uji krimsky reverse )

    Pasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya. Sebuah prisma ditempatkan di depan

    mata yang di pilih, dan kekuatan prisma yang diperlukan untuk membuat refleks

    cahaya terletak di tengah kornea mata yang strabismus menentukan ukuran sudut

    deviasi nya.

    DUKSI ( ROTASI MONOCULAR )

    Dengan satu mata tertutup, mata yang lain mengikuti sasaran yang bergerak dalam

    semua arah pandangan. Setiap pengurangan gerakan rotasi mengisyaratkan keterbatasan

    dalam bidang kerja otot yang bersangkutan; keterbatasan di sebabkan oleh kelemahan

    kontraksi atau kegagalan relaksasi otot antagonis.

    VERSI (GERAKAN MATA KONJUGAT)

    Hukum hering mengatakannbahwa otot-otot pasangan searah (yoke muscle) menerima

    stimulasi setara pada setiap gerakan mata konjugat.versi diperiksa dengan meminta mata

    pasien mengikuti sumber cahaya disembilan posisi diagnostic : primer-lurus

    kedepan;sekunder-kanan,kiri,atas dan bawah; dan tersier-atas dan kanan,bawah dan kanan,

    atas dan kiri, bawah dan kiri. Perbedaan gerakan rotasi salah satu mata terhadap mata yang

    lain dicatat sebagai suatu overaction atau underaction. Berdasarkan perjanjian, pada posisi

    tersier otot-otot obliquus dikatakan bekerja berlebihan (overacting) atau kurang bekerja atau

    (underaction) dalam kaitannya dengan otot rectus pasangannya. Fiksasi dalam bidang kerja

    suatu otot yang paresis menimbulkan overaction otot pasangannya, karena diperlukan

    persarafan yang lebih besar untuk kontraksi otot yang underacting. Sebaliknya, fiksasi

    dengan mata yang normal akan menyebabkan ototyang paresis kurang bekerja.

    GERAKAN DISJUNGTIF

    a. Konvergensi

    Sewaktu mengikuti sebuah benda yang bergerak mendekat,kedua mata harus berputar

    kedalam untuk mempertahankan kesejajaran sumbu penglihatan dengan obyek yang

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    15/35

    bersangkutan. Otot-otot rektus medialis berkontraksi dan otot-otot rektus lateralis

    berelaksasi dibawah oengaruh stimulasi dan inhibisi saraf.

    Konvergensi adalah suatu proses aktif dengan komponen volunteer dan involunter yang

    kuat. Saah satu pertimbangan pejting dan=]lam mengevalujasi otot-otot ektraokuler pada

    strabismus adalah konvergensi.

    Untuk memeriksa konvergensi, sebuah obyek kecil atau sumber cahaya secara perlahan

    dibawa mendekat kejembatan hidung. Perhatian pasien ditujukan kepada benda tersebut

    dengan mengatakan usahakan sekuat mungkin jangan sampoai bayagan terlihat ganda.

    Dalam keadaan normal, konvergensi dapat dipertahankan sampai benda terletak dekat

    dengan jembatan hidung. Nlai numeric konvergensi yang sebenarnya dapat ditentukan

    dengan mengukur jarak dari jembatan hidung (dalam cm) pada saat mata kalah ( yakni

    saat mata nondominan bergerak lateral sehingga konvergensi tidak lagi dapat

    dipertahankan). Titik ini disebut titik dekat konvergensi dan nilai sampai 5cm dianggap

    masih dalam batas normal.

    Rasio konvergensi akomodatif terhadap akomodasi adalah suatu cara untuk mengukur

    hubungan antara konvergensi dan akomodasi (Rasio AC/A). Konvergensi akomodatif

    terjadi sewaktuu mata memandang suatu sasaran akomodatif, yakni sasaran yang

    memiliki kontur atau huruf yang dapat dipisahkan sehingga akomodasi terangsang.

    Hasilnya sering dinyatakan sebagai dioptri prisma konvergensi per dioptri akomodasi.

    Rasio AC/A berguna sebagai alat riset atau klinis yang meneliti dan memeastikan

    hubungan keduanya lebih jauh; sejauh ini,rasio tersebut telah banyak membantu kita

    memahami dan sekaligus mengoreksi esotropia akomodatif-terutama dalam penggunaan

    kacamata bifocal dan miotik.

    b. Divergensi

    Elektromiografi telah memastikan bahwa divergensiadalah suatu proses aktif, bukan

    semata-mata relaksasi konvergensi. Secara klinis, fungsi ini jarang diperiksa kecuali

    dalam meneliti amplitudo fusi.

    PEMERIKSAAN SENSORIK

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    16/35

    Pemeriksaan tersebut meliputi : stereopsis, supresi,dan potensi fusi.

    a. Pemeriksaan stereopsis

    Banyak pemeriksaan stereopsis dilakukan dengan sasaran dan kacaterpolarisasi untuk

    memisahkan rangsangan. Satu mata melihat sasarab melalui lensa yang terpolarisasi horizontal

    dan satu nya melaluilensa yang terpolarisasi vertical. Sasaran yang dilihat secara

    monokularmemiliki petunjuk petunjuk kedalaman yang hampir tidak terlihat. Stereogram titik

    acak ( random dot stereogram ) tidak memiliki petunjuk kedalaman monocular. Masing

    masing mata melihat suatu bidang titik titikacak, tetapi korelasi setiap titik dengan titik

    korespondennya terbuat sedemikian rupa sehingga apabilaterapat stereopsis pasien akan melihat

    suatu bentuk 3 dimensi.

    b. Pemeriksaan supresi

    Adanya supresi mudah diketahui dengan uji empattitik Worth ( Worth four dot test ). Di

    depan salah satu mata pasien ditaruh kaca yang berisi sebuah lensa merah, sedangkan di mata

    yang lensa hijau. Pasien diperlihatkan senter yang berisi bintik bintik merah, hijau, dan putih.

