Les Endocardites Infectieuses

Zakaria CHOHO Service de Cardiologie

Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V

Rabat

Plan

1. Introduction

2. Étio-pathogénie

3. Anatomie et physiopathologie

4. Diagnostic 4.1. Clinique

4.2. Biologie

4.3. Echocardiographie

4.4. Les critères diagnostiques de Duke

5. Evolution 5.1 Complications

5.2 Pronostic

6. Traitement

7. Conclusion

1. INTRODUCTION

• Lésions ulcéro-végétantes liées à la greffe d’un micro-organisme, le plus

souvent bactérien, sur l’endocarde valvulaire ou sur une prothèse

orificielle, à l’occasion d’une bactériémie provenant d’un foyer muqueux .

• Elle peut évoluer sur un mode subaigu (maladie d’Osler) notamment sur

une cardiopathie sous-jacente comme elle peut prendre une forme aigue

dans le cas des EI à germes virulents chez le toxicomane

Intérêt

• EI = Maladie grave en raison des complications cardiaques et extra-cardiaques

• Maroc: Présence de facteurs propices à la survenue d’Endocardite Infectieuse

• Pronostic: Mortalité élevée

2. Étio-pathogénie

• 2.1 La cardiopathie sous-jacente

• 2.2. La porte d’entrée

Peut être bucco-dentaire ou ORL (streptocoque), urinaire (entérocoque ou bacille gram –), digestive (entérocoque) ou cutanée (staphylocoque).

L'identification de la porte d'entrée oriente le diagnostic bactériologique.

Actes Médicaux

• Dentaires

• ORL, urologique, digestifs

• Voies veineuses

• Hémodialyse

Activités quotidiennes

• Brossage des dents

• Toxicomanie i.v.

• 2.3. Mico-organismes responsables

Les streptocoques Les streptocoques et les entérocoques représentent 60 % des causes

d’endocardite infectieuse.

Les entérocoques Ils sont responsables de 5-18 % des EI et le traitement peut être difficile en raison de l’émergence de résistance et l’association à un terrain fragile

Les staphylocoques Ils sont responsables de 30-40 % des EI. Les EI liées à ce germe sont

caractérisées par la fréquence des complications (abcès, emboles septiques) et par une mortalité élevée .

Les bactéries du groupe HACEK

Comporte des bactéries commensales de la cavité oropharyngée du

genre Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella ou Kingella.

Les bacilles gram négatif L’EI causée par les BGN est rare et elle est surtout observée chez les toxicomanes, les cirrhotiques et dans le cas des endocardites précoces sur prothèse.

Les champignons Ils sont essentiellement représentés par le candida et l’aspergillus qui sont responsables de 1 % des EI en particulier chez le toxicomane, chez le porteur de prothèse et en cas d’hospitalisation ou de traitement antibiotique prolongé

3. Physiopathologie

Lésion de l’endocarde (Ex: Valvulopathie, Prothèse…)

Barrière muqueuse ou

Peau, colonisés

+

Traumatisme

Lésion fibrino-plaquettaire stérile

Bactériémie

Adhérence + colonisation + végétation

ENDOCARDITE

3. Anatomopathologie

1. Lésions: – Lésion infectieuse élémentaire = lésion proliférative composée de dépôts

fibrinoplaquettaires initialement stériles. A l’occasion d’une bactériémie, les bactéries adhérent a l’endocarde lèsé et s’y multiplient.

– Développement ultérieur de végétations infectées, lésions prolifératives constituées d’amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes.

– Lésions de destruction valvulaire, ulcérations et perforations.

2. Conséquences :

• Destruction de l'appareil valvulaire avec désordres

hémodynamiques parfois sévères, mais aussi la constitution d'abcès périvalvulaires

• Migration de l'infection responsable d'embolies infectantes à tous niveaux, ou d'anévrysmes artériels mycotiques

• L'endocardite infectieuse est une pathologie à complexes immuns. D’où la possibilité de présence de manifestations immunologiques

4. Diagnostic

• EI = maladie systémique de présentation polymorphe

• Les deux piliers du diagnostic des EI sont les hémocultures et l’échocardiographie.

