Endovasküler Aort Tedavisi

Endovasküler Aort Tedavisi

Aortik Girişimler:Kompleks Durumlarda

Çözümler

Dr. A. Yiğit GöktayDokuz Eylül Üniversitesi Radyoloji

Girişimsel Radyoloji

Kompleks Durumlarda Çözümler

• Planlama• Girişim• Sonuç

TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİKompleks Durumlarda Çözümler

• Planlama• Anatomik

Proksimal boyunDistal yerleşimErişim damarları

• KlinikKo-morbid faktörlerMevcut lojistik koşullar

TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİKompleks Durumlarda Çözümler

- Proksimal uçta boynun olmaması (< 5 mm)

- Proksimal uçta yaygın trombüs

- Bilateral iliak arterlerde kateterizasyonu engelleyen yaygın darlıklar İleri derecede tortiyöz ve kalsifiye iliak arterler (> %70-90)

- Uygun pre-op görüntüleme ve ideal ölçümler…

Teknik Komplikasyonlar

• Başarısız girişim, bükülme, kilitlenme

• Anevrizma anatomisine bağlı intraprosedüral stent migrasyonu (minör ya da majör)

• İntraprosedüral endoleak (proksimal ya da distal)

• Femoral/iliak arter perforasyon, diseksiyon / rüptürü

• Giriş yeri hematomu (femoral cut-down)


TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİ

Teknik problemlerErişim sorunları

Stent-greftin açılma aşamasında sorunlar

Taşıyıcı sistemin geri alınması aşamasında sorunlar

Sorun-çözme stratejileri


Endovasküler Aortik Girişimlerde İşlem Sırasında Komplikasyonlar (Sorunlar)

TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE TANI

ERİŞİM• Taşıyıcı sistemi zor ilerletme

• 18-24 Fr

• Aterosklerotik plaklar

• Eşlik eden iliak arter hastalığı

• Elonge, tortiöz iliak arterler• İliak arterde diffüz daralma


TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE TEDAVİ

• Taşıyıcı sistemi zor ilerletme

• Süper-stiff (sert) kılavuz tel (teller)

• Taşıyıcı sistemi steril jelle kayganlaştırmak

• Karın ön duvarından elle baskı uygulayarak tortiöziteyi yenmek*

*W.C. Sternbergh, S.R. Money and M. Yoselevitz, External transabdominal manipulation of vessels a useful adjunct with endovascular abdominal aortic aneurysm repair, J Vasc Surg 33 (2001)


TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE TEDAVİ

Taşıyıcı sistemi zor ilerletmeDar segmentlerin önceden dilatasyonu

PTAStent


Erişim yolu problemi

Erişim yolu problemiDar segmentlerin önceden dilatasyonu



Aorto Uni-iliac


Taşıyıcı sistemi zor ilerletme– Peel-away sheath– Introducer sheath

*Overbeck K, Jackson R, Rose J. Complications and bail-out situations during AAA endovascular repair. Tech Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;8(1):22-9.


Taşıyıcı sistemi zor ilerletme–Sol aksillar-brakiyal yaklaşım–Ekstra-uzun kılavuz tel–“through and through”

*F.J. Criado, E.P. Wilson and O. Abul-Khoudoud et al., Brachial artery catheterization to facilitate endovascular grafting of abdominal aortic aneurysm safety and rationale, J Vasc Surg 32 (2000) (6), pp. 1137–1141.


“through and through”


Taşıyıcı sistemi zor ilerletme

Taşıyıcı sistemi zorla ilerletme = KOMPLİKASYON

Endarterektomi

Rüptür

Klamp-cerrahi onarım

Balon+stent greft

Erişim damarı hasarlanması % 4.8*

*Drury D, Michaels J, Jones L, et al: A systematic review of the recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysms. National Institute for Clinical Excellence. November 2004.



*L.A. Fox and A. Powell, Troubleshooting techniques for abdominal aortic aneurysm endograft placement when things

go wrong, Tech Vasc Intervent Radiol 4 (2001) (4), pp. 213–221.

Taşıyıcı sistemi zor ilerletme

Herşeye rağmen

c.femoral, eksternal iliak,

c.iliak arter çap yetmezliği

Cerrahi konduit

Retroperitoneal yaklaşım


Stent-greftin Açılma Aşamasında Sorunlar

Uygulayıcı hatası (teknik hata)Uygun olmayan stent-greft seçimiMalzemeye bağlı sorunlar

*Hatalı proksimal ya da distal yerleşim*İstenmeyen damar oklüzyonu*Primer (işleme bağlı) endoleak


Hatalı yerleşim– Stent-greft proksimal yerlesimi altta yerleşmiş renal

arterin ostiumunun bittiği düzeyden başlamalı• Alçak yerleşim:

– Proksimal boyun uzunsa sorun yaratmaz

Proksimal boyun 20 mm’den kısaise birkaç mm bile sorun *Proksimal uzatma gerekli*Mutlaka yedek materyal olmalı


Hatalı yerleşim– Stent-greft proksimal yerlesimi altta yerleşmiş renal

arterin ostiumunun bittiği düzeyden başlamalı• Alçak yerleşim:


Hatalı yerleşim• Alçak yerleşim:

– Kontralateral güdük ipsilateralede sonlanabilir– Proksimale itmek (tam açılmadıysa)– Kısa bir parça ise

» Crossover kateter» Kontralateral balon» Kontralateral snare» Aortomonoiliak


*L.A. Fox and A. Powell, Troubleshooting techniques for abdominal aortic aneurysm endograft placement when things go wrong, Tech Vasc Intervent Radiol 4 (2001) (4), pp. 213–221.