    Bintik bintik warna tersebut adalah penanda persepsi yang melalui setiap mata; bintik putih

    yang memiliki potensi terlihat oleh kedua mata, dapat menandakan adanya diplopia. Jarak antara

    titik titik dan jarak cahaya yang di pegang menentukan ukuran daerah retina yang diperiksa.

    Daerah foveadapat diperiksa pada jarakjauh; daerah perifer pada jarak dekat.

    c. Potensial fusi

    Pada orang dengan deviasi yang bermanifestasi, status potensial fusi penglihatan binocular

    dapatditentukan dengan uji filter merah. Sebuah filter merah diletakkandi depan salah satu mata.

    Pasien diminta melihat ke suatu sasaran cahaya fiksasi yang terletak jauh atau dekat. Terlihat

    sebuah cahaya putih dan merah. Di depan satu atau kedua mata diletakkan sebuah prisma supaya

    dapat membawa dua bayangan menjadi satu. Apabila terdapat potensial fusi, kedua bayangan

    akan menyatu dan terlihat sebagai sebuah cahaya tunggal berwarna merah muda. Apabila tidak

    terdapat potensial fusi, pasien tetap melihat satu cahaya merah dan satu cahaya putih.

    3 STRABISMUS

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    17/35

    I. DEFINISI

    Strabismus adalah setiap penyimpangan dari penjajaran okular yang sempurna.

    Ketidaksejajaran tersebut dapat terjadi kesegala arah - kedalam, keluar, atas, bawah atau

    torsional. Besar penyimpangan adalah besar sudut mata yang menyimpang dari penjajaran.

    Strabismus yang terjadi pada kondisi penglihatan binocular disebut strabismus manifes,

    heterotropia atau tropia. Suatu deviasi yang hanya muncul setelah penglihatan binocular

    terganggu ( misalnya dengan penutupan salah satu mata ) disebut strabismus laten,

    heteroforia atau foria.

    Strabismus Laten (Foria)

    Strabismus laten atau Foria yaitu suatu bentuk penyimpangan sumbu penglihatan

    dimana dapat dilihat jika kerja fusi diganggu. Strabismus laten ini sering disebut juga dengan

    istilah juling yang tersembunyi. Pada posisi aktif kedudukan bolamata foria seperti pada

    kedudukan bola mata yang normal artinya bahwa pada saat melihat jauh sumbu penglihatan

    sejajar dan pada saat melihat dekat sumbu penglihatan saling bertemu di titik obyek, namun

    ketika kerja fusi diganggu maka akan muncul suatu gerakan dijumpai pada mata normal yaitu

    gerakan mata yang disebut duksi.

    Strabismus laten dapat diketahui dengan satu pemeriksaan sederhana, yang disebut

    dengan cover test. Caranya, pemeriksa dan yang diperiksa saling berhadapan sejarak

    jangkauan tangan. Atur posisi agar yang diperiksa masih dapat melihat jauh kedepan

    melewati samping kepala pemeriksa. Jadi, posisi pemeriksa berada agak di sebelah kanan

    (atau kiri) yang diperiksa. Lalu, yang diperiksa diminta untuk melihat lurus jauh di belakang

    pemeriksa, sementara pemeriksa menutup sebelah mata yang diperiksa (mata yang paling

    dekat dengan pemeriksa) dengan telapak tangannya (tidak perlu sampai menempel di wajah

    yang diperiksa). Kemudian buka secara tiba - tiba dan perhatikan mata yang baru saja ditutup

    tersebut dengan seksama. Bila nampak ada gerakan bolamata yang bergulir ke arahhorisontal atau vertikal, berarti yang diperiksa tersebut menderita strabismus laten.

    Strabismus manifes ( tropia )

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    18/35

    Strabismus manifes atau tropia yaitu suatu bentuk penyimpangan deviasi yang sudah

    terlihat pada kondisi penglihatan binokuler atau dengan kata lain juling yang sudah benar-

    benar kelihatan nyata.

    II. ETIOLOGI

    Strabismus ditimbulkan oleh kelainan motorik, sensorik dan sentral. Kelainan sensorik

    disebabkan oleh penglihatan yang buruk berupa ptosis dan katarak kongenital. Kelainan

    sentral akibat kerusakan otak. Kelainan sensorik dan sentral menimbulkan strabismus

    konkomitan atau non paralitik. Kelainan motorik seperti paresis otot mata akan menyebabkan

    gerakan abnormal mata yang menimbulkan strabismus paralitik. Gangguan fungsi mata

    seperti pada kasus kesalahan refraksi berat atau pandangan yang lemah karena penyakit bisa

    berakhir pada strabismus.

    III. KLASIFIKASI

    Klasifikasi Deviasi Mata (Strabismus) :

    - Paralitik (nonkomitan)

    - Nonparalitik (komitan)

    1. Strabismus Paralitik (nonkomitan)

    Sudut deviasi tidak sama untuk semua arah. Disebabkan karena hilangnya fungsi dari

    satu atau lebih otot ekstraokular. Paralitik ini dapat total atau sebagian (parese).

    Tanda-tanda :

    - Gerakan mata terbatas pada daerah otot yang lumpuh bekerja.

    - Akan terjadi deviasi jika mata digerakkan kearah lapangan dimana otot yang lumpuh

    bekerja, mata yang sehat akan menjurus kearah ini dengan baik, sedangkan mata yang

    sakit tertinggal. Deviasi ini akan tampak lebih jelas, bila kedua mata digerakkan kearah

    dimana otot yang lumpuh bekerja. Tetapi bila mata digerakkan kearah dimana otot yang

    lumpuh ini tidak berpengaruh, deviasinya tak tampak.- Diplopia terjadi pada lapangan kerja otot yang lumpuh dan menjadi lebih nyata bila mata

    digerakkan kearah ini.

