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EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIN

Dr. David Martnez Pea

IDEAS PRINCIPALES

Entre las causas importantes de morbilidad y mortalidad infantil estn las enfermedades respiratorias.

Con la implementacin de programas (surfactante, infecciones respiratorias, inmunizaciones) se ha logrado disminuir significativamente la mortalidad por neumona.

Conociendo los factores de riesgo es posible implementar acciones preventivas para disminuir la morbilidad y la mortalidad.

El tabaquismo materno, la contaminacin intra y extradomiciliaria, las infecciones, el embarazo adolescente y la exposicin a txicos son aspectos prevenibles y abordables.

El manejo apropiado del Sndrome Bronquial obstructivo y las inmunizaciones son importantes medida preventivas para disminuir las hospitalizaciones.

Las enfermedades respiratorias constituyen una importante causa de morbilidad as como de mortalidad prevenible en nuestro medio.

El anlisis de la tasa de mortalidad infantil (TMI) y de mortalidad infantil por neumona son indicadores confiables para valorar el impacto de las distintas enfermedades. Tambin su variacin permite apreciar la efectividad de las medidas de control tomadas.

Se entiende por Tasa de Mortalidad Infantil al nmero de fallecidos menores de un ao por cada 1000 Recin Nacidos (RN) vivos durante un ao y como tasa de Mortalidad Infantil por Neumona al nmero de fallecidos por neumona menores de un ao por cada 1000 RN vivos durante un ao.

Las enfermedades respiratorias constituyen un segmento prevenible de la mortalidad infantil. Si se observa la historia de la mortalidad infantil en Chile podemos ver un descenso mantenido (Tabla 1).

En 1960 la TMI alcanzaba 120 por 1000 nacidos vivos, en 2009 corresponde a 7,9 por 1000 nacidos vivos, (ltima cifra oficial publicada por el INE a agosto de 2012), con una disminucin del 93,5 % en 50 aos.

En los veinte aos situados entre 1960 y 1980 la mortalidad infantil estuvo determinada principalmente por la diarrea asociada a desnutricin, infecciones respiratorias agudas y sarampin. En la dcada siguiente, no obstante la disminucin de la mortalidad infantil, las causas prevenibles como la neumona permaneca alta, con una tasa de mortalidad por neumona de 3.2/1000 NV, en 1988, que representaban 800 nios menores de un ao fallecidos en Chile por esta causa.

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A contar de 1990, se desarrollan cuatro programas tendientes a controlar la mortalidad infantil prevenible: Uso de surfactante en RN prematuros; programa de resolucin de cardiopatas congnitas (que impactan en la mortalidad de los menores de 28 das); modificacin al programa ampliado de vacunaciones y el programa de control y manejo de enfermedades respiratorias agudas y sndrome bronquial obstructivo (IRA). La mortalidad infantil en el decenio 1990-2000 descendi de 16 a 8,9/1000 NV, representando una disminucin del 44,3%. Los cuatro programas en conjunto inciden en esta impactante disminucin. El anlisis costo-efectividad del programa IRA demuestra ser el de mejor rendimiento.

En diversos estudios nacionales se demuestra en los aos 80 que la mortalidad infantil por neumona ocurra en un 70% de los casos como consecuencia de un agente viral, que ms del 50% de estos fallecimientos por neumona ocurran en el domicilio o en el trayecto al centro asistencial. De los fallecidos en domicilio el 92% era menor de seis meses y el 60% era menor de tres meses de edad, afectando preferentemente al gnero masculino con casi un 60% de los casos.

Durante los 90 se determinan los factores de riesgo de enfermar y morir por neumona, objetivando el peso relativo de factores como enfermedades previas: malformaciones congnitas, Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente (SBOR), antecedente de hospitalizacin anterior, as como antecedente de tabaquismo materno, presencia de desnutricin, baja escolaridad materna, lactancia materna insuficiente, madre adolescente (Tabla 2).

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Tabla 2. Riesgo de morir por neumona

Factor de riesgo Puntaje

Malformacin Congnita 11

Tabaquismo Materno 6

Hospitalizacin Anterior 6

Desnutricin 5

Baja Escolaridad Materna 4

Bajo Peso de Nacimiento 3

Lactancia Materna Insuficiente 3

Hijo de Madre Adolescente 2

Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente 2

Al analizar el perodo 2000-2009 observamos una disminucin de un 11,2% en la tasa de mortalidad infantil en 9 aos, mientras que la disminucin de la tasa de mortalidad por neumona ha mostrado una cada mucho mayor, alcanzando un 61,4% de disminucin en el mismo perodo (Tabla 3).

Tabla 3. Comparacin de tasas de mortalidad infantil y mortalidad por neumona aos 2000 y 2009

Ao 2000 Ao 2009 Diferencia % Tasa mortalidad infantil por neumona 0,7 0,27 61,4%

Tasa de mortalidad infantil 8,9 7,9 11,2%

Est demostrado que, entre otros factores, el Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente (SBOR) es un factor significativo en el riesgo de hospitalizacin por neumona. Se ha demostrado tambin que a los 4 aos de vida un 58% de los nios ha presentado a lo menos un episodio de SBO.

El seguimiento de una cohorte desde RN hasta los 4 aos demostr la asociacin entre riesgo de presentar neumona y hospitalizacin por neumona en presencia de SBO (Tabla 4).

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Tabla 4. Neumona y hospitalizacin por neumona en relacin a antecedentes de SBO.

SBO Neumona de manejo ambulatorio

Hospitalizacin por Neumona

Sin sibilancias 11% 1,8%

Sibilancias transitorias 32% 7,5%

Sibilancias persistentes 78% 23,0%

El riesgo de desarrollar neumona intrahospitalaria de un lactante hospitalizado por SBO sin neumona es de hasta un 20%, por lo que un manejo adecuado, oportuno y eficaz del SBO en forma ambulatoria, evitando la hospitalizacin, es determinante en el control de las complicaciones.

Dentro de los factores de riesgo de mucha importancia se encuentra la exposicin de los lactantes al humo de tabaco, que es factor de riesgo para presentar infecciones respiratorias, SBO y hospitalizacin por neumona. En Chile la prevalencia del hbito de fumar es muy alta en jvenes, de las ms altas del mundo, preferentemente en mujeres.

En diversos estudios internacionales se demuestra tambin, que la exposicin ambiental a humo de tabaco es un importante factor de riesgo, de carcter prevenible. Adems los estudios muestran no slo efectos adversos para la salud en el corto plazo, sino que se asocian claramente a un mayor riesgo de presentar asma en la niez y adolescencia. Es as como la exposicin de los nios al humo de tabaco, principalmente durante los 2 primeros aos de vida, aumenta el riesgo de presentar episodios sibilantes entre un 30 a 70% y de 21 a 85% aumenta en la incidencia de asma.

Otros factores de riesgo para presentar SBO en el perodo de lactante son las infecciones respiratorias, los contaminantes intradomiciliarios y el sobrepeso. Mientras que los factores que inciden en la severidad de las crisis se relacionan con la predisposicin atpica del nio. La contaminacin ambiental producto del humo derivado del trfico vehicular y de la quema de combustibles de biomasa (derivados del petrleo, carbn, lea) estn claramente relacionados con la salud respiratoria de adultos y nios, tanto en la forma de contaminacin atmosfrica como contaminacin intradomiciliaria. Es atribuible a dicha contaminacin el aumento de riesgo de desarrollar neumona, asma y de favorecer el desarrollo de alergias.

