Endocrino Notas 2004-2005

Endocrino

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MIR

2004/2005

formacin sanitaria especializada

Avda. Camelias, 114Ro Monelos, 18-1

VigoA Corua

986 210 052981 138 109

CURSO MIR 2004/05 PGINA ENDOCRINOLOGA - 1 -

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PPPRRROOOGGGRRRAAAMMMAAA DDDEEE EEENNNDDDOOOCCCRRRIIINNNOOOLLLOOOGGGAAA

I. Hormonas y accin hormonal................................................................................................................................... - 5 - 1. REGULACIN DE LA PRODUCCIN HORMONAL ......................................................................................................... - 5 - 2. TRASTORNOS ENDOCRINOS....................................................................................................................................... - 5 - II. Evaluacin de la Funcin Endocrina .................................................................................................................... - 7 - III. Regulacin Neuroendocrina y Enfermedades de la Hipfisis anterior y el Hipotlamo ..................................... - 8 - 1. GENERALIDADES ...................................................................................................................................................... - 8 - 2. ANATOMA Y EMBRIOLOGA ..................................................................................................................................... - 9 - 3. PROLACTINA............................................................................................................................................................. - 9 - 4. HORMONA DE CRECIMIENTO................................................................................................................................... - 13 - 5. ENFERMEDADES DEL HIPOTLAMO Y LA HIPFISIS................................................................................................ - 19 - IV. Enfermedades de la Neurohipfisis ..................................................................................................................... - 23 - 1. GENERALIDADES .................................................................................................................................................... - 23 - 2. DIABETES INSPIDA................................................................................................................................................. - 24 - 3. SNDROME DE SECRECIN INAPROPIADA DE ADH.................................................................................................. - 27 - V. Enfermedades del Tiroides ................................................................................................................................... - 28 - 1. GENERALIDADES .................................................................................................................................................... - 28 - 2. SD DEL EUTIROIDEO ENFERMO ............................................................................................................................... - 30 - 3. BOCIO SIMPLE (NO TXICO) ................................................................................................................................... - 31 - 4. HIPOTIROIDISMO .................................................................................................................................................... - 32 - 5. TIROTOXICOSIS....................................................................................................................................................... - 35 - 6. ENFERMEDAD DE GRAVES...................................................................................................................................... - 36 - 7. BOCIO MULTINODULAR TXICO ............................................................................................................................ - 42 - 8. VARIANTES RARAS DE TIROTOXICOSIS................................................................................................................... - 43 - 9. COMPLICACIONES PRINCIPALES DE LA TIROTOXICOSIS ........................................................................................... - 44 - 10. NEOPLASIAS DEL TIROIDES................................................................................................................................. - 45 - 11. TIROIDITIS .......................................................................................................................................................... - 49 - 12. AMIODARONA................................................................................................................................................ - 51 - VI. Enfermedades de las Glndulas Paratiroideas. ................................................................................................... - 52 - 1. FISIOPATOLOGA..................................................................................................................................................... - 52 - 2. HIPERCALCEMIA..................................................................................................................................................... - 53 - 3. HIPOCALCEMIA....................................................................................................................................................... - 64 - VII Enfermedades de la corteza Suprarrenal ............................................................................................................. - 69 - 1. BIOQUMICA Y FISIOLOGA ..................................................................................................................................... - 69 - 2. ESTUDIO DE LABORATORIO DE LA FUNCIN ADRENOCORTICAL.............................................................................. - 73 - 3. HIPERFUNCIN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL ..................................................................................................... - 76 -


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4. HIPOFUNCIN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL ........................................................................................................- 87 - 5. FEOCROMOCITOMA .................................................................................................................................................- 93 - VIII. Diabetes Mellitus .............................................................................................................................................. - 98 - 1. CONCEPTO: .............................................................................................................................................................- 98 - 2. DIAGNSTICO: ........................................................................................................................................................- 98 - 3. CLASIFICACIN: ......................................................................................................................................................- 98 - 4. PREVALENCIA: ........................................................................................................................................................- 99 - 5. PATOGENIA DE LA DIABETES:..................................................................................................................................- 99 - 6. MANIFESTACIONES CLNICAS:...............................................................................................................................- 101 - 7. COMPLICACIONES METABLICAS AGUDAS DE LA DIABETES:.................................................................................- 102 - 8. COMPLICACIONES TARDAS DE LA DIABETES: .......................................................................................................- 108 - 9. TRATAMIENTO: .....................................................................................................................................................- 114 - 10. RESISTENCIA A LA INSULINA:............................................................................................................................- 120 - IX. Trastornos que afectan a sistemas endocrinos mltiples ................................................................................. - 122 - 1. NEOPLASIAS ENDOCRINAS MLTIPLES ..................................................................................................................- 122 - 2. SNDROMES POLIGLANDULARES ...........................................................................................................................- 124 - X. Enfermedades de las celulas del sistema apud: apudomas.-............................................................................. - 125 - 1. CLASIFICACIN. ....................................................................................................................................................- 125 - 2. CARACTERSTICAS DEL SISTEMA APUD: ..............................................................................................................- 125 - 3. ASPECTOS CLNICOS DEL SISTEMA APUD:............................................................................................................- 125 - 4. DIAGNSTICO DE APUDOMAS:...............................................................................................................................- 125 - 5. SNDROME CARCINOIDE........................................................................................................................................- 125 -


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II.. MMNNIIMMOOSS DDEE EENNDDOOCCRRIINNOOLLOOGGAA

1.Fisiologa hormonal: 13 preguntas.

2. Sistema hipotlamo-hipofisario: 24 preg.

Hiperprolactinemias: 10 preg. Panhipopituitarismo: 3 preg. Alteraciones de GH: 11 preg (10 de dficit y 1 de exceso).

3. Neurohipfisis: 11 preg.

SIADH: 6 preg Diabetes inspida: 5 preg.

4.Tiroides: 94 preg.

Fisiopatologa tiroidea: 3 preg Hipotiroidismo y bocio simple: 23 preg. Hipertiroidismo: 21 preg Tiroiditis: 13 preg. Cncer de tiroides: 19 preg; Ndulo tiroideo: 16 preg.

5.Paratiroides: 26 preg.

Hiperparatiroidismo primario: 12 preg. Hipoparatiroidismo: 6 preg Otras causas de hipo/hipercalcemia: 8 preg

6.Suprarrenales: 67 preg.

Hiperaldosteronismo primario y secundario: 7 preg Sndrome de Cushing: etiologas, diagnstico, clnica: 29 preg. Enfermedad. de Addison: 11 preg Hiperandrogesnismo: 5 Feocromocitoma: 15 preg

7.Diabetes Mellitus: 79 preg.

Relacin pptido C-Insulina-Glucemia y etiopatogenia: 5 preg Clnica de la hipoglucemia: 5 preg Diagnstico y pruebas de glucosa oral: 9 preg. Complicaciones de la DM: cetoacidosis (10), coma hiperosmolar (3), nefropata (5), infecciones (1), neuropata

(4), retinopata (7)

Tratamiento: sulfonilureas (2), control de la dosis de insulina y formas de uso (9). Fenmenos de Somogy-Alba: 5 preg. Otras alteraciones de la glucosa: 15 preg: glucagonoma, insulinoma, etc.

8. Enfermedades de las gnadas: 13 preg: enfermedad. del ovario (4), Sd de Klinefelter (5), sd de Turner (2).

9. MEN: 9 preg.


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10. Enfermedades del metabolismo y nutricin: 20 preg: hiperlipoproteinemias (4), hemocromatosis (2), gota (2),

malnutricin proteicocalrica (5), nutricin , obesidad y dieta (6)

Realizado sobre un total de 359 preguntas en los ltimos 27 MIRes (media de 13-15 preg/ao en los ltimos 4 MIRes.

Con un 52% de los apuntes se contesta un 75% de las preguntas del MIR-lo sealado en negrita-).

0 10 20 30 40 50 60 70 80

N de preguntas desde 1993 a 2003

Diabetes mellitus

Generalidades

Enf. de las gnadas

Enf. hipfisis anterior

Enf. metablicas

Enf. de la neurohipfisis

Nutricin

Tumores

Enf. paratiroides

Enf. suprarrenales

Enf. tiroideas


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IIII.. HHOORRMMOONNAASS YY AACCCCIINN HHOORRMMOONNAALL

1. RRREEEGGGUUULLLAAACCCIIINNN DDDEEE LLLAAA PPPRRROOODDDUUUCCCCCCIIINNN HHHOOORRRMMMOOONNNAAALLL

La produccin de la mayor parte de las hormonas est regulada de forma directa o indirecta por la actividad metablica de la propia hormona. Esta regulacin se ejerce a travs de diversos circuitos de retroalimentacin

negativa (y positiva)

La rapidez de accin es una de las caractersticas habituales de los sistenmas de retroalimentacin: la mayor parte responden en cuestin de minutos o de horas.

El control regulador de la secrecin hormonal tambin se refleja en la prctica clnica. La deteccin de una elevacin simultnea de parejas hormonales en ausencia de signos de exceso hormonal

sugiere la existencia de un estado de resistencia hormonal. Asi, por ejemplo, la elevacin simultnea de la

glucosa y de la insulina en el plasma es caracterstica de la resistencia a la insulina

La elevacin simultnea de parejas hormonales en presencia de signos de exceso hormonal es compatible con un tumor secretor de hormonas trficas.

2. TTTRRRAAASSSTTTOOORRRNNNOOOSSS EEENNNDDDOOOCCCRRRIIINNNOOOSSS

Las endocrinopatias obedecen tanto a deficiencia y exceso hormonal como a la resistencia a la accin hormonal; a veces

coexisten alteraciones en ms de un sistema endocrino en el mismo individuo.

AAA... EEEssstttaaadddooosss dddeee dddfffiiiccciiittt hhhooorrrmmmooonnnaaalll

El dficit hormonal determina manifestaciones patolgicas, con muy pocas excepciones (calcitonina).

BBB... EEExxxccceeesssooo hhhooorrrmmmooonnnaaalll

El exceso hormonal tambin determina manifestaciones patolgicas, con muy pocas excepciones (testosterona en el vrn o progesterona en el varn y en la mujer).

Existen cuatro tipos generales de estados de exceso hormonal. Exceso de hormona por la glndula que habitualmente la produce (hipertiroidismo, acromegalia,

enfermedad de Cushing); esta produccin exagerada se debe a un fracaso del mecanismo de

retroalimentacin regulador de la produccin hormonal.