    - Ocular torticollis (head tilting). Penderita biasanya memutar kearah kerja dari otot yang

    lumpuh. Kedudukan kepala yang miring, menolong diagnosa strabismus paralitikus.

    Dengan memiringkan kepalanya, diplopianya terasa berkurang.

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    19/35

    - Proyeksi yang salah. Mata yang lumpuh tidak melihat obyek pada lokalisasi yang benar.

    Bila mata yang sehat ditutup, penderita disuruh menunjukkan suatu obyek yang ada

    didepannya dengan tepat, maka jarinya akan menunjukkan daerah disamping obyek

    tersebut yang sesuai dengan daerah lapangan kekuatan otot yang lumpuh. Hal ini

    disebabkan, rangsangan yang nyata lebih besar dibutuhkan oleh otot yang lumpuh, untuk

    mengerjakan pekerjaan itu dan hal ini menyebabkan tanggapan yang salah pada

    penderita.

    - Vertigo, mual-mual, disebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang salah. Keadaan ini dapat

    diredakan dengan menutup mata yang sakit.

    Diagnosa berdasarkan :

    a. Keterbatasan gerak

    b. Deviasi

    c. Diplopia.

    2. Strabismus Nonparalitik (komitan)

    Disini kekuatan duksi dari semua otot normal dan mata yang berdeviasi mengikuti

    gerak mata yang sebelahnya pada semua arah dan selalu berdeviasi dengan kekuatan yang

    sama. Deviasi primer (deviasi pada mata yang sakit) sama dengan deviasi sekunder (deviasi

    pada mata yang sehat). Mata yang ditujukan pada obyek disebut fixing eye, sedang matayang berdeviasi disebut squinting eye.

    Dibedakan strabismus nonparalitika :

    - Nonakomodatif

    - Akomodatif

    - Berhubungan dengan kelainan refraksi.

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    20/35

    BAB II

    PEMBAHASAN

    EKSOTROPIA

    Strabismus Divergens Non paralitik Akomodatif ( Eksotropi Konkomitan Akomodatif ),

    dimana ditemukan posisi bola mata berdeviasi kearah temporal. Sering juga didapat, bila satu

    mata kehilangan penglihatannya sedang mata yang lain penglihatannya tetap baik, sehingga

    rangsangan untuk konvergensi tak ada, maka mata yang sakit berdeviasi keluar.

    Dapat dimulai dengan :

    1. Kelebihan divergensi

    2. Kelemahan konvergensi.

    Pada miopia mulai dengan kelemahan akomodasi pada jarak dekat, orang miopia hanya

    sedikit atau tidak memerlukan akomodasi, sehingga menimbulkan kelemahan konvergensi dan

    timbullah kelainan eksotropia untuk penglihatan dekat sedang untuk penglihatan jauhnya normal.

    tetapi pada keadaan yang lebih lanjut, timbul juga eksotropia pada jarak jauh. Bila penyebabnya

    divergens yang berlebihan yang biasanya merupakan kelainan primer mulai tampak sebagai

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    21/35

    eksotropia untuk jarak jauh. Tetapi lama kelamaan kekuatan konvergensi melemah, sehingga

    menjadi kelainan yang menetap, baik untuk jauh maupun dekat.

    I. DEFINISI

    Eksotropia adalah penyimpangan sumbu penglihatan yang dimana salah satu sumbu

    penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya menyimpang pada bidang

    horizontal ke arah lateral.

    Ekstropia lebih jarang dijumpai dibandingkan esotropia, terutama pada masa bayi dan

    anak. Insidensnya meningkat secara bertahap seiring dengan usia. Tidak jarang bahwa suatu

    tendensi strabismus divergen berawal dari suatu eksoforia yang berkembang menjadi eksotropia

    intermiten dan akhirnya menjadi eksotropia yang menetap apabila tidak dilakukan terapi. Kasus-

    kasus lain berawal sebagai eksotropia intermiten atau konstan dan tetap stasioner. Seperti halnya

    esotropia, pada beberapa kasus mungkin terdapat unsur herediter. Eksoforia dan eksotropia (yang

    dianggap sebagai sebuah entitas deviasi divergen) sering diwariskan sebagai ciri autosomal

    dominan; salah satu atau kedua orangtua dari seorang anak eksotropia mungkin memperlihatkan

    eksotropia atau eksoforia derajat tinggi.

    Bentuk-bentuk eksotropia:

    1. Eksotropia konkomitan yaitu bila sudut penyimpangan sama besarnya pada semua arah

    pandangan.

    2. Eksotropia nonkomitan yaitu bila besarnya sudut penyimpangan berbeda-beda pada arah

    pandangan yang berbeda-beda.

    Untuk selanjutnya yang dimaksud dengan eksotropia adalah hanya yang nonkomitan.

    II. ETIOLOGI

    Penyebab eksotropia dapat dibagi menjadi 3, yaitu :

    1) Herediter, unsur herediter sangat besar, yaitu trait autosomal dominan.

    2) Inervasi, tetapi tidak terdapat abnormalitas yang berarti dalam bidang sensorimotor

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    22/35

    3) Anatomi, kelainan untuk rongga orbita misalnya pada penyakit Crouzon

    III. KLASIFIKASI

    1. Eksotropia Intermiten

    2. Eksotropia Konstan

    1. Eksotropia Intermiten

    Eksotropia intermiten merupakan penyebab lebih dari separuh kasus eksotropia. Dari

    anamnesis sering diketahui bahwa kelainan tersebut memburuk secara progresif. Suatu tanda

    khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya terang. Eksotropia manifes pertama tama

    terlihat pada fiksasi jauh. Pasien biasanya melakukan fusi pada penglihatan dekat, mengatasi

    eksoforia bersudut besar atau kecil.

