Katia Abarca Centro Médico San Joaquín

9 de octubre de 2012

ENFERMEDAD MENINGOCOCICA Y VACUNA

Contenido

• Generalidades del agente, cuadro clínico, portación,

vigilancia, prevención secundaria

• Epidemiología en Chile y el mundo

• Prevención primaria: vacunas

• Conclusiones

Agente bacteriano: Neisseria meningitidis

• Serogrupos (n=13) definidos por especificidad capsular

• La prevalencia varía temporal y geográficamente

• 5 serogrupos clínicamente importantes (A, B, C, Y y W-135)

• El serogrupo X ha causado pequeños brotes en África

• Los antígenos capsulares no producen memoria

inmunológica a largo plazo

Diplococo Gram

negativo

Aeróbico, capsulado

Cápsula de

polisacáridos

Fisiopatología de la enfermedad

meningocócica

• Habitat: nasofaringe. Puede existir en estado de portación

• Factores de riesgo de enfermedad invasiva:

• Asplenia, déficit complemento

• Infección viral respiratoria

• Enfermedades crónicas

• Período de incubación: 3-4 días ( 2-10 días)

• Transmisión por gotitas

Manifestaciones clínicas de la enfermedad

meningocócica

• Meningitis meningocócica

• Bacteriemia

• Meningococcemia (purpura fulminans y Sd.Waterhouse –Friderichsen )

• Infección tracto respiratorio

• Neumonia

• Epiglotitis

• Otitis media

• Infección focal

• Conjuntivitis

• Artritis séptica

• Uretritis

• Pericarditis purulenta

• Fiebre

• Cefalea

• Náuseas

• Fotofobia

• Alteración de conciencia

• Convulsiones

Meningitis meningocócica

10%–14% de mortalidad

Purpura fulminans

• Fiebre

• Exantema petequial o purpúrico

• Hipotensión

• Shock

• Insuficiencia multiorgánica

• La muerte se puede producir dentro de las 24 horas

> 40% de mortalidad

Diagnóstico

• Gram y Cultivo

– Hemocultivo

– LCR

• Test de látex (aglutinación)

– A, C, Y, W-135

– Reacción cruzada E. coli K1 (grupo B)

• PCR en sangre y LCR

Portación

• Durante periodos no epidémicos: 1-15%

• Periodos epidémicos: 30-40%

• El portador es capaz de producir anticuerpos sero-específicos pero también hay algo de reacción cruzada

• Portación es mayor en niveles socioeconómicos bajos

• Mas altos % de portación en personas de 14 a 23 años

Portación en adolescentes

• El 25% de los adolescentes sanos entre 15 a 19 años de edad son portadores

• Estos índices sugieren que los adolescentes constituyen la fuente más común de transmisión en la comunidad

• Los adolescentes constituyen una fuente importante de transmisión de N. meningitidis para los lactantes y niños pequeños

10

42Cartwright KA, et al. Epidemiol Infect. 1987;99(3):591; 43Pelton SI, Gilmet GP. Expert Rev Vaccines. 2009;8(6):717.

Tasas de portación de N. meningitidis College Freshmen, Nottingham University, UK, 1997

Neal KR, et al. BMJ. 2000;320:846-49.

0

5

10

15

20

25

30

35

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Mes 1 Mes 2

Ta

sa

de

po

rta

ció

n %

Vigilancia de enfermedad meningocócica

Decreto 158

• Notificación INMEDIATA telefónica ante sospecha clínica a SEREMI

• Posterior envío de ENO con caso confirmado

• Envío de muestras aisladas al ISP. Vigilancia de resistencia antimicrobiana

Prevención casos secundarios

Contacto:

• Todos aquellos que han estado > de 4 hrs en contacto estrecho desde los 4 días previos al diagnóstico del caso índice

• En el colegio: compañeros de banco, juegos o comedor

• Compañeros de viaje de > 5 hrs

Prevención casos secundarios

• Quimioprofilaxis

– Rifampicina 600 mg c/12 hrs por 2 días

– Ciprofloxacino 500 mg por 1 vez

– Ceftriaxona 250 mg IM por 1 vez

• Indicada a contactos de caso sospechoso:

