ENDOCARDITE AIGUË

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ENDOCARDITE AIGU. Magali Bisbal DESC 2 me anne DES anesthsie ranimation Marseille Saint Etienne juin 2009. Endocardite non infectieuse. Endocardite de Libman-Sacks SAPL, Lupus systmique Endocardite fibroblastique Hyperosinophilie essentielle - PowerPoint PPT Presentation

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  • ENDOCARDITE AIGUMagali BisbalDESC 2me anne DES anesthsie ranimation MarseilleSaint Etienne juin 2009

  • Endocardite non infectieuseEndocardite de Libman-Sacks SAPL, Lupus systmiqueEndocardite fibroblastique Hyperosinophilie essentielleEndocardite marastique Adnocarcinome mtastasLetranchant RevMedInt 2005;26:189

  • Historique1852188519451960

  • Epidmiologie et Microbiologie

  • Epidmiologie de lendocardite infectieuseIncidence stable 1300 cas/an (7500 suspicions)Mortalit 10 25% Modification des facteurs prdisposantsModification du profil microbiologique

  • Pourquoi en ranimationChoc cardiognique (6% des EI)

    Choc septique

    Accidents crbrovasculaires (10 40%)Infarctus emboliques Hmorragie crbrale

    Insuffisance rnale aigu

    Autres complications emboliques priphriques ou pulmonaires

    Mortalit des EI en ra = 45% Mourvillier ICM 2004,30:2046

  • Microbiologie: Streptocoques et Entrocoques = 60% EIStreptocoques oraux 17% des EI: S. sanguinis, S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. parasanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. milleri

    Streptocoques croissance difficile, dits dficients 2 4% des EI: Abiotropha, Granulicatella

    Streptocoques gpe D 20 25% des EI: S. bovis (S. gallolyticus, S. infantarius et S. pasteurianus)

    Entrocoques: Enterococcus faecalis, E. faecium

    Streptocoques btahmolytiques gpes A, B, C et G 5 % des EI: S. agalactiae

  • MicrobiologieStaphylocoques 17 30% des EI: S.Aureus, SCN 3 8% (S. Epidermidis, S. Lugdunensis)

    Bactries dveloppement intracellulaire: Coxiella 5% des EI, Bartonella 3% (quintana,henselae), Chlamydia.

    Groupe HACEK 3% des EI: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella.

    Champignons 1% des EI: Aspergillus, Candida

  • EI complique sur valve native gauche (n=513) Germes n (%) Streptocoques 240 (47) S. aureus 143 (28) Entrocoques 58 (11) SCN 38 (7) Autres 21 (4) Hmocultures ngatives 29 (6)HasbunR et al. JAMA 2003; 289:1933

  • Endocardite n=1779 dans 16 paysStaphylococcus aureus 1re cause dEI Fowler JAMA 2005;29:3012Facteurs de risque: Hmodialyse chronique Diabte Matriel intravasculaire

  • Mortalit hospitalire des EI S.Aureus lies aux soins Fowler JAMA 2005;29:301211% Mortalit EI communautaire avec injection de drogues 21% Mortalit EI communautaire sans inj. de drogues29% vs

  • Diagnostic

  • Diagnostic positifCliniqueHmocultures1 srie de 3 hmocultures sur 24hAvertir le laboratoireEchographieVgtation, abcs, fuite priprothtiqueSensibilit ETT 50%, ETO 90%Rpter lexamenLtalit accrue vgtation>15mmThuny Circulation2005;112:69

  • Diagnostic tiologique: EI Hmocultures ngatives

    Ngatives par antibiotiques

    Souvent ngatives: micro-organisme croissance lente ou difficile

    Toujours ngatives: Bactries dveloppement intracellulaire

  • Diagnostic tiologiqueHmocultures: prolonger dure dincubation, rsines spcialesSrologies: intracellulaires, fongiquesCultures cellulaires: sang, valvesBiologie molculaire: PCR sur valvesAnalyse histologique avec coloration spcialeDiagnostic tiologique ngatif: - 25 30% des cas il y a 25 ans - 7% aujourdhui

  • Critres de la Duke University modifis par Li Sensibilit 80% Spcificit 95% Classification: EI CERTAINE EI POSSIBLE EI REJETEELi Clin Infect Dis 2000;30:633

  • Limites des critres de DUKE Outil pidmiologique

    Sensibilit des critres chographiques : 24 % de faux ngatifs Habib JACC 1999;33:446

    Pas de substitution au discernement clinique Hoen Revue Med Interne 2007;28:s22 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

  • Traitement

  • Traitement mdicalTraitement de linsuffisance cardiaque

    Proscrire:Anticoagulants sauf FA, prothse mcaniqueAspirine Chan JACC 2003;42:775Corticothrapie

    Surveillance du malade (Biologie, ECG, Echo, Imagerie)

