1

ENDODONTI

BEHANDLINGSANVISNINGAR ENDOJOURNAL Sid 2-3 * UNDERSÖKNINGSPROTOKOLL Sid 4 HANTERING AV RTG-BILDER Sid 5-6 STEGVIS EXCAVERING Sid 7 KLINISKT FRISK PULPA Sid 8 PULPAÖVERKAPPNING Sid 8 PARTIELL PULPOTOMI Sid 9 PULPEKTOMI Sid 10, 12-16, 18-19 KONSERVERANDE ROTBEHANDLING Sid 11-16 * , 18-19 APEXLOKALISATOR Sid 17 REVISION Sid 19-21 BAKTERIEPROVTAGNING Sid 22-24 INLÄGG KALCIUMHYDROXID Sid 25-26 ROTFYLLNING Sid 27-29 DAGANTECKNING Sid 29-30 EXAMINATION ROTFYLLNING Sid 31-33 * EXAMINATION KAVUMPREPARATION Sid 34-35 * INSTRUKTIONSFILMER ENDO Sid 36 Ändringar * Version 1.4 / 2016 Ahlquist, Ohlin, Silfverberg, Berglund och Nilsson

2

ENDOJOURNAL:

Samtliga tänder med pulpala och apikala skador, liksom tidigare utförda endodontiska behandlingar skall bedömas samt journalföras i en Endojournal.

Detta gäller ej när du fått enstaka tand utdelad till dig. Då behöver du endast skriva Endojournal på aktuell tand/tänder. *Tag alltid två ny röntgenbilder på den aktuella tanden (en Ortoradiell och en Excentrisk) innan du startar den endodontiska behandlingen.

Basjournalen skall studeras för att man skall få den övergripande terapin klarlagd.

Använd gärna ”grön Endojournal i papper” som hjälpmedel när du gör din undersökning innan du skriver in uppgifterna i Opus.

Anvisningar till journalföringen på studentkliniken s Endodontiavdelning:

1. Kontrollera så att alla fält i den vänstra, gråmarkerade kolumnen är avmarkerade. Dessa ska heller inte användas nu.

2. Skapa ENDOJOURNALEN: Tand nr/ under Kliniska fynd: Endo./ Övrig endodontisk diagnos/ Behandlingslista/ Endojournal/ markera texten/ OK

3. Ställ DIAGNOSER: Tand nr/ under Klinika fynd: Endo./ Pulpit, Nekros, Apikal parodontit eller Övrig endodontisk diagnos/ Behandlingslista/ Endo diagnoser/ tidigare rensad, tidigare rotfylld, tillkommande statusuppgift; abscess eller tillkommande statusuppgift; fistel

3

4. Skriv DAGANTECKNING: Tand nr/ under Utfört: Endodonti: Skriv i textrutan och använd gärna fraser från rullisten: Behandlingslista/ Endo dagantfraser (Håll ned Ctrl-knappen !) OBS! Vid sista behandlingen då tanden rotfylls markera rutan: Markera rotfylld/OK

5. Vid smärtutredn upprätta UNDERSÖKNINGSPROTOKOLL: Start/ Mina Enheter/ Gemensam/ Stud/ Endo studentklinik/ AAOriginal Endojournal Det sparas ned i journalen som en PDF- fil: Arkiv/ Skriv ut/ PDFCreator/ OK/ Save/ AA-Orig…..xx / Skrivbord/ Spara. Tand nr/Utfört: Endodonti/ Lägg till fil(er)/ Under dokumentsymbolen: Hämta fil(er)/ Öppna/OK Under Text skriv: Undersökningsprotokoll/ OK

För in diagnos och terapi på gula behandlingskortet. Gå igenom journal och terapival med lärare.

Lärarsignatur

LYCKA TILL!

4

Tand nr

Anamnes Ilning för kyla (K) / värme (V)

Värk för kyla (K) / värme (V) Spontan värk: Intensitet enligt VAS skalan Duration i minuter Analgetika som hjälper, vilken,dos: Påverkad av analgetika, vilken,dos: Kliniska fynd Kronömhet

Apikalömhet Perkussionsömhet Sensibel reaktion för kyla el mekanisk retning Kvarstående värk kan provoceras med kyla(K) / värme(V) Fistel Patologiska Fickor Markera smärtans lokalisation på teckningarna nedan:

Röntgeniakttagelser : Vidgad PDL-spalt Upplöst lamina dura Apikal radiolucens Ø mm: Radioluscens i furkation Juxtaradikulär radioluscens Apikal radiopacitet Ø mm: Rotresorption Antal rotkanaler Tidigare endodontisk behandling /årtal: Kavumpreparerad (akutbehandlad) Kanallumen helt utfylld (H) eller delvis (D)av rotfyllningsmatr Rotfyllnadsöverskott Behandlingsresultat enligt rtg: lyckat( L), osäkert (O) eller misslyckat ( M)

Institutionen för odontologi Vuxenkliniken DATUM: STUDENT: KURS: PAT ID I OPUS:

Endodonti undersökningsprotokoll

5

Hanteringen av rtg-bilder vid endodontiskt arbete:

För att underlätta hanteringen av digitala rtg-bilder och förenkla lärarens handledning vill vi att du ska arbeta enligt följande.

I samband med att du upprättar den endodontiska journalen skall du skapa mappar (studier) i rtg-bildprogrammet ROMEXIS. Du kommer att skapa två studier för varje tand som skall behandlas och benämna dessa enligt följande exempel:

Tandnummer rotbehandling. Tandnummer rotbehandling, invisning.

Den första studien benämnd ”xx rotbehandling” skall du alltid exponera i när du tar rtg-bilder i samband med ditt endodontiska arbete. När bilden är granskad och godkänd för det ändamål den är tagen, t ex fastställt rätt rensdjup, ska den på en gång kopieras över till den andra studien benämnd ”xx rotbehandling invisning”.

