Endoscopia tratto digestivo inferiore - pasigna.it Centro... · la sequenza adenoma carcinoma. cancro-colorettale: stratificazione del rischio il rischio di ccr dipende da diversi

L’ENDOSCOPIA NEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE COME STRUMENTO DI DIAGNOSI PRECOCE

Martina GIANNOTTA

ca. 10 anni

la sequenza adenoma carcinoma

CANCRO-COLORETTALE: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

IL RISCHIO DI CCR DIPENDE DA DIVERSI FATTORI, IN PARTICOLARE:

L’ETA DEL PAZIENTE

IL SESSO

LA FAMILIARITÀ’ PER CCR (EREDITARIO E NON EREDITARIO)

LA PRESENZA DI PATOLOGIE ASSOCIATE

RISCHIO BASSO

Popolazione con età < 50 anni, in

assenza di familiarità e di patologie

“predisponenti” associate

RISCHIO INTERMEDIO

Popolazione con età > 50 anni, in



RISK ELEVATO/MOLTO ELEVATO

Soggetti affetti da MICI

Soggetti con familiarità non ereditaria

Soggetti con familiarità ereditaria

POPOLAZIONE NON SOTTOPOSTA A

SCREENING

POPOLAZIONE SOTTOPOSTA A

SCREENING


PROTOCOLLI DI SCREENING DEDICATI


IL RISCHIO DI CCR DIPENDE DA DIVERSI FATTORI, IN PARTICOLARE:

L’ETA DEL PAZIENTE

IL SESSO

LA FAMILIARITÀ’ PER CCR (EREDITARIO E NON EREDITARIO)

LA PRESENZA DI PATOLOGIE ASSOCIATE

RISCHIO BASSO




RISCHIO INTERMEDIO









SCREENING


SCREENING



ENDOSCOPIA COMUNQUE INDICATA IN CASO DI:

SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE INFERIORE (EMATOCHEZIA RICORRENTE,

RETTORRAGIA)

MELENA CON ESCLUSIONE DI UNA PERDITA DAL TRATTO GI SUPERIORE

ANEMIA SIDEROPENICA DI ORIGINE SCONOSCIUTA

ALTERAZIONI CLINICAMENTE RILEVANTI RISCONTRATE ALLE TECNICHE DI IMAGING

(STENOSI)

ALTERAZIONI DELL’ALVO CLINICAMENTE RILEVANTI/RECENTE INSORGENZA

CALO PONDERALO NON ALTRIMENTI SPIEGATO

SCHEMI DI SORVEGLIANZA E DI FOLLOW-UP

Gunung Bromo, East Java, Indonesia

LA PREPARAZIONE INTESTINALEPurghe ad alto volume (4L)

- Macrogol (PEG): buon profilo di sicurezza, buon livello di efficacia, scarsa palatabilità

Purghe a basso volume (1.5 - 2L)

- Macrogol (PEG) + ascorbato: buon profilo di sicurezza, buon livello di efficacia

- Magnesio citrato + sodio picosolfato (lassativo stimolante): buon profilo di sicurezza, buon livello di efficacia

- Sodio fosfato (NaP): ottimo livello di efficacia, basso profilo di sicurezza. Ritirato dal commercio negli USA

MODALITA’ DI ASSUNZIONE

preparazione ad alto volume (4 L PEG), in alternativa

quella a basso volume (2L PEG + ascoltato; magnesio

citrato + sodio picosolfato)

“split regimen” in caso di esame al mattino, “same-day

regimen” in caso di esame al pomeriggio

intervallo ultima dose assunta ed esame < 4h

(attenzione al digiuno necessario per eventuale

sedazione/narcosi). Per ogni ora aggiuntiva la probabilità

di avere un’adeguata pulizia intestinale del colon destro

si riduce del 10%.

low-fiber dietBowel preparation for colonscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. 2013

La preparazione intestinale del colon prima della colonscopia. Raccomandazioni SIED 2014

Post-polypectomy colonoscopy surveillance: EuropeanSociety of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline

Endoscopy 2013; 45: 842–851

LOW-RISK GROUP1-2 adenomi tubulari < 10 mm con LGD

polipi serrati < 10 mm senza displasia

HIGH-RISK GROUPadenomi villosi / HGD / > 10 mm (ad.avanzati)

=/> 3 adenomi

polipi serrati > 10 mm O con displasia

Stesso rischio di CCR a lungo termine vs.

popolazione generale

Stessa incidenza di neoplasie avanzate metacrone

ripetendo l’esame a 1, 5 o 10 anni

PAZIENTE TORNA ALLO SCREENING

O

COLONSCOPIA DOPO 10 ANNI

(controllo a 5 anni nelle LG americane)

Rischio di CCR a lungo termine aumentato di 5-6 volte vs.

popolazione generale

Rischio di incidenza di neoplasie avanzate metacrone

aumentato di 5-7 vs. pazienti con colonscopia index negativa


POI



Endoscopy 2013; 45: 842–851

LOW-RISK GROUP1-2 adenomi tubulari < 10 mm con LGD

polipi serrati < 10 mm senza displasia

HIGH-RISK GROUPadenomi villosi / HGD / > 10 mm (ad.avanzati)

=/> 3 adenomi

polipi serrati > 10 mm O con displasia

Stesso rischio di CCR a lungo termine vs. popolazione

generale

Stessa incidenza di neoplasie avanzate metacrone

ripetendo l’esame a 1, 5 o 10 anni

PAZIENTE TORNA ALLO SCREENING

O


Rischio di CCR a lungo termine aumentato di 5-6 volte

vs. popolazione generale

Rischio di incidenza di neoplasie avanzate metacrone

aumentato di 5-7 vs. pazienti con colonscopia index

negativa


POI


High quality colonoscopy*

High risk group

High risk adenomas

No

No

5-year surveillance

Yes

Return to screening**after

10 years

Yes

3-year surveillance

Atkin WSet al. Endoscopy 2012; 44: 03 E151 – 163

European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis.

First Edition - Colonscopic surveillance following adenoma removal.

First surveillance after 1 yr (vs. 3 yrs) in patients with =/>5 polyps OR adenoma ≥20mm

Giorn Ital End Dig 2011;34:117-121

a

.

