ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİyapıya ostiomeatal (o steomeatal diye de adlandırılmakta) kompleks adı verilir. Ostiometal kompleksteki (O MK) patolojiler bu komşuluk nedeniyle

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 284

ENDOSKOPİKSİNÜS CERRAHİSİ


ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ ENDİKASYONLARIParanazal sinüs patolojilerinin gelişmesinde mukosilier temizleme mekanizmasındakiyetersizlik çok önemli rol oynar. Tüm sinüslerde mukus örtüsü yabancı partikülleri sinüsostiumuna ve buradan da nazofarinkse dogru taşır. Frontal sinüste mukosilier akım intersinüsseptum boyunca yukan sinüsün çatısı boyunca laterale ve lateral duvar boyunca aşağı doğruolur. Bir kısım mukus ostiumdan drene olurken bir kısmı da resirkülasyona uğrar. Maksillersinüste tüm duvarlar boyunca ostiuma doğru akım olur. Ön etmoid hücrelerde orta meatusadrene olmasına rağmen sfenoid sinüs ve arka etmoid hücreler sfenoetmoidal reses ve üstmeatusa drene olurlar. Frontal sinüs maksiller sinüs ve ön-orta etmoid hücrelerin ostiumları ileorta konka processusuncinatus ve bullaetmoidalisin birlikteoluşturduklan anatomikyapıya ostiomeatal(osteomeatal diye deadlandırılmakta) kompleksadı verilir. Ostiometalkompleksteki (OMK)patolojiler bu komşuluk nedeniyle birçok sinüsü etkileyen enfeksiyöz hastalıklara yolaçabilmektedir.İnflamatuar sinüzitlerde ilk tutulan bölge sıklıkla ostiomeatal komplekstir. Bu bölgedeki kronikmukozal inflamasyon ve hipertrofi mukosilier akımın ve ventilasyonun bozulmasına neden olur.Endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) endikasyonları aşağıdaki tabloda sıralanmıştır. En sıkendikasyon kronik sinüzit ve ikinci sırada nazal polipozistir.ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ ENDİKASYONLARI

Kronik sinüzit Orbital abse/ selülit tedavisi Nazal polipozis Orbital dekompresyon Rekürren akut sinüzit Epistaksis kontrolü Fungal sinüzit Ensefolosel tamiri Mukosel Dakriyosistorinostomi Hipofiz cerrahisi Koanal atrezi açılması BOS fistül onarımı Malignite

Sinüzit ve nazal polip


ESC ÖNCESİ PREOPERATİF DEGERLENDİRMEESC düşünülen hastalann fizik muayenesinde anterior rinoskopi yetersiz kalır. Bu nedenleendoskopik muayene gerekir. Muayeneden önce vasokonstrüktör ve anestezik solüsyon nazalkaviteye uygulanabilir. Muayenede önce buruntabanı boyunca alt konka, alt meatus,nasofarinks ve tuba ağızlan muayene edilir.Bazen nasolakrimal duktusun ağzı görülebilir.Teleskop daha sonra orta meatusa sokularakorta konka, bulla etmoidalis, hiatus semilunaris,infundibulum ve maksiller sinüs ostiumugörülebilir.Nazal havayolu değerlendirmesinderinomanometri ve akustik rinometri kullanılır.Rinomanometri patoloji olduğu konusunda bilgiverir ama yeri hakkında bilgi vermez. Akustikrinometri ise ses dalgaları gönderir ve bunlarınyansımaları analiz edilir. Tıkanıklığın yerihakkında bilgi verir.ESC yapılacak hastaların preoperatif değerlendirilmesinde fizik muayeneyi takiben mutlakaradyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bu amaçla en çok BT kullanılır. BT hem hastalığınyayılımını hem de anatomiyi görmede çok faydalıdır. BT bu amaçla en çok koronal planda çekilir.Sfenoid sinüsün daha ayrıntılı incelenmesi gereken durumlarda aksiyal planda da çekilmelidir.ESC SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ANATOMİK

NOKTALAREndoskopik sinüs cerrahisi (ESC) sırasında en önemli anatomik bölge nazal kavitenin lateralduvarıdır. Bu duvarı oluşturan kemikler maksillanın frontal proçesi, lakrimal kemik, etmoidkemik ve palatin kemiğin lamina perpendikularisidir. Lateral duvarda önden arkaya doğruuzanan 3 adet konka mevcuttur. Üst konkanın arka ve üstündeki alan sfenoetmoidal recessdenir. Sfenoetmoidal recess’e sfenoid sinüs, üst meatusa arka grup etmoid hücreler, ortameatusa frontal sinüs, maksiller sinüs ve ön grup etmoid hücreler alt meatusa da nasolakrimalduktus açılır. Ön ve arka grup hücreler arasındaki sınırı orta konkanın lateral duvara tutunduğu,ground lamella yapar.

