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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Enfermedad cerebrovascular

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Enfermedad cerebrovascular. Epidemiología. 3ª causa de muerte a nivel mundial ( despues de las cardiopatías y el Ca) 85-90% son eventos isquémicos 10-15% son eventos hemorrágicos El vaso más frecuentemente afectado es la Arteria Cerebral Media Rama de la Carótida Interna. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Enfermedad cerebrovascular

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Page 2: Enfermedad cerebrovascular

3ª causa de muerte a nivel mundial (despues de las cardiopatías y el Ca)

85-90% son eventos isquémicos 10-15% son eventos hemorrágicos El vaso más frecuentemente afectado

es la Arteria Cerebral Media Rama de la Carótida Interna. Recordar las Lenticuloestriadas que son

ramas de ella.

Epidemiología

Page 3: Enfermedad cerebrovascular

Isquémico Placa ateroesclerótica

inestable y oclusión por trombo (la mas frecuente)

Cardioembolia (Arritmia) Segunda causa Instauración súbita con defectos

neurológicos severos desde el principio.

Estenosis carotídea. Alteraciones de la Coagulación. Pueden existir infartos

pequeños distales = Infarto Lacunar.

Hemorrágico Hipertensión arterial crónica

(la más frecuente) Sangrados pequeños

periféricos Malformación arteriovenosa

Causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea en niños y jóvenes.

Angiopatía amiloide: Sangrado en paciente sin HTA.

Anticoagulación Transformación de ECV

Isquémico.

Causas de ECV

Page 4: Enfermedad cerebrovascular
Page 5: Enfermedad cerebrovascular

Territorios Vasculares

AChA: Arteria Coroidea Anterior

Page 6: Enfermedad cerebrovascular

Territorios Vasculares

LSA: Arterias Lenticuloestriadas

Page 7: Enfermedad cerebrovascular

Territorios Vasculares

Page 8: Enfermedad cerebrovascular

Infarto de la Arteria Cerebral Anterior

Page 9: Enfermedad cerebrovascular

Infarto de la Arteria Cerebral Media

Page 10: Enfermedad cerebrovascular

Infarto de la Arteria Cerebral Posterior

Page 11: Enfermedad cerebrovascular

ICT: Déficit neurológico que dura menos de 24 horas

Generalmente dura menos de 1 hora No deja secuelas Amaurosis fugax

Embolo que viaja desde la carótida interna a la arteria oftálmica.

Produce pérdida no dolorosa de la visión de escasa duración.

ECV establecido: Déficit neurológico que dura mas de 24 horas. Puede dejar secuelas.

Isquemia Cerebral Transitoria vs ECV Establecido

Page 12: Enfermedad cerebrovascular

Corresponden al 20% de los ECV Isquémicos. > en Varones de edad avanzada con antecedentes de

HTA, diabetes, fumadores o cardiopatía isquémica. Oclusión aterotrombótica de ramos corticales distales. Se define como un infarto < 2 cm. Localización más frecuente:

Ganglios basales Capsula Interna Tálamo Protuberancia

El Manejo es médico !!! : Controlar la HTA

Infartos Lacunares

Page 13: Enfermedad cerebrovascular

Brazo anterior de la cápsula interna Disartria y mano torpe

Brazo posterior de la capsula interna Ataxia y Hemiparesia Sindrome motor puro (el mas frecuente)

Núcleo ventral posterolateral del tálamo Sindrome sensitivo puro

(hemihipoestesia)

Infartos Lacunares: Manifestaciones

Page 14: Enfermedad cerebrovascular

Tomografía: Siempre se hace una fase simple y si no

hay hemorragia se hace una angiotomografía.

Utilidad limitada en: 1ª hora de los eventos isquémicos Fosa posterior (cerebelo)

Tomografía por perfusión: Prometedora para detectar área de

penumbra cerebral.