,

n

adeguata

e

o

a

.

a

,

o

n

i

).

a

a

i

i

fig. 1: sorveglianza post-polipectomia - Linee Guida Unione Europea

Colonscopia basale

Reperti in corsodi sorveglianza

Reperti in corsodi sorveglianza

RISCHIO INTERMEDIO3-4 adenomi < 10 mm

o

almeno uno ≥ 10 mm/< 20 mmo villoso, o displasia di alro grado

ALTO RISCHIO≥ 5 adenomi < 10 mm

o

almeno uno ≥ 20 mm

BASSO RISCHIO1 o 2 adenomi

e

(< 10 mm)e tubulari, e displasia di basso grado*

A B C

NoSorveglianza

3 anni Entro 1 anno

1 Esame negativo2 Esami negativi consecutiviAdenomi a rischio basso o intermedioAdenomi ad alto rischio

Adenomi a rischiobasso o intermedio

2 Esami negativi consecutiviAdenomi al alto rischio

5 anniNo sorveglianza

B

C

3 anni

5 anni

C


Endoscopy 2013; 45: 842–851

CASI PARTICOLARI

Resezione piecemeal di lesioni > 10 mm: controllo endoscopico nell’arco di 3-6 mesi

Toilette inadeguata: ripetere precocemente la colonscopia/accorciare gli intervalli della

sorveglianza ( +++ polipi alla colonscopia index). L’unica indicazione in termini di tempo è intervallo

di 5 anni vs. 10 se esame negativo ma con pulizia solo sufficiente

Le LG sconsigliano di sottoporre il pazienti al FOBT nel caso in cui il paziente entri nel programma

di sorveglianza

Sviluppo di sintomi nell’intervallo della sorveglianza: gestione “come clinicamente più indicato”


Endoscopy 2013; 45: 842–851

CASI PARTICOLARI

Resezione piecemeal di lesioni > 10 mm: controllo endoscopico nell’arco di 3-6 mesi

Toilette inadeguata: ripetere precocemente la colonscopia/accorciare gli intervalli della

sorveglianza ( +++ polipi alla colonscopia index). L’unica indicazione in termini di tempo è intervallo

di 5 anni vs. 10 se esame negativo ma con pulizia solo sufficiente

Le LG sconsigliano di sottoporre il pazienti al FOBT nel caso in cui il paziente entri nel programma

di sorveglianza

Sviluppo di sintomi nell’intervallo della sorveglianza: gestione “come clinicamente più indicato”

Consulenza genetica per tutti i pazienti che

presentano:

A. =/> 10 adenomi

B. =/> 5 polipi serrati prossimalmente al

sigma dei quali almeno 2 > 10 mm

diametro

C. =/> 20 polipi serrati di qualsiasi

dimensione distribuiti in qualsiasi

segmento

“ragionevole” età > 80 anni … ma dipende dall’aspettativa di vita e dalle condizioni del paziente …

NESSUNA INDICAZIONE SU QUANDO INTERROMPERE IL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA

Circa 1/3 dei pazienti trattati chirurgicamente

con intento curativo sviluppa recidiva di malattia entro 5 anni dall’intervento.

I fattori di rischio per recidiva sono: stadio più

avanzato di malattia al momento della diagnosi,

la localizzazione distale del tumore e in

generale i tumori rettali rispetto quelli colici, la

presenza di una neoplasia scarsamente

differenziata, di tumori ulcerati e con dimensioni

> 3 cm

Arditi C et Al. Endoscopy. 2009 Mar;41(3):209-17

Rex DK et Al. Gastroenterology 2006 May;130(6):1865-71

Benson AB 3rd et Al. J Natl Compr Canc Netw 2014 Jul;12(7):1028-59

Crosta C et Al. GIED 2015;38:111-115

SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA POST - CCR: PERCHE?

La percentuale di CCR metacroni è stimata

essere del 1.8% a 5 anni e del 3.4% a 10 anni.

I fattori di rischio per neoplasie metacrone

includono la presenza di tumori o polipi sincroni

al momento della diagnosi del tumore primario,

la sede prossimale della neoplasia e la

sindrome di Lynch.

PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA CLINICO - STRUMENTALE

SOCIETÀ SCIENTIFICA/PANEL DI ESPERTI

INDICAZIONI

› American Cancer Society

› US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer

• Colonscopia ad un anno dall’intervento chirurgico, quindi 3 anni e ogni 5 anni dopo

• Colografia computerizzata o clisma a doppio contrasto pre-operatorio in presenza di neoplasie stenosanti quindi primo controllo mediante colonscopia completa a 3-6 mesi dall’intervento

• Rettosigmoidoscopia o ecoendoscopia rettale ogni tre-sei mesi nei primi due anni dopo l’intervento per i tumori rettali

› American Society of Clinical Oncology

› Cancer Care Ontario

• Colonscopia ad un anno dall’intervento chirurgico, quindi in caso di normalità, ogni cinque anni

• In caso di mancata esecuzione di colonscopia completa perioperatoria eseguire l’esame endoscopico al termine della terapia adiuvante

• Rettosigmoidoscopia ogni sei mesi per 2-5 anni nei pazienti con tumore rettale che non sono stati irradiati

› National Comprehensive Cancer Network

• Colonscopia ad un anno dall’intervento chirurgico sia per i tumori colici che rettali; in caso di normalità endoscopica ripetere il controllo a 3 anni e poi ogni cinque anni

• In presenza di adenomi avanzati ad uno dei controlli (polipo villoso o >1 cm o con displasia di alto grado) ripetere la colonscopia ad un anno

› European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy II

• Colonscopia di controllo ad un anno dall’intervento; quindi, in caso di normalità dopo cinque anni. In presenza di adenomi a basso o ad alto rischio ripetere l’esame rispettivamente a tre anni e a 1-3 anni

• Nessuna indicazione specifica sui tumori rettali

› European Society of Medical Oncology

› Japanese Society of Medical Oncology

• Colonscopia di controllo a 1 anno dall’intervento chirurgico e quindi ogni 3-5 anni

• Nei tumori rettali stenosanti eseguire una colonscopia completa entro un anno dall’intervento

• Colonscopia completa ogni cinque anni fino ai 75 anni per i tumori rettali

› Associazione Italiana di Oncologia Medica

• Colonscopia ad un anno dall’intervento chirurgico, quindi a 3 anni ed ogni 5 anni

• Rettosigmoidoscopia ogni sei mesi nei primi due anni dopo l’intervento per i tumori rettali

Crosta C et Al. GIED 2015;38:111-115

Prima colonscopia

dopo 1 anno

dall’intervento

(localizzazione

colica)

Successivo FU con

intervallo variabile

(diverse indicazioni

da parte delle

diverse società

scientifiche/panel di

esperti)

Scarse indicazioni da

parte delle Società

Scientifiche Italiane

SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA POST - CCR: QUANDO?

