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ENDOCARDITE AIGUË Magali Bisbal DESC 2 ème année DES anesthésie réanimation Marseille Saint Etienne juin 2009

ENDOCARDITE AIGUË

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ENDOCARDITE AIGUË. Magali Bisbal DESC 2 ème année DES anesthésie réanimation Marseille Saint Etienne juin 2009. Endocardite non infectieuse. Endocardite de Libman-Sacks SAPL, Lupus systémique Endocardite fibroblastique Hyperéosinophilie essentielle - PowerPoint PPT Presentation

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  • ENDOCARDITE AIGUMagali BisbalDESC 2me anne DES anesthsie ranimation MarseilleSaint Etienne juin 2009

  • Endocardite non infectieuseEndocardite de Libman-Sacks SAPL, Lupus systmiqueEndocardite fibroblastique Hyperosinophilie essentielleEndocardite marastique Adnocarcinome mtastasLetranchant RevMedInt 2005;26:189

  • Historique1852188519451960

  • Epidmiologie et Microbiologie

  • Epidmiologie de lendocardite infectieuseIncidence stable 1300 cas/an (7500 suspicions)Mortalit 10 25% Modification des facteurs prdisposantsModification du profil microbiologique

  • Pourquoi en ranimationChoc cardiognique (6% des EI)

    Choc septique

    Accidents crbrovasculaires (10 40%)Infarctus emboliques Hmorragie crbrale

    Insuffisance rnale aigu

    Autres complications emboliques priphriques ou pulmonaires

    Mortalit des EI en ra = 45% Mourvillier ICM 2004,30:2046

  • Microbiologie: Streptocoques et Entrocoques = 60% EIStreptocoques oraux 17% des EI: S. sanguinis, S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. parasanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. milleri

    Streptocoques croissance difficile, dits dficients 2 4% des EI: Abiotropha, Granulicatella

    Streptocoques gpe D 20 25% des EI: S. bovis (S. gallolyticus, S. infantarius et S. pasteurianus)

    Entrocoques: Enterococcus faecalis, E. faecium

    Streptocoques btahmolytiques gpes A, B, C et G 5 % des EI: S. agalactiae

  • MicrobiologieStaphylocoques 17 30% des EI: S.Aureus, SCN 3 8% (S. Epidermidis, S. Lugdunensis)

    Bactries dveloppement intracellulaire: Coxiella 5% des EI, Bartonella 3% (quintana,henselae), Chlamydia.

    Groupe HACEK 3% des EI: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella.

    Champignons 1% des EI: Aspergillus, Candida

  • EI complique sur valve native gauche (n=513) Germes n (%) Streptocoques 240 (47) S. aureus 143 (28) Entrocoques 58 (11) SCN 38 (7) Autres 21 (4) Hmocultures ngatives 29 (6)HasbunR et al. JAMA 2003; 289:1933

  • Endocardite n=1779 dans 16 paysStaphylococcus aureus 1re cause dEI Fowler JAMA 2005;29:3012Facteurs de risque: Hmodialyse chronique Diabte Matriel intravasculaire

  • Mortalit hospitalire des EI S.Aureus lies aux soins Fowler JAMA 2005;29:301211% Mortalit EI communautaire avec injection de drogues 21% Mortalit EI communautaire sans inj. de drogues29% vs

  • Diagnostic

  • Diagnostic positifCliniqueHmocultures1 srie de 3 hmocultures sur 24hAvertir le laboratoireEchographieVgtation, abcs, fuite priprothtiqueSensibilit ETT 50%, ETO 90%Rpter lexamenLtalit accrue vgtation>15mmThuny Circulation2005;112:69

  • Diagnostic tiologique: EI Hmocultures ngatives

    Ngatives par antibiotiques

    Souvent ngatives: micro-organisme croissance lente ou difficile

    Toujours ngatives: Bactries dveloppement intracellulaire

  • Diagnostic tiologiqueHmocultures: prolonger dure dincubation, rsines spcialesSrologies: intracellulaires, fongiquesCultures cellulaires: sang, valvesBiologie molculaire: PCR sur valvesAnalyse histologique avec coloration spcialeDiagnostic tiologique ngatif: - 25 30% des cas il y a 25 ans - 7% aujourdhui

  • Critres de la Duke University modifis par Li Sensibilit 80% Spcificit 95% Classification: EI CERTAINE EI POSSIBLE EI REJETEELi Clin Infect Dis 2000;30:633

  • Limites des critres de DUKE Outil pidmiologique

    Sensibilit des critres chographiques : 24 % de faux ngatifs Habib JACC 1999;33:446

    Pas de substitution au discernement clinique Hoen Revue Med Interne 2007;28:s22 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

  • Traitement

  • Traitement mdicalTraitement de linsuffisance cardiaque

    Proscrire:Anticoagulants sauf FA, prothse mcaniqueAspirine Chan JACC 2003;42:775Corticothrapie

    Surveillance du malade (Biologie, ECG, Echo, Imagerie)

    Cure du foyer infectieux

  • Antibiothrapie: les contraintesSite daccs difficile (exopolysaccharide)

    Peu de moyens de dfense locale

    Activit mtabolique ralentie

    Risque de rcidive si traitement trop court

    Localisations extra-cardiaques

  • En consquenceConcentrations sriques leves

    Traitement bactricide

    Association avec un Aminoside

    Voie IV (biodisponibilit)

    Dure prolongeWorking Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.Heart1998;79:207 Rubinstein Clin Microbiol Infect 1998;4:s27 Hordtkotte. European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25:267 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

  • Les streptocoquesPosologie et dure pnicilline fonction de la CMI:Sensibilit rduite: 0,1CMI0,5mg/lEntrocoque, streptocoques dficients, strepto CMI>0,5mg/l

    EI valve native, non complique= 4s monothrapieEI complique / Prothse = 6 semaines Haut niveau de rsistance aux Aminosides= 8s de monoT.

