Endometriosi, Dolore, Interferenti Endocrini e la Salute ... · e alla terapia medica e chirurgica, nessuna branca medica è esclusa dal per-corso della paziente, compreso il medico

Endometriosi, Dolore, Interferenti Endocrini e la Salute delle Donne

Maria Caramelli!Direttore Generale f.f. Istituto ZooProfilattico Sperimentale del Piemonte, Liguria e Valle d’[email protected]!!Francesco Deltetto!Chirurgia Ginecologica Mini Invasiva - [email protected]

Endometriosi, Dolore, Interferenti Endocrini e la Salute delle Donne. !Premessa

La salute di uomini e donne va affrontata con prevenzione, terapie e stili di vita non uguali ma complementari: queste sono le indicazioni che la comunità Scientifica internazionale ha dato per la “medicina di genere”.

Un segnale dell’attenzione che va posta in es-sere ci è dato dall’aumento di incidenza di malattie femminili endocrinocorrelate come i tumori della mammella e l’endometriosi.

Quest’ultima, in particolare, sta diventando la sfida della moderna medicina che si occupa della donna: dalla epidemiologia alla diagnosi e alla terapia medica e chirurgica, nessuna

branca medica è esclusa dal per-corso della paziente, compreso il medico legale per i rischi di una chi-rurgia radicale, che spesso induco-no ad una medicina difensiva, per lo più inutile.

Anche lo Stato Italiano è stato coin-volto e ne da notizia il ministro della Salute Beatrice Lorenzin tramite

mailto:[email protected]



Adnkronos Salute del 12 marzo 2014: "E' stata vincolata la somma di 15 milioni di euro per consentire alle Regioni di sviluppare specifici progetti finalizzati al miglioramento delle condizioni di vita e di salute delle donne affette da endometriosi. Al fine di migliorare la conoscenza epidemiologi-ca sull'endometriosi, sui relativi accertamenti diagnostici e sui trattamenti terapeutici adottati, il ministero sta inoltre provvedendo all'istituzione di un Registro nazionale che si avvarrà di Registri e Osservatori regionali sulla patologia, già realizzati in alcune Regioni”.

Di questi temi si dibatte durante l’incontro organizzato dalla Chirurgia Gi-necologica Mini Invasiva di Torino dal titolo “Endometriosi: malattia multidisciplinare” , in cui si pone particolare attenzione al ruolo degli Interferenti endocrini, al loro impatto ambientale e alla possibilità di crea-re un Registro e una Rete, non dissimile da quanto è stato fatto per l’Oncologia. La correlazione fra ambiente in cui viviamo, S.N.C., dolore, endometriosi e anche nuove possibilità di terapia, ci obbliga a riconosce-re la neurofisiologia femminile, alla base del nuovo concetto di NeuroGi-necologia.

!Interferenti Endocrini

Nel 1991 un gruppo di scienziati alla sessione di lavoro del Wingspread su “ endocrine-disrupting chemicals (EDC) “ concluse che molti com-posti chimici introdotti nell’ambiente dalle attività umane sono capaci di “disrupting the endocrine system of animals, including fish, wildlife, and

humans”. L’interferenza endocrina può causare gravi danni per il ruolo chiave che gli ormoni giocano sugli organismi animali, con particolare preoccupazione per il loro potenziale ruolo in tutta l’endocrinologia gine-cologica: policistosi ovarica, aumento della pubertà femminile precoce, obesità, diabete tipo II, endometriosi, tumori della mammella e dell’en-dometrio.

L’esposizione della popolazione è tipicamente dovuta alla contaminazio-ne della catena alimentare, all’inalazione di fumi domestici e ambientali o all’esposizione professionale.

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Gli EDC includono pesticidi e erbicidi, sostanze ignifughe contenute in molti tessuti come il Tetrabromobisfenolo A , elasticizzanti della plastica come il Bisfenolo A, o componenti della dieta come i fitoestrogeni.

L’ubiquitarietà di tali sostanze è angosciante se pensiamo che il Bisfeno-lo A si trova nelle plastiche policarbonate, resine epossidiche che rive-stono le lattine per cibo e bevande, nell’inchiostro delle carte termiche e in altri oggetti di uso comune.

