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© Shutterstock #21.1 2010 Hipotiroidismo canino p. 02 Victor Castillo Diabetes mellitus felina p. 09 Claudia Reusch Epidemiología de la diabetes mellitus felina p. 17 Elizabeth Lund Cómo abordar... La enfermedad de Addison en el perro p. 19 Catharine Scott-Moncrieff Hipercalcemia: diagnóstico y tratamiento en el perro y el gato p. 27 Joao Felipe de Brito Galvao, Dennis Chew y Patricia Schenck Endocrinopatías caninas y felinas poco frecuentes p. 35 Ghita Benchekroun y Dan Rosenberg Alopecia endocrina en perros p. 40 Fabia Scarampella Guía para recortar y guardar... Diagnóstico y tratamiento del hiperadrenocorticismo canino p. 47 Sara Galac Veterinary Focus se publica en Inglés, Francés, Alemán, Italiano, Español, Japonés, Chino, Griego, Portugués, Ruso y Polaco. La revista internacional para el veterinario de animales de compañía La endocrinología puede ser un tema fascinante, aunque también frustrante, para el veterinario de hoy en día. Las reacciones químicas, la interrelación entre los diferentes órganos y los efectos de las hormonas han constituido un desafío para todos los que trabajan con nuestros animales de compañía. Dado el detalle y precisión de los que dependemos para emitir un diagnós- tico y el avance de la farmacología para tratar muchas enfermedades endocrinas, cabría postular que el estudio de las altera- ciones hormonales es una nueva rama de la medicina. Pero esto es erróneo ya que en China, hace ya unos dos mil años se reco- noció la diabetes mellitus en el hombre, que no sólo fue documentada, sino también tratada con cierto éxito en el año 1000 a.c..Así mismo, la palabra hormona procede del griego antiguo, significando ímpetu o puesta en marcha. La complejidad del sistema endocrino puede atraer al científico y al filósofo; la elegancia de las vías de feed back negativo homeostático y la implicación vinculada de las neurohormonas y las hormonas tróficas (las sustancias químicas del hipotálamo y de la hipófisis que controlan la producción de otras hormonas en otras partes del organismo) pueden parecer un microcosomos del sistema con un control perfecto. Sin embargo, la endocrinología puede ser engañosamente sencilla. Cuanto más ahondamos en ella, más compleja se vuelve, y esto resulta especial- mente cierto cuando uno de estos sistemas de control se estropea. La propia naturaleza de las hormonas, que afecta a tantos elementos del funcio- namiento diario de un animal, implica que la presentación clínica es frecuentemente variable y engañosa, la etiología es normalmente oscura y difí- cil de descifrar, y el mantenimiento de un tratamiento satisfactorio suele ser un reto. En las páginas siguientes el lector encontrará mucha de la infor- mación más actualizada que han aportado algunos de los mejores autores en el campo. Si este número de la revista Veterinary FOCUS cumple su propósito, y hace que el lector adquiera más conocimiento sobre la endocrinología, quizá pueda decirse que la propia revista es como una hormona, que motiva y da ímpetu al veterinario clínico. Ewan McNeill Editor en Jefe EDITORIAL CONTENIDO Los arreglos de licencia de los agentes terapéuticos propuestos para uso en especies de pequeños animales varían mucho a nivel mundial. En ausencia de una licencia específica, debe considerarse advertir sobre los posibles efectos secundarios, antes de la administración del medicamento. Comité editorial • Dr. Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN, Health & Nutrional Sciences Director, Royal Canin, Francia • Dr. Philippe Marniquet, DVM, Scientific Communication Manager, Royal Canin, Francia • Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific Communications and External Affairs, Royal Canin, Reino Unido • Dr. Franziska Conrad, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Alemania • Dr. Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific Communications, Royal Canin, Argentina • Dr. María Elena Fernández, DVM Scientific Communications, Royal Canin, España • Hervé Marc, Global Corporate Affairs Manager, Royal Canin, Francia • Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal Canin, Italia Editor • Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS Secretaría de redacción • Laurent Cathalan [email protected] • Olivia Amos Material gráfico • Youri Xerri Control de traducción • Dr. Imke Engelke, DVM (Alemán) • Dr. Noemi Del Castillo, PhD (Español) • Dr. Carla Teixeira e Dr. Inês Barbosa (Portugués) • Dr. Giulio Giannotti, DVM (Italiano) • Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francés) • Dr. Matthias Ma, DVM (Chino) • Dr. Ben Albalas, DVM (Griego) • Dr. Atsushi Yamamoto, DVM (Japonés) • Dr. Boris Shulyak, PhD (Ruso) Publicado por: Buena Media Plus Jefe ejecutivo y editor: Bernardo Gallitelli Dirección: 85, avenue Pierre Grenier 92100 Boulogne – France Teléfono: +33 (0) 1 72 44 62 00 Impreso en la Unión Europea. ISSN 0965-4577 Circulación: 80.000 copias Depósito legal: Febrero 2011 Publicado por Royal Canin Veterinary Focus, Vol 21 n°1 - 2011 Puede encontrar los números más recientes de Veterinary Focus en la página web de IVIS: www.ivis.org

Endocrinologia veterinaria

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#21.12010

Hipotiroidismo canino p. 02Victor Castillo

Diabetes mellitus felina p. 09Claudia Reusch

Epidemiología de la diabetes mellitus felina p. 17Elizabeth Lund

Cómo abordar... La enfermedad de Addison en el perro p. 19Catharine Scott-Moncrieff

Hipercalcemia: diagnóstico y tratamiento en el perro y el gato p. 27Joao Felipe de Brito Galvao, Dennis Chew y Patricia Schenck

Endocrinopatías caninas y felinas poco frecuentes p. 35Ghita Benchekroun y Dan Rosenberg

Alopecia endocrina en perros p. 40Fabia Scarampella

Guía para recortar y guardar... Diagnóstico y tratamiento del hiperadrenocorticismo canino p. 47Sara Galac

Veterinary Focus se publica en Inglés, Francés,Alemán, Italiano, Español, Japonés, Chino,Griego, Portugués, Ruso y Polaco.

L a r e v i s t a i n t e r n a c i o n a l p a r a e l v e t e r i n a r i o d e a n i m a l e s d e c o m p a ñ í a

La endocrinología puede ser un tema fascinante, aunque también frustrante, para el veterinario de hoy en día. Las reaccionesquímicas, la interrelación entre los diferentes órganos y los efectos de las hormonas han constituido un desafío para todos losque trabajan con nuestros animales de compañía. Dado el detalle y precisión de los que dependemos para emitir un diagnós-tico y el avance de la farmacología para tratar muchas enfermedades endocrinas, cabría postular que el estudio de las altera-ciones hormonales es una nueva rama de la medicina. Pero esto es erróneo ya que en China, hace ya unos dos mil años se reco-noció la diabetes mellitus en el hombre, que no sólo fue documentada, sino también tratada con cierto éxito en el año 1000a.c..Así mismo, la palabra hormona procede del griego antiguo, significando ímpetu o puesta en marcha.

La complejidad del sistema endocrino puede atraer al científico y al filósofo; la elegancia de las vías de feed back negativohomeostático y la implicación vinculada de las neurohormonas y las hormonas tróficas (las sustancias químicas del hipotálamo y de la hipófisis quecontrolan la producción de otras hormonas en otras partes del organismo) pueden parecer un microcosomos del sistema con un control perfecto.Sin embargo, la endocrinología puede ser engañosamente sencilla. Cuanto más ahondamos en ella, más compleja se vuelve, y esto resulta especial-mente cierto cuando uno de estos sistemas de control se estropea. La propia naturaleza de las hormonas, que afecta a tantos elementos del funcio-namiento diario de un animal, implica que la presentación clínica es frecuentemente variable y engañosa, la etiología es normalmente oscura y difí-cil de descifrar, y el mantenimiento de un tratamiento satisfactorio suele ser un reto. En las páginas siguientes el lector encontrará mucha de la infor-mación más actualizada que han aportado algunos de los mejores autores en el campo. Si este número de la revista Veterinary FOCUS cumple supropósito, y hace que el lector adquiera más conocimiento sobre la endocrinología, quizá pueda decirse que la propia revista es como una hormona,que motiva y da ímpetu al veterinario clínico.

Ewan McNeillEditor en Jefe

EDITORIAL

CONTENIDO

Los arreglos de licencia de los agentes terapéuticos propuestos para uso en especies de pequeños animales varían mucho a nivel mundial. En ausencia de una licencia específica, debe considerarse advertir sobre los posibles efectos secundarios, antes de la administración del medicamento.

Comité editorial• Dr. Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD,

Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN, Health & NutrionalSciences Director, Royal Canin, Francia

• Dr. Philippe Marniquet, DVM, ScientificCommunication Manager, Royal Canin, Francia

• Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD, ScientificCommunications and External Affairs,Royal Canin, Reino Unido

• Dr. Franziska Conrad, DVM, ScientificCommunications, Royal Canin, Alemania

• Dr. Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, ScientificCommunications, Royal Canin, Argentina

• Dr. María Elena Fernández, DVM Scientific

Communications, Royal Canin, España• Hervé Marc, Global Corporate Affairs

Manager, Royal Canin, Francia • Giulio Giannotti, BSc, Product Manager,

Royal Canin, Italia

Editor• Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS Secretaría de redacción• Laurent Cathalan

[email protected]• Olivia AmosMaterial gráfico• Youri Xerri

Control de traducción• Dr. Imke Engelke, DVM (Alemán)• Dr. Noemi Del Castillo, PhD (Español)• Dr. Carla Teixeira e Dr. Inês Barbosa

(Portugués)• Dr. Giulio Giannotti, DVM (Italiano)• Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francés)• Dr. Matthias Ma, DVM (Chino)• Dr. Ben Albalas, DVM (Griego)• Dr. Atsushi Yamamoto, DVM (Japonés)• Dr. Boris Shulyak, PhD (Ruso)

Publicado por: Buena Media PlusJefe ejecutivo y editor: Bernardo Gallitelli

Dirección: 85, avenue Pierre Grenier92100 Boulogne – FranceTeléfono: +33 (0) 1 72 44 62 00

Impreso en la Unión Europea.ISSN 0965-4577

Circulación: 80.000 copiasDepósito legal: Febrero 2011

Publicado por Royal Canin

Veterinary Focus, Vol 21 n°1 - 2011 Puede encontrar los números más recientes de Veterinary Focus en la página web de IVIS: www.ivis.org

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unidad funcional es el folículo tiroideo, compuesto porcélulas foliculares (tirocitos) y sustancia coloide. Cadaglándula contiene folículos grandes (en reposo) yfolículos pequeños (activos) (Figura 1). La embrio-génesis y la maduración del eje tiroideo fetal puedendividirse en tres períodos:

- El primer período corresponde a la embriogénesis dela glándula. La glándula tiroides se forma en las bolsasfaríngeas 3ª y 4ª, debajo de las cuales aparecerá lalengua. La migración de la glándula tiroides hacia latráquea y el comienzo de su función fisiológica estánregulados por factores de la transcripción. El TSH-R(receptor de la hormona estimulante de tiroides otirotropina (TSH)) se expresa al final del desarrolloembrionario de la glándula, con el comienzo de lacaptación de iodo en la glándula tiroidea fetal (2).Durante esta etapa, el 100% de la tiroxina es de origenmaterno y es esencial para el correcto desarrollo delsistema nervioso y de otros tejidos embrionarios.

- El segundo período corresponde a la maduración deleje tiroideo fetal y comienza cuando la glándulatiroides alcanza su localización anatómica. En estafase, el hipotálamo empieza a liberar la hormonaliberadora de tirotropina o tiroliberina (TRH),comenzando así la síntesis y liberación de TSH, lacaptación de iodo por la glándula tiroidea fetal y lasíntesis de T4. Obsérvese que una gran proporción deT4 experimenta la desionización en el feto hacia laforma de triyodotironina (rT3). Durante este período,el 50% de la T4 es de origen materno, pero esteporcentaje disminuye gradualmente hasta el 20% alfinal del periodo de gestación. Esta contribuciónmaterna es esencial para el crecimiento fetal y elmantenimiento del estado eutiroideo en el cachorrorecién nacido durante sus primeras 24 horas de vida.

- El tercer período corresponde al intervalo posterior alnacimiento y culmina con la maduración anatómica dela glándula tiroides (2). En el cachorro recién nacido,todavía los folículos tiroideos no están completamentedesarrollados. Los primeros folículos maduros se

IntroducciónEl hipotiroidismo es la endocrinopatía canina másfrecuente. La mayoría de los casos se dan en perrosmayores de un año, aunque quizá el 10% puede afectara los animales más jóvenes. Un pequeño número decasos (~ 3%) son congénitos, mientras que el restoestán relacionados con una enfermedad adquiridadurante el crecimiento.

La glándula tiroides canina está localizada lateral a latráquea, en la región de los anillos traquealesproximales (1). Desde el punto de vista histológico, la

Hipotiroidismo canino

Víctor Castillo, PhDMedicina Interna de PequeñosAnimales,Universidad de BuenosAires, Argentina

El Dr. Castillo se licenció en veterinariapor la Universidad de Buenos Aires(UBA) en 1988 y realizó el doctorado

sobre las Enfermedades Tiroideas y del Desarrollo Óseo.Reconocido como especialista en Endocrinología por laSociedad Argentina de Endocrinología y del Metabolismo,en la actualidad es Profesor Asociado de Medicina Interna dePequeños Animales en la Universidad de Buenos Aires,donde dirige la Unidad de Endocrinología del HospitalVeterinario. Sus temas de principal interés son los adenomasproductores de ACTH, el hiperadrenocorticismo y el carci-noma tiroideo canino.

PUNTOS CLAVE

El hipotiroidismo es la endocrinopatía canina másfrecuente.

Se reconocen dos formas: juvenil y del adulto.

Conocer las bases del desarrollo y de la endocrinología,ayuda a la comprensión de esta enfermedad.

Los signos clínicos pueden variar y no siempre son, lostípicos descritos en libros de texto como la obesidad,letargia y la mala calidad del pelo.

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observan a las 48-72 horas después del parto y laglándula tiroidea es histológica y anatómicamentemadura una semana después. Esta maduración estárelacionada a su vez con la acción de la TSH y la T4 enel animal recién nacido. A las 48 horas del parto aumentala TSH mientras disminuye la T4, permitiendo así lamaduración del folículo y el consecuente posterioraumento de los niveles de T4 (Figura 2).

Síntesis y función de lashormonas tiroideas Es esencial conocer las diversas hormonas tiroideas(HT). La glándula tiroides sintetiza fundamentalmenteT4, y en menor proporción T3 (1). En la glándulatiroides, la TSH se une a los receptores y activa una seriede acontecimientos que culminan en la liberación de T3y T4 al torrente sanguíneo. Estas hormonas se unen aproteínas plasmáticas transportadoras (99,9%) queactúan como reservorios de hormonas tiroideas. Sólo el0,1% corresponde a la fracción de T4 libre (FT4), que esla hormona biodisponible (1,3). Esta fracción determinael estado tiroideo del individuo, ya que es la forma de lahormona disponible para su captación por las células delorganismo. Al contrario que la fracción de T4 ligada aproteínas, la concentración de T4 libre se mantieneconstante (incluso en el cachorro) independientementede las fluctuaciones existentes en las proteínasplasmáticas transportadoras. La cantidad de proteínaspuede variar por causas fisiológicas (aumentan con elcelo y la gestación) o patológicas (aumentan en laobesidad y disminuyen en las hepatopatías, trastornosdigestivos y nefropatías) (2). En el perro, la semivida dela T4 circulante es de 12 horas, aunque se prolongahasta 24 horas en el caso de la hormona intracelular(1,3).

Figura 1. Localización anatómica de la glándula tiroides (a) e imagenhistológica (b).

a - L: laringe, T: tráquea, MES: músculo esternocefálico. Loslóbulos están perfilados por las líneas de puntos.

b - 1: folículos en reposo (los más grandes y con numerosasvacuolas) y 2: folículos activos (de menor tamaño).

La transformación de T4 en T3 está regulada por laenzima deiodinasa. Se encuentran isómeros de estaenzima en el torrente sanguíneo y en el interior de lascélulas, donde las necesidades de los tejidos determinancuánta T4 se convierte en T3. Nótese que los niveles deT3 y T4 varían en función del tejido (2,4). Estasdiferencias sugieren que algunos tejidos pueden ser mássensibles que otros a presentar hipotiroidismo a pesar demantener unos niveles adecuados de HT en el torrentesanguíneo (4), lo que a su vez puede explicar por quépuede observarse un hipotiroidismo clínicamentemanifiesto pese a la presencia de niveles normales dehormonas tiroideas en la sangre. Se considera que lascélulas tirotrópicas hipofisarias son las primeras célulasen volverse hipotiróticas. Su capacidad para detectar la

HIPOTIROIDISMO CANINO

Maduración anatómica de la glándula tiroidea en el cachorro recién nacido (izquierda). Los cambios pueden observarse desde elprimer día, con un desarrollo escaso del folículo, mientras que a las 48 horas los folículos empiezan a desarrollarse, coincidiendocon el pico de TSH y la disminución de T4. Después de una semana, la glándula está madura. Cambios en la TSH y la T4 desde elnacimiento hasta los 30 días de edad (derecha).

Figura 2.T4 TSH NN: Neonato Od: 0 días

NN 0d 24h 48h 72h 5d 7d 15d 30d

T4 (μg/dl) TSH (ng/ml)

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Tabla 1. Clasificación del hipotiroidismo en función de sus manifestaciones clínicas y los parámetros bioquímicosendocrinos (adaptado de la bibliografía 7).

Estímulo TRH-TSH

Hiperrespuesta

Imposible

Imposible

Imposible

TSH

Normal

Aumentada

Aumentada

Aumentada

T4 (total o libre)

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

T3

Normal

Normal

Normal

Disminuida

Hipotiroidismo subclínico

Estadio 1

Estadio 2

Hipotiroidismo clínico

Estadio 3

Estadio 4

disminución precoz de los niveles de T4 diarios, provocaun aumento en la secreción de TSH (4,5).

Regulación del eje tiroideo La regulación del eje tiroideo depende de la síntesis ysecreción diaria de T4. En el hipotálamo y en la hipófisis,la T4 inhibe respectivamente la síntesis de TRH y de TSH.Si se reduce la síntesis T4, no se inhiben ni las células delhipotálamo ni las células tirotrópicas, y aumentan tantola TRH como la TSH. A la inversa, cuando aumenta lasíntesis de T4, tiene lugar una mayor conversión de T4 aT3, con la inhibición consiguiente de la TRH y la TSH(4,5). Al contrario que en el hombre, los perroseutiroideos no muestran marcadas variaciones diurnasen los niveles de TSH y T4 (6).

Hipotiroidismo El hipotiroidismo se define como la acción deficiente dela hormona tiroidea sobre sus órganos diana, que essecundaria a la secreción insuficiente de T4 y T3, adefectos en los receptores nucleares (resistencia a lahormona) o a defectos moleculares o secretores de laTSH (2). Las formas juvenil y del adulto de laenfermedad son diferentes desde el punto de vistaclínico y etiológico.

Hipotiroidismo en perros adultos La principal causa de hipotiroidismo en el perro adultoes de origen autoinmune (en el 60% de todos los casos)provocando, con el paso del tiempo, una atrofia de laglándula tiroidea, aunque inicialmente la enfermedadse caracteriza por bocio (aumento de ligero a signifi-cativo del volumen de la glándula) (1). Dependiendodel curso y de la sintomatología, el hipotiroidismopuede ser subclínico o clínico. Nótese que el término"subclínico" no implica la ausencia de manifestacionesclínicas, sino que se refiere más bien a la presencia designos de leves a moderados no característicos de la

enfermedad, pero que sugieren la existencia dehipotiroidismo (5). Dependiendo de los resultadosbioquímicos endocrinos (alteración de la TSH y de lashormonas tiroideas), la enfermedad se clasifica encuatro estadios (Tabla 1) (5,7).

Hipotiroidismo subclínico El hipotiroidismo subclínico es la primera fase de laenfermedad y representa aproximadamente el 25% detodos los casos (5,7). Se caracteriza por un aumento enla concentración de TSH con niveles de T4 (fracciónlibre o total) dentro del rango de referencia. A medidaque la glándula tiroidea se va afectando, disminuye lasecreción diaria de T4, pero las concentracionessanguíneas se mantienen dentro del rango normal dereferencia, aunque cerca del límite inferior. En estepunto, los diferentes tejidos empiezan a experimentarla falta de T4. Estas variaciones en los niveles de T4 sedetectan en la hipófisis y en el hipotálamo, provocandola menor conversión de T4 a T3. El sistema respondecon un aumento de la sensibilidad de las célulastirotrópicas a la estimulación de la TRH. A medida queavanza la enfermedad y se deteriora cada vez más lasecreción de T4, la hipófisis responde con un aumentode la TSH para forzar la producción de T4 y mantenerasí el estado eutiroideo (5,7). Los primeros cambios seobservan en el metabolismo lipídico (aumento en lafracción de colesterol-LDL), el sistema reproductivo einmune y en la piel (con infecciones recurrentes). Lamanifestación clínica o bioquímica de estas funcionesalteradas proporcionará pistas sobre la existencia de unhipotiroidismo subclínico.

Hipotiroidismo clínico Esta fase de la enfermedad se caracteriza por signosclínicos obvios que pueden ser característicos delhipotiroidismo. En este punto, la secreción diaria de T4se ve gravemente afectada.

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HIPOTIROIDISMO CANINO

Figura 3a. Golden Retriever con hipotiroidismo: nótese la escasa longituddel pelo y la denominada “cola de ratón”.

Figura 4.

Husky Siberiano con hipotiroidismo clínico. Nótese la pérdida depelo y el bocio (destacado en la esquina inferior derecha). Elcomportamiento agresivo hizo necesaria la utilización de un bozal.

•A menudo se hace demasiado énfasis en la presenta-ción clínica dermatológica del hipotiroidismo. Estapresentación aparece en los estadios más tardíos de laenfermedad. La mayoría de los perros con hipo-tiroidismo no muestran una caída generalizada delpelo (20%). Por el contrario, es común observar unaseborrea seca, seborrea grasa, y/o la denominada“cola de ratón” (Figura 3).