Claves en el Diagnóstico de ECV

Page 15: Enfermedad cerebrovascular

IMÁGENES EN EL SNCPARÉNTESIS

Page 16: Enfermedad cerebrovascular

CT en ECVCT S y

CAngioC

TCT

perfusión

Page 17: Enfermedad cerebrovascular

Perfusión Cerebral por CT

Page 18: Enfermedad cerebrovascular

Perfusión Cerebral por CT

Page 19: Enfermedad cerebrovascular

CT Simple ECV TEC Control hidrocefalia

sin tumor Sospecha de

hematoma subdural crónico

Sospecha de HSA

CT Simple y Contrastada

Tumores Sospecha de

malformación vascular Sospecha de trombosis

venosa Neuroinfección

complicada y en inmunosuprimidos

Epilepsia tardía Cefalea sin hallazgos

neurológicos

Recordar Indicaciones de TC Simple y Simple y Contrastada en SNC

Page 20: Enfermedad cerebrovascular

Es el método ideal para el estudio del SNC Desventajas:

No útil en el paciente críticamente enfermo por los tiempos de adquisición

No útil en el paciente con ciertos tipos de dispositivos.

De elección para valorar fosa posterior, epilepsia y enfermedades desmielinizantes (Ej: Esclerosis Múltiple)

Idealmente debe ser un resonador de alta resolución (>1,5 tesla).

El contraste se pone en el T1

Resonancia Magnética

Page 21: Enfermedad cerebrovascular

1,5 vs 7 tesla

Page 22: Enfermedad cerebrovascular

T1 Blanco (Hiperintenso):

Grasa Hemorragia Subaguda

(metaHb) Agentes

paramagnéticos(Gd, hipófisis)Líquido con contenido proteináceo (Quiste coloide)

Metástasis de Melanoma Negro (Hipointenso)

Líquido (LCR, Humor acuoso)

T2 Blanco (Hiperintenso):

Líquido (LCR, Humor Acuoso)

Negro (Hipointenso) Hemorragia aguda

(deoxiHb) Hemosiderina Hierro fisiológico

(Gangliops basales, etc.)

Lesiones mucinosas.

Secuencias Básicas de Resonancia

Page 23: Enfermedad cerebrovascular

Blanco (Hiperintenso): Grasa Hemorragia Subaguda

(metaHb) Agentes

paramagnéticos(Gd, hipófisis)Líquido con contenido proteináceo (Quiste coloide)

Metástasis de Melanoma Negro (Hipointenso)

Líquido (LCR, Humor acuoso)

Secuencias Básicas de Resonancia

T1

Page 24: Enfermedad cerebrovascular

T2 Blanco (Hiperintenso):

Líquido (LCR, Humor Acuoso)

Negro (Hipointenso) Hemorragia aguda

(deoxiHb) Hemosiderina Hierro fisiológico

(Gangliops basales, etc.)

Lesiones mucinosas.

Secuencias Básicas de Resonancia

Page 25: Enfermedad cerebrovascular

FLAIR Es un T2 con

supresión de líquido. Permite ver

alteraciones periventiculares.

Se ven hiperintensas El líquido se ve negro

(hipointenso)

Secuencias Básicas de Resonancia

Page 26: Enfermedad cerebrovascular

B1000 y ADC Si brilla en el B1000 y

es negra en el ADC se denomina Restricción a la Difusión e indica:

Infarto Linfoma Abscesos

Si no restringe la difusión:

Tumor

Secuencias de Difusión

B1000

ADC

Page 27: Enfermedad cerebrovascular

Secuencias de Difusión: Angio en TOF (Time of Fly)

Page 28: Enfermedad cerebrovascular

Gold Estandar = Arteriografia De elección = Resonancia Magnética

¿Cúal es el Gold Estándar y el método ideal para diagnóstico de ECV isquémico?

Page 29: Enfermedad cerebrovascular

Borramiento de los surcos Pérdida de la diferenciación entre

sustancia blanca y sustancia gris Signo de la arteria hiperdensa.

