ENDOMETRIOSIS ADENOMIOSIS

Miguel Orellana Falcones Grupo #6

Definición: ENDOMETRIOSISLa presencia de tejido endometrial fuera de la

cavidad endometrial y el músculo uterino , que mantiene sus características histológicas y la respuesta biológica normal de la mucosa uterina.

normal

Endometriosis ovárica

PrevalenciaMujeres en edad fértil: 10 15% (15 - 44

años) Afecta más a mujeres de raza blancaAdolescentes y post menopáusicas con

restitución hormonal.Es responsable particular en consulta

general de ginecología.20-90% de ♀con dolor pélvico o

infertilidadLigadura tubárica 3-43%

LOCALIZACIÓNPueden distinguirse dos tipos de endometriosis A) la endometriosis uterina o adenomiosis B) la endometriosis externa, que se localiza

fuera del útero y particularmente en el ovario.

Sitios mas frecuentes son :Peritoneo Vísceras pélvicas:  ovarios, detrás del útero,

ligamentos uterinos, vejiga urinaria o en el intestino

Menos frecuente que aparezca fuera del abdomen: pulmones o en otras partes del cuerpo. Se han descrito casos raros en el cerebro

ETIOLOGÍA3 teorías para explicar la histogénesis:La teoría de la implantación (Sampson)Propone que tejido endometrial descamado durante la menstruación pasa a través de las

trompas de Falopio y alcanza cavidad peritoneal donde se implantan y proliferan .

ETIOLOGÍATeoría de la metaplasia celómica

(Meyer):Células multipotenciales inmaduras del revestimiento celómico embrionario se

transforma en tejido endometrial.

Teoría del trasplante directo: es la explicación probable para la

endometriosis que se desarrolla en un episiotomía, cesárea y otras cicatrices

quirúrgicas.

• Metástasis vascular y linfática(Halban): células endometriales viables canales vasculares o Linfático endometriosis

distante.Lesiones de endometriosis raras en sitios

extrapélvicos: cerebro y los pulmones.

• Teoría de la enfermedad endometrial: en fondo: Infiltrándose . Lesiones patológicas

por mutaciones somáticas de algunas células.

FISIOPATOLOGÍA

Tejidoectópico

Quistesmicroscópicos

Proliferacióncontinua

Aumento de la vascularizaciónLa actividad de glándulas

Acción de hormonas

Aumento del quisteLesiones tempranas

Endometriosisavanzada

Fibrosis

FISIOPATOLOGÍAASPECTOS INMUNOLÓGICOS Disminución del reconocimiento y de

intensidad de la respuesta inflamatoria contra antígenos endometriales

Reducción dela proliferación de las células B.

Disminución dela respuesta linfocitaria y la actividad citotóxica.

Resistencia celular a la destrucción.

FISIOPATOLOGÍAASPECTOS HORMONALES.

El endometrio ectópico responde a los cambios hormonales

Los implantes endometriosicos dependen de esteroides ováricos para su desarrollo.

ANATOMIA PATOLÓGICAEl cuadro macroscópico clásico de la

endometriosis consiste en:- glándulas endometriales- Estroma endometrial- Hemorragia intersticial antigua- Fribrosis y células inflamatorias circundantes

Endometriosis ovárica: 80%Son muy frecuentes, casi siempre bilaterales. Presentación: forma de pequeñas manchas.Tamaño pequeño: Punta de alfiler a 5 mm de

diámetro.

Endometriosis tubárica: 5%Raramente afectadas: Pero si de manera

secundaria por extensa endometriosis ovárica.

Suele desarrollarse en el espesor de la musculatura, bajo la serosa.

Más frecuente en la región intersticial que en la ístmica.

Endometriosis uterina: 70%Después del ovario, el útero es el órgano que se ve

afectado con más frecuencia. La superficie serosa posterior es el asiento predilecto. Son nódulos quísticos aislados o aconglomerados de

color azul o amarronado, de 1 mm a 1 cm de diámetro.

Endometriosis pelviana: 50%Implantes de color pardo negruzco diseminados

en peritoneo pélvico, Acompañados de cuadros adherenciales y

retracciones  El fondo de saco de Douglas ocupa el segundo

lugar en la forma de localización, asociándose frecuentemente con lesiones de los ovarios. 

ENDOMETRIOSIS DEL APARATO URINARIO Endometriosis ureteralEn segmento pélvico: Más frecuente.Propagación: Desde ganglio linfático

retroperitoneal o desde un foco vesical al uréter

Puede llegar a obstruir uno o ambos uréteres.

Endometriosis vesicalFoco de endometriosis uterina propagado a vejiga. La lesión asciende en pared vesical posteroinferior.

