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7/30/2019 Endocrinologia_figlio Di Madre Con Distiroidismo
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Giovanna Weber
Centro di Endocrinologia dellInfanzia e dellAdolescenza
Universit Vita-Salute San Raffaele, Milano
FIGLI DI MADRE CON DISFUNZIONE TIROIDEA
AUTOIMMUNE IN GRAVIDANZA
Fisiologia tiroidea materna in gravidanza
Aumento dimensionale della ghiandola tiroidea del 10-20%
Aumentata richiesta di iodio
Aumentata tolleranza immunologica
Modificazioni fisiologiche:
Aumento complessivo del 50% della sintesi degli ormoni tiroidei
Aumento hCG nella prima fase della gravidanza (picco 10 S); si lega a TSHr con aumento della
produzione ormonale e riduzione del TSH. Da 10-20 SG riduzione progressiva hCG e aumento reciproco
TSH
Valori di riferimento del TSH TRIMESTRE specifici :
I trimestre II trimestre III trimestre
0,1-2,5 mIU/L 0,2-3 mIU/L 0,3-3 mIU/L
Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125
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Fisiologia tiroidea fetale in gravidanza Labbozzo tiroideo raggiunge la sua sede intorno alla 7 SG
Tessuto tiroideo fetale documentabile a 10 SG
Il sistema ipotalamo-ipofisario fetale funzionante a 20 SG,
Prima di della 20 SG il feto dipendente dal passaggio transplacentaredi ormoni tiroidei materni (T4)
Inizio della produzione di TSH alla fine del 1 trimestre,
Progressivo aumento della T4 fino alla 36 SG
Dal 3 trimestre gli ormoni tiroidei sono prevalentemente di
origine fetale
Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125
Passaggio transplacentare:Iodio, farmaci anti tiroidei, anticorpi materni (pi pronunciato secondamet della gestazione) es. Trabs (>20 SG)
Fisiologia tiroidea in gravidanza
Patel J et al. Trends Endocrinol Metab. 2011 May;22(5):164-70
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SCREENING TSH in GRAVIDANZASCREENING TSH in GRAVIDANZA
Non universalmente raccomandato
Da valutare nella categorie ad alto rischio
Pregressa tireopatia
Sintomi di distiroidismo
GozzoAnticorpi positivi
Infertilit, Aborti ripetutiFamiliarit per tireopatieTerapia con amiodarone, litio o recente esposizione a mdc iodati
BMI >40 Kg/m2
Dosaggio TSH nel I trimestre
Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125
Outcome ostetrici e neonatali
Abortivit
Ipertensione materna Distacco di placenta Morte intrauterina
Parto pretermine
Complicanzeipotiroidismo
Disfunzione tiroidea
Positivit anticorpianti tiroide
Gravidanza
Abortivit, parto pretermine
Ipertensione materna
IUGR
Tireotossicosi
Complicanzeipertiroidismo
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Ipotiroidismo in gravidanza e SNC
Autore Campione Risultati
Pop et al.2003
(Haddow et al.)