Signos tomográficos que sugieren ECV Isquémico

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Page 34: Enfermedad cerebrovascular

Alberta Stroke Program Early CT Score

10 puntos en territorio de ACM < 7 contraindica trombolisis Riesgo de muerte y sangrado

¿Que es ASPECTS?

Page 35: Enfermedad cerebrovascular

RadioGraphics 2006; 26:S75–S95

Page 36: Enfermedad cerebrovascular

Manejo Endovasc

ularTrombolisi

s

Tratamiento del ECV

Antes de las primeras 6 h (Idealmente las primeras 3 h)

En las primeras 3 horas si no hay disponibilidad de manejo endovascular.El infarto debe ser pequeño.

Page 37: Enfermedad cerebrovascular

No disminuir la presión salvo si: PAS > 220 mmHg PAD > 120 mmHg

Evitar la fiebre Evitar soluciones hipoosmolares

(aumentan el edema cerebral) Control de la hiperglicemia Si hay convulsión = Fenitoína intravenosa

La convulsión temprana no aumenta el riesgo de epilepsia.

Principios generales

Page 38: Enfermedad cerebrovascular

rtPA (Alteplase): Se debe emplear en las primeras 3 horas de

iniciado el cuadro. 0.9 mg/kg hasta 90 mg; 10% en bolo y el resto

en infusión para 60 minutos. Si es en la primeras 4,5 horas:

No disminuye la mortalidad. Mejora levemente la morbilidad No aumento el riesgo de sangrado de forma

significativa. La resonancia es cerebro??

Cual es el trombolítico ideal

Page 39: Enfermedad cerebrovascular

Tensión arterial >185/110. Plaquetas <100.000; hematocrito <25; glucosa <50 ó

>400. Tratamiento con heparina en 48 h previas y TPP prolongado

o INR elevado. Síntomas que mejoran con rapidez. Antecedentes de ictus o traumatismo craneal en los 3

meses anteriores; antecedente de hemorragia intracraneal. Cirugía mayor en los 14 días previos. Síntomas de ictus menor. Hemorragia digestiva los 21 días previos. Infarto de miocardio reciente. Estupor o coma. Edad menor de 18 o mayor de 80 años.

Contraindicaciones de la Trombolisis

Page 40: Enfermedad cerebrovascular

Farmacos antiplaquetarios: Aspirina en las primeras 48 h de iniciado

160 - 300 mg/día Disminuye el riesgo de recurrencia a 14 días. No en pacientes que esten recibiedo trombolíticos (alteplase),

heparina intravenosa o anticoagulantes por riesgo de sangrado. Clopidogrel + ASA si se realiza manejo endovascular.

Anticoagulantes: No recomendados de entrada por:

Eficacia limitada y riesgo de sangrado. Útil en:

Pcientes con ECV que se les documente: Valvulopatía con trombos intracardiacos Trombos intraluminales en un área de estenosis. Disección larga de las arteria del cuello o intracraneales.

Manejo Farmacológico

Page 41: Enfermedad cerebrovascular

Endarterectomía Estenosis sintomática

de más del 70% Estenosis asintomática

>70% en pacientes con riesgo quirúrgico bajo.

Angioplastia y Stent Estenosis >70% en

pacientes con riesgo quirúrgico alto.

Endarterectmía Carotídea vs Angioplastia y Stent

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La causa no traumática más frecuente es la HTA. Ruptura de microaneurisma de Charcot-Bouchard localizados

en la penetrantes. Localización:

Putamen (la más frecuente) Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral Disminución del estado de conciencia Desviación de la mirada al lado de la lesión.

Tálamo Puente Cerebelo

Cuando la hemorragia es más periférica pensar en: Malformación Arterio-Venosa (MAV) Angiopatía amiloide (ancianos sin HTA) Tumores

ECV Hemorrágico

Page 43: Enfermedad cerebrovascular

Recordar que la mortalidad en la fase aguda supera el 75%.

