Enfermedad alcohólica hepática (ALD)

Dr. Esteban Gonzalez Ballerga (HOSP. DE CLÍNICAS JOSÉ DE SAN MARTÍN U.B.A) HUESPED

Módulo Hepatología – Especialidad Medicina Interna

Asociación Médica Argentina - julio de 2017

Coordinadores : Dr. Jorge Daruich y Dra Florencia Yamasato

Introducción: Alcohol

El alcohol es una de las drogas de abuso más comunes en el mundo

Abuso 4.6% Dependencia 3.8%

3er causa de muerte prevenible en USA

Años de vida perdidos: se calcula en

30 años

Introducción: Alcohol

Asociado a enfermedad hepática aguda y crónica, desarrollo de cáncer,

accidente doméstico y laboral y muerte en accidente vial

Enfermedad hepática por alcohol (ALD)

Entidad caracterizada por un amplio espectro de enfermedad,

que va desde la esteatosis a la esteatohepatitis, cirrosis y

hepatocarcinoma (HCC)

Espectro clínico patológico

Consumo crónico de alcohol

Hígado graso Esteatohepatitis Cirrosis

90-95%

Hepatocarcinoma

20-40% 8-20% 3-10%

Gao et al. Gastroenterology 2011

Espectro de la enfermedad: Hígado graso

En aproximadamente el 90% de las personas que consumen más de 60 g/día de alcohol (también en consumos menores)

Suele ser asintomático

Reversible con la abstinencia después de 4-6 semanas. Progresión a fibrosis y cirrosis en el 5% -15% de los pacientes a pesar abstinencia

Espectro clínico de la enfermedad: Hepatitis alcohólica aguda (ASH)

Sindrome clínico caracterizado por una injuria hepática aguda inducida por consumo crónico

y/o exacerbado de alcohol

con alta mortalidad a corto plazo

Enfermedad hepática crónica

Enfermedad hepática aguda sobre crónica

Enfermedad hepática aguda

Espectro de la enfermedad: Hepatitis crónica/cirrosis por alcohol

La fibrosis comienza en la zona perivenular

Está influenciada por la cantidad de ingesta

Reversible

Asintomáticos

Síntomas por descompensación: ascitis, ictericia, hemorragia digestiva, encefalopatía

ALD: Progresión de la enfermedad

Probabilidad de desarrollar enfermedad

progresiva o cirrosis inducida por alcohol

Dosis

Factores asociados:

Hierro, Virus, obesidad

Etnia Sexo

Patrón

Duración

Tipo de alcohol

Factores genéticos

Dosis

La cantidad de alcohol ingerida es el factor de

riesgo más importante

para el desarrollo de ALD

Consumo ≥30 g/día aumenta el riesgo en ambos sexos

Sólo el 5.5% desarrollará enfermedad hepática

Becker U, Deis A, Sorensen TI, et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age: a prospective population study. Hepatology 1996; 23: 1025–9.

Tipo de alcohol y patrón de consumo

Consumidores de vino presentan menor riesgo relativo de desarrollar enfermedad hepática que los de cerveza y bebidas espirituosas

El consumo con las comidas disminuye el riesgo con respecto al consumo solo

Becker U, Gronbaek M, Johansen D, Sorensen TI. Lower risk for alcohol- induced cirrhosis in wine drinkers. Hepatology 2002; 35: 808–75.

Género

Sexo femenino

- Dos veces más sensibles a hepatotoxicidad por alcohol

- Pueden desarrollar cuadros más graves con dosis más bajas y con menor duración en el consumo

Mayor susceptibilidad del sexo femenino

Hipótesis:

1) Menor BMI

2) Mayor proporción de la grasa corporal en las mujeres

3) Estrógenos: aumentan la permeabilidad intestinal

4) Estrógenos: up regulation en receptores para endotoxinas en células de kuppfer, > TNF

Sato N,et al. Sex difference in alcohol-related organ injury. Alcohol Clin Exp Res 2001;25:40S–45S

Etnia

Hombres afroamericanos e hispanos

> desarrollo de cirrosis

Hombres hispanos

> mortalidad por cirrosis

StinsonFS,GrantBF,DufourMC.Thecriticaldimensionofethnicityin liver cirrhosis mortality statistics. Alcohol Clin Exp Res 2001;25:11811187.

Estado nutricional

La mortalidad aumenta en proporción directa

al grado de malnutrición proteico calórica

(80% en pacientes con desnutrición severa) • Sustitución de calorías de la dieta por las “vacías” aportadas por

el alcohol

• Mala digestión / Aumento del catabolismo proteico esquelético y visceral / Anormalidades del metabolismo lipídico

• Aumento del estrés oxidativo por depleción de los antioxidantes endógenos ( glutatión , VA, E, C))

• Déficit de tiamina, folatos y piridoxina (anemia, alteraciones cognitivas y ceguera nocturna)

Obesidad y sobrepeso asociadas a un mayor riesgo de ALD

MendenhallC, et al.Relationshipofprotein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: a reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies. Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641.