Exceso de hormona que se produce por un rgano no endocrino (generalmente, tejido maligno): produccin de ACTH por el carcinoma pulmonar de clulas en avena, secrecin de hormona tiroidea por estroma

ovrico).

Produccin excesiva de la hormona en tejidos perifricos a partir de precursores circulantes: hepatopatas con produccin excesiva de estrgenos como consecuencia de la falta de catabolismo heptico del precursor

androstendiona y de la formacin extraglandular de esta hormona.

Exceso hormonal por causas yatrgenas: tratamiento con glucocorticoides. Los estados de exceso hormonal tienen a veces ms de una causa.


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CCC... RRReeesssiiisssttteeennnccciiiaaa hhhooorrrmmmooonnnaaalll

Actualmente se conocen sndromes de resistencia a la mayor parte de las hormonas. Con frecuencia estos Sd son de causa gentica. En todos los estados de resistencia hormonal existen concentraciones normales o elevadas de la hormona en la

circulacin, a pesar de la defectuosa accin hormonal

DDD... EEEnnnfffeeerrrmmmeeedddaaadddeeesss qqquuueee aaafffeeeccctttaaannn aaa vvvaaarrriiiooosss sssiiisssttteeemmmaaasss eeennndddooocccrrriiinnnooosss:::

La etiologa de estos trastornos es mltiple: autoinmunitario (Sd autoinmunitario poliglandular o PGA), Sndrome deficiencia poliendocrina I: hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, candidiasis, alopecia,

anemia perniciosa, malabsorcin y hepatitis crnica activa.

Sndrome de deficiencia poliendocrina II (Sndrome de Schmidt): Insuficiencia suprarrenal primaria, tiroiditis autoinmune y DM-insulinodependiente.

Pueden acompaarse de vitligo y fallo gonadal. Herencia AD. Se relaciona con el HLA-B8.

anomalas del receptor, tumores (MEN) y trastornos hereditarios de causa desconocida (lipodistrofias).


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IIIIII.. EEVVAALLUUAACCIINN DDEE LLAA FFUUNNCCIINN EENNDDOOCCRRIINNAA

Fundamental. Ver luego con cada hormona

HORMONA EXCESO DFICIT

GH 1.-Medicin de GH en plasma 1 h. Despus de dar glucosa oral 2.-Medicin de IGF-I/SMC

1.-Medicin de GH en plasma a 30, 60 y 120 min despus de: a)Insulina regular 0,1-0,15 U/Kg IV b)Levodopa 10 mg/Kg oral c)L-arginina 0,5 mg/Kg IV durante 30 min. 2.-Medicin de IGF-I/SMC

Prolactina Medicin de prolactina basal en suero preferiblemente en ayunas

1.-Medicin de prolactina srica a los 10-20 min de: a)TRH, 200-500 g IV b)Clorpromacina 25 mg IM

TSH 1.-Medicin de T4, indice de T4 libre, T3, TSH, TSH-alfa 1.-Medicin de T4, T4 libre, ndice de T4 libre, TSH

FSH/LH 1.-Medicin de FSH, LH, LH-beta, Testosterona, beta-FSH, respuesta de la FSH a la TRH

1.-Medicin de FSH y LH basales en mujeres posmenopausicas; falta de medicin en mujeres con ciclos ovuladores y menstruacin 2.-Testosterona, FSH y LH en el varn

ACTH

1.-Medicin de cortisol libre* 2.-Supresin con dexametasona de una de estas dos maneras:

a)Medicin del cortisol en plasma a las 8 am. tras la administracin de 1 mg de dexametasona por la noche b)Medicin del cortisol en plasma a las 8 am, de los 17-hidroxiesteroides o del crtisol libre en orina de 24 horas tras 0,5 mg por va oral de dexometasona por va oral cada 6 horas (8 dosis)

3.-Supresin con dosis altas de dexometasona de una de estas dos maneras:

a)Medicin del cortisol en plasma a las 8 am. tras la administracin de 8 mg de dexametasona por la noche b)Medicin del cortisol en plasma a las 8 am, de los 17-hidroxiesteroides o del cortisol libre en orina de 24 horas tras 2 mg por va oral de dexometasona por va oral cada 6 horas (8 dosis)

4.-Respuesta a metapirona (mismo protocolo que en las pruebas de dficit) 5.-Respuesta de la ACTH plasmtica a la CRH ovina

1.-Medicin del cortisol srico a los 30-60 min de la administracin de insulina regular 2.-Respuesta a metopirona:

a)Medicin de 11-desoxicortisol en plasma a las 8 am despus de administrar 30 mg/Kg de metopirona b)Medicin de 17-hidroxicorticoides en orina de 24 horas o de 11-desoxicortisol en plasma el mismo da y al da siguiente de la administracin de 750 mg de metopirona cada 4 h (6 dosis) c)Medicin de 17-hidroxicorticoides en orina de 24 horas el mismo da y al da siguiente de la administracin de 500 mg de metopirona cada 2 h (12 dosis)

3.-Prueba de estimulacin con ACTH: medicin del cortisol y aldosterona en plasma a los 0 y 60 min de la administracin IV IM de 0,25 mg de cosintropina 4.-Respuesta de la ACTH plasmtica a la CRH ovina

Arginina-Vasopresina (AVP)

1.-Medicin de sodio y osmolalidad en suero, osmolalidad urinaria en presencia de funcin renal, suprarrenal y tiroidea normales 2.-Medicin simultnea de osmolalidad srica y de los niveles de ADH

1.-Comparacin de la osmolalidad urinaria y srica en condiciones de aumento de la secrecin de ADH 2.-Medicin simultnea de osmolalidad srica y de los niveles de ADH

* Las pruebas 1 y 2 establecen el diagnstico de Sd de Cushing. Las 3, 4 y 5 sirven para localizar la enfermedad en la

glndula hipofisaria. A veces hay que recurrir al cateterismo bilateral del seno petroso inferior.


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IIVV.. RREEGGUULLAACCIINN NNEEUURROOEENNDDOOCCRRIINNAA YY EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS DDEE LLAA

HHIIPPFFIISSIISS AANNTTEERRIIOORR YY EELL HHIIPPOOTTLLAAMMOO

1. GGGEEENNNEEERRRAAALLLIIIDDDAAADDDEEESSS

La hipfisis produce 6 hormonas principales y, adems, almacena otras 2 hormonas ms: La hormona del crecimiento (GH) regula el crecimiento y posee un efecto esencial sobre el metabolismo

intermediario.

La prolactina (PRL) es necesaria durante la lactancia. La hormona luteinizante (LH) y la hormona folculo-estimulante (FSH) controlan las gnadas del varn y

de la mujer.

La hormona estimulante del tiroides (TSH, tirotropina) regula la funcin tiroidea. La adrenocorticotropina (ACTH) controla la funcin glucocorticoidea de la corteza suprarrenal.

Todas estas hormonas se sintetizan en la hipfisis anterior. La vasopresina (AVP; hormona antidiurtica, ADH) y la oxitocina se producen por las neuronas del hipotlamo y se almacenan en el lbulo posterior de la hipfisis.

La vasopresina (AVP) controla los mecanismos de conservacin de agua por el rin; La oxitocina se requiere para la eyeccin de la leche durante la lactancia.

La hipfisis anterior y las tres glndulas endocrinas efectoras (gnadas, corteza suprarrenal y tiroides) se relacionan por mecanismos de retroalimentacin. La funcin de la AVP y la oxitocina no se modifica al destruir la

hipfisis, siempre que se preserve su lugar de origen en el hipotlamo.

La glndula hipofisaria est sometida, a su vez, al control del hipotlamo, que produce diversos mediadores qumicos. Estas hormonas se sintetizan por el hipotlamo y penetran en el sistema vascular de tipo porta, por el

que se transportan dichas hormonas a travs del tallo hipofisario hasta el lbulo anterior

La interrupcin del tallo hipofisario se acompaa de una reduccin en la liberacin de GH, LH, FSH, TSH y ACTH por la hipfisis anterior. En cambio, la concentracin de prolactina aumenta tras la interrupcin del tallo

hipofisario, lo que indica un efecto hipotalmico inhibidor tnico (dopamina) en condiciones normales sobre la

secrecin de prolactina.

La hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH) posee un efecto dominante sobre la liberacin de GH, mientras que la somatostatina acta como hormona inhibidora de GH.

Las concentraciones de LH y FSH varian de forma independiente en condiciones fisiolgicas, aunque slo existe una hormona liberadora (hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) o tambin llamada

hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que interviene regulando su liberacin.

La hormona liberadora de tirotropina (TRH) controla la liberacin de TSH e influye tambin en la liberacin de prolactina.

La hormona liberadora de corticotropina (CRH) controla la liberacin de ACTH. La dopamina acta como factor inhibidor de la prolactina (PIF).


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2. AAANNNAAATTTOOOMMMAAA YYY EEEMMMBBBRRRIIIOOOLLLOOOGGGAAA

La glndula pituitaria (hipfisis) asienta dentro de la silla turca del hueso esfenoides, en la base del crneo, y est compuesta fundamentalmente por los lbulos anterior (adenohipfisis) y posterior (neurohipfisis).

La hipfisis est separada del cerebro por el diafragma de la silla turca, una extensin de la duramadre, asi como por el seno esfenoidal en la parte anterior y una delgada capa de hueso en la parte inferior.

Las paredes laterales de la silla turca terminan en el seno cavernoso, que contiene la arteria cartida interna y los pares craneales III, IV, V y VI. El quiasma ptico se sita ligeramente anterior con respecto al tallo hipofisario,

inmediatamente por encima del diafragma de la silla turca. Por este motivo, los tumores hipofisarios producen

defectos del campo visual, parlisis de los pares craneales e invasin del seno esfenoidal

Los cuerpos celulares de los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo producen vasopresina y oxitocina, que viajan a lo largo de los axones de los haces nerviosos suprapticohipofisario y

paraventriculohipofisario hasta alcanzar el lbulo posterior.

3. PPPRRROOOLLLAAACCCTTTIIINNNAAA

AAA... FFFiiisssiiiooolllooogggaaa...

Las clulas lactotrficas representan el 15 al 20% de la glndula hipofisaria normal; durante el embarazo, la masa celular aumenta hasta un 70%.

La prolactina es fundamental para la lactancia. El ser humano dispone de receptores para esta hormona en la glndula mamaria y en las gnadas. El aumento de la produccin de estrgenos durante el embarazo estimula el


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crecimiento y la replicacin de las clulas lactotrficas de la hipfisis, lo que incrementa la secrecin de

prolactina.