4.1. Clinique

A) Tableau Typique:

1. Syndrome Infectieux: • La Fièvre +++ Souvent modérée (autour de 38° C)

• Asthénie, Anorexie, Amaigrissement ou de sueurs nocturnes : le tableau ressemble à un syndrome grippal

• Splénomégalie (20 à 40% )

2. Signes cardiaques: • Un Souffle en rapport avec une éventuelle Cardiopathie sous-jacente.

• La modification ou l’apparition d’un souffle sont d’un grand intérêt diagnostique.

La découverte d’un souffle fébrile doit faire évoquer systématiquement l’endocardite infectieuse.

3. Manifestations extracardiaques:

• Cutanées (5 a 15% ) : Purpura pétéchial, Faux panaris d’Osler, Placards

érythémateux palmoplantaires de Janeway

• Respiratoires: Toux, Dyspnée (IVG)…

• Ophtalmologiques: Purpura conjonctival, FO: tâches de Roth

• Rhumatologiques : Arthralgies des membres, Lombalgies (spondylodiscite), parfois arthrites (bactériémie ou réactionnelles);

• Neurologiques: Abcès, Méningite, Hémorragies cérébrales ou cérébroméningées (rupture d’anévrysme mycotique)…

• Rénales: Protéinurie, Hématurie

Tâches de ROTH

b) Tableau Atypique

• L'absence de fièvre traduit souvent une antibiothérapie préalable à l'aveugle

• Une aggravation brutale de la cardiopathie initiale peut être un mode de début

c) Complication infectieuse inaugurale

• Spondylodiscite surtout lombaire (7B)

• Accident embolique à manifestation neurologique (coma, hémiplégie, hémorragie méningée) dont le caractère fébrile et la survenue chez un cardiaque doivent attirer l'attention.

4.2 Biologie

• 4.2.1. Syndrome inflammatoire :

Représenté par l’anémie inflammatoire, l’élévation de la

Vitesse de Sédimentation et l’hyperleucocytose.

• 4.2.2 Hémocultures:

• Capitales dans le diagnostic de l’endocardite infectieuse.

• Valeur dépend des conditions de réalisation.

• Pousse en 3 jours à 10 jours

En fonction des résultats des hémocultures, 2

situations possibles:

• Les endocardites infectieuses à hémocultures positives:

La majorité des endocardites. Les germes les plus fréquents sont le streptocoque et le staphylocoque.

• Les endocardites à hémocultures négatives:

Prise préalable d’antibiotique ayant négativé les hémocultures.

EI liées à des germes à croissance lente nécessitant une culture

prolongée: groupe HACEK

EI liées à des germes à développement intra-cellulaire obligatoire ou

prédominant : Chlamydia, Coxiella, Bartonella, Tropheryma whipplei.

EI causées par des levures.

4.3 Echographie

• Examen diagnostique primordial

• Permet la visualisation des végétations et des abcès et également l’appréciation de l’état valvulaire et de la fonction

du myocarde

• Informations pronostiques (Risque embolique)

• ETO >> ETT

4.4 Les critères diagnostiques de Duke

Critères Majeurs Critères Mineurs

• Preuve bactériologique: - 2 hémocultures positives aux germes typiques - Hémocultures positives persistantes (>12 heures ou ≥ 3/3) avec des micro-organismes non-typiques pour une EI. - 1 Hémoculture positive à Coxiella Burnetii ou IgG en phase I ≥ 1 :800.

• Preuve morphologique : - Critères échocardiographiques : végétation, abcès, déhiscence d’une prothèse.

• Apparition récente d’un souffle régurgitation valvulaire (l’aggravation ou la modification d’un souffle connu ne sont pas suffisantes)

• Terrain prédisposant : cardiopathie à risque ou toxicomanie. • Fièvre ≥38,0°C • Phénomènes vasculaires : embolies artérielles (AVC), anévrisme mycotique , hémorragie conjonctivale, tâches de Janeway.. • Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaris d’Osler, tâches de Roth, facteur rhumatoïde… • Preuve bactériologique : hémocultures positives ne répondant pas aux critères majeurs

Situations possibles

5. Evolution: Pronostic et complications

5.1 Complications:

• Cardiaques: Insuffisance cardiaque par délabrement valvulaire et fuite massive ou par

fistulisation entre différentes cavites. Rarement embolie coronaire d’une végétation ou myocardite infectieuse;

• Embolies septiques, cérébrales, spléniques, rénales, coronaires pour les EI du cœur

gauche, pulmonaires pour les EI du coeur droit

• Neurologiques: embolies cérébrales essentiellement, anévrysme mycotique pouvant

donner une hémorragie par rupture, méningite ou abcès plus rarement

• Rénales : La néphropathie à complexes immums circulants (CIC) se manifeste par une

protéinurie/hématurie, embolies rénales, toxicité rénale des antibiotiques;

• Arythmies et des Troubles de conduction.