• Con frecuencia se observa un exceso de peso corporaly obesidad (30%), pero muchos perros puedenpresentar un peso normal o incluso pérdida de peso.Esto se debe a la deficiente digestión y malabsorciónde los nutrientes como consecuencia de la alteraciónde la motilidad del intestino delgado y a una menorsecreción biliar (5,8).

• Dada la importancia de las hormonas tiroideas en lafunción del sistema nervioso, se observan altera-ciones neurológicas tanto centrales como periféricas(9,10). La disminución del consumo de glucosaprovoca letargia y mayor somnolencia, aunque algunosperros pueden volverse agresivos (Figura 4) (11).

• La función reproductora se ve gravemente afectada(anestro en las hembras y oligo/azoospermia, yausencia de libido en machos). En muy raras ocasionespuede observarse galactorrea, incluso en machos (1,2).

Por lo tanto, es importante no suponer que el hipotiroi-dismo siempre se manifiesta con obesidad, letargia yalopecia seborreica bilateral. Es necesario considerar lavariedad de signos, algunos menos obvios, o que puedensugerir la existencia de alguna otra enfermedad.

Hipotiroidismo congénito y juvenilEl hipotiroidismo en el cachorro puede ser congénito ojuvenil, es decir, adquirido durante el periodo decrecimiento (Figuras 5 y 6). El hipotiroidismo congénito

es atribuible a defectos en el desarrollo de la glándulatiroidea (fracaso de la migración o del crecimientocelular) o a la falta de la enzima peroxidasa tiroidea (1,2).Un defecto en la secreción de TSH (por ejemplo porinsuficiencia adenohipofisaria) es una causa menosfrecuente. En contraste con el hipotiroidismo fetal cau-sado por la hipotiroxinemia materna (que afecta a todoslos fetos), el hipotiroidismo congénito se da exclusiva-mente en los cachorros portadores de la mutación queprovoca la enfermedad glandular. Durante la fase decrecimiento, el cachorro puede desarrollar hipo-tiroidismo de la misma forma que el animal adulto (2,5).

En el hipotiroidismo congénito, la deficiencia dehormonas tiroideas en el feto y en el animal reciénnacido provoca un deterioro en el desarrollo del sistemanervioso central (SNC) y del esqueleto (1,9,11,12). Elhipotiroidismo congénito y el hipotiroidismo juvenildeben diferenciarse de otras patologías que causan retrasodel crecimiento, como la deficiencia de la hormona decrecimiento, raquitismo, malnutrición, cardiopatíascongénitas, shunt portacava y megaesófago.

Figura 3b. Boxer que acudió a la consulta por “piodermatitis facial conrecaídas”; el resto del pelo mostraba un aspecto seco.

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Diagnóstico de hipotiroidismoPara el diagnóstico del hipotiroidismo en cualquierade sus fases, el autor realiza tres evaluaciones.

• Exploración clínica mediante palpación

- Con la cabeza del animal elevada, el veterinario secoloca detrás del perro y utiliza ambas manos parapalpar suavemente la zona de la laringe/tráquea conun movimiento ascendente/descendente hastadetectar ambas glándulas.

• Diagnóstico por imagen

- La ecografía tiroidea (Figura 7) es la técnica deelección para evaluar la morfología de la glándulatiroides. Permite el diagnóstico de hipertorfia, atrofiaglandular y la sospecha de carcinoma tiroideo.En los cachorros con sospecha de hipotiroidismocongénito, la ecografía puede determinar el tamañode la glándula y su localización anatómica. También

puede determinarse el volumen tiroideo total (VTT)(13).

- La gammagrafía tiroidea permite evaluar la funcio-nalidad de la glándula. Junto con la ecografía, lagammagrafía está indicada para la evaluación delhipotiroidismo congénito, ya que puede detectartejido tiroideo ectópico o atrófico, así como ladisminución de la captación de marcadores radio-activos por la glándula. Esto es importante, ya quela ausencia de migración de la glándula tiroides,el deficiente desarrollo de la glándula o la ausenciade marcadores, puede indicar alteraciones genéticasque podrían haberse heredado de los progenitores.

• Bioquímica

- Evaluación del perfil de lípidos: el 30-40% de todoslos perros con hipotiroidismo se presenta con unaelevación del colesterol total (1,14). Es importante

Figura 5. Cachorro mestizo de 30 días (izquierda). Además de la alopecia severa, nótese el aspecto somnoliento. La fontanela craneanaseguía abierta. El mismo cachorro, activo y con ganas de jugar junto a su hermano tras 20 días de tratamiento (derecha).

Figura 6.

Pastor Alemán de 7 meses. Nótese el escaso crecimiento del pelo. El animal estaba letárgico y tenía dificultades para caminar(izquierda). Las radiografías mostraron una maduración ósea muy retrasada y una leve osteopenia en el carpo y las vértebras(centro). El mismo cachorro después de un año de tratamiento con levotiroxina (derecha).

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HIPOTIROIDISMO CANINO

medir el colesterol-LDL, ya que un aumento en larelación con el colesterol HDL puede indicar unadeficiencia tiroidea (14).

- Evaluación de la TSH y HTs (T4 y FT4): la TSH es elmejor parámetro para estimar el eje de la glándulatiroidea y es el marcador más sensible para evaluar lafuncionalidad de la glándula tiroides. Valores elevadosde TSH per se son diagnósticos de hipotiroidismo,independientemente de los valores de T4 (3,5,7).

Con respecto a las HTs, la FT4 es la fracción que mejorrefleja el estado tiroideo periférico y es la primera enverse afectada (3,5,15,16). Una disminución de la FT4indica hipotiroidismo y, según la experiencia del autor,de todos los perros diagnosticados de hipotiroidismoclínico, un 30% muestra niveles de T4 ligada a proteínaspróximos al límite inferior del rango normal, pero conla FT4 disminuida TSH aumentada, y alteracionesmorfológicas de la glándula y signos clínicos. Sinembargo, el mejor método para evaluar la T4 libre esdebatible ya que, aunque la diálisis de equilibrio estáampliamente aceptada como el método de referencia, suelevado coste y escasa disponibilidad la hace prácti-camente inaccesible. Se ha demostrado que las técnicasde radioinmunoanálisis y quimioluminiscencia másmodernas permiten medir con eficacia la T4 libre sinerror y de una manera fiable (16,17). Los cachorros nomuestran variaciones en la T4 libre. Por el contrario, losniveles de T4 ligada a proteínas son comparativamentemayores entre los 1 y 6 meses de edad (18) y, por lotanto, la determinación de TSH y de FT4, junto con elperfil lipídico y los resultados de la ecografía, constituyenel mejor método diagnóstico de la enfermedad tiroidea.

Si la TSH y la FT4 (o la T4 total si se ha medido) estánen el intervalo normal, pero cerca de los valores límite(superior e inferior, respectivamente), y si hay unafirme sospecha de la enfermedad (imagen alterada deglándula tiroidea, presencia cómo mínimo de un signoclínico compatible con hipotiroidismo), la confirmacióndiagnóstica de la enfermedad se obtiene mediante laprueba de estimulación con TRH (6,7,16). No tienesentido realizar esta prueba si la TSH ya está elevada.La prueba consiste en obtener una muestra basal deTSH, administrar TRH mediante inyección intravenosay obtener una segunda muestra de TSH transcurridosde 15 a 20 minutos. Se asume un hipotiroidismosubclínico (HoS) cuando la TSH supera los 0,50 ng/mlo cuando su valor ha sufrido un cambio > 0,2 (ΔTSH:TSH 15 minutos – TSH basal) (7).

Cuando se sospecha de un hipotiroidismo congénito, ypueden recogerse 1-2 ml de sangre entre el día 7 y 20 deedad, está indicada la evaluación directa de TSH y deFT4. Si la muestra obtenida es insuficiente para evaluarambas hormonas, la atención debe centrarse en la FT4(2,5).

- Títulos de anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) y anti-TPO (AcTPO): aproximadamente el 40-50% de todoslos perros estudiados muestran elevaciones de estosanticuerpos (19). Sin embargo, la ausencia de dichaelevación no descarta la posibilidad de una tiroiditisautoinmune (TAI). Su aumento sólo es diagnóstico detiroiditis autoinmune, pudiendo aparecer nivelesnormales de TSH y de T4 libre incluso tras la prueba deestímulo o provocación. Por consiguiente, sólo sirvecomo complemento para el diagnóstico.

Tratamiento del hipotiroidismoEl objetivo del tratamiento es normalizar el eje tiroideoy los niveles de T4 circulante. Se aconseja laadministración de dosis de reposición de levotiroxinacon el propósito de restaurar el estado eutiroideo sinsuprimir el eje. Lo ideal es normalizar la TSH y la T4. Enel caso de esta última, es importante que su valor estepróximo al límite superior para evitar períodos deniveles bajos de T4 entre dosis.

El autor recomienda tener en cuenta lo siguiente:

• Hipotiroidismo subclínico frente a hipotiroidismoclínico: administración de dosis menores en elhipotiroidismo subclínico.

• La edad del perro: administración de dosis menoresen los animales más mayores.

Figura 7.

1 – Un lóbulo tiroideo (marcado) en un perro adulto (conhipotiroidismo subclínico) con márgenes irregulares y áreashipoecogénicas.

2 – Gammagrafía de un perro adulto con hipotiroidismo clínico;nótese las zonas hiperecogénicas (flechas) por la presencia demúltiples nódulos.

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tiroidismo congénito desde su sospecha clínica en loscasos en los que no sea posible realizar pruebasdiagnósticas o que éstas deban retrasarse por cualquierrazón. En los cachorros con hipotiroidismo congénito ohipotiroidismo juvenil, la dosis es de 5-20 μg/kg.

La eficacia del tratamiento debe evaluarse cada 2 mesesobteniendo las muestras de sangre de 3 a 4 horasdespués de la toma de levotiroxina. Dependiendo de losresultados, se ajusta gradualmente la dosis de lahormona (en incrementos del 25% al 50%) hastaalcanzar el nivel deseado de T4. A continuación puedenrealizarse nuevas evaluaciones cada 6 a 12 meses (20).El veterinario puede considerar también la posibilidadde repetir la ecografía de tiroides para determinar si seha normalizado el tamaño de la glándula (si es quepreviamente estaba aumentado).

ConclusiónEl hipotiroidismo es la patología endocrina másfrecuente en el perro, pero su diagnóstico puede resultardifícil dada la naturaleza de la enfermedad, la posibili-dad de una presentación subclínica y la variabilidaden las determinaciones bioquímicas y hormonales.La simplificación excesiva del problema puede serengañosa y el veterinario debe tener en cuenta que nose trata de una simple enfermedad de perros mayoresy con una presentación clínica uniforme.

• Presencia de insuficiencia cardiaca o enfermedadrenal: administración de dosis menores para nosobrecargar los órganos afectados.

• Gestación o proximidad del apareamiento: adminis-tración de dosis más elevadas (entre el 25% y el 50%)para asegurar una buena ovulación o espermato-génesis y evitar las muertes o reabsorcionesembrionarias y fetales.

• Perros con neoplasias o infecciones crónicas en lasque esté indicado el reposo metabólico: adminis-tración de dosis menores.

La dosis recomendada en el hipotiroidismo clínico esde 11-22 μg/kg, empezando por la dosis menor yaumentándola gradualmente hasta alcanzar laconcentración deseada. Para el hipotiroidismo subclínicose recomienda una dosis inferior, de entre 3 y 10 μg/kg.Algunas autoridades aconsejan la administración inicialde levotiroxina cada 12 horas, progresando a suadministración una vez al día (16,20), pero, dado que lasemivida intracelular de la T4 es de 24 horas, y que lostejidos desionizan la cantidad de T4 que necesitan, eltratamiento puede iniciarse con una dosis diaria (20).

En el caso de hipotiroidismo congénito, el tratamientodebe iniciarse lo antes posible para evitar el dañoirreparable del sistema nervioso central. De hecho, serecomienda el tratamiento inmediato para el hipo-

BIBLIOGRAFÍA

HIPOTIROIDISMO CANINO

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Introducción La diabetes mellitus es una endocrinopatía frecuente enlos gatos. La incidencia de la enfermedad estáaumentando, probablemente debido al aumento de losfactores de riesgo, como la obesidad, la inactividad físicay la edad avanzada. Las cifras exactas son difíciles de

conseguir y aunque los casos no registrados sonciertamente elevados, en un reciente estudio sobre unapoblación de gatos del Reino Unido se indicó unaprevalencia del 0,43% (1).

Tipos de diabetesTradicionalmente la clasificación de la diabetes mellitusen gatos ha seguido más o menos el esquema utilizadoen Medicina Humana. No todos los mecanismosetiopatogénicos pueden ser idénticos, pero este enfoquees útil para proporcionar una guía que permita laidentificación y la diferenciación de las diversas formasde la enfermedad. La diabetes humana se clasifica endiabetes tipo 1, tipo 2, otros tipos específicos y diabetesgestacional. En los gatos, la diabetes tipo 1 parece serextremadamente rara. Actualmente se supone que lagran mayoría (es decir, el 80%) de la diabetes felina esde tipo 2, siendo una enfermedad heterogénea en la quese combina la alteración en la acción de la insulina(resistencia a la insulina) y la insuficiencia de las célulasβ. Para que ambos defectos aparezcan desempeñan unimportante papel, los factores ambientales y genéticos.Estos últimos no se han caracterizado todavía en el gato,pero la evidencia de los factores genéticos procede delos estudios realizados en la raza Burmés, en la cual se hademostrado que los casos de diabetes son varias vecessuperiores respecto a los gatos domésticos (1,2). Otrosfactores de riesgo son la edad avanzada, el sexomasculino, la esterilización, la inactividad física, laadministración de glucocorticoides y progestina, y laobesidad. Al igual que en el hombre, el factor de riesgomás importante es la obesidad y se ha demostrado quelos gatos obesos tienen una probabilidad 3,9 vecesmayor, de desarrollar diabetes, que los gatos en supeso óptimo. Es importante observar que, aunque laobesidad induce la resistencia a la insulina, no todos losgatos obesos desarrollan diabetes. Cuando las células ‚están sanas, la respuesta adaptativa a la obesidad y a laresistencia a la insulina consiste en un aumento de lasecreción de insulina, de manera que la tolerancia a la

Diabetes mellitus felina

Claudia Reusch, DVM,Dipl. ECVIM-CAClínica de Medicina Interna dePequeños Animales, Facultad deVeterinaria de la Universidad deZurich, Suiza

La Dra. Reusch, tras licenciarse enVeterinaria por la Universidad Justus-Liebig de Giessen enAlemania, trabajó durante varios años en clínicas privadas dePequeños Animales. Posteriormente se trasladó a laUniversidad de Munich donde completó su formación sobrelas Nefropatías diabéticas caninas y felinas. En 1993 fueelegida profesora de Medicina Interna de Pequeños Animalesen la Universidad de Munich. En 1996 aceptó la cátedra deMedicina Interna de Pequeños Animales y la dirección delDepartamento en la Universidad de Zurich. Después de haberobtenido su diploma ECVIM-CA en 1997, fue presidenta delcolegio entre 2003 y 2006. Es miembro fundador de laSociedad Europea de Endocrinología Veterinaria (ESVE) yasumió su presidencia entre 2001 y 2003.

PUNTOS CLAVELa mayoría de los gatos con diabetes desarrollan un tipo dediabetes similar a la diabetes de tipo 2 humana.

El diagnóstico se basa en los signos clínicos y en lahiperglucemia / glucosuria persistente. En la evaluacióninicial no sólo se debe aclarar la gravedad de la enfermedad,sino que también se debe buscar cualquier enfermedadconcomitante u otros factores implicados.

El tratamiento debe iniciarse inmediatamente tras eldiagnóstico. La administración de insulina y de una dietaapropiada, son las piedras angulares del tratamiento.

La mayoría de los gatos pueden estabilizarseadecuadamente en los 3 primeros meses de tratamiento. Silos signos clínicos persisten a pesar del tratamiento, serecomienda su estudio de forma ordenada y sistemática.

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glucosa se mantiene dentro de la normalidad. Sinembargo, cuando hay disfunción de las células β hay unaalteración en la tolerancia a la glucosa y finalmente sedesarrolla la diabetes tipo 2. Hasta ahora no se conocenlos factores responsables de la reducción de la secreciónde insulina y de la progresión hacia diabetes, pero se hansugerido los depósitos de amiloide, la glucotoxicidad y lalipotoxicidad.

• El amiloide de los islotes procede de la amilina (opolipéptido amiloide del islote), que es una hormonaque se secreta por las células‚ junto con la insulina. Losgatos son una de las pocas especies en las cuales laamilina tiende a plegarse en láminas que se depositancomo amiloide en los islotes provocando la pérdida delas células β (Figura 1).

• La toxicidad de la glucosa, explica la reducción de lasecreción de insulina por hiperglucemia. Esto se hademostrado en gatos sanos en los que la secreción deinsulina se detiene tras 3-5 días con glucemia elevada(3). Inicialmente la supresión de la secreción deinsulina es reversible, pero con el tiempo la lesión delas células β se vuelve permanente.

• La lipotoxicidad es un acontecimiento análogoque implica niveles elevados de ácidos grasos. Sinembargo, no se ha demostrado lesión en las células βde una manera tan convincente como en la situaciónde hiperglucemia.

Es importante entender estos conceptos, ya que eltratamiento inmediato de la diabetes puede revertir losefectos negativos de la toxicidad de la glucosa yaumentar la posibilidad de remisión.

Otros tipos específicos de diabetes en el gato (antesdenominada diabetes secundaria) representan aproxima-damente el 20% de los casos y son la pancreatitis, neo-plasia pancreática, hiperadrenocorticismo (HAC), hiper-somatotropismo (acromegalia) y la administración defármacos diabetógenos (progestinas, glucocorticoides).La diabetes gestacional es de poca relevancia en gatos.

Manifestaciones clínicas La diabetes aparece normalmente en los gatos demediana edad y mayores. Hay una fuerte predilecciónsexual, ya que aproximadamente el 70% de los gatosdiabéticos son machos. En torno al 60% de los gatosdiabéticos tienen sobrepeso, el 35% tienen un pesonormal y el 5% están por debajo del peso normal(Figura 2) (4). La mayoría de los gatos diabéticosmuestran los signos clásicos de la diabetes, como son lapoliuria/polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Cercadel 10% de los gatos diabéticos presentan signos deneuropatía diabética que consisten en debilidad de lasextremidades posteriores, menor capacidad para saltar ypostura plantígrada (Figura 3). En raras ocasionespuede observarse también debilidad de las extremi-dades anteriores. A menudo también se aprecia unpelaje seco y desaliñado, letargia y la exploraciónfísica puede revelar hepatomegalia. En gatos con otraenfermedad concomitante o subyacente pueden apare-cer más signos clínicos. Los gatos con diabetes compli-cada (cetoacidosis diabética, síndrome no-cetósico hiper-osmolar) presentan letargia, anorexia, menor ingesta deagua y vómitos.

Procedimiento diagnósticoLa diabetes se diagnostica en función de los síntomasclínicos, y la hiperglucemia y glucosuria persistentes. La

Figura 1. Islote pancreático en un gato con diabetes mellitus; nótese eldepósito de amiloide de moderado a severo de color rosa.

Figura 2.

Gato obeso con diabetes mellitus.

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mayoría de los gatos no se presentan en la clínica hastaque la glucemia supera la capacidad renal de reab-sorción de la glucosa (~ 15mmol/l ó 270 mg/dl), ya quenormalmente es en esta etapa de la enfermedad cuandolos signos clínicos se manifiestan. La glucosuria por sísola es insuficiente para diagnosticar la diabetes, ya quepuede aparecer también en determinadas patologíasrenales, con la administración de determinados fár-macos y bajo situaciones de estrés. La hiperglucemiainducida por el estrés puede ser difícil de diferenciar dela hiperglucemia diabética. El aumento de la glucemiadebido al estrés suele ser de leve a moderado, aunquepueden aparecer concentraciones de glucosa en sangresuperiores a 15 mmol/l ó 270 mg/dl. En estos casostambién puede haber glucosuria. La hiperglucemia porestrés puede diagnosticarse mediante determinacionesseriadas de la glucemia y la demostración de nivelesnormalizados de glucosa. Algunos gatos, sin embargo,se mantienen estresados durante la hospitalización y losniveles de glucosa se mantienen elevados.

La determinación de la fructosamina sérica es un mediode diagnóstico alternativo. La concentración de fructo-samina refleja la concentración media de glucosa ensangre durante la semana o las dos semanas precedentes.Los rangos de referencia difieren ligeramente de unoslaboratorios a otros, pero normalmente están entorno a 200-360 μmol/l. En la gran mayoría de los gatosdiabéticos recién diagnosticados, los niveles defructosamina son superiores a 400 μmol/l y puedenllegar a ser de hasta 1500 μmol/l. La fructosamina no seve afectada por los aumentos de la glucemia a cortoplazo, y por tanto su concentración suele ser normal engatos con hiperglucemia por estrés (5). Sin embargo, lafructosamina puede ser normal en gatos con diabetesincipiente y en gatos con hipertiroidismo o con hipo-proteinemia simultáneos.

Cualquier enfermedad concomitante puede empeorar laresistencia a la insulina impidiendo el éxito del trata-miento. Por consiguiente, debe realizarse de manerasistemática el hemograma completo, bioquímica sérica,urianálisis completo y urocultivo. Las posibles alteracioneshematológicas y bioquímicas características de los gatoscon diabetes son la anemia ligera, leucograma de estrés,hipercolesterolemia y niveles elevados de ALP/ALT. Enla mayoría de los gatos, la densidad de la orina es >1,020 y esporádicamente pueden encontrarse cuerposcetónicos, incluso en los casos no complicados. Laproteinuria está presente en aproximadamente el 50%de los casos y suele ser de leve a moderada, con un

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cociente de proteína:creatinina en orina < 2,0. Enocasiones puede existir infección bacteriana de lasvías urinarias por lo que siempre debe realizarse unurocultivo. Dependiendo de los resultados, pueden estarindicados otros procedimientos diagnósticos (radio-grafías, ecocardiografía, ecografía abdominal).

La pancreatitis se asocia con frecuencia a la diabetes,pero la relación causa-efecto aún se desconoce. Eldiagnóstico es difícil, ya que los signos clínicos suelen servagos e inespecíficos y los niveles séricos de la amilasa yla lipasa son de poco valor diagnóstico (6).