En los ltimos aos ha habido un incremento en la prevalencia de asma en adolescentes chilenos, como lo demuestra el mayor estudio epidemiolgico de prevalencia de asma a nivel mundial (ISAAC). Sin embargo se ha mantenido estable en el segmento de 6 aos (Tabla 5).

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Tabla 5. Prevalencia de asma en escolares de 13-14 aos en 1994 y 2002.

1994 2002

Asma alguna vez 10,2 14,9

Sibilancias los ltimos 12 meses 9,8 15,5

Episodio severo 2,8 3,8

Tambin se observa un incremento (30,3%) de las hospitalizaciones por asma, tomando como base las consultas por asma, lo que se interpreta como aumento de las formas graves de asma, que podra atribuirse, entre otros factores, a un insuficiente control ambulatorio de estos pacientes como tambin a un aumento en la severidad de la enfermedad (Tabla 6).

Tabla 6. Egresos hospitalarios en menores de 15 aos, aos 2001 y 2008.

Egresos Ao 2001 Aos 2008 diferencia %

Neumona 42.540 26.394 -16.146 38

Asma 1.577 1.896 + 319 12

Actualmente hay una mayor cobertura de los pacientes portadores de SBOR y Asma, no obstante a pesar del aumento, dicha cobertura sigue siendo baja. La cobertura en asma es baja, alcanza un 1,7 del 10 a 15% de la poblacin asmtica menor de 15 aos (Tabla 7).

Tabla 7. Cobertura del control de asma en menores de 15 aos de edad, 2010.

Inscritos en Fonasa menores de 15 aos 3.076.880

En control por Asma 55.336

Cobertura 1,7%

En sntesis, Chile ha mejorado sustantivamente la mortalidad infantil (MI), en el ltimo decenio, dicha mejora es a expensas principalmente sobre el componente enfermedades respiratorias. Si bien es cierto en la actualidad las enfermedades respiratorias no tienen el mayor peso en la composicin del indicador MI, an es posible mejorar.

Por lo tanto los desafos en cuanto a la morbimortalidad en Chile dicen relacin con mantener controlados los factores de riesgo de enfermar o morir por causa de enfermedades respiratorias descritos en los 90 por un lado, y por otro, evaluar y dimensionar los nuevos factores de riesgo que surgen como consecuencia de la sostenida mejora de las condiciones epidemiolgicas, econmicas y socioculturales que tienden a parecerse ms a los pases desarrollados.

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Referencias

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3. Girardi G. Programa Nacional de infecciones respiratorias agudas y sndrome bronquial obstructivo en Chile. Cuad Md Soc (Chile) 2011;51(4):225-233

4. Herr M, Just J, Nikasinovic L, Foucault C, Le Marec AM, Giordanella JP, Momas JI. Influence of host and environmental factors on wheezing severity in infants: findings from the PARIS birth cohort. Clin Exp Allergy 2011;42:275283

5. Laumbach RJ, Kipen, HM. Respiratory health effects of air pollution: Update on biomass smoke and traffic pollution. J Allergy Clin Inmunol 2012;129:3-11

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PROGRAMA NACIONAL DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Dr. Arnoldo Quezada L.

IDEAS PRINCIPALES

El objetivo primario del Programa de IRA fue disminuir la morbimortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas.

Los nios con malformaciones congnitas y parlisis cerebral, con antecedentes de hospitalizacin y los hijos de madres fumadoras tienen alto riesgo de morir por neumona

Para el diagnstico y tratamiento de las IRAs se crearon guas clnicas sindromticas nacionales y consensuadas, que son actualizadas en forma peridica

Una estrategia exitosa del Programa fue aumentar la capacidad resolutiva de la atencin primaria

La implementacin del Programa result en costo/beneficio muy favorable, redujo la mortalidad y las hospitalizaciones

Antecedentes

Diferentes estudios realizados en la Unidad de Enfermedades Broncopulmonares del centro docente asistencial Hospital de Nios Dr. Exequiel Gonzlez Corts entregaron elementos destacados para la elaboracin del Programa Nacional IRA:

Las tasas de mortalidad infantil disminuan progresivamente en cambio las tasas de mortalidad por neumona en la dcada de los 80 aumentaban

En la autopsia de nios que fallecan en domicilio por sntomas respiratorios previos, se demostraba neumona en el 80% de los casos y no broncoaspiracin como se haba sugerido anteriormente

La etiologa de las neumonas en ms de los 2/3 eran infecciones virales Los grupos ms afectados son menores de 6 meses Solo un tercio de los nios fallecidos haban consultado a un servicio de salud en los

das previos, lo que sugiere que las madres no interpretan adecuadamente los sntomas de gravedad

El sistema de salud presenta dificultades de acceso en perodos de alta demanda y la poblacin no confa adecuadamente en el equipo de salud

Casi 2/3 de los nios hospitalizados por neumona tienen SBO asociado Las neumonas intrahospitalarias ocurran en algunos nios con infecciones virales y en

algunos casos por agentes muy agresivos como adenovirus: en lo posible evitar hospitalizacin

Con elementos clnicos simples (historia, eosinofilia en secreciones respiratorias y respuesta a broncodilatadores) es posible diagnosticar asma en lactantes

Es posible administrar broncodilatadores presurizados de dosis medida a nios pequeos mediante dispositivos simples (aerocmaras) con efectos comparables a nebulizaciones y con notorios ventajas de implementacin

En el servicio de urgencia se inici la aplicacin de esquemas abreviados de manejo de la obstruccin bronquial con excelentes resultados, evitando un alto nmero de hospitalizaciones

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Se ponderan Factores de riesgo de morir por neumona:

Malformacin congnita o dao neurolgico 11 ptos

Tabaquismo materno 6

Hospitalizacin anterior 6

Desnutricin 5

Baja escolaridad de la madre 4

Bajo peso al nacer 3

Lactancia materna breve 3

Madre adolescente 2

Sndrome bronquial obstructivo asociado 2

Objetivos del Programa IRA Objetivo primario:

Disminuir la morbimortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas.

Objetivos especficos:

Reducir la mortalidad por neumona en menores de 1 ao (con nfasis en la disminucin de la mortalidad domiciliaria)

Disminuir las hospitalizaciones por SBO Reducir el uso de frmacos inapropiados (en especial el uso irracional de antibiticos) Dignificar el nivel primario de atencin (APS), aumentando su capacidad resolutiva,

incorporando profesionales y medicamentos.

Estrategias

nfasis en la atencin prioritaria y en la educacin, aplicando el puntaje de riesgo de morir por neumona a toda madre consultante desde el control prenatal, de recin nacido y en adelante.

Mejoramiento del poder resolutivo de los Centros de APS mediante o Elaboracin de normas sindromticas de diagnstico, tratamiento y derivacin o Adecuada articulacin entre los diferentes niveles de atencin o Creacin de Salas de Hospitalizacin Abreviada (HA), donde el kinesilogo

tendra un papel relevante. Uso racional de antibiticos y modernizacin del arsenal teraputico. Contratacin de profesionales capacitados para gestionar, supervisar y evaluar el

Programa en cada comuna, los cuales deberan capacitar a otros profesionales, al resto del equipo de salud y a la comunidad (monitores de salud).

Realizacin de investigaciones operativas y cientficas, monitoreo epidemiolgico y evaluacin crtica del funcionamiento del programa.