Nódulos endometriales llegan a invadir la mucosa Lesiones quísticas + discreto edema circundante, la

mucosa aparece elevada y congestionada

ENDOMETRIOSIS DEL APARATO DIGESTIVO Endometriosis del tabique recto vaginalMasa poco movible e infiltrante en el fondo de saco de

Douglas : invade los tejidos vecinos. Ocupar precozmente : ligamentos uterosacros y el cuello

uterino Puede extenderse hacia la pared anterior del recto,

ligamentos anchos y uréteres.

Endometriosis rectalAdquiere forma tumoral o estenosante Se caracteriza por presencia de nódulos solitarios o

múltiples en pared rectal. Tamaño varía : perdigón y una cereza.

Endometriosis del sigmoidesIslotes endometriósicos asientan en submucosa y

a veces en túnica muscularProvocan; estenosis de cms de profundidad, sin

alterar la mucosa y sin r hemorragias.

DISMENORREA

DISPAREUNIA

ALTERACIONES EN LA DEPOSICIÓN

HEMORRAGIAS

ESTERILIDAD

DOLOR PÉLVICO

CUADRO CLÍNICO

Las molestias pueden correlacionarse con el sitio ectópico :

OVARIO Y TROMPA

FONDO DE SACO

Esterilidad, menstruación profusa

Dispareuniaprofusa

TABIQUERECTOVAGINAL

COLON

Defecacción dolorosaObstrucción parcialSangrado rectalDolor en sacro coccix

VEJIGAHematuriamenstrual

URETER

Dolor en el costado o en la espaldaObstrucción

INTESTINODELGADOAPÉNDICE

Cólicos en mesogástrioNáuseavómito

CUELLO UTERINOVAGINA

ZONA PERINEAL

Hemorragia en los implantes en la mesnstruación

sp

Color marrón rojizo con apariencia azulada.

DIAGNÓSTICO Se realiza fundamentalmente por:a) Cuadro clínicob) Exploración físicac) Por exámenes complementarios- Inmunología sérica- Estudios por imágenes- Examen laparoscópico

Exploración física

Tumefacción dolorosa en el tabique recto-vaginal

↑ tamaño ovárico unilateral

No se identifica ninguna anomalía a la EF

Enfermedad avanzadaÚtero en retroversión fija↓ movilidad de ovarios y trompas

de FalopioBuscar Endometriosis

Infiltrativa Profunda en fondo de saco y tabique rectovaginal

Falsos negativos frecuentes

DX: Inmunología SéricaANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO

Marcador derivado del epitelio celómico

↑ mujeres con E moderada a grave

Normal en ♀ con E mínima o leve

Especificidad del 80% Sensibilidad del 20-50% Predecir recurrencia después

del Tx (3-4meses)

8-22 pac/sin endometriosis

14-31 E Mod-Grave

13-95 E min-leve

ImágenesEcografía

Masa quística nivel uniforme.Paredes irregulares Con septos finos y gruesos Ocasionalmente se puede ver un nivel líquido–líquido

TC (los hallazgos son inespecíficos) RM (puede caracterizar mejor el endometrioma

cuando la ecografía no es definitiva)Alta intensidad de señal en imágenes potenciadas en

T1 y pérdida de señal en las potenciadas en T2 (fenómeno de “shading”)

Esto se debe a sangrados cíclicos que son característicos

Lesiones hiperintensas que en la imagen potenciado en SE T2 (imagen 1b) se presentan con menor intensidad de señal. En el T1 con supresión grasa (imagen 1c) se comportan con hiperintensidad de señal.

El comportamiento es típico de endometriomas.

1c

1b1a

12b2a

2c 2d

Paciente de 29 años con antecedentes personales de endometriosis y con clínica de obstrucción intestinal.En el escanograma (imagen 1) se observa dilatación de asas de intestino delgado en relación con íleo obstructivo.En la TC con contraste iv (imágenes 2a, b, c y d) muestra importante dilatación de intestino delgado y útero (flecha) con morfología y captación de contraste alteradas. Fue una obstrucción intestinal por endometriosis en ileon distal.

LAPAROSCOPIASigue siendo el método Dx más óptimo para

endometriosis. Limitaciónes : no puede diagnosticar la

endometriosis interna y algunas localizaciones infragonadales

ES ESCENCIAL CONFIRMAR EL DX POR MEDIO DEL ESTUDIO

HISTOLÓGICO DE LAS LESIONES MACROSCÓPICAS.

