Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Eczacının Rolü

Doç.Dr. Kutay DemirkanHacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Klinik Eczacılık Anabilim Dalı Başkanı

CDC. Threat Report 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/

Antibiyotik Kullanımında Sorunlar

• Antibiyotiklerin etkin olmayan dozda verilmesi,

• Mevcut enfeksiyonun tedavisi için uygun olmayan

bir antibiyotiğin seçilmesi,

• Endikasyonu olmadığı halde antibiyotik

başlanması,

• Uygunsuz sürede kullanılması

Tedavi Süresi

• Genel olarak akut, karmaşık olmayan

enfeksiyonlarda, hasta en az 72 saat ateşsiz ve

klinik olarak iyi olana kadar tedaviye devam

edilmelidir.

• Osteomiyelit, endokardit gibi enfeksiyonlar için

uzun süre (4-6 hafta) tedavi gereklidir.

Uygunsuz Antibiyotik Tedavi Sonuçları

• Tedavi başarısızlığı

• Mortalite, morbidite

• Yan etkiler

• Ekonomik yük

• Direnç!!!

Direnç Gelişimi

Tedaviden Etkin Cevap Alınmaması

• Yanlış teşhis

• Uygun olmayan ilaç rejimi

• Yanlış ilaç seçimi

• Bakteriyel direnç

• Enfeksiyona iki veya daha fazla sayıda

mikroorganizmanın neden olması

Antibiyotik Seçiminde Göz Önünde Tutulacak Faktörler

• Hastanın yakın zamanda antibiyotik kullanımı

• Hastane florası

• Altta yatan hastalıklar

• Kültür sonuçları

• Dirençli patojen için risklerin varlığı

– Son 90 gün içinde antibiyotik kullanımı

– Yakın zamanda ≥5 gün hastane yatışı

– Toplumda antibiyotik direnci olması

– İmmunosupresif hastalık veya ilaç kullanımı

McCoy D. The pharmacist's role in preventing antibiotic resistance. US Pharm. 2011;36(7):42-49.

Enfeksiyon Ünitesinde Eczacının Rolü

• Eğitim (hasta, hemşire, doktor, eczacı, diğer)

• Antibiyotik tüketiminin izlenmesi

• Enfeksiyon kontrol komitesinde yer alma

• Formüler oluşturulması

• Yeni antimikrobiyalllerin değerlendirilmesi

Enfeksiyon Ünitesinde Eczacının Önemi

Enfeksiyöz hastalıklar ekibine eczacının katılımı ile • ilaç hatalarının azaldığı, • hastanede kalış süresinin kısaldığı, • oral tedaviye geçişe yönlenmenin sağlandığı, • uygun ilaç seçiminden emin olunduğu, • antibiyotiklere bağlı maliyetin azaltıldığıgösterilmiştir.

• Eczacılar tarafından antibiyotiklere ilişkin

önerilerin ekonomik olarak katkısı

değerlendirildiğinde, dahiliye ünitesinde

antibiyotik masrafında hasta başına 60 Dolar

azalma saptanmıştır. (p<0.01).

Enfeksiyon Ünitesinde Eczacının Önemi

Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin

1. Adım

Mikroorganizmaları Tanımak

Gram Pozitif Koklar

• Aerobik– Staphylococcus aureus

– Staphylococcus epidermis

– Streptococcus pyogenes

– Streptococcus pneumoniae

– Streptococcus viridans

– Enterococcus faecium

– Enterococcus fecalis

• Anaerobik– Peptostreptococcus türleri

– Peptococcus türleri

Gram Pozitif Basiller

• Aerobik

– Listeria monocytogenes

– Bacillus anthracis

– Corynebacterium türleri

• Anaerobik

– Clostiridium difficile

– Clostiridium perfringens

– Clostiridium tetani

– Propionnibacterium acnes

– Actinomyces türleri

Gram Negatif Koklar

• Aerobik

– Neisseria gonorrhoeae

– Neisseria meningitidis

– Moraxella catarrhalis

Gram Negatif Basiller• Aerobik

– E. coli– Klebsiella pneumoniae– Proteus mirabilis– Serratia marcescens– Pseudomonas aeruginosa– Enterobacter türleri– Haemophilus influenzae– Legionella pneumophilia