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Principales resultados obtenidos

Elaboracin de guas clnicas por sndromes, nacionales, unificadas, para el manejo de las IRAs que incluyen aplicacin de puntajes de severidad para SBO y algoritmo de manejo para la obstruccin bronquial aguda

Modernizacin del arsenal teraputico en la atencin primaria. Gran reduccin en el uso de frmacos tcnicamente inadecuados (mucolticos,

antitusivos, descongestionantes, beta-2-agonistas orales en la APS); uso racional de antibiticos.

Utilizacin de corticoides inhalados para el manejo del SBO recurrente. Beneficios directos en Salud

o Salud ms equitativa y de mejor calidad tcnica para la poblacin de ms escasos recursos.

o Transferencia tecnolgica a la APS. o Mejor accesibilidad y credibilidad de la APS. o Aumento del poder resolutivo de la APS expresado en: alta reduccin de las

hospitalizaciones por SBO, reduccin de las derivaciones a la especialidad de Neumologa Peditrica

Manejo kinsico de pacientes crnicos en la APS. Creacin de 630 salas de HA en todo el pas. Estudios independientes de costo/beneficio fueron altamente favorables Aplicacin del puntaje de riesgo de morir por neumona desde la madre embarazada,

para focalizar la educacin Sistema de Vigilancia Epidemiolgica en 8 consultorios centinelas del rea

Metropolitana, ms 2 en regiones. Este monitoreo permiti: o Caracterizacin diaria del perfil de morbilidad respiratoria en la APS. o Deteccin anticipada de brotes de morbilidad (desde 1993 en adelante). o Aporte en toma de decisiones: Campaa de Invierno, a partir de 1994.

Investigaciones operacionales emanadas del programa o Evaluacin de las primeras 13 mil HA. Se demuestra que slo el 3.5% de los

lactantes con obstruccin bronquial moderada y severa se hospitalizan o Cambios en el perfil de egresos hospitalarios: reduccin de hospitalizaciones

por SBO en beneficio de pacientes con neumona, reduccin de las Infecciones Intrahospitalaria por ADV y otros agentes, disminucin de la Mortalidad Infantil por neumona

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Referencias

1. Abara S, Girardi G, Muoz R, Varas R, Maggiolo J, Reyes M, Garate R. Manejo del sndrome bronquial obstructivo agudo del lactante en una sala de pre-hospitalizacin. Enf Respr Cir Torc 1990;6:192-97

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8. Silva I, Girardi G, Lezana V et al. Muertes inesperadas de nios en el hogar. Rev Chil Pediatr 1997;68:153-156

9. Vjar L, Castern JC, Navarrete P, Snchez S, LeCerf P, Castillo C. Factores de riesgo de fallecer en domicilio por neumona, de nios chilenos de estratos socioeconmicos bajos, Santiago de Chile (1990-1994). Rev Med Chile 2000;128(6):627-632

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MECANISMOS DEFENSIVOS DEL APARATO RESPIRATORIO

Dr. Arnoldo Quezada L.

IDEAS PRINCIPALES

En la defensa del aparato respiratorio participan fenmenos mecnicos de barrera, factores humorales y celulares de la respuesta innata y la respuesta inmune adaptativa especfica.

La primera lnea de defensa pulmonar corresponde a los mecanismos de barrera y a la respuesta inmune innata.

Las clulas dendrticas (CD) interactan con patgenos y antgenos enviando informacin a los ganglios linfticos del pulmn para generar una respuesta de inmunidad adaptativa. De este modo las CD unen la respuesta innata con la respuesta inmune adaptativa.

La respuesta adaptativa es especfica gracias a la elaboracin de anticuerpos y linfocitos T especficos, que actan en forma sinrgica y coordinada.

El conocimiento de estos mecanismos permite modular la inmunidad aumentando los mecanismos de proteccin (ej. vacunas) o disminuyendo los fenmenos alrgicos, autoinmunes o inflamatorios crnicos del aparato respiratorio (ej. corticoides).

A diferencia de otros rganos que tienen una intensa relacin con el medio ambiente como el aparato digestivo y la piel, el aparato respiratorio est imposibilitado por la funcin ventilatoria para seleccionar o evitar el contacto con los materiales extraos que ingresan en cada inspiracin. El conjunto de las vas areas superiores e inferiores representa la mayor superficie epitelial expuesta al medio ambiente, con una superficie alveolar comparable a una cancha de tenis (80 m2 en el adulto). Para cumplir la funcin de intercambio gaseoso moviliza, a travs del mecanismo de ventilacin, volmenes de entre 5 y 10 litros de aire por minuto.

Debido a la contaminacin atmosfrica, a hbitos adquiridos y condiciones laborales e intradomiciliarias, el aire inspirado contiene una gran cantidad de vapores, gases, irritantes, partculas inorgnicas e inertes, partculas orgnicas, alergenos y microorganismos con potencial de agresin, los cuales deben ser detoxicados, neutralizados o eliminados mediante mecanismos de defensa que resultan altamente eficientes en relacin a la gran sobrecarga que reciben (Tabla 1). En condiciones fisiolgicas, las sustancias extraas deben ser retenidas y removidas sin producir inflamacin.

Entre los mecanismos de defensa que posee el aparato respiratorio para evitar la injuria y la infeccin pueden nombrarse dos niveles de complejidad creciente (Figura 1):

respuesta innata: que incluye a las barreras anatmicas dependientes del epitelio tales como reflejos, fenmenos mecnicos de filtracin aerodinmica y transporte mucociliar, molculas antimicrobianas y elementos celulares (clulas dendrticas, macrfagos alveolares, neutrfilos y clulas natural killer o NK), y

respuesta inmune adaptativa: con diversas molculas y componentes celulares.

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Figura 1. Esquema mecanismos de defensa

Es la primera lnea de defensa pulmonar e incluye a las barreras anatmicas, componentes humorales y celulares.

1. Respuesta innata

a. Barreras anatmicas

En condiciones normales, la primera lnea de proteccin est representada por la nariz donde la presencia de anexos pilosos, pasajes estrechos, el reflejo del estornudo y una rica vascularizacin, logra filtrar, humedecer y temperar el aire inspirado. Simultneamente retiene y elimina las partculas de mayor tamao (10), y embebe vapores txicos a travs de secreciones y reflejos que operan en la mucosa constituida por un epitelio ciliado, glndulas submucosas, terminaciones nerviosas, clulas residentes y migratorias. Este importante mecanismo protector puede ser sobrepasado por la respiracin bucal, traqueostoma e intubacin endotraqueal.

Siguiendo la trayectoria del flujo areo, al llegar a la faringe se produce un brusco cambio en la direccin, lo que produce impactacin, turbulencias, sedimentacin y depsito inercial de gases y partculas. Estos mecanismos fsicos forman parte de la filtracin aerodinmica que se produce en cada una de las numerosas bifurcaciones del rbol traqueobronquial y determina el depsito de partculas esfricas; sin embargo, la masa aerodinmica de las partculas no esfricas puede permitir a elementos alargados de gran tamao alcanzar territorios profundos. En trminos generales, las partculas mayores de 10 de dimetro quedan retenidas en la nariz y en la rinofaringe, aquellas entre 10 y 2.5 quedan retenidas en las vas areas de conduccin (trquea y bronquios), las partculas entre 0.5 y 2 alcanzan los alvolos y las menores de 0.5 se mantienen en suspensin y son exhaladas con la espiracin.

