ENDOMETRİOZİSDE

IUI TEDAVİSİDr. Erbil DOĞANDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim DalıÜreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı

Endometriozis• İnsidans:%6-10 • Endometriozis olan kadınların:

– %30-%50’si infertil• Semptomlar:

– dismenore, disparoni, pelvik ağrı• Tedavi

– Semptomların ortadan kaldırılması, – Hastalık progresyonunun engellenmesi– Fertilitenin arttırılması

Evreleme (R- AFS Skorlaması)

Evre SkorI (minimal): 1-5II (mild): 6-15III (moderate):

16-40

IV (severe) >40•Minimal ve hafif endometrioziste peritoneal veya ovaryan endometriotik implantlar ve fallop tüpleri veya overlerde ince adezyonlar bulunur.• Bu lezyonlar ile infertilite arasındaki ilişki tartışmalıdır.

Evreleme sistemi tedavi sonrası konsepsiyon şansı ile korelasyon göstermez.

Endometriozis ve İnfertilite• Normal çiftlerde fekundite:

– 0.15 – 0.20/ay• Endometriozisde fekundite:

– 0.02 – 0.10/ayThe Practıce Commıttee of ASRM. Fertil Steril 2004.

• Donor inseminasyon programında:– Endometriozis (-): 0.12/ay– Endometriozis (+): 0.036/ay

Fertil Steril 1986

Collins JA, Burrows EA, Wilan AR. The prognosis for live birthamong untreated infertile couples. Fertil Steril. 1995;64(1):22–8.

Tedavi Edilmeyen Hastalarda Spontan Gebelik Oranı

1 yılın sonunda kümülatif canlı doğum oranı %14.3:Prognostik faktörler:

infertilite süresiyaş, erkek faktörüEndometriozis varlığıTubal hast

873 tedavi almamış çift; infertilite süresi >1 yıl

Avarage cumulative live birth rate for various future time periods and prognostic factors for use in clinical prediction

Avarage baseline prognosis Effect of prognostic factorsTime(mo)

Cumulative live birth rate Prognostic factor Multiplication factor

3 4.2 (3.3 to 5.1) Prior pregnancy in partnership

1.8

6 8.1 (6.8 to 9.4) Duration of infertility <36 months

1.7

12 14.3 (12.4 to 16.2) Female age <30 years 1.5

24 21.2 (18.5 to 23.9) Male defect 0.5

36 25.2 (21.8 to 28.6) Endometriozis 0.4

Tubal defect 0.5

Collins JA. et al. The Prognosis for live birth among untreated infertilite couples Fertil Steril 1995

Tedavi Edilmeyen İnfertil Çiftlerde Canlı Doğum Prognozu

2198 kadın >1 yıl infertilite

%36

%55

192 infertil çift (117 açıklanamayan; 75 minimal endometriozis) L/S sonrası 3 yıl takip<40 yaşOvülasyon (+)Erkeklerde normal sperm parametreleri

Cumulative 36-month probability of becoming pregnant by disease stage in 222 infertile women who underwent conservative surgery for endometriosis and had no other infertility factor (continuous line, stage I; dotted line, stage II;

dashed line, stage III; dash-dotted line, stage IV).Vercellini P et al. Hum. Reprod. 2009;24:254-269

9Paolo Vercellini, Edgardo Somigliana, Paola Vigano` Annalisa Abbiati, Giussy Barbara, and Pier Giorgio Crosignani, Surgery for endometriosis-associatedinfertility: a pragmatic approach. Human Reproduction, Vol.24, No.2 pp. 254–269, 2009

Kümülatif gebelik oranları18.ay %3036.Ay %50

Konservatif Cerrahi Tedavi Yapılan Hastalarda Spontan Gebelik Oranı

Evreler arasında fark yok!

N=729

Endometriosis ve İnfertilite• Pelvik anatomide distorsiyon

– Tubal tıkanıklık– ovulasyon ve oosit transportu bozulur.

• Ovülasyon bozukluğu ? – LUF sendromu – Luteal faz defekti– Anormal folikül gelişimi, prematür LH artışı…

• Peritoneal sıvıda değişimler ? (makrofaj, sitokinler, vs)• İmplantasyon bozukluğu ?

– Endometriumda IgG, IgA ve lenfositlerde artış– İntegrin ve L-selektin düzeylerinde azalma

• Erken evre endometriozisde peritoneal sıvı sperm hareketini engeller.

• Makrofajlarda sperm fagositik aktivitesi artmıştır.

Neden KOH + IUI• Fertilizasyona hazır çok sayıda oosit• Daha iyi folikülogenez• Yüksek preovulatuar E2• Bozuk gonadotropin paternlerinin

normalizasyonu• Endometrial reseptivitede artış• Gizli ovulatuar bozukluklar• Sperm transportunda bzk

L/SCERRAHİ

KOH+IUI?

IVF

Endometriozis İlişkili İnfertiliteTedavisi

?

