Hypofysen II Hypofysen och dess sjukdomar

Utredning, behandling, uppföljning

Läkarprogrammet Termin 6

Britt Edén Engström Docent , Överläkare

Endokrin- och Diabetessektionen Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Prolaktinom

Prolaktin liknar GH, kan utöva effekter via varandras receptorer

Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali)

Dopamin från hypothalamus hämmar både produktion och frisättning

Utsöndras mest under natt och efternatt

Vanligare hos kvinnor i fertil ålder, likartat från 50-årsåldern

Makroprolaktinom – högmolekylärt prolaktin med låg biologisk aktivitet

Kvinnor oftare mikroadenom (85%)

Män oftare makroadenom (75%)

Orsaker till prolaktinstegring

Fysiologiskt Tillstånd Graviditet (stiger ca 10 gr) Prolaktinom Amning Stjälkpåverkan Stimulering av bröstvårtan Läkemedel - psykofarmaka, Samlag särskilt neuroleptika, m fl Sömn Primär hypotyreos Stress Kronisk njursvikt Svår leverskada PCOS Många orsaker kan ge prolaktinstegring upp mot 100 ug/L, vissa läkemedel upp mot 200 ug/L Om makroadenom och prolaktin < 150 ug/L – troligen stjälkpåverkan Korrelation adenomstorlek och prolaktin

Finland 22 fall/miljon/år

VGR 16 fall/miljon/år

Tjörnstrand et al, Eur J Endocrinol, 2014

Svårt få fram incidens

Många sjukhus, kvinnokliniker, privatpraktiserande etc

Incidens

Symtom pga prolaktinstegring

Symtom Hypogonadism Sänkt libido, impotens, oligo-/amenorré, infertilitet, osteoporos Neurasteni, oro, ängslan, dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet Svullnadskänsla, vätskeretention Spända bröst, gynekomasti, galaktorré – spontan eller provocerbar Utredning S-Prolaktin OBS - TSH stegring kan ge förhöjt prolaktin via TRH MRT Ögonundersökning? DEXA?

Behandling

Dopaminagonist Bromokriptin (Pravidel ®) Quinagolide (Norprolac ®) Kabergolin (Dostinex ®, Cabaser ®, Kabergolin®) Långsam upptitrering, minska biverkningar Ev ej behandla patient med mikroprolaktinom om asymtomatisk, biverkningar av DA, psykossjukdom eller postmenopausal Ev ge p-piller/hormonsubstitution eller testosteron Ev bisfosfonater Ekokardiografi vid diagnos och därefter vb om höga doser (kabergolin, bromokriptin) under lång tid pga risk för fibrosutveckling i hjärtklaffar

Graviditet och prolaktinom

Graviditet Adenohypofysen tillväxer 30% hos frisk kvinna under graviditet pga hyperplasi av prolaktinproducerande cellerna

Mikroadenom behandling utsättes, liten risk för symtomgivande tillväxt Makroadenom utsättes vanligtvis, regelbundna synfältskontroller Makroadenom kan kvarstå på behandling invasiv/chiasmanära

MRT rekommendation utan gadolinium, efter vecka 16

Kontrollera prolaktin efter avslutad amning innan ev återinsättning

Bromokriptin bäst dokumenterat, kabergolin tycks inte innebära ökad risk för fostret

Utsättning Ev utsättning om behandlad > 3 år och normala prolaktinnivåer och markant reducerad tumörvolym, ju mindre tumörrest desto större chans

Dopaminresistens Lägre nivåer av DA-receptorer Vanligare hos män, vid invasiva tumörer, vid maligna prolaktinom, samt vid MEN-1 syndrom

Kirurgi eller strålbehandling När farmakologisk behandling inte har effekt eller fungerar

Prolaktinbrist Oförmåga att amma Kan vara markör för uttalad skada på framloben Ingen substitutionsbehandling finns

Prolaktinom

Remiss från neurokirurg - man 20 år

Söker akut pga huvudvärk, tryckande bakom ögonen, sämre syn sedan 1 månad Remiss via Synsam

