ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE Une endocardite bactérienne se définit par la Une endocardite bactérienne se définit par la

colonisation de l'endocarde (valvulaire plus souvent, colonisation de l'endocarde (valvulaire plus souvent, plus rarement pariétal) sain ou pathologique plus rarement pariétal) sain ou pathologique (valvulopathies) par un micro-organisme.(valvulopathies) par un micro-organisme.

Même si c'est un peu théorique, on classe Même si c'est un peu théorique, on classe habituellement les endocardites en:habituellement les endocardites en:

- - Endocardites subaiguës Endocardites subaiguës ("Lente" ou maladie ("Lente" ou maladie d'OSLER) qui surviennent plutôt sur une cardiopathie d'OSLER) qui surviennent plutôt sur une cardiopathie pré-existante et à germes peu virulentspré-existante et à germes peu virulents

- - Endocardites aiguës Endocardites aiguës à germes virulents et qui à germes virulents et qui surviennent habituellement sur un endocarde sain, surviennent habituellement sur un endocarde sain, volontiers d'origine iatrogènes (ou chez des sujets volontiers d'origine iatrogènes (ou chez des sujets toxicomanes).toxicomanes).

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE ETIOLOGIEETIOLOGIE BACTERIOLOGIEBACTERIOLOGIE STREPTOCOQUES ALPHA-HÉMOLYTIQUES:STREPTOCOQUES ALPHA-HÉMOLYTIQUES: -Ils restent les germes les plus fréquents. Ce sont des germes peu virulents -Ils restent les germes les plus fréquents. Ce sont des germes peu virulents

qui sont responsables de la forme classique d'endocardite subaiguë (maladie qui sont responsables de la forme classique d'endocardite subaiguë (maladie d'Osler).d'Osler).

STREPTOCOQUES DSTREPTOCOQUES D -Sont également très fréquents, ils correspondent aux -Sont également très fréquents, ils correspondent aux entérocoquesentérocoques STAPHYLOCOQUESSTAPHYLOCOQUES -Ils représentent environ 20 % des endocardites-Ils représentent environ 20 % des endocardites -S. -S. aureus aureus (dorés) ou S. (dorés) ou S. Epidermidis Epidermidis (blancs)(blancs) -Ils sont surtout responsables d'endocardites aiguës sur valves saines-Ils sont surtout responsables d'endocardites aiguës sur valves saines -La porte d'entrée est très souvent -La porte d'entrée est très souvent iatrogène iatrogène (chirurgie cardiaque, (chirurgie cardiaque,

cathétérisme, gynécologique), ou cathétérisme, gynécologique), ou cutanée : toxicomanies IVcutanée : toxicomanies IV AUTRES GERMES :AUTRES GERMES : ••Bacilles gram négatifs : rares, nécessitent un inoculum important (faible Bacilles gram négatifs : rares, nécessitent un inoculum important (faible

adhésivité aux valves). Quasiment toujours iatrogènes.adhésivité aux valves). Quasiment toujours iatrogènes. Le Pseudomonas Aeruginosa (bacille pyocyanique) est le plus fréquent.Le Pseudomonas Aeruginosa (bacille pyocyanique) est le plus fréquent. ••Pneumocoques: Devenues rares depuis l'antibiothérapie. Les endocardites à Pneumocoques: Devenues rares depuis l'antibiothérapie. Les endocardites à

pneumocoques sont très graves (fréquence des méningites).pneumocoques sont très graves (fréquence des méningites).

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE ENDOCARDITES A HÉMOCULTURES ENDOCARDITES A HÉMOCULTURES

NÉGATIVESNÉGATIVES Elles représentent jusqu'à 10 % des Elles représentent jusqu'à 10 % des

endocardites selon les séries. Elles endocardites selon les séries. Elles correspondent en général à des correspondent en général à des endocardites à streptocoques. La endocardites à streptocoques. La négativité des hémocultures s'explique négativité des hémocultures s'explique souvent par un traitement antibiotique souvent par un traitement antibiotique préalable aux hémocultures.préalable aux hémocultures.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE CARDIOPATHIE PRE-EXISTANTECARDIOPATHIE PRE-EXISTANTE Cardiopathies rhumatismalesCardiopathies rhumatismales

Elles représentent 40 à 60 % des Elles représentent 40 à 60 % des endocardites. endocardites.

