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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Prof. Dr.Omar J. Palmieri
Definición
Endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general bacteriana o por clamidias, rickettsias, hongos o virus. Se caracteriza por lesiones ulcerovege- tantes, oricovalvulares, cuerdas tendinosas, músculos papilares, endocardio mural, defectos septales
Endotelitis infecciosa (endotelio extracardíaco). Coar- tación de aorta, conducto arterioso persistente, corto- circuitos arteriovenosos, aneurismas, infecciones intravasculares, marcapasos
Clasificación (I)
Aguda: S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, N. gonorrhoeae
Subaguda: S. viridans, S. bovis, enterococos
Válvula nativa: Cardiopatía reumática, congénita, escle-rótica, lesiones por catéteres, aorta bicúspide, Roger, Fallot, estenosis pulmonar, prolapso mitral con insuficiencia val- vular, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, trombo postinfarto
Válvula protésica: Precoz (< 12 meses) S. epidermidis MR, Aspergillus, Candida. Tardía (> 12 meses) S. viridans y otros
Clasificación (II)
Adictos a drogas intravenosas
Endocarditis izquierda
Endocarditis derecha
Clasificación por etiología
Patogenia
Alteración de la superficie del endocardio por factores
locales (turbulencia) y sistémicos (infecciones, uremia,
carcinoma, hormonales, etc.). Endocarditis trombótica
abacteriana (trombo fibrino plaquetario) – bacteriemia
transitoria – adhesión bacteriana (dextrán extracelular,
exopolisacáridos o glucocálix) – colonización – multipli-
cación – fibrina y plaquetas – vegetaciones
Factores inmunológicos
Hipergammaglobulinemia, esplenomegalia, macrófagos
en sangre periférica, factor reumatoideo, inmunocom-
plejos circulantes, glomerulonefritis, nódulos de Osler,
manchas de Roth, lesiones de Janeway (abscesos sub-
cutáneos), artritis
Anatomía patológica (I)
Corazón: Vegetaciones (constitución, tamaño, localización), perforación valvular, ruptura de cuerdas tendinosas, tabique interventricular o músculo papilar, abscesos del anillo valvular, miocarditis, abscesos miocárdicos, infarto de miocardio, pericarditis
Aneurismas micóticos: En zona de bifurcación de la arteria por invasión bacteriana directa o de los vasa vasorum y depósito de inmunocomplejos
Anatomía patológica (II)
Riñón: Abscesos, infartos, glomerulonefritis por inmunocomplejos
SNC: Embolias cerebrales (arteria cerebral media y sus ramas), infarto cerebral, arteritis, abscesos, aneurismas micóticos, hemorragia intracerebral o subaracnoidea, meningitis
Bazo: Infartos esplénicos, abscesos, esplenomegalia
Anatomía patológica (III)
Pulmón: (en la endocarditis derecha) embolias, infarto, neumonía, derrame pleural o empiema
Piel: Petequias, nódulos de Osler, lesiones de Janeway
Ojos: Manchas de Roth, hemorragias subconjuntivales
Manifestaciones clínicas (I)
Período de incubación: S. viridans 2 semanas
Signos y síntomas: Proteiformes con distintas localizacio- nes y dependen de: 1) infección valvular 2) embolización 3) bacteriemia 4) inmunocomplejos circulantes
Fiebre: (NO en la insuficiencia cardíaca o renal, ancianos, neoplasias, tratamiento con antibióticos, corticosteroides, antiinflamatorios)
Soplos: Nuevos o cambiantes. Soplos diastólicos. Menos frecuentes en los ancianos, en la FA, en la endocarditis derecha o mural
Esplenomegalia: Con o sin absceso o frote periesplénico
Manifestaciones clínicas (II)
Signos y síntomas generales: Anorexia, anemia, pérdida de
peso, fatiga, náuseas, vómitos, escalofríos, sudores noctur-
nos, hemorragias en astilla, subconjuntivales, retinianas,
mucosa bucal, petequias en las extremidades, nódulos de
Osler, lesiones de Janeway, artralgias, mialgias, lumbalgia,
dolor en HD, hematuria, insuficiencia cardíaca, embolia
pulmonar, derrame pleural, panoftalmitis (neumococo),
embolias periféricas o cerebrales
Manifestaciones clínicas (III)
Endocarditis derecha: Tos, expectoración mucopuru-
lenta o hemoptoica. A veces soplo tricuspídeo.