La determinación de la concentración plasmática deinsulina no es útil para identificar el tipo de diabetes nipara predecir si queda suficiente función residual de lascélulas β como para permitir la remisión. En los casoscon sospecha de HAC o hipersomatotropismo losprocedimientos diagnósticos específicos deberánretrasarse hasta conseguir la estabilización coninsulinoterapia.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es eliminar los síntomas,prevenir las complicaciones a corto plazo (hipoglucemia,cetoacidosis) y permitir así una buena calidad de vida. Alcontrario de lo que ocurre en perros, los gatos diabéticostienen una posibilidad relativamente elevada deremisión con el tratamiento apropiado. La remisión sedefine como la normalización de la glucemia y de losniveles de fructosamina, junto con la resolución de lossignos clínicos y de la glucosuria sin necesidad posteriorde tratamiento, y puede darse en hasta el 50% de losgatos, normalmente durante los 3 primeros meses detratamiento. Un buen control de la glucemia revierte el

Figura 3. Gato con postura plantígrada por neuropatía diabética.

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efecto de la toxicidad de la glucosa. Las posibilidades deremisión aumentan cuando el tratamiento se inicia nadamás establecerse el diagnóstico.

Los signos clínicos se controlan bien cuando la glucemiase mantiene entre 5-15 mmol/l ó 90-270 mg/dl durantetodo el día. A los propietarios les puede resultar difíciltratar a sus gatos, siendo fundamental proporcionarlesinformación detallada sobre todos los aspectos técnicosy asegurarles el fácil acceso al veterinario siempre que

sea necesario. El tratamiento debe seguir un protocolopreciso y exhaustivo (Tabla 1) y proporcionar las pautaspor escrito es de gran valor.

Hipoglucemiantes oralesDado que el 80% de los gatos presenta diabetes tipo 2, enteoría, el uso de estos fármacos estaría indicado. En laactualidad, existen 7 clases distintas de hipoglucemiantesorales, pero o bien no se han investigado otros distintos alas sulfonilureas o han demostrado una eficacia limitada

Tabla 1. Protocolo de manejo de los gatos con diabetes mellitus en la Clínica de Medicina Interna de Pequeños Animales dela Universidad de Zurich.

Presentación inicial

• Diagnóstico de diabetes mellitus (hiperglucemia, glucosuria, aumento de la fructosamina)• Evaluación laboratorial sistemática (hemograma completo, bioquímica sérica, análisis y cultivo de orina)• Radiografía, ecografía abdominal, fPLI si estuviese indicado• Cese de los fármacos diabetógenos• Comienzo de la insulina de acción intermedia o de acción larga (1-2 UI/gato 2 veces al día, dependiendo del peso corporal, la

severidad de los signos clínicos y el grado de hiperglucemia)• Comienzo del tratamiento de los problemas concomitantes (por ejemplo, la infección de las vías urinarias, la estomatitis)• Prescripción de un tratamiento nutricional; dietas de alto contenido proteico y bajo en carbohidratos (siempre que no haya otras

enfermedades prioritarias sobre la diabetes mellitus) a 45-60 kcal/kg/día; si hay sobrepeso, el objetivo es la pérdida del 1-2% delpeso por semana

• Instrucciones para el propietario en la consulta (requiere al menos una hora) y por escrito

Revisión 1 semana después del diagnóstico

• Administración de insulina y alimento en casa y traer al gato a la clínica lo antes posible• Anamnesis, exploración física, peso corporal• Determinación de la glucosa cada 1-2 horas durante el resto del día junto con una muestra de fructosamina.• Ajuste de la dosis de insulina si es necesario: 0,5-1,0 Ul/inyección. En caso de efecto de Somogyi o de hipoglucemia manifiesta,

reducción de la dosis como mínimo en un 50%

Revisión 3 semanas después del diagnóstico

• Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisión• Introducción del control doméstico e instrucciones sobre todos los aspectos técnicos relevantes (requiere como mínimo 30 minutos)• El propietario debe medir la glucemia en ayunas 2 veces por semana y elaborar una concentración de glucemia (curva de glucemia) una

vez al mes

Revisión 6 a 8 semanas después del diagnóstico

• Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisión• Quizá no sea necesaria la elaboración de una curva de glucemia si el gato está clínicamente bien, la glucemia medida cerca del

momento de administración de la insulina es de 10-15 mmol/l ó 180-270 mg/dl y la fructosamina de 350-450 µmol/l• Si se realiza control doméstico debe evaluarse la técnica del propietario. Comprobar si existe enfermedad subyacente cuando

aparezcan signos compatibles

Revisión 10-12 semanas después del diagnóstico y luego cada 4 meses

• Repetir todos los procedimientos realizados 6 a 8 semanas después del diagnóstico

Objetivos del tratamiento

• Signos clínicos: resolución de la poliuria/polidipsia y la polifagia, peso corporal normal• Glucemia: idealmente entre 15 mmol/l ó 270 mg/dl (antes de la administración de la insulina) y 5 mmol/l ó 90 mg/dl (durante el

nadir de la insulina)• Concentración de fructosamina: idealmente entre 350 y 450 µmol/l (nota: la concentración de fructosamina es la variable menos

importante para la evaluación del control metabólico)

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en gatos. Las sulfonilureas, de las cuales la glipizida es lamás utilizada en gatos, estimulan la secreción deinsulina, por lo que se requiere cierta funcionalidad delas células β para que sea eficaz. La glipizida debeutilizarse únicamente en pacientes diabéticos con buenestado físico, sin cetoacidosis y con síntomas de intensidadmoderada. La dosis incial es de 2,5 mg/gato, 2 veces aldía, que puede aumentarse hasta 5 mg/gato, 2 veces aldía, si a las 2 semanas de tratamiento no se observanefectos adversos y sigue existiendo hiperglucemia. Sinembargo, el éxito del tratamiento es tan sólo del 30% ypuede afectar de manera negativa a los islotes, provocandola pérdida acelerada de las células β restantes. Dado quela glipizida no ofrece ventajas médicas respecto a lainsulina, sólo deberá utilizarse en los casos en los que elpropietario no sea capaz de inyectar insulina.

InsulinoterapiaLa administración de insulina y el manejo nutricional sonlas piedras angulares del tratamiento en los gatosdiabéticos. Las insulinas de primera elección en los gatoscon diabetes no complicada son los compuestos de acciónintermedia. La disponibilidad de las preparaciones varía,pero en muchos países se ha autorizado la insulina lentederivada del cerdo para su uso en gatos. Nótese que, enalgunos gatos, la acción de esta insulina dura menos de12 horas y, de hecho este problema de la corta acción, esbien reconocido en gatos y se aplica no sólo a la insulinalente, sino también a otros tipos de insulina. Además, laabsorción de la insulina puede ser inconstante, provo-cando concentraciones erráticas de la glucosa sanguínea.En la diabetes humana, existe el mismo problema, lo querecientemente ha llevado al desarrollo de análogos de lainsulina. En la actualidad, el compuesto utilizado conmás frecuencia es una sustancia conocida como insulinaglargina. Últimamente este fármaco ha ganado una granpopularidad entre los propietarios de gatos diabéticos. Suacción es de duración más prolongada que las de tipolente, pero normalmente es inferior a 24 horas, por lo quepara un mayor control es mejor inyectarla 2 veces al díaen lugar de una. La glargina puede ser una alternativaadecuada para los gatos en los que la insulina de tipo lentees de acción demasiado corta como para conseguir uncontrol metabólico. Se ha postulado una tasa de remisiónsuperior en gatos tratados con glargina en comparacióncon otros tipos de insulina (7). Sin embargo, el númerode casos publicados sigue siendo reducido y, porconsiguiente, no es posible una conclusión definitiva.

La autora prefiere comenzar el tratamiento con unainsulina lente o con glargina, aunque la insulina-PZI(protamina-zinc) es también una buena opción (8). Estepreparado es difícil de obtener en muchos países. La

frecuencia de administración es siempre de 2 veces aldía. La dosis inicial en gatos de peso < 4 kg es de 1 UI/gato2 veces al día, y en gatos > 4 kg suele ser de 1,5 - 2,0UI/gato 2 veces al día. En gatos con una glucemia < 20mmol/l ó 360 mg/dl en el momento del diagnóstico, nose administra más de 1UI/gato 2 veces al día, indepen-dientemente de su peso corporal.

En el momento del diagnóstico, el gato puede hospitali-zarse durante 1 ó 2 días para completar el estudiodiagnóstico. Durante este tiempo, debe medirse laglucemia 3 a 4 veces al día y reducirse la dosis de insulinasi se detecta hipoglucemia (< 5 mmol/l ó 90 mg/dl). Si laglucemia sigue elevada, la dosis no debe ajustarseinmediatamente, ya que se tarda unos cuantos días enconseguir una acción completa de la insulina (eldenominado equilibrado). Los ajustes en la dosis serealizan durante las evaluaciones posteriores. Los estu-dios diagnósticos iniciales y el comienzo del tratamientotambién pueden hacerse de forma ambulatoria. Uno delos momentos más importantes es cuando el veterinariocomenta los aspectos técnicos del tratamiento alpropietario. El propietario debe ser capaz de mezclarcorrectamente la insulina (girar suavemente el frasco,evitando agitarlo; se debe tener en cuenta que la glarginaes una solución transparente que no necesita mezcla),cargar la jeringa sin burbujas de aire e inyectar la insulinapor vía subcutánea en la pared lateral del tórax. Elpropietario debe entender los posibles problemas (dolor,sangrado, inyección en el pelo o intradérmica), sabercómo abordar estos problemas y saber cuándo acudir a laclínica (signos de hipoglucemia, recaída de poliuria/polidipsia, síntomas de cetoacidosis diabética). Debeaconsejarse al propietario que no caliente ni congele lainsulina; aunque la insulina no se inactiva a temperaturaambiente, debe conservarse en el frigorífico. Según laexperiencia de la autora, la insulina mantiene su actividaddurante varios meses cuando se maneja correctamente ysólo debe sustituirse el frasco cuando se observa unempeoramiento inexplicable del control de la glucemia. Elpropietario debe entender también las diferencias entrelas insulinas de 40 UI/ml y 100UI/ml, y que el uso de lajeringuilla correcta es fundamental. Se debe evitaremplear las jeringas que no corresponden ya que elriesgo de confusión es elevado.

Manejo nutricionalEl gato es un carnívoro estricto, lo que le distingueclaramente del perro que es omnívoro. La dieta naturalde los felinos salvajes, por ejemplo, ratones y pájaros,contiene menos del 10% de hidratos de carbono pormateria seca. Esto es muy diferente a la concentraciónde muchos alimentos comerciales para gatos, ya que

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tienen un porcentaje más elevado de hidratos decarbono. En varios estudios se ha indicado que lautilización de una dieta alta en proteínas y baja encarbohidratos da lugar a un mejor control clínico yaumenta la tasa de remisión de la diabetes (9,10). Estosresultados coinciden con las directrices de la AAHAsobre la diabetes mellitus (11), que recomiendan elempleo de una dieta alta en proteínas (> 45% de energíametabolizable proteica) y con la menor cantidad posiblede hidratos de carbono. Los alimentos enlatados ohúmedos pueden ser preferibles respecto al alimentoseco por sus menores niveles de carbohidratos y menordensidad calórica. Esto permite también un fácil controlde la ración y favorece el consumo adicional de agua(11). Dado que la resistencia a la insulina inducida por laobesidad es casi completamente reversible, y que lapérdida de peso aunque sea ligera o moderada mejora elcontrol metabólico, debe fomentarse la reducción depeso en gatos con sobrepeso (aproximadamente unapérdida del 1% semanal). El veterinario siempre debeevaluar el contenido nutricional del alimento en funciónde las calorías (g/1000 kcal), ya que ni todos losalimentos húmedos son bajos en carbohidratos, ni todoslos secos tienen un elevado contenido de éstos. Además,algunos alimentos altos en proteínas y con bajo contenidoen hidratos de carbono pueden tener también unaelevada densidad energética, lo que puede ser contra-producente para el control del peso. En un estudio

reciente (12) se ha observado que la falta de actividadfísica y el modo de vida interior, pueden ser factores deriesgo independientes para la aparición de diabetes engatos. El momento de la alimentación en relación a laadministración de la insulina no parece ser fundamental.El control metabólico en gatos que reciben la inyección deinsulina a la vez que su ración de alimento no difiere conrespecto a los gatos alimentados 45 minutos después dela administración de la insulina (13).

Las revisiones son fundamentales para el control a largoplazo. En los gatos, la estrecha supervisión es particular-mente importante durante los primeros meses ya que esposible la remisión de la diabetes. Si la remisión pasadesapercibida y se sigue administrando la insulina,puede producirse una hipoglucemia grave. La mayoríade los gatos entran en remisión durante los 3 primerosmeses de tratamiento; sin embargo, también son posiblesremisiones después de un año o de más tiempo.

Control a largo plazoLas revisiones se programan inicialmente a intervaloscortos (Tabla 1) y consisten en la valoración de lasobservaciones del propietario con respecto a lossignos clínicos, determinación del peso corporal y de lasconcentraciones séricas de glucosa y fructosamina. Lasconcentraciones de fructosamina aumentan cuandoempeora el control de la glucemia y disminuyen cuandomejora dicho control. Dado que, incluso los gatos diabé-ticos bien controlados están de ligera a moderadamentehiperglucémicos durante todo el día, lo habitual es que lafructosamina no se normalice por completo durante eltratamiento. Por el contrario, un nivel de fructosaminanormal (en especial si la cifra se encuentra en la mitadinferior del intervalo de referencia) debe plantear dudassobre la presencia de períodos prolongados de hipo-glucemia, por ejemplo, debido a remisión de la diabetes.Los niveles de fructosamina comprendidos entre 350 y450 μmol/l normalmente sugieren un buen control ; losniveles comprendidos entre 450 y 550 μmol/l un controlmoderado y los niveles superiores a > 550-600 μmol/lun mal control metabólico. Las determinacionesaisladas de la glucosa no suelen ser suficientes paraevaluar el control metabólico y se recomienda laelaboración de curvas de glucemia mediante laobtención de medidas cada 2 horas a lo largo de unas12 horas. Normalmente la insulina y el alimento seadministran en casa y las curvas de glucemia seinician (en casa o en la clínica) lo antes posible. Losparámetros más importantes que se evalúan con unacurva de glucemia son la concentración mínima de laglucosa y la duración del efecto (Figura 4).

Figura 4. Ejemplos de curvas de glucemia obtenidas a lo largo de 12 horasen gatos tratados con una insulina de acción intermedia 2 veces al día:Área gris: intervalo deseado de la concentración de glucosa en sangre.A: curva ideal.B: duración breve del efecto de la insulina.C: fenómeno de Somogyi con contrarregulación posterior a una

disminución rápida de la glucemia.D: mala respuesta debida a problemas técnicos, fase contra-

rreguladora del fenómeno de Somogyi, resistencia a la insulinao mala absorción.

Glu

cosa

mmol/l mg/dl

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• Lo ideal es que el nivel de glucosa más bajo (nadir deglucosa) oscile entre 5-8 mmol/l ó 90-144 mg/dl. Puedeobservarse un nadir inferior en casos de sobredosis deinsulina, solapamiento excesivo de las acciones de lainsulina, falta de ingesta de alimentos o ejercicioextenuante. Si el nadir es > 9 mmol/l ó 162mg/dl, debesospecharse una infradosis de insulina, estrés o la fase derebote del fenómeno Somogyi, así como problemastécnicos. Si el gato está recibiendo ya dosis elevadas deinsulina, también es posible una resistencia a la insulina.Es muy importante identificar la causa exacta, porquelas decisiones relativas al tratamiento variarán depen-diendo de ésta.

• La duración del efecto se define como el tiempotranscurrido desde la inyección de la insulina pasandopor el nadir hasta que la glucemia supere los 12-15mmol/l ó 216-270 mg/dl. Si la duración es inferior a 8-10 horas, los animales suelen mostrar signos clínicos dediabetes. Si la duración es mayor de 14 horas, aumentael riesgo de aparición de hipoglucemia o del fenómenode Somogyi. La duración de la acción puede mejorarsecon el control de la dieta, pero, si no es así, está indicadoel cambio a una insulina con un perfil de accióndiferente.

La hiperglucemia por estrés puede dificultar la inter-pretación de la curva de glucemia. Esto puede superarse siel propietario elabora la curva en casa, lo que a veces sedenomina control doméstico (Figuras 5 y 6). Se enseña alpropietario cómo realizar el control doméstico aproxima-damente 3 semanas después de iniciar el tratamiento,determinando la glucemia en ayunas 2 veces a la semana(obtención de muestras de sangre e identificación dehipoglucemia) y se recomienda una curva al menos unavez al mes. Muchos propietarios son capaces de realizarun control doméstico a largo plazo, y están dispuestos a

ello. En un estudio reciente, todos los propietarios apunta-ban a que el control doméstico había aumentado suautoconfianza con respecto a su capacidad para controlarla enfermedad en sus mascotas (14). Nótese que tambiénpuede observarse cierta variabilidad en las curvas deglucemia realizadas en casa y, por consiguiente, una solacurva puede ser engañosa. En los casos complicados,puede realizarse más de una curva antes de tomar algunadecisión sobre el tratamiento (15,16).

Dificultades asociadas a laregulación de la diabetesLa mayoría de los gatos se estabilizan adecuadamente enlos 3 primeros meses de tratamiento. Sin embargo, esnormal que después de esta fase sean necesarios ajustes,por ejemplo, por una posterior pérdida de células β o porun cambio en la sensibilidad a la insulina debido a unaenfermedad concomitante. En los casos en los quepersistan los signos clínicos a pesar de haberse instau-rado un tratamiento, se recomienda un abordaje gradualdel problema.

1. Asegurarse de que el estudio diagnóstico y el trata-miento previo se han hecho de acuerdo al protocolo.Aumentar la dosis de insulina cada 5 a 7 días hasta queel gato reciba una dosis de 1,0-1,5 UI/kg 2 veces al día(insulina lente).

2. Comprobar si la insulina utilizada por el propietarioestá caducada, se ha agitado, diluido, congelado ocalentado, y verificar si se han utilizado las jeringasadecuadas. Comprobar el método de mezcla, manejo einyección de la insulina por parte del propietario, yrevisar la dieta. Suele omitirse esta parte del protocolode solución de problemas, pero los errores técnicos sona menudo el origen de un mal control de la diabetes.

3. Realizar curvas de glucemia para identificar cualquierfenómeno de Somogyi o una duración breve del efecto

DIABETES MELLITUS FELINA

Figura 5. Obtención de muestras de sangre capilar de la parte interior dela oreja con un dispositivo de punción humano.

Figura 6. Determinación de la glucemia realizada con un medidor portátilde glucemia previamente validado para su uso en gatos.

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BIBLIOGRAFÍA

de una insulina. Debe considerarse el control domés-tico, que permite la obtención frecuente de muestrassin el estrés de la visita a la clínica.

4. Si no se identifica ningún problema, debe iniciarse unestudio diagnóstico de enfermedades que provoquenresistencia a la insulina. En principio, cualquier otraenfermedad simultánea (inflamatoria, infecciosa, oneoplásica) puede provocar resistencia a la insulina.Los problemas más relevantes son la pancreatitis,la neoplasia pancreática, hiperadrenocorticismo(HAC), hipersomatotropismo, infección de la cavidad

DIABETES MELLITUS FELINA

Figura 7. Gato con diabetes mellitus y acromegalia. Un signo típico de laacromegalia es el prognatismo inferior.

bucal o de las vías urinarias, enfermedad renalcrónica o la obesidad.

El HAC y el hipersomatotropismo (Figura 7) tienen elpotencial de causar la resistencia más severa a la insulina.Los signos clínicos pueden ser de leves a severos y laenfermedad concomitante quizá no se sospeche hasta quese ponga de manifiesto que la diabetes es difícil de regular.

Conclusión Un diagnóstico rápido de la diabetes felina debe permitirel tratamiento satisfactorio del paciente en la mayoría delos casos. Sin embargo, la evaluación inicial no sólo debeaclarar la gravedad de la enfermedad (por ejemplo,cetoacidosis), sino que debe buscar cualquier enfer-medad concomitante así como otros factores contribu-yentes (por ejemplo, obesidad, fármacos diabetógenos).El tratamiento debe iniciarse inmediatamente enel momento del diagnóstico y la mayoría de losgatos pueden estabilizarse de manera adecuada enlos 3 primeros meses de tratamiento, y puede producirsela remisión en hasta el 50% de los gatos. Las revisionesperiódicas son fundamentales y deben consistir en lavaloración de los signos clínicos y el peso corporal, laelaboración de una curva de glucemia y la determinaciónde la fructosamina. Si persisten los signos clínicos apesar del tratamiento, se recomienda un estudiodiagnóstico sistemático y ordenado.

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Nota del editor

Estamos encantados de continuar con esta sección delVeterinary FOCUS. Gracias a la información obtenida dela base de datos informática Banfield, The Pet Hospitalse analizan los extensos registros generados por losveterinarios de Banfield para estudiar gran variedad deparámetros dentro de la población de los animales decompañía. En este número ofrecemos un breve resumensobre la epidemiología de la diabetes felina y algunos delos marcadores típicos de la enfermedad.

L a diabetes mellitus, es una endocrinopatíafrecuente en gatos y que puede resultar difícilde manejar. El diagnóstico y el tratamiento

precoz, permite un control óptimo. Conocer laepidemiología de la enfermedad, ayuda a reconocermejor a los animales en situación de riesgo e informar asus propietarios. Este artículo recopila la informaciónsobre la epidemiología de la diabetes en la poblaciónfelina de The Pet Hospital en Banfield, utilizando losdatos registrados informáticamente en PetWare.

Método Se ha estimado la prevalencia por año y región en losEstados Unidos de Norteamérica a partir del número

Epidemiología de ladiabetes mellitus felina

Elizabeth Lund, DVM, MPH, PhDBanfield, Pet Hospital, Portland,Oregon, EE.UU.