Vid ögonundersökning nedsatt syn vänster öga, liten inskränkning vänster öga övre temporala kvadranten

Via husläkare remitterad för CT som visar intrasellärt hypofysadenom Fanns redan vid CT 3 år tidigare då han utreddes vid Barnsjukhuset pga huvudvärk och anemi (Hb 120 g/L), bedömdes ha migrän

Huvudvärksattacker, nu konstant, huvudvärk i pannan, utstrålning åt tinningar, ibland illamående och kräkningar, suddig syn vänster öga

Har ingen skäggväxt, klen kroppsbehåring, 190 cm, längre än storebror och pappa men det finns flera långvuxna i släkten, ljus röst, ökad mjukdelsmassa, ökad bålfetma, gynekomasti

Prolaktin ug/L 528 (< 15) Testosteron nmol/L 1,65 (10 - 45) SHBG nmol/L 25 (13-65) fT4 pmol/L 5,2 T3 nmol/L 2,1

Synacthentest Kortisol 113 till max 284 nmol/L IGF-1 ug/L 187 (116-358)

MRT 18 x 20 x 20 mm, går upp mot chiasma, hypofysstjälken devierar åt vänster

Insättes på Hydrokortison 20 mg dagligen Levaxin 25 ug

Diagnos

Minskad huvudvärk sedan insättning av kortison

Insättes på lågdos dopaminagonist Kabergolin (Dostinex®) 0,5 mg ½ tabl 2 gr i veckan

Prolaktin ug/L 462 (efter några dagars behandling) fT4 pmol/L 10,2 T3 nmol/L 1,19

Ökar Levaxin till 50 ug 1 mån post behandling Har inte längre daglig huvudvärk

MRT betydande regress, chiasma går fri Ögon förbättring av vänster ögas synfält

Efter 1 månad

8 mån post behandling Fortfarande ingen skäggväxt

Prolaktin ug/L 38

TSH mU/L 1,55 fT4 pmol/L 11,1 T3 nmol/L 1,67

Test. nmol/L 8,6 SHBG nmol/L 25

Synactentest Kortisol 489 till max 586 nmol/L Utsättning av Hydrokortison Successiv upptrappning av Dostinex till max 2 tabl 3 gr i veckan, därefter nedtrappning till lägsta effektiva dos

Efter 8 månader

Mår utmärkt, sambo, välfungerande, kör lastbil

MRT Tunn hypofysvävnad i botten, ingen synlig tumörrest Oförändrat sedan 3 år

Prolaktin ug/L 10,8 TSH mU/L 2,48 fT4 pmol/L 13,4 helt normalt!

Test. nmol/L 19,4 helt normalt! SHBG nmol/L 40

T Dostinex 0,5 mg 2 gr i veckan (varierande compliance) Levaxin är utsatt sedan tidigare Nedtrappning, åter stegring av Prolaktin, kabergolin återinsatt

Efter 7 år

MRT före och efter medicinsk behandling

Tidigare liten synfältsdefekt vä öga helt försvunnit

Akromegali Goljat

1 Samuel, 17:4 – ”Då framträdde ur filistéernas skaror en envigskämpe vid namn Goljat, från Gat: han var 6 alnar och ett kvarter lång”

Ströget 272 cm

Hajen

Robert Pershing Wadlow 1918-1940

Akromegali…

Martin Bates and Anna Swan

Hypersekretion av GH från hypofysen Hypofysadenom 98 % > 60% makroadenom

Ektopisk GH produktion

Ektopisk GHRH-produktion

Central GHRH-produktion Ärftliga former MEN-1 – adenom i hypofysen, parathyroidea, pancreas Carney komplex FIPA – mutation i AIP genen hos 40% Gigantism Hos < 5%

GH-producerande tumörer

GH:s effekter

Effekt på skelettet Mandibel Pannben, frontalsinus Näsben Larynx Brosktillväxt, förtjockning av ben, vidgning av ledspringor Ledvärk/osteoartrit