Sono esclusi i pazienti in stadio IV in quanto l’alta probabilità di recidiva dovuta allo stadio avanzato di malattia non giustifica

un follow-up

The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: ameta-analysis

J A Eaden, K R Abrams, J F Mayberry

Gut 2001;48:526–535

0 5 10 15 20 25 30

Time from diagnosis (years)

1

5

10

15

20

25

Cu

mu

lati

ve p

rob

ab

ilit

y (

%)

Metanalisi del 2011 condotta su 116 studi dal 1935 al 1999

Il rischio cumulativo di sviluppare CCR dalla diagnosi di colite

ulcerosa era di :

1.6% (95% CI 1.2–2) a 10 anni

8.3% (95% CI 4.8–11.7) a 20 anni

18.4% (95% CI 15.3–21.5) a 30 anni

The association between inlammatory bowel disease

for sporadic CRC and IBD-CRC is similar, with a 5-year survival of approximately 50%. Identifying at risk patients and implementing appropriate surveillance for these patients is central to managing the CRC risk in IBD. The increased risk of colorectal cancer in asso

acquired factors. The link between inlammation and cancer is well recognised but the molecular biology, immune pathobiology and genetics of IBD-CRC are areas of much ongoing research. This review examines

dence of IBD-CRC and examining potential risk factors

of colitis, severity of inflammation, family history of sporadic CRC and co-existent primary sclerosing cholangitis (PSC). Conirmed risk factors for IBD-CRC are

co-existent PSC and a family history of CRC. There is insuficient evidence currently to support an increased

surveillance guided by risk factors (extent of disease, family history of CRC, post-inlammatory polyps, concomitant PSC, personal history of colonic dysplasia, colonic strictures). There is a move away from using random colonic biopsies towards targeted biopsies aimed at abnormal areas identified by newer colonoscopic techniques (narrow band imaging, chromoendoscopy, confocal microendoscopy).

Colorectal cancer; Inlammatory bowel disease; Ulcerative colitis; Crohn’s disease; Risk

Yamamoto, MD, Inlammatory Bowel Disease Center, Yokkaichi

Online Submissions: http://www.wjgnet.com/1007-9327ofice

Colorectal cancer in inlammatory bowel disease: What is the real magnitude of the risk?

Jessica K Dyson, Matthew D Rutter

The association between inlammatory bowel disease

for sporadic CRC and IBD-CRC is similar, with a 5-year survival of approximately 50%. Identifying at risk patients and implementing appropriate surveillance for these patients is central to managing the CRC risk in IBD. The increased risk of colorectal cancer in asso

acquired factors. The link between inlammation and cancer is well recognised but the molecular biology, immune pathobiology and genetics of IBD-CRC are areas of much ongoing research. This review examines

dence of IBD-CRC and examining potential risk factors

of colitis, severity of inflammation, family history of sporadic CRC and co-existent primary sclerosing cholangitis (PSC). Conirmed risk factors for IBD-CRC are

co-existent PSC and a family history of CRC. There is insuficient evidence currently to support an increased

surveillance guided by risk factors (extent of disease, family history of CRC, post-inlammatory polyps, concomitant PSC, personal history of colonic dysplasia, colonic strictures). There is a move away from using random colonic biopsies towards targeted biopsies aimed at abnormal areas identified by newer colonoscopic techniques (narrow band imaging, chromoendoscopy, confocal microendoscopy).

Colorectal cancer; Inlammatory bowel disease; Ulcerative colitis; Crohn’s disease; Risk

Yamamoto, MD, Inlammatory Bowel Disease Center, Yokkaichi

World J Gastroenterol 2012 August 7; 18(29): 3839-3848 ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online)

Online Submissions: http://www.wjgnet.com/1007-9327ofice

Colorectal cancer in inlammatory bowel disease: What is the real magnitude of the risk?

Bernstein et al retrospectively examined 2672 patients with UC

over a total of 19 665 person-years between 1984 and 1997.

They found the annual risks to be 0.16% for colon cancer and

0.06% for rectal cancer.

Rutter et al followed 600 patients with extensive UC (as shown

by barium enema or colonoscopy) for 5932 person-years as part

of a colonoscopic surveillance programme (1970-2001). Data

was gathered prospectively. Ninety-one patients (163 episodes)

were found to have dysplasia or CRC. They calculated the

cumulative probability of IBD-CRC to be 7.6% and a

decreasing incidence over the period studied.

A Hungarian population-based study followed 723 UC patients for

a total of 8564 person-years (1974-2004) and found 13 cases of

IBD-CRC. They calculated the cumulative risks according to

disease duration: 0.6% after 10 years, 5.4% after 20 years and 7.5% after 30 years.

Winther et al followed 1160 patients with UC over 22 290 person-

years (1962-1987) and found 13 cases of IBD-CRC, giving an

annual crude incidence of 0.06% and cumulative risk of 2.1%

at 30 years.