n=58n=62
Se ipotiroidismo materno non trattato IQ medio: -7punti rispetto ai controlliSe ipotiroidismo materno trattato IQ sovrapponibile aicontrolli
Yuanbin Li. 2010 n=1268 Ipotiroidismo subclinico, ipotiroxinemia o eutiroidismo conelevati livelli AbTPO predittivi di compormissione dellosviluppo motorio e intellettivo a 25-30 mesi
Henrichs J. 2010 n=3659 Ipotiroxinemia materna severa associata a ritardo di
espressione verbale e cognitivo non verbale a 18-30 mesi
WendyY. 2012 n=198 Ipotiroxinemia isolata nel secondo trimestre non associataad un deficit cognitivo, di linguaggio o motorio a 2 anni
Ghassabian A. 2012 n=3139 Elevati titoli di AbTPO materni aumentano il rischio diproblemi di Deficit di Attenzione/Iperattivit a 3 anni
Ipotiroidismo in gravidanza e SNC Lo sviluppo del SNC nel 2 trimestre dipende quasi esclusivamente dallapporto di
ormoni tiroidei materni (neurogenesi, migrazione e differenziazione neuronale, crescita assonalee dendritica,sinaptogenesi)
Studi su animali: bassi livelli circolanti di FT4 materni nelle prime fasi della gravidanzasono associati ad alterato sviluppo embrionale del lencefalo con alterazionicitoarchitetturali (ippocampo e della corteccia somatosensoriale)
( Lavado-Autric R et al.J Clin Invest. 2003 Apr;111(7):1073-82)
Ipotiroidismo nellaprima met della
gestazione
Rischio dialterato sviluppodel SNC del feto
Ipotiroidismo nellaseconda met di
gestazione
Rischio dialterata
maturazionecerebrale
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Patologie tiroidee in gravidanza
IPOTIROIDISMO IPERTIROIDISMO
Prevalenza: TSH aumentato nel 2-3% delle gravidanze
0,3-0,5 % Franco 2-2,5 % Subclinico
Causa principale: tiroiditeautoimmune
Prevalenza: 0,1-0,4% in gravidanza
Causa principale: morbo diBasedow
DD con Tireotossicosi transitoria gestazionale(prevalenza 2-3%): secondaria allhCG (TRAbnegativi).
- Risoluzione spontanea entro 20 s.g.
- Non richiede trattamento
Ipotiroidismo in gravidanza
J Med Screen 2000 7:127-130
TSH FT4
IpotiroidismoFRANCO (IF)
>2,5 mUI/L>10 mUI/L
RidottoQualsiasi
IpotiroidismoSUBCLINICO (IS) 2,5-10 mUI/L Normale
Ipotiroxinemia isolata Normale Ridotto
Pi frequente causa di ipotiroidismo in gravidanzaTiroidite autoimmune
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Ipotiroidismo in gravidanza-trattamento
Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125
Trattamento con LT4 Quando
IpotiroidismoFRANCO (IF)
S Sempre
IpotiroidismoSUBCLINICO (IS)
+/- Valutare se AbTPO +
Ipotiroxinemia isolata
No
Necessari incrementi significativi della dose di l-tiroxina in pazienti gi intrattamento
(50-100% nei casi di atireosi; 30-60% nelle tiroiditi autoimmuni)
TARGET RANGE TSH tra 0.5 - 2.5 mU/L
nel neonato
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Disfunzioni tiroidee fattori eziologici
Peter F et al. Pediatr Clin North Am. 2011 Oct;58(5):1099-115, ix
Unit materno feto-placentare
Iodio (deficienzao eccesso)
Alteratosviluppo
embriogenetico
Fattori genetici
Resistenzacentrale
Prematurit
Stato di malattia
Valori di riferimento
Gruters A, Diagnostics of endocrine function in children and adolescents; Karger
2003
Et TSH (mU/L)
< 1 mese 0.5 8.7
1 mese 1 anno 0.4 6.3> 1 anno 0.5 5.8
De Boer and LaFranchi J, Ped Endocrinol Metab 2008; 21, 753-761
Et TSH (mU/L)
< 2 anni 2 anni
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Valori di riferimento
Verburg FA et al. Horm Metab Res 2011; 43: 422-426
Valori di riferimento
Verburg FA et al. Horm Metab Res 2011; 43: 422-426
Take home messages
Necessit di utilizzo di valori diriferimento per TSH, FT4, FT3 et-correlati soprattutto in epocaneonatale e nei primi anni di vita
Campione dello studio ampio (n=
656) TSH molto elevato nei primi 3 giorni