Effekt på mjukdelar Händer (ringar) Fötter (skor) Handleder Karpaltunnelsyndrom Ansikte Förgrovning ansiktsdrag Ansiktssvullnad Myopati Parestesier

GH:s effekter…

Hud

Svettningar

Fet, oljig hy, acne

Grövre kroppsbehåring

Förtjockning av skinn

”Skin tags”

Raynaudfenomen

Organförstoring

Hjärta

Thyroidea (struma)

Tunga

Spottkörtlar

Mjälte

Njurar

Lever

Kardio/cerebro-vaskulära effekter Hypertension VK-förstoring/hjärtförstoring Respiratoriska komplikationer Narkolepsi/sömnapné/snarkning Metabola effekter Insulinresistens

Mortalitet Två- till fyrfaldigt ökad vid obehandlad akromegali

Kardio/cerebro-vaskulära sjukdomar

Respiratoriska sjukdomar

Ökad risk för colonmalignitet (colonpolyper)

GH:s effekter…

IGF-I Inom referensområde för åldern Glukosbelastning 2 h po glukosbelastning 75 g glukos < 1,0 ug/L (< 0,4 ug/L) hos friska (ingen suppression vid akromegali) Random GH < 1,0 ug/L Ev GH-kurva var 30:e-60:e minut Prolaktin ca 30% prolaktinstegring MRT hypofys Synfältsundersökning Comorbiditet Lipider, glukos, HbA1c mm Blodtryck EKG/EKO Sömnapnéutredning?

Utredning

GH- och IGF-I/insöndring

Akromegali

Kontinuerligt förhöjda GH-nivåer

Inga omätbara GH-nivåer

Alltid förhöjt IGF-1 för åldern

Behandling Kirurgi Transsphenoidalt Mikroadenom bot ca 70-90 % Makroadenom bot ca 40-60 % Lägre andel bot vid invasiva tumörer Recidiv ca 5-7 % Hypofysinsufficiens ca 5-15 % vid makroadenom Transkraniellt Om mycket stora tumörer

Strålbehandling Fraktionerad GH minskar med 50% under 2 år GH minskar med 75% under 5 år GH < 5 mU/L (2,5 ug/L) hos 40% efter 10 år ca 60% får hypofyssvikt efter 10 år Stereotaktisk Gammakniv effekt inom 1 – 2 år Protonstrålning

Farmakologisk behandling

Somatostatinanaloger Octreotid Sandostatin ® Lanreotid Somatuline ® Pasireotide Signifor ®

Normaliserar GH och IGF-1 hos ca 60 – 70% Magbesvär hos en del, oftast övergående Gallpåverkan – sludge, gallsten hos ca 20% Primärterapi i vissa, utvalda fall

Dopaminagonister Bromokriptin Pravidel ® Quinagolide Norprolac ® Kabergolin Dostinex ®, Cabaser ®

Normaliserar GH/IGF-I hos ca 10-20 %, (Kabergolin i vissa studier upp mot 30%)

Behandling…

GH-receptorantagonist Somavert ® Normaliserar IGF-I hos > 90 %

Blockerar och inaktiverar GH-receptorn

GH kan endast mätas med särskild metod

IGF-I terapeutisk markör

Hittills har tumörtillväxt ej påvisats

Leverpåverkan (transaminasstegring) i vissa fall Kombinationsbehandling I utvalda fall Craig Parkinson, Eur J Hospital Pharmacy, 2004

Behandling…

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

19911992

19931994

19951996

19971998

19992000

20012002

20032004

20052006

20072008

20092010

2011

Year of diagnosis

Interquartile range (q3-q1) Median

10th/90th percentile Min/Max

Age at diagnosis

Medianålder 51 år, lika många män som kvinnor (n = 698) Incidens 3,73 fall/miljon/år