Factores genéticos y ambientales

Los hijos de alcohólicos adoptados tienen mayor tasa de dependencia al alcohol que los niños adoptados de padres no alcohólicos

Polimorfismos de los genes implicados en el metabolismo de alcohol (alcohol deshidrogenasa, acetaldehído deshidrogenasa, citocromo P450), y en aquellos que regulan la liberación de citoquinas se han asociado con ALD

Day CP, Bassendine MF. Genetic predisposition to alcoholic liver disease. Gut 1992;33:1444-1447.

Sobrecarga de hierro

Los alcoholistas crónicos presentan un significativo aumento de la concentración

hepática de hierro

• ¿Mecanismo? (¿determinante genético?)

• Sinergia entre el Fe y alcohol: en hemocromatosis hereditaria, el alcohol aumenta la severidad de la lesión hepática y el riesgo de progresión a cirrosis

• La concentración de Fe hepático es predictivo de muerte en cirrosis alcohólica

Hepatitis C

>70% HCV tienen historia de abuso de alcohol

30% ALD presentan HCV crónica

Acelera la progresión de hepatitis crónica a cirrosis

HCV RNA es > en bebedores habituales que en infrecuentes

el OH aumenta el riesgo de hepatocarcinoma BefritsR, et al.ChronichepatitisCinalcoholicpatients:prevalence,genotypes,and correlation to liver

disease. Scand J Gastroenterol 1995;30:1113-1118.

ALD: Diagnóstico

Las pruebas bioquímicas demostraron ser menos sensibles para detectar consumo que los cuestionarios de abuso (CAGE , AUDIT ) pero son útiles en la recaída

Historia de consumo de

alcohol

Evidencia de enfermedad

hepática Laboratorio

Test CAGE

S: 71% E: 90%

Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screening foralcoholabuseandalcoholdependenceingeneralclinicalpopulations: a diagnostic meta-analysis. J Clin

Epidemiol 2004;57:30-39

Cuestionario AUDIT

Cuestionario AUDIT

S: 51-97% E:78-96 %

0-40 ≥8 H >60 años Screening + ≥4 H <60 años, adolescentes, M

Fiellin DA, Reid MC, O’Connor PG. Screening for alcohol problems in

primary care: a systematic review. Arch Intern Med 2000;160:19771989

Elevación de AST y ALT

- Pueden afectarse por otras enfermedades hepáticas concomitantes

AST/ALT >2 (90% relacionado a alcohol)

Elevación de GGT

- > sensibilidad que AST y ALT para detectar consumo de alcohol

- Marcador de stress oxidativo. Asociado a mayor progresión de la enfermedad hepática

Elevación de FAL (variable)

ALD: Laboratorio

ALD: Laboratorio

Alteraciones metabólicas (hiperglucemia, hipertriglicerdemia, hiperuricemia)

Alteraciones hidroelectrolíticas (disminución K, Mg, F)

Alteración en la función hepática (TP, colesterol, Albumina)

Alteraciones Hematológicas (macrocitosis, plaquetopenia)

ALD: Exámen físico

Normal o sugestivo de cirrosis avanzada

Hipertrofia parótida

Contractura de Dupuytren

Feminización, ginecomastia

Spiders

ALD: Exámen físico

Manifestaciones extrahepáticas del abuso de alcohol

SNC • Sme de Korsokoff: amnesia

retrógrada y anterógrada

• Encefalopatía de Wernicke: ataxia, confusión, oftalmoplejía

• PNP: dolor, alteración de la sensibilidad

• Demencia por alcohol: pérdida progresiva de las funciones cerebrales

• EPS: alteración de la conciencia y de la personalidad

Cardíaco • Fibrilación auricular:

palpitaciones

• HTA

• Miocardiopatía dilatada: signos y síntomas de insuficiencia cardíaca

Hematopoyético • Trombocitopenia

• Macrocitosis

Manifestaciones extrahepáticas del abuso de alcohol

Gastrointestinal

• Pancreatitis aguda y crónica: dolor abdominal, diabetes, diarrea crónica

• Gastritis, esofagitis: dolor, hematemesis

• Hipertrofia parotídea

• Cáncer (vía aérea, digestivo e hígado): pérdida de peso, astenia

Musculoesquelético, dérmico, tejido adiposo

• Spiders, angiomas

• Miopatía por alcohol: debilidad y dolor muscular

• Necrosis aséptica de cadera: dolor localizado

• Lipodistrofia: redistribución aberrante de la grasa corporal

ALD: Imágenes

Para diagnosticar presencia de enfermedad hepática

No rol en el diagnóstico de etiología específica

Para estudiar/descartar otras enfermedades

El diagnóstico de hígado graso, cirrosis y hepatocarcinoma pueden ser sugerido por ecografía