5.2. Pronostic

les Endocardites Subaigües > Endocardites aigues

• Les Endocardites aortiques : Insuffisance cardiaque / abcès Chirurgie

• Les EI a staphylocoques / EI sur prothèse sont associées aux taux de mortalité les plus élèves (50% dans les EI a staphylocoques sur prothèse valvulaire).

• Le pronostic est aussi fonction du terrain : diabète, immunodépression, insuffisance cardiaque pre-existante.

6. Traitement

6.1. Buts Stériliser les lésions infectieuses

Le traitement de la porte d'entrée principale et de toutes les portes d'entrée potentielles en particulier dentaire doit être faite pendant

l'hospitalisation

Maintenir hémodynamique correcte

Traiter les complications

6.2. Moyens

Antibiothérapie curative:

Impératifs thérapeutiques: • Bactéricide

• Précoce : dès que la suspicion diagnostic est assez forte et en tous cas sans attendre le résultat des hémocultures

• Adaptée au germe: Faire des prélèvements avant de débuter le

traitement

• Prolongée: Par voie intraveineuse

Le traitement chirurgical: vient souvent compléter le

traitement médical, doit être réalisé en période stérile

6.3 Indications

• Probabiliste: β-lactamines + Aminosides Amoxicilline /A.Clavulanique 12g/j + Gentamycine 3mg/kg/j pdt 4-6

semaines

• Secondairement adaptée à l’antibiogramme

Antibiothérapie des endocardites infectieuses à streptocoques

oraux et du groupe D ou entérocoques

Amoxicilline 200 mg/j/kg associée à Gentamycine 3 mg/j/kg,

pendant 4 à 6 semaines

En cas d’allergie aux β-lactamines : Vancomycine 30 mg/j/kg

Antibiothérapie des endocardites infectieuses à staphylocoques

Oxacilline 200 mg/j/kg associée à Gentamycine 3 mg/j/kg Durée totale de traitement de 4 à 6 semaines pour EI sur valves natives et

> 6 semaines sur prothèse.

Indications chirurgicales:

• Hémodynamiques : Insuffisance cardiaque liée à une fuite valvulaire aiguë, perforation septale, désinsertion ou thrombose de prothèse.

• Infectieuses : persistance d’un syndrome infectieux malgré ATB adapté, infection non contrôlée localement (abcès septaux ou para annulaire), endocardite fungique, infection de prothèse a Staphylocoque doré.

• Emboliques : embolies périphériques dues à des végétations volumineuses et persistantes (>10mm).

Surveillance

• Efficacité

– T°, négativité des hémocultures, Sd inflammatoire biologique

• Tolérance

– Dosage sanguin des ATB, surveillance fonction rénale

• Auscultation cardiaque biquotidienne

Traitement prophylactique

Chez tout patient à haut risque devant subir

un geste à risque (Ex: soins dentaires, Chirurgie

Urogénitale ou digestive…)

Posologie et mode d’administration

Soins Dentaires

Amoxicilline PO, 3g 1H avant geste

Si allergie :

Pristinamycine PO, 1g 1H avant geste Ou

Clindamycine PO 600mg 1H avant

Chirurgie uro-génitale ou digestive

Amoxicilline 2g IVL (30min)

+ Gentamycine 1,5mg/kg IV/IM 1H avant geste

Puis Amoxicilline 1g PO, 6H après

Si allergie:

Vancomycine 1G IVL (20mg/kg)

+ Gentamycine 1,5mg/kg IV/IM

7.Conclusion

• Affection peu fréquente à multiples facettes

• Mortalité et Morbidité non négligeables

• Les hémocultures réalisées dans de bonnes conditions et l’échocardiographie sont la pierre angulaire du diagnostic de l’endocardite infectieuse.

• Traitement ATB long, Traitement chirurgicale 50% cas

MERCI !