La Dra. Lund se incorporó a Banfielden 2006 como Directora “Senior” deInvestigación del equipo de investiga-

ción Banfield Applied Research & Knowledge. Comoepidemióloga, la experiencia profesional de la Dra.Lund en los últimos 22 años incluye la investigación en losámbitos académico, industrial y de la salud pública.Además de su licenciatura, la Dra Lund también realizó unMáster en Salud Pública y un doctorado en Epidemio-logía/Informática.

de casos individuales de gatos diagnosticados dediabetes mellitus (DM) o cetoacidosis diabética (DKA,diabetic ketoacidosis), dividido por el número total degatos atendidos por año o región. Para el análisisdescriptivo (edad, género, raza), se seleccionó el año2008 y los casos de diabetes felina se identificaron enfunción del diagnóstico inicial de DM o DKA, asícomo de los resultados positivos para la detección deglucosa en el urianálisis.

En cuanto a la identificación de los factores queaumentan el riesgo de diabetes, se controló la edadcomo un posible origen de confusión y se seleccionóel correspondiente grupo control de gatos de la

Figura 1. Prevalencia (en 10.000 gatos) de diabetes felina y cetoacidosisdiabética, por año.

Figura 2. Diabetes mellitus felina por edades.

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n=

216.

236

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230.

773

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251.

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273.

167

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289.

479

n=

321.

782

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367.

714

Adulto joven (1-3 años)

Adulto maduro (3-10 años)

Adulto geriátrico (> 10 años)

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18 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

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Tabla 2.

Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosisdiabética en razas felinas frecuentes (2008).

Raza

Maine Coon

Doméstico de pelo largo

Azul Ruso

Siamés

Doméstico de pelo corto

Doméstico de pelo medio

Himalayo

Persa

Ragdoll

Bengalí

Prevalenciapor 10.000

123,9

82,8

73,4

72,7

67,0

63,0

60,9

42,1

29,8

21,6

Recuento de la población de

2008

4.760

36.105

1.635

14.027

238.577

47.633

4.268

6.411

2.012

1.849

Género

Macho castrado

Hembra esterilizada

Macho entero

Hembra entera

Gatos sin diabetes(n=604)

48,7%

47,2%

1,7%

2,4%

Gatos con diabetes (n=604)

60,8%

35,9%

1,6%

1,7%

misma edad sin DM, ni DKA, ni glucosuria positiva.Las categorías de edad seleccionadas fueron < 1 año,de 1 a 3 años, de 3 a 10 años ó > de 10 años. Se evaluótambién la media de edad y de peso. Se utilizó unprograma informático estadístico para estimar lasfrecuencias y proporciones (1).

Resultados La prevalencia de diabetes aumentó desde el 40,3hasta el 67,8 en 10.000 gatos entre 2002 y 2008(Figura 1) y se observó regionalmente una variacióndesde la baja prevalencia en el noroeste del país (63,5por 10.000) hasta una elevada prevalencia en laregión sur central (68,9 por 10.000). En 2008, seidentificaron un total de 604 gatos diabéticos, el 95%de los cuales fueron diagnosticados de DM y el 5% deDKA. La edad media, mostrada en la Figura 2, fue de10,1 años, con un peso medio de 5,6 kg. La edadmedia de la población control fue de 10 años con unpeso medio de 4,95 kg. En el grupo estaban sobre-representados los machos castrados, en comparacióncon el correspondiente control de la misma edad(Tabla 1). Las razas con una mayor prevalencia dediabetes mellitus en comparación con la poblacióngeneral son: Maine Coon, Doméstico de Pelo Largo,Azul Ruso, Siamés y Doméstico de Pelo Corto (Tabla 2).

DiscusiónHa habido un aumento lineal de hasta el 70%, en laprevalencia de la diabetes felina diagnosticada en la

BIBLIOGRAFÍA

población de Banfield desde 2002 hasta 2008. Elanálisis indica que los gatos con diabetes mellitus songeriátricos (10 años y mayores), de mayor peso y es másprobable que sean machos castrados, con predominiode ciertas razas. Las características de la poblaciónaquí descrita son compatibles con lo que se ha publi-cado previamente (2,3). También se ha comunicado unaumento con el tiempo, de la prevalencia de la diabetesen un estudio de la población felina remitida a loshospitales universitarios veterinarios (2). Sin embargo,hay que tener en cuenta que los gatos diabéticos, esmás probable que se remitan a los hospitales universi-tarios para el diagnóstico y tratamiento de la enfer-medad. El aumento de la prevalencia en la poblaciónde Banfield en los últimos años pueden reflejar elenvejecimiento de la población de gatos a medidaque ha crecido el hospital de Banfield, es mayor lalongevidad de los gatos con diabetes, ha mejoradoel estado de salud de los gatos en general o losveterinarios reconocen mejor la enfermedad.

Tabla 1.

Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosisdiabética por sexo (2008).

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS FELINA

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PUNTOS CLAVE

Los signos clínicos de la enfermedad de Addison,pueden ser extremadamente vagos e inespecíficos, yla enfermedad puede parecerse a muchas otraspatologías.

El diagnóstico y tratamiento precoz de los perrosafectados es vital.

La prueba de estimulación con ACTH es la prueba clavepara el diagnóstico.

Con el diagnóstico y el tratamiento apropiado, losanimales afectados pueden tener una buena calidad yuna esperanza de vida normal.

Introducción La enfermedad de Addison, o hipoadrenocorticismo, esuna deficiencia de la secreción de corticoesteroides por lasglándulas adrenales. En los perros, la causa más frecuentees la insuficiencia adrenal primaria, que normalmente dalugar a la falta de glucocorticoides (principalmente cortisol)y mineralocorticoides (principalmente aldosterona). Unacausa menos frecuente de hipoadrenocorticismo es ladisfunción hipofisaria, que provoca una disminución ofalta de la secreción de ACTH y una insuficiencia adrenalsecundaria.

¿Qué necesito saber sobre lafisiología adrenal?Es importante entender la fisiología adrenal básica paradiagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes conenfermedad de Addison (Figura 1). El eje hipotálamo-hipófisis-adrenal regula la síntesis y secreción de cortisolpor parte de las glándulas adrenales. La síntesis y secreciónde aldosterona se regula por el eje renina-angiotensina, laconcentración plasmática de potasio y (en menor medida)la concentración plasmática de sodio y de ACTH. Los cortico-esteroides tienen una variedad de efectos que los hacencruciales para la supervivencia. Estimulan la gluconeo-génesis hepática y la glucogénesis, potencian el catabolismode proteínas y grasas y tienen un importante papel en elmantenimiento de la tensión arterial normal y contrarrestanlos efectos del estrés. Los mineralocorticoides aumentan laabsorción de sodio y la secreción de potasio por los riñones,glándulas sudoríparas, salivales y células del epiteliointestinal, siendo fundamentales para conservar el sodio.

¿Cuáles son las causas másfrecuentes de la enfermedad deAddison?Se cree que la mayoría de los casos de enfermedad deAddison canina tienen un origen inmunomediado. Esto esimportante porque significa que, con el diagnóstico y eltratamiento apropiados, los perros con enfermedad deAddison pueden tener una buena calidad de vida y unaesperanza de vida normal. Otras causas menos frecuentesde destrucción de las glándulas adrenales son la infecciónpor hongos, infarto hemorrágico, amiloidosis, necrosis yneoplasias. La rápida retirada de la administraciónexógena de glucocorticoides es la causa más frecuente dehipoadrenocorticismo secundario. El hipoadrenocorticismosecundario espontáneo es poco frecuente y puede estarcausado por la deficiencia idiopática de ACTH, o porlesiones destructivas del hipotálamo o hipófisis.

¿Cuáles son las razas de perrosafectadas con más frecuencia?La enfermedad de Addison se transmite como un rasgoautosómico recesivo en el Caniche, Perro de AguasPortugués y Retriever de Nueva Escocia. También es una

Catharine Scott-Moncrieff MA, Vet MB, MS, DACVIM,DSAM, DECVIMDpto. de Ciencias ClínicasVeterinarias, Facultad deMedicina Veterinaria, Universidadde Purdue, Indiana, EE.UU.

La Dra. Scott-Moncrieff se licenció en Veterinaria por laUniversidad de Cambridge en 1985. Realizó un internadoen Medicina y Cirugía de Pequeños Animales en laUniversidad de Saskatchewan (Canadá), y posteriormenteuna residencia y máster en Medicina Interna en laUniversidad Purdue. En 1989 se incorporó como docenteen la Universidad de Purdue, donde en la actualidad esprofesora de Medicina Interna de Pequeños Animales yDirectora de los Programas Internacionales.

La enfermedad de Addisonen el perro

CÓMO ABORDAR…

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20 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

enfermedad hereditaria en el Bearded Collie (1-4), aunquehay otras razas predispuestas (5). En la población generalde perros, aproximadamente el 70% de los afectados sonhembras, sin embargo, en el caso del Perro de AguasPortugués, el Caniche y el Bearded Collie, los machos y lashembras se ven afectados por igual. La enfermedad deAddison se diagnostica con mucha más frecuencia en los

Tabla 1.

Indicadores de la enfermedad de Addison en el perro

Historia clínica

Anorexia

Vómitos/diarrea

Letargia/debilidad

Agitación/estremecimientos

Poliuria/polidipsia

Dolor abdominal

Convulsiones (hipoglucemia)

Hemorragia gastrointestinal

Shock hipovolémicoCalambres muscularesepisódicos

Exploración física

Pobre condición corporal

Letargia, debilidad

Deshidratación

Dolor abdominal

Bradicardia

Pulso débil

Hipotermia

Aumento del tiempo dellenado capilar

Shock hipovolémico

Melena o hematoquecia

perros jóvenes o de mediana edad (media de 4 años), peropuede diagnosticarse en perros de tan sólo 4 meses o dehasta 14 años (6).

¿Cuáles son los signos clínicosmás comunes?Es importante tener en cuenta que los signos clínicos en losperros con enfermedad de Addison son extremadamentevagos e inespecíficos (6-8). El veterinario debe sospecharde esta patología en todo aquel perro que muestre signosvagos de enfermedad. Los signos clínicos pueden comenzartanto de forma aguda como gradual, su intensidad puedeaumentar y disminuir, e incluso en ocasiones, puedendesencadenarse por una situación de estrés. Los propie-tarios de los perros afectados quizá no sepan cuánto tiempollevaban enfermos sus perros, hasta que con el tratamientoy la consecuente mejoría, descubren el nivel de actividadnormal de su perro. Un historial de alguna enfermedadepisódica anterior o de malestar gastrointestinal quemejora con el tratamiento sintomático debe alertar alveterinario sobre la posibilidad de enfermedad de Addison.La variedad de signos clínicos observados se muestraen la Tabla 1. Es importante recordar que la mayoría delos signos clínicos pueden estar causados únicamentepor la deficiencia de glucocorticoides, aunque el schockhipovolémico y el colapso suelen observarse en perros confalta de glucocorticoides y de mineralocorticoides.

¿Qué cambios en las pruebasdiagnósticas deben alertarme?En la Tabla 2 se muestran las alteraciones que puedenobservarse en el hemograma completo, panel bioquímicoy urianálisis de perros con hipoadrenocorticismo. Esimportante tener en cuenta que las alteraciones observadaspueden imitar a otras patologías como la insuficienciahepática, fallo renal, insulinoma y enteropatía perdedorade proteínas (9,10).

Hematología: la alteración hematológica más frecuente esla ausencia de un leucograma de estrés (aumento deneutrófilos sin desviación a la izquierda y disminución delinfocitos y eosinófilos como consecuencia del estréssistémico), lo que supone un resultado atípico cuando hayuna enfermedad sistémica.

Alteraciones séricas de los electrolitos: los hallazgos quese observan en la bioquímica sérica con más frecuencia sonla hiperpotasemia y la hiponatremia. Sin embargo, enhasta el 30% de los perros con enfermedad de Addison nose muestran estas alteraciones clásicas de los electrolitos(3,11,12). En estos casos se denomina enfermedad deAddison « atípica » o « con deficiencia de glucocorticoides »

Feed backnegativo

Cortisol

Aldosterona

RIÑÓN HÍGADO

Angiotensinógeno

Renina

Enzima conversora de la angiotensina

Angiotensina I

Angiotensina IIHiperpotasemia

Cortezaadrenal

Vasoconstricción

ARTERIOLA

HIPÓFISISANTERIOR

HIPOTÁLAMOCRH

ACTH

Figura 1. Eje hipotalámico - hipófisis - adrenal.

CÓMO ABORDAR…

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Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 21

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LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

Tabla 2.

Cambios clínico-patológicos observados en perroscon enfermedad de Addison

y puede deberse a un hipoadrenocorticismo secundario(deficiencia de ACTH), a enfermedades concomitantescomo el hipotiroidismo o una enfermedad gastrointestinaly a la destrucción selectiva de las zonas secretoras de cortisol(zona fasciculata y reticularis) de la corteza adrenal.Algunos casos de Addison se presentan inicialmente sólocon deficiencia de glucocorticoides perdiendo la capacidadde secretar mineralocorticoides algunos meses más tarde.Sin embargo, no todos los casos de enfermedad de Addisoncon deficiencia de glucocorticoides progresan hacia unacompleta insuficiencia adrenocortical.

El cociente Na:K suele ser bajo (< 24) en perros conhipoadrenocorticismo. Un cociente bajo puede aumentarel grado de sospecha de enfermedad de Addison mientrasse esperan los resultados definitivos de las pruebas (13).Sin embargo, depender sólo de la determinación de loselectrolitos para el diagnóstico de hipoadrenocorticismopuede llevar a error, ya que hay muchas otras causas dehiperpotasemia e hiponatremia, por lo que el diagnósticodebe confirmarse siempre mediante una prueba deestimulación con ACTH. A la inversa, es importanterecordar que las concentraciones de electrolitos (y porconsiguiente, el cociente Na:K) pueden ser completamentenormales en perros con enfermedad de Addison (3,11,12).Si no se considera el hipoadrenocorticismo en el diagnósticodiferencial de los pacientes con signos sistémicos vagos deenfermedad, su diagnóstico pasará desapercibido o seestablecerá un diagnóstico incorrecto, que provocará lafrustración del propietario o incluso la muerte del paciente.

Los resultados de las pruebas de diagnóstico por imagenen perros con enfermedad de Addison pueden demostrarmicrocardia (Figura 2), arteria pulmonar lobular cranealy vena cava posterior pequeñas y microhepatía (14).También se ha observado el megaesófago reversible. Laecografía puede revelar glándulas adrenales pequeñas oindetectables (15) pero, ya que hay solapamiento con eltamaño de las glándulas adrenales normales, la detecciónde unas glándulas de tamaño normal no descarta laenfermedad de Addison, y la presencia de glándulasadrenales pequeñas en la ecografía, aunque respalda undiagnóstico de hipoadrenocorticismo, no es suficientecomo para confirmar la enfermedad.

Electrocardiografía: en los perros con enfermedad deAddison e hiperpotasemia pueden advertirse cambios en elelectrocardiograma. Con una hiperpotasemia leve (> 5,5mmol/l) se observan picos de la onda T. Con nivelesmayores (> 6,5 mmol/l) se ensancha el complejo QRS,disminuye la amplitud de QRS, aumenta la duración de laonda P y aumenta el intervalo P-R. Cuando el potasio

Figura 2. Radiografía de tórax (vista ventrodorsal) que muestra microcardiaen un Gran Danés de 5 años con hipoadrenocorticismo.

Hemograma completo

Anemia no regenerativa

Eosinofilia

Neutrofilia

Linfocitosis

Ausencia de leucograma de estrés

% afectado

27

20

32

10

92

95

81

42

31

88

68

17

30-50

40

6-39

7

60

Panel bioquímico

Hiperpotasemia

Hiponatremia

Hipocloremia

Hipercalcemia

Azotemia

Hiperfosfatemia

Hipoglucemia

Aumento de las enzimas hepáticas

Acidosis metabólica

Hipoalbuminemia

Hipocolesterolemia

Orina

Densidad específica <1,030

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22 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

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aumenta por encima de 8,5 mmol/l puede haber pérdidacompleta de ondas P y fibrilación ventricular o asistolia(Figura 3).

¿Qué pruebas endocrinasdeben realizarse para confirmarel diagnóstico?El cortisol basal normal sirve para descartar el diagnósticode hipoadrenocorticismo. Sin embargo, un resultado bajono confirma el diagnóstico, ya que algunos perros sanostienen un nivel basal de cortisol bajo y una respuestanormal a la administración de ACTH (16).

Por lo tanto, siempre debe realizarse la prueba de estimu-lación con ACTH (Figura 4) en pacientes con sospecha deenfermedad de Addison antes de iniciar un tratamiento alargo plazo. Una vez iniciado el tratamiento, es imposibleconfirmar el diagnóstico de manera retrospectiva sinretirar el tratamiento durante varias semanas. El productode elección para realizar la prueba es la ACTH sintética,administrada en una dosis de 5 μg/kg (dosis máxima de250 μg/perro) por vía IV o IM (17). Las muestras de sangrepara medir el cortisol sérico se recogen antes y una horadespués de la administración de la ACTH. Si fuera necesario,por la situación clínica, administrar corticosteroides antesde realizar la prueba de estimulación con ACTH, loindicado es emplear dexametasona, ya que una dosiscausará cierto amortiguamiento de la respuesta a la ACTHpero no la abolirá. En los perros con enfermedad deAddison espontánea, las concentraciones de cortisolprevias y posteriores a la ACTH deben ser inferioresal rango de referencia para el cortisol basal (28-56 nmol/l)y, de hecho, la mayoría de los casos muestran unaconcentración previa y posterior inferior a 28 nmol/l. Otrascausas de una respuesta inadecuada o amortiguada a laestimulación con ACTH son: la administración previa de

glucocorticoides, el tratamiento con fármacos como elmitotano, trilostano o ketoconazol, pérdida de potencia delproducto ACTH y fallos en la administración de la ACTH.

La determinación de la concentracion de ACTH endogenaes útil en perros con enfermedad de Addison con defi-ciencia de glucocorticoides confirmada. Una concentra-ción de ACTH superior a la del rango de referenciaconfirma un diagnóstico de hipoadrenocorticismo primario,mientras que un nivel comprendido dentro del rango dereferencia, o inferior, es compatible con un hipoadreno-corticismo secundario. Los perros con enfermedad deAddison primaria atípica están en situación de riesgo deprogresar a una insuficiencia adrenal completa, normal-mente en los 12 meses siguientes al diagnóstico; por loque se recomienda la supervisión prolongada de lasconcentraciones de electrolitos después del diagnósticoinicial.

Se ha propuesto la determinación del cociente cortisol :ACTH (CAR) como una prueba diagnóstica alternativapara el hipoadrenocorticismo primario (18). En estoscasos, las concentraciones de ACTH están aumentadasante una concentración de cortisol inadecuadamente baja,lo que provoca un cociente cortisol: ACTH muy bajo. Senecesitan más estudios para evaluar el CAR en perros conotras enfermedades concomitantes en los que haya quedescartar un hipoadrenocorticismo.

¿Cómo tratar a un perrocon sospecha de enfermedad deAddison y cómo confirmarel diagnóstico?El tratamiento rápido de los perros con sospecha deenfermedad de Addison es vital, en especial si hayalteraciones electrolíticas graves. La hiperpotasemia, en

Figura 3. ECG que muestra los cambios esperados antes y después del tratamiento de la hiperpotasemia.

CÓMO ABORDAR…

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( letters in bold ) cortisol basal normal
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(letters in bold) concentración de ACTH endógena
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LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

particular, puede ser potencialmente mortal si no se tratade inmediato. Es muy importante confirmar también eldiagnóstico de enfermedad de Addison mientras secomienza el tratamiento inicial, ya que, una vez iniciadala terapia de reposición con glucocorticoides, es muydifícil confirmar de manera retrospectiva el diagnóstico.El tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismorequiere la administración exógena de glucocorticoidesy, generalmente también, de mineralocorticoides. Lafluidoterapia agresiva a corto plazo es la piedra angular deltratamiento ya que corregirá transitoriamente la mayoríade las alteraciones electrolíticas potencialmente mortales.

Un ejemplo de tratamiento inmediato de un perro consospecha de enfermedad de Addison se muestra en elcaso clínico 1. El objetivo debe ser tratar los síntomas de laenfermedad (shock hipovolémico, hipoglucemia y azotemia)mientras se confirma el diagnóstico. En pacientes conhiponatremia severa debe evitarse la fluidoterapia consolución salina hipertónica porque aumentos rápidos delsodio sérico pueden provocar una mielinosis cerebral. Si seconsidera necesaria la administración inmediata de gluco-corticoides antes de completar la prueba de estimulacióncon ACTH, la dexametasona (0,25-2,0 mg/kg) es elfármaco de elección. Si el tratamiento con glucocorticoidespuede retrasarse hasta después de la prueba de estimu-lación con ACTH, otras opciones de tratamiento son elhemisuccinato de hidrocortisona o el fosfato de hidro-cortisona (2-4 mg/kg IV) o el succinato sódico demetilprednisolona (1-2 mg/kg IV). Si la sospecha clínica dehipoadrenocorticismo es alta, debe considerarse laadministración de una dosis de un mineralocorticoideinyectable, dependiendo de la respuesta inicial del pacientea la fluidoterapia y del tiempo previsto que se tardará endisponer de los resultados de las pruebas del cortisol. Quizásea necesario administrar un tratamiento de urgencia porhiperpotasemia severa (si el potasio > 6,5 mmol/l). Otrostratamientos adyuvantes que pueden necesitarse son laadministración intravenosa de dextrosa para la hipo-glucemia, la transfusión de sangre para la anemiahemorrágica, la administración de coloides y la correcciónde la acidosis metabólica grave (si el bicarbonato sérico <12 mmol/l).

En perros con signos menos severos de enfermedad que nonecesiten fluidoterapia inmediata, la determinación delcortisol basal puede ser la prueba diagnóstica inicial. Si laconcentración de cortisol es >56 nmol/l puede descartarseel diagnóstico de hipoadrenocorticismo. En los perros conconcentraciones basales bajas de cortisol debe realizarse acontinuación una prueba de estimulación con ACTH.

¿Cuál es el mejor enfoque parael tratamiento a largo plazo de laenfermedad?Los perros con enfermedad de Addison clásica necesitantratamiento de por vida con glucocorticoides (por ejemplo,prednisona) y mineralocorticoides (por ejemplo, fludro-cortisona o pivalato de desoxicorticosterona (DOCP)).