di vita
Ampia variabilit dei valori di TSH,FT4, FT3 fino ai 4 anni di vita
Dai 4 anni riduzione progressiva deivalori di TSH, FT4, FT3 fino alraggiungimento dei valori delletadulta a circa 18 anni
Non differenze tra i due sessi rilevate
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Figli di madre con tiroidite autoimmune
Studio longitudinale prospettico HSR (Aprile 2003-Maggio 2006)
Pazienti e metodi:
N=129 (61 F, 68 M) neonati nati da madri con tiroidite autoimmune
Valutazione della funzionalit tiroidea materna durante la gravidanza e della terapia con l-tiroxina
(nessuna con FT4 inferiore ai limiti di norma in corso di gravidanza)
Screening neonatale per IC effettuato in 3-4 giornata di vita
Dosaggio su siero di TSH, FT4, TPOAb secondo il seguente schema di follow up:
Se necessit di tp con l-tiroxina ulteriori indagini con ecografia tiroidea, dosaggio AbTSHr e ioduria
+ valutazione sviluppo neuropsicologico (scala Griffith) tra i 6-12 mesi
Rovelli R, Weber G. Ital J Pediatr 2010. Mar 10; 36:24
TSH
FT4
3-4 gg
di vita
TSH
Ft4
TPOAb
15 gg
di vita
TSH
FT4
30 gg
di vita
TSH
FT4
TPOAba 6 ms
3 e 6mesi
Se TPOAb + o
alterazioni TSH, FT4
Presenza di lievi alterazioni del TSH nel primo mese di vita
Spontanea normalizzazione nella maggior parte dei casi
Necessit di trattamento in una piccola percentuale di casi (2.2%)
Non relazione tra presenza TPOAb e alterazione del TSH
Non relazione con posologia terapia materna con L-Tiroxina in gravidanza
FIGLIFIGLI DIDI MADRE CON TIROIDITE AUTOIMMUNEMADRE CON TIROIDITE AUTOIMMUNEStudio longitudinale prospettico HSR
Rovelli R, Weber G. Ital J Pediatr 2010
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FOLLOW-UP consigliato:
Screening neonatale in 3giornata e in 14 - 15 giornata di vita
Se nella norma:
non ulteriori controlli nel neonato
Se screening pos. // TSH > 8 su siero:
-TSH ed FT4 su siero a breve- dosare Ab anti TG, TPO e rTSH
- eventuale ecotiroide e invio a Centro diRiferimento
- TSH ed FT4 su siero a 1 mese
+
Figli di madre con tiroidite autoimmune
Figli di madre con disfunzione tiroidea
Storia ostetrica precedente (aborti spontanei, parto pretermine, ipertensione)
Prematurit, gemellarit, fecondazione assistita
Consanguineit Funzionalit tiroidea durante la gravidanza
Positivit degli anticorpi anti tiroide e titolo
Terapia con l-tiroxina e dosaggio
Tipo di parto
Uso di sostanze iodate
Farmaci (metilxantine, cortisonici, anticomiziali, trasfusioni.)
Malattie intercorrenti ( sepsi, distress respiratorio
DATI ANAMNESTICI DA INDAGARE madre con tiroidite
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Figlio di madre ipertiroidea
Ipertiroidismo in gravidanza-trattamento
Rivkees SA. Horm Res Paediatr. 2011;76 Suppl 1:91-6
Effetti collaterali Quando
Propiltiuracile(PTU)
Insufficienza epatica materna e fetale Primo trimestre
Metimazolo(MMI)
Malformazioni cutanee ( 1 su 4,000-10,000 gravidanze)(aplasia cutis) e atresia coane ( rischio x 17 vv) eesofagea (dubbia associazione con farmaco o stato
ipertiroidismo)
Dal secondotrimestre eallattamento
Bloccanti IUGRSe utilizzati durante fase pi avanzata dellagravidanza possibile ipoglicemia neonataletransitoria, apnea, e bradicardia
Uso limitato apoche settimane
PER I FARMACI ANTITIROIDEI UTILIZZARE IL DOSAGGIO MINIMOEFFICACE
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Ipertiroidismo in gravidanza-trattamento
Rivkees SA. Horm Res Paediatr. 2011;76 Suppl 1:91-6
Con il progredire della gravidanza possibile riduzione del dosaggio deifarmaci antitiroidei con possibile sospensione nel 30% dei casi (mapossibile aumentato rischio di recidiva nel post partum)
Se Trattamento riduzione del rischio di malformazioni neonatali (6%) eritardo di crescita (>20%) associato a ipertiroidismo attivo in gravidanza