Le diossine, i furani e i PCB (bifenili policlorurati) sono un gruppo di sostanze chimiche tossiche e persistenti che hanno effetti negativi sulla salute umana, provocando dermotossicità, immunotossicità, disturbi della funzionalità riproduttiva, teratogenicità, alterazioni del sistema endocrino ed effetti cancerogeni.

Le diossine non sono prodotti industriali, ma sottoprodotti indesiderati di reazioni chimiche, termiche (incompleta combustione di mate-riale organico alla presenza di cloro), fotochimiche ed en-zimatiche.Le diossi-ne, considerate dei contaminanti globali, sono originate da una molteplicità di fonti di emissione. Si libera-no nei processi ince-nerimento di rifiuti so-lidi urbani (vedi foto relativa alla città di Besancon) , di rifiuti pericolosi, di rifiuti ospedalieri, di car-casse animali, nella combustione di pneumatici, nella lavorazione di metalli (rame, alluminio, piombo), nella produzione di pesticidi ed erbicidi aromatici policlorurati, nella produzione di solventi. A causa della loro presenza ubiquitaria nel-l’ambiente, persistenza e liposolubilità, le diossine tendono, nel tempo, ad accumularsi negli organismi viventi, si accumulano cioè nei tessuti ed organi dell’uomo e degli animali. Inoltre, salendo nella catena alimentare, la concentrazione di tali sostanze può aumentare (biomagnificazione), giungendo ad esporre a rischio maggiore il vertice di detta catena, cioè gli esseri umani.

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!A differenza delle diossine i PCB sono sostanze chimiche prodotte trami-te processi industriali e sono ricavate a partire dal petrolio e dal catrame, dai quali si estrae il benzene, che è successivamente trasformato in bife-nile, ed infine clorurato a policlorobifenile. Si tratta di molecole sintetizza-te all’inizio del secolo scorso e prodotte commercialmente fin dal 1930, sebbene attualmente in buona parte bandite a causa della loro tossicità e della loro tendenza a bioaccumularsi.I PCB erano diffusamente utilizzati nei fluidi dielettrici in trasformatori e condensatori, fluidi idraulici, veico-lanti o diluenti sinergici dei pesticidi, plastificanti, ritardanti di fiamma, fungicidi, componenti di vernici.

Gli ftalati sono prodotti chimici che vengono aggiunti alle materie plasti-che per migliorarne la flessibilità e la modellabilità. Sono sostanze tossi-che per l’apparato riproduttivo e soggette a restrizione europea, Il loro utilizzo non è consentito nei giocattoli, negli articoli destinati all’infanzia per il pericolo di esposizione che può derivare dal masticare o succhiare per lunghi periodi di tempo oggetti che li contengo-no. Sono oggetto di controversia dal 2003; alcuni studi sembrano mostrare che siano in grado di produrre effetti analoghi a quelli estrogeni, causando nelle fem-mine precoce sviluppo delle mammelle, pubertà precoce e altri problemi come l’endome-triosi e nei maschi femminilizzazione e disturbi nello sviluppo dei genita-li e nella maturazione dei testicoli.

Oltre che agire come interferenti endocrini, gli EDC hanno effetti impor-tanti sui processi di sviluppo cerebrale, influenzando la morfologia dei circuiti differenti nei due sessi, come i centri tonici e ciclici ipotalamici, il dimorfismo sessuale comportamentale come l’attrazione sessuale, l’aggressività e le altre caratteristiche diverse fra i sessi come l’orga-nizzazione temporospaziale. Infine possono intervenire anche nelle ri-sposte tardive agli ormoni sessuali, come si può ipotizzare accada per endometriosi. Naturalmente l’esposizione è più pericolosa se avviene duranti i periodi critici da un punto di vista ormonale , come quello intrau-terino, quando piccole quantità, inferiori a quelle massime tollerate nel-l’adulto, determinano grandi effetti, o quello puberale.