SORVEGLIANZA NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

Lakatos L et Al. Inflamm Bowel Dis. 2006 Mar;12(3):205-11

in tutti i pazienti dopo 8 anni dall’esordio dei sintomi

(rivalutazione estensione/localizzazione)

dopo 1 anno dalla diagnosi di Colangite Sclerosante

Primitiva

CONSENSUS/GUIDELINES

European evidence based consensus for

endoscopy in inflammatory bowel disease☆

Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 982–1018

esame completo del viscere

cromoendoscopia (blu di metilene o indigo

carminio) + biopsie target su tutte le lesioni visibili

colonscopia tradizionale + biopsie random in tutti i

segmenti (4 ogni 10 cm)





LOW RISK

tutti i pazienti che non presentano

caratteristiche né di rischio intermedio

né di alto rischio

INTERMEDIATE RISK

colite estesa con attività endoscopica

moderata o lieve

polipi post-infiammatori

(pseudopolipi)

storia familiare di CCR in parente di I

grado > 50 anni età

HIGH RISK

stenosi o displasia riscontrate nei 5

anni precedenti

Colangite Sclerosante Primitiva

colite estesa con attività endoscopica

severa

storia familiare di CCR in parente di I

grado < 50 anni età

COLONSCOPIA AD 1 ANNO COLONSCOPIA A 2-3 ANNI COLONSCOPIA A 5 ANNI

NB: sono esclusi dalla sorveglianza i pazienti con proctite o colite di Crohn coinvolgente un solo segmento colico

INTERVALLI DELLA SORVEGLIANZA:

LA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA DEVE ESSERE EFFETTUATA DURANTE LE FASI DI

REMISSIONE DELLA MALATTIA INTESTINALE


Migliore visualizzazione delle lesioni

Minore “interferenza” sulla ricerca della DISPLASIA

DISPLASIA > conferma da un secondo patologo esperto in IBD





FU con cromoendoscopia a 3 mesi

Successivo FU annuale per 5 anniCOLECTOMIA

FU INTENSIVO BIO RANDOM OGNI 3

MESI/COLECTOMIA

DISPLASIA SU LESIONE VISIBILE DISPLASIA SU LESIONE NON VISIBILE

ASPORTAZIONE ENDOSCOPIA

Asportazione completa

Displasia unifocale

Lesione non resecabile

Displasia multifocale

CROMOENDOSCOPIA

HGD LGD

POST-COLECTOMY SURVEILLANCE OF

POUCH/RECTAL MUCOSA

LOWER RISK

None of the higher risk factors

HIGHER RISK

Any of:

Previous rectal dysplasia

Dysplasia/cancer at time of pouch surgery

PSC

Type C mucosa of pouch (persistent atrophy

& severe inflammation)

consider 5Y consider 1Y

Gut 2010;59:666e690. doi:10.1136/gut.2009.179804

SORVEGLIANZA NELLA FAMILIARITÀ NON EREDITARIA

CA sporadico Familiarità HNPCC FAP IBD

75%

1% 1% 5% 18%

Screening del cancro colorettale. GIED 2003;26:175-9

Il rischio generico di ammalarsi di CCR nel corso della vita è di

circa il 5% negli uomini e del 4% nelle donne. Il 15-20% dei CCR

riconosce una familiarità non ereditaria.

In caso di familiarità non ereditaria il rischio aumenta in funzione di:

numero di familiari affetti

grado di parentela dei parenti affetti

età di insorgenza del CCR nei parenti affetti

età dell’individuo a rischio

L’evidenza relativa alla storia naturale delle lesioni è scarsa e spesso di bassa qualità; non sono

disponibili studi sperimentali che documentino l’efficacia di specifiche indicazioni di sorveglianza né

vi sono evidenze di un beneficio addizionale di protocolli di sorveglianza rispetto agli interventi di

screening offerti alla popolazione generale. Le raccomandazioni delle linee guida, basate su studi

osservazionali o consenso di esperti, sono spesso contrastanti

Il differenziale di rischio tende a ridursi con l’età, in particolare dopo i 60 anni.

Familiarità di II e III grado Screening come per la popolazione a rischio medio

Familiarità di I grado >60 aa. Screening come la o due di II grado popolazione a rischio (carcinomi e adenomi) medio ma a partire

da 40 anni

Familiarità di I grado <60 aa. Colonscopia ogni 5 anni ao due di I grado partire da 40 anni (carcinomi e adenomi) o dieci anni

prima dell’età del caso indice più giovane

GASTROENTEROLOGY 2008;134:1570–1595

Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancerand Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline From the AmericanCancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer,and the American College of Radiology

OB

RE

- I

SE

SS

ION

En

Ita

l E

nd

Dig

20

14

;37:2

19

-22

2

Uomini e donne asintomatici

Età < 50 anni Età 50-74 anni

SI NO Colonscopiaogni 5 anni

Colonscopia a 55 anni. Se negativa,indicazione

a seguire protocollobasso rischio

Programma regionale attivo

Programma regionalenon attivo/richiesta

di precorso personalizzato

Sorveglianza e counselling

genetico in centri di riferimento

Nessunaindicazione a screening

Età 50 - 60 anni Età > 60 anni

Raccomandazione di aderire alle indicazioni

del programma

Sindrome eredo-familiare Rischio familiareelevato

Rischio familiare moderato

Rischio familiare basso/Familiarità negativa

Screening del cancro colorettale. GIED 2014;37:219-222

RISCHIO FAMILIARE ELEVATO

3 o più familiari con CCR

2 familiari con CCR < 60 anni

tra loro con familiarità di I° grado, uno dei quali parente di I° grado del soggetto, nessuno con CCR < 50

RISCHIO FAMILIARE MODERATO

1 familiare di I° grado con CCR < 50 anni

2 familiari di I° grado con CCR > 60 anni

Gut 2010;59:666e690. doi:10.1136/gut.2009.179804

IN BOTH HIGH-MODERATE AND LOW-MODERATE CATEGORIES, PATHOLOGY TUMOUR MATERIAL FROM AN AFFECTED RELATIVE MAY BE AVAILABLE TO TEST FOR LYNCH SYNDROME GENE INVOLVEMENT.

TECNICHE E TECNOLOGIE ENDOSCOPICHE DI DIAGNOSI PRECOCE

!!!!

!!!!!!!!

!!!!!!!!!!

!!!!!

TIPO I

Aperture ghiandolari

piccole e regolari

Pit pattern

non neoplastico

Pit pattern

adenomatoso

Pit pattern

neoplastico

avanzato

TIPO II


stellate, ampie e regolari

TIPO IIIS:


tubulari, piccole

e tondeggianti

TIPO IIIL


tubulari allungate

TIPO IV


ramificate

TIPO Vi


irregolari

TIPO Vn


destrutturate

CLASSIFICAZIONE CROMOENDOSCOPICA:

IL PITT PATTERN

CROMOENDOSCOPIA CONVENZIONALE (DYE-BASED)

Q J Med 2013; 106:117–131

doi:10.1093/qjmed/hcs186 Advance

Tecnica che - mediante l’utilizzo di sostanze chimiche coloranti distribuite sulla mucosa colica -

migliora il riconoscimento delle alterazioni del pattern di superficie aumentando il contrasto tra

zone rilevate e depresse.