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En la va area baja, operan reflejos como la tos (movimientos respiratorios violentos que tratan de expulsar los elementos extraos), y los reflejos larngeos y de broncoconstriccin que pretenden evitar la penetracin de gases txicos y partculas hacia territorios ms profundos. Estos reflejos pueden alterarse por depresin neurolgica o muscular, anestsicos, alcohol y antitusivos.

En estrecha relacin con el mecanismo de filtracin aerodinmica opera el transporte mucociliar, que depende de un epitelio pseudoestratificado especializado, con clulas caliciformes productoras de secreciones y clulas ciliadas automticas y sincronizadas para movilizar en direccin opuesta al aire inhalado la capa de mucus formada sobre ellas. Para que el transporte sea eficiente los cilios deben moverse a velocidad constante, en forma coordinada y en la direccin apropiada.

Pueden existir alteraciones congnitas de la estructura ciliar que determinan inmovilidad como en el sndrome de Kartagener (bronquiectasias, sinusitis, situs inverso y cilios inmviles) o alteraciones adquiridas por procesos inflamatorios agudos y crnicos. El aire fro, el alcohol, el humo del cigarrillo, gases irritantes, anestsicos y mediadores inflamatorios paralizan los cilios o determinan movimientos asincrnicos inefectivos para el transporte. Un efecto adicional de los frmacos 2 adrenrgicos es mejorar y restaurar el movimiento ciliar.

La capa de mucus es producida por las clulas caliciformes del epitelio y por las glndulas submucosas formando una verdadera correa transportadora, desplazada por el movimiento ciliar hacia la faringe. El mucus de la va area est compuesto por una fase sol, lquido periciliar de aproximadamente 5-10m de espesor que facilita la movilidad de los cilios, y una fase gel en la superficie de los cilios de 2-20m de grosor. El gel del mucus acta como barrera para las bacterias, embebe gases txicos e irritantes y partculas que sern expulsadas con la expectoracin o deglutidas. Adems, existen factores humorales que bloquean y neutralizan agentes injuriantes e infecciosos.

La inflamacin ya sea por infeccin, txicos inhalados o por causas alrgicas o inmunolgicas puede alterar las propiedades de viscoelasticidad de las secreciones; frmacos como anticolinrgicos o antitusivos pueden interferir con la depuracin mucociliar. Algunas enfermedades congnitas como la fibrosis qustica o las deficiencias de IgA o subclases de IgG tambin representan alteraciones de este importante nivel de defensa del pulmn.

b. Componentes moleculares

Los variados factores defensivos humorales inespecficos presentes en las secreciones respiratorias se presentan en la Tabla 2 destacando sus principales funciones.

c. Componentes celulares

Para que las bacterias inhaladas o aspiradas establezcan una infeccin en el tracto respiratorio bajo deben resistir no solo las protenas antibacterianas sino tambin superar la accin de los elementos celulares de la respuesta innata.

Clulas epiteliales. Proporcionan una barrera de mucosa y contribuyen a la funcin de depuracin mucociliar formando la superficie luminar de las vas areas. Estn unidas a las clulas vecinas por varias estructuras que forman una barrera compacta entre el lumen y el parnquima pulmonar. Las clulas epiteliales reclutan clulas inflamatorias al liberar derivados del cido araquidnico y quimioquinas en respuesta a variados estmulos como

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productos bacterianos, infeccin viral o humo de cigarrillo. Adems regulan positivamente la expresin de molculas de adhesin en respuesta a estmulos inflamatorios, permitiendo la adhesin de neutrfilos y monocitos en un rea inflamada y secretan pptidos antimicrobianos como -defensinas y lactoferrina, que contribuyen a las defensas del husped.

En la mucosa se encuentran tambin clulas derivadas de la circulacin como clulas dendrticas, linfocitos T, linfocitos B, clulas NK, mastocitos y eosinfilos.

Clulas dendrticas (CD). La capa basal de la mucosa respiratoria en la nariz y en las vas de conduccin contiene una estrecha red de CD que detectan y capturan cualquier microorganismo invasor y lo llevan a los ganglios linfticos satlites para originar la respuesta inmune adaptativa. Forman una red ptima en situacin estratgica para tomar muestras de los Antgenos (Ag) inhalados. Adems de la capacidad de presentar Ag, las CD son capaces de modular el inicio de la respuesta inmune adaptativa y producir quimioquinas necesarias para reclutar clulas inflamatorias hacia las vas areas, ayudando por lo tanto a propagar las seales de peligro asociadas con la invasin de un agente patgeno. Junto con proporcionar vigilancia en el parnquima pulmonar, pueden migrar a travs del epitelio alveolar hacia el lumen y volver nuevamente a los tejidos. Esta propiedad es beneficiosa ya que permite una alerta temprana ante potenciales patgenos. Las CD pueden tambin fagocitar cuerpos apoptticos derivados de las clulas epiteliales infectadas por virus. Activadas por estos cuerpos y su contenido son capaces de inducir LT citotxicos especficos. Los LTCD4 o CD8 de memoria pueden migrar hacia otras estructuras linfoides y no linfoides del organismo, y de este modo trasladan seales desde el entorno pulmonar para elaborar una respuesta inmune especfica. Las CD disminuyen en nmero despus de tratamiento con corticoides lo cual puede afectar los procesos inmunes.

Receptores de reconocimiento. Las clulas que participan en la respuesta innata utilizan receptores de reconocimiento de patrones (PRR) presentes en su membrana para identificar los patrones moleculares asociados a patgenos (PAMP) expresados en los microbios pero no en las clulas de mamferos. Los PAMP mejor caracterizados son los receptores tipo Toll (TLR, Toll like receptor). Existen TLR expresados en la membrana celular capaces de reconocer PAMP extracelulares, y TLR que se expresan intracelularmente y reconocen cidos nucleicos de los microorganismos fagocitados.

Mastocitos. Se encuentran cerca de vasos sanguneos, terminaciones nerviosas y en la submucosa de la va area y su funcin principal es regular la microcirculacin de manera tal que sobrepasada la barrera epitelial, los agentes agresores se encuentran con una segunda lnea de defensa constituida por elementos humorales (factores del complemento, inmunoglobulinas y otros) y componentes celulares (fagocitos, linfocitos) provenientes del compartimento intravascular cuya llegada es facilitada al aumentar la permeabilidad vascular por mediadores liberados por mastocitos. Los eosinfilos y los mastocitos participan en las reacciones de hipersensibilidad inmediata y enfermedades alrgicas.

Eosinfilos. Son abundantes en los infiltrados de las reacciones alrgicas de fase tarda y contribuyen al proceso patolgico al ser reclutados y activados por citoquinas producidas por Linfocitos TH2, y liberar numerosos mediadores como protena catinica y protena bsica mayor que son txicos para agentes parasitarios y pueden daar los tejidos.

Neumocitos. En el espacio alveolar, las clulas del epitelio alveolar los neumocitos tipo I y sus precursores los neumocitos tipo II, son cruciales en la homeostasis del alveolo, y en la remocin de agua y electrolitos. Los neumocitos II son la principal fuente de las protenas del surfactante. Las protenas A y D del surfactante (SP-A y SP-D) pertenecen a las colectinas y

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lectinas, que contribuyen a la defensa pulmonar. Las protenas S (SP-S) facilitan la fagocitosis y muerte de microbios. En la injuria pulmonar aguda y en el sndrome agudo de dificultad respiratoria se producen alteraciones de las clulas del epitelio alveolar que pueden jugar un rol importante en la incidencia de neumona en estas condiciones. Se han descrito anormalidades genticas del surfactante por mutaciones en sus protenas que determinan enfermedades intersticiales pulmonares.