La hipfisis se duplica de tamao durante el embarazo, normalizndose despus del parto. La prolactina prepara la glndula mamaria para la lactancia a lo largo del embarazo. Los niveles elevados de estrgenos inhiben el efecto

de la prolactina sobre la mama, motivo por el cual la lactancia no se inicia hasta que los niveles de estrgenos

descienden despus del parto.

La TRH tambin estimula de forma potente la liberacin de prolactina. No obstante, un aumento de TSH y el hipotiroidismo primario rara vez se asocian a un exceso de prolactina.

La concentracin de prolactina se eleva durante el sueo, con el estrs y la morfina, contribuyendo a la amenorrea observada en las adictas a narcticos; sin embargo, los antagonistas de los opiceos no modifican la secrecin

basal de prolactina.

BBB... HHHiiipppeeerrrppprrrooolllaaaccctttiiinnneeemmmiiiaaa...

ETIOPATOGENIA

Es la causa ms frecuente de hiperproduccin hipofisaria

El exceso de prolactina puede ser consecuencia de diferentes mecanismos:

produccin autnoma (adenoma hipofisario, : causa ms frecuente de PRL>100), disminucin de la dopamina o de su efecto inhibidor (p. ej., por enfermedad hipotalmica o frmacos (causa

+frecuente de hiperprolactinemia) cocaina , opiaceos, que bloquean la sntesis de dopamina, su liberacin o sus

efectos),

estmulos que superan el tono dopaminrgico inhibidor (p. ej., estrgenos y probablemente el hipotiroidismo) disminucin de la depuracin de la prolactina (insuficiencia renal). Los valores mximos se dan en el embarazo y son de 100 a 300 g/L, aunque en general se encuentran por debajo

de 200 g/L. Fuera del embarazo son de < 20 gr/L en la mujer y < 10 gr/L en el varn.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

La hiperprolactinemia se asocia a hipogonadismo, galactorrea, o ambos. El hipogonadismo asociado a la hiperprolactinemia se debe a la inhibicin de la liberacin hipotalmica de

LHRH, que determina una disminucin de la secrecin de LH y FSH.

La hiperprolactinemia moderada en la mujer produce alteraciones menstruales o incluso esterilidad. El exceso de prolactina en el varn produce impotencia y esterilidad.

La galactorrea, definida como la produccin de leche fuera del periodo de postparto.. La hiperprolactinemia del varn rara vez produce ginecomastia o galactorrea. . Es el signo ms frecuente en la mujer (80%), y es ms

frecuentemente bilateral y espontanea).

La triada amenorrea (primaria o secundaria) + galactorrea + infertilidad es caracterstica en la mujer. DATOS DE LABORATORIO.

Las concentraciones sricas de prolactina se deben medir en todo paciente con hipogonadismo, galactorrea o infertilidad.


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No se conoce ninguna prueba para diferenciar las diversas causas de hiperprolactinemia, aunque los niveles sricos superiores a 300 g/L son diagnsticos del adenoma hipofisario y las concentraciones de prolactina por encima

de 150 g/L en pacientes no embarazadas suelen indicar tambin la presencia de adenoma hipofisario.

En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inexplicada se les debe hacer una RMN o una TC con contraste del hipotlamo y la hipfisis.

Los microprolactinomas no causan hipopituitarismo. Si se ve en el TAC una masa pequea en un paciente con hipopituitarismo e hiperprolactinemia, se debe sospechar sarcoidosis o lesiones del tallo hipofisario.

CCC... PPPrrrooolllaaaccctttiiinnnooommmaaasss...

ANATOMA PATOLGICA:

Son los adenomas hipofisarios funcionantes ms frecuentes. Se clasifican arbitrariamente en macroprolactinomas (> 10 mm, mujer: hombre 1:1) y microprolactinomas (< 10

mm, mujer:hombre 20:1).

Los microprolactinomas son ms frecuentes que los macroprolactinomas. El tamao del prolactinoma se relaciona con la secrecin hormonal, puesto que, en general, cuanto mayor es el tumor, mayores son las concentraciones de

prolactina; si de descartan otras causas, una PRL>100 indica prolactinoma

El carcinoma hipofisario secretor de prolactina es raro. Los tumores hipofisarios voluminosos con una elevacin discreta de prolactina (50 a 100 g/L) no son verdaderos

prolactinomas y tienen un comportamiento biolgico diferente.

PRESENTACIN CLNICA

Efectos de masa en macroadenomas sobre todo, ya descritos Los microprolactinomas slo causan hiperprolactinemia e hipogonadotropismo, mientras que los

macroprolactinomas modifican tambin otras hormonas hipofisarias y se asocian a cefalea, defectos del campo

visual y problemas de tipo expansivo.;

El 90% de los pacientes con microprolactinomas son mujeres, pero el 60% de los pacientes con macroprolactinomas son varones. La mayora de los varones con prolactinoma muestran disfuncin sexual, que es

el sntoma de presentacin en un 15 % o menos de los enfermos.

Las alteraciones menstruales, la amenorrea y la galactorrea suelen conducir al diagnstico precoz y explican, probblemente, la preponderancia de los microadenomas en las mujeres.

Muchas mujeres con prolactinoma comienzan a manifestar galactorrea al tomar los anticonceptivos orales o bien desarrollan amenorrea al suspender esta medicacin.

Un 5 a 7 % de las pacientes con prolactinoma no llegan a menstruar (amenorrea primaria). Los prolactinomas aumentan durante el embarazo; el 15% de las pacientes con prolactinoma son diagnosticadas

por primera vez durante el puerperio.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de eleccin es mdico con bromocriptina, tanto para macro como para microprolactinomas con

indicaciones terapeuticas.

Tratamiento de los microprolactinomas


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En general, el 90 al 95 % de los microprolactinomas no tratados permanece estable o muestra una reduccin de la concentracin srica de prolactina en un seguimiento de 7 aos. La prolactina srica vuelve a la normalidad en una

tercera parte de los pacientes con hiperprolactinemia idioptica (que pueden albergar microprolactinomas) tras 5

aos sin tratamiento; el nmero aumenta a dos terceras partes si la prolactina basal es menor de 40 g/L. De este

modo, no todos los pacientes con microprolactinoma requieren tratamiento.

Las indicaciones del tratamiento en las mujeres con microprolactinoma son: Deseo de embarazo, Disminucin de la libido, acn, hirsutismo o galactorrea molesta, Deseo expreso de menstruaciones regulares Amenorrea (por el alto riesgo de osteoporosis).

Las indicaciones del tratamiento en los varones con microprolactinoma son: Disminucin de la potencia sexual, o de la libido, Esterilidad Hipogonadismo (por el riesgo de osteoporosis)

Los agonistas de la dopamina reducen la concentracin de prolactina prcticamente en todos los pacientes con hiperprolactinemia. Las menstruaciones con ovulacin y la fertilidad se restablecen en el 90 % de las mujeres

premenopusicas.

La bromocriptina constituye el tratamiento de eleccin en los pacientes con microprolactinoma que muestran algunas de las indicaciones teraputicas mencionadas anteriormente. Los efectos colaterales son nuseas,

vmitos, fatiga, congestin nasal e hipotensin postural. Este frmaco es eficaz en todas las formas de

hiperprolactinemia y suele controlar tambin la galactorrea no hiperprolactinmica. La concentracin de prolactina

se normaliza das despus de alcanzar las dosis teraputicas plenas en casi todos los pacientes. Un 20% de los

pacientes son resistentes al tto y un 15% no lo toleran

El empleo de bromocriptina durante el embarazo no se acompaa de un mayor riesgo de anomalas congnitas o involucin fetal, aunque lo normal es suspender la bromocriptina al confirmar el embarazo.

El efecto de la bromocriptina no suele ser permanente, si bien la sexta parte de los pacientes con microprolactinoma mantienen una concentracin normal de prolactina al suspender la medicacin.

Como alternativa se utiliza la Carbeglida (si resistencia o intolerancia) Tratamiento de los macroprolactinomas

La mayora de los pacientes con macroprolactinoma requieren tratamiento, para evitar o revertir el efecto de masa tumoral.

La bromocriptina suele reducir la prolactina srica y la masa tumoral en los pacientes con macroprolactinoma, aunque ambos efectos pueden ser incompletos.

La mayor parte de los tumores muestra algn grado de reduccin; lo que es ms importante, las alteraciones de los campos visuales mejoran con tratamiento mdico en el 90% de los pacientes. Si las alteraciones visuales no se

resuelven en un corto perodo de tiempo (uno a tres meses), debe realizarse la ciruga.


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Despus de ms de 2 aos de tratamiento, a menudo puede reducirse la dosis de bromocriptina aunque rara vez puede suspenderse. En los pacientes con hiperprolactinemia sintomtica persistente a pesar de una respuesta

parcial a la bromocriptina, pueden ser apropiadas la radioterapia o la ciruga de reduccin.

Tratamientos no mdicos de los prolactinomas

La ciruga est indicada en:

Mujeres con microprolactinoma que deseen el embarazo y no toleren o rechacen los medicamentos agonistas de la dopamina.

Macroprolactinomas, con defectos visuales persistentes a pesar de la bromocriptina y en aquellos que no toleran los agonistas de la dopamina.

Tumores con un gran componente qustico o hemorrgico que pueden precisar una descompresin quirrgica para aliviar los sntomas visuales o la cefalea.

Pacientes con prolactinomas y enfermedades psiquitricas tratadas con neurolpticos. La reseccin transesfenoidal de los microprolactinomas se sigue de una normalizacin de la concentracin srica

de prolactina hasta en un 80 a 90% de los pacientes, habitualmente a las 24 horas.

En los macroprolactinomas las concentraciones de prolactina vuelven a la normalidad en un 30% de los pacientes tratados quirrgicamente, pero las tasas de recurrencia pueden ser de un 80% en este subgrupo.

Tras el tratamiento quirrgico suele ser necesario el tratamiento con bromocriptina a largo plazo. La radioterapia tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactinomas.

4. HHHOOORRRMMMOOONNNAAA DDDEEE CCCRRREEECCCIIIMMMIIIEEENNNTTTOOO

AAA... FFFiiisssiiiooolllooogggaaa

HORMONA DE CRECIMIENTO

La hormona del crecimiento (GH, somatotropina) se secreta por las clulas somatotrficas, que representan el 50 % de las clulas de la hipfisis anterior.