BT’DE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN

NOKTALAR

Hastalığın yaygınlığı Kafa tabanının yapısı, etmoid çatıboyunca kalınlığı ve mevcutaçıklıklar Etmoid hücreleri yüksekliği ve Onodihücrelerinin varlığı Sfenoid sinüsün, optik sinir vekarotis arteri ile ilişkisi Tüm anatomik varyasyonlar


Lateral duvarda orta konka kaldınldığında ortaya çıkan kemik kabartıya bulla etmoidalis denir.Bu kabartıyı ön etmoid hücrelerin en genişi oluşturur. Etmoid kemiğin iç yan yüzüne tutunarakbaşlayan ve bulla etmoidalisin altından geçerek arkaya doğru uzanan kemik yapıya processusuncinatus adı verilir. Processus uncinatusla bulla etmoidalis arasında kalan boşluğa hiatussemilunaris, hiatus semilunarisin de önündeki çıkmaza infundibulum denir. Frontal sinüs direkolarak ya da duktus nasofrontalis aracılığı ile infundibuluma ya da hemen önüne açılır.Ön ve orta grup etmoid hücrelerin açılış delikleri ise genellikle bulla etmoidalis üzerindedir.Maksiller sinüs ostiumda yine orta meatusta hiatus semilunarise açılır. Orta meatusta sinüslerinaçıldığı yerlerin birbirine yakın olması infeksiyöz hastalıkların bir sinüsten diğerine yayılmasınıkolaylaştırır.ESC SIRASINDA KARŞILAŞILABİLECEK

ANATOMİK VARYASYONLAROMK hastalığını kolaylaştıran bazı anatomik varyasyonlar vardır. Her anatomik varyasyonunpatolojik olayların gelişmesine katkısının olmadıgını ve bunedenle cerrahi tedavi gerektirmediğini unutmamakgerekir. Semptomlara yol açanlar farklı tekniklerle tedaviedilirler.Unsinat proçes varyasyonları-Double orta konka:Unsinat çıkıntının anatomik varyasyonudur. Medialekıvrıntılı unsinat çıkıntı, bazen öne dogru kıvrılarak ortameadan çıkabilir ve ikinci bir orta konka gibi görülebilir.Etmoid bulla varyasyonları: Bulla etmoidalis, ön ethmoid hücrelerden en kabarık olanhücredir. Bazen hiç olmayabilir (%20 kişide hiç pnömotize değildir), bazen çok belirginolmayabilir, bazende OMK’da obstrüksiyon yapacak ve çevre anatomik yapılarla (özellikle ortakonkayla) temas alanları oluşturacak kadar pnömatize olabilir.Agger nazi hücresi: Frontal resese doğru gelişmiş ön etmoid hücredir. Büyük olması halindefrontal resesi tıkayarak enfeksiyona zemin hazırlayabilir. Ayrıca frontal sinüs cerrahisi sırasındabüyük Agger nazi varlığında buraya ulaşım güçleşir.Haller hücresi: Orbita tabanına doğru gelişmiş ön etmoid hücredir. Büyük olması halindemaksiller sinüs ostiumunu daraltarak, sinüsün havalanmasını ve drenajını bozar.Septum deviasyonu: OMK’da obstrüksiyona yol açabilir.Orta konka varyasyonları: Hipertrofik, lateralize, paradoks ve büllöz orta konkaylakarşılaşılabilir.