I den andra studien kommer därför att finnas när behandlingen är klar för invisning följande bild/bilder:

Primärbild/ -er Slutlig ind rtg Masterpoints bild Rotfyllningsbilder i två projektioner

Så här skapar du en studie i programmet ROMEXIS:

Du når rtg-bildprogrammet ROMEXIS via patientens journal genom att klicka på x-ray ikonen längst ner

Gå till intraoral exponering med studie sedan select study eller ikonen Ny studie Välj apikalbilder liggande 16 st om du skall behandla en molar eller premolar och apikalbilder stående 16 st för incisiv eller canin Du ”döper” studien genom att välja ikonen set comment längst ner till höger och skriva in xx- rotbehandling.

6

Ta intraorala bilder

Öppna Romexis och välj intraoral exponering med studie. Markera den studie i vilken du vill exponera.Vänta tills det står klart för exponering . Efter exponering kommer det att ta några sekunder innan bilden visas upp. Under tiden kommer texten ”klar för exponering” att stå kvar även efter att man har exponerat bilden. OBSERVERA! Det är extremt viktigt att markera tand område och välja studie för att kunna återfinna bilderna på ett enkelt sätt. ÖPPNA INTE EN NY STUDIE FÖR VARJE EXPONERINGSTILLFÄLLE ! Be lärare om hjälp om ni efter TVÅ exponeringar inte fått en bra bild

Markera tandområde

I en Helstatus, BW, OPG studie kommer tandområdet att bli markerat automatiskt om rätt område är blåmarkerat i studien redan innan du exponerar. Har du glömt att markera tandnummer kan du göra detta även i efterhand genom att högerklicka på bilden välj visa egenskaper och markera tandområde. Här kan du även avmarkera tandområde som är felmarkerat och markera om.

Rotera bilder

Felvända bilder kan roteras direkt efter exponering eller i efterhand genom att höger klicka på bilden, välj visa egenskaper och rotera bilden.

Mäta bilder

Du kan mäta direkt på bilden utan kalibrering

Flytta bilder från en studie till en annan studie

Välj den studie som du vill flytta bilden till genom att välja fliken Studie längst ner till vänster och sedan ta fram studien. Visa upp studien genom att klicka på ikonen Visa studie. Gå tillbaka till bildnavigator och dubbelklicka på den bild som ska flyttas till den nya studien. Bilden kommer att visas upp i studien

7

STEGVIS EXCAVERING:

Definition: Innebär att innersta lagret av pulpanära kariöst dentin temporärt lämnas kvar. De perifera ytorna skall däremot vara kariesfria! Indikation:

Reversibel asymptomatisk pulpit

Behandlingsgång ( två behandlingstillfällen ):

1. Kariesexcavering – tunt lager av kariöst dentin lämnas kvar mot den pulpala väggen.

OBS! kaviteten skall i övrigt vara kariesfri Applicera ZOE som ett tätt förband. På detta görs en fyllning i gpa. Detta skall ligga i minst 3 månader.

Informera pat att höra av sig vid ev symtom eller om fyllningen lossnar.

Behandlingstillfälle 2:

1. Sensibilitetstest med kyla och röntgen.

2. Fortsatt excavering med vass excavator eller ett stort rundborr (lågvarv) tills hårt dentin nås.

3 Permanent terapi med exempelvis compositfyllning. En lyckad behandling skall uppvisa symtomfrihet, sensibilitetstest med normalt svar och inga röntgenologiska förändringar

. 4. Informera alltid pat att risk för rotbehandling föreligger när en pulpanära

fyllning utförts

5. Excavering till pulpaläsion behandlas antingen med överkappning eller pulpectomi.

8

KLINISKT FRISK PULPA:

Definition:

Frisk pulpa som nyligen blottats genom kronfraktur eller kavitetspreparation, behandlas med pulpaöverkappning eller pulpaamputation.

PULPAÖVERKAPPNING:

Indikation:

Liten pulpablotta med gynnsam lokalisation dvs i den koronala delen av pulpan, där kort tid förflutit mellan läsion och behandlingstillfälle.

Behandlingsgång:

1. Kofferdam appliceras 2. Tvätt m 0.5 % klorhexidinsprit (spola med steril koksaltlösning tills

blödning och koagel försvunnit) 3. Pulpasåret täcks med kalciumhydroxid. Kondensera försiktigt med pellet

och täck med Dycal, ZOE samt gpa. 4. Temp fyllning med gpa.

Klinisk kontroll :

Undersökning, sensibilitetstest, samt rtg-ktr görs efter 3-6 månader. I bästa fall har dentinbrygga bildats redan efter 3 mån och permanent terapi kan då utföras.

9

PARTIELL PULPOTOMI (enl. Cvek):

Indikation:

Trauma skadad tand med;

Utbredd pulpablotta (> 4mm) Liten blotta där längre tid förflutit mellan läsion och behandlingstillfälle.

Behandlingsgång:

1. Kofferdam appliceras

2. Tvätt med 0.5 % klorhexidinsprit

3. Med highspeed görs en ca 2 mm djup kavitet med steril cylindrisk eller konisk diamant under begjutning med vatten

4. Synligt blodkoagel spolas bort med steril koksaltlösning 5. Pulpasåret täcks med kalciumhydroxid. Kondensera försiktigt med pellet och täck med Dycal, ZOE samt gpa.

6. Permanent fyllning.

Klinisk kontroll : Undersökning, sensibilitetstest, samt rtg ktr efter 6 mån samt 1 år

10

PULPEKTOMI:

Definition:

Totalt avlägsnande av vital pulpavävnad på tänder med färdigutvecklade rötter

Indikationer:

1. Kliniskt frisk pulpa (då rf för stiftförankring erfordras)

2. Kliniskt frisk pulpa som blottlagts genom trauma eller preparation.

3. Asymptomatisk pulpit, där karies uppmjukningszon har nått pulpan.

4. Symptomatisk pulpit.

Vid pulpektomi förlägges sårytan till den apikala konstriktionen.