Steinunn Arnardottir

Svenska Hypofysregistret

Remiss från företagsläkare, man 51 år

Patienten har ringt, mår dåligt, beskriver att tungan ej får plats i munnen samt att skor ej passar. Gift, vuxna barn, arbetar 100% som processoperatör, icke rökare, spelar saxofon Tid op bilateralt pga karpaltunnelsyndrom, hypertoni Märkt att händer och fötter vuxit, har haft svårt att spela saxofon, kan ej ha vigselringen, handskar har spruckit, skostorlek har ökat från 43 till 47, viktuppgång 8 kg på 3 år, svettningar mest på nätterna, biter sig i tungan, bitit sönder 2 tänder, snarkningar, nedsatt libido, trött, värk i muskler

GH fm-kurva 56 - 70 - 78 - 71 ug/L Prolaktin 15,7 ug/L (4 - 15) IGF-1 1107 resp 1167 ug/L (87-238)

FSH 3,3 IE/L, LH 1,39 IE/L, Testosteron 1,64 nmol/L (9,9 - 27,8), SHBG 17,6 nmol/L

Kortisol 198 nmol/L Synacthentest 247 - 742 nmol/L

Kolesterol 7,1 mmol/L, HDL 1,4 mmol/L, LDL 4,8 mmol/L

Visar sig ha en typ 2 diabetes - glukos 20,2 mmol/L, HbA1c 102 mmol/mol Insättes på Metformin och insulin

Hjärt-EKO visar lindrig vänsterkammarhypertrofi

Gravt sömnapnésyndrom, får CPAP

Vid diagnos

MRT Makroadenom, 19 mm, växer suprasellärt, ej till chiasma, växer på höger sida runt sinus cavernosus, Operation Transseptal exstirpation av hypofystumör Kan inte med säkerhet se någon tumörrest

Endokrinkonsult Känner sig betydligt mindre svullen, ser mindre svullen ut Lägre blodsocker, sänker insulinet

Lab 5 d postop IGF-1 878 ug/L, Testosteron 4,4 nmol/L

PAD Hypofysadenom. Immunhistokemiskt är tumörcellerna positiva för GH. Låg proliferationsgrad.

Skrivs hem med T Hydrokortison 20 mg dagligen

Vid diagnos…

MRT före och efter kirurgi

Liten kvarvarande cystisk rest till höger, bedömts svåråtkomlig för kirurgi

4 mån postop Fortsatt minskad svullnad i ansikte och händer, mer energi, minskad vikt skorna har börjat glappa

HbA1c 52 mmol/mol Synacthenbelastning, s-kortisol stiger från 274 till 619 nmol/L utsättning av insulin och hydrokortison

Testosteron 8,4 nmol/L SHBG 24 nmol/L

IGF-1 1016 resp 886 ug/L GH 15 - 27 - 18 - 21 - 19 ug/L

Insättes på somatostatinanalog Somatuline 90 mg djupt sc var 4:e vecka

4 mån postop

1 år postop Mår fortsatt bra men problem från vänster höft, snarkningarna betydligt bättre, nu endast lätt sömnapné

Testosteron 11,9 nmol/L - normalt!, SHBG 37 nmol/L

IGF-1 358 resp 368 ug/L , GH 4 - 10 - 5- 4 - 4 ug/L

Ökar Somatuline till 120 mg djupt sc var 4:e vecka Sätter in lipidsänkare

6 år postop Testosteron 16,9 nmol/L, SHBG 48 nmol/L IGF-1 205 ug/L (54-204), GH 0,9 ug/L

Successiv krympning av tumörresten Biokemisk kontroll?