Macrfagos alveolares. En el alvolo, el elemento celular ms importante en la proteccin es el macrfago alveolar, clula altamente especializada, con importante actividad fagoctica del material particulado que alcanza este nivel, equipado con enzimas bactericidas y fuente de mltiples citoquinas que regulan la actividad funcional de otras clulas como neutrfilos, fibroblastos y linfocitos. Constituyen los fagocitos mononucleares residentes del pulmn, y proporcionan la primera lnea de defensa contra organismos o partculas que alcanzan las vas areas bajas. Pueden iniciar adems la inflamacin pulmonar por liberacin de Interleuquina-1 (IL-1 e IL-1) o Factor de Necrosis Tumoral (TNF) desencadenando la cascada inflamatoria a nivel alveolar a travs de la expresin de molculas de adhesin sobre clulas endoteliales o clulas epiteliales, o la liberacin de quimioquinas y factores de crecimiento. Estos eventos son parte importante de la respuesta inmune innata que lleva a la activacin de clulas vecinas y atrae elementos celulares como neutrfilos desde la circulacin. Tambin controlan la inflamacin por la liberacin de inhibidores de IL-1 o TNF en la forma de antagonistas del receptor de IL-1 o receptores solubles de TNF. Los macrfagos tienen la capacidad de disminuir marcadamente la sntesis de IL-1 o TNF mediante la liberacin de IL-10. Los macrfagos alveolares tienen actividad bactericida marcada mediante la produccin de lisozima o defensinas, protenas catinicas capaces de destruir una amplia variedad de bacterias incluidas micobacterias y hongos. Los metabolitos reactivos de O2 (anin sper xido, perxido de Hidrgeno, radicales hidroxilo) o metabolitos reactivos de nitrgeno, tambin estn involucrados en la destruccin de microorganismos. Varios componentes del complemento son producidos por los macrfagos, incluido el inhibidor de C1q. Cuando el proceso inflamatorio o la infeccin han sido controlados, los detritus celulares y el exudado deben ser eliminados para recuperar la arquitectura alveolar, funcin en la que participan los macrfagos alveolares.

Neutrfilos. Atrados por factores quimiotcticos secretados por mastocitos y macrfagos o generados por activacin del complemento o por metabolizacin del cido araquidnico pueden llegar a la va area neutrfilos para ejercer su actividad de fagocitos. Pueden desencadenar dao tisular por efecto de enzimas proteolticas, protenas citotxicas y radicales oxidantes. El reclutamiento de neutrfilos es un componente mayor de la respuesta protectiva frente a infecciones bacterianas, al menos en condiciones de infeccin aguda. Si el macrfago en los alvolos es incapaz de controlar los agentes infecciosos, ocurre una llegada rpida de neutrfilos. Los neutrfilos activados eliminan microorganismos por medio de la fagocitosis, liberacin de radicales de O2 y produccin de pptidos citotxicos o enzimas. Defectos de la funcin de neutrfilos producen graves enfermedades. En la Enfermedad Granulomatosa Crnica los individuos afectados son susceptibles a infecciones bacterianas porque las clulas fagocticas son incapaces de generar los radicales reactivos de oxgeno.

Clulas NK. Forman parte de la respuesta inmune innata y juegan un rol crucial en la inmunidad del pulmn ya que reaccionan frente a patgenos en ausencia de un contacto previo. Las clulas NK no solo estn involucradas en la inmunidad viral, sino tambin en la defensa contra Pseudomonas aeruginosa en infecciones agudas. Las clulas NK liberan perforinas que rompen las membranas celulares, y granzimas que inducen la apoptosis y muerte de clulas infectadas.

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El sistema inmune asociado al aparato respiratorio posee estructuras anatmicas bien diferenciadas, estratgicamente localizadas para cumplir su funcin de procesar antgenos y elaborar respuestas especficas en base a anticuerpos o inmunoglobulinas y a linfocitos T efectores. En la va area superior se encuentra el anillo de Waldeyer formado por adenoides y tonsilas que son ndulos de clulas linfoides. Por su ubicacin a la entrada del tracto aeroalimentario, las amgdalas son verdaderos sensores y captadores de los antgenos que ingresan en el aire inspirado y en los alimentos. De su adecuado funcionamiento depende que se formen los anticuerpos bloqueadores que protegern de la infeccin o evitarn la sensibilizacin alrgica a lo largo de las mucosas respiratoria y digestiva.

2. Respuesta adaptativa

En ausencia de inflamacin el epitelio de las vas areas contiene pocos linfocitos T (LT) y los LB son escasos en la va area y solo despus de infecciones recurrentes se encuentran en folculos que forman el llamado tejido linfoide asociado a los bronquios (BALT, bronchus associated lymphoid tissue).

Los alvolos contienen aproximadamente 10% de linfocitos, de los cuales 50% son CD4, 30% son CD8, 10-15% son citotxicos o clulas NK y 5% son LB. LB, LT CD4 y CD8 son componentes principales de la respuesta adaptativa. LT CD4 y CD8 son elementos claves no solo para la defensa contra los virus sino tambin en la eliminacin de bacterias.

En cada una de las bifurcaciones de la va area, existen ndulos y agregados linfoides. En estos sitios, donde se ve favorecido el depsito de partculas, el epitelio ciliado se interrumpe y existen clulas planas con microvellosidades llamadas clulas M, que facilitan el contacto con el material antignico y la presentacin de antgenos a las clulas linfoides que forman los agregados de este sistema linfoide asociado a los bronquios (BALT). Otras estructuras linfoides corresponden a los ganglios linfticos que se encuentran principalmente en el hilio y hasta donde llega material antignico gracias al drenaje linftico y al transporte que efectan los macrfagos alveolares e intersticiales y las CD. Los linfocitos se encuentran en estas estructuras linfoides o en forma dispersa a lo largo de las vas areas y en el intersticio. Los linfocitos B proliferan y se diferencian a plasmocitos que secretan las inmunoglobulinas de diferentes clases y subclases cuyas funciones efectoras incluyen la aglutinacin, neutralizacin, opsonizacin, activacin del complemento y citotoxicidad dependiente de anticuerpos.

La IgA, adems de las funciones bloqueadoras, interacta con factores humorales inespecficos como lisozima y lactoferrina para aumentar el poder bactericida, neutraliza partculas injuriantes, agentes infecciosos y toxinas, y puede actuar como opsonina para neutrfilos facilitando la fagocitosis. Por su componente o pieza secretoria es resistente a la proteolisis y puede actuar en medio cido, pero puede ser atacada por proteasas producidas por algunos microorganismos. Su accin se ejerce principalmente en el lumen bronquial y en el epitelio. Una vez sobrepasada y en condiciones de inflamacin pueden actuar otras inmunoglobulinas como la IgG, que activa el complemento y es opsonina, y la IgM que puede reemplazar a la IgA secretoria, en forma compensatoria en sujetos deficientes de esta inmunoglobulina.