0,5-1,5 mm från röntgenologiskt apex av följande skäl:

1. Avståndet 0,5-1,5 mm utgör vanligtvis rotkanalens trängsta ställe och ger därför minsta möjliga såryta.

2. Sårytan förlägges mot fibrillär bindväv som är mer motståndskraftig mot

det kirurgiska traumat än pulpavävnad (ger mindre skador, mindre postoperativ inflammation )

Prognosen är mycket god för väl genomförd pulpektomi ca 95%.

Behandlingsplan: Vid pulpektomi kan rotfyllning utföras vid ett och samma behandlings

tillfälle då ingen infektion föreligger, vanligtvis behövs dock 2 eller flera behandlingstillfällen pga tidsskäl

1. Anestesi, kavumpreparation, kofferdamläggning, tvätt, uppdukning,

pulpektomi, färdigpreparering av rotkanalen, kalciumhydroxidinlägg och täckförband.

2. Ytterligare rensning och spolning, rotfyllning och täckförband.

11

KONSERVERANDE ROTBEHANDLING:

Definition: Konserverande rotbehandling innebär;

En fullständig utrymning av hela pulparummet samt antibakteriell behandling av nonvitala tänder.

Indikationer:

1. Nekrotisk pulpa med eller utan apikala förändringar.

2. Tidigare rotfyllda tänder med apikala förändringar.

Prognosen för väl utförd konserverande behandling är 80-90%

Behandlingsplan:

Konserverande rotbehandling fordrar som regel 2 eller flera behandlingstillfällen.

1. Kavumpreparation, kofferdamläggning, tvätt, uppdukning,

färdigpreparering av rotkanalen till minst filstorlek 25. Inlägg kalciumhydroxid. Täckförband.

2. Tänder utan apikala förändringar kan rotfyllas vid andra

behandlingstillfället om symtomfrihet föreligger.

3. På färdigrensade tänder med apikala förändringar tas ett bakterieprov, efter inlägg med kalciumhydroxid i minst 5 dagar.

4. Rotfyllning efter negativt bakterieprov (som odlats i 7 dagar), om

symtomfrihet föreligger.

12

Behandlingsgång för pulpektomi och konserverande rotbehandling:

OBS! Ingen behandling får utföras på patient innan startsignatur erhållits

1. Se till att följande finns på arbetsplatsen: plastöverdrag, hakklapp, cellstoffrullar, 2 dappenglas, vinkelstycke, high speed, salivsug kofferdam ligatur- eller tandtråd 20 cm och rtg-helstatus med aktuella rtg-bilder (ej äldre än 3 månader) på den tand/tänder som skall behandlas.

2. Journalskrivning:

OBS! Samtliga pulpala och apikala skador, liksom tidigare utförda endodontiska behandlingar skall noteras. Basjournalen skall studeras för att man skall få den övergripande terapin klarlagd.

3. För in diagnos och terapi på daganteckningsbladet. Gå igenom journal-

och terapival med lärare. Lärarsignatur

4. Anestesi läggs endast vid pulpektomi eller på patientens begäran. 5. Ev tandsten avlägsnas.

6. Studera rtg-bilden. Identifiera pulpans utsträckning. Mät längden på

roten/rötterna

7. Avlägsna all karies och alla fyllningar som går in mot kavum. Nyligen utförda fyllningar med säkerställd kariesfrihet behöver inte avlägsnas.

8. Pulpataket trepaneras med stora rundborr. Byt till lågvarv och färdigställ

kavumpraparationen med förlängda rundborr (018). Samtliga rotkanals-mynningar skall lokaliseras.

13

Borra aldrig in mot bi- eller trifurkationer

Avlägsna inte de fåror i kavumbotten som alltid finns mellan rotkanalsmynningarna och som ger hjälp vid sökandet efter dessa. Raspa med den raka sonden fram fårorna mellan mynningarna och börja alltid med den grövsta kanalen (palatinala rotkanalen i ök-molar och distala rotkanalen i uk-molar).

Avlägsna överhängande dentinpartier – på molarer skärs oftast mesiobuccala kuspen (för god insyn och max tillgänglighet till mesiobuccala kanalen). Vid dubbelapproximala kaviteter skall alla kuspar skäras pga frakturrisken.

All preparation av kavum skall utföras före kofferdamapplicering. Tänk på att skapa horisontella plan för dina referensmätpunkter

Efter att kavumpreparationen utförts och rotkanalsmynningarna lokaliserats skall kontroll ske av lärare.

Lärarsignatur

9. Prova passande klammer (nr 211/Ivory nr 9 till incisiver, premolarer och ibland molarer, nr 26/27 till molarer), Kontrollera att ligaturtråden alternativt tandtråden lätt passerar genom kontaktpunkten. Använd diamantstrips för att avlägsna hårda kontakter eller vassa kanter.

10. Kofferdamapplicering. Duken skall ligga tätt runt tandhalsen (släpps ner från ”öronen” på nr 211/Ivory nr 9) och den skall täcka patientens näsa. Mata ner kofferdam genom kontaktpunkterna med hjälp av tandtråd alternativt ligaturtråd.

11. Se till att inget läckage föreligger. Vid problem, be lärare om hjälp

Lärarsignatur 12. Steriltvätta med 30 % väteperoxid – sug upp överskott – tvätta därefter med 0,5%-ig klorhexidinsprit som får lufttorka

13. Brickbyte – bricka nr 7. Handtvätt. Instrumentuppdukning.

14. Tandens längd mäts på primärbilden (en isometrisk bild, mätverktyg finns vid digital rtg-teknik)

14

(Användning av apexlokalisator se särskild anvisning sid 17)

15. Ta indikatorröntgenbild för att fastställa kanalens längd. Nedan följer en sammanfattning av hur du tar indikatorröntgen: (Se även instruktionsfilmen för en mer utförlig beskrivning).