I coloranti utilizzati possono essere

VITALI = assorbiti dalla cellule della mucosa

DI CONTRASTO = si distribuiscono sulla superficie mucosa

REATTIVI = prendono parte a reazioni chimiche che svelano alcune funzioni del tessuto

sottostante

Con questa metodica aumenta la detection rate degli adenomi ed è facilitata la visualizzazione

delle lesioni piatte, inoltre migliora il riscontro di lesioni in generale e il riscontro di displasia, in

corso di sorveglianza delle IBD, in particolare della colite ulcerosa.

INDACO DI CARMINIO

Colorante di contrasto

Permette studio della superficie mucosa e del pitt-

pattern

Soluzione allo 0.4% viene distribuita sulla mucosa in

fase di uscita mediante un apposito catetere

Q J Med 2013; 106:117–131

doi:10.1093/qjmed/hcs186 Advance

BLU DI METILENE

Colorante vitale assorbito dalle cellule della mucosa

colica

Le aree con HGD/K ne assorbono in minore quantità

Soluzione allo 0.1% viene distribuita sulla mucosa

mediante un apposito catetere, studiando segmenti di

20-30 cm alla volta

Tecnologia basata sullo studio della trasmissione della luce a

determinate lunghezze d’onda dopo l’interazione con le differenti

strutture tessutali.

Enfatizza il dettaglio e il contrasto della mucosa intestinale e dei vasi

sanguigni.

CROMOENDOSCOPIA ELETTRONICA

NBI, FICE e iSCAN

Il primo sfrutta il principio fisico secondo il quale la profondità di penetrazione della luce è direttamente

proporzionale alla lunghezza d’onda del fascio stesso. La luce NBI è costituita da 2 lunghezze d’onda che

vengono assorbite dai vasi e riflesse dalla mucosa aumentando il contrasto tra queste due strutture.

Le altre due si basano su tecnologie di “post-produzione”: le immagini ottenute dall’endoscopio a luce

bianca, vengono modificate attraverso specifici algoritmi matematici andando ad enfatizzare alcune determinate lunghezze d’onda

Nel tratto digestivo inferiore migliora la detection-rate di polipi, micropolipi e lesioni piatte del colon; inoltre

permette di differenziare meglio tra polipi adenomatosi e polipi iperplastici evitando, idealmente alcune

polipectomie “inutili” (protocolli conservativi in fase di studio in centri altamente specializzati)

ENDOSCOPIA ZOOM CON MAGNIFICATORE DI IMMAGINE

Servono strumenti endoscopici dedicati:

gli endoscopi zoom: ingrandimento ottico dell’immagine fino a 150X attraverso l’impiego di un sistema di

lenti mobili controllate dall’operatore e sono dotati di un sistema di messa a fuoco regolabile. L’ingrandimento avviene prima che l’immagine venga registrata. Sono quelli a risoluzione migliore.

gli endoscopi a magnificazione d’immagine: generano un ingrandimento elettronico partendo

dall’immagine precedentemente già registrata nelle sue dimensioni reali ed ingrandendola

successivamente.

PREPARAZIONE PRELIMINARE DELLA MUCOSA:

lavaggio con acqua e simeticone

mucolisi con n-acetil-cisteina (per allontanare il muco)

colorazione con indaco carminio 0,4% o il cristal violetto

Consente una dettagliata visualizzazione della microstruttura superficiale della mucosa consentendo lo studio della disposizione spaziale degli orifizi delle cripte ghiandolari (pit pattern). Perdono di anticipare la natura

istologica della lesione studiata e quindi di orientare l’approccio terapeutico.

NBI

NBI + magnificazione

iSCAN

FICE

FICE

magnificazione

Tecnica endoscopica che permette di ottenere delle immagini della mucosa con una magnificazione e

risoluzione di circa 1000x. Permette l’identificazione delle microstrutture cellulari e subcellulari delle aree

esplorate, consentendo una diagnosi istologica in vivo (“biopsie virtuali”). Le immagini endomicroscopiche

sono generate mediante l’uso di agenti di contrasto fluorescenti.

Ad oggi esistono due tipi di strumentazioni:

- endoscopic-based confocal laser endomicroscopy (e-CLE): integra la microscopia confocale laser a uno

strumento endoscopico ad alta risoluzione generando simultaneamente l’immagine confocale e

videoendoscopica standard.

- probe-based confocal laser endomicroscopy (p-CLE): consta di una minisonda confocale laser che può

essere inserita nel canale operativo di un qualunque endoscopio tradizionale

ENDOMICROSCOPIA CONFOCALE LASER

Queste caratteristiche rendono la microscopia confocale endoscopica potenzialmente utile nella diagnosi

precoce di lesioni tumorali o displastiche, così come nella ottimizzazione delle biopsie e del trattamento

endoscopico resettivo mirato.

TECNICHE E TECNOLOGIE ENDOSCOPICHE DI TRATTAMENTO

La POLIPECTOMIA > tecnica endoscopica che permette di

rimuovere le formazioni polipoidi rilevate rispetto al piano mucoso.

Varie tecniche di asportazione:

- pinza a freddo: per lesioni < 5 mm

- ansa a freddo: per lesioni < 5 mm

- ansa diatermica: sia per lesioni peduncolate che sessili.

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

Le lesioni che occupano più di 2 austre

Le lesioni che occupano > 1/3 della circonferenza

Le lesioni che non si sollevano dopo l’iniezione

sottomucosa (mancato lifting)

INDICAZIONE CHIRURGICA

Tecnica endoscopica di asportazione delle lesioni piatte o scarsamente rilevate sul piano mucoso, con

asportazione degli strati più superficiali della sottomucosa, che non sono aggredibili con la sola pinza o ansa

diatermica.

MUCOSECTOMIA (ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION - EMR)

Usata per le lesioni delle porzioni destre (dove la parete intestinale e più sottile e vi è un maggiore rischio di

perforazione) e per le lesioni non peduncolate con diametro maggiore di 10 mm.