Cardiomyopathie hypertrophique.Cardiomyopathie hypertrophique. Cardiopathies congénitalesCardiopathies congénitales

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE PORTE D'ENTREE DU GERMEPORTE D'ENTREE DU GERME 1 -DENTAIRE ET ORL1 -DENTAIRE ET ORL C'est la plus fréquente des portes d'entrée: (jusqu'à C'est la plus fréquente des portes d'entrée: (jusqu'à 80 % 80 %

selon les séries)selon les séries) - - Soins ou extractions dentaires, Soins ou extractions dentaires, rappelons que le détartrage rappelons que le détartrage

peut être également en cause.peut être également en cause. - - Foyers infectieux dentaires Foyers infectieux dentaires (Granulomes apicaux)(Granulomes apicaux) - - ORL : ORL : sinusites chroniquessinusites chroniques 2-DIGESTIVE2-DIGESTIVE En particulier dans les cancers coliques, angiocholitesEn particulier dans les cancers coliques, angiocholites les sigmoïdites diverticulaires, les angiocholitesles sigmoïdites diverticulaires, les angiocholites 3-UROLOGIQUE3-UROLOGIQUE : : PyélonéphritesPyélonéphrites 4-CUTANÉE4-CUTANÉE Furoncle (staphylocoque), toxicomanie intra-veineuse, Furoncle (staphylocoque), toxicomanie intra-veineuse,

brûlures.brûlures.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE 5-IATROGÈNE+++5-IATROGÈNE+++ De plus en plus fréquenteDe plus en plus fréquente - Cathétérisme, cathéters centraux, - Cathétérisme, cathéters centraux,

hémodialyse, ponctions veineuses et hémodialyse, ponctions veineuses et artérielles....artérielles.... ..

6-CERTAINS ÉTAT PATHOLOGIQUES+++6-CERTAINS ÉTAT PATHOLOGIQUES+++ - - Immunodépression : (chimiothérapies, Immunodépression : (chimiothérapies,

immuno-suppressions, SIDA) , Cirrhoses immuno-suppressions, SIDA) , Cirrhoses hépatiques. hépatiques.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE

Dans 5O% des cas on Dans 5O% des cas on ne retrouve aucune ne retrouve aucune porte d'entrée+++porte d'entrée+++

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE PHYSIOPATHOLOIGIEPHYSIOPATHOLOIGIE MECANISME DES LESIONS MECANISME DES LESIONS

ANATOMIQUESANATOMIQUES L'endocarde sain se défend très bien L'endocarde sain se défend très bien

contre la colonisation bactérienne. contre la colonisation bactérienne. Deux conditions peuvent donc Deux conditions peuvent donc expliquer les endocardites:expliquer les endocardites:

- Lésion préalable de l'endocarde.- Lésion préalable de l'endocarde. - Germe virulent.- Germe virulent.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE MÉCANISME DES ENDOCARDITES MÉCANISME DES ENDOCARDITES

SUBAIGUES :SUBAIGUES : 44 facteurs sont nécessaires pour l'installation facteurs sont nécessaires pour l'installation

et la pérennisation d'une endocardites:et la pérennisation d'une endocardites: Une Une valvulopathie ou valvulopathie ou cardiopathie entraînant cardiopathie entraînant

des lésions de jet sur l'endocarde (CIV par des lésions de jet sur l'endocarde (CIV par exemple)exemple)

Un Un thrombus thrombus fibrino-plaquettaire (thrombus fibrino-plaquettaire (thrombus blanc) aux niveau des lésionsblanc) aux niveau des lésions

Une Une bactériémie bactériémie même très transitoire.même très transitoire. Un taux élevé d'anticorps agglutinantsUn taux élevé d'anticorps agglutinants

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE 2-LÉSIONS ANATOMIQUES2-LÉSIONS ANATOMIQUES La colonisation de l'endocarde aboutit aux:La colonisation de l'endocarde aboutit aux: - - Végétations : Végétations : Ce sont les lésions les plus Ce sont les lésions les plus

caractéristiques de l'endocardite, appendues caractéristiques de l'endocardite, appendues aux feuillets valvulaires, aux cordages ou sur aux feuillets valvulaires, aux cordages ou sur la berge d'une communication la berge d'une communication interventriculaire, elles sont composée de interventriculaire, elles sont composée de germes, germes, de de fibrine fibrine et de et de leucocytes.leucocytes.

- Mutilations valvulaires : - Mutilations valvulaires : (perforations) ou des (perforations) ou des cordages (rupture de cordage).cordages (rupture de cordage).