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http://it.wikipedia.org/wiki/2003

http://it.wikipedia.org/wiki/Estrogeno

http://it.wikipedia.org/wiki/Testicolo


Osservazioni epidemiologiche Nel 1968 in Giappone a Kyushu circa 2000 persone furono contaminate da PCB and PCDF (prodotto dalla pi-rolisi dei PCB) at-traverso ol io di riso. Un evento simile si ebbe a Taiwan e fu chia-mata malattia di "Yu-Cheng" la pre-cedente malattia di “Yusho”. I principali sintomi furono le lesioni oculari e dermiche, ma molti altri erano correla-bili alla disfunzione del sistema endocrino e immunitario. L’aspetto più tragico di queste due sindromi fu che l’esposizione durante la vita fetale e l’allattamento determinò gravi deficit cognitivi.

Fra i tanti è interessante lo studio epidemiologico che ha dimostrato un’associazione fra consumi da parte di donne in gravidanza e du-rante l’allattame-nto di salmone dei Grandi Laghi del Nord America, contenenti svariati tipi di EDC, e de-ficit cognitivi e tur-be comportamen-tali fino all’autismo nei loro figli. L’os-servazione è con-fermata sperimen-talmente sui ratti. Con una dieta contenente una minima quantità di PCB, paragonabile a quella assunta dagli umani, gli animali esposti, a differenza dei controlli, presentano problemi comportamentali con una significativa riduzione delle concentrazioni di Dopamina in alcune aree cerebrali.

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Seveso Poco dopo mezzogiorno del 10 luglio 1976 nello stabilimento chimico dell'Icmesa di Meda, una valvola di sicurezza di un reattore esplode pro-

vocando la fuoriuscita di alcuni chili di diossina nebulizzata (qualcuno dice 10-12 chili, altri appena un paio); il vento disperde la nube tossica verso est, soprattutto sulla confinante cittadina di Seveso, in Brianza. Dopo quattro giorni dall'incidente le foglie degli alberi ingialliscono e ca-dono, inizia la moria di galline, uccelli e conigli. Nell'area interessata vi-vono circa 100mila persone e si verificano i primi casi di intossicazione nella popolazione. Il 15 luglio il sindaco di Seveso emana un'ordinanza di emergenza: divieto di toccare la terra, gli ortaggi, l'erba e di consumare frutta e verdure, animali da cortile, di esporsi all'aria aperta; il 18 luglio parte un'indagine dei carabinieri del comune di Meda e il pretore decreta la chiusura dello stabilimento; si procede all'arresto del direttore e del vi-

cedirettore della fabbri-ca per disastro colpo-so. Ma ancora il 23 luglio dalla prefettura non viene ancora pre-sa nessuna decisione su come far fronte al-l'emergenza. I casi d'intossicazione aumentano, i più colpi-ti sono i bambini. Si dà nome a una malattia



allora quasi sconosciuta: la cloracne, il sintomo più eclatante dell'esposi-zione alla diossina, Gli studi di popolazione che si sono succeduti hanno mostrato un aumento di incidenza di tutti i tipi di tumore nelle donne con un aumento del rischio di 10 volte, mentre solo di 1,4 volte di quello del-la mammella. La sindrome metabolica è significativamente aumentata per le donne che al tempo avevano meno di 12 anni.Nei maschi esposti in utero o con la lattazione a basse dosi di diossina si può avere qualità ridotta del liquido seminale. Per quanto riguarda l’endometriosi si è avuto un raddoppio del rischio relativo, di non valore probabilistico significativo, anche se le indagini sono fuorviate dalla difficoltà di diagnosi della pato-logia stessa.

!!La Dopamina

La dopamina è il principale neurotrasmettitore del cervello emozionale. Oltre ad avere un grande ruolo nel coordinamento motorio (morbo di Parkinson), è determinante per i comportamenti adattativi e le conse-guenti implicazioni affettive. I processi emozionali del piacere e della ri-compensa sono regolati dalla dopamina, al pari delle gratificazioni con-seguenti al mangiare, al bere, al riprodursi, al successo nella lotta e nella competizione. L'euforia connessa allo scampato pericolo è orchestrata

dalla dopamina e la sua carenza riduce la componente emozionale.