    Pemeriksaan ekstropia intermiten

    Observasi : ekstropia tidak menetap, sering kembali normal

    Visus : normal

    Deviasi : divergen

    Fusion : melihat 2 objek pada 1 titik

    Motility : tidak terdapat tahanan

    Duksi dan versi : tidak dapat ke segala arah

    Akomodasi : miopia

    Fiksasi : nistagmus

    Binokular : abnormal

    Supresi : diplopia

    Refraksi dengan siklopegik: normal

    Terapi

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    23/35

    a. Terapi Medis

    Terapi non bedah sebagian besar terbatas pada koreksi refraksi dan terapi ambliopia.

    Apabila rasio AC / A tinggi, pemakaian lensa minum dapat menunda tindakan bedah

    untuk sementara waktu. Kadang kadang latihan konvergensi atau antisupresi dapat

    memberi keuntungan sementara.

    b. Terapi Bedah

    Sebagian besar pasien eksotropia intermiten memerlukan tindakan bedah bila

    kontrol terhadap fusi nya memburuk. Tindakan bedah dapat juga menghilangkan diplopia

    aau gejala astenopia lainnya.

    Pilihan prosedur tergantung pada pengukuran deviasi. Dianjurkan resesi otot rektus

    lateralis bilateral bila deviasi lebih besar pada penglihatan jauh. Apabila deviasi lebih

    besar pada penglihatan dekat, sebaiknya dilakukan reseksi otot rektus medialis dan resesi

    rektus lateralis ipsilateral. Mungkin diperlukan tindakan bedah pada satu atau bahkan dua

    otot horizontal lainnya untuk deviasi yang sangat besar ( > 50 PD ).

    2. Eksotropia Konstan

    Eksotropia konstan lebih jarang dibandingkan eksotropia intermiten. Kelainan ini

    dapat dijumpai sejak lahir atau muncul belakangan sewaktu eksotropia intermiten

    berkembang menjadi eksotropia konstan.

    Derajat eksotropia konstan dapat bervariasi. Lamanya penyakit atau adanya

    penurunan penglihatan pada satu mata dapat menjadikan deviasi semakin besar. Aduksi

    mungkin terbatas, dan mungkin juga dijumpai hipertropia

    Pemeriksaan eksotropia konstan

    Observasi : ekstropia menetap

    Visus : ambliopia

    Deviasi : divergen

    Fusion : melihat 2 objek pada 1 titik

    Motility : terdapat tahanan

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    24/35

    Duksi dan versi : tidak dapat ke segala arah

    Akomodasi : miopia

    Fiksasi : nistagmus

    Binokular : abnormal

    Supresi : diplopia

    Refraksi dengan siklopegik: diplopia

    Terapi

    Hampir selalu diindikasikan tindakan bedah. Pilihan dan jumlah tindakan seperti

    yang dijelaskan untuk eksotropia intermiten. Overcorrection ringan pada orang dewasa

    dapat menyebabkan diplopia. Sebagian pasien dapat menyesuaikan diri dengan hal ini,

    terutama bila mereka telah diberitahu mengenai kemungkinan ini sebelumnya.

    Apabila salah satu mata mengalami penurunan penglihatan, prognosis untuk

    mempertahankan posisi yang stabil kurang baik, dengan kemungkinan yang besar akan

    kambuhnya eksotropia setelah pembedahan.

    Pengobatan :

    1. koreksi dari kelainan refraksi, dengan sikloplegia.

    2. hindari ambliopia dengan penetesan atropin atau penutupan pada mata yang sehat.

    3. meluruskan aksis visualis dengan operasi (mata menjadi ortofori).

    4. memperbaiki penglihatan binokuler dengan latihan ortoptik.

    Pengobatan dengan koreksi refraksi pada eksotropia merupakan hal yang penting dan

    harus dilakukan dengan hati-hati. Bila pasien eksotropia dengan hipermetropia maka harus diberi

    kacamata dengan ukuran yang kurang dari seharusnya unutk merangsang akomodasi dan

    konvergensi.

    Bila pasien menderita miopia maka harus diberi kacamata yang lebih besar ukurannya

    dari seharusnya untuk merangsangakomodasi konvergensi.

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    25/35

    Namun pada dasarnya pengobatan ialah operasi. Harus dipertimbangkan sebelumnya hal-

    hal sebagai berikut:

    1. Besarnya sudut deviasi

    2. Perbandingan pengukuran deviasi untuk jauh dan dekat.

    Operasi pada eksotropia tergantung pada jenis eksotropianya, biasanya dilakukan

    resesi otot rektus lateral dan reseksi otot rektus medial mata yang sama pada yang berdeviasi.

    BAB III

    KESIMPULAN

    Eksotropia merupakan jenis strabismus divergen. Eksotropia intermiten merupakan

    penyebab lebih dari separuh kasus eksotropia. Dari anamnesis sering diketahui bahwa kelainan

    tersebut memburuk secara progresif. Suatu tanda khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya

    terang. Eksotropia manifes pertama tama terlihat pada fiksasi jauh. Pasien biasanya melakukan

    fusi pada penglihatan dekat, mengatasi eksoforia bersudut besar atau kecil. Terapi non bedah

    sebagian besar terbatas pada koreksi refraksi dan terapi ambliopia. Sebagian besar pasien

    eksotropia intermiten memerlukan tindakan bedah bila kontrol terhadap fusinya memburuk.