>3 yıl infertilitesi olan hastalar L/S sonrası ilk 6 ay içinde randomize edilmişler

14/127(%11) 4/184 (%2)OR=5.6

(%95 CI)

%30%10

Multivariate analize göre canlı doğumla ilişkili tek faktör superovulasyon +IUI (p=0.002)

Fekundite Kümülatif gebelik oranı

COH % 15 %37.4

Kontrol %4.5 %24

p <0.05 NS

• Sayi yetersiz • Calismanin istatiksel gücü • KOH grubu max 3 siklus •IUI yok

Konsepsiyonu hizlandiriyor olabilir………… Yaş ÖNEMLİ!!!

Fekundite= 0.095 Fekundite= 0.033

CC+IUI Takip

> (p=0.03)

Ortalama yaş:30; infertilite süresi ~5 yıl olan hastalarda COH+IUILaparoskopi ile doğrulanmış endometriosis hastaları

Gonadotropinlere verilen cevap ve gelişen folikül sayısı her iki grupta benzerAncak gebelik oranları endometriozis’de yarı yarıya daha düşük!

Açıklanamayan infertilitesi olan 932 çift:•Evre 1-2 endometriozis hastaları cerrahi sonrası 6 ay bekledikten sonraveya medikal tedavi sonrası ovulatuar sikluslar başladıktan sonra çalışmaya alınmış•Evre 3-4 çalışma dışı bırakılmış•Toplam 4 siklusa kadar tedavi verilmiş

COH+IUI’da gebelik şansı intraservikal inseminasyona göre 3 kat; tek başına COH yada tek başına IUI’a göre 2 kat daha yüksek

• Genel Gebelik oranı:– %12.6/siklus

• Açıklanamayan:– %15.3/siklus

• Endometriozis– %6.5/siklus

811 CC+HMG / IUI siklusu retrospektif analiz

FSH + koitus FSH+IUI

22 çalışma, 5214 siklus

Endometriozis varsagebelik şansı %55azalır!

L/S sonrası ve 9 ay süreyle ve sonrasında 20.gebelik haftasına kadar takip

Gebelik oranlarında laparoskopinin etkisi ile artış %138 kadından biri laparoskopiden fayda görür

Aylık fekundite fertil kadınlardan (%20) daha düşük!

Rezeksiyon ve ablasyon grubunun gebelik oranları sadece diagnostik L/S yapılanlardan farklı değil

NNT:12

Tanısal L/S sonrası spontan takipN:331

P<0.17

Tedavi alan grup çıkarıldığında 9 ay takipte >20 hafta gebelik oranıEndometriozis:%15.7Açıklanamayan %23.6

GEBELİK ORANLARI FARKLI DEĞİL

(~%50 ↓)P>0,05

P=0.17

Yakın zamanda cerrahi tedavi almış erken evre endometriozis hastalarıKOH +IUI

107 hasta; 250 siklus

Cerrahi sonrası 6 ay içinde COH + IUI yapılırsa gebelik oranları açıklanamayan infertilite grubunun oranlarına kadar yükseliyor.

%70.2

%68.2

%66.5

Normal kadınlar ile minimal endometriozis olanlar arasında donor IUI gebelik oranları arasında fark yok!!!

Cerrahi sonrası ortalama 3 yıldan uzun süre geçmiş ve nüks endometrioma hastaları

COH +IUI’da 6 siklus kümülatif gebelik oranı%41

IVF

COH+IUI

Siklus ve kümülatif gebelik oranlarıCOH+IUI’da >38 yaş kadınlarda anlamlı olarak daha düşük, ancak IVF+ET’de bu fark yok

1 siklus IVF gebelik oranı %47

P<.05

Endometriozise Bağlı İnfertilitenin TedavisiLAPAROSKOPİ İLE TANI KOYULMUŞ ENDOMETRİOZİS

STAGE I - II STAGE III - IV

KOTERİZASYON / LAZER ABLASYON

YAŞ VE OVER REZERVİNİ GÖZ ÖNÜNE ALARAK6 - 12 AY BEKLEMEYİ DÜŞÜN

SÜPEROVULASYON + IUIVEYAIVF

DEBULKİNG TÜM LEZYONLARIN GİDERİLMESİ +ENDOMETRİOMALARIN EKSİZYONU

PELVİK ANATOMİ RESTOREEDİLEMEMİŞ VEYA OVER

REZERVİ DÜŞÜK

IVF

PELVİK ANATOMİ RESTOREEDİLMİŞ VE OVER REZERVİ İYİ6 - 12 AY BEKLEMEYİ DÜŞÜN

IVF

• Hastanın yaşı, infertilite süresi, pelvik ağrı ve hastalığın evresine göre bireyselleştirilmeli

• L/S yapılırsa bütün görünen odaklar ablate edilmeli veya eksize edilmeli

• Evre I-II hastalarda L/S cerrahi sonrası genç hastalarda spontan takip veya Oİ+IUI düşünülebilir.

Endometriozise bağlı İnfertilite Tedavisi -IUI

• >35 yaş kadınlar Oİ+IUI veya IVF+ET ile tedavi edilmeli

• Evre III-IV hastalarda L/S veya L/T ile konservatif cerrahi tedavi uygulanmalı

• Cerrahi sonrası gebelik elde edilemeyen veya ilerleyen reprodüktif yaşı olan kadınlarda IVF+ET etkili bir alternatif tedavidir.

Endometriozise bağlı İnfertilite Tedavisi