– Tasas ataque aumentan 500-800 veces más en contactos

– Casos secundarios ocurren dentro de la semana siguiente

– Debe iniciarse dentro de las 24 hrs. de la hospitalización del caso índice

Epidemiología de meningococo en el mundo

Tasas por edad, USA

L.H. Harrison et al. / Vaccine 27S (2009) B51–B63

Distribución de serogrupos mundialmente

Vacuna meningo C conjugada incorporada al PNI Brasil Sept 2002

Cambios en la distribución de serogrupos en USA

1997 - 2003 1990 - 1992

C = 24%

W135 + Other = 14%

B = 34% Y = 28%

Y = 9%

C = 40%

B = 43%

W135 +

Other =

8%

Europa

Distribución de serogrupos de meningococo en Europa y USA

B = 63%

C = 32%

Y = 1%

U.S.

1998-2002 1997-2003

C = 24%

W135 + otros = 14%

B = 34% Y = 28%

W-135 + otros = 4%

European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance Network. 2002.

Epidemiología de meningococo en Chile

El Vigía N° 27- 2011

Distribución etaria de los casos, Chile 2009-2010

Distribución de serogrupos de meningococo. Chile, 2000- primer semestre 2012

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

B

C

W-135

Y

W-135+Y

2011: 52% casos por serogrupos no B (prevenibles con vacuna cuadrivalente)

2012: 80 v/s 52 casos mismo período 2011 Tasa

0,45/100.000

Epidemiología menigococo, 2011 y 2012

Letalidad meningo 2012

• 17 defunciones: letalidad 21%

• W135: 5/25 (20%)

• B: 1/23 (4,3%)

• C: 1/3 (33%)

Prevención de enfermedad meningocócica mediante vacunas

Vacunas meningocócicas polisacáridas

• AC

• A/C/Y/W-135: Menomune®

Vacunas meningocócicas conjugadas

• C-conjugada:

Neis Vac TM Baxter Usada en UK y en la mayor parte de Europa, Canadá, Brasil y Australia

• A/C/Y/W-135-conjugada:

Menactra™ Sanofi Pasteur conjugada a toxoide diftérico

Menveo TM Novartis conjugada CRM197

Eficacia vacuna cuadrivalente conjugada

• Vacuna cuadrivalente conjugada (Menactra®-Menveo®) A, C, Y, W135

– 0-5 años post vacuna 78%

– < 1 año 95%

– 1 año 91%

– 2- 5 años 58%

Menactra produce títulos seroprotectores (≥1:8) en la mayoría de los lactantes/niños pequeños

41 51Pina M, et al. EMGM. May 18-20, 2011, Ljubljana, Slovenia.

Nivel basal 2º Dosis después de la vacunación

Serogrupo A Serogrupo C

Serogrupo Y Serogrupo W-135

9 y 15 meses

9 y 12 meses

12 y 15 meses

9 y 12 meses

9 y 12 meses

9 y 12 meses

9 y 15 meses

9 y 15 meses

9 y 15 meses

12 y 15 meses

12 y 15 meses

12 y 15 meses

Pro

po

rció

n c

on

tít

ulo

sSB

A-H

C

≥1:8

(IC

del 95%

) P

rop

orc

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co

n t

ítu

losS

BA

-HC

≥1:8

(IC

del 95%

)

La dosis de refuerzo con Menactra produce títulos seroprotectores más altos (≥1:8) que la dosis inicial:

>98% lactantes/niños pequeños lograron títulos seroprotectores

42

*Día 30 †Población según protocolo

30

40

50

60

70

80

90

100

A C Y W-135

Serogroup

Pro

po

rtio

n w

ith

SB

A-H

C T

iters

≥1:8

(95%

CI)

*

Naïve + Menactra(N=61†)

Two Doses Menactra +Booster (N=63†)

55Datos de Sanofi Pasteur en archivo.