La IgG que constituye el 5% del total de protenas contenidas en el LBA es la inmunoglobulina predominante en los alvolos. Estos anticuerpos fijan Complemento, tienen actividad de anticuerpo especfico contra patgenos como S. pneumoniae y H. influenzae. En ausencia o dficit de subclases de IgG hay una predisposicin a infecciones sinopulmonares y

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bronquiectasias, y en la deficiencia de anticuerpos especficos tambin hay infecciones recurrentes por bacterias encapsuladas.

Los linfocitos T tienen diferentes subpoblaciones (colaboradoras, citotxicas, supresoras y reguladoras), son importantes en la induccin de la respuesta inmune, en la colaboracin con los linfocitos B, en la citotoxicidad celular y en la regulacin de la respuesta. Los linfocitos T colaboradores que se pueden reconocer por su marcador de membrana CD4 producen citokinas como interleukina 2, interleukina 4 y factores estimulantes de colonias. Adems, pueden activar a los macrfagos y aumentar su capacidad fagoctica, bactericida y tumoricida. Los linfocitos T citotxicos CD8 reconocen los antgenos extraos sobre membranas celulares (virus, tumores, injertos) y en estrecho contacto clula a clula las destruyen a travs de elementos qumicos llamados perforinas que se introducen entre los fosfolpidos de membrana y hacen estallar la clula objetivo.

Los linfocitos T supresores regulan la respuesta inmune dando las seales para que sta se detenga cuando se ha conseguido el objetivo de eliminar el agente extrao.

Tabla 1. Principales elementos defensivos del pulmn

Vas areas Espacio alveolar

Barreras anatmicas: barrera epitelial

Reflejos: estornudo, tos, larngeo, broncoconstriccin

Filtracin aerodinmica y transporte mucociliar

Lisozima, lactoferrina Perxidos Fibronectina Antiproteasas Defensinas Colectinas Ficolinas Pentraxinas Catelicidinas Factores quimiotcticos y de

crecimiento Citoquinas Complemento IgA Secretora

Componentes celulares

Clulas epiteliales: mucina, pptidos antimicrobianos

Clulas dendrticas: receptores bacterianos

Eosinfilos

Surfactante IgG y opsoninas Neumocitos tipo I y II Macrfagos alveolares Neutrfilos Linfocitos

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Mastocitos, basfilos Clulas NK Linfocitos

Tabla 2. Factores defensivos humorales

FACTOR FUNCIONES

Lisozima Bacteriosttica y moduladora de la inflamacin, defensa inespecfica frente a la invasin por microorganismos, degrada peptidoglicano de las membranas bacterianas.

Fibronectina Bloquea la adherencia y colonizacin de agentes patgenos, facilita la fagocitosis en forma inespecfica, opsonina y favorece la reparacin pulmonar.

Antiproteasas (a1- antitripsina,

a2-macroglobulina)

Neutralizan enzimas proteolticas.

Lactoferrina Protena fijadora de Fe, reduce la disponibilidad de Fe elemental, factor obligatorio para la replicacin bacteriana, bactericida unindose a endotoxinas.

Factores del sistema del

complemento

Factores quimiotcticos para clulas fagocticas, opsoninas, pueden desencadenar dao tisular por atraccin de clulas inflamatorias, generacin del complejo de ataque a la membrana capaz de destruir agentes patgenos y causar inflamacin o daar las clulas del husped.

Inmunoglobulina A secretoria

Factor humoral especfico ms importante, anticuerpo bloqueador, acta en sinergia con otros factores inespecficos

Defensinas

Destruyen bacterias Gram (+) y Gram (-), micobacterias, hongos y algunos virus con envoltura. Inducen produccin de quimioquinas, activacin del Complemento y proliferacin de LTCD4 para amplificar la respuesta inflamatoria y permeabilizar membranas bacterianas. Actividad quimiotctica para clulas dendrticas (CD), promueven respuesta inmune adaptativa

Colectinas (manosa fijadora de lectina (MBL) y las protenas del

surfactante SP-A y SP-D)

MBL es opsonina, puede activar el Complemento por la va de las lectinas, lisis y fagocitosis de microorganismos. SP-A y SP-D son opsoninas y aglutinantes, estimulan la fagocitosis y destruccin consecuente, modulan la respuesta inflamatoria. SP-A disminuye liberacin de citoquinas proinflamatorias SP-D produce aglutinacin de virus influenza inhibiendo

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su infectividad y replicacin, puede eliminar VRS del pulmn, facilita la fagocitosis de E coli, Pneumocystis yPseudomona, pero disminuye la fagocitosis deMycobacterium tuberculosis.

Pentraxinas (PTX): protena C reactiva, amiloide srico P,

PTX3

Reconocen estructuras microbianas, ayudan en la opsonizacin y activacin del Complemento.

Surfactante Funciones protectivas (opsonina), proporciona el microambiente adecuado para que macrfagos alveolares y linfocitos acten en forma ms eficiente.

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INMUNIZACIONES EN INFECCIONES RESPIRATORIAS

Dr. Rodolfo Villena

1. VACUNA ANTI TUBERCULOSIS

La vacuna BCG se prepara a partir de una cepa madre atenuada de Mycobacterium bovisque fue obtenida por Calmette y Guern en el Instituto Pasteur de Pars mediante subcultivos durante 13 aos. Existen diferentes subcepas que son liofilizadas y la mayora contiene entre 2 a 8 millones de Unidades Formadoras de Colonia por mililitro (UFC/ml). La solucin reconstituida contiene en cada dosis de 0,1 ml entre 50.000 y 1.000.000 de unidades viables. Debe protegerse permanentemente de la luz solar, directa o indirecta y por convencin se recomienda la aplicacin intradrmica preferentemente en la regin deltoidea izquierda.

Inmunogenicidad y eficacia clnica. La eficacia de la vacuna BCG es un tema de controversia. Se estima que la duracin de la inmunidad disminuye gradualmente hasta alcanzar niveles no significativos a los 10 - 20 aos. Reduce la diseminacin hematgena del bacilo desde el sitio primario de infeccin pero no previene la primoinfeccin ni la enfermedad pulmonar. Ejerce un efecto protector contra la tuberculosis miliar y meningitis tuberculos.

Los meta-anlisis publicados informan una eficacia de 73% para meningitis tuberculosa, 77% para tuberculosis (TBC) diseminada, 65% de las muertes por TBC y alrededor de 50% de todos los casos de TBC. La proteccin es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer ao de vida.

Indicaciones. Se indica 1 dosis de 0,1 ml antes del mes de vida, preferentemente al egreso de la maternidad, va intradrmica estricta en la regin del deltoides del brazo izquierdo. El contenido del frasco debe ser homogenizado antes de la aplicacin de la vacuna. Entre los 30 y 60 das se produce una pequea ppula indolora que puede evolucionar hacia su ulceracin con salida de material seropurulento; en este caso se forma una costra que deja una cicatriz caracterstica, deprimida. La administracin de una dosis de refuerzo no ofrece proteccin adicional contra las formas graves de tuberculosis. Los hijos de madres con infeccin por VIH pueden, en general, recibir la vacuna BCG al nacer ya que el riesgo de transmisin perinatal, con los esquemas de tratamiento o prevencin actuales, es menor al 1-2% y en cambio, el riesgo de tuberculosis es mayor en esta poblacin. El peso mnimo para vacunar un neonato de pretrmino es 2000 gramos; se estima que bajo ese peso la inmadurez del sistema inmune no permite elaborar una respuesta especfica suficiente y, por el contrario, existe el riesgo de diseminar la cepa vacunal.