För ner filen K15 i kanalen med en försiktig reciprok rörelse tills filstoppet når referenspunkten. Filen ska då nå optimalt rensdjup dvs. 0,5-1,5 mm från röntgenologiska apex. Tag en bild. Lyckas du inte nå önskat rensdjup tillkalla lärare!! Observera att filen INTE får skruvas eller gängas ned för då ökar risken för filfraktur!! Undvik att välja otydliga referenspunkter eller referenspunkter där du måste böja filen. Notera vilken fil du använt, på vilken längd du placerat filstoppet och var på tanden referenspunkten är belägen. Se till att ha Dakins lösning i kanalen!

Kontrollera att filstoppet är kvar på samma nivå som före bildtagningen.

Ibland behövs ytterligare justering och rtg bilder.

Anteckna det nya måttet på det optimala rensdjupet och lägg in de godkända indikatorröntgenbilderna i invisningsmappen.

Lärarsignatur Det optimala rensdjupet skall hållas konstant genom hela den fortsatta behandlingen. Lärarkontroll efter varje röntgentagning.

OBS! Ta aldrig mer än 2 bilder vid samma tillfälle. 16. Nu kan den kemomekaniska behandlingen av rotkanalen påbörjas Målet är att rensa de koronala 2/3 maskinellt och den apikala 1/3 manuellt. Ställ in rensmotorn på rätt varvtal och vridmoment, instruktion finns vid varje motor. OBS! detta är mkt viktigt för att undvika instrumentfrakturer. Använd Dakins lösning.

15

*Så här rensar du med maskinellt roterande filar

1. Börja med Profile Orifice Shaper 3 (OS3), med tre röda ringar. För in den roterande filen i kanalen. Använd en lätt pumpande rörelse i apikal riktning i högst 5-10 sekunder. Filen ska rotera hela tiden den befinner sig i kanalen. När motståndet ökar så att du måste öka trycket för att avancera ner i kanalen, öka inte trycket utan ta ut filen och spola. Spola ur rotkanalen och gör ren filen i filkudden som preparerats med Dakins lösning och kontrollera den. Vid minsta tecken på deformation av metallen, ska man kassera instrumentet och ta ett nytt. När motståndet tilltar så att du inte kan avancera utan att trycka hårdare, ta ut filen, spola och gå över till nästa instrument med en mindre diameter.

2. Nästa instrument är Profile Orifice Shaper 2 (OS2), med tre gula

ringar. När motståndet tilltar så att du inte kan avancera längre-byt till nästa fil! 3. Sista instrumentet är ProFile 06/25. Dess diameter är mindre än föregående fil och därför kan du preparera längre apikalt. Med denna fil (06/25) ska du nå till 2/3 av ditt fastställda rensdjup!! Ibland är det inte möjligt att nå 2/3 av kanalen med Profile 06/25. Diskutera då med lärare!

16

Så här rensar du manuellt med ”Balanced Force” tekniken

Använd Dakins lösning Sätt filstoppet på det fastställda rensdjupet. Placera instrumentet med ett lätt tryck i kanalen medan Du försiktigt roterar ett kvarts till ett halvt varv medurs Därefter roterar Du filen moturs ett till två fulla varv med bibehållet tryck i apikal riktning. Genom att växelvis utföra medurs placering och moturs avverkning når filen så småningom det fastställda rensdjup När du nått rensdjupet, gå då genast över till nästa fil. Fortsätt inte arbeta med en fil som nått rensdjupet eftersom det leder till att man rätar ut en böjd rotkanal.

Spola kanalen ofta, minst vid varje filbyte.

Målet med en rotkanalspreparation är att rotkanalen skall kunna instrumenteras upp till ca sex filstorlekar större än den med vilken indikatorröntgen togs. Hänsyn måste tas till rotens anatomi och kanalens kurvatur.

Kanalen fylls med Tubulicid+ (3% EDTA) som får verka under 1 minut.

Spolas bort ur kanalen med Dakins lösning. Vid konserverande rotbehandling av tidigare rotfyllda tänder med apikala

förändringar torrläggs kanalen och fylls sedan med 2% klorhexidinglukonat som får verka i någon minut.

Avlägsna spolvätskor genom att suga upp dem med spolsprutan och därefter torrlägga med cellulosaspetsar.

Inlägg med kalciumhydroxid: Kalciumhydroxid roteras ner till rensdjupet

med lentulonål. Överskott i kavum skrapas bort med tex excavator.

Kalciumhydroxidinlägg se sid 25-26

Täckförband, ZOE, appliceras och kondenseras i kavum med bomullspellet. Kontrollera alltid ocklusionen. Ev IRM eller GPA som ytlig fyllning – speciellt lämpligt vid approximala kaviteter i molarer.

17

APEXLOKALISATOR:

Apexlokalisator använder du för att kunna placera din fil på optimalt rensdjup innan indikatorröntgen tas. Du minskar på detta sätt dels risken att överrensa och därigenom skada den apikala vävnaden och pressa ut ev nekrotisk vävnad, dels att placera filen på för kort djup så att onödigt många röntgenbilder behöver tas.

Kliniska anvisningar för Apexlokalisator (OSADA Api t EM S-7):

1. Sätt på apparaten. Kontrollera batterierna. Då bägge glödlamporna

( grön och gul ) lyser är batterierna fulladdade. Då den gröna lampan blinkar behöver batterierna bytas

2. Häng läppelektroden i mungipan

3. Se till att kanalen är fuktig

4. Fäst elektroden vid en tunn fil som förs ner i kanalen. Två frekvenser av

växelström ( 1KHz och 5 KHz ) sänds ut i filelektroden och passerar över läppelektroden

5. Den blå lampan ”AUTO” lyser upp när den automatiska kalibreringen

utförts vilket sker när filen är 2-3 mm från foramen/apex

6. När filen når den apikala delen av kanalen börjar visaren att röra sig och precis när den når den apikala konstriktionen börjar apparaten pipa intermittent och visaren står på W.L. (working length ). För då ner silikonstoppet på filen till referenspunkten och ta ut filen ur kanalen och mät upp rensdjupet

7. Sätt därefter tillbaka filen till rensdjupet och kontrollera med

indikatorröntgen

Är det önskvärt att nå ända ner till foramen apikale, fortsätt att föra ner filen tills apparaten piper kontinuerligt och visaren står på ”Apex” Vill man istället använda den manuella kalibreringsfunktionen gör då följande under punkt 5; Tryck på knappen ”ADJ”. Då tänds en grön lampa och visaren går till ”ADJ” på visarskalan. Fortsätt enl punkterna 6 och 7

18

17. Patientinformation – mycket viktigt!

Risk för postoperativa obehag. Patienten skall veta hur hon/han kan få kontakt med behandlande student.