Vegetaciones por ecografía. Insuficiencia tricuspídea
(soplo, galope, hígado pulsátil). S. aureus, Candida,
P. aeruginosa, S. viridans, S. epidermidis, enterococos,
bacilos aerobios gramnegativos, polimicrobianas
Diagnóstico
Epidemiológico. Clínico. Etiológico. Anatómico. Electrocardiográfico
Exámenes complementarios
Laboratorio: Hemograma, eritrosedimentación, proteinograma, factor reumatoideo, complementemia, uremia, PCR, creatininemia, VDRL, orina, hemoculti- vos, bacterioscopia de la capa de blancos, ácido teicoico, mielocultivos, serología
Ecocardiografía: Ecodoppler color y transesofágico Electrocardiografía: Posible afección coronaria Imágenes: Radiografía de tórax. TC. RM
Diagnóstico diferencial
Mixoma intracardíaco
Endocarditis marasmática
Neoplasias
Tuberculosis
Brucelosis
Colangenopatías
F.O.D.
Tratamiento (I)
Médico (antimicrobianos bactericidas vía IV)
Quirúrgico
Estreptococos sensibles a la penicilina (CIM < 0,1 mg/mL): Penicilina 15.000.000 UI/día (15 a 30 días) más Estreptomicina 1 g/día o Gentamicina 3 mg/kg/día (15 días)
Estreptococos (CIM > 0,5 mg/mL): Penicilina 24.000.000 UI/día o Ampicilina 16 g/día (30 días) más Estreptomicina o Gentamicina (15 días)
Tratamiento (II)
Alérgicos a la Penicilina
Vancomicina 2 g/día (30 días) Cefazolina 2 g IM o IV cada 8 h (30 días) más Estrep- tomicina o Gentamicina (15 días) Ceftriaxona 2 g/día IM o IV (30 días) Ceftriaxona más un aminoglucósido (15 días)
Esquemas para enterococos, S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Salmonella, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Coxiella burnetii, C. trachomatis
Prevención de la endocarditis bacteriana (I)
Riesgo alto (recomendada) Portadores de prótesis valvulares Antecedentes de endocarditis Cardiopatías congénitas cianóticas Shunts quirúrgicos sistémicos pulmonares
Riesgo moderado (recomendada)
Cardiopatías congénitas Ductus arterioso. Comunicación interventricular Comunicación interauricular tipo ostium primum Coartación de aorta. Aorta bicúspide Valvulopatías adquiridas (F.R).Cardiopatía hipertrófica Prolapso mitral con regurgitación y/o espesamiento valvular
Prevención (II)
Riesgo insignificante ( no recomendada por no ser mayor que en la población general)
Soplo “inocente” ¡¡Ecocardiografía!! Comunicación interauricular tipo ostium secundum Reparación quirúrgica de la comunicación IA, IV Puente aortocoronario. Prolapso valvular sin regurgi- tación Enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular Marcapasos y desfribiladores implantados
Prevención (III)
Procedimientos odontológicos, ORL, broncoscopia y cirugía esofágica
Amoxicilina 2 g o 50 mg/kg oral 1 h antes o ampicilina 2 g o 50 mg/kg IM o IV, 30 minutos antes
Alérgicos a la penicilina
Clindamicina 600 mg o 20 mg/kg oral, 1 hora antes; o IM o IV, 30 minutos antes; o
Azitrotromicina o claritromicina 500 mg o 15 mg/kg oral, 1 hora antes; o Claritromicina 500 mg IV, 30 minutos antes
Prevención (IV)
Procedimientos abdominales
Ampicilina 2 g más gentamicina 160 mg (niños 1,5 mg/kg)
IM o IV (no mezclar) 30 minutos antes; y 6 horas
después ampicilina 1 g IM o IV o amoxicilina 1 g oral; o
Vancomicina 1 g IV en 2 horas, 30 minutos antes, más
Gentamicina IM o IV
Recomendaciones para el uso de ATM
La profilaxis con ATM se hará: si es por vía oral, 1 hora antes del procedimiento; si es por vía parenteral, 30 minutos antes o en la inducción anestésica
Si hay infección preexistente o posterior: eso es tratamiento no profilaxis
Si el paciente está recibiendo ATM como: penicilina, ampi- cilina o amoxicilina, cambiar por clindamicina, azitromici- na o claritromicina, no cefalosporinas (resistencia cruzada)
Si es alérgico a la penicilina: tampoco dar cefalosporinas (sensibilidad cruzada)
En qué casos se hará: en los procedimientos que puedan generar bacteriemia como en la remoción de focos sépticos