1-6 år postop

Harvey Cushing 1869-1939 Minnie G, 23 år, dog 1958 70 år gammal

Mb Cushing

ACTH-beroende 80-85% Hypofysadenom 80% 3.5:1 (k:m) barn – vanligare hos pojkar

Oftast små tumörer, medel 6 mm makroadenom hos 6%

Ektopisk 20% 1:1 (k:m)

Småcellig lungcancer, broncialcarcinoid feokromocytom, pankreastumörer, tunntarmscarcinoid, thymus

Cykliska Hos 10-20% Dagar till månader

ACTH-producerande tumörer

Tidiga tecken Sena tecken Månansikte Atrofisk hud Hirsutism Blåmärken Akne Trombostendens Röd ansiktsfärg Akne Sömnstörningar Blåröda striae Hypertoni Muskelsvaghet/atrofi Central fetma Osteoporos/kotfrakturer Psykiska besvär Nedsatt glukostolerans/DM Allmän sjukdomskänsla Hypokalemi Vätskeretention Akrocyanos Viktökning Sänkt libido Latenta infektioner Impotens Försämrad sårläkning Menstruationsrubbningar

Tidiga och sena tecken

Endokrinologiboken, 2015

Kolhydrat/lipidmetabolism insulinresistens och stegrat blodsocker

Påverkan på fettväv visceral/central adipositas

Hud, muskler och bindväv katabol effekt – muskelatrofi CNS depression, psykos, minne mm

Tarm peptiska sår vid kronisk stimulering Längdtillväxt/mognad hämmar linjär skelettillväxt hämmar IGF-1:s effekter Endokrina effekter hämmar LH/FSH-insöndring

Kortisols effekter

Ben och kalkmetabolism hämmar osteoblaster/bennybildning sänkt benmassa - osteopeni/poros frakturer Kardiovaskulära och renala systemet hypertoni Immunsystemet immunsuppression neutrofila stiger, lymfocyter och eosinofila sjunker hämmar bl a cytokiner, prostaglandiner anti-inflammatorisk effekt

Kortisols effekter…

Kortisolkurva den normala dygnsvariationen är utslätad, behöver inte vara så höga värden i sig

p-ACTH hög normalt eller förhöjt (ACTH-beroende) lågt eller omätbart (ACTH-oberoende)

u-kortisol förhöjt, minst 2 – 3 dygnssamlingar

saliv-kortisol polikliniskt, fritt kortisol, midnattsvärde < 4? nmol/L friska PseudoCushing - sjuklighet (t ex psykiatriska sjukdomar, dåligt kontrollerad diabetes), alkoholism mm påverkar HPA-axeln via stimulering av CRH Östrogenpreparat ökar leverns produktion av CBG (bindarprotein) vilket ger högre s-kortisol (bundet till CBG) Svår sjukdom kan sänka CBG och albumin och ge lägre s-kortisol

Utredning

Salivkortisol nmol/l klockan 08.00

0,005,00

10,0015,0020,0025,0030,0035,0040,0045,0050,00

Cushing Ej Cushing

Salivkortisol nmol/l klockan 20.00

0,005,00

10,0015,0020,0025,0030,0035,0040,0045,0050,00

Cushing Ej cushing

Kristoffer Kenttä, Kandidatprojekt, 2008

Övrigt Riskmarkörer för co-morbiditet - B-glukos, Lipider, koagulationsstatus? Blodtryck Bentäthetsmätning – Kalk + D-vitamin, Bisfosfonater? Dexametasonhämningstest - Snabbdexa s-kortisol kl 08 på morgonen, 1 mg dexametason kl 23 s-kortisol nästa morgon kl 08, suppression till <50 (<70) nmol/L Saliv-kortisol, suppression till < xx nmol/L

Negativ återkoppling – Dexamethason binder till ACTH-receptorernas glukokortikoidreceptorer – ACTH och den endogena kortisolpoduktionen minskas

Felkällor: ökat CBG (östrogen), sjukdom (lever, njure), dexamethasonkonc (metaboliseras via CYP3A4)

Utredning…

Lågdos dexamethason 2 mg 2 d 0,5 mg dexamethason var 6:e timme, totalt 8 doser Skilja ut patienter med Cushings syndrom från pseudo Cushing Kombinerat låg-dos 2 mg 2 d + CRH-test Skilja pseudo Cushing från hypofysär Cushing ACTH och kortisol stiger vid hypofysär Cushing efter CRH CRH-test Skilja ektopisk Cushing från hypofysär Cushing ACTH stiger vid hypofysär Cushing