18. Andra behandlingsgången (efter minst 5 dagar) Rotfyllning vid pulpektomi eller konserverande rotbehandling utan apikala förändringar.

Bakteriologiskt prov (A-prov) skall tas vid röntgenologiskt diagnosticerade apikala förändringar. Kalciumhydroxidinlägget skall ha legat i minst 5 dagar.

19. Tredje behandlingsgången

Vid negativt bakterieprov (A-provet) – rotfyllning. Rotfyllning se sid 27: Vid positivt bakterieprov kontakta lärare för diskussion av ev orsaker.

Vid positiva prov se sid 24:

19

REVISION:

Definition:

Revision innebär omgörning av en befintlig rotfyllning på en symptomfri tand utan apikala förändringar.

Indikationer:

Ofullständig rotfyllning på tand där behandling, vanligen stiftförankring, riskerar medföra endodontisk infektion. När tidigare rotfyllning misstänks vara infekterad trots att det inte finns symtom eller röntgenologiska tecken på patologi, när tanden stått öppen.

Behandlingsplan: Revision kan utföras vid ett behandlingstillfälle. Behandlingsgång för revision: Här nedan följer en beskrivning av behandlingsgången vid revision. Endast de moment som är specifika för en revision beskrivs utförligt.

(För övriga moment se Behandlingsgång för pulpektomi och konserverande rotbehandling

sid 12-18.)

1. Kavumpreparation och identifiering av rotkanaler. Lärarsignatur 2. Kofferdamapplicering. Lärarsignatur 3. Steriltvätt 4. Brickbyte – bricka nr 7 5. Handtvätt. 6. Instrumentuppdukning.

20

Du börjar med att uppskatta tandens längd på den digitala rtg-bilden och minskar längden något för att justera för ev mätfel och distorsion. För att kunna ta en indikatorröntgen måste den gamla rotfyllningen avlägsnas ur kanalen. Detta sker i första hand mekaniskt med maskinfil Oriface Shaper 2(OS2) med tre gula ringar. Sätt filstoppet på 2/3 av uppskattad längd öka varvtalet till 350 rpm och starta maskinen, arbeta med pumpande rörelser. Vid behov använd lämpligt lösningsmedel för att mjuka upp den gamla rf. Den apikala 1/3 avlägsnas med Kerrfil 20 och lämpligt lösningsmedel. Lösningsmedlet appliceras en droppe i taget, med hjälp av en engångsspruta, i rotkanalen.

Kerrfilen trycks i apikal riktning och roteras ett 1/4 varv åt gången. Använd minsta möjliga mängd lösningsmedel och spill inte på kofferdamduken. Den löses upp av lösningsmedlet. Det är viktigt att eliminera all luft i sprutan för att undvika ett okontrollerat flöde ur kanylen.

Uppmjukad guttaperka avlägsnas enklast genom att spola med etanol i en engångsspruta. Om den gamla rotfyllningen är för kort är det viktigt att du avlägsnar guttaperkan på ett sådant sätt att du inte skapar en oönskad hylla eller rätar ut kanalen, använd en K 20 fil. Om detta sker kan det i sin tur hindra dig från att nå ett optimalt rensdjup.

Tag indikatorröntgen och skriv in fil, längd och referenspunkt i daganteckningen.

Diskutera tillsammans med en lärare om du har nått optimalt rensdjup. För in måttet på det gula behandlingskortet.

Lärarsignatur

Vidga och preparera rotkanalen

Tag masterpoints bild

21

Har du tillräckligt med tid kan du nu rotfylla tand en se sid 27:

Om tiden är knapp förses rotkanalen med ett kalciumhydroxid-inlägg och ett täckförband. Tanden rotfylls vid nästa behandlingstillfälle.

Omgörning av egen rotfyllning som ej nått rensdjupet sker lättast om du redan vid rotfyllningstillfället innan sealern stelnat avlägsnar guttaperkan. Använd en fil någon storlek tunnare än slutrensningsfilen till att ”dra ut” guttaperkaspetsen ur rotkanalen typ korkskruv eller använd maskinell rensning.

Du behöver inte använda spolvätska. Kontrollera att kanalen är fri från guttaperka, prova ut ett nytt masterpoint och applicera detta. Du behöver inte rensa eller dehydrera.

Daganteckning. Lärarsignatur

22

BAKTERIEPROVTAGNING:

Bakteriologisk provtagning från rotkanaler utförs i princip av två skäl:

1. För att studera en primärt förkommande infektion i rotkanals-systemet och angränsande apikal vävnad (initialt prov).

2. För att kontrollera aseptik och bakteriologiskt status efter rensning,

spolning och inlägg med antiseptikum.

Rutinmässigt vid studentkliniken förekommer i huvudsak prov på tänder med apikala förändringar synliga på röntgen.

Förutsättningar för att det skall vara meningsfullt att ta prov enligt punkt 2 är följande:

1. Tanden skall vara försedd med intakt täckförband utan läckage. 2. Tanden skall vara färdigrensad. 3. Tanden skall vara symtomfri.

4. Tanden skall ha varit försedd med kalciumhydroxidinlägg i minst 5 dagar. 5. Tanden skall vara isolerad från munhålan med kofferdamduk.

