ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

DEFINICION

• Es el conjunto de síntomas y lesiones producidas por el reflujo patológico de contenido gástrico hacia el esófago y

que puede también afectar la orofaringe, laringe, tracto traqueo-

bronquial y cavidad bucal. El contenido gástrico puede ser ácido o alcalino

(reflujo biliar duodeno gástrico), puede ser líquido, gas o semisólido.

EPIDEMIOLOGIA

• Representa el 75% de las enfermedades esofágicas. Su prevalencia en la población general se ubica entre el 7,7% y el 26%. En personas mayores de 50 años aumenta a porcentajes del 10 al 40%• Predomina en el hombre en una relación 3 a 1

sobre la mujer• Los pacientes obesos tienen 3 veces mas

posibilidad de tener reflujo comparados con las personas delgadas

Los factores defensivos son:

• La barrera anatómica antirreflujo• La aclaración esofágica que permite normalizar el Ph intraesofágico merced al

peristaltismo• La resistencia de la mucosa, el moco y bicarbonato además del flujo sanguíneo

posepitelial

Los factores agresivos son:

• El ácido gástrico• Pepsina• Sales biliares

Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior son el trastorno motor clave para la producción del reflujo leve a moderado

PATOGENIA

PATOGENIA

• REFLUJO FISIOLÓGICO: • Es común durante y

después de las comidas• Hasta 50 episodios en 24

horas• Corta duración <5 min• No ocurren durante la

noche• No producen lesión• pH mayor de 4

• BARRERA ANTIREFLUJO:

DIAFRAGMA

LIGAMENTOFRENO-ESOFÁGICO

EEI

CLERANCE ESOFAGICO:

La capacidad del esófago para eliminar el material refluido o retenido.Tiene dos

fases:

Fase de aclaramiento de volumen

se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico

Fase de aclaramiento del ácido residual

se neutraliza el ácido presente en el

pequeño remanente que queda de la fase

anterior

PATOGENIA

FISIOPATOLOGIA

• EEI hipotensivo: <10 mmHg, <2cm de longitud, <1 cm intraabdominal

• Hernia hiatal: reflujo libre (EEI hipotensivo e intratorácico)

• Relajaciones transitorias del EEI (no desencadenadas por la deglución)

• Disminución del clearance esofágico: deficiencias en el transito del bolo alimenticio y exposición al acido gástrico prolongada

FISIOPATOLOGÍA

Disfuncióndel EEI

Hipotoníabasal

Relajacionestransitorias

Incompetencia de la barrera antireflujo

Reflujo patológico

Falla de Factores anatómicos

Factoresdefensivos

Factoresagresivo

s

H+ pepsina

enz.pan.

bilisaclaramiento

barreramucosa

no ERGE ERGE

sin esofagitis con esofagitis

FISIOPATOLOGIA

H+

pepsina

bilis,enzimas

pancreáticas

< peristaltismo< salivación

distensión

> presiónIntra adbominal

Aumento delasRT del

EEI

embarazoascitis

tumores

FISIOPATOLOGIA

vaciamientodisminuido

reflujoprecoz

alteración de los

mecanorreceptores

desplazamientodel ligamentofrenoesofágico

alteracióndel diafragma

EEIintratorácico

¿reservoriode ácido?

Hernia hiatal NO ES SINÓNIMO de ERGEHernia hiatal NO ES SINÓNIMO de ERGE

FISIOPATOLOGIA

Sintomatología típica:

pirosis y regurgitación

Sintomatología asociada:

nauseas, vómitos, sialorrea,

epigastralgia, pesadez

posprandial, eructos, hipo

Sintomas de alarma:

disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva, anemia,

perdida de peso, masa epigástrica

Sintomas atípicos:

tos crónica, asma,

laringitis posterior,

dolor precordial no cardiogénico, globo faríngeo

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Pirosis

• es el síntoma cardinal, se inicia en el epigastrio y se irradia retroesternalmente hacia la garganta o el cuello, es exacerbado por comidas, por la posición supina o al agacharse, es aliviada por la ingesta de antiácidos, leche o comidas alcalinas y por la posición de pie. Se debe al estímulo ácido de nervios sensitivos en la capa profunda del epitelio esofágico

Regurgitación

• segundo síntoma frecuente, es el paso del contenido gástrico al esófago, de sabor amargo, ácido sin esfuerzo, implica un reflujo severo que supera el esfínter esofágico superior, llegando a la faringe

Disfagia, odinofagia o sangrado digestivo

• usualmente son secundarias a complicaciones de la enfermedad como estenosis péptica o el desarrollo de úlceras o de adenocarcinoma esofágico

En el estudio alemán ProGERD, el 32,8% de los pacientes con pirosis presentaban manifestaciones

extraesofágicas, independientemente de que tuvieran o no esofagitis

Transtornos

extraesofágicos mas frecuentesdolor

torácico (14,5%)

, tos crónica (13%),

desórdenes

laríngeos

(10,4%) y asma (4,8%)

ORL

laringitis

posterior,

faringitis y

globo farínge

o

Respiratorias

tos crónica, asma

bronquial,

neumonitis

recidivante

Orales

erosiones

dentales y

quemazón oral

Algunos reportes sugieren que entre el 50 a 80 tienen desordenes del sueño

Se ha reportado insomnio, pobre calidad del sueño y también ronquido o apnea del

sueño.

