Endoproteesimisega seotud perioperatiivne

taastusravi

Eve Sooba ITK Magdaleena üksuse taastusarst

2014

Taastusravi (TR) suurenev vajadus

• TR ja taastusravi protseduuride vajadus on kasvanud nii haiglas kui polikliinikus:

– Teiste erialade haiglaravi pikkus lüheneb

– Eesti meditsiinis osutatakse rohkem taastusravi nõudvaid teenuseid

– Meditsiini tase tõuseb

– Taastusravi vajava vananeva elanikkonna hulk suureneb

Pikem elu annab enam põhjust taastusraviks Ka eakas patsient ootab meditsiinilt

elukvaliteedi paranemist

Kirurgia ja taastusravi seosed

• Taastusravi on kirurgilise

ravi üks lüli • Kirurgiline ravi on

edukas, kui enne operatsiooni on

planeeritud taastusravi koht, aeg ja hind

Patsient peab soovima osaleda pikas protsessis!

Taastusravi õigeaegsus

Õige ajastus ja koolitusmeetodi valik = patsiendi valmisolek muudatusteks

• TR kättesaadavus Eestis hilineb – TR-e suunatakse enam puudega, püsivalt töövõimetud, krooniliste haigustega patsiente, kelle elukvaliteet on juba langenud Kallikorm R 2008

• Varast interventsiooni ja koolitust soovitatakse ravijuhendites

• Postoperatiivne kõnnimaa pikkus on positiivselt

korreleeruv preoperatiivselt teostatud tugevdavate harjutustega S.B.Brotszman 2011

• Suurte liigeste ja alajäsemetel toimuvate operatsioonide

korral on enne kirurgilist operatsiooni on vajalik koos taastusravi spetsialistidega õppida (vajadusel taastusarsti konsultatstioon): – karkude kasutamist (füsioterapeut) – tugvdada lihaskonda ja õpetada pärast operatsiooni

teostatavaid harjutusi (füsioterapeut) – Edasiste ADL toimingute õppimine, abivahendite jms

planeerimine (tegevusterapeut)

Planeeritud ortopeediline operatsioon: operatsioonieelne nõustamine

• Raviprotsessi selgitus (valu vastased võtted, ravimid, kojuminek, taastusravi)

• Operatsiooniks on vaja planeerida abivahendid (kargud, lahased, tugisukad või side, külmaravi)

• Ära unusta isikliku abivahendi vajaja kaarti! (määrab arst operatsioonieelselt, kui on teada edasine abivahendi vajadus)

• Ära unusta patsiendi sotsiaalseid õigusi! (abivahenditele saatekiri)

• Vajadusel suuna sotsiaaltöötaja nõustamisele • Vajadusel nõusta rehabilitatsiooni plaani osas

Planeeritud ortopeediline operatsioon:

operatsioonieelne nõustamine

Taastusravi • Taastusravi (TR) on etapiline (varane, arendav-intensiivne,

toetav-funktsioone säilitav)

• TR osutatakse aktiivravina meditsiinisüsteemis, ravi toimub vastavalt ravijuhenditele ja erialaspetasialistide väljaõppele

• Taastusravi teostab multiprofessionaalne meeskond (taastusarst, füsioterapeut, tegevusterapeut, psühholoog, logopeed, sotsiaaltöötaja)

• TR on rahastatud haigekassa/kindlustusüsteemide poolt ning osaliselt kehtib omaosalus

• Statsionaarne taastusravi nendele, kes ambulatoorselt käima pole võimelised (seisundist lähtuvalt)

Taastusravi etapid • Operatsioonieelne periood (ambulatoorne)

• Statsionaarne taastusravi:

– Varane (operatsioonijärgselt osakonnas)

– Intensiivne (TR )

– Funktsioone taastav (TR )

– Funktsioone säilitav (TR )

TR osutatakse aktiivravina meditsiinisüsteemis Ravi toimub vastavalt ravijuhenditele

ja erialaspetasialistide väljaõppele

Harjutused 1 (statsionaar) • Asendravi ja optimaalne naha protektsioon :

– Kannad kaitsta – sokk jalga- jala liigutamisest tekkiva villi vastu

– Jalgadele horisontaalne asend korduvalt päeva jooksul ka puhkamiseks pärast treeninguid

• Kontraktuuride ennetus - patja mitte põlve alla panna!)

Toesta nõgususi ja jäsemeid patjadega õigesti! Istumine, seismine, kõndimine – eesmärgiks!