• Anaerobik– Bacteroides fragilis– Fusobacterium türleri

Atipik Mikroorganizmalar

• Chlamydia türleri (ör: C. pneumoniae)

• Mycoplasma türleri (ör: M. pneumoniae)

• Legionella pneumoniae

• Listeria monocytogenes

• Mycobacteria tuberculosis

• Mycobacteria avium

• Ricketsiae rickettsii

• Coxiella burnetii

• Treponema pallidum

Normal Florada Bulunan Mikroorganizmalar

Cilt• Propionibacteriaceae• Staphylococci• Streptococci• Diphtheroids

– Cronybacterium türleri

Mide-Barsak Kanalı• Bacteroides türleri• Clostridium türleri• Diphtheroids• Enterobacteriaceae• Escherichia coli

– Klebsiella türleri• Fusobacterium türleri• Streptococci

(anaerobic)

Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin

2. Adım

Antimikrobiyallerle İlgili Herşeyi Öğrenmek

Antibiyotikler• Beta-laktamlar• Aminoglikozitler• Kinolonlar• Makrolidler• Linkozamidler• Metronidazol• Glikopeptidler• Oksazolidinonlar• Streptograminler• Lipopeptidler• Tetrasiklinler• Kloramfenikol• Polimiksinler• Sulfonamidler• Trimetoprim• Rifampisin• Nitrofurantoin

• Antiviraller

• Antifungaller

• Antiparazitikler

İlacın Özellikleri

• Spektrum

• Farmakolojik özellikler

– absorpsiyon, dağılım, metabolizma, eliminasyon

• Doz ve doz ayarlaması

• Yan etki

• Etkileşim (ilaç, besin, alkol, hastalık, bitkisel

ürün…)

Helicobacter pylori

• Makrolidler

– Eritromisin

– Azitromisin

– Klaritromisin

Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin

3. Adım

Enfeksiyöz Hastalıkların Bulgu ve Belirtilerini Öğrenmek

Belirti ve Bulgular

• Ateş• Beyaz küre sayısında artış• Klinik belirtiler

– Öksürük– Balgam– Nefes darlığı– …– …

• Radyografik Bulgular

İlaç Ateşi

• Amfoterisin• Sefalosporinler• Penisilinler • Fenitoin• Prokainamid• Kinidin• Karbamezapin• Hidralazin • Rifampin• Streptokinaz • Vankomisin

Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin

4. Adım

Enfeksiyöz Hastalıkların Etkenlerini ve Empirik Tedaviyi Öğrenmek

Avrupa’da Toplum Kökenli Pnömoniye En Sık Neden Olan Patojenler

0 5 10 15 20 25 30

S pneumoniae

C pneumoniae

Viral

Mycoplasma pneumoniae

Legionella sp

H influenzae

G-neg enterobacteria

C psittacii

Coxiella burnetii

Staph aureus

M catarrhalis

Other

Woodhead M. Chest 1998;183S-187S

Dünyada Streptococcus pneumoniae’ ye Dirençli Penisilin ve Makrolidler

Nair GB, Niederman MS. Med Clin N Am 2011: 95;1143–1161

Önerilen Kaynaklar

Websayfaları

Enfeksiyöz Hastalıklarda

Eczacının Rolü ve Sorumlulukları

Antibakteriyel İlaç Seçimi1. Hastaya ait özellikler:

– Yaş– Allerji öyküsü– Böbrek ve karaciğer fonksiyonları– Bağışıklık sisteminin durumu– Hastalığın derecesi– Genetik özellikler– Kadın hastalar için

• Gebelik • Emzirme

Antibakteriyel İlaç Seçimi

2. Mikroorganizmaya ait özellikler:

– Duyarlılık

– Tek ilaç ya da bir kaç ilaç gerekliliği

Antibakteriyel İlaç Seçimi

3. İlaca ait özellikler:

– Farmakolojik özellikler

• İlacın enfeksiyon bölgesine ulaşması

• Yeterli kan düzeyine ulaşması

– Spektrum

• Mikroorganizmaya karşı etkinlik ve duyarlılık

Antibakteriyel İlaç Seçimi

• Daha az yan etki• Etkileşim potansiyeli düşük

– Siprofloksasin vs. moksifloksasin

Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193.