Inspección y palpación pélvica y abdominal con sonda roma

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICAInspección y palpación pélvica y abdominal con

sonda roma:

IntestinoVejigaúteroTrompasOvariosFondo de sacoLigamentos anchos

Lesiones típicas sobre peritoneoEscopetazoPolvo de carbón

Lesiones rojas sutiles PetequialesVesicularesPolipoidesHemorrágicosEn flama roja

Vesículas serosas o clarasPlacas blancas o retracción cicatrizal

Coloración parda amarillenta del peritoneo

Adherencias subováricas

Quiste de chocolate: endometrioma ovárico con el característico color marrón a negro que le dá su nombre

Dxdebe ser con confirmación histológica

SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓNSOCIEDAD NORTEAMERICANA DE

FERTILIDADCLASIFICACIÓN REVISADA DE LA

ENDOMETROSIS

Etapa I (mínima)1-5 Etapa II (leve) 6-15Etapa III (moderada) 16-40 Etapa IV (grave) >40

TRATAMIENTO

médico

quirúrgico sintomático

TRATAMIENTO MEDICODANAZOL: 400- 800 mg/día x 6 mesesDerivado de la 17 a etiniltestosterona

EFECTOS

Disminuye el pico de LH, FSH

Estado anovulatorio

Inhibe enzimas que intervienen en la esteroidogénesis.Aumenta niveles libres de hormona libre, testosterona (Hiperandrogénico)

Aumento de peso calambres muscularesDisminución de las mamas piel grasa depresión sudoración

Enrojecimiento edema acné ronquedad de la vozNáusea Vómito Mareos

PROGESTÁGENOSAcetato de medroxiprogesterona: 10 mg / 3 veces

al díaNoretindrona: 5 mg / diariosAcción LocalMejoría del Dolor

ANTICONCEPTIVOS (6-9 meses)Gestrinona: Esteroide antiprogestacional• Acciones androgénicas, antiprogestínicas y

antoestrogénicas.• Inhibe desarrollo folicular y la ovulación.

ANALOGOS DE LA GnRHRegulan inhibiendo la glándula hipófisis.Efecto neto : declinación de las

gonadotrofinasAmbiente Hipoestrogénico

Vía de administración

El descenso : 3-6 semanas6 meses

SubcutáneaIntranasalintramuscular

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOCIRUGÍA CONSERVADORA- El más utilizado.- Restaurar anatomía pelviana normal,

extirpar las lesiones visibles y eliminar vías de conducción de dolor

- Se conserva la capacidad de concebir- Se puede realizar por laparoscopía o

laparotomía

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DOLORA) AINES

ESTERILIDAD

ADENOMIOSISPresencia de glándulas y estromas

endometriales dentro del miometrio, distribuido al azar sin orden ni concierto.

Frecuencia del 9 – 30%Mujeres de 35-45añosmultíparasAsocia a:

Miomatosis 25-50%Endometriosis 6-28%

En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende más allá de 2,5 mm en la profundidad del miometrio

Chuanqui R. Anatomía Patológica del Aparato Genital Femenino – Pontifica Universidad Católica de Chile. Capítulo 6

FACTORES DE RIESGO

Edad: + 30 añosMultiparidadEnfermedad ginecológica asociada: 60%

• No Maligna.• Asociada a Ca de endometrio

sin alterar su pronostico.

ETIOPATOGENIAHiperplasia endometrial basal que invade una

estroma miometrial hiperplasica.

Cuatro teorías:1.*Herencia: 4- 14 años. No menarca2.Traumatismo: Hallazgos en Cesáreas repetidas.3.Hiperestrogenemia: Estrógenos se sintetizan en

el tejido endometrial propios como en el ectopico4.* Transmisión viral .

Diseminación linfática y vascularDesarrollo de restos mullerianos

ANATOMIA PATOLOGICAPresencia de islotes endometriales (glándulas y

estroma) en el espesor del miometrio.Crecimiento del endometrio en profundidad

Miometrio : hipertrófico, esponjoso. Cuerpo uterino es globuloso pared comprometida: engrosada La lesión en conjunto es mal delimitada Con mioma.

• Rosado Amarillentas

• Deprimida

Macroscopía

Localización y Extensión: SuperficialProfunda

Focal Difusa

Extensa

Al examen físico:

Aumento de volumen uterino difuso

Consistencia variable (blanda o firme)

Sensible a la palpación

Sintomatología> en edad reproductiva< conforme avanza la edadDepende de las características de la invasión.

Trastornos menstrualesSangrado uterino anormalDismenorreaDolor pelvico1/3 utero crecido, c/s asociacion a miomatosis

Triada:DismenorreaDispareuniaDolor pelvico

DiagnosticoEste es retrospectivo o hallazgo incidentalpreoperatorio

10-15% Son poco significativas

HisterosalpingografiaUs abdominalUs vaginal 89%RMBiopsia y el CA-125 son poco utiles

TratamientoMedico

analgésicosAgonistas de GnRH

Quirúrgicohisterectomia