Contraindicaciones. Un peso de nacimiento inferior a 2.000 gramos es contraindicacin absoluta para administrar el BCG, debe esperarse su incremento hasta alcanzar dicho peso. Debe postergarse o no usar la vacuna en enfermos con grave compromiso del estado general, si existen afecciones generalizadas de la piel, en el curso de enfermedades infecciosas (especialmente sarampin y varicela), debiendo esperar un mes de transcurridas estas infecciones. Tienen mayor riesgo de eventos adversos y de diseminacin de la cepa vaccinal los nios con inmunodeficiencias primarias o secundarias, linfomas, leucemias, neoplasias generalizadas, quimioterapia, dosis inmunosupresoras de corticoides, infeccin con VIH. Los hijos de madres seropositivas para VIH que no han sido controladas durante su gestacin o que tienen un SIDA avanzado con valores de CD4 muy disminuidos (menos de 300

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cls/mm3), no deben recibir la vacuna BCG al nacer postergndose su aplicacin hasta definirse si han sido infectados durante la gestacin o el parto (aproximadamente los 3 meses de edad).

No tienen indicacin de revacunacin los pacientes que recibieron la dosis de BCG al nacimiento, sin cicatriz y documentada en el certificado de vacunacin. En el caso de pacientes sin documentacin de vacunacin y sin cicatriz, se recomienda la aplicacin de la vacuna BCG hasta los seis aos, 11 meses y 29 das.

Efectos adversos. Las reacciones adversas estn relacionadas con la cepa utilizada, el exceso en la dosis, la edad del nio, la tcnica de aplicacin y la destreza del vacunador, y en algunos casos por alteraciones de la inmunidad.

Se puede presentar:

Reaccin localizada regional consistente en lcera persistente, absceso, linfadenopata o fstula limitada a la regin de inoculacin.

Reaccin localizada extrarregional que corresponde a infeccin en un solo sitio anatmico (ostetis, absceso cutneo) no relacionado a la regin de inoculacin.

Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontneamente, aunque a veces pueden evolucionar en forma prolongada. No requieren tratamiento con antimicrobianos (local ni sistmico). Se recomienda el drenaje quirrgico de adenitis axilares de gran tamao y que evolucionan hacia la fistulizacin, extirpando el (los) ganglio(s) comprometido(s) antes que ello ocurra. Su incidencia es de 100 400/1.000.000 de dosis aplicadas.

Reaccin generalizada si existe evidencia de infeccin en dos o ms sitios anatmicos no relacionados al sitio de inoculacin.

Sndrome sistmico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre, prdida de peso, anemia)

Las complicaciones ms serias por la vacunacin son la infeccin diseminada por BCG que aparece entre 1 12 meses posteriores a la vacunacin con una incidencia de 2/1.000.000 de dosis aplicadas y la ostetis por BCG que aparece entre 1 12 meses posterior a la vacunacin en 1 700/1.000.000 de dosis aplicadas. El riesgo es mayor en los pacientes inmunocomprometidos o inmunodeficientes.

2. VACUNAS NEUMOCCICAS

Agente etiolgico. Streptococcus pneumoniae es una coccea grampositiva, en general capsulado, que se dispone agrupado en parejas. Se han identificado hasta hoy 91 serotipos distintos, segn las diferencias antignicas de sus polisacridos capsulares, los cuales son la base de la respuesta inmune protectora. La estructura bioqumica de los polisacridos capsulares influye en el grado de encapsulamiento de cada serotipo, lo cual modifica su susceptibilidad a los neutrfilos y su viabilidad en la portacin nasofarngea. Los distintos serotipos se distribuyen con distintas prevalencias en distintas regiones del mundo. La transmisin y colonizacin nasofarngea transitoria es comn, pero esto no implica enfermedad clnica. Se puede transmitir directamente de persona a persona a travs de contacto cercano va respiratoria. Una vez traslocado desde la mucosa nasofarngea al pulmn, cerebro o torrente sanguneo puede modificar las protenas y mecanismos de

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virulencia que expresa en su superficie para lograr evadir la respuesta inmune y concretar su invasin a tejidos. Un ejemplo de esto es la neumolisina, una potente citotoxina, la cual forma poros en las membranas celulares, facilitando la destruccin celular, permitindole penetrar desde el alvolo hasta el tejido intersticial, diseminndose al torrente sanguneo, adems de provocar la prdida neuronal durante las meningitis.

Epidemiologa. La enfermedad neumoccica constituye una de las diez primeras causas de muerte en los pases desarrollados, la mayor respecto de cualquier otra enfermedad bacteriana prevenible con vacunas, totalizando cerca de 1.6 millones de muertes por enfermedad neumoccica, segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del 2002. Se estima que el 15 a 30% de todas las neumonas son debidas al neumococo, siendo el agente etiolgico ms frecuente de las neumonas adquiridas en la comunidad y otitis media agudas. Los lactantes y las personas mayores de 60 aos son los grupos que presentan una mayor susceptibilidad a la infeccin, con una letalidad elevada en este ltimo grupo (28% en la neumona grave, 50% en la neumona bacterimica y 40% en las bacteriemias). Otra caracterstica microbiolgica con trascendencia clnica es el desarrollo de mecanismos de resistencia antimicrobiana, que pueden complicar la evolucin de pacientes si no se sospecha a tiempo. En el mundo, aproximadamente 20 serotipos son responsables del 70% de las infecciones neumoccicas invasoras (ENI) en todos los grupos etarios.

Incidencia. En lactantes chilenos se sita entre 90.6 casos por 100.000 habitantes (0 a 11 meses de edad) y 18.5 casos por 100.000 habitantes (12 a 23 meses). El 40% de estos casos se producen en menores de 6 meses; las manifestaciones invasoras ms frecuentes son las neumonas (45%) y meningitis (31.8%), las cuales se agrupan en un 81% antes del primer ao de vida. La letalidad en los menores de 6 meses alcanza al 48%. Los serotipos predominantes en Chile en menores de 5 aos para enfermedad invasora son: 14 (15.7%), 5 (15.7%), 1 (13.6%), 6A/6B (9.6%), 19F (4%) y 23F (3.5%). Anualmente se producen aproximadamente 868 casos de ENI en Chile, segn datos del ISP para el perodo 2007 al 2010. Entre Enero y Junio del 2011, en menores de 14 aos, los serotipos predominantes en meningitis son el 14, 18C y 23F; y en sepsis existe un claro predominio del serotipo 14, seguido por el 6B, 1, 6C y 19A. La incidencia de ENI aumenta en poblacin con trastornos inmunitarios de ndole anatmica y/o funcional, adems de complicar frecuentemente a las neumonas graves por virus influenza.

Reservorio. El nico reservorio es el hombre, como flora habitual de la rinofaringe. En Chile se estima que ms del 80% de los lactantes que asisten a jardines infantiles se encuentran colonizados por neumococos (portacin nasofarngea), entre un 30 y 60% de preescolares, 20 a 30% de los escolares y un 15 a 20% de los nios mayores.

Mecanismo de transmisin. Persona a persona por las secreciones respiratorias.

Vacunas antineumoccicas.

La OMS sostiene que se requieren como una prioridad nacional vacunas antineumoccicas para su aplicacin en programas extendidos, enfocados en poblaciones susceptibles de alto riesgo. Las caractersticas de estas vacunas estn definidas por la OMS, teniendo como objetivo estandarizar su calidad, rendimiento y adaptacin a los esquemas nacionales. Para tal efecto se dispone de tres vacunas, una PPSV23 y dos conjugadas (10 y 13 valentes).