Glucocorticoides: debe iniciarse el tratamiento demantenimiento con glucocorticoides por vía oral unavez que los signos sistémicos de la enfermedad hayanrespondido al tratamiento parenteral. La prednisona es elglucocorticoide de elección en perros: empezando conuna dosis comprendida entre 0,1 y 0,22 mg/kg, y se vadisminuyendo gradualmente hasta la dosis mínimaefectiva. La administración de una dosis excesiva puedecausar signos clínicos de hiperadrenocorticismo. Ladosis de prednisona necesaria para el tratamiento demantenimiento oscila entre menos de 0,05 y 0,4 mg/kg(19,20). Hasta en el 50% de los perros tratados confludrocortisona es posible interrumpir por completo laadministración de prednisona, debido a la actividadglucocorticoide intrínseca de este fármaco. Sin embargo, lamayoría de los perros tratados con DOCP necesitantratamiento con una dosis baja de prednisona, comomínimo en días alternos, ya que el DOCP carece deactividad glucocorticoide.

Mineralocorticoides: los perros con hiperpotasemia y/ohiponatremia deben ser tratados también con mineralo-corticoides. El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) esun compuesto de acción prolongada que se administrainicialmente en dosis de 2,2 mg/kg por vía IM o SC cada 25

Figura 4. Prueba de estimulación con ACTH. Las líneas representan unarespuesta normal, una respuesta compatible con la enfermedad deAddison y una respuesta que es más compatible con la exposicióna corticosteroides exógenos.

Normal Iatrogénica Enfermedadde Addison

Cortisol pre-ACTH Cortisol post-ACTH

Cor

tiso

l (nm

ol/l

)

Prueba de estimulación con ACTH.

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24 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

días (19,20). La dosis de mantenimiento final necesariapara conseguir un buen control clínico oscila entre 0,8 y3,4 mg/kg/dosis en intervalos de 14 a 35 días. La mayoríade los perros pueden tratarse con inyecciones mensuales ypocos perros necesitan una dosis superior a 2,2 mg/kg.Para controlar los costes, la dosis de DOCP puede reducirsegradualmente en un 10% al mes, a la vez que se controlanlos niveles de sodio y de potasio, hasta que se identifica ladosis mínima efectiva para mantener el nivel normal deelectrolitos. El acetato de fludrocortisona es una opciónalternativa a los mineralocorticoides si se prefiere untratamiento diario por vía oral. La dosis inicial es de0,02 mg/kg PO, como dosis única o dividida en 2 tomas aldía. La dosis de fludrocortisona necesaria para controlarlos signos clínicos oscila entre 0,01 y 0,08 mg/kg/día, ynormalmente es necesario aumentar la dosis con eltiempo (19). Algunos perros tratados con fludrocortisonadesarrollan signos clínicos de hiperadrenocorticismo,como poliuria/polidipsia aun cuando se haya retiradola suplementación con glucocorticoides, debido probable-mente a la actividad glucocorticoide intrínseca de lafludrocortisona (20). En esos perros debe considerarse elcambio a DOCP.

Nótese que la hidrocortisona es una mala opción para eltratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo porqueel cociente de la actividad glucocorticoide a mineralo-corticoide es 1:1 y debe administrarse una dosis excesivade glucocorticoides para alcanzar un efecto mineralo-corticoide adecuado.

Enfermedad de Addison con deficiencia de gluco-corticoides: los perros sin alteraciones electrolíticas(hipoadrenocorticismo secundario o hipoadrenocorticismoprimario atípico) no necesitan inicialmente suple-mentación con mineralocorticoides; sin embargo, losperros con hipoadrenocorticismo atípico primario (vercaso clínico 2) deben ser controlados cuidadosamentedebido al riesgo de progresión a una insuficiencia adrenalcompleta. Las concentraciones de electrolitos debensupervisarse cada 1 a 3 meses por lo menos durante elprimer año después del diagnóstico y debe instruirse a lospropietarios para que controlen los signos clínicos decarencia de mineralocorticoides.

¿Cuál es el pronóstico de laenfermedad de Addison?El pronóstico para los perros con enfermedad de Addisonsuele ser excelente, aunque el coste de los mineralo-corticoides (en especial en perros grandes) puede hacerque los propietarios opten por la eutanasia. En un estudiode 205 perros tratados de hipoadrenocorticismo, la mediade supervivencia fue de 4,7 años (rango, 7 días-11,8 años)(19).

¿Qué debo hacer si el pacienteno responde bien al tratamiento?Ocasionalmente los perros con enfermedad de Addisonpueden no responder bien al tratamiento o tener efectosadversos asociados con la terapia. La causa más impor-tante de una mala respuesta al tratamiento es una dosisinadecuada de mineralocorticoides. Otras causas son lapresencia de una enfermedad concomitante no diagnos-ticada, como el hipotiroidismo. La presencia de megaesó-fago o de hemorragias intestinales severas también puedecomplicar la respuesta al tratamiento. El efecto adversomás común del tratamiento es la poliuria/polidipsia, quenormalmente se deben a una suplementación excesiva deglucocorticoides o a la actividad glucocorticoide intrínsecade la fludrocortisona. En los perros con poliuria/polidipsia, primero debe reducirse gradualmente la dosisde glucocorticoide, o incluso interrumpirse. Si el problemapersiste debe considerarse el cambio a un tratamientoalternativo con un mineralocorticoide (20).

ConclusiónEl hipoadrenocorticismo es una enfermedad compleja queha sido denominada muy acertadamente como « el GranImitador ». La disfunción de las glándulas adrenales debeconsiderarse en el diagnóstico diferencial en cualquierperro que se presente con enfermedad sistémicaaguda o crónica. Nunca debe descartarse el diagnósticode enfermedad de Addison porque las concentraciones deelectrolitos sean normales. El conocimiento de las diferentesformas en que los pacientes con hipoadrenocorticismopueden presentarse en la clínica debe aumentar el índicede sospecha de esta enfermedad y reducir la probabilidadde que el diagnóstico pase desapercibido.

CÓMO ABORDAR…

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Resaltado
(letter "l" without bold) los
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Charlie

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Shelby

Caso clínico nº 1:Tratamiento de urgencia delhipoadrenocorticismo

Shelby, 18 meses de edad, hembra esterilizada,Terrier Irlandés

Historia clínica: historia de 2 días de depresión yanorexia; episodio similar hace 2 meses que seresolvió con tratamiento sintomático.

Exploración física: peso 16 kg; T 35,1°C;puntuación corporal 3/5; FC 48 lpm; FR 16 rpm; TRC>3 segundos, en decúbito lateral y sin respuestaa estímulos, deshidratación estimada del 7%;tensión arterial demasiado baja para detectarse.

Tratamiento:• Colocación IV del catéter en vena cefálica (o yugular)• Comienzo de fluidoterapia con solución salina al

0,9% IV, 1 litro en bolo, luego 100 ml/h durante las2 horas siguientes (dosis 30-80 ml/kg)

• Dexametasona 4 mg IV (dosis 0,25-2,0 mg/kg)• Recogida de muestras de sangre y orina para hemo-

grama completo, perfil bioquímico (con electrolitos),uiranálisis, cortisol basal (ver resumen de los datoslaboratoriales)

• Administración de 250 μg de ACTH sintética IV (5μg/kg hasta un máximo de 250 μg)

• Recogida de una segunda muestra de sangre paramedir el cortisol post-ACTH una hora más tarde

• Se añade dexametasona a 0,05-0,1 mg/kg dedexametasona c/12 horas en los fluidos

• Dextrosa 64 ml IV lenta (2 g dextrosa/unidad deinsulina utilizando dextrosa al 25%)

• Insulina 8 unidades IV (0,5 UI/kg)• Gluconato cálcico (10%) 5 ml IV lento durante

10 minutos (2-10 ml/perro)• Bicarbonato sódico 13 mEq en 4 horas. [Dosis (mEq)

= peso (16 kg) x 0,4 x (12-bicarbonato del paciente)]• Pivalato de desoxicorticosterona 32 mg IM (2 mg/kg)

Evolución: Shelby respondió rápidamente al tratamientode reanimación y a los 30 minutos del inicio del trata-miento estaba alerta y respondía. Una hemorragia graveen las vías respiratorias y gastrointestinales durante las 2horas siguientes, hizo necesaria la transfusión de unaunidad de sangre completa. En este caso, se sospechóque la hemorragia se debía a una coagulación intra-vascular diseminada. Se cambió satisfactoriamente eltratamiento de Shelby a glucocorticoides PO durante lasprimeras 48h tras su ingreso.

Caso clínico n° 2:Presentación atípica de laenfermedad de Addison

Charlie, 5 años, Caniche, macho castrado

LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

(mmol/l)

(mg/dl)

(mmol/l)

Parámetros laboratoriales seleccionados (Shelby)

Parámetro

Leucocitos (células/µl)

Neutrófilos segmentados (células/µl)

Linfocitos (células/µl)

Glucosa en sangre

Sodio (mmol/l)

Potasio (mmol/l)

Cloro (mmol/l)

Fósforo

Albúmina (g/l)

Colesterol

Nitrógeno ureico sanguíneo

Creatinina

Calcio

Dióxido de carbono

Desequilibrio aniónico (mmol/l)

Urianálisis

Prueba de estimulación con ACTH

Cortisol - basal (nmol/l)

Cortisol - post - ACTH (nmol/l)

Valor

9470

6820

1610

5,3

95,5

128

10,5

95

7,6

23,6

41

3,9

150,6

72

201,7

610

6,9

3,5

14,1

9

34,9

<27

<27

Rango de referencia

6000-17000

3000-12000

1000-5000

3,8-7,4

68,5-133,3

138 -148

3,5-5,0

105-117

0,7-2,5

2,2-7,9

23-39

3,2-7,8

125,5-301,1

2,5 -11,4

7-31,9

44-133

0,5-1,5

2,4-3,1

9,7-12,4

13-24

9-18

27-162

189-459

(mmol/l)

(mg/dl)

(mmol/l)

(mg/dl)

(mmol/l)

(mg/dl)

(µmol/l)

(mg/dl)

(mmol/l)

(mg/dl)

No obtenido

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26 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

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(mmol/l)

(mg/dl)

(pmol/l)

(µUl/ml)

Análisis sanguíneos (Charlie)

Parámetro

Leucocitos (células/µl)

Neutrófilos segmentados (células/µl)

Linfocitos (células/µl)

Glucosasanguínea

Sodio (mmol/l)

Potasio (mmol/l)

Albúmina (g/l)

Colesterol (mmol/l)

Amoniaco (µmol/l)

Insulina

Prueba de estimulación con ACTH

Cortisol basal (nmol/l)

Cortisol post-ACTH (nmol/l)

ACTH plasmáticaendógena

Valor

19200

14780

3460

1,7

31,3

140

3,6

21

3,9

24,9

13

1,9

<27

<27

57

Rango de referencia

6000 - 17000

3000 - 12000

1000 - 5000

3,8 - 7,4

68,5 - 133,3

138 - 148

3,5 - 5,0

23 - 39

3,2 - 7,8

1 - 46

<36 cuando laglucemia <3,4 mmol/l)

<5,2

27 - 162

189 - 459

4,4 - 11

BIBLIOGRAFÍA

LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

Historia clínica: historia de 2 días de letargia yanorexia que progresa a la postración. Hipoglucemiadetectada por el veterinario y remitido para evaluación.

Exploración física: peso 4,5 kg; temperatura,pulso y respiración normales; puntuación corporal3/5; tensión arterial 115 mmHg. El paciente estabapostrado y débil. Se observaban temblores mus-culares generalizados. La debilidad y los tembloresmusculares se resolvieron con un bolo de dextrosa.

Diagnóstico diferencial para la hipoglucemia:insulinoma, septicemia, insuficiencia hepática,ingestión de tóxicos, enfermedad de Addison.

Diagnóstico: hipoadrenocorticismo primario (atípico)con carencia de glucocorticoides.

Tratamiento: inicialmente 0,2 mg/kg de prednisona,luego reducción gradual hasta 0,1 mg/kg/día.

Evolución: excelente respuesta al tratamiento. Secontrolaron los electrolitos cada 3 meses durante los12 meses siguientes. Charlie desarrolló deficiencia demineralocorticoides 6 meses más tarde y fue tratadosatisfactoriamente con DOCP.

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Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 27

Hipercalcemia: diagnóstico y tratamiento

en el perro y el gatoJoao Felipe de BritoGalvao, MVUniversidad del Estado de Ohio,Columbia, OH, EE.UU.

El Dr. Galvao se licenció en 2004 enla Universidad Federal de MinasGerais en Brasil. Tras una residencia

de un año en Medicina de Pequeños Animales en UNESP,Botucatu, completó un año de consulta clínica en laUniversidad de Wisconsin y convalidó su título en EstadosUnidos. A continuación finalizó su residencia en PequeñosAnimales en la Universidad de Purdue y en la actualidadestá realizando una residencia en Medicina Interna en laUniversidad del Estado de Ohio. Su principal tema deinterés es el control de las alteraciones del calcio, como lahipercalcemia idiopática y el hiperparatiroidismo primario.

PUNTOS CLAVE

Para la correcta valoración de la hipercalcemia es obligatorio medir el calcio ionizado.

La principal causa de hipercalcemia en el perro son las neoplasias.

Un perro aparentemente sano con hipercalcemia e hipofosfatemia crónicas probablemente tenga unhiperparatiroidismo primario.

Un gato aparentemente sano con hipercalcemia crónica probablemente tenga hipercalcemia idiopática.

Introducción El calcio es necesario para varias funciones intracelularesy extracelulares, así como para el mantenimiento delesqueleto. El calcio total (Cat) es la forma de calcio que semide más a menudo. El calcio circulante existe en tresfracciones: ionizada, en forma de complejos (ligado afosfato, bicarbonato, etc.) y unido a proteínas (1). En losperros sanos, el calcio ionizado constituye el 55% delcalcio total sérico, el calcio en complejos el 10% y el unidoa proteínas el 35% (2). En los gatos, los valores sonsimilares (3). El calcio ionizado (Cai) es la fracciónbiológicamente activa y por lo tanto es la que se regula y laque sirve de referencia para la estimación de los niveles decalcio.

Dennis Chew, DVM, Dipl. ACVIM Universidad del Estado de Ohio,Columbia, OH, EE.UU.

El Prof. Dennis Chew se licenció en1972 en la Universidad del Estado deMichigan. Realizó un internado en

la South Weymouth Veterinary Associates en Massachusettsy una residencia en Medicina Interna y Nefrología enel Animal Medical Center de Nueva York. Es veterinarioasistente en la Universidad del Estado de Ohio VMC desde1975 y muestra interés especial en las alteraciones delmetabolismo del calcio (hipercalcemia idiopática en gatos),el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario renal,el fallo renal agudo y las alteraciones del tracto urinarioinferior felino.

Patricia Schenck, DVM, PhDUniversidad del Estado deMichigan, Lansing, MI, EE.UU.

La Dra. Schenck obtuvo el Máster enCiencias Animales y su licenciaturaen la Universidad de Illinois. Com-

pletó un doctorado en Bioquímica de Lípidos en laUniversidad de Florida. Después de un postdoctorado enla USDA se trasladó a la Universidad del Estado de Ohio,donde empezó a interesarse por la investigación delmetabolismo del calcio. En 2001 se incorporó al área deDiagnóstico Endocrino del Centro de Diagnóstico paraSalud Animal y Población en la Universidad del Estadode Michigan. Sus intereses en investigación abarcan lacreciente utilidad diagnóstica de las alteraciones delcalcio y de los lípidos, la hipercalcemia idiopática en elgato y la hiperlipidemia canina.

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La regulación del calcio sérico es compleja e implica lasacciones integradas de la hormona paratiroidea (PTH),metabolitos de la vitamina D y calcitonina (4). La PTHinterviene en la regulación sutil (regulación fina) dela concentración sanguínea de calcio. Cuando laconcentración de calcio ionizado disminuye, se estimulala producción de PTH en las células principales de laglándula paratiroidea. La PTH aumenta la concentraciónsanguínea de calcio mediante diversos efectos; ademásda lugar a fosfaturia, disminuyendo los valores de fósforosérico. La calcitonina juega un papel menor en el metabo-lismo del calcio y fundamentalmente controla el nivel dehipercalcemia después de una comida rica en calcio.

En la hipercalcemia, es importante la interacción entre elcalcio y el fósforo. Siempre que el producto del Cat (mg/dl)por la concentración de fósforo (mg/dl) sea > 70, lamineralización de tejidos es probable. Esto es funda-mental, ya que los tejidos blandos que se mineralizanmás a menudo son el riñón, el estómago y los vasos.

Pruebas diagnósticas delmetabolismo del calcio Calcio sérico total El Cat forma parte de la mayoría de las pruebaslaboratoriales de rutina. Normalmente se mide medianteun método colorimétrico y puede estar falsamenteelevado en caso de hiperlipidemia o hemólisis. Aunqueel Cai es la fracción biológicamente activa, muchosveterinarios se basan en las concentraciones de Cat ensuero para predecir el estado del Cai. En perros o gatos nose recomiendan fórmulas de ajuste para corregir el Cat enfunción de la concentración de albúmina o de proteínastotales; en varios estudios se ha demostrado que lacorrelación es escasa y que incluso puede llevar a undiagnóstico erróneo (5,6).

Calcio sérico ionizado El Cai es un mejor indicador de enfermedad y puedemedirse en el suero o en el plasma heparinizado. Debetenerse en cuenta que esta medición jamás puederealizarse en plasma con EDTA ya que puede dar unresultado falsamente bajo. Para que la determinación seamás exacta, las muestras deben recogerse y manipularsede manera anaerobia, ya que mezclar suero y aire puededisminuir el valor de Cai (7). Algunos laboratorios handesarrollado fórmulas de ajuste de pH específicas deespecie para permitir la determinación de muestrasmanipuladas de forma aerobia.

Hormona paratiroideaEl estudio de la PTH intacta permite la determinación

exacta de la concentración de PTH. Pueden utilizarsemuestras de suero o de plasma, pero deben conser-varse en refrigeración o congelación previamente a lamedición. La PTH debe evaluarse a la par que el Cai.

Proteína relacionada con la hormonaparatiroidea La PTHrP es una hormona secretada por algunasneoplasias malignas. Puede unirse a los receptores dePTH en los riñones y el hueso y provocar hipercalcemiahumoral de neoplasia maligna (HHM). La PTHrP essensible a la degradación y parece ser más estable en elplasma con EDTA que en el suero (observación nopublicada). El plasma debe conservarse congelado antesde determinar la PTHrP.

Metabolitos de la vitamina DLos metabolitos de la vitamina D son idénticos en todaslas especies. La concentración de 25-hidroxivitamina D esun buen indicador de la ingesta de vitamina D. Puedemedirse en suero o en plasma, pero las muestras debenprotegerse de la luz para impedir su degradación. Elcalcitriol (1,25-hidroxivitamina D) es el metabolito activode la vitamina D, pero por desgracia su análisislaboratorial no está fácilmente disponible.

Signos clínicos Anorexia, poliuria/polidipsia, letargia y debilidad son lossignos clínicos más frecuentes en perros con hiper-calcemia, pero cada animal presenta diferencias notablesen cuanto a los signos clínicos aunque los niveles dehipercalcemia sean similares. Pese a que se ha descritoque la poliuria y la polidipsia es frecuente en el inicio, enlos gatos, es bastante menos frecuente ya que parece quepueden mantener la capacidad de concentrar la orinacon niveles de hipercalcemia superiores en comparacióncon el perro. Los signos clínicos, los resultados de laspruebas laboratoriales y las lesiones, también dependensi se presentan además alteraciones en las concen-traciones de otros electrólitos, así como disfunciones deórganos secundarias a la hipercalcemia. La severidad delos signos clínicos y la aparición de lesiones por lahipercalcemia dependen no sólo de la magnitud de estaúltima, sino también de su velocidad de desarrollo y de suduración. Por ejemplo, perros con el mismo nivel dehipercalcemia pueden presentarse con signos clínicosmuy diferentes. Un perro con hiperparatiroidismoprimario puede presentar sólo poliuria/polidipsia,mientras que un perro con linfoma o adenocarcinoma delsaco anal puede presentarse con vómitos, anorexia ypoliuria/polidipsia pese a tener los mismos valores dehipercalcemia. Los signos clínicos de hipercalcemia en los

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Aumento del Cat

Repetible – obtener unos datos mínimos: hemograma completo, bioquímica sérica,

urianálisis +/- diagnóstico por imagen

Medir el CaiCai normal o bajo

Aumento del Cai

Sin diagnóstico obvio después de la anamnesis

(fármacos, dieta, ambiente, exploración física y datos laboratoriales mínimos)

• Lipemia• Aumento de la unión a

proteínas• Aumento de la unión a

complejos (fallo renal)• Deshidratación (subaguda /

crónica)• Alcalosis (metabólica y

respiratoria)

No excluye la neoplasia

PTH por debajo de lo normal o en el tercio

inferior del rango de referencia

Medir la 25 (OH) vitamina D

Elevado

• Toxicidad por ergocalciferolo colecalciferol (el calcitriolpuede estar bajo, normal oelevado)

Medir la PTH

Medir la PTH-rP

Hiperparatiroidismo primario o enfermedad renal

NormalElevada

Probable neoplasia

Normal

No se descartaMedir el calcitriol

PTH elevada o por encima de 2/3

Rango de referencia (dependiente del paratiroides)

Realizar ecografía abdominal, radiografía torácicay palpación rectal.

Comprobar si hay linfoma, adenocarcinoma delsaco anal, carcinoma, neoplasia de la médula ósea.

Bajo o normal

• Idiopático (HIG en gatos)

• Neoplasia maligna asociada

• Toxicidad por calcipotrieno

• Plantas tóxicas

Elevado

• Sobredosis de calcitriol

• Neoplasia maligna asociada

• Enfermedad granulomatosa

HIPERCALCEMIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO

Figura 1. Diagrama de decisiones para el enfoque clínico de los trastornos que inicialmente manifiestan una concentración sérica elevada de Cat.

gatos varían entre ausentes y graves, pero normalmenteson de naturaleza insidiosa y a menudo no percibidospor el propietario. Los signos clínicos difieren de unospacientes a otros y pueden afectar a uno o más órganos.Los signos pueden ser inespecíficos (letargia, ano-rexia…) o atribuibles al sistema urinario (poliuria/polidipsia, deshidratación, hematuria/polaquiuria/disuria asociadas con urolitiasis), sistema gastrointes-tinal (vómitos, estreñimiento…), sistema neuromuscular(convulsiones, debilidad…) o al sistema cardiaco(arritmias). Los gatos con hiperparatiroidismo primariopueden tener nódulos paratiroideos quísticos palpables.