    Valve positive: J0 = jour de la chirurgie

    Peni G ou A + gentamicine2 semaines de bithrapie + x semaines de monothrapie

  • Les staphylocoquesS. Aureus : embolies systmiques, mtastases infectieuses, gravits des complications neurologiques.

    EI sur valve native: 4-6 semaines, 5j dassociation

    EI sur prothse: 6s de traitement (aminoside 15j) 50% de mortalit Vancomycine+Rifampicine+Gentamicine, Remplacement de prothse

    Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine

  • Les autresCoxiella: Doxycycline + Chloroquine 18 mois

    Brucella: Doxycycline + Rifampicine > 6s

    Bartonella: Amoxicilline + Aminoside > 6s

    EI fongique: Amphotricine B ou Ambisome + 5FU caspofungine, 6 8 semaines, Remplacement valvulaireIntrt dune collaboration troite entre bactriologiste et clinicien

  • Traitement chirurgical40 55% des endocardites seront opres pendant la priode aigu

    Problmatique du bon moment

    Prise en charge des complications neurologiques Piper J Heart Valve Dis 2001;10:703 Ruttmann Stroke 2006;37:2094

  • Indications opratoires Recommandations 2005 Socit franaise cardiologie Formelles:Insuffisance cardiaque sous traitement mdicalSyndrome infectieux non contrlEI fongique (valve natives)Admises: Vgtation > 15mm aprs un pisode emboliqueAbcsEI fongique ou S.Aureus (prothse)Discutes:EI non complique,sans insuffisance cardiaque, vgtation mobile sans embolie, petit abcs

  • IC svre: preuve bactriologique non obligatoireSans dlaiEn labsence de pronostic neurologique dfavorableEn labsence de comorbidits compromettant la survie court terme

    Robert Circulation 2008:118;e523 if the patient has reasonable prospects of recovery with satisfactory quality of life after the operation

  • Le bon moment = valuation des risquesRisque hmodynamique 60 70%Risque infectieux 20 30%Risque li aux lsions cardiaquesRisque li aux complications extracardiaques Risque li la localisation de la greffe infectieuseMortalit priopratoire: 4 13%Rcidive dEI: 1 3% par anSurvie 5 ans: 60 90%

  • Spcificits post-opratoiresVasoplgie

    Insuffisance rnale aigu, 20% HDF

    Dficit neurologique au rveil

    Saignement intracrbral

    Adaptation des doses dantibiotiques

  • EI en ranimation Facteurs pronostic : valves natives Mourvillier ICM 2004,30:2046

  • EI en ranimation Facteurs pronostic : prothsesMourvillier ICM 2004,30:2046

  • Mortalit globale aprs accident neurologiqueFacteurs prdictifs de mortalit neurologique aprs un premier accident :- Score de Glasgow- EI sur valve mcanique Thuny EurHeartJ 2007;28:1155p=0.02

  • Chirurgie de lEI chez patients avec complication crbrovasculaireThuny EurHeartJ 2007;28:1155Pas de diminution de la survie si chirurgie >72h6,3% daggravation neurologique post-op Aucune complication chez AIT et AVC silencieux

  • ConclusionDiagnostic difficile: sacharner

    Savoir recourir rapidement la chirurgie

    Antibiothrapie prolonge

    Le modle idal existerait-il?

  • Prise en charge multidisciplinaireKit microbiologique systmatique ladmission sur 4hAnalyse systmatique des valves explantesProtocoles antibiotiques simplesIndications chirurgicales prcisesETO

    Casalta Antibiotiques 2009;11:81

    3% (28% des EI Hmocultures ngatives):HACEK commensaux de la cavitnte oropharyng, croissance extrment leb

    DifficileDes formes aigus septicmiques/formes trs lentesStreptocoques dficientsGroupe HACEKChampignons

    Streptocoque oraux, Strepto du groupe D (CMI0,1mg/j) 4s en monothrapie possible (EI non complique V.native); CeftriaxoneStreptocoque oraux, Strepto du groupe D (+ 2-4 semaines de monothrapie

    Ac fusidique, fosfo, FQ S. lugdunensis (SCN) gravit identique au S.aureusEI du toxicomane : meilleur pronostic

    Les meilleurs garants de lefficacit de lantibiothrapieDisparition fivre et maintien de lapyrexieNgativation des hmoculturesDisparition du syndrome inflammatoire biologique

    1.EI fongique, Staphylocoque sur prothse, EI gram ngatif Fivre persistante, hmocultures positives aprs une semaine2.Vgtations mobiles, volumineuses, abcs priannulaires, fuses purulentes