Käele sobiv puhkeasend turse ja valu vastu

Käele sobiv puhkeasend turse ja valu vastu

Asend jalgadele

Näiteid tööelust – kaasuvad haigused • 69 aastane naine

• Suunatud taastusravile seoses 3 kuud tagasi paigaldatud parema puusaliigese endoproteesiga.

• Varem endoproteesitud mõl põlved 2009 ja 2010 a

• Kaebab opereeritud jala nõrkust, vajab abivahendit lonkava kõnni ja nõrkuse tõttu.

• Kaasuvana põeb 46 a reumatoidartriiti

• Peale operatsiooni, tekkis plaastri tõmbamisega opereeritud jalal haavand sääre eesmisel pinnal, mis vajas naha siirdamist

Näiteid tööelust – kaasuvad haigused

• Kaasuvana kurdab teravat valu paremas õlas VAS 7 p liigutustel.

• Patsient kukkus kodus, paremas õlas m. infraspinatuse täielik rebend, esialgu raviplaan konservatiivne.

• TR-s vaja mitut probleemile lahendada: õlavööde + jalgade/vaagna stabilisaatorite/kehatüve lihaskonna jõu taastamisele, kõnnimustri parandamisele, ADL tegevuste treenimisele jm

• Maksimaalseid TR võimalusi (vesivõimlemist) kasutada ei saa seoses paraneva haavandiga jalal.

• Taastumise aeg pikeneb 2-3 x

Harjutused 1 (statsionaar) • Turse raviks

– asendravi!

– I veenipumbaharjutused

– CMP masinatega treening

• II ohutu siirdumine, kehatüve, tuharate harj voodis

• III liigesliikuvust ja

ja lihasjõudu

taastav treening

Harjutused 2 (statsionaar)

• IV kõnd kõrge rulaatori, karkudega palatis, osakonnas,

• V trepil kõnd,

• VI siirdumised, sh autosse jms kodus toimetulek

• VII progresseeruva koormusega harjutused koju

Valu ravi ABC • Ravi vastavalt valu trepile

• Ravi alustamine aegsasti

• Ravi vastavalt valu mehhanismile

• Püsiva valu regulaarne ravi

• Kaasuvate haigustega arvestamine ravimite valikul

• Valu päevik?

• Uus/teistmoodi valu - mõtle punastele lippudele

• Krooniline valu – vajab korduvalt ravimite analüüsi

• Anamneesis haavandtõbi, GERD – soovitav

Valu ravi: mitte liiga vähe, ega mitte liiga palju!

Valu ravi ABC

• Elamine valuga on võimalik - valu ravi eesmärgid :

–VAS 3 rahulolekus

–VAS 4 liigutustel

Mida tähendab valu kannatajale • Tugev ebamugavus ---

väljakannatamatu olukord

• Hirm/ärevus

(ohtlike haiguste ees)

• Masendus/depressioon

• Kaasuvad probleemid

– sõltuvus teistest inimestest

– võimalik töökaotus

– suurenenud materiaalsed kulutused

– sotsiaalse aktiivsuse piiratus

Oluline raviprotsessis

Antitrombootiline ravi (oluline jälgida ravijuhiseid)

Valu ja turse korral

– Lokaalne külm 10-20 min (20 min puusa-põlveliiges) 4 x päevas

– Lioton, Troxevasin jm geelid turse ja hematoomi korral

– Jäseme sidumised vähese venivusega sidemetega,

– Lümfiteraapia

– Lihaspumba harjutused

– Treening CPM (continous passive movement) aparaadiga võib alustada 24 h peale operatsiooni, on tõhus

Külmaravi • Lokaalne:

– NB! 10 - 20min 3-4x päevas – külmatunnet tekitavad geelid,

(mentool) – külmapakendid, jäämassaaž, – külmakompressiooni aparaat,

lokaalne külmapuhur • Üldine külmravi:

– Külmkambris -110, – Soovitatakse 3x päevas 30 sek -

3min, pärast protseduuri liikumisravi

– Toime kestab 90 min • Talisuplus “jääaugus”

Alandab valu ja turset, aeglustab valuimpulsside levikut

Vastunäidustused -

külmaravi

• Üldised

– Nahakahjustused

– Infektsioonhaigused

– Tundlikkuse häired

– Kognitsioonihäired

• Lok külmaprotseduurile

– Raynaud sündroom,

– Verevarustushäired

– Tundlikkuse häired

– Külmaallergia

• Üldisele külmaravile

– Stenokardia

– Kõrge vererõhk

– Raviga korrigeerimata astma

– + Lokaalse külmaravi vastunäidustused

Astmeline taastumine • Spetsiifiline treening:

• Lihastreening – korduste arv suureneb, lisandub uusi harjutusi

• Kõnnimustri parandamine • Tasakaalu treening

• Ettevalmistus kojuminekuks: – Õpetus kuidas vähendada koormuspiiranguid (kui võib

ühe karguga kõndida, mida vaadata kui ilma karguta saab kõndida)

– Autosse istumise õpetus ja harjutamine on oluline – Harjutused koju – Koormuspiirangute kordamine

• Soovitused toitumiseks - üle-alakaal, aneemia, vitamiinid

Vesivõimlemine peale endoproteesimist

• Võimaldab alustada valuvabalt treeninguid, lõõgastab

• Tugevdab lihaseid “pehmelt” koormates

• Sobib ülekaalulistele

• Väga hea vastupidavustreening

• Vähendab treeningul koormust liigestele

• Taastusravis soojem vesi (30-34˚)

Astmeline taastumine

• Paranedes vajalik arendav taastusravi (TR polikliinikus) • Spetsiifiline treening:

• Lihastreeningu jätkamine • Tasakaalu ja kõnnimustri treening • Kaasuvate probleemidele harjutused (näiteks

karkudest valutavad õlad, alaseljavalu) • Muu: aeroobne treening lisaks spets. treeningule:kõnd,

kepikõnd, jalgratta-veloergomeetriga sõit, vesivõimlemine, suusatamine jne

Koormuse doseerimisel ja harjutustel oluline arvestada kaasuvate haigustega diabeet,c/v, osteooporoos

Aeroobset treeningu soovitusteks soovitav koormustest

Tasakaalu treening sageli väga oluline

Puusaliigese endoproteesimise iseärasused

• Tsemendita puusaliigese endoproteesimisel võib koormuspiirang olla mõnikord pikem 8- 12 nädalat

S.B Brotzman 2011

• Puusaliigese endoproteesimisel eesmise lõikega soovitatakse piirata puusast fleksiooni üle 90 kraadi sirutust, bridging harjutust ja välisrotatsiooni

• Puusaliigese endoproteesimisel tagumise lõikega tuleks vältida puusast fleksiooni üle 80 - 90 kraadi, adduktsiooni, siserotatsiooni S.B Brotzman 2011 , O.Dreeben-Irimia 2013

Puusaliigese endoproteesimise iseärasused

• Soovitusi: väldi madalaid istmeid (sh WC-s), kasuta vannis istumisel vannilauda

S.B Brotzman 2011 , O.Dreeben-Irimia 2013

• Anterioorse ja anterolateraalse lõike korral tuleks kinni pidada piirangutest ekstreemsetele asenditele, aga anterolateraalse lõike korral võib paranemise efekt olla liigesete piirangute eemaldamisel parandada ravitulemust

S.B Brotzman 2011

• Sirge jala tõstmise harjutus on suure koormusega harjutus, mida tuleks valu ja suure nõrkuse või suure jala koormuspiirangu (kui jalale on lubatud osaline toetus 30-50%) korral vältida S.B Brotzman 2011

Tuharalihaste nõrkus põhjustab lonkavat kõndi

TELJELISUS – lonkamise põhj?

Oluline hinnata!

Ettevaatus: puusaliigese protees

• Ebastabiilsus minimaalselt 3 kuud S.B Brotzman 2011

• Väldi kukkumisi (libedusvastased matid jm)

• Luksatsioonile altimad: üle 80 a, korduvalt opereeritud, kontraktuuride ja lihasnõrkusega patsiendid

O.Dreeben-Irimia 2013

• Rotatsioonliigutuste piirangud puusast vastavalt operatsioonile või lihtsalt mõlemal suunal nii sisse kui välja O.Dreeben-Irimia 2013

• Puusaliigeste endoproteesi puhul on vaja säilitada õige asend lamamisel, siirdumistel, kõnnil (kõndida varbad otse) ja vajadusel kasutada lamades abduktsioonpatja

S.B Brotzman 2011 , O.Dreeben-Irimia 2013

Koormustase on väga individuaalne

Olulist puusaliigesega

• Kinni tuleb pidada koormuspiirangutest

• Koormuspiirangu lõppedes tuleks karkudest loobuda, paluda arstil hinnata taastumist

• Magamine - puusaliigese korral - võib haigel küljel, tervel küljel vajalik jalgadevaheline padi 6 nädalat