Rispetto alla polipectomia tradizionale vi è un maggior rischio di perforazione e sanguinamento > operatore più

esperto > sapere gestire le possibili complicanze.

Prevede una fase di :

- infiltrazione

- asportazione della lesione

1. Lesioni più grandi di 20 mm di diametro, in cui una EMR “en bloc” è difficile, anche se il trattamento endoscopico è indicato

a. LST Non Granulari, in particolare pseudodepressi

b. Lesioni con pit pattern di tipo Vi

c. Carcinomi con infiltrazione sottomucosa (pit pattern Vi senza

demarcazione)

d. Grandi lesioni di tipo depresso

e. Grandi lesioni rilevate sospette per cancro (compresa la forma

LST Granulare Misto con noduli di grandi dimensioni)

2. Lesioni mucose con fibrosi causata da biopsie o peristalsi

3. Lesioni presenti nell’ambito di malattie infiammatorie croniche intestinali

4. Carcinoma superficiale residuo/recidivo dopo resezione endoscopica

Tecnica endoscopica di asportazione delle lesioni piatte o scarsamente rilevate sul piano mucoso,

con asportazione degli strati più profondi della sottomucosa. Nasce dall’esigenza di superare i limiti

dimensionali nell’asportazione en-bloc delle lesioni. Maggiori complicanze e tempi più lunghi vs

EMR, più complessa dal punto di vista tecnico.

DISSEZIONE SOTTOMUCOSA (ENDOSCOPIC SUB-MUCOSAL DISSECTION - ESD)

Azzolini F et al. GIED 2014;37:281-286

DISSEZIONE SOTTOMUCOSA (ENDOSCOPIC SUB-MUCOSAL DISSECTION - ESD)

FASE DI DEMARCAZIONE

FASE DI INFILTRAZIONE

FASE DI DISSEZIONE A MANO

LIBERA DELLA SOTTOMUCOSA

Il più importante studio sulla ESD nel colon è un multicentrico Giapponese condotto su >1000 lesioni

neoplastiche che dimostra come con la ESD si ottengano risultati significativamente superiori alla EMR, con

elevate percentuali di resezione en bloc e curativa, vicine al 90%. A fronte di questi ottimi risultati la percentuale

di eventi avversi è accettabile (5% perforazioni, 1.5% sanguinamento tardivo) in particolare per lesioni > 5 cm e

operatori meno esperti < 50 procedure/anno. Gli studi Europei hanno numeri inferiori e maggiori tassi di

complicanze (minore esperienza degli operatori?).

Endoscopic submucosal dissection (ESD) procedure for a protruding type tumor, 45 mm in diameter and located mainly in the upper rectum.

SOLO PER ESPERTI!!!

POST-COLECTOMY SURVEILLANCE OF

POUCH/RECTAL MUCOSA

LOWER RISK

None of the higher risk factors

HIGHER RISK

Any of:

Previous rectal dysplasia

Dysplasia/cancer at time of pouch surgery

PSC

Type C mucosa of pouch (persistent atrophy

& severe inflammation)

consider 5Y consider 1Y

Gut 2010;59:666e690. doi:10.1136/gut.2009.179804

!

!

!

!!!

CLASSIFICAZIONE DI PARIGI

!!

!

!!

Esiste una correlazione tra queste classificazioni e il rischio di invasione delle sottomucosa: per le

lesioni protrudenti tale rischio è del 30% quando le dimensione del polipo superano i 2 cm, per le

lesioni non protrudenti il rischio è maggiore per le lesioni depresse o escavate rispetto alle altre,

per le LST, la forma NG presenta un maggior rischio di invasione della sottomucosa (14 vs 7%) e

di cancerizzazione (57 vs 32%) rispetto alla forma G.

NB: il problema principale legato alle purghe a base di NaP è il danno renale che si manifesta come un’IRA che insorge nell’arco di poche settimane dall’assunzione, migliora lentame

nel tempo ma talvolta provoca danno renale all’ultimo stadio (21 casi riportati). Un’altra grave complicanza è legata all’alterazione dell’equilibrio idro-elettrolitico con iperfosfatem

ipocalcemia, ipokaliemia, e ipo o ipernatriemia. Pertanto questo tipo di preparazione è stata ritirata dal commercio negli USA, e in Europa è indicata solo e in casi selezionati (pazi

che presentano controindicazioni agli altri tipi di purga, che non raggiungono adeguata pulizia intestinale con gli altri tipi di purghe, in grado di assumere un adeguato apporto id

durante la preparazione) e previa valutazione della funzionalità renale. Da segnalare che questo composto è da evitare nei pazienti affetti da IBD in quanto può indurre della alteraz

della mucosa che mimavano la malattia intestinale.

rilevare la presenza di una recidiva di malattia anastomotica e a distanza in uno stadio precoce per consentire ulteriori

trattamenti potenzialmente curativi e un prolungamento della sopravvivenza

diagnosticare eventuali neoplasie metacrone, intese come qualunque nuovo adenoma o carcinoma insorto dopo la resezione

colica in uno o più segmenti del colon residuo.

Sono esclusi da queste raccomandazioni invece i pazienti in stadio IV in quanto l’alta probabilità di recidiva dovuta allo stadio

avanzato di malattia non giustifica un follow-up secondo schema convenzionale.


Endoscopy 2013; 45: 842–851

High risk groupIn the high risk group (patients with adenomas with villous histology

or high grade dysplasia or ≥10mm in size, or ≥3 adenomas), the

ESGE recommends surveillance colonoscopy 3 years after the index

colonoscopy (strong recommendation, moderate quality evidence).

Patients with 10 or more adenomas should be referred for genetic

counselling (strong recommendation, moderate quality evidence).

Serrated polyps (see also●" Tablee7, available online)The ESGE recommends that patients with serrated polyps <10mm in

size with no dysplasia should be classified as low risk (weak recom-

mendation, low quality evidence). The ESGE suggests that patients

with large serrated polyps (≥10mm) or those with dysplasia should

be classified as high risk (weak recommendation, low quality evi-

dence).