La GH comparte una identidad estructural del 85% con el lactgeno placentario humano. Los genes de la GH y del hPL estn en el cromosoma 17

Existen mltiples formas de GH en la circulacin. La forma dominante es la GH monomrica. La GH muestra una liberacin pulstil, de tal forma que los niveles circulantes son prcticamente indetectables

durante gran parte del da y se interrumpen por 4 a 8 picos de actividad despus de las comidas o el ejercicio,

durante el sueo de ondas lentas o sin una causa evidente. La hemivida de la hormona en el plasma es de 20 a 30

minutos.

La secrecin de GH es baja en la primera infancia, levemente superior durante la segunda infancia y espectacularmente aumentada durante la pubertad. La secrecin de GH es ms baja en los adultos que durante la

pubertad. Despus del tercer decenio de la vida, se produce un descenso progresivo (con variaciones individuales)

en la secrecin de GH.

La GH posee adems un efecto metablico, que comprende:


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La estimulacin de la incorporacin de los aminocidos en las protenas. A su vez, algunos aminocidos, como la arginina, constituyen un estimulo potente para la liberacin de GH.

Efecto directo, hiperglucemiante antagonista de la insulina que inhibe la captacin de glucosa por los tejidos. La hipoglucemia constituye un potente estimulo para la GH, mientras que el aumento agudo de las

concentraciones de glucosa en sangre inhiben la liberacin hormonal. Paradjicamente, los pacientes con

diabetes mellitus tipo I tienen concentraciones elevadas de GH.

Aumenta la liberacin de cidos grasos libres por los adipocitos. La ausencia de este efecto probablemente explica el aspecto gordinfln de los nios con dficit de GH .

La GH est controlada por una regulacin hipotalmica dual: Estimulo por la GHRH, (somatocrinina) Inhibicin por la hormona inhibidora de la liberacin de hormona de crecimiento (somatostatina, factor

inhihidor de la liberacin de somatotropina, SRIF).

SOMATOMEDINAS

La GH acta indirectamente estimulando la formacin de otras hormonas. Estos factores, conocidos como somatomedinas (SM, hormonas que median la somatotropina) o factores de crecimiento similares a la insulina

(IGF), dependen de la GH y son responsables de la estimulacin del crecimiento.

La somatomedina C (factor I de crecimiento similar a la insulina, IGF-I/SM-C), es la ms importante somatomedina del crecimiento postnatal.

El hgado es la principal fuente. La concentracin de IGF-I/SM-C se mantiene relativamente constante a lo largo del da, a diferencia de los niveles fluctuantes de la propia GH.

Regulacin general de la secrecin de GH.


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HORMONA LIBERADORA DE HORMONA DEL CRECIMIENTO (SOMATOCRININA).

El ncleo arqueado del hipotlamo es el lugar principal de produccin de GHRH. Tambin est presente en la mucosa del intestino delgado.

La GHRH estimula la liberacin y sntesis de GH en un efecto que depende del calcio. SOMATOSTATINA.

Es la hormona con distribucin ms amplia de todas las hormonas liberadoras del hipotlamo. Se forma en las reas preptica medial periventricular del hipotlamo anterior. Aparte de su funcin como hormona, puesto que la producen muchos tejidos (entre ellos el pncreas clulas ),

actu como neurotransmisor .

Tambin existe en el aparato gastrointestinal. Las clulas especficas secretoras de somatostatina (clulas D) de los islotes pancreticos intervienen en la regulacin de la secrecin de insulina y glucagn.

Se conocen dos formas de somatostatina: La de 28 aminocidos tiene una hemivida ms larga y es un inhibidor ms potente de la secrecin de GH y

de insulina.

La somatostatina 14 posee mayor afinidad por los receptores hipotalmicos y corticales e inhibe de manera ms potente la liberacin de glucagn, el flujo sanguneo esplcnico, la motilidad intestinal y la secrecin

exocrina gstrica.

Los anlogos de somatostatina son eficaces en el tratamiento de la acromegalia, tumores pancreticos secretores, sndrome carcinoide y otros trastornos.

La somatostatina disminuye la TSH. Tambin disminuye la ACTH en los pacientes con sndrome de Nelson.

BBB... RRReeeggguuulllaaaccciiinnn dddeee lllaaa hhhooorrrmmmooonnnaaa dddeee cccrrreeeccciiimmmiiieeennntttooo:::

CLASE DE AGENTE ESTIMULACIN INHIBICIN

FACTORES HIPOTALMICOS GR Somatostatina

AMINAS

Estmulos alfadrenrgicos

Bloqueo betadrenrgico

Estmulos dopaminrgicos

Estmulos serotoninrgicos

Estmulos betadrenrgicos

Bloqueos alfadrenrgicos

Bloqueantes de la dopamina

Bloqueantes de la serotonina

HORMONAS

Disminucin de SMC

Estrgenos

Vasopresina

Glucagn

Aumento de SMC (obesidad)

Gestgenos

Glucocorticoides

NUTRIENTES

Hipoglucemia

Disminucin ac. grasos libres

Aminocidos (arginina)

Hiperglucemia

Aumento de ac grasos libres

OTROS

Ejercicio

Stress

Sueo

Acetilcolina


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CCC... EEExxxccceeesssooo dddeee GGGHHH::: AAAcccrrrooommmeeegggaaallliiiaaa yyy GGGiiigggaaannntttiiisssmmmooo

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Aparece en la mediana edad, a los 40 aos en los varones y 45 aos en las mujeres. Es poco frecuente Efectos de masa en macroadenomas sobre todo, ya descritos La mayora de los pacientes presentan un aumento de partes blandas y de los huesos, Esto determina el crecimiento de las manos, pies y permetro craneal, prognatismo, y desarrollo exagerado de la

lengua, diastemas dentales y rasgos faciales toscos; stos rara vez constituyen el sntoma de presentacin.

La hipertrofia larngea y el aumento de tamao de los senos paranasales determina una voz cavernosa. La apnea obstructiva del sueo es una causa importante de somnolencia. Es tambin frecuente observar manos hmedas y pastosas, aumento de los surcos cutneos, acantosis nigricans y

piel aceitosa.

La mayora de los pacientes padecen sntomas neurolgicos y osteomusculares del tipo de cefalea. parestesias (producidas, generalmente, por sndrome del tnel carpiano). debilidad muscular y artralgias (sobre todo de los

hombros, espalda y rodillas). La hipertrofia del cartlago y el hipercrecimiento seo suelen determinar artritis

degenerativa y cifoescoliosis.

Muestran debilidad y cansancio. El metabolismo basal se eleva, lo que a su vez aumenta la sudoracin. La hipertensin aparece en un 33% de los casos y se caracteriza por la supresin de la secrecin de renina y

aldosterona, asociada a la expansin del volumen plasmtico y del sodio orgnico total.

Casi todos los acromeglicos hipertensos y aproximadamente la mitad de los acromeglicos no hipertensos muestran un aumento de la masa ventricular izquierda o del grosor de la pared del ventrculo izquierdo.

Desarrollan insuficiencia cardiaca congestiva sin otro tipo de cardiopata de base.

La amenorrea puede cursar con o sin hiperprolactinemia; el hirsutismo es frecuente. La depresin persiste a veces despus del tratamiento de la acromegalia. Muchos rganos, entre ellos el hgado y los riones, aumentan de tamao sin que se produzcan alteraciones

funcionales.

Se ha descrito dolor abdominal as como hernias inguinales, apareciendo uno u otro trastorno aproximadamente en la tercera parte de los pacientes; los plipos nasales se observan hasta en un 15%.

Los aneurismas intracraneales se asocian en un 10% o menos de los casos. Los plipos cutneos parecen correlacionarse con una mayor prevalencia de plipos colnicos y posiblemente con

carcinoma de colon.

ESTUDIO DE LABORATORIO.

Se observa resistencia a la insulina en el 80%, aunque la intolerancia a la glucosa y la DM clnica es menos comn.

La hipercalciuria es relativamente frecuente y, al parecer, se produce por el aumento de las concentraciones circulantes de 1,25 dihidroxivitamina D: de hecho, se observan clculos renales aproximadamente en la quinta

parte de los pacientes.


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La hipercalcemia, cuando aparece, no se debe a la acromegalia. si no que sugiere hiperparatiroidismo primario asociado a un sndrome MEN I

Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan una elevacin del fosfato sdico. Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en el 50% de los pacientes.

FISIOPATOLOGIA.

Casi todos los pacientes con acromegalia y gigantismo padecen adenomas hipofisarios perfectamente definidos.

El 75% de los adenomas somatotrficos son macroadenomas; el 70%, sin embargo, miden menos de 20 mm en el momento del diagnstico.

Los niveles de GH se correlacionan, en general, con el tamao del tumor. Este suele ser ms voluminoso y agresivo en los pacientes ms jvenes.

DIAGNSTICO.

Se dispone de dos pruebas de deteccin selectiva, que son: Medida de la supresin de la concentracin de GH con la gucosa. La concentracin de GH se mide 60 a

120 minutos despus de la administracin oral de 100 g de glucosa. Un valor tras la supresin < 2 g/L se

considera normal. Los acromeglicos tienen habitualmente una concentracin de GH tras la administracin

de glucosa de > 10 g/L; algunos suprimen hasta valores por debajo de 2 g/L. Los niveles basales de GH

dada su secrecin pulsatil no sirven para nada!!

Concentraciones de IGF-I/SM-C. Las medidas de las concentraciones sricas de IGF-I/SM-C se correlacionan con la actividad de la enfermedad incluso en los pacientes con concentraciones basales por

debajo de 10 g/L.

La concentracin de GH varia durante el da, pero no resulta nunca indetectable, como en las personas normales. Los niveles de GH aumentan en respuesta a la hipoglucemia insulinica y a la infusin de arginina, aumentando la

respuesta a la GHRH en la mayora de los acromeglicos.

La administracin intravenosa de somatostatina reduce la concentracin de GH, pero generalmente no hasta cifras normales.

Adems, los tumores hipofisarios secretores de GH responden a estmulos que no afectan a las clulas somatotrficas normales: la GHRH aumenta la GH un 80% y la LHRH aumenta la GH aproximadamente el 10 a

15 %.

Los agonistas de la dopamina estimulan la liberacin de GH en las personas normales, e inhiben la GH en la mayor parte de los acromeglicos.

La TC y la RM ofrecen una mejor definicin del tamao tumoral. Se debe realizar un estudio para descartar hipopituitarismo y aumento de prolactina.

TRATAMIENTO.

Los objetivos del tratamiento consisten en: normalizacin de los niveles de GH e IGF-I/SM-C, estabilizacin y disminucin del tamao tumoral y mantenimiento de la funcin hipofisaria.