Hatalı yerleşim

• Yüksek yerleşim:Renal arter XDistale çek

Renal ostium tam kapalı

*Renal a. stentSuprarenal fix. zor



Yüksek yerleşim:Renal arter oklüzyonu*Tam açıldıktan sonra da distale çekilebilir


Yüksek yerleşim:– Renal arter oklüzyonu

Açmadan anjiogr ile kontrol

Aşağı çek

Tutunduysa

Kontralateral

balon

Kancalı sistemde * Transjuguler bx iğnesi grefti del* Stent


Yüksek yerleşim:

Renal arter oklüzyonu

– Kanca/çentik yoksa*Tam açıldıktan sonra distale Uzun kılavuz tel ile crossover

Balon


İstenmeyen Distal Yerlesim:– İnternal iliak Arter oklüzyonu

Genellikle sorunsuzSORUN:

* İnternal iliak ostiumu anevrizma icindeyse* Karşı internal iliak arter zaten oklüde ise

Amaç EVAR’I en az bir patent internal iliak arter ile bitirebilmek* Karşı IIA kapatıldıysa ve ikinci için şüphe varsa proksimalde * Stent-greft açılırken ileri kompresyon


İstenmeyen Distal Yerleşim:– İnternal İliak Arter Oklüzyonu

* İnternal iliak ostiumu anevrizma içinde:

Distal tip I endoleak

Önceden sarmallar ile

IIA ostiumunu oklüde et


Primer Prosedürel Endoleak:– Küçük Tip I Endoleak

» Takipte erken BT-Anjiogr

Belirgin Tip I Endoleak*Aortik ya da iliak yerleşimde tam kapatma yok

Modüler cihazda birleşim yerlerinden Tip III endoleak


Primer Prosedürel Endoleak:– Küçük Tip I Endoleak

» Takipte erken BT-Anjiogr


Primer Prosedürel Endoleak:

*Uygun ölçü--uygun olamayan teknik*Uygun teknik--yanlış ölçüde stent-greft

ZOR ANEVRİZMAKısa, açılı, diseke boyun*Zor olgu seçimiBoyun kesiminin tamamını gösterecek açıda çalışmak


Primer Prosedürel Endoleak:– Proksimal Tip I Endoleak

» Boyun tam kapalı değil» Kalsifiye plak» Trombus» Duvar paralelX» Keskin açı

*Balon

*Stent (Palmaz)» Cerrahi


Stent-greftin Açılma Aşamasında SorunlarTip I A Endoleak:

UzatmaKeseye retrograd gelfoam, sarmal, glue*(oklüzyon balonu ile)

*L. Kirby and J. Goodwin,, J Vasc Surg 37 (2003), pp. 456–460.


Kompleks Durumlarda ÇözümlerStent-greftin Açılma Aşamasında Sorunlar

Tip I B Endoleak:– Distal Tip I Endoleak

» İliak sonlanma erken olabilir» İstemeden çapraz bacak pozisyonunda kalmışsa» İliak uzatma» Yetersiz çap» Geniş uzatma


Endovasküler aortik onarım sonrası Tip IB Endoleak




Primer

Prosedürel

Darlık

Primer

Prosedürel

Darlık

Stent-greft Taşıyıcı Sistemin Çıkarılması Aşamasında Sorunlar

Cihaza bağlı sorunlar:» Taşıyıcı sistemin stent-grefte takılması

(Ancure, Zenith)

» Erişim damarına hasar (Çıkarma aşamasında)

» Stent-greft» Cerrahi

» Distal tıkanma» Greft trombozu» Balon dilatasyon» Fogarty balon


Primer Prosedürel Tıkanmalar:

» Tam destekli olmayan greftlerdeBalon

Stent

Mekanik tromboliz,tromboaspirasyon


Primer Prosedürel Tıkanmalar:

Balon

Stent

Mekanik tromboliz,tromboaspirasyon

Fem-Fem By-Pass


Migrasyon ve Tip I A

Migrasyon

ve Tip I A

Aortik uzatma

Tip IA Endoleak:– Proksimal Tip I Endoleak

» Boyun tam kapalı değil



Tip IA Endoleak

Proksimale Stent Greft

Tip IA Endoleak:

• Endovasküler aortik girişimler sırasında ve sonrasında ciddi komplikasyonlar oluşabilir– Deneyimli ellerde bile sorun olabilir

• Çoğu sorun endovasküler girişimlerle çözülebilir• Nadiren ek cerrahi ya da cerrahiye konversiyon gerekebilir


Dikkatli planlamaUygun stent-greft uygulama tekniğiSorun-çözme stratejilerine hakim olmak Yakın radyolojik takip Ekip çalışması

Kompleks

Durumlarda Çözüm• Planlama• Girişim• Sonuç

Teşekkürler…

Endovasküler Aort Tedavisi

Documents

Endovasküler Aort Tedavisi