Más del 50% de los dolores torácicos no cardiacos son producidos por reflujo gastroesofágico

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO

• VEDA: El objetivo es categorizar la enfermedad, la detección y manejo de las complicaciones

• Tomar biopsias en caso de sospecha de lesión orgánica, esófago de Barret, esofagitis en inmunodeprimidos, ulcera profunda o irregular, sospecha de esofagitis eosinofilica (lesiones compatibles o disfagia sin lesión aparente)

• Manometría: de elección para el estudio de los trastornos de la motilidad. Permite evaluar presión y relajación del EEI, entre otras variables. VN 15 – 40mmHg y valores <6mmHgindican RGE

• Radiología: Se practica estudio con doble contraste, bario y aire. En el estudiofluoroscópico se puede encontrar el reflujo del medio de contraste Serie esofagogastroduodenal. Estenosis péptica

por reflujo secundaria y probable esófago de Barrett.

• Phmetría: Evalúa la presencia de episodios de reflujo acido monitoreando la caída del pH esofágico; se coloca un electrodo que mide el PH a 5cms por encima del EEI, se mide el tiempo en que el pH esofágico es menor de 4, se correlacionan los periodos de síntomas con los valores de acidez en esófago. Se considera anormal cuando el % de tiempo de ph<4 es > 4,2% (representa 45 – 60 minutos/día)

COMPLICACIONES

• Ulceras• Estenosis• Hemorragia• Esófago de Barret• Adenocarcinoma

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Acalasia• Gastritis crónica• Esofagitis infecciosa• Sd. de intestino

irritable• Litiasis biliar• Ulcera péptica• Dispepsia funcional• Angina de pecho

DIAGNOSTICO

CLASIFICACION

CLASIFICACION LOS ANGELESERGE A: Una (o más) erosiones de la mucosa, no mayor a 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues

ERGE B: Una (o más) erosiones de la mucosa mayor de 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues

CLASIFICACION LOS ANGELESERGE C: Una (o más) erosiones continuas de la mucosa entre las crestas de dos o más pliegues mucosos, pero que involucran menos del 75% de la circunferencia

ERGE D: Una (o más) erosiones de la mucosa que involucra el 75% o más de la circunferencia esofágica

TRATAMIENTO

Medidas Higienico-Dieteticas:

• Evitar alimentos que precipiten reflujo: grasas, chocolate, menta, café, alcohol• Evitar alimentos que produzcan pirosis: cítricos, gaseosas, picantes

Dieta:

• Bajar de peso• Dejar pasar 2-3 hrs de la ingesta antes de acostarse• Decúbito lateral izquierdo• Dejar de fumar• Elevar la cabecera de la cama

Conductas que permitan disminuir la exposición esofágica al reflujo:

FARMACOLÓGICO

Inhibidores de la bomba de protones

(IBP):

tratamiento de primera línea al día

de hoy con buen perfil de seguridad.

Puede ser administrado en

dosis simples, dosis medias, o dosis

doble en caso de: síntomas

extraesofágicos, esofagitis severa (C-

D), Barrett, en pacientes que no responden a dosis

simples

Antagonistas de los receptores H2

(ranitidina, cimetidina),

antiácidos, alginatos:

alivio sintomático rápido, duración breve del efecto, seguros, menos efectivos que los IBP, eficaces para

controlar secreción acida nocturna.

Actualmente hay estudios en los que se han incorporado los anti H2 como

dosis única antes de acostarse en

pacientes que estando con IBP

presentan síntomas nocturnos. Se

recomiendan ante síntomas leves, y en situaciones donde se prevee la aparición

de síntomas (tratamiento del reflujo ocasional)

Procinéticos (cinitaprida, mosapride,

metoclopramida, domperidona):

útiles en pacientes en los que

predomina la regurgitación y en

los que se demuestra retardo en el vaciamiento

gástrico. No beneficiosos para

resolución de lesiones. No

recomendado como monoterapia

TRATAMIENTO

• FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO

Cirugía:• Los 2 procedimientos mas usados son: funduplicatura de Nissen laparoscopica (360o) y funduplicatura de Tupet (270o). Tiene una eficacia similar a los IBP cuando se realiza por cirujanos experimentados

• Indicaciones:• Pacientes con síntomas típicos o atípicos que responden a los IBP pero que prefieren la

cirugía por:• Búsqueda de cura permanente• Preferencia del paciente• Efectos adversos de los IBP

• Falla de los IBP debida a persistente volumen de regurgitación (control de pirosis con regurgitación persistente)

• Estenosis péptica recurrente• Complicaciones respiratorias relacionadas con ERGETratamiento endoscópico:

• Radiofrecuencia en la unión gastroesofágica• Inyección de agentes de carga• Implantación de bioprotesis en el EEI• Sutura de los pliegues gástricos proximales

Presenta complicaciones como dolor de pecho, sangrado, perforación esofágica, mediastinitis, muerte. No hay indicaciones definidas hoy en día para tratamiento endoscópico

TRATAMIENTO

GRACIASPOR SU ATENCION

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

• CONDUCTAS EN GASTROENTEROLOGIA EDICION 2013 – Servicio de Gastroenterología Hospital San Martin de La Plata• GASTROENTEROLOGIA EDICION 2012 – Eduardo

Pérez Torres• GASTROENTEROLOGIA TOPICOS SELECTOS EN

MEDICINA INTERNA – Sociedad Peruana de Medicina Interna

• http://emedicine.medscape.com/article/176595-overview