Double orta konka


ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ TEKNİĞİModern endoskopik sinüs cerrahisinde Messerklinger ve Wigand yaklaşımı olarak başlıca iki yolvardır. Wigand tekniği posterior anterior doğrultuda uygulanır. Ameliyata orta konkanınposterior kısmının rezeksiyonu ile başlanır. Posterior etmoid hücrelerin açılmasından sonrasfenoid sinüs ostiumu tanınır ve sfenoidotomi yapılır (sfenoid sinüs ön duvarı açılır).Sfenoetmoidektomiden sonra disseksiyon öne doğru ilerletilir. Antrostomi yapılarak maksillersinüs ostiumu genişletilir. Daha sonra eğer gerekirse frontal sinüzotomi yapılarak disseksiyontamamlanır.Messerklinger tekniği anteriordan posteriora ilerler ve birbirine paralel üç temel kemiklaminanın geçilmesi prensibine dayanır: Unsinat proçes, etmoid bulla ve bazal lamella. Buteknikte uygulanacak cerrahinin genişliği hastalığın yaygınlığına bağlı olarak izoleetmoidektomiden total sfenoetmoidektomiye kadar değişkenlik gösterebilir. Sadece endikeolduğunda posterior etmoidektomi ve sfenoidotomi ve frontal sinüsotomi yapılabilir.Messerklinger yaklaşımı fonksiyonel cerrahi olarak tanımlanmıştır. Sadece unsinektomi,maksiller sinüs ve ön etmoidleri içeren ESC’ye mini FESS denmektedir. Messerklinger tekniğininaşamalarını şu şekilde özetleyebiliriz:Muayene, anestezi: İşlem burunun muayenesi ile başlar. Orta meaya ulaşmak için orta konkamedialize edilir. Genel anestezi de olsa orta konkanın ön bölümü, etmoid bulla, medialinfindibular duvara lokal anestezik enjeksiyonu yapılır.Unsinektomi: Unsinat proses (birinci kemik lamel, unsinat kanca demektir, bazen sadecemukozadan ibaret olabilir ama genelde ince bir kemik lameldir) medialize edilerek (ostiumtarayıcı ile) back-bite forsepsle 1/3 orta kısmı anteriora doğru rezeke edilir. Frontaledokunulmayacaksa üst kısım bırakılır. Ancak maksiller sinüs ostiumunu görebilmek için altparça da çıkarılmalıdır. Unsinat proçes 3 noktaya yapışık olabilir: L.paprisea, orta konka, kafatabanı.Antrostomi ve ostiumun posteriora doğru genişletilmesi: Maksiller sinüs ostiumu bulunur(0 derece ile direk olarak görülmez, açılı endoskop gerekir, görünen bir ostium varsa buaksesuar ostiumdur), tıkalı ise açılır ve genişletilir. Tıkalı olmasa bile yeterince büyük değilsegenişletilir. Bu genişletme eskiden öne doğru yapılırken günümüzde arkaya doğruyapılmaktadır. Çünkü önde lakrimal kemik içindeki nazolakrimal duktusa (NLD) zarar vermeriski var. Lakrimal kemik ile ostium arası mesafe 5-6 mm’dir. Posteriora doğru genişletmenin biravantajıda %20-40 oranında var olan aksesuar ostiumla birleştirilebilmesidir. Böylece maksillerresirkülasyon önlenir. 1 cm kadar genişletme yapılmaktadır, normalde 2-4 mm’dir.Etmoid bullanın açılması ve ön etmoidektomi: Ön etmoidektomiye bullanın (ikinci kemiklamel) açılması ile başlanır. Ön etmoidlerin anteriordaki en büyük hücresi olan, orta konkamedialize edildiğinde kabartı şeklinde görülen bullaya girilir. İnferiomedialden çalışılmalıdır,


çünkü superiorda ön kafa tabanı (frontal lob), lateralde orbita tehlike bölgeleridir. Bulla bazıkişilerde belirgin değildir, bazen olmayabilir. Bulla etmoidalise girildikten sonra anterior etmoidhücreler forsepsle veya shaverle temizlenir.Arka etmoidektomi: Disseksiyona orta konkanın medialinden lamina papiracea’nınlateralinden etmoid tavanına doğru devam edilir. Posteriora doğru gidildikçe kafa tabanı aşağıiner ve travma riski artar. Ön etmoidlerin arkasındaki hücreler hastalıklı ise disseksiyona devamedilmelidir. Etmoid çatısı belirlenerek ön ve arka etmoidleri ayıran bazal lamella (üçüncü kemiklamel) ortaya çıkarılır ve burası da açılarak posterior etmoid hücrelere giriş sağlanır. Yineinferiomedialden çalışılmalıdır. Arka etmoidler az ama büyüktür (1-5 adet), ön etmoidler sayıcaçok (2-8 adet) ama küçüktürler. Bu sırada %10 oranında rastlanan Onodi hücresine dikkatedilmelidir. Onodi hücresi, arka etmoid hücrelerin sfenoid üzerine doğru (lateral ve superioryönde) aşırı gelişmesidir. Sfenoid altta kalmıştır. Bu durumda optik sinir, sfenoid sinüsten değil,onodi hücresi içinden geçer. Burda optik sinirin yaralanma riski çok yüksektir, bu nedenlepreoperatif BT çok dikkatli değerlendirilmelidir.Sfenoidotomi: Posterior etmoid hücrelerin açılmasından sonra inferiomedialden çalışaraksfenoid sinüse girilir. Sfenoid sinüs ostiumu tanınır ve sfenoidotomi yapılır (sfenoid sinüs önduvarı genişletilir). Ostium bu şekilde bulunamazsa orta ve üst konka sınırında koana ve septumarka sınırında bulunabilir. Koananın 1 cm üzerinde, septumun 4-5 mm lateralindedir. Bazen üstkonkanın inferiorunu rezeke etmek gerekebilir. Sfenoidotomi inferiomediale doğru genişletilir,laterale ve superiora (hipofiz, sella turcica) travmadan kaçınılır. İnferiomediale doğrugenişletirkende inferiorda sfenopalatin arterin dalının geçtiği unutulmamalı, travmatizeedilmemelidir. Sfenoid sinüs lateralinde önemli oluşumlar vardır. Üstte optik sinir, altından İKAgeçer. Yaklaşık %10 olguda sinir yada arter sinüs içinde açıkta (dehisan) olabilir. Sfenoidseviyesinde kafa tabanı iyice aşağı inmiştir, travma ve BOS fistülü riski burda en yüksektir.Frontal reses açılması: Nazofrontal duktus muayene edilir, eğer patoloji varsa müdahaleedilmeli aksi halde sineşi ve stenoz riski nedeniyle hiç dokunulmamalıdır. Agger nazi hücresiyada poliplerce oblitere ediliyorsa bu dokular temizlenerek frontal reses açılır.

ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI

ESC güvenli bir yöntem olup doğru teknik ile uygulanması halinde oldukça az komplikasyonizlenmektedir. ESC için ortalama % 2 komplikasyon oranı verilmektedir. Bunlar genellikle sinesi,antrostominin kapanması, orbital ekimoz, hafif kanama gibi minör komplikasyonlardır. Dahanadir olarak, ciddi kanama, BOS kaçağı, körlük, diplopi, orbital hematom gibi majörkomplikasyonlar izlenmektedir.


MİNOR KOMPLİKASYONLAR

L. Paprisea injurisi: Genelde önemli bir sorunoluşmaz, ancak orbital yağ dokunun prolapsusunaneden olabilir, yağ doku çekiştirilmezse bir sorunayol açmaz.Orbital yağ doku prolapsusu: Genelde önemli birsorun oluşmaz, intraop fark edilirse çekiştirmedenyerine itilebilir, postop birkaç gün sümkürmemesiönerilir.Periorbital ödem, ekimoz: L. Paprisea bölgesineyapılan enjeksiyonlar veya travmalar sonucu oluşankanamalar yol açabilir, 1-2 haftada spontan düzelir.Periorbital amfizem: L. Paprisea injurisi sonucuhava kaçmıştır, operasyon sırasında L. Papriseazedelenirse anestezistin maske ile havalandırması ilegelişebilir yada sonra sert burun çekme veyasümkürmesi ile gelişebilir, göz çevresindekrepitasyonla tanı kolay konur, tedavide burunçekme veya sümkürme yasaklanır, masaj yapılır, 1-2haftada düzelir.Epistaksis (minör): Küçük kanamalar kolay kontroledilebilir.NLD (Nazolakrimal kanal) zedelenmesi: NLD,lakrimal kemik gibi kalın bir kemiğin içindedir, kolaytravmatize olmaz, olursa gelişen nazolakrimal duktusobstrüksiyonuna bağlı epiforaya (tıkanıklık nedeniylegözyaşının dışarı akması) yol açabilir.

Anosmi/hiposmi: Masif polipoziste olfaktör bölge shaver iledebride edilmişse veya orta konka medialize edilirken fraktürgelişirse olfaktör mukozanın hasarlanmasıyla kokuduyusunda azalma/kaybolma olabilir.Sineşi: En sık görülen ESC komplikasyonudur, %10 hastadasineşi görülür, bu hastaların %10’unda müdahale gerekir,diğerleri genelde şikayete neden olmaz ve drenajı engellemez,sıklıkla lateral nazal duvar ile orta konka arasında ve frontal

MİNÖR KOMPLİKASYONLAR

L. Paprisea injurisi Orbital yağ doku prolapsusu Periorbital ödem, ekimoz Periorbital amfizem Epistaksis (minör) Nazolakrimal kanal hasarı Anosmi/hiposmi Sineşi

MAJÖR KOMPLİKASYONLAR

Orbital komplikasyonlar

Orbital hematom Diplopi Optik sinir kesisi

İntrakranial komplikasyonlar

Dura defekti ve BOS fistülü Menenjit, beyin absesi Beyin yaralanması Pnömosefali

Vasküler komplikasyonlar

İnternal karotis arter (İKA)zedelenmesi Epistaksis (majör)

Sineşi


reses bölgesindeki yetersiz cerrahiler neticesinde gelişir. İntraoperatif bolgerizasyon (ortakonka ile septum arasında, septumda küçük abrazyonlar yaparak sınırlı bir sineşioluşturulmasıdır) ile önüne geçilebilir, sütürasyon yapanda vardır. Postoperatif görülürse sineşiaçılır ve 3-5 gün splint konur.MAJOR KOMPLİKASYONLAR