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Ninguna de las modalidades disponibles, de resultado variable, es perfecta. En general, los valores de GH inferiores a 5 g/L se interpretan como curativos, si bien es preferible utilizar como criterio una cifra inferior a 2

g/L con una concentracin normal de IGF-I/SM-C;

La ciruga transesfenoidal presenta la ventaja de producir una respuesta teraputica rpida; este mtodo es potencialmente curativo y se considera como tratamiento de eleccin. La concentracin de GH se normaliza al

cabo de unas horas y el aumento de partes blandas (no asi el de huesos) desaparece.

La persistencia de la respuesta de GH a la estimulacin con TRH constituye, en principio, un indice de prediccin del riesgo de recidiva, incluso en los pacientes con cifras postoperatorias normales de GH.

La radiacin hipofisaria es til para disminuir la concentracin de GH en la acromegalia, aunque su efecto tarda mucho tiempo en aparecer. El hipopituitarismo es una secuela comn, y hasta un 50 % de los pacientes precisa

tratamiento sustitutivo. Se emplea la radioterapia en los pacientes en que no ha tenido xito el tratamiento

quirrgico ni el mdico, o cuando la ciruga est contraindicada o el paciente la rechaza.

La bromocriptina representa un medio coadyuvante til de las dems modalidades teraputicas pero rara vez da resultado de forma aislada. El tamao del tumor rara vez disminuye.

El octretido anlogo de la somatostatina de accin prolongada reduce la GH a < 5 g/L y el IGF-I/SM-C a la normalidad en la mitad de los acromeglicos. En un 30 a 50 % de los pacientes se produce una regresin moderada

del tumor; el riesgo de colelitiasis es importante y puede deberse a la reduccin de lacontractilidad de la vesicula

biliar. Es probable que el octretido sea ms til como tratamiento coadyuvante tras un tratamiento

quirrgico o radioterpico no satisfactorio.

Se prefiere el uso de formas depot: Sandostatina, lanreotido Todos los pacientes acromeglicos precisan un seguimiento y una evaluacin a largo plazo para detectar la

recidiva de la enfermedad. Se ha propuesto vigilar la aparicin de plipos o cncer en el colon en los mayores de

50 aos de edad, los que tienen una acromegalia de ms de 10 aos de evolucin y en los que tienen ms de tres

plipos cutneos.

DDD... DDDfffiiiccciiittt dddeee GGGHHH yyy eeennnaaannniiisssmmmooo hhhiiipppooofffiiisssaaarrriiiooo

A menudo, la GH es la primera hormona que desaparece en las enfermedades de la hipfisis y del hipotlamo. El dficit de GH en el adulto suele cursar de manera larvada y slo se puede diagnosticar mediante pruebas de

estimulacin de GH. El tratamiento sustitutivo a largo plazo en los sujetos adultos con dficit de GH mejora la

tolerancia al ejercicio, reduce la grasa corporal y aumenta la masa muscular.

No debe de utilizarse terapia sustitutiva en caso de neoplasias, HTA no controlada, retinopata o DM no controlada El dficit de GH en los nios ocasiona un retraso del crecimiento y una talla corta y suele ser secundaria a un

dficit hipotalmico de GR

El tratamiento sustitutivo es con GH recombinante, y si se demuestra resistencia o dficit de receptores se utilizar IGF-I.


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5. EEENNNFFFEEERRRMMMEEEDDDAAADDDEEESSS DDDEEELLL HHHIIIPPPOOOTTTLLLAAAMMMOOO YYY LLLAAA HHHIIIPPPFFFIIISSSIIISSS

AAA... CCCrrraaannneeeooofffaaarrriiinnngggiiiooommmaaasss...

Los craneofaringiomas proceden de restos de la bolsa de Rathke y representan un 3 a un 5% de todas las neoplasias intracraneales.

En general son quisticos, suelen contener calcio y estn revestidos por epitelio escamoso estratificado. Se manifiestan, en la infancia, pero un 45% de los pacientes tienen ms de 20 aos, y un 20% ms de 40 en el

momento del diagnstico.

Los nios representan signos de hipertensin craneal producidos por hidrocefalia (80%), como cefalea, vmitos y edema de papila. Las alteraciones visuales del tipo de prdida de visin y los defectos campimtricos se detectan

en un 60%. En ocasiones, se observa talla corta (7 a 40 %), aunque es ms frecuente el retraso de la edad sea. El

desarrollo sexual se retrasa y, a veces, se aprecia diabetes insipida.

Aproximadamente el 80% de los adultos refieren molestias visuales. La cefalea (40%), el deterioro mental y los cambios de personalidad (26%), asi como el hipogonadismo (35%) son relativamente frecuentes en el adulto.

Se observa hiperprolactinemia, pero los niveles de prolactina rara vez superan 100- 150 g/L. A veces. se observa diabetes insipida, aumentos de peso y panhipopituitarismo.

Los craneofaringiomas pueden aumentar de tamao y hacerse sintomticos durante el embarazo. La calcificacin supraselar con un patrn flocular, granular o curvilineo es un hallazgo presente en la

radiografa de crneo de la mayora de los nios y de algunos adultos con craneofaringioma.

Las anomalas radiolgicas en el crneo consisten en calcificacin, aumento de tamao de la silla turca y signos de hipertensin intracraneal en el 90% de los nios y en el 60 % de los adultos.

El tratamiento de los craneofaringiomas no suele ser satisfactorio.Es preferible la biopsia y reseccin parcial, seguidos de la radioterapia convencional, puesto que se trata de un mtodo ms conservador.

BBB... AAAdddeeennnooommmaaasss hhhiiipppooofffiiisssaaarrriiiooosss

Los adenomas hipofisarios representan aproximadamente el 10-15% de las neoplasias intracraneales y causan trastornos hormonales adenohipofisarios, problemas expansivos relacionados con la invasin de las estructuras

circundantes y sndromes de exceso tumoral.

El 6-24% de los adultos presentan pequeos tumores hipofisarios en la autopsia. ANATOMIA PATOLGICA.

Clasificacin basada en la tincin inmunohistoquimica: corticotrofos (ACTH y POMC), somatotrofos (GH), tirotrofos (TSH), gonadotrofos (LH y FSH) y lactotrofos (prolactina). Null-cell


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CLNICA:

Manifestaciones endocrinas:

Los tumores ms comunes son los prolactinomas, seguidos de los secretores de gonadotrofinas, GH y ACTH. Un 15% secretan ms de una hormona (GH + PRL lo ms comn). Los microadenomas suelen ser prolactinomas o

secretores de ACTH y los macroadenomas suelen ser secretores de GH (acromegalia) o prolactinomas en el varn.

A veces son parte de un MEN-1. Se dividen aleatoriamente en:

Microadenomas: < 10 mm en el dimetro mayor. Pueden causar sobreproduccin hormonal, pero no hipopituitarismo, ni propblemas por compresin, ni extensin selar.

Macroadenomas > 10 mm. Pueden causar sntomas por compresin, hipopituitarismo. Efectos de masa de los tumores hipofisarios:

Las manifestaciones clnicas son comunes a todos los adenomas y se relacionan con el tamao tumoral no con el tipo histolgico.

Defectos campimtricos: aparecen aconsecuencia de compresin del quiasma ptico. El principal defecto campimtrico de los pacientes con adenoma hipofisario es la hemianopsia bitemporal; Cuando un adenoma

hipofisario produce un defecto campimtrico, se observa siempre un aumento de tamao de la silla turca. Puede

presentarse como escotomas bitemporales si es una lesin que crece rpido.

Parlisis oculomotoras: los adenomas hipofisarios se extienden lateralmente, invadiendo el seno cavernoso y produciendo parlisis oculomotoras., afectando el III, (+ frecuente) , IV ,V, VI pares craneales, y la compresin u

obstruccin de la arteria cartida.

Cefalea: es frecuente en los pacientes con tumores voluminosos asi como en la mayora de los enfermos con acromegalia.

Disfuncin hipotalmica: los tumores hipofisarios de mayor tamao invaden el hipotlamo produciendo disfuncin hipotalmica

Apopleja hipofisaria.(sangrado intratumoral agudo) El infarto hemorrgico agudo del adenoma hipofisario produce un sndrome espectacular que consiste en cefalea grave, nuseas, vmitos y disminucin del nivel de

conciencia. Se observa oftalmoplejia, anomalas visuales y pupilares y meningismo. Este sndrome evoluciona de

forma gradual a lo largo de 24 a 48 horas o bien produce la muerte sbita. Es importante diferenciar la apoplejia

hipofisaria de los aneurismas; la RM puede hacer esta distincin, aunque suele requerirse la angiografia.

TRATAMIENTO

Microadenomas: se debe sopesar bien el beneficio-riesgo del tratamiento y de la propia enfermedad, y solo tratar lo imprescindible. Para los prolactinomas: bromocriptina cuando haya indicacin.

Macroadenomas: Prolactinomas: bromocriptina para la mayora; sino, ciruga. Cushing, acromegalia: ciruga transesfenoidal. No funcionante: ciruga si produce sntomas, si tienen un crecimiento progresivo o si est muy cerca del

quiasma.


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CCC... HHHiiipppooopppiiitttuuuiiitttaaarrriiisssmmmooo

ETIOLOGA

Es el dficit de una o varias hormonas hipofisarias y su etiologa es mltiple. Puede ser congnito o adquirido. El dficit de cualquiera de las hormonas adenohipofisarias puede ocurrir a nivel hipofisario e hipotalmico. Si se

observa diabetes inspida, casi siempre el defecto primario se localiza en el hipotlamo o en la parte superior del

tallo hipofisario, asocindose a menudo a hiperprolactinemia leve e hipofuncin adenohipofisaria.

La lesin de la hipfisis anterior se suele producir por adenoma hipofisario (con o sin infarto), ciruga hipofisaria, radiacin hipofisaria con partculas pesadas, contusiones craneales o infarto en el periodo postparto (sndrome

de Sheehan).!!

La hipofisitis linfocitaria que produce hipopituitarismo es una destruccin autoinmunitaria de la hipfisis de las mujeres durante el embarazo o en el postparto.

El hipopituitarismo funcional es frecuente. La anorexia nerviosa. el estrs intenso y las enfermedades graves se asocian, todas ellas, a dficit de LHRH reversible. El estrs emocional en los nios puede producir dficit de GH y

suspensin del crecimiento (enanismo psicosocial).

CLNICA

Las manifestaciones del hipopituitarismo dependen de la hormona u hormonas deficitarias.

La GH suele ser la primera hormona que se afecta en los adenomas hipofisarios que producen anomalas de la funcin adenohipofisaria; le siguen por orden de frecuencia los dficit de gonadotropinas, TSH y ACTH.