Diagnóstico diferencial,procedimiento diagnóstico y tratamientoEn la Tabla 1 se proporciona una lista de las causas dehipercalcemia. La caracterización de la hipercalcemia

como transitoria o persistente, patológica o no, leve osevera, progresiva o estática y aguda o crónica, es útilpara determinar su origen. La hipercalcemia patológicapersistente frecuentemente puede estar asociada aneoplasias malignas, en especial en el perro (más del50% de los casos). Antes se creía que la enfermedad renalcrónica seguida junto con las neoplasias malignas erala causa más frecuente de hipercalcemia en gatos (8).Recientemente parece ser que la principal causa dehipercalcemia ionizada es idiopática, seguida de laenfermedad renal crónica y después de las neoplasiasmalignas (9). Otras causas menos comunes de hiper-calcemia son el hipoadrenocorticismo, el hiperpara-tiroidismo primario, la hipervitaminosis D y lostrastornos inflamatorios. La hipercalcemia independientedel paratiroides es más común en gatos que en perros.Suele ser difícil determinar la causa de la hipercalcemiaen animales con hipercalcemia leve o transitoria.

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Es importante asegurar que la hipercalcemia inicialmentedetectada se repite (Tabla 1 y Figura 1). La causa másprobable puede identificarse a partir del historial yanamnesis, y de la exploración física, pero si la causa noes aparente de manera inmediata, se recomiendan técnicasde diagnóstico por imagen que incluyen radiografíastorácicas y abdominales y ecografía abdominal, junto conun panel paratiroideo (PTH, PTHrP, 25-Vit D).

El primer paso consiste en determinar si la hipercalcemiadepende de la glándula paratiroidea (enfermedad de laglándula paratiroidea que provoca hipercalcemia) oindependiente del paratiroides (glándulas paratiroideasnormales que suprimen la secreción de PTH debido a lahipercalcemia). La ecografía de la región cervical puedeservir de ayuda, aunque no se puede descartar unahipercalcemia dependiente del paratiroides por laausencia de tamaño aumentado, lo que destaca laimportancia de medir la concentración de PTH. En lahipercalcemia independiente del paratiroides, la glándulaparatiroidea no está aumentada de tamaño y quizá nisiquiera puede identificarse. Puede aparecer atrofiadasi la hipercalcemia se ha originado por una neoplasiamaligna o por hipervitaminosis D presente desde hacemucho tiempo. La evaluación de la PTHrP puede ayudarsi se sospecha una neoplasia maligna, pero en sí mismano constituye un diagnóstico de malignidad. La deter-minación de 25-hidroxivitamina D es útil en los casos deposible ingestión excesiva de colecalciferol o ergo-calciferol, y la determinación de 1,25-dihidroxivitaminaD (calcitriol) es útil si el exceso de calcitriol es la causa dehipercalcemia (pero esto es raro). Los pacientes concitopenias deben ser sometidos a evaluación de la médulaósea si aún no se ha establecido el diagnóstico. A veces esútil el estudio del esqueleto óseo para encontrar lesiones,incluso en los animales sin dolor óseo demostrable (porejemplo, mieloma múltiple).

El enfoque del tratamiento depende de la gravedad de lossignos clínicos, de la causa subyacente y de la magnitudde la hipercalcemia. En el proceso de toma de decisioneshay que considerar la rapidez con que apareció lahipercalcemia, si la concentración de calcio sigue aumen-tando, si hay hiperfosfatemia, si hay alteraciones ácido-base severas, y el estado de la funcionalidad renal ycerebral. Si los niveles de hipercalcemia continúanaumentando rápidamente está justificada una inter-vención más agresiva y esto es más característico encaso de neoplasia maligna o de hipervitaminosis D.

No hay un único protocolo para el tratamiento uni-forme y eficaz para todas las causas de hipercalcemia(Tabla 2). La eliminación de la causa subyacente es eltratamiento definitivo, pero esto no siempre esposible de forma inmediata. El objetivo del trata-miento sintomático es favorecer la excreción urinariade calcio y evitar la resorción ósea. En una primeraetapa se instaura la fluidoterapia con el fin de corregirla deshidratación (ya que la hemoconcentracióncontribuye a un aumento del Cai) seguida de la

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia (20).

Causas transitorias

• Hemoconcentración • Hiperproteinemia• Hipotermia ambiental grave

(raro)

Patológica o secundaria - causas persistentes

Dependiente del paratiroides• Hiperparatiroidismo primario

Independiente del paratiroides• Asociada a neoplasia maligna

- Linfoma (frecuente) - Adenocarcinoma de glándula apocrina del saco anal

(frecuente)- Mieloma múltiple- Tumores óseos metastáticos (raro)- Miscelánea

• Hipercalcemia idiopática• Hipoadrenocorticismo• Fallo renal• Hipervitaminosis D

- Iatrogénica - Plantas domésticas (glucósidos de calcitriol - Cestrum

diurnum, Solanum malocoxylon, Triestum flavescens)- Rodenticida (colecalciferol)- Cremas para la soriasis (calcipotriol/calcipotrieno)

• Enfermedad granulomatosa- Blastomicosis, esquistosomiasis, paniculitis, granulomapor inyección, dermatitis estéril

• Lesiones esqueléticas (no malignas) (poco frecuentes)- Osteomielitis (bacteriana o micótica)- Osteodistrofia hipertrófica- Osteoporosis por falta de uso (inmovilización)

• Quelantes del fosfato intestinal que contenga excesode calcio

• Suplementación excesiva de calcio (carbonato cálcico)• Toxicidad uvas/pasas• DMSO – tratamiento de calcinosis cutis

Causas no patológicas

• Sin ayunas (aumento mínimo)• Crecimiento fisiológico

en el animal joven• Error laboratorial• Falso • Hiperlipidemia

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Tabla 2. Tratamiento de la hipercalcemia (21)

Dosis

100-125 ml/kg/día IV.

1-4 mg/kg c/ 8-12 h IV, SC, PO infusión constante 0,2 - 1 mg/kg/h

1-2,2 mg/kg c/12 h IV, SC, PO

0,1-0,22 mg/kg c/24 h IV, SC

4-6 UI/kg c/8-2 h SC

5-20 mg/gato/semana PO

1-4 mg/kg c/48-72 h PO

1,3-2,0 mg/kg en 150 ml de soluciónsalina al 0,9% como una infusión IV de 2 horas; puede repetirse en 1-3 semanas

1 mEq/kg bolo IV lento (puede aumen-tarse hasta una 4 mEq/kg dosis total)

`Dosis de carga

15-20 ng/kg c/12 h PO

Dosis de mantenimiento 5 ng/kg c/12 h PO

Indicaciones

Hipercalcemia de moderada a severa

Hipercalcemia de moderada a severa

Hipercalcemia de moderada a severa

Hipercalcemia de moderada a severa

Toxicidad por hipervitaminosis D

Hipercalcemia idiopática

Hiperparatiroidismo primario intratable

Hipercalcemia de moderada a severa

Hipercalcemia severapotencialmente mortal

Tratamiento previo a la paratiroidectomía para evitarla hipocalcemia postoperatoria

Comentarios

Contraindicado en la insuficienciacardiaca congestiva y la hipertensión.

Se necesita expansión de volumenantes del uso de este fármaco.

El uso de estos fármacos antes deidentificar la etiología puede

dificultar el diagnóstico definitivo.

La respuesta puede ser breve. Puedehaber vómitos.

Puede haber vómitos.Administrar con el estómago vacío y administrar agua a continuación

para prevenir la esofagitis.

Muy caro. Se han publicado casos aislados de fallo renal agudo

en gatos tras su uso.

Requiere una monitorización estrecha.Comienzo de acción rápido.

Semivida biológica de 3 a 5 días.El tratamiento debe iniciarse con la dosis de carga; puede utilizarse

2-3 días antes de la cirugía.

Tratamiento

NaCl al 0,9%

Furosemida

Prednisona/prednisolona

Dexametasona

Calcitonina

Alendronato

Pamidronato

Bicarbonatosódico

Calcitriol

administración de furosemida para la hipercalcemiapersistente y severa.

Nota: nunca debe administrarse furosemida a unpaciente deshidratado o antes de la administración defluidos IV.

La administración de glucocorticoides forma parte dela segunda etapa del tratamiento en los casos que nohan respondido adecuadamente en la primera etapa.Permiten reducir la magnitud de la hipercalcemiapersistente en pacientes con linfoma (citolisis), mielomamúltiple, hipoadrenocorticismo, hipervitaminosisD o enfermedad granulomatosa, pero tienen un efectomínimo sobre otras causas de la hipercalcemia. Losesteriodes deben retirarse si no se ha establecido undiagnóstico definitivo. Quizá sea necesaria la adminis-tración crónica de esteroides para controlar la hiper-calcemia en el caso de la hipercalcemia idiopática felinaen la que la modificación nutricional no es eficaz.

La tercera etapa consiste en añadir un bisfosfonato parael control de la hipercalcemia. Estos fármacos actúanreduciendo el número y la actividad de los osteoclastos ,y pueden considerarse para el tratamiento de la hiper-calcemia idiopática crónica felina que no responde altratamiento nutricional. La rehidratación es necesaria enlos casos de hipercalcemia severa, en especial cuandoestá asociada a hipervitaminosis D o a una neoplasiamaligna en la que no tiene éxito o no es posible la cirugíay/o quimioterapia. Los autores utilizan los bisfosfonatospara reducir el calcio circulante cuando la cirugía no esposible en el caso de adenocarcinoma del saco anal.

Hipercalcemia asociada a la malignidadLa causa más frecuente de hipercalcemia en perros esla asociada a las neoplasias y puede deberse a hiper-calcemia humoral de malignidad (HHM) o a hiper-calcemia osteolítica local (HOL) por mecanismos osteo-líticos locales. La HOL hace referencia a la hipercalcemiaque aparece cuando los tumores sólidos metastatizan en

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el hueso, así como a las neoplasias hematopoyéticas (dela médula ósea) como consecuencia de la producciónlocal de factores de resorción del hueso (con mucha másfrecuencia en el mieloma múltiple y el linfoma). Lasneoplasias malignas que provocan HHM en el perroson el linfoma de células T (a menudo mediastínico(Figura 2)) y el adenocarcinoma de la glándula apocrinadel saco anal (Figura 3). Los signos clínicos en esteúltimo caso pueden estar relacionados con la hiper-calcemia (polidipsia/poliuria, anorexia y debilidad),una masa en el perineo (tenesmo, heces alargadas,olor más fuerte y una masa que protruye), una masa enla región sublumbar o más metástasis a distancia.La HHM aparece también en perros con timoma,mieloma, melanoma o carcinomas de pulmón, páncreas,tiroides, piel, mama, cavidad nasal, clítoris y médulaadrenal. Los niveles de PTHrP están más elevados en losperros con adenocarcinoma de las glándulas apocrinasdel saco anal y carcinomas asociados con la HHM.El linfoma y el carcinoma de células escamosas sonlas dos neoplasias malignas que provocan hipercalcemiaen los gatos con más frecuencia (8). Nótese que lostumores óseos primarios no suelen estar asociados conhipercalcemia en perros ni en gatos.

Enfermedad renal crónicaLa hipercalcemia puede darse de forma esporádicaen perros y gatos con enfermedad renal crónica (ERC).Muchos animales con ERC tienen concentracionesnormales de Cat. Nótese que la hipercalcemia puedeprovocar enfermedad renal o aparecer como conse-cuencia de una ERC. En la ERC, se observan niveleselevados de Cat y normales de Cai en el 11% de losperros (6) y del 11,5% al 58% de los gatos (10,11),dependiendo de la población estudiada. La incidencia deCat elevado aumenta con la severidad de la azotemia y(en perros) suele deberse a un aumento de la fracción de

calcio en forma de complejos (12). Los efectos nocivosde la hipercalcemia sólo aparecen cuando aumenta laconcentración de Cai, lo que destaca la importancia demedir los niveles de Cai en los pacientes con enfermedadrenal crónica.

Hipercalcemia idiopática en gatos(HIG)En los últimos 20 años, la HIG se ha reconocido comouna de las causas más frecuentes de hipercalcemia. Lamayoría de los gatos (quizá el 50%) no muestran signosclínicos, aunque puede observarse una leve pérdida depeso, enfermedad inflamatoria intestinal, estreñimientocrónico, vómitos y anorexia. En alrededor del 15% delos casos aparecen urolitos (a menudo de oxalato).El intervalo de edad puede oscilar entre 0,5 y 20 años,y los gatos de pelo largo están sobrerrepresentados.Normalmente está aumentado el Cai sérico, la PTH esnormal, la PTHrP es negativa y las concentracionesséricas de magnesio ionizado y de 25-hidroxivitamina Dson normales. El calcitriol sérico suele estar en elintervalo de referencia o suprimido.

El tratamiento específico para la HIG es imposible porquesigue sin conocerse la patogenia de la enfermedad. Elaumento de la fibra alimentaria reduce el calcio sérico enalgunos gatos. Las dietas más altas en fibra puedenreducir la absorción intestinal de calcio debido a unadisminución del tiempo de tránsito, pero los efectos de lafibra son complejos y dependen de la cantidad y del tipode fibra. Las “dietas altas en fibra” suelen suplementarsecon calcio extra, por lo que el contenido de calcio noexplica por qué estas dietas son útiles a veces para tratarla HIG. Por otro lado, una dieta renal puede dar ayudar amantener la normocalcemia en algunos gatos con HIG.Estas dietas suelen ser bajas en calcio y fósforo, y seconsideran alcalinizantes o, como mínimo, menos

Figura 2.

Radiografía de tórax lateral de un perro con linfomamediastínico de células T.

Figura 3.

Ecografía de la región sublumbar de un perro con metástasisde adenocarcinoma del saco anal.

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HIPERCALCEMIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO

acidificantes que las dietas de mantenimiento. Las dietasacidificantes pueden aumentar la disponibilidad de laforma ionizada del calcio facilitando su absorciónintestinal, pueden también aumentar la resorción ósea, ycontribuir así a la hipercalcemia. Algunos gatos quemuestran una disminución inicial en la concentraciónsérica de calcio con el tratamiento nutricional, termi-narán por volver a desarrollar hipercalcemia con eltiempo.

Para los gatos que no responden al manejo dietético,puede ayudar el tratamiento con prednisolona (5-20 mg/gato/día), aunque le hipercalcemia puede volvermás adelante pese al empleo de las dosis máximasde prednisolona. Por último, puede considerarse laadministración de preparados de bisfosfonato, comoel alendronato. Un estudio piloto sobre el uso dealendronato, realizado por los autores, indicó que su usopuede ser prometedor para el tratamiento a largoplazo de la HIG (13) siendo la primera opción de trata-miento. Normalmente a los gatos se les administra10 mg/semana, aunque a veces se necesitan hasta20 mg/semana (Tabla 2). Los niveles de Cai debencontrolarse a las 2-3 semanas, luego al mes, a los2-3 meses y luego cada 4-6 meses siempre que laconcentración de Cai se mantenga dentro de loslímites normales. Dado el riesgo asociado de esofagitisy estenosis en el hombre, se recomienda aplicar mante-quilla sobre los labios del gato y aplicar una jeringa deagua después de administrar la dosis para evitar que laspastillas se queden en el esófago. Nótese que en los gatosno se ha observado esofagitis tras el tratamiento conalendronato. Se recomienda una noche en ayunas antesde la administración de la dosis, y ofrecer el alimento2 horas después, para maximizar la absorción.

Hipoadrenocorticismo Es la segunda causa más frecuente de hipercalcemia en elperro si se tiene en cuenta sólo el Cat, pero se da sólo enel 5% de los casos si lo que se valora es el Cai (14). Es raroen gatos. Cuando la concentración sérica de potasio essuperior a > 6,0-6,5 mEq/l se detecta una correlaciónentre el grado de hiperpotasemia y la hipercalcemia en elperro. En comparación con los casos de hipercalcemiaatípica, los perros con hipoadrenocorticismo típicosuelen mostrar acidosis, azotemia e hipercalcemia (15).La concentración sérica de Cat vuelve rápidamente a lanormalidad después de 1 ó 2 días de tratamiento concorticoesteroides, y la fluidoterapia IV puede normalizarla concentración sérica de calcio en unas pocas horas. Elhipoadrenocorticismo debe incluirse siempre en eldiagnóstico diferencial de la hipercalcemia porque los

signos clínicos de hipoadrenocorticismo e hipercalcemiapueden ser similares.

Hipervitaminosis DLa hipervitaminosis D por consumo de rodenticidas quecontengan colecalciferol suele estar asociada con laaparición de hipercalcemia a las 24 horas de la ingestión.La hipercalcemia suele ser grave, y normalmente sedesarrolla hiperfosfatemia de leve a moderada. En estoscasos la mineralización de los tejidos blandos suele sermás severa. Al comienzo la azotemia está ausente, peropuede aparecer, normalmente al cabo de 72 horas,como consecuencia de las lesiones renales causadaspor la hipercalcemia.

Las pomadas tópicas que contienen calcipotrieno para eltratamiento de la soriasis humana pueden provocarhipercalcemia cuando los gatos o los perros ingierencantidades tóxicas. El fósforo, el Cat y el Cai estánelevados en los casos de toxicidad por calcipotrieno,y la mayoría desarrollan un fallo renal agudo. Lahipercalcemia disminuye después de varios días, envez de prolongarse durante semanas o meses.

La ingestión de plantas tóxicas que contengan glucósidosde calcitriol es una causa posible de hipercalcemia.La determinación de la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D puede proporcionar indicios de hiper-vitaminosis D después de la exposición al colecalciferol/ergocalciferol, pero no es útil cuando la hipercalcemiaestá causada por otros metabolitos de la vitamina D.

Hiperparatiroidismo primarioEl hiperparatiroidismo primario es una causa pocofrecuente de hipercalcemia en el perro y aún menosfrecuente en el gato. La secreción excesiva e inapropiadade PTH por las glándulas paratiroides caracteriza estapatología. La hipofosfatemia también es frecuente. Lamayoría de los casos tienen como origen un adenomaparatiroideo único (16). Sin embargo, estudios recientes(17) sugieren que la hiperplasia es frecuente y puede serdifícil distinguir la hiperplasia del adenoma. La ecografíadel cuello permite localizar la glándula paratiroidesafectada. Las glándulas no visibles (pueden estar atro-fiadas) o las glándulas con una anchura máxima < 2 mmse consideran normales. Las glándulas que miden de 2 a4 mm se consideran en el límite de la normalidad,sugiriendo hiperplasia (en especial si está afectada más deuna glándula) y las glándulas superiores a 4 mm soncaracterísticas de un adenoma (18). Los signos clínicosrelacionados con la hipercalcemia pueden ser leves(poliuria/polidipsia, letargia, debilidad) o incluso estar

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HIPERCALCEMIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO

ausentes en muchos perros afectados. Cerca de un 30%de los pacientes con hiperparatiroidismo primariopresenta urolitos de calcio (que pueden ser palpables) einfecciones de las vías urinarias (16). La concentraciónsérica de Cai está elevada y la PTH está exageradamenteaumentada para el nivel de hipercalcemia (el Cai debehacer que los valores de PTH estén en la mitad inferior delrango de referencia). En un estudio, la PTH estaba dentrode los límites de referencia en el 73% de los casos (16).

Se ha sugerido que a los perros con enfermedadmultiglandular se les debería extirpar de 3 a 3,5glándulas. Sin embargo, es posible que no mejoren lossignos clínicos hasta extirpar todas las glándulas, encuyo caso los perros pueden volverse hipocalcémicos ehipotiroideos, necesitando la suplementación concalcitriol y tiroxina de por vida. La frecuencia de lahiperplasia paratiroidea ha ido en aumento (observa-ciones no publicadas de los autores). Además, algunosperros pueden tener tejido paratiroideo ectópicohiperplásico no identificable que puede necesitar trata-miento médico (alendronato) debido a que no esoperable. Se ha recomendado tratar previamente

con calcitriol durante 3 a 5 días a los perros (19) consevera hipercalcemia preoperatoria (Cat > 18 mg/dl)(Tabla 2). Aunque es cierto que este pre-tratamientotransitoriamente puede empeorar la hipercalcemia, sípuede también reducir el grado de hipocalcemiapostoperatoria grave, lo que precisaría un trata-miento de urgencia. También se ha sugerido la utilizaciónde bisfosfonatos en pacientes con hipercalcemia severapor el “síndrome del hueso hambriento”, para prevenirla hipocalcemia postoperatoria pese al uso de calcitriol.La hipocalcemia aparece de 2 a 6 días (12 horas a 20 días)después de la cirugía en la mayoría de los casos (19).

Conclusión El tratamiento y el pronóstico apropiado dependerá de lacausa primaria de hipercalcemia. Por consiguiente, esesencial buscar la causa de hipercalcemia persistentemediante un procedimiento diagnóstico ordenado ysistemático para identificar correctamente la causasubyacente (Figura 1). La especie, la historia clínica y lossignos clínicos desempeñan un papel importante parapoder priorizar en la lista del diagnóstico diferencial.

BIBLIOGRAFÍA

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PUNTOS CLAVE

El diagnóstico diferencial de la hipertensión arterialsistémica en gatos debe incluir el hiperaldosteronismo.

La acromegalia felina es una causa infradiagnosticada dediabetes mellitus felina, especialmente en los casos deresistencia a la insulina.

Cuando se realizan pruebas diagnósticas para la diabetesinsípida central pueden surgir problemas prácticos.

El enanismo hipofisario en perros puede tratarsemediante la administración de progestágenos.

La presencia de cataratas en pacientes con hipocalcemiaes muy sugerente de hipoparatiroidismo.

Se comentará la etiología, la presentación clínica, eldiagnóstico y el tratamiento de cada enfermedad.