Figli di madre con disfunzione tiroidea
DATI ANAMNESTICI DA INDAGARE madre con ipertiroidismo
Storia ostetrica precedente (aborti spontanei, parto pretermine, ipertensione)
Pregressa storia di morbo di Graves, terapia chirurgica e terapia con radioiodio
Funzionalit tiroidea durante la gravidanza
Positivit degli anticorpi anti tiroide e titolo
Terapia con farmaci anti tiroidei e dosaggio
Sospetto di ipertiroidismo neonatale (FC, crescita, movimenti fetali, crescitaossea)
Manifestazioni analoghe nei fratelli
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Ipertiroidismo in gravidanza-trattamento
Rivkees SA. Horm Res Paediatr. 2011;76 Suppl 1:91-6
Monitoraggio
Dosaggio funzionalit tiroidea mensile e titolo TRAbs (rischio di ipertiroidismofetale se x 2-4 vv)
Ipertiroidismo fetale:
monitoraggio fetale di FC (>160 bpm dopo 20 SG),
crescita (accelerazione maturazione nucleo di ossificazione femorale) dimensioni tiroide (comparsa di gozzo)
idrope e aumento dei movimenti fetali, insufficienza cardiaca
Figli di madre con morbo di Basedow
Per passaggio transplacentare di TRAb (x 500 vn)Ipertiroidismo neonatale
Transitorio per passaggio transplacentare di farmaciantitiroidei (7-10 giorni) o TRAb inibenti (3-6 mesi)
Persistente per disgenesia tiroidea (insufficiente TSHinibisce la crescita tiroidea)
Ipotiroidismo primario
passaggio transplacentare di ormoni tiroidei cheinterferiscono con la maturazione dellasse tiroideo(remissioneverso all8 mese )
Ipotiroidismoipotalamico-ipofisario
Ampio spettro di manifestazioniFattori determinanti: presenza di anticorpi anti rTSH (soprattutto III trimestre) e titolo,
dose di farmaci antitiroidei, funzionalit tiroidea materna
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Si manifesta nell1-2% dei casi dei figli di madre con Basedow
Ipertiroidismo neonatale
Presentazione clinica:
tachicardia
ipereccitabilit
scarso incremento ponderale
esoftalmo
gozzo
Nei casi pi severi:
ittero
trombocitopenia
epatosplenomegalia
craniostenosi
insufficienza cardiaca
Ipertiroidismo neonatale
1 32
Epoca di comparsa (settimane di vita) delle manifestazioni cliniche
Settimane di vita
Madre NON in tp Madre in tp
+/- Tp con Remissione entro 1-4 mesi
con clerance TRAb
Attento monitoraggio per possibili
gravi complicanze neonatali
Kratzsch J, Pulzer F. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008 Feb;22(1):57-75.
.
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Figli di madre con
ipertiroidismo autoimmuneFOLLOW-UP ( suggerimenti )
In 3 gg screening neonatale + dosaggio serico TSH, FT3, FT4,
(Ab anti rTSH, anti TG e anti TPO )
Se esami normali:
Controllo clinico a 7- 10 giorni di vita (FC,peso, tremori, irritabilit) eventualedosaggio
TSH, FT3 ed FT4Screening spot TSH a 14 giorni di vita + clinica
(FC, peso, tremori, irritabilit) edeventualedosaggio TSH, FT3 ed FT4
Controllo clinico a 20-30 giorni
Se esami alterati
Inizio della terapia anti-tiroidea
Visita cardiologica ed ECG
Monitoraggio di FC e PA
Ipertiroidismo neonatale - prognosi
Daneman D et al. J Pediatr 1980 Aug;97(2):257-9 .
Se terapia precoce buona prognosi
Fattori determinanti: gravit ipertiroidismo fetale, titolo TRAb allanascita e tasso di clearance neonatale
Alcuni pazienti possono presentare un QI inferiore alla media inet scolare
Possibili sequele a lungo termine descritte in letteratura: Ritardo di crescita
Craniostenosi e accelerazione maturazione scheletrica Iperattivit Disturbi comportamentali e di sviluppo
Una condizione di ipertiroidismo fetale o neonatale pu associarsi ad unalterato sviluppo del SNC
Poco chiara la correlazione tra sequele a lungo termine e adeguatezza deltrattamento