Sugestivos de cirrosis alcohólica: aumento del lóbulo caudado y menor tamaño de nódulos de regeneración

ALD: Biopsia hepática

• Confirma diagnóstico

• Evalúa patología asociada (20%)

• Evalúa severidad y pronóstico

ALD: Biopsia hepática

Esteatosis

• Macrovesicular

• Inflamación crónica portal o lobular

• No fibrosis

Esteatohepatitis (ASH)

• Esteatosis

• Inflamación lobular

• Balonización

Tiniakos DG, et al. Fatty liver disease: alcoholic and non alcoholic. Mac Sween Pathology of the liver, 7th ed. Edinburgh: Churchill Livingston;2017 in press

ALD: Tratamiento

La abstinencia es la intervención terapéutica más importante

Mejora histológica, disminuye la presión portal y disminuye la progresión a cirrosis

Esta mejora puede ser relativamente rápida (3 meses)

ALD: Tratamiento

• Disulfiram - Inhibidor de la acetaldehido deshidrogenasa

• Naltrexona - Antagonista opiode - 50-100 mg/día

• Acamprosato - Agonista gabamimético - 1-3 gr/día

• Baclofeno - Agonista GABA - 10-20 mg cada 8 hs - Metolismo renal

Abstinencia

Intervenciones psicosociales

Tratamiento farmacológico

Paciente y familia

Contraindicados en enfermedad hepática severa

Addolorato G, et al. Treatment of alcohol usedisorders in patients with liver disease. J Hepatol 2016;65(3):618-630

• Terapia más efectiva en pacientes con enfermedad hepática terminal por ALD

(sobrevida 1 año: 85%, 2 años: 75%)

• Cuidadosa evaluación médica y psicosocial

• Evaluación formal de la probabilidad de abstinencia a largo plazo (>6 meses)

Controversial

ALD: Trasplante hepático

Burra P, et al. Liver transplantation for alcoholic liver disease in Europe: a study fron the ELTR. Am J Transplant 2010,10:138-148

ASH: Tratamiento

ALD: Conclusiones

• Amplio espectro de injuria hepática que va desde la esteatosis simple a la cirrosis

• Importante asociación con otras enfermedades hepáticas

• La probabilidad de desarrollar injuria hepática va a depender de múltiples factores: dosis, tipo, duración y patrón de consumo de alcohol, factores genéticos, patologías asociadas, etnia, género, entre otros

ALD: Conclusiones

• El diagnóstico de ALD se basa en la historia de consumo de alcohol, los hallazgos clínicos de enfermedad hepática y las alteraciones del laboratorio

• Los cuestionarios de abuso son una herramienta útil para detectar problemas relacionados con el alcohol

• la biopsia hepática confirma el diagnóstico, diagnostica otras patologías asociadas y establece gravedad de la enfermedad

ALD: Conclusiones

• El tratamiento más importante es la abstinencia, que se intenta con un abordaje psicosocial del paciente y su familia y en algunos casos con tratamiento farmacológico

• El transplante hepático es la terapia de elección en ALD con enfermedad hepática terminal

Muchas Gracias Salud!!!

Hepatitis alcohólica aguda (ASH)

Sindrome clínico caracterizado por una injuria hepática aguda inducida por consumo crónico

y/o exacerbado de alcohol

con alta mortalidad a corto plazo

Enfermedad hepática crónica

Enfermedad hepática aguda sobre crónica

Enfermedad hepática aguda

ASH: Fisiopatogenia

ASH: Fisiopatogenia

ASH: Cuadro clínico

• Asintomático

• Síntomas inespecíficos

• Fiebre

• Taquicardia

• Dolor abdominal

• Náuseas, vómitos

• Ictericia

• Spiders

• Complicaciones de HTP: HDAV, ascitis, EPS

ASH: Laboratorio

• AST y ALT moderadamente elevadas (<x5VN)

• AST>ALT

• Elevación de bilirrubina a predominio directo

• Elevación de GGT

• Elevación moderada de FAL

• Elevación de glóbulos blancos (pueden ser normales o estar disminuidos si hay cirrosis)

• Caída del TP

ASH: Biopsia hepática

• Formas severas de HAA

• Formas no severas para diagnóstico diferencial o evaluar otras patologías concomitantes

ASH: Tratamiento. Abstinencia

• La recomendación es la abstinencia permanente

• 50% de los sobrevivientes recaen

• Estos pacientes tienen mayor evolución a cirrosis y descompensación sucesiva

• Intervención psicosocial y tratamiento farmacológico (baclofeno, lorazepam)

ASH: Tratamiento. Soporte nutricional

ASH: Tratamiento

ASH: Conclusiones

• Sindrome clínico de injuria hepática

• Abstinencia: rol primordial

• Scores pronósticos: necesidad de tratar y valoración de respuesta

• Corticoides: gold standard en tratamiento (MDF ≥32)

• Trasplante hepático: en casos seleccionados (no respondedores al 7mo día)