Utredning…

CRH (1 ug/kg eller 100 ug) iv

-2 min, basalt, +2-3, +5 minuter

ACTH - Basalt centralt/perifert >2 och/eller >3 efter CRH - Hypofysär genes

Sidolokalisation i ca 70%

Inferior Petrosal Sinus Sampling

Kirurgi

Transsphenoidal transseptal, transnasal, transethmoidal endoskop, mikroskop eller kombination

Transkraniell mycket stora tumörer

65-90% bot vid mikroadenom, recidiv upp till 20%

<65% bot vid makroadenom, recidiv upp till 45%

Störst chans till bot om postop s-kortisol <50 nmol/L

Strålbehandling

Fraktionerad strålbehandling med fotoner (totaldos 45-50 Gy)

Normaliserade kortisolnivåer hos 28, 73 och 78% efter 1, 3 resp 5 år

75% har utvecklat hypofyssvikt efter 9 år

Stereotaktisk radiokirurgi med gammakniv (18-25 Gy)

Normaliserade kortisolnivåer hos 35-63%

Protonstrålning?

Farmakologisk behandling

Ketokonazol (Fungoral ®) Enzymhämmare, hämmar syntes

Metyrapon (Metopiron ®) och sekretion i binjuren

Dopaminagonist Minskar hyperkortisolism hos

Kabergolin (Dostinex ® ) upp till 40%

Uttrycker D2-receptorer

Somatostatinanalog Hämmar ACTH-sekretion

Pasireotide (Signifor ®) Biverkan – försämrar insulinkänslighet

Remiss från Nyköping - kvinna 33 år

Sambo, inga barn, behandlingsasssistent

Tidigare smal, pigg, frisk och glad Viktuppgång efter 20-årsåldern runt mage, bröst, hals, rund i ansiktet Behåring i ansiktet, acne, menstruationsrubbningar Röd och svettig hud, lätt blåmärken, magbesvär, sura uppstötningar, halsbränna Orkeslös, andfådd, tungt att gå i trappor, muskel- och ledvärk Humörsvängningar, ledsen och nedstämd

Ramusfraktur vid gång Hormonvärden från Nyköping: Kortisolkurva över dagen 1176 - 719 - 406 - 980 - 497 Förhöjt urin-kortisol och ACTH

CRH iv

U-kortisol 3238 nmol/d (50 - 320) Testosteron 2,6 nmol/L (< 2,9), SHBG 25 nmol/L, androstendion 26 nmol/L (1 - 11,5) DHEA-SO4 15,3 umol/L (2,7 - 9,2) Insulin 14,6 mE/L (< 11)

2-dygns dexametasonhämningstest med CRH belastning

Patientfallet

urin saliv

MRT Knappt 5 mm stort adenom centralt i hypofysen

CT Thorax, binjurar ua

DEXA Patologiskt sänkt bentäthet

Insättes på T Fungoral 200 mg 1 x 1, upptrappande till x 3 och Kalk och D-vitamin

Halverade kortisolnivåer på Fungoral Lab 5 d postop

ACTH < 5 ng/L Stor sannolikhet för bot!

U-kortisol 15,5 nmol/d

Androstendion 1,28 nmol/L, DHEA-SO4 0,52 umol/L

Hemskrives med Hydrokortison 40 mg dagligen

serum saliv

Preop Postop

1 mån postop Trött, yr, illamående, stel i leder

Synacthentest Kortisol 7,7 - 61 - 84 - 81 nmol/L ACTH < 5 ng/L Androstendion 2,3 nmol/L DHEA-SO4 0,51 nmol/L

Mår successivt bättre, återfår menstruationer, återgår till arbete på deltid Kortisonet minskas gradvis, vid varje sänkning stel i leder mm