Material:

A-prov: VMG I, provtagningsvätska, kolbemängda cellulosaspetsar, Fab-medium

B-prov och följande: VMG I (provtagningsvätska), kolbemängda cellulosa-spetsar, VMG III (transportmedium).

Behandlingsgång:

Bricka nr 10. Kontrollera att täckförbandet är i oskadat skick.

Kofferdamapplicering

Kontrollera att det inte föreligger läckage. Lärarsignatur

23

Steriltvätta med 30% väteperoxid (se till att skumning upphör) därefter med 0,5 % klorhexidinsprit som får lufttorka.

Brickbyte – bricka nr 7 – handtvätt.

Avlägsna täckförbandet med sterilt instrument eller sterilt borr utan

vattenbegjutning, var noga så att rester ej hamnar i rotkanalen.

Vid djupa approximala kaviteter borra bort täckförbandet centralt så att väggar står kvar approximalt.

Avlägsna omsorgsfullt kalciumhydroxiden med VMG I.

VID SJÄLVA PROVTAGNINGEN SKALL DU ASSISTERAS AV EN SKÖTERSKA.

A-prov:

Fyll kanalen med VMG I. Undvik att provtagningsvätska rinner utanför kanalmynningen och svämmar över. Skaffa skrapprov från rotkanalsväggarna med fil som tidigare inte använts i kanalen, var noga med att få utbyte från den apikala 1/3 av roten för att få med eventuell apikal vätska. Sug upp kanalinnehållet fullständigt med kolbemängda cellulosaspetsar och för över dessa till Fab-medium (thioglykolatmedium tillsatt med serum). Minst 2 spetsar per kanal alltid!

Gör en ny antibakteriell behandling genom att rensa och spola med

Dakins lösning, därefter inlägg med kalciumhydroxid och täckförband ZOE och IRM

Daganteckning Lärarsignatur

24

Vid positivt A- prov Gör en egen analys av den troliga orsaken till det positiva provet!

Kontrollera ev läckage förbi kofferdam. Kontrollera ev läckage via gamla fyllningar eller defekta täckförband.

Leta efter ev ytterligare kanal.

Leta efter ev rotsprickor eller marginal-apikal kommunikation Rådgör med lärare. Detta är viktigt för att undvika ”onödiga” positiva

bakterieprov

Fortsatt noggrann rensning och spolning med Dakins lösning. B-prov och följande prov: Visa kofferdamläggningen för lärare

Fyll kanalen med VMG I. Skaffa skrapprov från rotkanalsväggarna, speciellt apikala 1/3 av roten , sug upp kanalinnehållet fullständigt med kolbemängda cellulosaspetsar och för över spetsarna till Fab-medium eller transportmedium, minst 1 spets per kanal. I enrotiga tänder 2 spetsar.

Ny antibakteriell behandling:

Rensa och spola med Dakins lösning, därefter kalciumhydroxidinlägg och täckförband, ZOE och IRM. Ev extra inlägg med JJK (jodjodkalium) eller Klorhexidinglukonat.

Daganteckning Lärarsignatur

Initialt prov:

Initialt prov tas från rotkanalen med provtagningsvätska VMG I, kolbemängda cellulosaspetsar och transportmedium FAB-buljong innan någon antibakteriell behandling har utförts. Ett sådant prov är indicerat vid t ex fokalutredningar, exacerberande apikala parodontiter och då resistensbestämning för antibiotika gentemot floran i en rotkanalsinfektion är önskvärd.

25

INLÄGG MED KALCIUMHYDROXID OCH TÄCKFÖRBAND:

Kalciumhydroxid skall användas som inlägg vid endodontisk behandling, såväl vid pulpektomier som konserverande rotbehandling.

Speciellt höga krav på kalciumhydroxid-inläggets täthet och kvalitet är motiverat vid långa behandlingsuppehåll (mer än 14 dagar), s k temporär rotfyllning. Temporär rotfyllning skall kontrolleras med röntgen så att kalciumhydroxiden har fyllt rotkanalen.

Kalciumhydroxid har samma röntgenkontrast som dentin.

Långa behandlingsuppehåll kan stimulera vävnaders reparativa egenskaper och är ett steg i behandlingen vid:

Slutning av vida apices Traumabehandling Kroniska exsudationer (som ej är betingade av cystiska processer) Upprepade positiva bakterieprov, där optimal rotkanalspreparation utförts.

Behandlingsgång:

Rotkanalen måste vara preparerad till minst storlek 25, och helst 35, innan den kan förses med kalciumhydroxidinlägg.

Kalciumhydroxiden appliceras med hjälp av den lentulonål som finns på rotbrickan.

Det är mycket viktigt att kontrollera att lentulonålen roterar i rätt riktning innan den förs ner i rotkanalen, roterar den i fel riktning kommer den att fastna och frakturera i rotkanalen.

Så här gör du för att kontrollera att lentulonålen roterar i rätt riktning: Sätt i lentulonålen i vinkelstycket Nyp med pincett om spiralens bas Rotera lentulonålen försiktigt Pincetten skall nu vandra mot spetsen Lägg upp kalciumhydroxid i en medikamentskål Sug upp spolvätska ur rotkanalerna med spolsprutan Applicera kalciumhydroxid på lentulonålen och för ner den i rotkanalen, men

26

inte längre än till rensdjupet Rotera försiktigt lentulonålen och för den försiktigt upp ur rotkanalen

Upprepa proceduren tills kanalen är fylld med kalciumhydroxid

Det är viktigt att alla rester av Kalciumhydroxid avlägsnas ur cavum innan man applicerar täckförband, risken finns annars att den temporära fyllningen blir otät och lossnar. Temporär fyllning: ZOE och IRM.

Daganteckning Lärarsignatur

27

ROTFYLLNING: Förutsättningar: Färdigrensad rotkanal

Symtomfri Bakteriefri Fri från exsudation Fri från läckage koronalt Görs utan anestesi

Målsättning:

Att fullständigt fylla ut den färdigrensade och bakteriefria rotkanalen med ett vävnadsvänligt rotfyllningsmaterial.