    Eksotropia konstan lebih jarang dibandingkan eksotropia intermiten. Kelainan ini

    dijumpai sejak lahir atau muncul belakangan sewaktu eksotropia intermiten berkembang menjadi

    eksotropia intermiten. Derajat eksotropia konstan dapat bervariasi. Lamanya penyakit atau

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    26/35

    adanya penurunan penglihatan pada satu mata. Ambliopia jarang terjadi bila tidak ada

    anisometropia dan sering terlihat perpindahan spontan mata yang melakukan fiksasi. Hampir

    selalu diindikasikan tindakan bedah. Pilihan dan jumlah tindakan seperti yang dijelaskan untuk

    eksotropia intermiten. Overcorrection ringan pada orang dewasa dapat menyebabkan diplopia.

    Sebagian pasien dapat menyesuaikan diri dengan hal ini, terutama bila mereka telah diberitahu

    mengenai kemungkinan ini sebelumnya. Apabila salah satu mata mengalami penurunan

    penglihatan, prognosis untuk mempertahankan posisi yang stabil kurang baik, dengan

    kemungkinan yang besar akan kambuhnya eksotropia setelah pembedahan.

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Constance, West, Abury. 2000. Oftamologi Umum: Strabismus, Edisi 14. Jakarta: WidyaMedika

    2. Ilyas S, Rahayu S. 2012. Ilmu Penyakit Mata: Otot penggerak mata, Edisi 4. Jakarta:

    Balai Penerbit FKUI.

    3. Gergard L, Doris R. 2006. Ophtalmology A Pocket Textbook Atlas: Ocular motility and

    strabismus, 2nd edition. New York: Thieme.

    4. Olver J, Cassidy L. 2005. Ophtamology At A Glance: Strabismus, 1st

    edition. USA:Blackwell Science.

    II. Tinjauan PustakaETIOLOGI

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    27/35

    Defenisi

    Strabismus adalah suatu keadaan dimana kedudukan kedua bola mata tidak searah.

    Esotropia adalah jenis strabismus atau misalignment mata. Istilah ini berasal dari 2 kata Yunani:

    Eso, yang berarti ke dalam, dan trp, berarti giliran. Dalam esotropia, mata disilangkan, yaitu,

    sementara satu mata melihat lurus ke depan, mata lainnya adalah berpaling ke arah hidung.

    Penyimpangan ini ke dalam mata dapat mulai sejak bayi, kemudian di masa kecil, atau bahkan

    menjadi dewasa.3

    Etiologi

    Patologi organik telah didiagnosa pada pasien awalnya menyajikan dengan strabismus.

    Penelitian terbaru, 11,52% dari pasien dengan strabismus memiliki kelainan segmen posterior.

    Diagnosa paling umum termasuk Toxoplasma chorioretinitis, pagi kemuliaan anomali, Toxocara

    retinopathy, retinopati prematuritas, dan penyakit Coats. Rerata usia onset penyimpangan itu

    ditemukan secara bermakna lebih rendah pada pasien dengan esotropia3,4

    Fakta ini menekankan pentingnya melakukan pemeriksaan fundus setiap pasien yang mengalami

    strabismus. Median usia onset untuk anak-anak dengan esotropia diperoleh adalah 31,4 bulan

    (kisaran, 8-63 mo), dengan sudut awal rata-rata penyimpangan 24 dioptri prisma (PD). Keluarga

    pasien mungkin melihat suatu penyimpangan dalam dari satu mata relative terhadap mata

    lainnya. Dalam menilai pasien, juga mengevaluasi berikut: Membangun riwayat keluarga

    strabismus atau penyakit terkait. Catatan usia onset strabismus. Foto-foto pasien pada usia yang

    berbeda sering dapat membantu untuk menentukan apakah esotropia yang hadir sebelum usia 6

    bulan dan baru-baru ini diderita pasien (setelah usia 6 bulan)3

    Kelainan kedudukan mata dapat dibagi dalam1 :

    1. strabismus paralitik (noncomitant) = incomitan

    2. nonparalitik = (comitant = concomitant)

    3. manifes = strabismus = heterotropia

    4. laten = heteroforia

    5. akomodatif

    6. non akomodatif

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    28/35

    Seringkali heteroforia bertambah secara progresif, sehingga kelainan deviasi ini tidak dapat

    lagi diatasi, sehingga menjadi = strabismus.1

    Esotropia

    Esotropia dapat dibagi menjadi:4

    - Congenital Esotropia

    - Infantile Esotropia

    - Esotropia with Amblyopia

    - Accommodative Esotropia

    - Partially Accommodative Esotropia

    Esotropia dapat dibagi ke dalam berbagai kategori masing-masing memerlukan rencana

    pengobatan yang berbeda, masing-masing memiliki prognosis yang berbeda.4

    Esotropia paralitikus = abdusen palcy = noncomitant esotropia

    Sering terdapat pada orang dewasa yang mendapat trauma dikepala, tumor atau

    peradangan dari susunan saraf serebral. Jarang ditemukan pada anak-anak, yang biasanya

    disebabkan trauma pada waktu lahir, kelainan kongenital dari m.rektus lateralis atau

    persarafannya.Tanda-tandanya :

    1. gangguan pergerakan mata kearah luar

    2. diplopi homonim, yang menjadi lebih hebat, bila mata digerakkan kearah luar

    3. kepala dimiringkan kearah otot yang lumpuh

    4. deviasinya menghilang, bila mata digerakkan kearah yang berlawanan dengan otot yang

    lumpuh

    5. pada anak dibawah 6 tahun, dimana pola sensorisnya belum tetap, timbul supresi,

    sehingga tidak timbul diplopia

    6. pada orang dewasa, dimana esotropianya terjadi sekonyong-konyong, penderita

    mengeluh ada diplopia, karena pola sensorisnya sudah tetap dan bayangan dari obyek

    yang dilihatnya jatuh pada daerah-daerah retina dikedua mata yang tidak bersesuaian.1

    Kongenital esotropia

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    29/35

    "Bawaan" berarti dari lahir dan, menggunakan definisi yang ketat, sebagian besar bayi

    dilahirkan dengan mata yang tidak selaras saat lahir. Hanya 23% bayi dilahirkan dengan mata

    lurus. Pada kebanyakan kasus, satu mata atau yang lain benar-benar berubah ke luar selama

    periode neonatal. Dalam tiga bulan pertama mata secara bertahap datang ke penyelarasan

    konsisten lebih sebagai koordinasi dari dua mata bersama sebagai sebuah tim berkembang.