1. Orbital komplikasyonlar

Orbital hematom: Postseptal bölgede kan toplanır, orbital venüller (yavaş) veya etmoidarterler (hızlı) sebeb olur, hematomun optik sinire basısı sonucu iskemi ve görme kaybı veyakörlüğe yol açar.Diplopi: L. Paprisea injurisi sonucu oldukça yakın olan medial rektus kası yaralanmasıylaoluşabilir, diğer kasların yaralanması nadirdir.Optik sinir kesisi: Nadir ama çok ciddidir, görme kaybı veya körlüğe yol açar. Sıklıkla onodi vesfenoid içersinde yaralanır. Tecrübesiz ellerde L.paprisea penetrasyonu sonrası orbital içeriğegirerek de hasarlanma görülebilir.2. İntrakranial komplikasyonlar

Dura defekti ve BOS fistülü: Anterior etmoid arterin kafa kaidesine giriş yeri 10 kat incedir,sıklıkla etmoid çatıda penetrasyon sonucu gelişir, dura burada sıkı yapışık olduğu için sıklıklaaçılır ve BOS fistülü gelişir.Beyin yaralanması: Dura geçilip beyin yaralanabilir. Genellikle delici aletler (aspiratör, shaver)neden olur. ESC’nin korkutucu komplikasyonlarından biridir, intrakranial kanamalar görülebilir,menenjit, beyin absesi gelişebilir.Menenjit, beyin absesi: Dura defekti, BOS fistülü ve beyin yaralanması sonucu gelişebilir.Pnömosefali: Dural defekt veya beyin yaralanması sonucu fistül yerinden hava girmesidir.Nadir fakat ölümcül olabilecek yada nörolojik sekel bırakabilecek major bir komplikasyondur.3. Vasküler komplikasyonlar

İnternal karotis arter (İKA) zedelenmesi: Ani abondan kanama ile kendini belli eder, tedaviyerağmen nörolojik sekeller veya ölümle sonuçlanır. Bu nedenle sfenoid sinüsün lateral duvarındadikkatli olunmalı, intersfenoidal septum çekiştirilmemelidir, yapışık olabilir. İKA’nın dehisanolabileceği unutulmamalıdır. Tedavi olarak acilen tamponla baskı uygulanır, bu arada kanayarlanır ve sıvı desteği sağlanır. Tansiyon olabildiğince düşürülür. Radyoloji ile görüşülerekanjiografi ayarlanır. Anjiografide balon okluzyon testi yapılır, EEG’de değişiklik olmazsa okluzeedilebilir, EEG’de değişiklik olursa destek tedavisine devam edilir, sonra işlem tekrarlanır.


Birkaç kez denendikten sonra EEG yine bozuluyorsa karotis by-pass (karotisin bağlanması)yapılır, ancak her şeye rağmen nörolojik sekeller veya ölüm sıktır.Epistaksis (majör): Sfenopalatin arter kanamaları, etmoid arter kanamaları majör kanamalarayol açar. Bu nedenle arterlerin lokalizasyonları iyi bilinmelidir. sfenopalatin arter orta konkaposteriorundadır, ancak sfenopalatin arter uç dalları da kanayabilir. Posterior etmoid arter, kafatabanında sfenoid sinüs üst kısmında horizontal olarak uzanır, daha az yaralanır. Anterioretmoid arter yaralanması daha sık görülür çünkü fovea etmoidaliste oblik olarak uzanır. Bullaetmoidalisin anteriosuperiorundadır. Bulla intakt kaldığı sürece kolay kolay zedelenmez.ORBİTAL HEMATOMUN TEDAVİSİOrbital hematom 2 türlü olur: arteryel, venöz. Arteryel kanama, etmoid arterlerin etmoidektomisırasında yaralanması ve arter proksimalinin orbita içine kaçması neticesinde olur. Venözkanama, L.paprisea penetrasyonu ile orbital yağ doku içindeki orbital venüllerin yaralanması ilegelişir. Arteryel kanamalara göre daha yavaş ve klinik tablo daha az şiddetlidir. Bazen 2-3 saattebazen 24-48 saatte hematom gelişir. Bu nedenle postop dönemde de hematom oluşabilir, sıklıklavenözdür, dikkatli olunmalıdır. Arteryel kanamalar ise cerrahi sırasında masif kanama ile yadaorbitada gerginlik oluşması ve/veya propitozisle yada lokal ise görme kaybının gelişmesi ilekendini belli eder. İster arteryel ister venöz kanama olsun acil tedavi gerektirir. Çünküpostseptal bölgede toplanan kanın (hematom) optik sinire basısı sonucu iskemi ve görme kaybıveya körlüğe yol açar. Optik sinirin orbital hematom nedeniyle gelişen basınca dayanma süresiyaklaşık 60-90 dakikadır. Hızlı gelişen arteryel kanamalarda bu süre 15 dakikaya düşer. Bunedenle göz kapağında ödem ekimoz oluşmuşsa (ilk bulgu), orbitada gerginlik, propitozis vegörme kaybı başlamışsa işlem durdurularak hematoma müdahale edilmelidir. Aksi halde görmekaybı veya körlükle sonuçlanacaktır. Görme kaybı veya körlüğün sebebi siniri besleyen vasküleryapıların hematomla bası altında kalması sonucu gelişen iskemidir. Hematom hafifse (geneldevenöz) yada erken müdahale edilmişse körlük olmadan hafif görme kaybı ile atlatabilir. İskemisüresi uzarsa sonuç körlüktür. Bu dramatik komplikasyonun olmaması için acil müdahaleedilmesi gerekir. Tedavi 3 basamaktır. 1) ilk önlemler 2) medikal tedavi 3) cerrahi tedavi. İlk 2işlem cerrahinin yerini tutamaz, sadece cerrahi öncesi zaman kazandırır. Medikal tedavi ilekanama durmuşsa (olguların az bir kısmı) cerrahiye gerek kalmaz.1) İlk önlemler