Patients with 5 or more serrated polyps proximal to the sigmoid, of

which 2 or more are sized ≥10mm, or with 20 or more serrated

polyps of any size but distributed throughout the colon, meet the

World Health Organization criteria for serrated polyposis and should

be referred for genetic counselling (strong recommendation, low

quality evidence).Serrated polyps (see also●" Tablee7, available online)The ESGE recommends that patients with serrated polyps <10mm in

size with no dysplasia should be classified as low risk (weak recom-

mendation, low quality evidence). The ESGE suggests that patients

with large serrated polyps (≥10mm) or those with dysplasia should

be classified as high risk (weak recommendation, low quality evi-

dence).

Patients with 5 or more serrated polyps proximal to the sigmoid, of

which 2 or more are sized ≥10mm, or with 20 or more serrated

polyps of any size but distributed throughout the colon, meet the

World Health Organization criteria for serrated polyposis and should

be referred for genetic counselling (strong recommendation, low

quality evidence).

Term Definition

High quality

colonoscopy

Complete colonoscopy with a meticulous

inspection of adequately cleaned colorectal

mucosa. Neoplastic lesions have also been com-

pletely removed and retrieved for histological

examination.

Index colonoscopy First high quality colonoscopy on which surveil-

lance strategy is based

Metachronous lesion Any lesion that is detected at surveillance colo-

noscopies

Low risk group 1–2 tubular adenomas < 10mm with low-grade

dysplasia; serrated polyps < 10mm and no dys-

plasia

High risk group Adenoma with villous histology or high grade

dysplasia or ≥10mm in size, or ≥3 adenomas;

serrated polyps ≥10mm or with dysplasia

Advanced adenoma Adenoma with villous histology or high grade

dysplasia or ≥10mm in size

Advanced neoplasia Adenoma with villous histology or high grade

dysplasia or ≥10mm in size, or colorectal cancer

Serrated polyp Hyperplastic polyps, sessile serrated polyp, tra-

ditional serrated adenomas, and mixed lesions


IL RISCHIO DI CCR DIPENDE DA DIVERSI FATTORI; IN PARTICOLARE L’ETA DEL PAZIENTE E IL SESSO, LA FAMILIARITÀ’ PER CCR (EREDITARIO E NON EREDITARIO) E LA PRESENZA DI PATOLOGIE ASSOCIATE.

RISCHIO BASSO




RISCHIO INTERMEDIO









SCREENING


SCREENING



ENDOSCOPIA COMUNQUE INDICATA IN CASO SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE (EMATOCHEZIA RICORRENTE, MELENA

IN CUI E STATA ESCLUSA UNA PERDITA DAL TRATTO GI SUPERIORE), ANEMIA SIDEROPENICA DI ORIGINE SCONOSCIUTA,

ALTERAZIONI CLINICAMENTE RILEVANTI RISCONTRATE ALLE TECNICHE DI IMAGING, ALTERAZIONI DELL’ALVO CLINICAMENTE RILEVANTI/RECENTE INSORGENZA, CALO PONDERALO NON ALTRIMENTI SPIEGATO, …

Tecnologia endoscopica che enfatizza il dettaglio e il contrasto della mucosa intestinale e dei vasi

sanguigni. Basata sullo studio della trasmissione della luce a determinate lunghezze d’onda dopo

l’interazione con le differenti strutte tissutali.

Nel tratto digestivo inferiore migliora la detection-rate di polipi, micropolipi e lesioni piatte del colon;

inoltre permette di differenziare meglio tra polipi adenomatosi e polipi iperplastici e questo potrebbe

permettere di evitare alcune polipectomie “inutili” (protocolli conservativi in fase di studio in centri

altamente specializzati)

NBI

Sistema che sfrutta il principio fisico secondo il quale la profondità di penetrazione della luce è direttamente proporzionale alla lunghezza

d’onda del fascio stesso: lunghezze d’onda brevi penetrano poco nel tessuto mentre lunghezze d’onda più lunghe vanno più in

profondità. La luce NBI, che si ottiene mettendo un filtro NBI davanti alla lampada allo xenon dell’endoscopio, è costituita solo da 2

lunghezze d’onda: - 415 nm di colore blu - 540 nm di colore verde

La caratteristica principale di queste due lunghezze d’onda (che corrispondono ai due picchi di assorbimento di luce dell’emoglobina)

risiede nel fatto che entrambe vengono assorbite dai vasi e riflesse dalla mucosa aumento così al massimo il contrasto tra queste due

strutture. La lunghezza d’onda più breve (blu) penetra meno in profondità permettendo un’ottima visualizzazione delle lesioni altamente vascolarizzate (etp) vediamo infatti ben rappresentati i capillari superficiali che appaiono di colore bruno, quella più lunga (verde) penetra

leggermente più in profondità a livello della mucosa e della sottomucosa - con i vasi che appiano di colore blu/verde - permettendo di

studiare la vascolarizzazione profonda delle lesioni sospette.

CROMOENDOSCOPIA ELETTRONICA

FICE

Tecnologia di post-produzione dell’immagine. Il video-processore analizza le immagini endoscopiche ottenute con la luce bianca e le modifica attraverso specifici algoritmi matematici andando ad enfatizzare alcune determinate lunghezze d’onda. Generalmente vengono

selezionate 3 singole lunghezze d’onda, appartenenti rispettivamente alla gamma dei rossi, dei verdi e dei blu, che vengono combinate

fornendo un’immagine enfatizzata in real-time. L’immagine che si ottiene con la FICE è più contrastata, così migliora la visualizzazione delle

strutture e/o l’anatomia della zona di interesse

i-SCANAnche un questo caso viene sfruttato un software di post-produzione dell’immagine che fornisce un’enfatizzazione e un contrasto digitale

all’immagine endoscopica.

100%

80%

60%

40%

20%

0%

5756

51

40

37 36

30

12

62

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

SudCentroNord Italia

Figura 2.