    Hal ini umum bagi bayi untuk tampil seolah-olah mereka telah esotropia, atau berbelok

    ke dalam mata, karena jembatan hidung belum sepenuhnya dikembangkan. In penampilan palsu

    atau simulasi dari balik batin dikenal sebagai epicanthus. Selama bayi tumbuh, dan jembatan

    menyempit sehingga sclera terlihat di sisi dalam, mata akan tampak lebih normal.4

    Esotropia bawaan yang benar adalah berbalik ke dalam dengan jumlah yang besar, dan

    terjadi pada anak-anak dengan jumlah sedikit, tetapi bayi tidak akan tumbuh dari giliran ini.

    Esotropia kongenital biasanya muncul antara usia 2 dan 4 bulan.4

    Infantile esotropia

    Bayi dengan esotropia kekanak-kanakan biasanya fixates silang, yang berarti bahwa dia

    menggunakan Mata yang lain untuk melihat ke arah yang berlawanan. Mata kanan digunakan

    untuk melihat ke sisi kiri, dan mata kiri yang digunakan untuk melihat ke arah sisi kanan. Hal ini

    lebih sulit untuk jenis strabismus ini dengan metode non-bedah, seperti Terapi Visi dan / atau

    gelas. Prisma dapat membantu keselarasan jikalau tidak terlalu besar. Beberapa anak yang

    menderita strabismus, di mana koordinasi antara kedua mata yang kurang, juga memiliki pola

    perkembangan motorik atipikal kurang. Mereka biasanya melewatkan tahap merangkak dengan

    gerakan bilateral, dan ke kanan dari merayap untuk berdiri. Interaksi antara motorik kasar,

    terutama keseimbangan sistem (cerebellar dan vestibular) dan sistem teropong (motor kontrol

    dari dua mata) juga terlihat dalam jumlah besar anak-anak muda dengan cerebral palsy yang

    telah strabismus4. Jika berbalik ke dalam mata konstan, dan dalam jumlah besar, operasi dapat

    diindikasikan. Namun, perlu diketahui bahwa kedua orang tua dan ahli bedah harus berkomitmen

    untuk prosedur berganda untuk mendapatkan keselarasan sempurna dari dua mata bagi pasien.

    Lebih jauh lagi, bahkan beberapa operasi atau "revisi" mungkin berakhir menghasilkan manfaat

    kosmetik saja. Artinya, dua mata mungkin terlihat normal atau "langsung" bagi pengamat luar,

    tapi visi bermata dua normal belum tercapai. Peningkatan mungkin hanya kosmetik sebagai

    operasi tidak selalu memungkinkan otak untuk memanfaatkan informasi dari kedua mata secara

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    30/35

    bersamaan (visi berkenaan dgn teropong), sehingga mata teaming, pelacakan mata, visi

    stereoptic dan / atau 3D persepsi kedalaman sering miskin setelah perawatan bedah. Jika operasi

    dilakukan, kesempatan terbaik untuk sukses visual terjadi ketika dokter bekerja dengan dokter

    mata perkembangan yang nyaman di resep kacamata dan Optometric Visi Terapi untuk

    mendorong keselarasan sempurna dari dua mata dengan fusi yang tepat dan mata berkelompok.

    Semacam model perawatan koperasi akan sama dengan hubungan komplementer antara ahli

    bedah ortopedi dan ahli terapi fisik.4 Kesempatan mengembangkan visi berkenaan dgn teropong

    dengan pembedahan saja berkurang dengan usia. Anak yang lebih besar dengan esotropia

    kekanak-kanakan mungkin perlu baik intervensi bedah, jika giliran besar, dan pra-dan pasca-

    bedah Terapi Visi. Kecil ternyata dapat lebih baik diobati dengan Terapi Visi saja. Mendapatkan

    dua mata untuk bekerja sama membutuhkan waktu dan usaha, tetapi itu sangat berharga.4

    Akomodatif esotropia

    Jika pemutaran berlebihan mata adalah pertama tercatat sekitar 2 tahun, hal itu mungkin

    karena kesulitan mengintegrasikan sistem (akomodatif) fokus dengan keselarasan mata

    (binocular) sistem. Biasanya, bila kita melihat ke seberang ruangan atau di luar, mata kita

    paralel, atau lurus. Namun, ketika kita melihat hal-hal yang dekat, dua hal terjadi. Kita perlu

    untuk melakukan konvergen mata dan harus masuk lebih banyak fokus, atau berakomodasi untuk

    memperjelas penglihatan. Anak-anak memiliki kekuatan fokus yang besar, dan kadang-kadang

    dalam mendapatkan hal-hal yang jelas, memutar ke dalam atau esotropia terjadi. Jika esotropia

    hanya terjadi ketika melihat dekat, seperti ketika bermain dengan benda kecil, membuat kontak

    mata, pewarna, melihat buku gambar dan sebagainya, anak hanya mungkin perlu kacamata untuk

    melihat dekat untuk mengurangi atau menghilangkan esotropia tersebut. 4

    Strabismus konvergens nonparalitik akomodatif (konkomitan akomodatif)

    Dinamakan juga esotropia, dimana mata berdeviasi kearah nasal. Kelainan in

    berhubungan dengan hipermetropia atau hipermetropia yang disertai astigmat. Tampak pada

    umur muda, antara 1-4 tahun, dimana anak mulai mempergunakan akomodasinya untuk melihat

    benda-benda dekat seperti mainan atau gambar-gambar. Mula-mula timbul periodik, pada waktu

    penglihatan dekat atau bila keadaan umumnya terganggu, kemudian menjadi tetap, baik pada

    penglihatan jauh ataupun dekat.1,5 Kadang-kadang dapat menghilang pada usia pubertas. Anak