Operasyonu durdur ve göz konsültasyonu iste. Aslında müdahale yine tarafımızdanyapılacaktır. Gözden yardım almamızın sebebi tonometre ile göz içi basıncının ölçülmesidir.Göz içi basıncı anestezi altındaki bir hastada en önemli yol göstericidir.


Bu arada (varsa) tarsorafi sütürleri aç, (varsa) nazal tamponları çıkar. Bu hematomunekspresyonuna izin verir ve retrobulber basınç azalır. Göze baskı ve masaj yapılır. Böylece hematom nazal kaviteye yönlenir. Glokom gibi bazıhastalıklarda yapılmaz. Faydasız olduğunu söyleyip önermeyenlerde vardır. Baş eleve edilir (kanamayı azaltmak için) Göze buz komprese edilir (kanamayı azaltmak için) Tonometre ile orbital basınç ölçülür. Yukardaki önlemlere rağmen basınç 40 mmhg üstü isegörme kaybı riski yüksektir ve acil medikal ve cerrahi müdahale gerekir, 30 mmhg altı isebasınç bir süre stabil kalana kadar takip edilir. Tonometre imkanı yoksa orbitada gerginlik,propitozis artışı ve lokal hastada görme kaybı artışı durumun ciddiyetini gösterenişaretlerdir ve medikal ve cerrahi müdahaleye başlanmalıdır.2) Medikal tedavi

Asetazolamid: Göz içi sıvının-aquoz humor- üretimini azaltır, IV 500 mg verilir, etki birkaçdakikada başlar, 4 saat etki eder, gerekirse tekrarlanır. Mannitol: Osmotik diüretiktir, gözden plazmaya sıvı geçişi sağlar, 1-2 gr/kg verilir, 30-60 dksüreyle verilir, 6-8 saat etki eder, yoğun diüreze yol açtığı için sıvı-elektrolit dengesi yakıntakip edilmelidir. Steroid: Deksametazon verilir, optik sinir ödemini azalttığı düşüncesiyle bazıları tarafındanönerilmiştir, 1-2 mg/kg verilir, genelde 100 mg verilir, ağır olgularda 1000 mg mega dozönerenlerde vardır. Timolol damla: Topikal tedavi uygulayanda vardır. Timolol beta-bloker bir damladır, göz içisıvının-aquoz humor- üretimini azaltır, göz içi basıncını düşürür (bu amaçla zaten oküler HTve glokomda kullanılıyor, bir damlası 1-2 saat etki eder, gerekirse tekrarlanır).3) Cerrahi tedavi

Lateral kantotomi ve inferior kantolizis: Lateral kantal tendon makas yada bistüri ile 4-5mm kesilir. Bu işlem orbitayı 4-5 mm anteriora rahatlatır, cerrahi müdahale için zamankazandırır. Gerekirse superior kantolizis de yapılır. Erken dönemde sütürasyon gerekmez,kanama kontrolünden 2 gün sonra dikilir. Endoskopik endonazal orbital dekompresyon: Orbita medial (lamina paprisea) veinferior duvarının kaldırılarak orbitanın rahatlatılmasıdır. Lamina paprisea kaldırıldıktansonra arkadan öne insizyonlarla periorbita rahatlatılır, periorbital yağ dokusu içindekanayan damar bulunmaya çalışılması faydasızdır. Venöz kaynaklı kanamaların tedavisigenelde bu aşamada sonlanır.


Etmoid arter ligasyonu: Arteriyel kaynaklı kanamalarda gerekir. Endoskopik yadaeksternal yapılır. Anterior etmoid arter kanamaları posteriora göre daha sık ve tehlikelidir,damarın bulunması direk eksternal yada önce endoskopik yolla yapılabilir, retrakteolmamışsa endoskopla bulunup bipolar koterle etmoid arter koterize edilir, endoskopikdekompresyon (L.paprisea çıkarılır, orbita tabanı kırılır) yapılabilir, ancak orbita içineretrakte olmuşsa eksternal etmoidektomi gerekir, damar ucu bulunarak ligasyon (klips,koter) sağlanır.ESC’DE KOMPLİKASYONLARI NASIL ÖNLERSİN?

Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif olmak üzere 3 kısımda incelenebilir:PREOPERATİF FAKTÖRLER

Cerrahla ilgili faktörler: Yeterli anatomi bilgisi, kadavra disseksiyonu, kurslarla eğitim, basitolgulardan komplike olgulara gidiş.Hasta ile ilgili faktörler: Kanama riskiniartıracak nedenler elimine edilmelidir.Kanama diatezi araştırılmalıdır. Aspirin,NSAID, antikoagülan kullanımı varsa 1hafta önce kesilmelidir. ÜSYE varsatedavi edilmelidir. Nazal poliphastalarında preoperatif steroiduygulanmalıdır. Ek hastalıklar (HT, kalbhastalıkları, hipertiroidi, göz hastalığı)yönünden değerlendirilmeli, operasyonauygun hale getirilmelidir.BT çektirilmesi: BT olmadan asla ESCyapılmaz. Koronal, gerekirse (sfenoidsinüse müdahale edilecekse) aksiyelkesitler olmalıdır. Hastalığın yaygınlığı,anatomik varyasyonlar, Onodi-optikilişkisi, KEROS sınıflaması incelenmelidir.Verilen anestezi: Lokal anestezidekanama riski az ve ağrı olması cerrahıuyarıcıdır. Genel anestezide kanama biraz

KEROS SINIFLAMASIEtmoid çatı (fovea etmoidalis) vekribriform plate arasındaki ilişki 3şekilde olabilir:KEROS tip 1: Kribriform plate ve etmoidçatı aynı seviyededir. Arada 1-3 mm farkolabilir. % 12 oranında görülür.KEROS tip 2: En sık görülen formdur(%70). Kribriform plate, etmoid çatınıninferior seviyesindedir. Arada 4-7 mmfark vardır.KEROS tip 3: Kribriform plate (hattakrista galli), etmoid çatının oldukçainferiorundadır. Aradaki fark 8-16mm’dir. % 18 oranında görülür. En riskliformdur.


daha fazla ancak konfor daha iyidir. Kanamayı azaltmak için yine lokal anestezikler yaparak 5 dkbeklenmeli ayrıca hipotansif anestezi istenmelidir.Hastanın pozisyonu: Gözler cerrahi sahada kalacak şekilde hasta örtülmeli, merhem sürülerekkornea kurumasına bağlı keratit önlenmelidir. Baş pozisyonuda önemlidir. Başı hafif fleksiyonagetirmek kafa tabanını daha dikey yapacağından penetrasyon riski azalır. Baş ekstansiyondaiken penetrasyon riski artar.Cerrahın pozisyonu: Rahat çalışabilmeli, endovizyonu rahat görebilmelidir. Yardımcıekipmanda enstruman alışverişi için en uygun pozisyonu almaları gerekir.Uygun ve yeterli cerrahi ekipmanın olması

İNTRAOPERATİF FAKTÖRLER

Önemli anatomik landmarklar takip edilmeli, anatomi ve yer duygusu ile ilgili tedirginlikhissettiginde geri çekilmeli, “neredeyim” demelidir. Sorun olduğunda ısrarcı olunmamalı, gerektiğinde durmasını bilmelidir. Patolojik bölgede çalışılmalı, sağlam mukozayı korumalıdır (örneğin frontalde sorun yoksagirme). Kanamaya yol açabilecek önemli arterlerin lokalizasyonları iyi bilinmelidir. Mukozalkanamalar sabırla kontrol altına alınmalı, kanama minimal olmalıdır. Görüşü engelleyen bukanamalar kendi başlarına çok önemli olmasalarda diğer komplikasyonlara öncülük ederler.Gerekirse vazokonstruktör (adrenalin) içeren pamuk koyup karşı tarafa geçmek zamankaybını önler. Kontrol edilemiyorsa (mukozal olduğuna eminsek) tampon konup işlemsonlandırılmalıdır. büyük arter kanamalarında ise acilen müdahale edilmelidir. Cerrahi sırasında şu noktalara dikkat edilmesi komplikasyon riskini azaltacaktır: Unsinektomi: Unsinat ile L.paprisea arasındaki mesafe 1-3 mm’dir, bu nedenle bıçakkullanıyorsan yönüne dikkat et, orbitaya girme. Maksiller ostium: Arkaya doğru genişlet, aksesuar ostium varsa onunla birleştir, önedoğru NLD-nazolakrimal duktus- hasarı riski vardır, epifora gelişebilir, NLD ostiumun 1cm anteriorunda lakrimal kemik içindedir, lakrimal kemik aslında serttir, bu sertlikhissedilince zorlama yapılmamalıdır, aksesuar ostiumla birleştirilmezse maksilerresirkülasyona yol açar. Bulla etmoidalis: Yukarda kafa tabanına (etmoid çatı), lateralde L.paprisea’ya yapışır.Bu nedenle superiora ve laterale gitme, inferomedialde çalış. L.paprisea: Bütünlüğünü bozma, orbital komplikasyon riski oluşur, şüpheli durumlardastankiewicz manevrası yap, orbital yağ dokusu prolabe ise oynama, özellikle posterioretmoidlerde çalışırken L.paprisea yaralanma riski daha artar, çünkü daha yakındır ve yer