El panhipopituitarismo puede acompaarse de una secrecin inapropiada de vasopresina DIAGNSTICO.

Estudio de las hormonas hipofisarias: ver en el punto II de estos apuntes y despus con cada hormona. Se ha visto un aumento epidemiologico en relacin con enfermedades cardiovasculares y ACV.

TRATAMIENTO.

La sustitucin glucocorticoide debe preceder siempre al tratamiento con levotiroxina en el panhipopituitarismo, ya que la administracin de T4 provoca una crisis suprarrenal en pacientes con

reservas hipofisarias limitadas.

En los pacientes con panhipopituitarismo es necesaria la sustitucin de varias hormonas, aunque la ms importante de todas es el cortisol. La prednisona (5 a 7.5 mg) o el acetato de cortisona (20 a 37,5 mg) se administran como

dosis matutinas. Las dosis de glucocorticoides se deben aumentar en situaciones de stress. La prednisona es el

frmaco de eleccin

La levotiroxina es el tratamiento de eleccin para el hipotiroidismo central. Deben vigilarse las concentraciones de T4 libre en vez de ls TSH.

El hipogonadismo en la mujer se trata con combinacin de estrgenos y gestgenos y en el varn mediante inyeccin de steres de testosterona.


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El dficit de GH en el adultose trata con somatotropina subcutnea, al igual que en el nio, siendo en este ms necesario siempre el tto.

La diabetes inspida requiere administracin de desmopresina nasal.

DDD... SSSddd dddeee lllaaa sssiiillllllaaa tttuuurrrcccaaa vvvaaacccaaa ooo eeennnsssaaannnccchhhaaadddaaa

El ensanchamiento de la silla turca se produce por adenomas hipofisarios, masas y quistes hipotalmicos, aneurismas, hipotiroidismo o hipogonadismo primario y estados de hipertensin craneal.

En el sndrome de la silla turca el interior de la silla turca esta total o parcialmente lleno de LCR La replecin de la silla turca con LCR se demuestra mejor con la RM Conviene diferenciar el sndrome de la silla turca vaca primario, de la silla turca parcialmente vacia y ensanchada

como consecuencia de la degeneracin de un adenoma hipofisario (silla turca vacia secundario). El volumen

hipofisario en el primer caso suele conservarse normal, mientras que en el ltimo aumenta.

La mayora de los pacientes con sndrome de silla turca vaca primaria son mujeres multparas y obesas con cefalea; el 30% padece hipertensin.

Se ha descrito rinorrea espontnea de LCR y pseudotumor cerebral en un 10% de los casos. La rinorrea de LCR obliga en general a la correccin quirrgica.

A veces, se observan defectos campimtricos, probablemente relacionados con la herniacin del quiasma ptico dentro de la silla turca mediante RM o TC, los dems estudios diagnsticos resultan superfluos y el tratamiento

consiste nicamente en tranquilizar al enfermo.


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VV.. EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS DDEE LLAA NNEEUURROOHHIIPPFFIISSIISS


La neurohipfisis est formada por un sistema de ncleos constituidos por neuronas magnocelulares, cuyos axones

forman 2 tractos hipotlamo-hipofisarios, que a travs del tallo hipofisario terminan en el lbulo posterior o pars

nerviosa de la glndula. Los 2 ncleos son:

Fibras surpraopticohipofisarias: libera ADH. Ncleo paraventricular: libera oxitocina.

AAA... VVVaaasssoooppprrreeesssiiinnnaaa ooo AAADDDHHH

Estructura: pptido de 9 aminocidos + neurofisina :almacenada en grnulos. Regulacin:

Sistema osmorregulador o Umbral osmtico: valor de la osmolaridad plasmtica a partir de la cual aumenta la ADH:

osmolaridad normal = 282 mOsm/Kg. Umbral: 287 mOsm/Kgr o 139 mEq/L de Na. A partir

de ese nivel se secreta ADH. Por debajo de 280 mOsm/Kg o 135 mEq/L de Na se inhibe la

secrecin, siendo el mximo efecto antidiurtico a valores de 295 de osmolaridad y 143 de Na.

Estos valores varan bastante entre personas, as que son aproximados.

o Cambios de volumen: cadas del volumen sanguneo o hemorragias; se necesitan grandes prdidas de volumen para que aumente ADH.

o Cambios de Pr: barorreceptores de seno carotdeo y aorta: disminucin de TA que provoca

Esquema de la regulacin general de la secrecin de ADH.


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aumento ADH.

Otros estmulos: o Aumentan la ADH: stress, dolor, naseas, frmacos (clorpropamida, clofibrato, Ciclofosfamida,

nicotina, morfina, vincristina).

o Disminuyen la ADH: Alcohol. Mecanismo de accin: aumento de la reabsorcin de agua libre en tbulo distal y tbulos colectores de rin.

Tiene receptor especfico que activa la adenilciclasa, que a su vez aumenta el AMPc , provocando cambios de

permeabilidad de la membrana tubular.

Regulacin de la sed. La SED es necesaria para prevenir la deshidratacin hipertnica y est regulada por un osmostato el osmostato de la sed situado en la porcin anteromedial del hipotlamo que es capaz de registrar

variaciones muy pequeas en la osmolaridad de los lquidos corporales (sobre todo [ Na+] aunque tambin influyen

ligeramente otros solutos corporales). Esencialmente es idntico al osmostato de la ADH, con la pequea

diferencia de que este ltimo est regulado para comenzar a trabajar a un valor ligeramente ms alto (290) del que

tiene el osmostato de la ADH (280). De este modo se garantiza que cuando el mecanismo de la AVP se empieza a

aproximar a su capacidad mxima de trabajo (295) se ponga en marcha el 2 mecanismo, en forma sinrgica, para

cooperar con la ADH en la tarea de impedir la deshidratacin del organismo. Otros factores que actuan sobre

el mecanismo de la sed son:

Cambios hemodinmicos: hipotensin arterial, hipovolemia: aumento de la sed. Lesiones de porcin anteroventral del III Vo: disminucin de la sed , lo que origina hiponatremia esencial.

2. DDDIIIAAABBBEEETTTEEESSS IIINNNSSSPPPIIIDDDAAA

Trastorno del metabolismo del H2O, con liberacin deficiente de ADH, que conduce a incapacidad renal para conservar

el balance hdrico normal.

FISIOPATOLOGA

La disminucin de ADH origina una disminucin de permeabilidad de Tbulo distal y Tbulo colector al H2O, lo que

aumenta la excrecin de agua causando una elevacin de la Osmolaridad plasmtica (Posm) y un aumento de la sed. CLASIFICACIN

DI tipo 1: dficit total de ADH sin respuesta a estmulos fisiolgicos o no. El aumento de Osmolaridad plasmtica no conlleva un aumento de Osmolaridad. urinaria.

DI tipo 2: alteracin de osmorreceptores con preservacin de la secrecin de ADH a otros estmulos. Solo aumenta la Osmolaridad. urinaria por respuesta a deshidratacin brusca.

DI tipo 3: Alteracin del umbral osmtico. Solo se libera ADH y aumenta Osmolaridad. urinaria con osmolaridad. plasmticas muy altas.

DI tipo 4: Dficit parcial de ADH. Se libera ADH por aumento de Osmolaridad. plasmtica, pero en cantidades insuficientes.

ETIOLOGA

D.I. idioptica (40%) (causa + frecuente) Aproximadamente 1/3 tienen Ac-antineuronas secretoras de ADH. Tumores de fosa craneal media: 25%.


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D.I. secundaria: por intervencin neuroquirrgica (20%), istopos radiactivos, criociruga, inyeccin intrahipofisaria de alcohol (por dolor), Sndrome de Guillain-Barr

Traumatismo craneal: 16%.. DI nefrognica familiar: Autosmica recesiva ligada a Cr X. Falta de respuesta del tbulo distal y colectores a la

accin de la ADH, cuya secrecin suele estar aumentada.

DI hereditaria: HAD. Sndrome de Wolfram (o de DI.DM.OA.D): DM, DI, atrofia ptica y sordera.

CLNICA

En la mayora de los casos el comienzo brusco con poliuria intensa + polidipsia. Disminucin de sudoracin, secrecin salival. Volumen. Orina / da: 25-18 litros, muy claros, con gran disminucin de la Osmolaridad. (menor que la

plasmtica siempre). Micciones de da y de noche (nicturia).

Bebe grandes cantidades de lquido (no suele deshidratarse). Si no se bebe se producir hiperosmolaridad plasmtica y deshidratacin, con irritabilidad, debilidad, somnolencia,

torpeza mental, postracin, fiebre, coma, ataxia, hipotensin arterial.

DIAGNSTICO

Lo que aparece ahora es el esquema que propone el Harrison 15 para el diagnstico diferencial de la DI. No obstante, al

final de este apartado se os da el esquema que se ha utilizado siempre, ya que las ltimas preguntas que han cado en el

MIR sobre esta materia hacen uso de l (MIRes del 96).

En presencia de poliuria, enuresis, nicturia y sed persistente deben excluirse las distintas causas de poliuria. Una diuresis mayor de 3,5 l/da debe hacer pensar en una diabetes inspida.

Si la osmolaridad de la orina es > 300 mOs/Kg el paciente tiene una diuresis de solutos y debe descartarse una diabetes mellitas no controlada u otras causas menos frecuentes.

Si la osmolaridad de la orina es < 300 mOsm/Kg el paciente tiene una diuresis acuosa y debe someterse a pruebas para saber que tipo de DI padece.

La primera prueba a realizar ser saber si el sujeto es capaz de controlar la osmolaridad plasmtica y urinaria cuando se le somete a una deprivacin de lquidos. Cada hora se medir el peso, la osmolalidad plasmtica y

urinaria y la concentracin plasmtica de Na. Esta prueba se considera concluida cuando el paciente pierde el 5%

de su peso corporal o la cifra osmolalidad/Na plasmticos supera el lmite superior de la normalidad. Pueden

suceder dos cosas:

Que se concentre la orina: esto indica que, o bien todo funcionaba perfectamente y se estaba bebiendo demasiado (potomana), o que existe un defecto parcial en la secrecin (DI central parcial) o la accin (DI

nefrognica parcial) de la ADH, que hace que solo funcione en situacin extrema. Para distinguir estas tres

situaciones hace falta medir la ADH plasmtica y urinaria antes y despus de la deprivacin de lquidos y

comparar los resultados con la Osm plasmtica y urinaria concurrentes.

o Aumentos parelelos de ADH con Osm plasmtica y urinaria: potomana. o Aumentos de ADH con dbiles aumentos de osmolalidad urinaria y plasmtica: DI nefrognica o Niveles permanentemente bajos de ADH, a pesar del aumento de Osm plasmtica y urinaria: DI

central.