Donc Donc dans la majorité des cas, dans la majorité des cas, la résultante la résultante des lésions est une des lésions est une fuite valvulaire.fuite valvulaire.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE MECANISME DES COMPLICATIONSMECANISME DES COMPLICATIONS - Les complications cardiaques, sont soit directement - Les complications cardiaques, sont soit directement

liées à l'infection (abcès), soit par mécanisme liées à l'infection (abcès), soit par mécanisme immunologique (péricardites, myocardites)immunologique (péricardites, myocardites)

- Un certain nombre de complications sont dues aux - Un certain nombre de complications sont dues aux complexes immuns circulants présents dans les complexes immuns circulants présents dans les endocardites sub-aigues : endocardites sub-aigues : vascularite,glomérulonéphrite, signes cutanés, vascularite,glomérulonéphrite, signes cutanés, arthralgies.arthralgies.

- D'autres complications sont secondaires à l'embolie - D'autres complications sont secondaires à l'embolie d'une partie des végétations: anévrismes mycotiques, d'une partie des végétations: anévrismes mycotiques, embolies coronaires avec abcès myocardiques ...embolies coronaires avec abcès myocardiques ...

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE DIAGNOSTICDIAGNOSTIC DIAGNOSTIC CLINIQUE DE DIAGNOSTIC CLINIQUE DE

L'ENDOCARDITE SUB AIGUE :L'ENDOCARDITE SUB AIGUE : Une endocardite Une endocardite doit être doit être

fortement suspectée sur fortement suspectée sur l'association d'une l'association d'une fièvre fièvre prolongée prolongée et de et de l'apparition d'un l'apparition d'un souffle cardiaque ou souffle cardiaque ou de la de la modification d'un souffle connu.modification d'un souffle connu.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE 1- LA FIÈVRE1- LA FIÈVRE Elle est quasi-constante (moins de 10 % des endocardites ne Elle est quasi-constante (moins de 10 % des endocardites ne

présentent pas de fièvre), rarement importante (sauf dans présentent pas de fièvre), rarement importante (sauf dans les endocardites aiguës), de tout type, pouvant être variable les endocardites aiguës), de tout type, pouvant être variable avec des périodes d'apyrexie et avec des périodes d'apyrexie et prolongée.prolongée.

Elle est accompagnée de signes généraux: asthénie, Elle est accompagnée de signes généraux: asthénie, amaigrissement, arthralgies.amaigrissement, arthralgies.

2-LE SOUFFLE2-LE SOUFFLE Doit être rechercher avec Doit être rechercher avec minutie minutie devant toute fièvre devant toute fièvre

prolongée. L'apparition d'un souffle (Insuffisance aortique, prolongée. L'apparition d'un souffle (Insuffisance aortique, insuffisance mitrale) chez un patient qui n'en présentait pas insuffisance mitrale) chez un patient qui n'en présentait pas jusqu'alors aune jusqu'alors aune grande valeur diagnostique.grande valeur diagnostique.

La modification d'un souffle existant, signe classique est La modification d'un souffle existant, signe classique est plus difficile à mettre en évidence.plus difficile à mettre en évidence.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE 3- LES SIGNES PÉRIPHÉRIQUES3- LES SIGNES PÉRIPHÉRIQUES Ils sont en rapport avec une infection prolongée et/ou de Ils sont en rapport avec une infection prolongée et/ou de

mécanisme immunologique.mécanisme immunologique. - - Splénomégalie : Splénomégalie : beaucoup plus rare qu'autrefois, surtout beaucoup plus rare qu'autrefois, surtout

importante dans les formes aiguës.importante dans les formes aiguës. - - Nodules de Roth Nodules de Roth au fond d'ceil : ce sont parmi les signes au fond d'ceil : ce sont parmi les signes

périphériques les plus fréquents. Ils s'agit de nodules périphériques les plus fréquents. Ils s'agit de nodules cotonneux de la rétine (identiques aux nodules dysoriques), cotonneux de la rétine (identiques aux nodules dysoriques), assez spécifiques.assez spécifiques.

- - Faux panaris d'Osler : ils Faux panaris d'Osler : ils s'agit de petits nodules de la s'agit de petits nodules de la pulpe des doigts, du dos des orteils, rouges ou violacés, pulpe des doigts, du dos des orteils, rouges ou violacés, douloureux et douloureux et fugaces fugaces (durent 2 à 3 jours), qui sont donc à (durent 2 à 3 jours), qui sont donc à rechercher à l'interrogatoire.rechercher à l'interrogatoire.