Evacuación quirúrgica del hematoma en: Hematomas cerebelosos con compresión del

tronco. Hematoma creciente, de facil acceso y en

paciente no comatoso. Manitol solo si hay signos de hipertensión

endocraneana. No son útiles los corticoides.

Manejo del ECV Hemorrágico de origen Hipertensivo

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Principal causa de hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea espontánea en los niños y adultos jóvenes.

Clínica: Hemorragia Epilepsia Cefalea

Diagnóstico: TC, RM e idealmente angiografía para confirmación y manejo. Tratamiento:

Manejo endovascular con ONIX. En malformaciones grandes se complementa con Radioterapia Cirugía

Malformación Arterio-Venosa (MAV)

Page 45: Enfermedad cerebrovascular

Malformación Arteriovenosa

Page 46: Enfermedad cerebrovascular

Causa más frecuente de hemorragia intracerebral espontánea y no hipertensiva en el anciano.

Localización lobar subcortical. Manejo es conservador

Angiopatía Amiloide

Page 47: Enfermedad cerebrovascular

Angiopatía Amiloide

Page 48: Enfermedad cerebrovascular

Angiopatía Amiloide

Page 49: Enfermedad cerebrovascular

Angiopatía Amiloide

Page 50: Enfermedad cerebrovascular

Angiopatía Amiloide

Page 51: Enfermedad cerebrovascular

Angiopatía Amiloide

Page 52: Enfermedad cerebrovascular

Melanoma Coriocarcinoma CA Pulmón Carcinoma de Células Renales CA de Tiroides

Metástasis Cerebrales con Manifestaciones hemorrágicas

Page 53: Enfermedad cerebrovascular

La causa más frecuente de HSA es el Trauma. La causa más frecuente de HSA espontánea

es la ruptura de una aneurisma. Factores de Riesgo:

HTA Tabaquismo Consumo excesivo de Alcohol. Aumentan riesgo de aneurismas:

Poliquistosis renal (Autosómica dominante) Displasia fibromuscular Coartación de Aorta.

Hemorragia Subaracnoidea

Page 54: Enfermedad cerebrovascular

La localización más frecuente es en la Unión de la Comunicante Anterior con la Arteria Cerebral Anterior.

Otros: CP con Carótida Interna Bifurcación CM Tope Basilar

Localización de los Aneurisma

Bas

Cereb. Sup

CP CP

CM CM

CA CA

Page 55: Enfermedad cerebrovascular

Endovascualr siempre que se pueda: Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) Coils y Stent

Clips quirúrgicos

Manejo de los Aneurismas

Page 56: Enfermedad cerebrovascular

2001

2008 RECANALIZACION STENT + COIL

EVAR

Page 57: Enfermedad cerebrovascular

Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

Trasntornos del ritmo cardiaco Hidrocefalia Resangrado

Principal causa de muerte Mayor riesgo en las primeras 24-48 h y a la semana. Vasosespasmo (mayor riesgo entre 4-14 días):

El mejor método diagnóstico es el Doppler Transcraneal. Profilaxis con Nimodipino Terapia triple H:

Hemodilución – Hipervolemia - Hipertensión

Complicaciones del ECV

Page 58: Enfermedad cerebrovascular

La esencia es la repetición de las alteraciones detectadas. Las secuelas y evolución del paciente se valoran con la

Medida de Independencia Funcional (MIF) Tiene 18 items. Entre otros:

Autocuidado: Alimentación Aseo personal Baño Vestido parte superior e inferior

Control de esfínteres: Vejiga Rectal

Transferencias A la cama Al baño

Locomoción: Silla de ruedas Escaleras

Comunicación Conexión:

Interacción social Resolución de problemas

Rehabilitación en ECV

Page 59: Enfermedad cerebrovascular

GRACIAS