    Cure du foyer infectieux

  • Antibiothrapie: les contraintesSite daccs difficile (exopolysaccharide)

    Peu de moyens de dfense locale

    Activit mtabolique ralentie

    Risque de rcidive si traitement trop court

    Localisations extra-cardiaques

  • En consquenceConcentrations sriques leves

    Traitement bactricide

    Association avec un Aminoside

    Voie IV (biodisponibilit)

    Dure prolongeWorking Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.Heart1998;79:207 Rubinstein Clin Microbiol Infect 1998;4:s27 Hordtkotte. European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25:267 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

  • Les streptocoquesPosologie et dure pnicilline fonction de la CMI:Sensibilit rduite: 0,1CMI0,5mg/lEntrocoque, streptocoques dficients, strepto CMI>0,5mg/l

    EI valve native, non complique= 4s monothrapieEI complique / Prothse = 6 semaines Haut niveau de rsistance aux Aminosides= 8s de monoT.

    Valve positive: J0 = jour de la chirurgie

    Peni G ou A + gentamicine2 semaines de bithrapie + x semaines de monothrapie

  • Les staphylocoquesS. Aureus : embolies systmiques, mtastases infectieuses, gravits des complications neurologiques.

    EI sur valve native: 4-6 semaines, 5j dassociation

    EI sur prothse: 6s de traitement (aminoside 15j) 50% de mortalit Vancomycine+Rifampicine+Gentamicine, Remplacement de prothse

    Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine

  • Les autresCoxiella: Doxycycline + Chloroquine 18 mois

    Brucella: Doxycycline + Rifampicine > 6s

    Bartonella: Amoxicilline + Aminoside > 6s

    EI fongique: Amphotricine B ou Ambisome + 5FU caspofungine, 6 8 semaines, Remplacement valvulaireIntrt dune collaboration troite entre bactriologiste et clinicien

  • Traitement chirurgical40 55% des endocardites seront opres pendant la priode aigu

    Problmatique du bon moment

    Prise en charge des complications neurologiques Piper J Heart Valve Dis 2001;10:703 Ruttmann Stroke 2006;37:2094

  • Indications opratoires Recommandations 2005 Socit franaise cardiologie Formelles:Insuffisance cardiaque sous traitement mdicalSyndrome infectieux non contrlEI fongique (valve natives)Admises: Vgtation > 15mm aprs un pisode emboliqueAbcsEI fongique ou S.Aureus (prothse)Discutes:EI non complique,sans insuffisance cardiaque, vgtation mobile sans embolie, petit abcs

  • IC svre: preuve bactriologique non obligatoireSans dlaiEn labsence de pronostic neurologique dfavorableEn labsence de comorbidits compromettant la survie court terme

    Robert Circulation 2008:118;e523 if the patient has reasonable prospects of recovery with satisfactory quality of life after the operation

  • Le bon moment = valuation des risquesRisque hmodynamique 60 70%Risque infectieux 20 30%Risque li aux lsions cardiaquesRisque li aux complications extracardiaques Risque li la localisation de la greffe infectieuseMortalit priopratoire: 4 13%Rcidive dEI: 1 3% par anSurvie 5 ans: 60 90%

  • Spcificits post-opratoiresVasoplgie

    Insuffisance rnale aigu, 20% HDF

    Dficit neurologique au rveil

    Saignement intracrbral

    Adaptation des doses dantibiotiques

  • EI en ranimation Facteurs pronostic : valves natives Mourvillier ICM 2004,30:2046

  • EI en ranimation Facteurs pronostic : prothsesMourvillier ICM 2004,30:2046

  • Mortalit globale aprs accident neurologiqueFacteurs prdictifs de mortalit neurologique aprs un premier accident :- Score de Glasgow- EI sur valve mcanique Thuny EurHeartJ 2007;28:1155p=0.02

  • Chirurgie de lEI chez patients avec complication crbrovasculaireThuny EurHeartJ 2007;28:1155Pas de diminution de la survie si chirurgie >72h6,3% daggravation neurologique post-op Aucune complication chez AIT et AVC silencieux

  • ConclusionDiagnostic difficile: sacharner

    Savoir recourir rapidement la chirurgie

    Antibiothrapie prolonge

    Le modle idal existerait-il?

  • Prise en charge multidisciplinaireKit microbiologique systmatique ladmission sur 4hAnalyse systmatique des valves explantesProtocoles antibiotiques simplesIndications chirurgicales prcisesETO

    Casalta Antibiotiques 2009;11:81

    3% (28% des EI Hmocultures ngatives):HACEK commensaux de la cavitnte oropharyng, croissance extrment leb

    DifficileDes formes aigus septicmiques/formes trs lentesStreptocoques dficientsGroupe HACEKChampignons

    Streptocoque oraux, Stre