Una dosis Menactra ( 3-6 años) (N=61†)

Dos dosis de Menactra (9-18 meses) + Refuerzo 3 años después (N=63†)

Serogrupo

Pro

po

rció

n c

on

tít

ulo

s SB

A-H

C ≥

1:8

(IC

del 95%

)*

0

200

400

600

800

1000

1200

A C Y W-135

Serogrupo

SB

A G

MT

Menactra Menomune

1508 1162 1248 2909 Menomune

1586 1263 2105 5192 Menactra

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

A C Y W - 135

Menactra Menomune

SBA

GM

T

Inmunogenicidad comparada con polisacárida Duración de la respuesta 3 años post vacunación

Seguimiento a 3 años

• Niños 9 -24 meses

Dos dosis separadas por 3 meses

• Grupo 2 a 55 años

Una sola dosis

Seguridad y efectividad no evaluada en embarazo, lactancia

o adultos > 55 años

Refuerzo cada 5 años

NO previene infecciones por meningococo B

Menactra® Registro

Indicaciones vacuna meningococo

• Condiciones de riesgo: – Asplenia funcional o anatómica

– Déficit de complemento

– Infección VIH

– Viaje al cinturón meningoco

– Jóvenes que van a estudiar en colleges

• Según situación epidemiológica

Uso de vacuna meningo C, Inglaterra

Inicio noviembre 1999: 3 y 4 meses, refuerzo al año

Efecto de la vacunación en Inglaterra y Gales, serogrupo C en niños de 15 a 17 años

Weeks

Nu

mb

er

of C

ase

s

Cumulative cases 1998/1999

100

150

50

1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

0

Before

After

During

Cumulative cases 1999/2000 Cumulative cases 2000/2001 (to week 16/2001)

Inmunidad de rebaño: Tasas de ataque/100.000 hab. de serogrupo C en niños no vacunados antes y después

de programa de vacunación en UK

Ramsay ME, et al. BMJ. 2003;326:365.

Julio 1998–Junio Julio 2001–Junio

1999 2002 % Reducción

Cohorte en no vacunados

Infants 7.49 1.56 79

Pre-scholars 6.82 2.05 70

Preschool 3.94 1.20 70

Grades 1 – 6 1.94 1.00 48

Grades 7 – 10 5.54 1.11 80

Adolescents 5.28 1.79 66

Efecto en la portación faríngea, UK

• Disminución del 66% en el estado de portador del serogrupo meningocócico C 1 año después de la introducción del conjugado MenC (P=0,001)

44Maiden MCJ, et al. Lancet. 2002;359:1829. 49

Serogrupo

% 15–17 años de edad positivos para N. meningitidis

1999

(N=14.064)

2000

(N=16.583)

Relación

(2000:1999)

B 4,11 4,14 1,01

C 0,45 0,15 0,34

Y 0,97 1,05 1,09

W-135 1,12 1,42 1,27

Otros/No

agrupables 10,05 11,22 1,12

Uso de vacuna conjugada meningo C, Brasil

• Menores de 2 años, a partir de Sept 2010

• 3 y 5 meses, refuerzo a 12 meses

• Niños entre 1 y 2 años: 1 dosis

• Sin catch up

Gentileza Dr. Marco Sáfadi

Efectividad vacuna meningo C, Brasil

Esquema de vacunación en USA

Meningo conjugada cuadrivalente en adolescentes

Conclusiones vacunas conjugadas anti-meningocócicas

• Disminuyen significativamente el número de casos asociados a los serogrupos vaccinales

• Disminuyen el estado de portador

• Tienen efecto de rebaño

Vacunas en desarrollo

Vacuna contra meningococo B

• Vacuna de 4 componentes (3 proteínas diferentes y vesículas de membrana externa de cepa NZ 98/254) 4CMen B

• Estudio de inmunogenicidad y seguridad en Chile

Santolaya, Lancet 2012; 379: 617–24

Resultados

• Adolescentes 11-17 años

• 2-3 dosis: 99-100% con títulos bactericidas

• 1 dosis: 92-97%

• Luego de 6 meses

– 2-3 dosis: 91-100% persistían con títulos bactericidas

– 1 dosis: 73-76%