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Que no se concentre la orina: quedarn excluidos tanto la potomana como los defectos parciales, y estaremos ante un defecto total en la secrecin (DI central total o grave) o en la accin (DI nefrognica

total). Para distinguir estas dos situaciones inyectamos vasopresina SC o IV y vemos que sucede con la

osmolalidad urinaria:

o Si la orina se concentra (aumento de la Osm urinaria > 50%), estaremos ante una DI central: no se secreta ADH, pero si la damos exgenamente, se consigue concentrar la orina porque el rin

responde a ella.

o Si la orina se concentra poco o nada (< 50%), estaremos ante una DI nefrognica: el rin responde mal a la ADH, ya sea endgena o exgena.

Esquema antiguo:

Osmolaridad plasmtica aumentada + Osmolaridad. urinaria disminuida + poliuria: es indicativo de D.I. hipofisaria no nefrognica.

Diagnstico: De sospecha: osm plasmtica alta + osm. urinaria baja + poliuria. Prueba de la deshidratacin: no beber hasta osm plasmtica > 288 mOsm/Kg. Medir Osm. plasmtica e

inyectar ADH:

o Osm plasmtica aumenta > 9%: DI central. Ser total si orina diluida y parcial si orina concentrada. o Osm plasmtica aumenta < 9%: DI nefrognica: si orina diluida (osm urinaria< que srica) Potomana: si orina concentrada (osm orina < que srica)

TRATAMIENTO

Para DI central total

Administracin sustitutiva de ADH. Vasopresina acuosa subcutnea: en DI postoperatoria y sujetos inconscientes. DDAVP) o Desmopresina:1-desamino-8-D-arginina-vasopresina (8-24 h) es el ms eficaz. Tiene ms

duracin de accin, ms potencia antidiurtica y menos efectos presores. Pierde eficacia al practicar la

natacin. Aumenta el Factor VIII plasmtico y libera plasminogno activador de clulas endoteliales (til

en Hemofilia y enfermedad de VW).

Para dficits parciales de ADH:

Clorpropamida, Clofibrato, Carbamacepina. Son frmacos que aumentan la sensibilidad renal por la ADH.

Para DI nefrognica

Se utilizan disminucin ingesta de Na+ Hidroclortiacida o clortalidona o Amiloride, pudiendo ser tambien eficaces los

inhibidores de las PGs tipo indometacina..

Para polidipsia primaria:

Tratar la causa subyacente. La clozapina es til cuando se asocia a esquizofrenia. Se usan diurticos tiacdicos porque producen Disminucin paradjica de diuresis por deplecin sdica moderada:

aumento de resorcin de H2O en tbulo proximal y disminucin del filtrado que llega a T. distal y T. colector.


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3. SSSNNNDDDRRROOOMMMEEE DDDEEE SSSEEECCCRRREEECCCIIINNN IIINNNAAAPPPRRROOOPPPIIIAAADDDAAA DDDEEE AAADDDHHH...

Trastornos que cursan con hiponatremia secundaria a una liberacin sostenida de ADH, que no obedece a estmulos

fisiolgicos de osmolaridad plasmtica. SIADH

Las Osmolaridad. urinarias son > Osmolaridad. plasmticas. ETIOLOGA

Sndrome de Schwartz-Bartter: secrecin inapropiada de ADH por carcinoma broncognico o de clulas de avena (80%). Es la causa ms frecuente de SIADH.

Otros tumores con liberacin de ADH: duodenal, pncreas, ureteral, prstata, linfomas, leucemia, timomas y mesotelioma.

Procesos el SNC: infecciones, traumas, hemorragias, Sndrome. de Guillain-Barr, porfiria, postciruga hipofisaria (transitorio).

Procesos pulmonares: TBC, Neumonas, abscesos, ventilacin con pr. positiva. Frmacos: clofibrato, clorpropamida, carbamacepina, ciclofosfamida, vincristina, opiceos, barbitricos,

antidepresivos tricclicos, oxitocina.

CLNICA

Hiponatremia ( 20mEq/L. La orina es hipertnica. Posm 125 meqiv/L, se da

sobrecarga lquida oral y se recoge la orina. En condiciones normales se excreta >80% de lo ingerido y la Uosm

ser


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VVII.. EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS DDEELL TTIIRROOIIDDEESS


AAA... EEEmmmbbbrrriiiooolllooogggaaa,,, aaannnaaatttooommmaaa eee hhhiiissstttooolllooogggaaa

El tiroides se origina embriolgicamente a partir de una evaginacin del epitelio farngeo y de algunos grupos celulares de las bolsas farngeas laterales.

Los tabiques fibrosos dividen la glndula en pseudolbulos que, a su vez, se componen de vesculas, conocidas como folculos o acinos, rodeados por una red capilar. En general, las paredes del folculo estn compuestas por

epitelio cuboideo. La luz se rellena de una sustancia coloidal proteincea que contiene una nica protena, la

tiroglobulina, cuya secuencia peptdica permite la sntesis y almacenamiento de T4 y T3. El tiroides contiene una

segunda poblacin de clulas en menor nmero, que constituyen la fuente de calcitonina (clulas C) y dan origen

al carcinoma medular de tiroides cuando sufren transformacin maligna.

BBB... FFFiiisssiiiooolllooogggaaa nnnooorrrmmmaaalll

SNTESIS Y SECRECIN HORMONAL

La sntesis de hormona tiroidea depende de la captacin de yodo, componente de T4 Y T3, por el tiroides en cantidad adecuada, del metabolismo normal del yodo en el interior de la glndula, y de la sntesis paralela de la

protena receptora del yodo, la tiroglobulina (Tg, intentar no poner TGB para no confundir con la TBG, proteina

transportadora de tiroxina, ver ms adelante).

El yodo penetra en el tiroides en forma de yoduro inorgnico, La sntesis y secrecin de las hormonas tiroideas activas se puede dividir en cuatro etapas secuenciales

Transporte activo del yoduro hasta la clula tiroidea y la luz folicular. Oxidacin y acoplamiento del yoduro a una forma de mayor valencia, capaz de yodar los residuos tirosilo

de la tiroglobulina.

Captacin en gotas de coloide: la mayor parte de la tiroglobulina permanece durante un tiempo dentro de la glndula y sirve como forma de almacenamiento de la hormona tiroidea. Las hormonas activas se liberan a

la sangre mediante pinocitosis de la sustancia coloidal folicular en el borde apical de las clulas. Durante

este proceso se forman las gotas coloidales, que se unen con los lisosomas tiroideos formando

fagolisosomas. La tiroglobulina es hidrolizada por las proteasas y peptidasas dentro de estos

fagolisosomas.

Liberacin de las yodotironinas libres, T3 y T3, hacia la sangre. La glndula tiroides es la nica fuente de T4 endgeno; en cambio, la secrecin tiroidea slo produce un 20% de T3; el resto es generado en los

tejidos extraglandulares gracias a la conversin de la T4.

Las reacciones anteriores son inhibidas por agentes denominados bocigenos, ya que inducen la formacin de bocio al inhibir la sntesis hormonal y estimular de forma indirecta la secrecin de TSH:

El perclorato y el tiocianato, inhiben el transporte de yoduro .


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Los frmacos antitiroideos habituales, derivados de la tiourea y del mercaptoimidazol, inhiben la oxidacin inicial (unin orgnica) del yoduro, reducen la proporcin de DYT con respecto a MYT y bloquean el

acoplamiento de las yodotirosinas para formar las yodotironinas hormonalmente activas. Esta ltima

reaccin es la ms sensible. El efecto bocigeno de las tioureas no es controlado mediante la administracin

de grandes cantidades de yodo.

El yodo bloquea la reaccin de organificacin y acoplamiento si se administra de forma aguda en grandes dosis. ( efecto de Wolff-Chaikoff)

El litio inhibe la liberacin hormonal. Los glucocorticoides producen un descenso en la concentracin plasmtica de hormonas tiroideas como

consecuencia de la inhibicin de la secrecin de TSH y del descenso de la T4 unida a TBG.

TRANSPORTE HORMONAL

La T4 y la T3 se unen casi exclusivamente a las protenas plasmticas en la sangre. La T4 se une en orden decreciente de intensidad a la globulina fijadora de tiroxina (TBG) a la prealbmina fijadora

de T4 (transtiretina, TTR) y a la albmina.

La hormona que llega al tejido es nicamente la fraccin libre o no ligada y, por eso, el estado metablico se correlaciona ms estrechamente con la concentracin de hormona libre que con la concentracin de hormona total

en el plasma.

METABOLISMO HORMONAL

La degradacion de las hormonas tiroideas tienen lugar por tres vas principales:

70% por monodesyodacin: las hormonas tiroideas se metabolizan por la extraccin secuencial de cada tomo de yoduro (monodesyodacin) y la obtencin final del ncleo de tironina, libre de yodo. En el caso de la T4, la va

metablica ms importante es la 5'-monodesyodacin, por la cual se genera T3. El 30% de la T4 se convierte en T3

con potencia metablica tres veces superior; por eso, casi todo el efecto metablico de la T4 se atribuye a la accin

de su producto T3. El 40 % de la T4 se elimina por monodesyodacin en la posicin 5 de su anillo interno para

producir T3 inversa (rT3); este proceso da origen a casi toda la rT3 orgnica. Esta sustancia apenas ejerce efectos

metablicos.

Conjugacin en el hgado, sobre todo con glucuronato y sulfato. El 20% de T4 y T3 es sometido a desaminacin oxidativa y descarboxilacin

ACCIN HORMONAL

Las hormonas tiroideas aumentar el crecimiento y maduracin de los tejidos, la respiracin celular, el gasto energtico total y el recambio de casi todos los sustratos, vitaminas y hormonas, incluidas las propias hormonas

tiroideas.

La accin primaria de la hormona se ejerce a travs de su unin a uno o varios complejos receptores intracelulares, que a su vez se unen a lugares reguladores especficos de los cromosomas.

RESISTENCIA A LA HORMONA TIROIDEA:

Se caracteriza por una respuesta reducida a concentraciones elevadas de hormona tiroidea.


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Se asocia con concentraciones circulantes elevadas de T4 libre y T3 libre, TSH plasmtica normal o elevada y respuesta intacta de la TSH a la TRH.