Hiperaldosteronismo primariofelino El hiperaldosteronismo primario es una patologíaendocrina felina emergente. Inicialmente se handescrito casos clínicos aislados, y recientemente estapatología ha sido tema de estudio (1-2). La mayoría delos casos tiene como origen una neoplasia adrenalunilateral (adenoma/adenocarcinoma), pero tambiénse han comunicado casos de neoplasias bilaterales,neoplasias adrenocorticales mixtas (secretoras dealdosterona y de progesterona) e hiperplasia bilateral(1). Los síntomas en los gatos que se presentan conhiperaldosteronismo primario pueden ser frustrantes.Los signos más frecuentes son debilidad, ventroflexiónde la cabeza y el cuello (Figura 1), poliuria/polidipsiay alteraciones cardiacas u oculares asociadas a lahipertensión arterial (1-2). Dos hechos que puedensugerir hiperaldosteronismo son la hipertensión arterialjunto con hipopotasemia y sodio normal o elevado.También es frecuente que se diagnostique un fallo renalconcomitante (2).

El diagnóstico definitivo de hiperaldosteronismoprimario se realiza comparando los niveles circulantesde aldosterona y la actividad basal de renina plasmáticadurante un episodio de hipopotasemia. El objetivo esdemostrar la secreción independiente de aldosteronapor la zona glomerular de la corteza adrenal. Unaactividad de la renina plasmática muy disminuida juntocon niveles normales o elevados de aldosterona sérica

Ghita Benchekroun, DVM Universidad de Cambridge,Departamento de MedicinaVeterinaria, Cambridge, Reino Unido

La Dra. Benchekroun se licenció en laFacultad de Veterinaria de Alfort en2004. Posteriormente trabajó en el

Departamento de Medicina Interna con especial interés en laEndocrinología. En 2009 se trasladó a la Universidad deCambridge, donde en la actualidad está completando unaresidencia en Medicina Interna.

Endocrinopatías caninas yfelinas poco frecuentes

Dan Rosenberg, DVM, PhDFacultad Nacional de Veterinaria,Alfort, Francia

El Dr. Rosenberg se licenció en laFacultad de Veterinaria de Alfort en1994, donde trabaja en la actualidadcomo profesor Senior en Medicina

Interna. Está particularmente dedicado a las consultas deEndocrinología y Medicina Interna.

Introducción Algunas patologías endocrinas en el perro y el gato sediagnostican en raras ocasiones. Esto puede deberse a queson poco frecuentes, pero también a que no se llegan adiagnosticar. Conocer la existencia de una enfermedadinfluye directamente en la frecuencia de su diagnóstico.En este artículo se revisan algunas de las alteracioneshormonales menos frecuentes. No se pretende realizaruna evaluación exhaustiva, sino más bien una sinopsis dealgunas de las denominadas endocrinopatías « emer-gentes », centrándonos en el hiperaldosteronismo felino,la acromegalia felina, la diabetes insípida central, elenanismo hipofisario y el hipoparatiroidismo primario.

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confirman la presencia de hiperaldosteronismo primario(1). En el hiperaldosteronismo secundario (por unadieta baja en sodio, insuficiencia cardiaca, fallo renal), elaumento de la aldosterona sérica es un reflejo delaumento de la actividad de la renina. Por desgracia, nose dispone con facilidad de la medición de la actividadde la renina, lo que dificulta el diagnóstico de las formassutiles de la enfermedad.

El origen del hiperaldosteronismo primario puededeterminarse mediante diagnóstico por imagen de lasglándulas adrenales. Si se detecta una neoplasia, debedescartarse la presencia de metástasis. Unas glándulasadrenales simétricas con una forma normal sugierenuna hiperplasia bilateral. La adrenalectomía es probable-mente el tratamiento de elección en la mayoría de casosde hiperaldosteronismo primario (suponiendo que no sedetecte metástasis). Los tiempos de supervivenciaregistrados tras la extirpación quirúrgica son, salvo quehaya complicaciones perioperatorias, normalmentebuenos (3,4). Si los propietarios no consienten la cirugíapuede considerarse el tratamiento paliativo con dosobjetivos principales: corrección de la hipopotasemia ycontrol de la hipertensión arterial. La corrección de lahipopotasemia consiste en el aporte de suplementos depotasio (gluconato potásico: 2-6 mmol/gato 2 veces aldía PO), combinados con espironolactona si el trata-miento es prolongado (de 2,5 a 5 mg/gato 1 ó 2 veces aldía PO) para antagonizar a la aldosterona. En casos conhipertensión marcada, puede considerarse el uso defármacos antihipertensivos (amlodipino de 0,125 a0,250 mg/kg 1 vez al día PO).

Acromegalia felinaLa acromegalia felina se ha considerado durante muchotiempo una enfermedad extremadamente rara (5), perorecientes publicaciones indican que la incidencia de estaenfermedad es significativa en los gatos diabéticos(5,6). Tiene su origen en un tumor hipofisario (normal-

mente grande) que secreta de manera espontáneahormona de crecimiento (GH) (5,6). En la actualidad,existe sólo un ejemplo publicado de un caso similar en elperro. La acromegalia canina suele ser de origenmamario por regulación de la progesterona (8). Noexiste una predisposición racial aparente, y los gatosafectados suelen ser machos de edad avanzada (edadmedia, alrededor de 10 años). Normalmente la acro-megalia está asociada con una mayor resistencia a lainsulina, alteraciones morfológicas como el aumento depeso sin razón aparente, signos cardiovasculares (porcardiomiopatía hipertrófica), organomegalia abdominal(hepatomegalia, nefromegalia, esplenomegalia, etc.),estridor laríngeo por crecimiento de los tejidos de oro-faríngeos y orolaríngeos, prognatismo inferior, aumentode los espacios interdentales (Figura 2), crecimiento delas uñas más rápido, espondilosis, artropatías (5), etc.Por último, puede haber alteraciones neurológicas o decomportamiento por la presencia de un macroadenomahipofisario. Sin embargo, limitar la sospecha de acro-megalia a estos signos clínicos específicos (que sonprobablemente de comienzo tardío) da lugar a infra-diagnosticar la enfermedad. Por lo tanto, deben consi-derarse formas relativamente asintomáticas en las quelos signos clínicos se limitan a los de la diabetes mellitus.

La determinación de la somatomedina C (IGF-1) tieneun papel fundamental en el diagnóstico de la acro-megalia. Es más estable que la GH y no necesita unamanipulación de la muestra tan estricta, de forma quesu valoración es ofrecida por muchos laboratorios y esconsiderada un buen indicador de la secreción hipo-fisaria de GH durante un periodo de como mínimo de 24horas. La determinación de IGF-1 es sensible, pudiendodescartarse la acromegalia en un gato diabético, si laconcentración sérica de IGF-1 está dentro de los límitesnormales. Sin embargo, la especificidad de este ensayosigue siendo cuestionable (6,7,9) y el diagnósticodeberá confirmarse con otras pruebas, como técnicas dediagnóstico por imagen del cerebro (TAC y RMN). Puedenconsiderarse dos enfoques terapéuticos: el tratamientoetiológico o el control paliativo de la resistencia a lainsulina. La primera opción consiste en radioterapia y/ocirugía. Hasta la fecha, la radioterapia ha demostradoser la más eficaz sin duda (10), permitiendo a menudouna reducción de las necesidades de insulina y contro-lando el crecimiento tumoral. La hipofisectomía (conven-cional o criocirugía) es una alternativa a la radioterapia(11). Su resultado es muy dependiente de la habilidaddel cirujano. Si el propietario rechaza el tratamientoetiológico, la resistencia a la insulina en gatos conacromegalia y diabetes mellitus puede controlarse

Figura 1. Debilidad generalizada en un gato con hiperaldosteronismoprimario.

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mediante la administración de dosis elevadas deinsulina 2 veces al día (6).

Diabetes insípida central La diabetes insípida central (DIC) aparece por la faltade secreción de la hormona antidiurética (ADH ovasopresina). La DIC se diagnostica con mucha másfrecuencia en perros, pero también se han registradoalgunos casos en gatos (12). Se describen formascompletas o parciales, dependiendo de si la secreción deADH está ausente o está presente pero es inadecuada (y,por tanto, insuficiente). La causa más frecuente de DICes la neoplasia de la región hipotálamo-hipofisaria (13).Otras causas son lesiones inflamatorias, infecciosas otraumáticas. Se han descrito casos iatrogénicos tras lahipofisectomía como tratamiento del síndrome deCushing y también existen casos idiopáticos.

El principal signo asociado con la DIC es la presenciade polidipsia/poliuria. También puede haber signosneurológicos. La polidipsia/poliuria se asocia a unaorina hipostenúrica (< 1,010) y una baja osmolalidadurinaria (Uosm < 290 mOsm/kg). La bioquímica puederevelar hipernatremia (normalmente leve). En caso deprivación de agua (o por adipsia por lesión en el centrode la sed) puede haber una hipernatremia importante,que provoca una encefalopatía hiperosmolar.

La prueba de elección para confirmar la DIC es el test deprivación de agua. Se debe preparar al paciente parala realización de la prueba, la cual debe realizarse bajomonitorización veterinaria en un hospital, reduciéndosepreviamente la ingesta de agua de manera progresivadurante un periodo de varios días (3-7 días paraconseguir una reducción del 50%) y así restaurar elgradiente córtico - medular renal. El día de la prueba, ytras 12 horas de ayuno, se retira el acceso al agua y setoman muestras de sangre y de orina cada hora paramedir la osmolalidad, el volumen y densidad de la orina.Además, el animal también se debe pesar cada hora.La prueba debe interrumpirse si el animal pierde másdel 3-5% de su peso corporal, si aumenta la uremia ola natremia, si aparecen síntomas neurológicos o si ladensidad específica de la orina es > 1,030. Si la osmo-lalidad de la orina (o densidad de la orina) permanecebaja pese a una estimulación osmótica apropiada(signos de deshidratación u osmolalidad plasmática> 305 mOsm/kg), el resultado es compatible con ladiabetes insípida y debe administrarse ADH paradiferenciar la forma central de la nefrogénica. En la DICcompleta, la densidad urinaria o la osmolalidad seduplicarán tras la administración de ADH, mientras que

sólo se observa un aumento moderado (~15%) en laforma parcial. En la diabetes insípida nefrogénica, elaumento será mínimo o incluso nulo. Existe sin embargouna situación posible que puede confundir el diag-nóstico, cuando la restricción de agua impuesta en lavíspera de la prueba es insuficiente para restaurar elgradiente córtico – medular. En este caso habrá portanto respuesta a la ADH, y la densidad específica de laorina puede no aumentar, con independencia de lacausa de la poliuria/polidipsia. Una ausencia de estetipo puede inducir al diagnóstico erróneo de diabetesinsípida nefrogénica.

Una forma más directa de diagnosticar la DIC esestimular la secreción de ADH mediante la infusión deuna solución salina hipertónica. Se administra una solu-ción de NaCl al 20% a una velocidad de 0,03 ml/kg/mindurante 2 horas y se mide la ADH y la osmolalidadplasmática cada 20 minutos. Esta prueba puede permitirun diagnóstico más preciso de ciertos casos de diabetesinsípida central parcial, pero conlleva riesgos másgraves. El tratamiento se basa en la administración deun análogo de la vasopresina (desmopresina) en el ojo(una gota en el saco conjuntival 3 veces al día) o PO (0,1a 0,2 mg por animal 1-3 veces al día). En ausencia delesión hipofisaria, el pronóstico es favorable, conremisión clínica completa si el tratamiento se administracorrectamente.

Enanismo hipofisario Cualquier organogénesis defectuosa de la hipófisispuede provocar un defecto en la secreción de una o máshormonas hipofisarias. Se ha descrito enanismo en elperro, con cierta predisposición racial y, en ocasiones, enel gato. Se ha demostrado transmisión autosómicarecesiva asociada con panhipopituitarismo, con escasafunción corticotrópica, en el Pastor Alemán (14).

Figura 2. Prognatismo inferior con aumento del espacio interdental enun gato con acromegalia.

ENDOCRINOPATÍAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES

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Los animales afectados normalmente se presentan alos 2-5 meses de edad por retraso del crecimiento juntocon (Figura 3) retraso mental, persistencia del pelo decachorro, alopecia del tronco, hiperpigmentacióncutánea, escamas, etc. El enanismo desproporcionado(cabeza y tronco normales, pero extremidades cortas) esmás sugerente de hipotiroidismo. A menudo se observacriptorquidia en el macho, mientras que las hembraspresentan anestro persistente. En general, los animalespermanecen bien hasta los 2-3 años de edad, cuando esposible que empiecen a aparecer los signos sistémicos, aveces relacionados con un fallo renal. El diagnósticopuede verse respaldado por niveles bajos de IGF-1 o deGH, pero para el diagnóstico definitivo se necesitauna prueba de estimulación. Pueden utilizarse laGHRH (hormona liberadora de la hormona de creci-miento, 1 μg/kg) o alfa-agonistas (clonidina, 10 μg/kg oxilazina, 100 μg/kg) para estimular la secreción de GH.Es necesario medir la GH inmediatamente antes de laadministración intravenosa, y después de los 20 y 30minutos. Si los niveles de GH no aumentan se confirmael diagnóstico. Las otras funciones hipofisarias (tiro-tropina, gonadotropina, corticotropina y prolactina)pueden evaluarse utilizando una prueba de estimu-lación hipofisaria combinada (15). Las pruebas dediagnóstico por imagen de la hipófisis a menudorevelan la presencia de quistes en la bolsa de Rathke.

No se dispone de GH canina para el tratamiento delenanismo, pero se ha utilizado GH porcina (0,1-0,3 UI/kg SC 3 veces a la semana con monitorizaciónde la glucemia y de la GH). El uso de GH humanarecombinante no se ha estudiado todavía. Los beneficiosdel tratamiento sobre el crecimiento dependen delestadio de los cartílagos de crecimiento al comienzo deltratamiento. Sin embargo, los signos cutáneos mejoran alas 6- 8 semanas. Una alternativa terapéutica es el uso deprogestágenos para estimular la secreción de GH porparte del tejido mamario (16,17). Se ha demostrado unamejoría clínica con el acetato de medroxiprogesterona(2,5-5 mg/kg cada 3 semanas y después cada 6 semanasSC) y con proligestona (10 mg/kg SC cada 3 semanas).En las hembras debe recomendarse la ovariohisterecto-mía antes de iniciar el tratamiento para limitar el riesgode piómetra. Por último, cuando existe hipotiroidismoconcomitante éste debe tratarse con levotiroxina. Eltratamiento apropiado mejora la calidad de vida de losanimales afectados siempre que se instaure a tiempo.

Hipoparatiroidismo primario El hipoparatiroidismo primario tiene su origen en ladestrucción (o atrofia) de las glándulas paratiroideas.

La forma espontánea es más común en perros que engatos. La etiología probablemente sea inmunomediadaen la mayoría de los casos (18). En raras ocasiones,puede ser secundario a la destrucción de las glándulasparatiroideas por un tumor cervical. El hipoparatiroi-dismo iatrogénico puede deberse a la lesión quirúr-gica de las glándulas paratiroideas (tiroidectomía). Ladeficiente PTH provoca hipocalcemia e hiperfosfatemiamoderada. Los perros afectados tienen normalmenteentre 6 meses y 13 años de edad y las razas afectadascon más frecuencia son el Caniche, Golden Retriever,Schnauzer, Pastor Alemán y los terriers (18).

Los síntomas neurológicos predominan y entre ellosse incluyen la tetania, convulsiones, fasciculación ytemblores. La debilidad y la ataxia se han descrito conmenos frecuencia. A veces se observan signos precocesde hipocalcemia, como ansiedad y agresiones ocasio-nales, probablemente debido al dolor muscular. Tambiénse ha descrito el frotamiento constante de la cara contrael suelo o con las patas, y se cree que esto es debido a lacontracción del músculo masetero y del temporal. Enalgunos casos, puede observarse una catarata típica dela hipocalcemia crónica: inmadura, cortical, difusa ypunteada, que es característica de hipoparatiroidismo(Figura 4) (18,19).

La valoración simultánea de los niveles de fósforo puedeproporcionar una herramienta diagnóstica añadida.De hecho, la combinación de hipocalcemia e hiper-fosfatemia es muy sugerente de hipoparatiroidismo,siempre que no se trate de un fallo renal. Para confirmarel diagnóstico es suficiente la demostración de unaconcentración plasmática baja o indetectable de PTH enun animal con hipocalcemia (18,20). El resto de causasde hipocalcemia mantienen intacto el feed back queregula el metabolismo del calcio, por lo que la concen-tración de PTH se ve aumentada.

Si el paciente se presenta con tetania y convulsiones esimprescindible el tratamiento inmediato con calciointravenoso (18,20). Una vez resuelta la situación, eltratamiento debe continuarse con calcio y vitamina DPO. Al comienzo del tratamiento se debe administrar elcalcio y la vitamina D, ya que la absorción intestinal delcalcio depende de la vitamina D. El calcio administradoen grandes cantidades permitirá la absorción pasiva ymás adelante podrá reducirse de manera progresiva,antes de interrumpirse por completo. El tratamiento alargo plazo se basa en la administración de vitamina D.Existen diversas preparaciones debiendo utilizarseuna forma 1α hidroxilada de la vitamina D, ya que la

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ENDOCRINOPATÍAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES

hidroxilación de la vitamina D requiere de la PTH. Lasmejores formas son el calcitriol y el alfacalcidol. Ambasson rápidamente eliminadas y su dosis puede, por lotanto, modificarse rápidamente. El objetivo no es man-tener una normocalcemia (lo más probable es queinduzca precipitados de calcio erráticos si hay unahiperfosfatemia simultánea), si no que es preferible,mantener una hipocalcemia leve. La monitorizaciónregular es esencial durante el curso del tratamiento paraprevenir la hipercalcemia o la hiperfosfatemia. En elmomento de redactar este artículo, no existen datospublicados sobre el uso de la PTH recombinantehumana en el perro. El pronóstico es favorable si el

tratamiento está bien equilibrado. En la actualidad nohay un tratamiento que permita una compensacióncompleta de las acciones de la PTH, por lo tanto, eltratamiento con vitamina D no puede sustituir los efectosrenoprotectores de la PTH frente a la hipercalciuria o susefectos sobre el hueso.

ConclusiónCiertas patologías endocrinas pueden ser poco fre-cuentes, pero esto no significa que no existan. Conocerlos signos más típicos de presentación y llevar a cabo unenfoque diagnóstico sistemático garantizará no pasarpor alto estos casos tan interesantes y desafiantes.

Figura 3. Pastor Alemán hembra de 2 años con retraso del crecimiento ysignos cutáneos por enanismo hipofisario.

Figura 4. Catarata punctata en un perro con hipoparatiroidismo primario.

BIBLIOGRAFÍA

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PUNTOS CLAVE

La alopecia simétrica no pruriginosa en perros,normalmente se asocia a patologías endocrinas,neoplasias testiculares/ováricas, displasia folicular yalopecia idiopática.

Aunque son poco frecuentes, deben descartarselas patologías infecciosas y parasitarias del folículopiloso, en particular la demodicosis.

Es recomendable el estudio ecográfico en perrascon la vulva y mamas hinchadas y en perros concriptorquidia o modificaciones deltamaño/consistencia de los testículos.

Los análisis laboratoriales iniciales deben incluirhemograma, bioquímica completa y urianálisiscompleto.

Se debe evaluar la funcionalidad tiroidea junto conlas pruebas de funcionalidad adrenal.

La biopsia cutánea puede ser útil en el diagnósticode la displasia folicular y de alopecia idiopática(Alopecia X).

IntroducciónEl folículo piloso está influenciado por la actividadhormonal, de diferentes maneras y por una ampliagama de hormonas. En la rata, se ha demostrado que elestradiol, la testosterona y los esteroides producidos porlas glándulas adrenales retrasan el comienzo de la fasede anagen (crecimiento activo), mientras que lashormonas tiroideas aceleran la actividad folicular (1).En el perro, ciertas endocrinopatías (hipotiroidismo,hiperadrenocorticismo), neoplasias funcionales delas gónadas (hiperestrogenismo) y ciertas displasiasfoliculares (alopecia cíclica de los f lancos) estánasociadas con alteraciones del ciclo folicular, dandolugar a alopecias simétricas.

El objetivo de este artículo es proporcionar un resumenactualizado de la patogénesis y signos dermatológicosde las enfermedades hormonales que originan altera-ciones en el ciclo folicular, así como ofrecer un enfoquediagnóstico para la alopecia simétrica no pruriginosa enperros.

HipotiroidismoEn todos los tejidos existen receptores de hormonastiroideas. En la piel, estos receptores son especialmenteabundantes en las células sebáceas, células de la vainafolicular externa y en la papila dérmica. Por este motivo,la glándula tiroidea ejerce una significativa influenciasobre el ciclo del folículo piloso y la producción de sebo.Las hormonas tiroideas controlan también la lipo-génesis y las concentraciones séricas y cutáneas deácidos grasos. Además, estimulan la proliferaciónde fibroblastos y la síntesis del colágeno, e influyen(a través de la regulación de la síntesis y el catabolismode los glucosaminoglicanos) en el grosor de la dermis.

La glándula tiroidea produce tiroxina (T4) y triyodo-tironina (T3) en una proporción de 4:1. En sangrecirculante gran parte de estas hormonas están unidas aproteínas plasmáticas. Esto ayuda al almacenamiento yla regulación de la concentración sérica hormonal.Menos del 0,05% de la T4 y menos del 0,5% de la T3están presentes en la sangre en forma libre (2). La

Fabia Scarampella, DVM, MSc, Dipl.ECVDClínica VeterinariaDermatológica, Milán, Italia

La Dra. Scarampella se diplomó porel Colegio Europeo de DermatologíaVeterinaria en 2000, y en 2007

realizó un Máster en Medicina Basada en la Evidencia yen Metodología de Investigación en Atención Sanitaria.Co-autora del “Manual práctico de DermatologíaVeterinaria”, ha escrito en libros y revistas científicas. Enla actualidad es presidenta de la Sociedad Italiana deDermatología Veterinaria (SIDEV), coordinadora científicade la Estancia en Dermatología de la Scuola diFormazione Veterinaria Post Universitaria, y trabaja enla clínica privada y exclusivamente en DermatologíaVeterinaria. También es asesora y cocreadora de la páginaWeb sobre dermatología veterinaria: www.teledermvet.com.