Behandlingsgång

Kofferdamapplicering

Steriltvätta med 30 % väteperoxid – sug upp överskott – tvätta därefter med 0,5 % -ig klorhexidinsprit som får lufttorka.

Brickbyte – handtvätt

Avlägsna täckförbandet fullständigt, avlägsna därefter all kalciumhydroxid, rensa och spola med Dakins lösning. Fyll kanalen med 3% EDTA

( Tubulicid+ )som får verka under 1 minut. Spola därefter bort EDTA med Dakins lösning.

Torrlägg kanalen med sterila cellulosaspetsar.

Prova ut masterpoint (som sedan tidigare lagts i etanol i den fyrkantiga

medikamentkoppen tillsammans med utfyllnadspoints). Tag röntgenbild med tänkta masterpoints på plats. Dehydrera kanalen med etanol. Sug därefter upp spritöverskottet med sterila

cellulosaspetsar. Lärarsignatur

28

Rotfyllnadsteknik med standardiserade guttaperkaspetsar och sealer (Topseal®).

Prova ut guttaperkaspetsar vanligen samma eller en storlek mindre än den

grövsta fil som använts i kanalen. Guttaperkaspetsen skall gå ända ner till slutrensningsdjupet och bör kärva något både när man skjuter ned spetsen och när man drar ur den. Klipp pointet i spetsen om det behövs för att justera. Förvara dina utprovade points i medikamentkoppen med sprit. Torrlägg kanalerna noggrant.

Be en sköterska blanda lika delar (pasta A samt B) av Topseal i en steril

medikamentskål (tänk på att endast små mänger krävs).

Topseal stelnar på > 8 timmar vid 37˚ C. Rotfyll en kanal i taget. Doppa en fil nr 25 i sealer och för ner den i kanalen till rensdjupet. Rotera moturs för att tapetsera väggarna med sealer medans filen sakta dras ur kanalen.

Rulla den del av masterpointet i sealern som skall gå ned i kanalen. Undvik

att få sealer på den del av pointet som ska hållas med pincett. Instrument med sealerrester torkas av på filkudden.

För ned masterpointet till rensningsdjupet med pumpande rörelser så att eventuella innestängda luftblåsor hinner försvinna, fyll på med medium utfyllnadspoints så många som får plats och bränn av.

Lateralkondensera med en rengjord finger-spreader (ej spritdoppad) mellan kanalvägg och masterpointet. Instrumentet lirkas ur kanalen samtidigt som det roteras för att undvika att rotfyllning följer med ut. Ett utfyllnadspoint (De-Treys medium) doppat i sealer förs upp i det skapade utrymmet bredvid masterpointet. Upprepa proceduren så länge utrymme finns. Bränn av utfyllnadspointet vid kanalmynningen med en upphettad rotstoppare. Tryck till rotfyllningen försiktigt med rotstoppare. Torka bort överskott av sealer i kavum med en bomullspellet. Fyll samtliga kanaler enl ovan. Bränn av pointsen vid kanalmynningen med en upphettad rotstoppare eller planinstrument (inga andra instrument får användas).

29

Kontrollröntgenbild i 2 olika projektioner, om rotfyllningen når det optimala rensningsdjupet och är tät kan bilderna flyttas över i invisningsstudien .

Ev justering + nya röntgenbilder. Lärarsignatur

Täck kanalmynningar med ZOE och fyll resten av kaviteten med IRM.

Kontrollera täckförbandet i ocklusion och artikulation. Daganteckning Lärarsignatur EXEMPEL PÅ DAGANTECKNINGAR:

Besök 1:

Pat kommer på Behandlingsbegäran för enstaka Endo 36. Allmän anamnes uppdateras. Två rtg-bilder tas och klinisk undersökning görs. Endojournal upprättas. GK/MSF Patienten samtycker till behandlingen. Injektion enligt nedan. Kavumpreparation utförs. GK/PK Tre kanaler lokaliseras: MB, ML och D. Kofferdam appliceras med klammer xx och tvättas med H2O2 30 % samt KHX-sprit 0,5 %. GK/MSF Slutlig Ind rtg: MB K15 18mm THP ML K15 18mm THP D K20 18mm THP GK/MSF Vidgning med Profile OS #3, #2 och .06/25 till 2/3 rensdjup. Därefter rensning med NiTi #40 till rensdjup i samtliga kanaler. Spolning med Dakins-lösning, Ca(OH)2-inlägg och temp fyllning ZOE och IRM. ------------------------------------------------------------------------------------------- Injektion Xylocain-Adrenalin, 20mg/ml+12,5mikrog/ml BATCH NR: xxxx -------------------------------------------------------------------------------------------

30

Besök 2: Symtomfrihet föreligger. Kofferdam appliceras och dess täthet samt fyllningens täthet kontrolleras. Tvättas sedan med H2O2 30 % och KHX-sprit 0,5 %. Kanalerna spolas med VMG1-lösning och Bakterieprov A tas med kolade papperspoints som läggs i FAB-buljong för analys. Rensning och spolning med Dakins-lösning, Ca(OH)2-inlägg och temp fyllning ZOE och IRM. Besök 3: Symtomfrihet föreligger och Bakterieprov A är negativt. Kofferdam appliceras och tvättas med H2O2 30 % samt KHX-sprit 0,5 %. Masterpointsbild tas med storlek xx GK/MSF Spolning med Dakins-lösning, inlägg 1 min med Tubulicid plus (EDTA 3 %) samt dehydrering med etanol. Rotfyllning med Topseal och guttaperka i 3 kanaler till rensdjup. 2 rtg. GK/MSF Temp fyllning ZOE och IRM.

31

KLINISK EXAMINATION:

Kriterier för godkännande av klinisk examination: 1. Slutförd endodontisk behandling där tanden har försetts med en tät rotfyllning till

rensdjup och att symtomfrihet föreligger efter en vecka. Vänta sedan max 4 veckor innan examineringen.