- Placards érythémateux de JANEWAY : - Placards érythémateux de JANEWAY : lésions papullaires, lésions papullaires, érythémateuses, de 1 à 4 mm de diamètre, irrégulières, érythémateuses, de 1 à 4 mm de diamètre, irrégulières, siégeant souvent sur les éminences thénar et hypothénar.siégeant souvent sur les éminences thénar et hypothénar.

- - Purpura pétéchial vasculaire Purpura pétéchial vasculaire (donc infiltré)(donc infiltré)

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE LE RESTE DE L'EXAMENLE RESTE DE L'EXAMEN Recherche une porte d'entrée: Recherche une porte d'entrée:

lésions cutanées, notion de soins lésions cutanées, notion de soins dentaires, d'explorations dentaires, d'explorations urologiques ...urologiques ...

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES 1- LES HÉMOCULTURES1- LES HÉMOCULTURES - Examen biologique - Examen biologique déterminant déterminant dans le diagnostic dans le diagnostic

des endocardites.des endocardites. Elles doivent être:Elles doivent être: - Réalisées - Réalisées avant tout traitement antibiotique avant tout traitement antibiotique (en (en

général le traitement antibiotique d'une endocardite général le traitement antibiotique d'une endocardite n'est pas une urgence, sauf dans les endocardites n'est pas une urgence, sauf dans les endocardites aiguës)aiguës)

- En milieu - En milieu aérobie aérobie et et anaérobie, anaérobie, en gardant les en gardant les souches longtemps.souches longtemps.

- - Répétées Répétées (environ une dizaine en 48h) au mieux au (environ une dizaine en 48h) au mieux au moment d'un pic moment d'un pic fébrile ou fébrile ou d'un d'un frissonfrisson

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUEECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE C'est C'est l'examen-clef du diagnostic l'examen-clef du diagnostic avec les hémocultures.avec les hémocultures. - - Les végétations Les végétations sont l'élément le plus évocateur. Elles sont l'élément le plus évocateur. Elles

apparaissent avec retard par rapport à la fièvre (environ 8 apparaissent avec retard par rapport à la fièvre (environ 8 jours), d'où la nécessité de répéter l'examen en cas de jours), d'où la nécessité de répéter l'examen en cas de négativité. I1 s'agit de nodules échogènes, appendus aux négativité. I1 s'agit de nodules échogènes, appendus aux valves et indépendants des valves. L'échographie trans valves et indépendants des valves. L'échographie trans oesophagienne est particulièrement sensible pour oesophagienne est particulièrement sensible pour rechercher les végétations;rechercher les végétations;

- L'échographie recherche également des - L'échographie recherche également des mutilations mutilations valvulaires valvulaires (perforations), des ruptures de cordage.(perforations), des ruptures de cordage.

- L'échographie et surtout le doppler recherchent une - L'échographie et surtout le doppler recherchent une fuite fuite mitrale ou aortique, de grande valeur si elle n'existait pas mitrale ou aortique, de grande valeur si elle n'existait pas auparavant.auparavant.

- ENFIN, cet examen permet de faire le point du - ENFIN, cet examen permet de faire le point du retentissement de l'endocardite sur la physiologie valvulaire retentissement de l'endocardite sur la physiologie valvulaire et sur la fonction ventriculaire.et sur la fonction ventriculaire.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE EVOLUTION EVOLUTION L'évolution ne se conçoit que L'évolution ne se conçoit que

traitée.traitée. Les endocardites bactériennes Les endocardites bactériennes

sont sont toujours mortelles sans toujours mortelles sans traitement.traitement.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE A) A) PRONOSTICPRONOSTIC - - Les endocardites bactériennes Les endocardites bactériennes

sont des maladies sont des maladies gravesgraves - - Chez 15 à 20 % des patients ils Chez 15 à 20 % des patients ils

existe des séquelles: insuffisance existe des séquelles: insuffisance cardiaque, séquelles d'embolies.cardiaque, séquelles d'embolies.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE FACTEURS DÉTERMINANT LE PRONOSTICFACTEURS DÉTERMINANT LE PRONOSTIC -- Age du patientAge du patient - Germe en cause (mortalité = 50% pour le - Germe en cause (mortalité = 50% pour le