Alopecia endocrina en perros

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ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS

forma libre de la T4 (FT4) penetra en la célula diana,donde el 80% se convierte en la forma libre de la T3(FT3), la forma biológicamente activa.

El hipotiroidismo es la enfermedad endocrina másfrecuente en la especie canina. Esta enfermedad puedetener un origen congénito o adquirido. El hipo-tiroidismo adquirido puede ser primario o secundario.El hipotiroidismo primario se debe a una produccióninsuficiente de hormonas por la glándula tiroides,mientras que en la forma secundaria la disfunciónglandular es consecuencia de una producción insufi-ciente de TSH hipofisaria.

La tiroiditis autoinmune es, con diferencia, la principalcausa de hipotiroidismo primario adquirido y, amenudo, está asociada a la presencia de anticuerposanti-tiroglobulina circulantes (AcTG). Sin embargo,la presencia de estos anticuerpos por sí misma noconfirma enfermedad tiroidea. La segunda causa dehipotiroidismo primario adquirido es la degeneraciónidiopática del tiroides, en la que se observa unasustitución gradual del parénquima glandular portejido adiposo/fibroso en ausencia de un infiltradoinflamatorio. El hipotiroidismo secundario es pocofrecuente y se observa en combinación con neoplasiahipofisaria. En estos casos, el hipotiroidismo seacompaña de signos relacionados con enfermedadesconcomitantes, como la enfermedad de Addison, ladiabetes insípida y alteraciones en la reproducción.

Los signos clínicos de los perros hipotiroideos son degran importancia para el diagnóstico, de forma que elvalor predictivo de las pruebas de funcionalidad deltiroides es mayor si se interpreta en combinación con

los datos obtenidos durante la exploración física. Hastael 60-80% de los perros hipotiroideos presentan signoscutáneos (3-4), como la alopecia simétrica bilateral,pelo de mal aspecto y que se cae fácilmente, o peloque crece muy despacio después de cortarlo (5), pielhiperpigmentada y fría al tacto, dermatitis descamativavariablemente asociada con signos de queratosisfolicular (cilindros foliculares), y otitis ceruminosaexterna. La hipotricosis y la alopecia son particular-mente evidentes en zonas de mayor rozamiento comolos puntos de presión, el perineo, la cola, el puente dela nariz y el cuello (Figura 1). Nótese que el SetterIrlandés puede mostrar hipertricosis por retención depelos en la fase de telogen (de reposo), en estos indivi-duos la capa puede volverse más clara. La pérdidade pelo se debe probablemente al efecto de factoresambientales sobre el pelo. El pelo queda retenido en elfolículo piloso con una longitud mayor de lo habitual.

La falta de hormonas tiroideas provoca también unareducción de la actividad de los fibroblastos y unaalteración del metabolismo del colágeno. Las heridascutáneas cicatrizan más despacio y, en las zonas sujetasa traumatismo, puede observarse un depósito excesivode tejido fibroso (granos). En los perros hipotiroideos,debido a la ralentización del catabolismo de losglucosaminoglicanos, se acumula en exceso el ácidohialurónico en la dermis. De esta manera aumentala retención de agua y se produce el mixedema, queconfiere a la piel un mayor grosor y una menortemperatura.

Entre los signos clínicos sistémicos de hipotiroidismo,los más comunes son la somnolencia, mayor intole-rancia al ejercicio físico y menor tolerancia al frío.

Hipotiroidismo en una hembra Golden Retriever (izquierda). Nótese la alopecia perineal (derecha).

Figura 1.

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La bradicardia es un signo clínico frecuente. Tambiénpueden observarse alteraciones oculares como lalipidosis corneal, la queratoconjuntivitis seca y úlcerascorneales. Las hembras hipotiroideas a menudo tienenanestros persistentes y esterilidad, mientras que losmachos pueden tener defectos de la espermatogénesis.La ginecomastia y galactorrea se observa en el 25%de las hembras enteras, y ocasionalmente en hembras ymachos esterilizados. Este fenómeno se debe probable-mente a un aumento en los niveles séricos de prolactinainducidos por la liberación excesiva de TRH. Los perroshipotiroideos a menudo presentan una anemia leve noregenerativa y alteraciones en la funcionalidad de lasplaquetas. La pioderma recurrente es también unacomplicación frecuente.

Hiperadrenocorticismo Los glucocorticoides influyen en el crecimiento delpelo y en la pigmentación folicular por medio de losreceptores intracelulares específicos que se encuentranen las células de la epidermis interfolicular y en lascélulas basales de los folículos pilosos. En ratones se hademostrado que la supresión de estas hormonas tieneun efecto marcado sobre el crecimiento folicular (6),pero no se conoce todavía el mecanismo molecularexacto por medio del cual se produce este fenómeno enperros. El hiperadrenocorticismo puede tener su origenen una producción excesiva de cortisol en las glándulasadrenales (hiperadrenocorticismo espontáneo); o enla administración excesiva de corticoides exógenos(forma iatrogénica). En el hiperadrenocorticismoespontáneo, la enfermedad está causada por una neo-plasia del lóbulo frontal o, menos frecuentemente,del lóbulo intermedio, de la hipófisis, o por tumoresadrenales. La forma hipofisaria constituye el 80-85% de

Alopecia bilateral simétrica en un Shih Tzu de 7 años conhiperadrenocorticismo.

Alopecia, comedones y adelgazamiento de la piel del abdomenen el mismo perro.

todos los casos de hiperadrenocorticismo espontáneo.En este caso, la hipófisis produce una cantidad excesivade ACTH, dando lugar a la hiperplasia bilateral de lasglándulas adrenales, en particular en la zona fasci-culada y reticular; y derivando en la síntesis excesivade cortisol.

Las neoplasias adrenales funcionales representanel 15-20% de los casos de hiperadrenocorticismoespontáneo en los perros. Estas neoplasias (adenomaso adenocarcinomas) suelen ser unilaterales. Al noresponder al mecanismo de control del eje hipotálamo-hipófisis, sintetizan de forma autónoma grandes canti-dades de cortisol, y suele atrofiarse la glándula adrenalcontralateral.

El hiperadrenocorticismo iatrogénico, debido a laadministración prolongada de corticoides por vía oral,parenteral o tópica, cursa con la mayoría de los signosclínicos que se observan en la forma espontánea dela enfermedad, así como con la supresión adrenal yaumento de las enzimas hepáticas.

El hiperadrenocorticismo espontáneo aparece en perrosadultos, pero en especial en los de edad avanzada.Los signos clínicos son en gran medida consecuenciade las excesivas cantidades de cortisol. Estos signosson numerosos y dependen de muchos factores, enparticular, de la localización de la neoplasia (hipófisis oadrenal), edad y raza. Los signos clínicos de los perroscon adenoma hipofisario tienden a manifestarse demanera gradual, mientras que en perros con carcinomahipofisario o neoplasia adrenal, la aparición de lossignos clínicos es mucho más rápida. Los individuos deedad avanzada son más sensibles a los efectos catabó-

Figura 3. Figura 2.

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ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS

licos de los glucocorticoides y manifiestan los síntomascon mayor rapidez que los jóvenes. Las razas pequeñassuelen presentar los signos clásicos de la enfermedad,y en mayor número, a diferencia de las razas grandes.

La poliuria/polidipsia es el síntoma inicial más frecuentey puede preceder a las manifestaciones cutáneas típicasde la enfermedad en 6 a 12 meses. Los signos cutáneos,como la pérdida de brillo del pelo, descamación seca yuna ligera hipotricosis pueden observarse inicialmente,pero con el tiempo, aparecen alteraciones en la pigmen-tación del pelo y alopecia simétrica bilateral (Figura 2).La piel de los perros con hiperadrenocorticismo es fina,hipotónica y sin elasticidad (Figura 3). Puede obser-varse flebectasia, equimosis y petequias tras trauma-tismos ligeros, formación de escamas, comedones(especialmente en la forma iatrogénica) y calcinosiscutis. La calcinosis cutis se observa normalmente en laparte posterior del cuello, axilas e ingle, y se manifiestacomo pápulas y/o placas duras y blanquecinas. Conel tiempo las placas se ulceran y se vuelven muypruriginosas (Figura 4). La pioderma y la demodicosisson complicaciones frecuentemente asociadas a estaenfermedad hormonal. La pioderma en perros conhiperadrenocorticismo se caracteriza por la presenciade pústulas no foliculares alargadas e inflamaciónleve. Las infecciones responden mal a la antibioterapia.

HiperestrogenismoLos estrógenos normalmente se sintetizan en los ovariosen las hembras y, en ambos sexos, en la corteza adrenal,hígado y glándulas mamarias. Los folículos pilosos soncapaces de sintetizar estrógenos a partir de andrógenosmediante acción enzimática. Los estrógenos son potentesmoduladores del crecimiento folicular y retrasan el

comienzo de la fase de anagen, tendiendo a conservarel folículo en la fase de telogen (7-8).

El hiperestrogenismo como causa de alopecia sólo se hacomunicado en el perro y su origen más frecuente es lapresencia de quistes ováricos; siendo menos frecuentela neoplasia testicular u ovárica secretora de estró-genos. El hiperestrogenismo secundario a quistesováricos es más común en el Bulldog Inglés y en adultos(2-7 años). Por otro lado, en el hiperestrogenismosecundario a una neoplasia ovárica no hay pre-disposición racial, y aparece en individuos de edadavanzada.

Los signos clínicos típicos de ambas patologías en lashembras, son la alopecia simétrica bilateral del periné yárea inguinal. En los casos crónicos, la alopecia puedeafectar a los puntos de fricción (por ejemplo, por elcollar) y eventualmente a todo el tronco. En la piel delabdomen y de la vulva suelen aparecer numerososcomedones y el pelo se vuelve seco y mate. Las hembrascon frecuencia presentan alteraciones del ciclo estral,ginecomastia y aumento de tamaño de la vulva(Figura 5). La endometritis y, por lo tanto la piómetra,son frecuentes.

El sertolioma o tumor testicular de las células de Sertoli,puede inducir la aparición de alopecia y del síndromede feminización en un tercio de los individuos afec-tados. Estos perros tienen elevados los niveles deestrógenos circulantes y los efectos de esta alteraciónafectan a la piel, resultados hematológicos, próstatay comportamiento. No hay predisposición racial, ynormalmente estas neoplasias se dan en perros adultos,normalmente de edad avanzada. La distribución de la

Figura 4. Placas firmes ulceradas en el cuello de un perro con calcinosiscutis (hiperadrenocorticismo iatrogénico).

Figura 5.

Alopecia y ginecomastia en una Bulldog con quistes ováricos.

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Figura 6.

Neoplasia testicular secretora de estrógenos : alopecia yginecomastia en un perro con un sertolioma.

Figura 7.

Neoplasia testicular secretora de estrógenos. Nótese ladermatitis líneal eritematosa a lo largo del prepucio.

alopecia es similar a la descrita para las hembras. La pielde las áreas afectadas suele estar hiperpigmentada y elpelo seco, mate y fino. Un signo cutáneo indicativo esun eritema lineal a lo largo del prepucio y el escroto(Figuras 6 y 7). Otros signos son aumento del tamañode las mamas, prepucio penduloso, poco interés porlas hembras en celo, hipertrofia prostática, trombo-citopenia y anemia.

Procedimiento diagnóstico dela alopecia simétrica no pruriginosa Ante un caso de alopecia simétrica no pruriginosa, debenconsiderarse todas las enfermedades bacterianas,fúngicas y parasitarias que puedan afectar al folículopiloso. El estudio microscópico del pelo en esta etapadel procedimiento diagnóstico puede ser útil y seresume en la Tabla 1. Si se descartan estas etiologías,debe considerarse la presencia de enfermedades meta-bólicas, neoplasia funcional de las gónadas (neoplasiaovárica o sertolioma), quistes ováricos y displasia folicular.

Debe realizarse una exploración física general; sise aprecian cambios en el tamaño y la consistenciatesticular en un perro macho o se aprecia aumento deltamaño de la vulva y de las mamas junto con altera-ciones en el ciclo estral en una hembra, se aconseja laecografía testicular/abdominal y, en ocasiones, biopsiade las gónadas.

Si durante el estudio microscópico se detectan altera-ciones de la vaina del pelo, como deformaciones de lacorteza y presencia de melanina (macro-melanosomas),o si la alopecia es estacional y localizada en la región

de la ingle, es aconsejable realizar una biopsia cutánea.La exploración física ayudará a confirmar la sospechade displasia folicular asociada a cambios de la pigmen-tación o a la alopecia recidivante de los flancos.

Sin embargo, si el problema persiste, o está asociadocon signos sistémicos, como poliuria y/o polifagia, o sien el estudio microscópico se aprecia que los bulbospilosos están en su mayoría en la fase de telogen,debe considerarse el hiperadrenocorticismo e hipo-tiroidismo. Las pruebas de laboratorio iniciales debenincluir el hemograma, bioquímica completa y urianálisis.Los resultados de la pruebas pueden ser compatiblescon patologías endocrinas y permiten descartar otrasenfermedades como la enfermedad renal crónica,diabetes mellitus y ciertas enfermedades hepáticas.Nótese que en los pacientes con alteraciones clínico-anatomopatológicas en los que se sospecha una pato-logía endocrina, siempre hay que evaluar la funciona-lidad tiroidea y adrenal, ya que un aumento del cortisolplasmático puede reducir los niveles séricos de T4.

Las principales alteraciones clínico-patológicas en perroscon hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo se resumenen la Tabla 2. Si se sospecha de hiperadrenocorticismo,debe considerarse la realización de pruebas de funciona-lidad adrenal (9-10) (ver la Guía para recortar yguardar en las páginas 47-48):

Nótese que los falsos positivos son posibles para cadauna de estas pruebas y es extremadamente importanteque los resultados se interpreten junto con la historia yel estado clínico del paciente. En los casos en los que un

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Hemograma

Bioquímica

Urianálisis

Tabla 1. Papel del estudio microscópico del pelo en el procedimiento diagnóstico de la alopecia simétrica.

ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS

DemodexEsporas e hifas

fúngicasAnagen

versus telogen

Cultivo de hongos

Endocrinopatías, neoplasias secretoras de estrógenos, displasia folicular

Alteraciones de la pigmentación

Alopecias vinculadas al color de la capa

Pruebas hematológicas y bioquí-micas, hormonales y urianálisis

Ecografía abdominal/ testicular

Biopsia cutánea

Biopsia cutánea

Estudio microscópico del pelo

diagnóstico no sea definitivo y el veterinario necesitediferenciar entre hiperadrenocorticismo y una pato-logía hepática primaria, es aconsejable volver a evaluaral paciente unas semanas más tarde antes de prescribirningún tratamiento específico.

La ecografía abdominal puede ser útil para ver y medirlas glándulas adrenales. La longitud normal varía (3-7,5 mm) dependiendo del tamaño y la raza del perro.La ecografía en sí misma no es suficiente para diagnos-ticar un hiperadrenocorticismo, pero es un método útilpara diferenciar entre la forma hipofisaria y la adrenal.Los perros con un tumor hipofisario normalmente pre-sentan un aumento bilateral simétrico del tamaño de lasglándulas adrenales, a veces asociado, con una altera-ción del parénquima, con áreas hiperecogénicas ohipoecogénicas y pérdida del límite córtico- medular.

Cuando se haya descartado el hiperadrenocorticismo,deben realizarse pruebas de funcionalidad tiroidea (laspruebas se describen con detalle en el artículo sobreHipotiroidismo canino de la página 2). Cuando sehaya descartado el hipotiroidismo, debe realizarse unabiopsia cutánea para definir mejor si hay alteracionescompatibles con una displasia folicular o Alopecia X.

Tabla 2. Principales alteraciones clínico - anatomopato-lógicas (en orden de frecuencia) comunicadasen el hiperadrenocorticismo y el hipotiroidismoen perros. Basado en los datos de las biblio-grafías (9) y (10).

Anemia noregenerativa

è Colesterolè Triglicéridosè Fructosaminaè Fosfatasa

alcalina (ALP)è Alanina amino-

transferasa(ALT)

Hipotiroidismo

Leucocitosis yneutrofiliaLinfopenia EosinopeniaMonocitosisTrombocitosis

è Fosfatasa alcalina(ALP)

è Colesterol

è Triglicéridos

è Alanina amino-transferasa (ALT)

$ Nitrógeno ureicoen sangre

è Glucosa

Densidad específica <1,015-1,020ProteinuriaGlucosuria

Hiperadrenocorticismo

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46 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

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BIBLIOGRAFÍA

ConclusiónEn la Tabla 3 se resume el procedimiento diagnósticode la alopecia simétrica en el perro. La alopeciasimétrica no pruriginosa es una situación clínicaque se observa con frecuencia en perros con patologíasendocrinas sistémicas (hiperadrenocorticismo e hipo-

ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS

Tabla 3.

Procedimiento diagnóstico en la alopecia simétrica bilateral en perros.

Biopsiacutánea

• Hematología,bioquímica yurianálisis

• Prueba defuncionalidadadrenal

• Evaluación de lafuncionalidadtiroidea

Si la prueba defuncionalidad adrenal ytiroidea está dentro delos límites normales

Si la ecografía es negativa

Biopsia cutánea

• Ecografíaabdominal/testicular

• Estudioanatomopatológicode la piel

• Raspados cutáneosprofundos y estudiomicroscópico de la piel

• Examen con lámparaultravioleta

• Cultivo para dermatófitos

• Citología cutánea

Si hay alteraciones en la pigmentación del pelo

Descartar las enfermedadesque causan foliculitis

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Análisis de supresión con dosis altas de dexametasona utilizando el CCCU

Prueba de supresión con dosis bajas o altas dedexametasona utilizando cortisol plasmático

ACTH plasmática basal

Diagnóstico y tratamiento delhiperadrenocorticismo canino

Sara Galac, DVM, PhDDepartamento de Ciencias Clínicas de Animales de Compañía, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Utrecht, Países Bajos.

GUÍA PARA RECORTAR Y GUARDAR...

Aumento de la producción de cortisol Disminución de la sensibilidad al feed back conglucocorticoides

Sospecha de hiperadrenocorticismo

Cociente corticoide: creatinina en orina (CCCU)Prueba de supresión con dexametasona

a dosis bajas

El propietario recoge una muestra de orina matu-tina durante 2 días consecutivos.

Se administran 0,01 mg/kg de dexametasona IV;se mide la concentración plasmática de cortisolantes y 8 horas después de la inyección

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CCCU > límite superior del rango de referencia Cortisol plasmático a las 8h > 40 nmol/l

Hiperadrenocorticismo

Síntomas clínicos: poliuria/polidipsia, polifagia, pérdida muscular, aumento del volumen abdo-minal, alopecia, piel fina, jadeo en reposo, etc.

Resultados de los análisis laboratoriales de rutina: aumento de la fosfatasa alcalina, hiper-glucemia, hipopotasemia, eosinopenia, linfopenia, baja densidad específica urinaria, proteinuria, etc.

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Análisis de la sensibilidad a la supresión con glucocorticoides

Después de la prueba del CCCU, el propietario administra ladexametasona PO (0,1 mg/kg) a las 12 h, 18 h y 24 h, yrecoge otra muestra de orina 8 horas más tarde; el resultadose compara con el valor basal medio de la prueba del CCCU.

Se administran o bien 0,01 mg/kg o bien 0,1 mg/kg IVde dexametasona. Se mide la concentración plasmáticade cortisol 4 y 8 h después y se compara con el valorbasal.*

Supresión>50% Supresión <50%

Hiperadrenocorticismo hipofisario Hiperadrenocorticismo adrenal o hipofisario

*(NOTA: si se hizo una supresión con dosis bajas de dexametasona en la parte 1 y se obtuvo una muestra de cortisol a las 4 ya las 8 horas después de la inyección, estas muestras son suficientes para ver si se trata de hiperadrenocorticismo hipofisario)

Diagnóstico por imagen

no se suprime se suprime

Hipofisario Adrenal

O O

O O

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48 / / Veterinary Focus / / Vol 20 No 2 / / 2010

1. Galac S, Reusch CE, Kooistra HS, et al. Adrenals. In: Rijnberk A, Kooistra HS, eds. Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. Hannover: Schlütersche 2010; 93-154.

Eliminar el estímulo parala producción de cortisol.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPERADRENOCORTICISMO CANINO

TAC/RMN

TAC de un tumor hipofisarioDia

gnós

tico

por

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Trat

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Ecografía

Ecografía de un tumor adrenocortical

Hiperadrenocorticismo hipofisario Hiperadrenocorticismo adrenal

Eliminar el exceso de glucocorticoides

Eliminar la fuente de producciónde cortisol

Hipofisectomía Tratamiento médico Adrenalectomía

Sólo en hospitales especializados.Se necesita terapia de reposiciónde por vida con glucocorticoidesy tiroxina.

Cuando no hay metástasis detec-tables, es necesaria la sustitucióntransitoria con glucocorticoides.

Fármaco Trilostano Mitotano

Mecanismo de acción

Dosis inicial

Tratamiento a largo plazo

Notas

Adrenocorticolítico; destruye las células dela corteza adrenal.

1. Destrucción completa: 50-75 mg/kg/díadurante 25 días.

O2. Destrucción selectiva: 50 mg/kg/día.

1. Administración semanal (una sola dosisdiaria).

O2. Ajustar la dosis en función de los signos clí-

nicos y la prueba de estimulación con ACTH.

1. Iniciar terapia de sustitución de por vidacon glucocorticoides y minieralocorticoi-des el tercer día de tratamiento.

2. En el 5-6% de los casos aparece hipoa-drenocorticismo iatrogénico.

Adrenocorticostático; reduce la secreciónde cortisol.

2-4 mg/kg/día junto con el alimento.Volver a evaluar y hacer la prueba deestimulación con ACTH 14 días despuésdel comienzo del tratamiento (y despuésde cada modificación de la dosis).

Ajustar la dosis en función de los signosclínicos y prueba de estimulación conACTH cada 3 meses. Administrar 1 vez aldía, aunque puede ser necesaria adminis-trarlo 2 veces al día si persisten los signosclínicos.

Hipoadrenocorticismo como posiblecomplicación.

BIBLIOGRAFÍA