2. Kompletta, signerade daganteckningar. 3. Komplett röntgenstudie med tanden i två projektioner innan beh och på rotfyllningen-även på enrotiga tänder! 4. Åtgärd debiterad i OPUS 5. Signatur av sköterska på examinationsblanketten 6. En godkänd epikris. (Skriven under Endo som en daganteckning). *7. En Endojournal upprättad för varje tidigare endodontiskt behandlad tand. (Gäller dock ej på patienter som behandlats för ”Enstaka endo”.( Se sid 2 ang. Endojournal). Epikris Rent praktiskt beskriver man och kommenterar kortfattat den aktuella tanden med avseende på den endodontiska behandlingen. Tag med följande punkter: Anamnes Status Diagnos Behandling Patientkontakt Svårigheter Prognos Reflektion, kunde något gjorts annorlunda, vad har jag lärt mig?

32

Exempel på epikris: Patienten kom från akuten där man hade trepanerat 35 pga. symtomatisk pulpit orsakat av ett djupt kariesangrepp. Som temporära förband användes ZOE och IRM. Smärtfrihet erhölls enl. samtal med patienten och tid för fullständig endobehandling bokades till C-sektionen som enstaka endobehandling. Diagnoserna asymtomatisk pulpit och apikalt ua sattes då den endodontiska behandlingen skulle påbörjas. Kanalen bedömdes ha en svag kurvatur. Patienten hade en del frågor runt behandlingen och påtalade en viss spruträdsla. Efter genomgång av terapiplaneringen blev patienten lugnare och anestesin kunde påbörjas. Den fick ett bra tillslag med tillräcklig duration. Under första besöket kunde tanden rensas klart till NiTi 45 och därefter rotfyllas nästföljande besök. Ca(OH)2 användes som intrapulpalt inlägg. På första masterpointsbilden framgick det att rensdjupet var för kort. Förlängning gjordes med 1mm och ny bild togs. Därefter gjordes rotfyllningen. Prognosen bedöms som god t.v. optimalt rensdjup med bibehållen kanalkurvatur. Rotfyllningen har dock en liten otäthet på halva längden. På grund av den stora substansförlusten planeras kronterapi på tanden. Jag lärde mig att vara noggrann med spolning och bibehålla rensdjupet.

Läraren signerar det gröna formuläret för KLINISK E XAMINATION AV ENDODONTISK BEHANDLING och lämnar det till kurssek reteraren samt registrerar examinationen i StuDentiGroup.

33

KLINISK EXAMINATION AV ENDODONTISK BEHANDLING Student:………………………………………………………………………… Kurs:…………… Termin:……… Grupp:………. Journalhandlingar kontrollerade. Datum ……… Sköterske sign.…………………… Behandling på egen patient Enstaka endo Av studenten utförd terapi i form av rotbehandlingar Ök: Tand

18 17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

Kva- litet

Uk:

Tand 48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Kva- litet

För rotfyllning görs kvalitetsbedömning av studenten ( t.ex RSR, Romeo=utmärkt, Sierra=acceptabel, Tango=åtgärden bör göras om/ av förebyggande skäl, Victor=åtgärden måste göras om omedelbart)

Antal rotbehandlingar : incisiver och premolarer……….. molarer…………

SLUTBEDÖMNING: Godkänd Underkänd

Kommentar:

…………………………………………………………………………………………………

Datum…………… ………………………………………………………… ……………………………. Lärare Klartext

34

KAVUMPREP PROV

Det är ett prov där studenten ska preparera ett kavum.

Om tanden är lämplig för ändamålet bedöms av Endolärare. Tidigare rotfyllda

tänder är dock inte lämpliga för detta prov.

*OBS! Innan provet påbörjas ska studenten redovisa för läraren hur

preparationen är planerad att genomföras med hänsyn till anatomin,

preparationsdjupet och val av instrument och borr.

De fem kriterier för godkänt prov är följande:

1. Uppvisas urtvättad, torrlagd och kariesfri.

2. Kavumväggar konvergerande mot kavumbotten.

3. Inga underskär.

4. Skurna kuspar, minimerad belastning.

5. Samtliga kanalmynningar identifierade.

Läraren signerar det vita formuläret för KLINISKT P ROV ENDODONTI

och lämnar det till kurssekreteraren samt registrerar provet i StuDentiGroup.

35

KLINISK EXAMINERING ENDODONTI

KAVUMPREPARATION

Kontroll av att utvald tand uppfyller kraven för kliniskt prov

TAND:……………….

PULPADIAGNOS:………………………………………………………………………………..............................

KÄKBENSDIAGNOS:……………………………………………………………………………………………….………

Kavumpreparation

1 – Uppvisas urtvättad, torrlagd och kariesfri

2 – Kavumväggar konvergerande mot kavumbotten

3 – Inga underskär

4 – Skurna kuspar, minimerad belastning

5 - Samtliga kanalmynningar identifierade

Bedömning

GODKÄND UNDERKÄND

Kommentar:……………………………………………………………………………………………………………………………

Datum:………………………….

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………….

Lärare Klartext/Stämpel

PATIENT

NAMN: …………………………………………………………………………………..

OPUSNR:………………………………………………………………..……………….

STUDENT

NAMN: …………………………………………………………………………………..

KURS:……………………………………………………………………………………...

36

INSTRUKTIONSFILMER ENDODONTI (Håll ned Ctrl-tangenten och vänsterklicka på länken som du vill öppna)

http://media1.lime.ki.se/uppdukning.wmv http://media1.lime.ki.se/rensdjup.wmv http://media1.lime.ki.se/provtagning.wmv http://media1.lime.ki.se/rotprep.wmv http://media1.lime.ki.se/rotfyllning.wmv http://media1.lime.ki.se/kalciumhydroxid http://media1.lime.ki.se/kofferdam.wmv http://media1.lime.ki.se/pulpan.wmv