staphylocoque doré) staphylocoque doré) - Précocité du traitement- Précocité du traitement - Localisation et importance des mutilations - Localisation et importance des mutilations

valvulairesvalvulaires - Présence d'une insuffisance rénale, d'une - Présence d'une insuffisance rénale, d'une

insuffisance cardiaque, d'une complication insuffisance cardiaque, d'une complication embolique.embolique.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE COMPLICATIONS CARDIAQUESCOMPLICATIONS CARDIAQUES L'insuffisance cardiaque: L'insuffisance cardiaque: Elle est Elle est

fréquente, et existerait dans 50% des fréquente, et existerait dans 50% des endocardites. Elle est plus fréquente en endocardites. Elle est plus fréquente en cas de localisation aortique et/ou cas de localisation aortique et/ou d'infection par entérocoque, ou de d'infection par entérocoque, ou de traitement tardif. Elle est liée aux traitement tardif. Elle est liée aux mutilations valvulaires responsables en mutilations valvulaires responsables en général d'une général d'une fuite. fuite. Elle justifie parfois Elle justifie parfois une intervention chirurgicale en urgence une intervention chirurgicale en urgence (Indication hémodynamique) (Indication hémodynamique)

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE Troubles conductifs : Troubles conductifs : L'apparition d'un trouble de la L'apparition d'un trouble de la

conduction auriculo-ventriculaire (apparition d'un bloc de conduction auriculo-ventriculaire (apparition d'un bloc de branche, allongement du PR ou bloc de plus haut degré) fait branche, allongement du PR ou bloc de plus haut degré) fait suspecter la présence d'un suspecter la présence d'un abcès du septum. Le traitement abcès du septum. Le traitement chirurgical s'impose d'urgence.chirurgical s'impose d'urgence.

Abcès myocardiques: Abcès myocardiques: Complication cardiaque Complication cardiaque la plus grave. la plus grave. Elle est responsable à elle seule de 20 % de la mortalité des Elle est responsable à elle seule de 20 % de la mortalité des endocardites. Ils sont secondaires à des embolies endocardites. Ils sont secondaires à des embolies coronaires. Ils surviennent surtout en cas d'infection par coronaires. Ils surviennent surtout en cas d'infection par Staphylocoque doré ou Entérocoque.Staphylocoque doré ou Entérocoque.

Péricardites et myocardites : Péricardites et myocardites : Complications rares, dont la Complications rares, dont la pathogénie est mal connue (sans doute mécanisme pathogénie est mal connue (sans doute mécanisme immunologique).immunologique).

Rechute : si Rechute : si les lésions ne sont pas complètement stérilisées les lésions ne sont pas complètement stérilisées (traitement antibiotique insuffisant).(traitement antibiotique insuffisant).

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE COMPLICATIONS INFECTIEUSESCOMPLICATIONS INFECTIEUSES Elles sont surtout au premier plan en cas Elles sont surtout au premier plan en cas

d'endocardites infectieuses d'endocardites infectieuses aiguës à germes virulents aiguës à germes virulents où où le risque de choc le risque de choc septique septique est important.est important.

Dans les endocardites sub-aigues peut se poser le Dans les endocardites sub-aigues peut se poser le problème de la persistance de la fièvre dont les problème de la persistance de la fièvre dont les causes possibles sont:causes possibles sont:

- Traitement antibiotique non adapté ou doses - Traitement antibiotique non adapté ou doses insuffisantesinsuffisantes

- Persistance de la porte d'entrée- Persistance de la porte d'entrée - Allergies aux antibiotiques- Allergies aux antibiotiques - Lymphangites au niveau des perfusions- Lymphangites au niveau des perfusions - Complications thrombo-emboliques- Complications thrombo-emboliques

ENDOCARDITE ENDOCARDITE BACTERIENNEBACTERIENNE COMPLICATIONS EMBOLIQUESCOMPLICATIONS EMBOLIQUES Elles sont secondaires aux emboles Elles sont secondaires aux emboles

septiques à partir des végétations. Elles septiques à partir des végétations. Elles sont plus fréquentes avec les sont plus fréquentes avec les staphylocoques dorés. Le risque dépend staphylocoques dorés. Le risque dépend de la taille des végétations. Elles de la taille des végétations. Elles peuvent toucher tous les viscères : peuvent toucher tous les viscères : rein, rein, cerveau, rate, articulations cerveau, rate, articulations et sont et sont responsables de localisations responsables de localisations infectieuses secondairesinfectieuses secondaires