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    31/35

    yang hipermetrop, mempergunakan akomodasi pada waktu penglihatan jauh, pada penglihatan

    dekat akomodasi yang dibutuhkan lebih banyak lagi. Akomodasi dan konvergensi erat

    hubungannya, dengan penambahan akomodasi konvergensinyapun bertambah pula. Pada anak

    dengan hipermetrop ini, mulai terlihat esoforia periodik pada penglihatan dekat, disebabkan

    rangsangan berlebihan untuk konvergensi. Lambat laun kelainan deviasi ini bertambah sampai

    fiksasi binokuler untuk penglihatan dekat tak dapat dipertahankan lagi, dan terjadilah strabismus

    konvergens untuk dekat. Kemudian terjadi pula esotropia pada penglihatan jauh1,5.

    Strabismus nonparalitika akomodativa

    Gangguan keseimbangan konvergensi dan divergensi dapat juga berdasarkan akomodasi,

    jadi berhubungan dengan kelainan refraksi.1

    Dapat berupa :

    strabismus konvergens (esotropia)

    strabismus divergens (eksotropia).

    Pemeriksaan yang dilakukan :

    Pemeriksaan refraksi harus dilakukan dengan sikloplegia, untuk menghilangkan pengaruh

    dari akomodasi.7

    Caranya :

    Pada anak-anak dengan pemberian sulfas atropin 1 tetes sehari, tiga hari berturut-

    turut, diperiksa pada hari keempat. Pada orang dewasa diteteskan homatropin 1 tetes setiap 15

    menit, tiga kali berturut- turut, diperiksa 1 jam setelah tetes terakhir. Pengukuran derajat deviasi

    dengan tes Hirschberg, tes Krismky, tes Maddox cross. 1,4,5 Pemeriksaan kekuatan duksi, untuk

    mengukur kekuatan otot yang bergerak pada arah horizontal (adduksi = m.rektus medialis;

    abduksi = m.rektus lateralis).7

    Strabismus paralitika (noncomitant, incomitant)

    Tanda-tanda1 :

    1. Gerak mata terbatas

    Hal ini menjadi nyata pada kelumpuhan total dan kurang nampak pada parese. Ini dapat

    dilihat, bila penderita diminta supaya matanya mengikuti suatu obyek yang digerakkan ke 6 arah

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    32/35

    kardinal, tanpa menggerakkan kepalanya (excurtion test). Keterbatasan gerak kadang- kadang

    hanya ringan saja, sehingga diagnosa berdasarkan pada adanya diplopia saja.5.8

    2. Deviasi

    Kalau mata digerakkan kearah lapangan dimana otot yang lumpuh bekerja, mata yang

    sehat akan menjurus kearah ini dengan baik, sedangkan mata yang sakit tertinggal. Deviasi ini

    akan tampak lebih jelas, bila kedua mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh bekerja.

    Tetapi bila mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh ini tidak berpengaruh, deviasinya

    tak tampak. Mata melihat lurus kedepan, esotropia mata kanan nyata. Mata melihat kekiri tak

    tampak esotropia. Mata melihat kekanan esotropia nyata sekali. Parese m.rektus lateral mata

    kanan Mata kiri fiksasi (mata sehat) mata kanan ditutup (mata sakit) deviasi mata kanan=deviasi

    mata primer Mata kiri yang sehat ditutup, mata kanan yang sakit fiksasi, deviasi mata kiri =

    deviasi sekunder, yang lebih besar dari pada deviasi primer.

    3. Diplopia

    terjadi pada lapangan kerja otot yang lumpuh dan menjadi lebih nyata bila mata

    digerakkan kearah ini

    4. Ocular torticollis (head tilting)

    Penderita biasanya memutar kearah kerja dari otot yang lumpuh. Kedudukan kepala yang

    miring, menolong diagnosa strabismus paralitikus. Dengan memiringkan kepalanya, diplopianya

    terasa berkurang.

    5. Proyeksi yang salah.

    Mata yang lumpuh tidak melihat obyek pada lokalisasi yang benar. Bila mata yang sehat

    ditutup, penderita disuruh menunjukkan suatu obyek yang ada didepannya dengan tepat, maka

    jarinya akan menunjukkan daerah disamping obyek tersebut yang sesuai dengan daerah lapangan

    kekuatan otot yang lumpuh. Hal ini disebabkan, rangsangan yang nyata lebih besar dibutuhkan

    oleh otot yang lumpuh, untuk mengerjakan pekerjaan itu dan hal ini menyebabkan tanggapan

    yang salah pada penderita.5.8

    6. Vertigo, mual-mual, disebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang salah. Keadaan ini dapat

    diredakan dengan menutup mata yang sakit.

    Diagnosa berdasarkan1 :

    1. Keterbatasan gerak

    2. Deviasi

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    33/35

    3. Diplopia.

    Ketiga tanda ini menjadi nyata, bila mata digerakkan kearah lapangan kerja dari otot yang sakit.

    Pada keadaan parese, dimana keterbatasan gerak mata tak begitu nyata adanya diplopic

    merupakan tanda yang penting. Cara pemeriksaannya dengan tes diplopi.Dengan cara in dapat

    diketahui:

    1. Pada arah mana didapat diplopia

    2. Apakah diplopianya bertambah kesatu arah

    3. Mata mana yang menderita.

    Dengan demikian dapat diketahui mata mana dan otot mana pada mata itu yang salah.