yer dehisanslar burda sıktır, L.paprisea zedelenmişse periorbital amfizem riski vardır,anesteziste uyarılarla bunun olması engellenebilir, pozitif basınç vermemesi veuyandırma sırasında yüz maskesinin süresini uzun tutmaması istenir, L.papriseazedelenmişse daha ileri giderek medial rektus kasını zedeleme riskide vardır. Orbita: Laterale gitme, bulla lateral duvarını açma, inferomedialde çalış. Orta konka: Medialize edilirken fraktüre olup kafa tabanına yapıştığı yerden BOSgelebilir, bolgerizasyonla stabilize et, ayrıca orta konka, OMK’i kapatıyorsa dabolgerizasyon yapılabilir, orta konka ile lateral duvar arasında sineşi varsa dabolgerizasyon yapılabilir, varyasyonlara dikkat et. Kafa tabanı: Arkaya doğru giderken kafa tabanı alçalır, üstelik incelir, penetrasyonkolaylaşır, BOS fistülü olabilir, inferomedialde çalış, washout sign-yıkama belirtisinedikkat et. Kribriform plate: Etmoid tavan aşağı yerleşimli olabilir ve en ince yeridir, KEROSsınıflamasına göre değerlendirme yap, BOS fistülü olabilir, bunun için orta konkanınmedialine geçme, lateralinde kal. Olfaktör mukoza: Özellikle nazal polipoziste dikkat et, shaver ile bu bölgeye mukozalhasar verilerek anosmi-hiposmi görülebilir. BOS fistülü: İntraoperatif onarılmalıdır, menenjit riski var. Optik sinir: Arkada optik sinire vurmamak için Onodiye dikkat, inferomedialde çalış,dehisans olabilir. Karotis arter: Dehisan olabilir, zarar vermemek için laterale gidilmemeli. Sfenoid sinüs: Lateral duvara dikkat edilmeli, sinir ve arter dehisan olabilir, intersfenoidseptum mukozasına yapışık olabilir. Frontal sinüs: Sorun yoksa dokunma, varsa frontal reseste fazla mukoza rezeksiyonuyapma, frontal restenoz riski var. Cerrahi sırasında sert dokulara kuvvet uygulanmamalı: Böyle bir durumda hemendurularak lokalizasyon incelemesi yapılmalı (lakrimal kemik, kafa tabanı,..) Kemik çıplak bırakılmamalı: Bu da mukoza bütünlüğüne dikkat ederek olur, mümkünolduğunca hastalıklı doku temizlenmeli. Açıkta kemik fragmanları bırakma: Etmoidektomide, unsinektomide parçalarkalabilir, osteit riski vardır, nazal yıkama ile temizle.

Tampon: Orta mea yerine orta meanın medialine koymak sineşi riskini artırır.POSTOPERATİF FAKTÖRLER


Kanama riskini azaltmak için baş elevasyonu, enfeksiyon riski için bilhassa tamponlu dönemdeantibiyotik profilaksisi, tamponlar çıkarıldıktan sonra nazal irrigasyon, amfizem varsa tedavi(tamponu çıkar, sümkürme yasak, masaj), BOS fistülü fark edildiyse medikal ve konservatiftedavi başlanmalıdır.KAYNAKLAR1. Arıkan OK. Rinosinüzitler tanıdan tedaviye güncel yaklaşımlar. Veri medikal yayıncılık,İstanbul, 2008.2. Karcı B. Günhan Ö. Endoskopik sinüs cerrahisi. İzmir 1999.3. Tekat A. Rinosinüzitler. TKBBV akademi toplantıları mezuniyet sonrası eğitim kitapçıklarıserisi, Deomed medikal yayıncılık, 2009.4. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.5. Ünlü H. Nazal polipler ve tedavisi. Umur basımevi, 2. Baskı, İstanbul, 2003.6. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.

Documents

ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİyapıya ostiomeatal (o steomeatal diye de adlandırılmakta) kompleks adı verilir. Ostiometal kompleksteki (O MK) patolojiler bu komşuluk nedeniyle