18 mån postop Synacthentest Kortisol 394 - 606 - 585 nmol/L ACTH 8,6 ng/L Androstendion 3,5 nmol/L DHEA-SO4 1,18 umol/L

Utsättning av kortison

Uppföljning

Svenska Hypofysregistret Mb Cushing

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

MänKvinnor

(n)

Ålder

StockholmUppsalaLinköpingLundGöteborgUmeå

275 st

Svenska Hypofysregistret TSH-om

TSH-om - Incidens 0,15 nya fall/miljon/år 28 st 1990-2010 Förhöjda tyreoideahormonnivåer och förhöjda eller icke nedpressat TSH

Relativt ofta stora tumörer Ibland samtidig förhöjd GH-insöndring

Utesluta tyreoideahormonresistens, heterofila antikroppar

8 st behandlats för primär hypertyreos

TSH-om Man 52 år Viktnedgång trots god aptit, varm, svettig, sömnsvårigheter palpationer, tremor, magbesvär, oroskänsla Förhöjda TSH, fT4, fT3 Inga heterofila antikroppar Insatt på Thacapzol

TRH belastning

1 mån postop Mår bra, inga tyreotoxiska symtom, gått upp i vikt 100 ug Levaxin, nedtrappning tyreoideaprover i överkant Normaliserade gonadotropiner och testosteron

6 mån postop Ej Levaxin TSH 2,3, fT4 16,2, fT3 6,3

18 mån postop Åter tilltagande symtom, viktnedgång, gastrointestinala symtom, svettningar TSH 2,2, fT4, fT3 6,7-8,4 FSH 13, LH 5,5, Testosteron 17

Remiss till gammakniv

FSH/LH-om

Många icke endokrint aktiva hypofysadenom uttrycker vid immunhistokemisk färgning FSH/LH (silent) Mycket sällsynt med förhöjda nivåer i serum av FSH eller LH och med kliniska symptom på hypersekretion av gonadotropiner Förhöjd FSH koncentration – testikulär förstoring hos män Förhöjd LH koncentration – höga testosteronnivåer Postmenopausala kvinnor – inga specifika symtom Fertila kvinnor – symtom på ovariell hyperstimulering

Oregelbundna menstruationer Salpingo-ooforektomi vänster pga multipla cystor, enukleation av ovarialcysta höger, kliniskt inte typiskt PCOS

2 graviditeter, den första efter stimulering

Synfältsrubbningar, nedsatt visus FSH 32 IE/L, LH < 0,1 IE/L, östradiol 673 pmol/L

MRT infra- och suprasellärt makroadenom (23x20x16 mm)

Hypofyskirurgi

Postop FSH 8,7, LH < 0,1, östradiol 433, diabetes insipidus

FSH om – Kvinna 36 år

Svagt diffust cytoplasmatiskt uttryck av FSH. Immunfärgningar för övriga framlobshormoner negativa. Starkt uttryck av PIT-1. Förhöjt Ki67% (4%) Borde vara uttryck av SF-1

6 mån postop Prl 71, FSH 6,0, LH 0,67, östradiol 240, fT4 10,9, fT3 3,7, TSH 2,09

Successiv förbättring av syn/synfält

Därefter successiv viktökning, mår tidvis dåligt, trött

Haft någon menstruation, därefter amenorré

Behandling med Levaxin och Minirin

18 mån postop Fortfarande amenorré Remiss KL Mindre tumörrest till höger som drar upp mot höger opticusnerv Tumörer buktat in i hypothalamus (viktökning…) men man ser ingen skada Remiss onkologen – strålbehandling?

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Ant

al

19911992

19931994

19951996

19971998

19992000

20012002

20032004

20052006

20072008

20092010

20112012

20132014

TSH-om Akromegali ProlaktinomFSH_LH-om Icke horm.prod. Mb CushingKraniofaryngiom Rathkes cysta Empty sellaÖvriga Processer

Svenska Hypofysregistret

Totalt ca 6000 fall i registret