    Caranya : Penderita disuruh mengikuti gerak korek api, dengan matanya, tanpa menggerakkan

    kepalanya, yang digerakkan keatas, kebawah, kekanan dan kekiri, secara maksimal. Diperhatikan

    apakah timbul diplopia pada salah satu arah. Pengukuran derajat deviasinya dengan tes

    Hirschberg, tes Krimski, tes Maddox cross. Kelumpuhan otot dapat mengenai satu otot, biasanya

    m.rektus lateralis, m.obliqus superior atau salah satu otot yang diurus oleh N.III. Dapat juga

    mengenai beberapa otot yang diurus oleh N.III10.

    TERAPI

    Prognosis untuk esotropi masing-masing akan tergantung pada asal dan klasifikasi

    kondisi mereka5. Namun, secara umum, manajemen akan mengambil kursus sebagai berikut:

    1. mengidentifikasi dan mengobati kondisi sistemik yang mendasari.

    2. memberikan kacamata yang diperlukan dan biarkan pasien untuk beradaptasi dengan

    kacamatanya mereka.

    3. gunakan oklusi untuk mengobati amblyopia setiap hadir dan mendorong alternasi.

    4. Apabila diperlukan, latihan orthoptic dapat digunakan untuk mencoba untuk

    mengembalikan binocularity.

    5. Apabila diperlukan, koreksi prisma dapat digunakan, baik sementara atau permanen,

    untuk meredakan gejala penglihatan ganda.

    6. Dalam kasus-kasus tertentu, dan terutama pada pasien dewasa, toksin botulinum dapat

    digunakan baik sebagai pendekatan terapeutik permanen, atau sebagai tindakan sementara

  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    34/35

    untuk mencegah kontraktur otot sebelum operasi.

    7. Jika diperlukan, operasi otot ekstra-okuler dapat dilakukan untuk meningkatkan cosmesis

    dan, pada kesempatan, memulihkan binocularity,2,4,5

    Daftar pustaka

    1. Syafa. Strabismus [online] [ cited 2013 Sep ]; Available from:

    www.drshafa.wordpress.com

    2. Plotnik, J. A-Pattern Esotropia and Exotropia [online] [ cited sep 2013] Available from:

    URL: www.emedicine.medscape.com

    3. Pascotto, Antonio. Esotropia Acquired. [online] 2013 [ cited 2013 Sep ]; Available from:

    www.emedicine.medscape.com/article

    4. American Optometric Association. Care of the patient with : Strabismus Esotropia dan Exotropia.

    5. Cooper, Jeffrey. All About Strabismus. [online] 2013 [ cited 2013 Sep ]; Available from:

    www.strabismus.org/esotropia_eye_turns_in.html

    6. Ilyas S, Rahayu S. 2012. Ilmu Penyakit Mata: Otot penggerak mata, Edisi 4. Jakarta:

    Balai Penerbit FKUI.

    7. Esotropia. [online] 2013 [ cited 2013 Sep ]; Available from: en.org/wiki/Esotropial

    8. Constance, West, Abury. 2000. Oftamologi Umum: Strabismus, Edisi 14. Jakarta: Widya

    Medika

    9. Gergard L, Doris R. 2006. Ophtalmology A Pocket Textbook Atlas: Ocular motility and

    strabismus, 2nd edition. New York: Thieme.

    10. Olver J, Cassidy L. 2005. Ophtamology At A Glance: Strabismus, 1st edition. USA:

    Blackwell Science.

    http://www.drshafa.wordpress.com/http://www.emedicine.medscape.com/articlehttp://www.strabismus.org/esotropia_eye_turns_in.htmlhttp://www.drshafa.wordpress.com/http://www.emedicine.medscape.com/articlehttp://www.strabismus.org/esotropia_eye_turns_in.html
  • 7/27/2019 Ending Nervus Abdusen

    35/35

    11. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, edisi III. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009: 12-13,

    anatomi dan strabismus

    12. Duus p. Diagnosis Topik Neurologi: Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala, edisi

    II. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1996: 98 paralisis dan gambar..

    13. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakata: Dian Rakyat. 2008: 131-148.

    14. Snell RS. Anatomi Klinik, edisi VI. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006:

    halamanan cuyyy

    15. American Academy Ophthalmology: Sixth Nerve Palsy, Section V.2009: 234-235

    16.Syafa. Strabismus [online] [ cited 2013 Sep ]; Available from:

    www.drshafa.wordpress.com

    17. Plotnik, J. A-Pattern Esotropia and Exotropia [online] [ cited sep 2013] Available from:

    URL: www.emedicine.medscape.com

    18. Pascotto, Antonio. Esotropia Acquired. [online] 2013 [ cited 2013 Sep ]; Available from:

    www.emedicine.medscape.com/article

    19. American Optometric Association. Care of the patient with :

    Strabismus Esotropia dan Exotropia.

    20. Cooper, Jeffrey. All About Strabismus. [online] 2013 [ cited 2013 Sep ]; Available from:

    www.strabismus.org/esotropia_eye_turns_in.html

    21. Esotropia. [online] 2013 [ cited 2013 Sep ]; Available from: en.org/wiki/Esotropial

    22. Constance, West, Abury. 2000. Oftamologi Umum: Strabismus, Edisi 14. Jakarta: Widya

    Medika

    23. Gergard L, Doris R. 2006. Ophtalmology A Pocket Textbook Atlas: Ocular motility and

    strabismus, 2nd edition. New York: Thieme.

    24. Olver J, Cassidy L. 2005. Ophtamology At A Glance: Strabismus, 1st edition. USA:

    Blackwell Science.

    http://www.drshafa.wordpress.com/http://www.emedicine.medscape.com/articlehttp://www.strabismus.org/esotropia_eye_turns_in.htmlhttp://www.drshafa.wordpress.com/http://www.emedicine.medscape.com/articlehttp://www.strabismus.org/esotropia_eye_turns_in.html