• Autosõit, seksimine – pigem mitte enne 4-6 nädala möödumist (soovitavalt silmas pidades asendeid)

• Saun – lubatud kui haavad paranenud

• Edaspidi tuleks vältida tuleks põrutuse ja trauma riskiga seotud spordialasid. Ujumine – põlved 4-6 nädalal, vältida tuleb sageli konnastiili ja libisemist. Suusatades on klassikaline stiil sobivam

Seksuaalelu mees naine

on võimalik

• Puusaprotees mehel

• Puusaprotees naisel

Mida operatsioonijärgselt? • Paranemisprotsessi kulgu on soovitav hinnata aktiivselt

perearstil või pereõel 2-3 nädalal peale haiglat (valu, muud vaevused, üldseisund, tekkinud probleemid, antitrombootilise ravi järgimine)

• Vajalik teada:

• operatsioonimeetodit,

• proteesi tüüpi

• koormuspiirangu pikkust ja ulatust

• muu (tekkinud probleemid operatsiooni ajal, aneemia, neerupuudulikkus)

– Kui valud püsivad, patsient lonkab, haavast eritis jm probleemid - suuna spetsialistile

Karkude valik

• Nn reumaatiku kargud - randmeprobleemidega patsientidele

ABIVAHENDID

NB! Kõrge tugiraam = kargud Madalat rulaatorit ei kasuta koormuspiirangu korral!

Madal rulaator

Kõrge rulaator

“Puusa- ja põlveliigese endoproteesimise

järgne taastusravijuhend” Eesti Taastusarstide Selts 2010

Näidustused statsionaarseks taastusraviks

• Valu, mis amb ravis edutu (ja infektsioonid, tromboos jms välistatud)

• Pareesid

• Patsient ei suuda käia > 30 m

• Patsient ei suuda käia treppidel

• Patsient lonkab

“Puusa- ja põlveliigese endoproteesimise

järgne taastusravijuhend” Eesti Taastusarstide Selts 2010

Näidustused statsionaarseks taastusraviks

• Lihasjõud ≤ 3 p (5 p-st)

• Puusliigese endoproteesimise järgselt fleksioon puusast ≤ 70°

• Põlveliigese endoproteesimise järgselt põlve painutus ≤ 75°

• Põlveliigese endoproteesimise järgselt põlve sirutus jääb ≥ 15°

Põlveliigese protees

• Väldi:

– kukkumisi (libedusvastased matid jm)

– põlvest väänduvaid liigutusi

• Ebastabiilsuse, “põlve vajumise” korral mingis suunas – pöördu arstile (mõnikord aitab väline tugev ortoos)

• Kasvata koormust järk- järgult

• Põlvele toetumine ei ole kasulik

• Põlve painduvus alates 110 kraadist on piisav, lubatud kuni 120 S.B Brotzman 2011

ABC õlaliigese operatsiooni korral Esimesed sammud:

• Pendelharjutus

• Oluline säilitada õlaliigese liikuvus – alustada passiivsete liigutustega õlaliigesele (terve käe abil)

• Isomeetriline lihaste tugevdamine vältimaks lihasjõu kahanemist opereeritud käel

• Tursevastastaselt toimib labakäe ja käsivarre lihskonna treenimine

Õlaliigese liikuvuse säilitamine ja turse vastane ravi on oluline

ABC õlaliigese operatsiooni korral • Vajalik jälgida kirurgi poolt antud koormuspiiranguid

tavaliselt 6-8 nädalat (nt abduktsioon keelatud 6 nädalat, aktiivne fleksioon on operatsioonjärgselt piiratud ulatusega jne)

• Ka käsi vajab asendravi (vt espool)

• Ennetada tuleb küünarliigese ja randme kontraktuuuri teket (valu ja turse ravi, asendravi, liigesest liigutused-harjutused)

• Käsi võib olla toetatud tugisidemele alguses max 14 päeva toetuseks ja valu tõttu

• Teiste õlapiirkonna operatsioonide korral on soovitatud mõnikord abduktsiooni patja alguses

ABC õlaliigese operatsiooni korral • Kaasuvana kaela liikuvus ja õlavöötme, eriti abluuid

hoidvate lihaste treening

• Treening algab kergemate harjutustega

• Edasi vastavalt kirugi soovitustele järgjärguline (ca 14 -18-42 päeva järgi) koormuse suurendamine

• Vältida patoloogilist harjutusmustrit (õlg paigal!!, treenida peegli ees)