La Dopamina svolge anche un ruolo nel dolore agendo a multipli livelli del sistema nervoso centrale (midollo spinale, sostanza grigia periacqui-duttale, talamo, gangli basali, corteccia insulare e corteccia del cingolo). I bassi livelli di dopamina sono associati con i sintomi dolorosi che si pre-sentano frequentemente nella Malattia del Parkinson e si può ipotizzare che intervengano anche nel dolore da endometriosi. La trasmissione dopaminergica influenzando l’aspetto percettivo emozionale del dolore suggerisce un ruolo mediato indiretto piuttosto di un’azione diretta sui segnali nocicettivi ascendenti. Infine studi mostrano un’associazione tra



dolore da fibromialgia e disfunzione della neurotrasmissione dopaminer-gica da una ridotta produzione di dopamina, dimostrata con la PET.

!Endometriosi e Interferenti Endocrini L’Endometriosi è un “prevalent gynecologic disorder” caratterizzato dalla presenza e crescita di endometrio in sedi ectopiche. e, come si ri-cava dalla definizione inglese, non è una vera e propria malattia, e nep-pure una sindrome, ma un “dis-ordine”. Progressivi dati della letteratura scientifica fanno emergere la relazione con gli inquinanti ambientali or-ganoclorurati, “lipophilic persistent organochlorine pollutants (POPs)”. Da iniziali report (Rier et al. 1993), con successive conferme sperimentali

(Birnbaum and Cummings 2002), con particolare riguardo al periodo sensibile (Crain et al. 2008), gli studi hanno mostrato concentrazioni di diossine e composti diossino-simili significativamente più alte nelle don-ne con endometriosi rispetto alla popolazione sana (Heilier et al. 2005; Mayani et al. 1997; Simsa et al. 2010), osservazione confermata anche in altre indagini focalizzate sui policlorobifenili (PCB) (Gerhard and Run-nebaum 1992; Louis et al. 2005; Porpora et al. 2006, 2009).

!!Medicina di Genere !Interessante nell’ambito della medicina di genere è che l’esposizione per motivi professionali a PCB riduce le concentrazioni centrali di dopamina solo nelle donne, come già osservato nei primati femmine. Nella donna giovane l’endometriosi e i dolori pelvici, ad essa correlati o inquadrabili nella “Pelvic Pain Syndrome”, diventano così un doppio bersaglio degli EDC, da un lato attraverso il potenziamento estrogenico e d’altro attra-verso l’esacerbazione del dolore, determinato dalla riduzione della do-



pamina. In menopausa per contro i danni prodotti dagli EDC sul Sistema Nervoso Centrale attraverso la deplezione della dopamina si accentuano a causa della perdita dell’effetto neuropro-tettivo degli estrogeni sulle malattie degenerative come la sindrome di Parkinson e di Alzheimer. !Sperimentalmente si è osser-vato che la somministrazione di agonisti della dopamina causa una riduzione degli im-pianti endometriali attraverso la modulazione dell’angiogenesi. Gli impianti endometriali prima di pro-vocare una retrazione fibrosa dei tessuti necessitano, per svilupparsi, di un adeguato apporto ematico. Il blocco del Fattore di Crescita Endotelia-le (VEGF) porta a un blocco della crescita dell’endometrio ectopico. La dopamina e i suoi agonisti, come la Caberolina (Dostinex), causano ne-gli animali da esperimento una riduzione degli impianti endometriali ec-topici proprio attraverso una modulazione dell’angiogenesi determinata dall’endocitosi dei recettori VEGF. In particolare, se l’endometriosi si as-socia a iperprolattinemia il trattamento con Quinagolide (Norprolac), un dopamina agonista , induce una riduzione del 70% del diametro delle le-sioni , e un 30% di totale scomparsa.

!Conclusione

Alla fine del percorso logico descritto che dagli Inquinanti Ambientali por-ta all’Endometriosi e al Dolore Pelvico Cro-nico si ricava che solo una medicina inte-grata è in grado di gestire la donna affetta da tali disturbi.

Ginecologi, farmacologi, neurologi, endo-crinologi, anestesisti, epidemiologi, tossico-logi , oncologi medici e altri ancora devono entrare nella cultura dell’endometriosi, inte-grandosi per cercare di giungere ad un mondo “endometriosis-free”.

Bibliografia

Per ulteriori voci bibliografiche scrivere a [email protected]



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