Parecen deberse a distintas mutaciones genticas que alteran la funcin del receptor TR. REGULACIN DE LA FUNCIN TIROIDEA:

La funcin tiroidea est regulada por dos mecanismos generales: uno supratiroideo y otro intratiroideo.

Supratiroideo: la TSH es el principal mediador. Estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides, acelera la mayor parte del metabolismo intermediario tiroideo, aumenta la sntesis de ac nucleicos y protenas, incluida la

tiroglobulina, y estimula la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas. Sus efectos se deben a la unin de la

hormona a receptores especficos en la clula folicular y a la consiguiente activacin de la adenilatociclasa en la

membrana citoplasmtica. A su vez la TSH depende de su activacin hipotalmica por la TRH y la inhibicin

hipofisaria por las hormonas tiroideas. La somatostatina y la dopamina son inhibidores fisiolgicos de la secrecin

de TRH. Los estrgenos aumentan la respuesta a la TRH, mientras que los glucocorticoides inhiben su funcin. El

factor de necrosis tumoral y la interleucina I inhiben la secrecin de TSH, por lo que probablemente desempean

un papel en el sndrome del eutiroideo enfermo.

Intratiroideo: los cambios del yodo orgnico glandular producen cambios contrarios de la actividad del transporte de yoduro del tiroides .

CCC... AAAppprrroooxxxiiimmmaaaccciiinnn aaalll eeennnfffeeerrrmmmooo tttiiirrroooiiidddeeeooo

Ante un enfermo con sospecha de enfermedad tiroidea, que nos llega ambulatorio, las pruebas a realizar en primer

lugar son:

Alta Hipertiroidismo hipofisario o resistencia a TSH Alta T4 libre Normal Hipotiroidismo incipiente TRH Baja Hipotiroidismo Normal Indetectable Aumentada Tirotoxicosis T4 libre Normal Tirotoxicosis incipiente Baja Detectable Baja Hipotiroidismo hipofisario/hipotalm.

TSH

2. SSSDDD DDDEEELLL EEEUUUTTTIIIRRROOOIIIDDDEEEOOO EEENNNFFFEEERRRMMMOOO

Las enfermedades graves, los traumatismos fsicos y el estrs fisiolgico inducen cambios en las hormonas tiroideas, que determinan una serie de manifestaciones conocidas como sndrome del eutiroideo enfermo(SEE).

Variante con T4 normal: la disminucin de la produccin de T3 por inhibicin de la 5'-monodesyodacin perifrica de T4 , que se refleja por la disminucin de la concentracin srica de T3 total. Esta variante de SEE se

diferencia de las enfermedades tiroideas intrinsecas por la normalidad en el suero de la T4 y la TSH, a pesar de la

disminucin de la concentracin de T3..

Variante con T4 baja Variante con T4 alta: poco habitual, asociada con un aumento de la concentracin de T4 total y libre en

enfermedades agudas; estos valores se normalizan con la recuperacin del paciente.


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3. BBBOOOCCCIIIOOO SSSIIIMMMPPPLLLEEE (((NNNOOO TTTXXXIIICCCOOO)))

AAA... CCCooonnnccceeeppptttooosss

Bocio endmico: presencia de un agrandamiento generalizado o localizado del tiroides en ms del 10% de una poblacin.

Bocio espordico: el desarrollado en reas no endmicas como consecuencia de factores que no afectan a la poblacin general.

Bocio simple o no txico: agrandamiento de la glndula tiroidea no producido por procesos inflamatorios ni neoplsicos ni asociado inicialmente a tirotoxicosis ni mixedema.

BBB... EEEtttiiiooolllooogggaaa yyy pppaaatttooogggeeennniiiaaa:::

Se desconoce su etiologa en la mayora de los casos. El bocio simple, independientemente de su etiologa se produce cuando se altera uno o ms mecanismos de sntesis

hormonal, con lo que no se cubre la demanda en los tejidos perifricos. Esto aumenta la sensibilidad de la glndula

tiroidea a la TSH, que causa un aumento de la masa tiroidea funcionante, con lo que se reestablece el equilibrio

hormonal a expensas de un aumento en el tamao de la glndula.

CCC... AAAnnnaaatttooommmaaa pppaaatttooolllgggiiicccaaa:::

Vara con la etiologa y la fase del proceso:

Etapa inicial: hipertrofia uniforme, hiperplasia y aumento de la vascularizacin. Fase multinodular: Existen zonas de involucin con acmulo de material coloidal, que se entremezclan con reas

segmentarias de hiperplasia focal.

Fase de maduracin: autonoma funcional y heterogeneidad de la estructura y funcin glandular.

DDD... MMMaaannniiifffeeessstttaaaccciiiooonnneeesss ccclllnnniiicccaaasss:::

Las manifestaciones del bocio simple dependen nicamente del tamao tiroideo, ya que la funcin tiroidea es

normal.

Compresin y desplazamiento de la trquea y el esfago y sntomas obstructivos si el bocio es muy voluminoso. Se ha descrito obstruccin mediastnica alta en bocios retrosternales de gran tamao. Los signos se inducen al

elevar los brazos por encima de la cabeza, momento en que aparece pltora facial, mareo y sncope (signo de

Pemberton).

Ronquera por compresin del larngeo: es rara y sugiere neoplasia. Hemorragia sbita intranodular: ocasiona una tumefaccin dolorosa aguda en el cuello y produce o aumenta los

sntomas compresivos.

Si se asocia un hipotiroidismo, se apreciarn adems signos y sntomas de insuficiencia hormonal. El hipertiroidismo aparece en el bocio multinodular de larga evolucin (bocio multinodular txico)


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EEE... DDDiiiaaagggnnnssstttiiicccooo

La demostracin del bocio simple exige

Agrandamiento tiroideo Demostracin del estado eutiroideo El mejor indice de eutiroidismo es la presencia de TSH detectable mediante

una tcnica de alta sensibilidad.

FFF... TTTrrraaatttaaammmiiieeennntttooo

El objetivo del tratamiento consiste en reducir el tamao de bocio Levotiroxina (L-tiroxina) constituye el tratamiento de eleccin. Antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina en el anciano o en los pacientes con bocio multinodular de larga

evolucin, conviene medir la TSH por un mtodo ultrasensible o efectuar una prueba de estimulacin con TRH

para saber si existe autonoma funcional significativa. Si las cifras de TSH basales son indetectables o se observa

una respuesta abolida de TSH a TRH, indicativas de tal autonoma, est contraindicado el tratamiento supresor con

levotiroxina, ya que estos pacientes presentan o presentarn un estado tirotxico.

El bocio hiperplsico difuso precoz responde adecuadamente con una regresin o desaparicin a los tres a seis meses.

La fase nodular tarda slo se obtiene una reduccin significativa del tamao glandular aproximadamente en una tercera parte de los casos; sin embargo, el tratamiento supresor impide el crecimiento glandular continuo en el

resto.

El tratamiento quirrgico del bocio simple no resulta fisiolgico, aunque a veces es necesario para aliviar los sntomas obstructivos si persisten despus del tratamiento conservador.

GGG... PPPrrrooofffiiilllaaaxxxiiisss

El tamao y la prevalencia del bocio y la frecuencia del cretinismo se reducen en las regiones con dfcit endmico de

yodo aportando sal o agua yodadas o mediante la inyeccin peridica de aceite yodado

4. HHHIIIPPPOOOTTTIIIRRROOOIIIDDDIIISSSMMMOOO

AAA... CCCooonnnccceeeppptttooosss:::

Hipotiroidismo: diversas anomalas que conducen a una sntesis insuficiente de hormona tiroidea. Cretinismo: hipotiroidismo que se manifiesta a partir del nacimiento y causa anomalas del desarrollo Mixedema: hipotiroidismo grave con acumulacin de mucopolisacridos hidrfilos en la sustancia fundamental de

la dermis y de otros tejidos, ocasionando un engrosamiento de los rasgos faciales y una induracin pastosa de la

piel.

BBB... EEEtttiiiooolllooogggaaa yyy pppaaatttooogggeeennniiiaaa

Las causas tiroideas primarias constituyen el 95% de los casos y slo un 5% o menos es de origen supratiroideo. El hipotiroidismo tiroprivo se caracteriza por la prdida de tejido tiroideo con sntesis inadecuada de hormona

tiroidea, a pesar de la estimulacin mxima de los restos glandulares por la TSH.

La causa ms frecuente de hipotiroidismo en el mundo es el dficit de Iodacin


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Si el Yodo es normal, las causas ms frecuente son: Tiroiditis de Hashimoto y iatrognico. . El hipotiroidismo primario se asocia a menudo con anticuerpos antitiroideos circulantes y en algunos casos es

consecuencia del efecto de anticuerpos que bloquean el receptor de a TSH. Este trastorno puede asociarse con

diabetes mellitus y otras enfermedades con autoanticuerpos circulantes, como la anemia perniciosa, el lupus

eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, el sndrome de Sjgren y la hepatitis crnica.

Los defectos del desarrollo tambin provocan una insuficiencia glandular con cretinismo espordico sin bocio o hipotiroidismo juvenil.

Durante la tiroiditis subaguda y el sndrome de tiroiditis indolora, que incluye la variante postparto y suele aparecer despus de un periodo transitorio de tirotoxicosis, es frecuente observar un periodo de hipotiroidismo que

remite espontneamente.

Los sujetos intrnsecamente eutiroideos a los que se suspende bruscamente el tratamiento supresor crnico experimentan un periodo de hipofuncion tiroidea de varias semanas de duracin, por la carencia mantenida de

estimulacin con TSH.

La enfermedad de Hashimoto se caracteriza por un efecto de la organificacin del yoduro y secrecin de las yodoprotenas.

El bocio inducido por yoduro, con o sin hipotiroidismo, obedece al parecer a un defecto intrnseco del mecanismo de organificacin, que facilita un efecto de Wolff-Chaikoff persistente.

En las regiones con dficit ambiental de yodo, se produce cretinismo con bocio e hipotiroidismo de forma endmica.

CCC... MMMaaannniiifffeeessstttaaaccciiiooonnneeesss ccclllnnniiicccaaasss:::

CRETINISMO:

Se puede manifestar en el parto, pero en general lo hace en los primeros meses, segn el grado de insuficiencia tiroidea: persistencia de la ictericia fisiolgica, llanto ronco, estreimiento, somnolencia y problemas de

alimentacin.

Infancia: retraso del desarrollo y signos fsicos del cretinismo que comprenden talla corta, rasgos toscos con lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separacin consider

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Endocrino Notas 2004-2005