• Kasulik treenida abaluu fikseerituna (nt lamades)

Õla taastamisel peab olema kannatlik - taastumine pikaajaline,

vajalik reeglina füsioterapeudiga koos harjutamist

Endoproteesid kätel

• Koormuspiirangud puudutavad ka raskuste tõstmist

• Oluline on teada, kui kaua on keelatud teatud liigutused

• Oluline on teada, millise koormusega võib patsient üldse hiljem kätt koormata (nt tavaliselt randme-, küünar- ja sõrmeliigeste endoproteeside korral see võib olla 3kg )

Kokkuvõtteks

• Taastusravi on väga oluline haigestumise järgselt

• Taastusravi peab algama õigeaegselt ja olema piisava pikkuse ning intensiivsusega

• Taastusravile suunatav haige peab olema õigesti valitud (taastuspotensiaaliga, lahendust vajava probleemiga, aga samas taastusravi takistavate probleemideta ja taluma taastusravi 2-3 h päevas )

• Mõnikord taastusprotsess on pikaajaline (pt-i peab jälgima)

Iseärasusi taastusravis

• Harjutused paberil – ei ole hea tava

• Individuaalne füsioteraapia on oluline vajadusel piisavalt pikka aega

• Iseseisev üldfüüsiline treening ja regulaarne iseseisev aeroobne treening toetavad ravitulemusi ning kuuluvad raviprotsessi treeningute juurde

• Koormuspiirangutega tuleb arvestada

Taastusravi on vajalik enne ja pärast ortopeedilist operatsiooni

Taastusravi põhimõtted

• Kombineeritud taastusravi määrab taastusarst

• Vajalik hinnata taastusravi näidustusi, kaasuvaid haigusi ja patsiendi võimalusi

• Patsient peab kindlasti olema füüsiliselt aktiivne

AMBULATOORNE TAASTUSRAVI

TAASTUSARST Visiidimaks

Füsioteraapia (FT)/ tegevusteraapia HK katab kulud

FT/ tegevusteraapia/ vesivõimlemine

Vesivõimlemine HK katab kulud

HK kulul indiv FT max 30h 6 kuu jooksul

ARST SPETSIALIST/PEREARST HK või omal kulul

Protseduurid omal kulul: Parafiin, SAD valgusravi,

UV-valgusravi, Elektriravi (UH, magnetr, laserravi, impulssravi jne)

vesiravi

HK katab kulud : Üldine külmaravi kui on näidustatud Mudaravi: reumatoidartriit, M. Bechterewi ja kontraktuurid Massaaz: keskmine ja sügav parees (20 x/6k) Soolakamber: kr obstruktiivne kopsuhaigus ja astma Lümfiteraapia (teeb lümfiterapeut) 15x /a

Töövahendeid

• http://www.etas.ee/?p=44 – info taastusravi

asutuste kohta 2012 a

STATSIONAARNE TAASTUSRAVI

omaosalusega TR 20 % Suunama peab taastusarst

Omaosaluseta TR (HK kannab kulutused): 6 kuud pärast ägedat haigestumist või operatsiooni

Endoproteesid, amputatsioonid, reumatoidartiit kontraktuuridega jt haigused

Haigel on põhjustanud raske tervisekahjustuse

Eeldus: statsionaarne taastusravi taastab endise seisundi või selle

lähedase seisundi ja see ei ole ambulatoorselt võimalik

Abivahendid pärast operatsiooni jalgadel

• Käepidemed

• Haaratsid

• Kargud NB! Kõrge tugiraam piduritega

• Libisemisvastased vahendid

• Soki jalgatõmbaja

• Reumaatiku kargud

Abivahendid

Mugav tool: kõrgem iste, käetoed

- vähendab valu tõusmisel ka opereerimata artrootilisel liigesel

- võimaldab kaitstud siirdumisi

Puusaliigese luksatsiooni vältimiseks: abduktsioonpadi, WC-potikõrgendus, padi istumise all – olulised abivahendid Kõrgendused kergendavad elu ka põlve-puusa artroosi korral Tegevusterapeut nõustab abivahendite osas

Abivahendid on olulised

Õpi vältima ohtusid!

Libedusvastased vahendid

Tänan!

Allikaid

• S.B.Brotszman et al “Clinical orthopaedic rehabilitation” 3 Ed 2011

• O.Dreeben-Irimia et al “Physical therapy Clinical Handbook” 2013

• K.Atkinson et al “Physiotherapy on orthopaedics”2005