Uygun Dozlama

• Böbrek yetmezliği

• CrCl = (140-Yaş) x Kilo x 0.85 (bayanlar için) SCrx72

Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193.

Uygun Dozlama

Fizyolojik ve Diğer

Değişiklikler

Dağılım

Bağlanma

Eliminasyontoplam kan hacmi ve kalp debisindeki artış, plazma proteinlerine bağlanmada değişiklikler ve obeziteye bağlı karaciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki değişiklikler

Obezite

Uygun Dozlamaİdeal vücut ağırlığına göredozlanan veya geneldozları kullanılabilen ilaçlar: • benzodiazepinler, • opioidler, • propofol, • florokinolonlar, • digoksin, • prokainamid, • beta-blokörler, • verapamil, • lidokain, • H2-antagonistleri, • kortikosteoidler, • nöromüsküler blokörler

Ölçülen vücut ağırlığınagöre dozlanan ilaçlar: • düşük molekül ağırlıklı heparinler, • vankomisin,

Düzeltilmiş vücut ağırlığına göre dozlanan ilaçlar: • propofol, • heparin, • aminoglikozidler,

Honiden S, McArdle JR. Obesity in the intensive care unit. Clin Chest Med 2009;30:581–599.

Uygulama Yolu• Parenteralden Oral Uygulamaya Geçiş

Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193.

• Co-trimoksazol

• Klindamisin

• Azitromisin

• Metronidazol

• Kloramfenikol

• Siprofloksasin• Ofloksasin• Levofloksasin• Doksisiklin

Biyoyararlanımı Yüksek Antibiyotikler (intravenöze eşdeğer)

Parenteralden Oral Uygulamaya Geçiş

Adapted with permission from Itani KMF et al. Int J Antimicrob Agents. 2005;26:442-448.

Days From Study Medication Start Date

Vancomycin (IV only)

Linezolid (PO, or IV to PO switch)

120

100

80

60

40

20

0 7

% o

f Pat

ient

s R

emai

ning

in H

ospi

tal

14 21 28 35

P<.01

Terapötik İlaç İzlemi• Örnekleme zamanının belirlenmesi

– Kararlı durum (steady state)– Vadi düzeyi izlemi

• Verilerin değerlendirilmesi

• Vankomisin• Aminoglikozitler

– Gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin

Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193.

Yoğun Bakım Ünitesi – 315 İlaç Kan Düzeyi

Vancomycin39%

Theophylline5%AG

9%

Digoxin21%

Phenytoin26%

Sonuç

• 124 hasta• 315 kan düzeyi• 127 (40%) düzey için endikasyon yok• Düzeylerin %21’i için hekimlerden

farklı görüş

Demirkan K, Kuhl D, Hanes S. Therapeutic drug levelmonitoring in intensive care unit. Georgia Soc ofHealth-System Pharm J 2000:5;81.

Kontrol Etmek Gerekenler

endikasyon olmasına rağmen ilaç kullanılmaması, yanlış ilaç seçimi, subterapötik dozlama, doz aşımı, ilaç yan etkileri, ilaç etkileşimleriendikasyon olmadan ilaç kullanımıDuplikasyon İntravenözden oral doza geçiş

Etkileşimlerin Saptanması ve Önlenmesi– İlaç-İlaç– İlaç-Besin– İlaç-Hastalık– İlaç-Alkol– İlaç-Bitkisel Ürün– Diğer

Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193.

Hasta Eğitimi

1. İlaçların kullanımı2. Yan etki3. En sık etkileşen ilaçlar4. Uygulama tekniği5. Saklama6. Uyunç

Oral Kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin)

Süt ve süt ürünleri

Hacettepe Hastanelerinde Uygulamalar

Yoğun Bakım Ünitesinde Klinik Eczacılık

Uygulamalarının Başlatılması

Dr.Ecz. Kutay DEMİRKANHacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Dr. Arzu TOPELİ-İSKİTHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları AD., Yoğun Bakım Ünitesi

kutay@hacettepe.edu.tr

İlginiz için teşekkürler