Estensione effettiva dello screening colorettale per macro-area geografica e totale 2005-2013 Fonte: survey Ons

LO SCREENING

I programmi di screening in Italia, 2014

Epidemiol Prev 2015; 39(3) Suppl 1: 1-125NATIONAL CENTRE FOR SCREENING MONITORING 11TH REPORT

FIT 50-69/74 years

FIT started in 2011-2012

FS 58/60 + FIT 59-69 years

Colorectal screening

Primary test fecal immunochemical test (FIT)

Target population subjects aged 50-69 (some regions have extended the age target to 74 or 75 years)

Screening interval 2 years

Primary test flexible sigmoidoscopy (FS) + FIT

Target population subjects aged 58 or 60 (FS); subjects aged 59-69 (FIT)

Screening interval flexible sigmoidoscopy once in a lifetime and FIT every 2 years for non-responders to FS

A fine 2012 attivi 112 programmi

55-54 55-59 60-64 65-69

agex

10

0sc

reened

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0

Figure 2. FIT programmes:

positivity rates by age and

gender at first and repeat

screening episodes. Years

2011-2012.

Figura 2. Positività al SOF per

età e sesso ai primi esami e

successivi. Anni 2011-2012.

first screening - males

first screening - females

repeat screening - males

repeat screening - females

4.6

6.4

7.8

9.2

3.7

4.1

5.1

3.3

2.7

4.0

2.9

4.8

6.1

5.6

3.5

4.2

first screening repeat screening

x1

,00

0sc

reened

2

4

6

8

10

12

0

Figure 3. FIT programmes: detec-

tion rates of carcinoma, advanced

adenoma, and non advanced ade-

noma at first and repeat screening

episodes in 2011-2012.

Figura 3. Programmi SOF: tassi di

identificazione di carcinoma, ade-

noma avanzato e adenoma iniziale

ai primi esami e successivi. Anni

2011-2012.2.2

10.3

7.1

1.0

6.86.1

carcinoma adv. adenoma non adv. adenoma

DRs: number of histologically-confirmed lesions detected per 1,000 screened subjects. Advanced

adenomas: adenomas with a diameter ≥1 cm, villous/tubulo-villous type, or high-grade dysplasia)

I NUMERI

DEL CANCRO

IN ITALIA

2016

Associazione Italiana Oncologia Medica

Associazione Italiana Registro Tumori

Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle Malattie

Rango Maschi Femmine Tutta la popolazione

1° Prostata (19%) Mammella (30%) Mammella (14%)

2° Polmone (15%) Colon-retto (13%) Colon retto (13%)

3° Colon-retto (13%) Polmone (6%) Polmone (11%)

4° Vescica* (11%) Tiroide (5%) Prostata (10%)

5° Stomaco (4%) Utero corpo (5%) Vescica (7%)

TABELLA 6. Primi cinque tumori più frequentemente diagnosticati e proporzione sul totale dei

tumori (esclusi i carcinomi della cute) per sesso. Pool AIRTUM 2008-2012.

Rango Maschi Femmine

Età Età

0-49 50-69 70+ 0-49 50-69 70+

1° Testicolo (12%)

Prostata(22%)

Prostata (20%)

Mammella(41%)

Mammella(35%)

Mammella(21%)

2° Cute (melanomi)(9%)

Polmone (15%)

Polmone (17%)

Tiroide (15%)

Colon-retto(12%)

Colon-retto(17%)

3° Linfoma non-Hodgkin

(8%)

Colon-retto (13%)

Colon-retto (14%)

Cute (melanomi)

(7%)

Utero corpo(7%)

Polmone(7%)

4° Colon-retto (8%)

Vescica* (10%)

Vescica* (12%)

Colon-retto(4%)

Polmone(7%)

Stomaco (5%)

5° Tiroide (8%)

Vie aero-digestive superiori**

(5%)

Stomaco (5%)

Utero cervice(4%)

Tiroide(5%)

Pancreas (5%)

TABELLA 7. Primi cinque tumori in termini di frequenza e proporzione sul totale dei tumori incidenti (esclusi i

carcinomi della cute) per sesso e fascia di età. Pool AIRTUM 2008-2012.

Cancro Colo-Rettale: incidenza e prevalenza in Italia

Mammella

Colon, retto e ano

Prostata

Vescica

Tiroide

Linfoma non-Hodgkin

Melanoma cutaneo

Rene

Testa e collo

Corpo dell'utero

Maschi Femmine Totale

692.955 692.955

225.945 201.617 427.562

398.708 398.708

204.158 49.695 253.853

35.457 124.850 160.307

66.864 63.699 130.563

58.636 70.751 129.387

75.972 42.792 118.764

84.737 28.428 113.165

109.981 109.981

500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000

FIGURA 5. Numero di persone vive dopo una diagnosi di tumore, per sede e sesso. Italia, 2015.

0

10

20

30

40

50

60

70

801

99

9

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

Ta

ss

o s

td x

10

0.0

00

I-APC: 1999-2007: -2,2^ (1,0; 3,5), 2007-2011: -6,8^ (-10,1; -3,3)

M-APC: 1999-2016: -1,1^ (-1,7; -0,5)

FIGURA 11A. Tumore del colon-retto, maschi. AIRTUM: stima dei trend tumorali di incidenza e

mortalità 1999-2016. Tassi standardizzati popolazione europea. APC = Annual Percent Change

(variazione percentuale media annua), I = incidenza, M = mortalità. Nota: proiezione del trend

di incidenza non disponibile.

0

5

10

15

20

25

35

45

50

30

40

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

Ta

ss

o s

td x

10

0.0

00

I-APC: 1999-2006: 2,1^ (0,1; 1,4), 2006-2011: -3,6^ (-7; -0,2)

M-APC: 1999-2016: -1,4^ (-2,2; -0,6)

FIGURA 11B. Tumore del colon-retto, femmine. AIRTUM: stima dei trend tumorali di incidenza

e mortalità 1999-2016. Tassi standardizzati popolazione europea. APC = Annual Percent Change

(variazione percentuale media annua), I = incidenza, M = mortalità. Nota: proiezione del trend

di incidenza non disponibile.

Rango Maschi Femmine Tutta la popolazione

1° Polmone (26%) Mammella (17%) Polmone (19%)

2° Colon-retto (10%) Colon-retto (12%) Colon-retto (11%)

3° Prostata (8%) Polmone (11%) Mammella (7%)

4° Fegato (7%) Pancreas (7%) Stomaco (6%)

5° Stomaco (6%) Stomaco (6%) Pancreas (6%)

TABELLA 9. Prime cinque cause di morte tumorali più frequenti e proporzione sul totale dei

decessi oncologici per sesso. Pool AIRTUM 2008-2012.

Cancro Colo-Rettale: mortalità

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