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a. Vacuna polisacardica 23-valente (PPSV23).

Es una vacuna polivalente compuesta por g c/u): 1,?polisacridos capsulares de 23 serotipos distintos de neumococo (25 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Estos representan a los agentes causales del 85 a 90% de las infecciones invasoras e incluyen todos los serotipos ms prevalentes en Chile, correspondiendo adems, en general, a las cepas con mayor resistencia a antimicrobianos. No contiene adyuvantes. Debe ser almacenada entre 2 a 8C.

Inmunogenicidad y eficacia. Ms de un 80% de los adultos sanos presentan una respuesta especfica de antgeno a las dos o tres semanas, con distinta magnitud para cada serotipo, persistiendo como mnimo 5 aos. Es una vacuna independiente de las clulas T, lo cual se traduce en no generacin de clulas de memoria y en falta de inmunogenicidad en los nios menores de 2 aos, adems de ser menos eficaz en los mayores de 65 aos e inmunosuprimidos. En nios con sndrome nefrtico, asplnicos e inmunodeprimidos los anticuerpos comienzan a disminuir a los 3 a 5 aos de la vacunacin, por lo que en estos casos se recomienda repetir la inmunizacin segn corresponda. Estudios observacionales sugieren una efectividad de hasta un 50 a 80% contra ENI en adultos sanos y en algunas poblaciones de alto riesgo, con una efectividad total en mayores de 5 aos contra meningitis y bacteriemias causadas por serotipos vaccinales estimado en 57%, segn los datos de vigilancia del CDC en Estados Unidos.

Seguridad. Es una vacuna segura. El 30 a 50% de los vacunados presentan efectos secundarios locales leves (inflamacin, induracin y eritema en el lugar de la inyeccin), de preferencia al readministrarla. La incidencia de reacciones anafilcticas es muy rara.

Indicaciones. Segn el comit consultor de inmunizaciones de Chile y la OMS, en pases con recursos limitados para sustentar los programas de inmunizacin no es recomendable derivarlos hacia la vacuna polisacrida por la falta de evidencia en su rol protector contra las neumonas, especialmente en aquellos adultos mayores con algn grado de inmunocompromiso. En nios menores de dos aos no est indicada, ya que los polisacridos capsulares se comportan como antgenos independientes de los linfocitos T, por lo que la respuesta inmune es dbil, de corta duracin y no induce memoria inmunolgica. La recomendacin de la OMS es que en pases con altos ingresos se utilice dirigidamente en poblaciones de alto riesgo, como son mayores de 65 aos, anemia falciforme, asplenia funcional o anatmica, cardipatas e inmunosuprimidos incluidos VIH.

Pauta y va de administracin. Se administra por va intramuscular o subcutnea, una dosis de 0,5 ml, idealmente en el deltoides. No se debe combinar con otras vacunas en la misma jeringa, pero su administracin en simultneo, en diferentes sitios anatmicos, no tiene contraindicaciones.

Poblaciones especiales. La eficacia de la vacuna en la prevencin de ENI ha sido cuestionada en distintos meta-anlisis los ltimos aos, especialmente en poblacin de alto riesgo, por lo que su recomendacin est cada vez ms restringida, sin embargo nuevos estudios estn sugiriendo la recomendacin universal desde los 50 aos de vida. La inmunogenicidad en nios con enfermedad renal crnica y anemia falciforme sera adecuada, sin embargo hacen falta ms estudios para sustentar estos hallazgos. En nios con VIH y terapia antirretroviral y bajas cargas virales la vacunacin secuencial de vacunas conjugadas seguidas con PPSV23 es comparable a nios sanos en su respuesta. En casos de implantes cocleares, esplenectomas e inmunosupresin electivas se recomienda vacunacin con vacuna conjugadas o PPSV23 al menos 2 semanas antes.

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Contraindicaciones. Reaccin anafilctica tras la vacunacin es una contraindicacin absoluta.

Interacciones. La vacuna antineumoccica puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna antigripal, inyectndola siempre en lugares anatmicos diferentes. No presenta interacciones con ninguna vacuna ni productos inmunobiolgicos.

b. Vacunas conjugadas

Son vacunas polivalentes, fabricadas a partir de polisacridos capsulares de diferentes serotipos, conjugados con protenas transportadoras para mejorar su eficacia en menores de dos aos. En este momento se dispone de dos formulaciones comerciales aprobadas, de mejor perfil epidemiolgico que lo ofrecido anteriormente por la vacuna 7 valente (PCV 7) (Prevenar 7), ya que se ha ampliado la cobertura, mantenindose sus serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), con estudios robustos de no inferioridad para ambos productos. Estas son las vacunas 10 valente (PHiD CV, GSK) y la 13 valente (PCV 13, Pfizer). La vacuna PHiD CV (Synflorix), incorporada en el programa nacional de inmunizaciones en Chile a partir de noviembre del 2010, est conjugada con protena D, en ocho de sus serotipos, y protenas mutantes no txicas de las toxinas diftrica y tetnica para otros dos serotipos; otorga semejante cobertura que PCV 7, agregando serotipos 1, 5 y 7F, pero adems protege contra Haemophilus influenzae no tipificable (HiNT); aumentara la cobertura contra ENI en Chile dada por PCV 7 desde 54% a 77%. Por otro lado PCV 13 (Prevenar 13) es la sucesora de PCV 7, conjugada con una protena mutante no txica de la toxina diftrica, otorga la misma cobertura de serotipos neumoccicos que PHiD CV, pero se suman el 3, 6A y 19A, lo que aumentara la cobertura hasta un 87% para ENI en Chile, en menores de cinco aos.

Inmunogenicidad y eficacia. Su conjugacin a una protena convierte al polisacrido en timo-dependiente, confiriendo una mayor respuesta de anticuerpos, memoria inmunolgica y una mayor afinidad por el microorganismo. Su eficacia potencial se ve afectada segn los serotipos incluidos, la regin geogrfica, la etnia y el estado de salud de los vacunados. Son eficaces en nios a partir de las 6 semanas de vida.

Despus de la serie primaria (tres dosis), ms del 97% de los nios alcanzan concentraciones de anticuerpos protectores para ambas vacunas, reduciendo adems el estado de portador nasofarngeo y por tanto la circulacin del neumococo, ya que generan inmunidad a nivel de las mucosas, tpico an no aclarado para HiNT. La eficacia de las vacunas es del 97,4% para la prevencin de las formas invasoras de la infeccin neumoccica causadas por los serotipos incluidos en las vacunas y del 58% para todos los serotipos neumoccicos. Se estima que ambas aumentaran tericamente la cobertura de serotipos neumoccicos productores de otitis media aguda (OMA) entre un 58 a 60% a lo que se suma un 36% cubriendo HiNT por PHiD CV en Chile, pero con una reduccin de incidencia de slo el 6 al 7%. En relacin a la neumona, se estima del 14% al 27% en los casos de diagnstico clnico con radiografa sospechosa, del 73% si se considera como criterio diagnstico la imagen radiolgica de consolidacin, y cerca del 85% en la neumona bacterimica. Adems en EEUU aport un efecto rebao que benefici inclusive a adultos, con cada en la tasa dehospitalizaciones en un 63%, meningitis en 59% y otras infecciones invasoras en 69%. Su mayor impacto ha sido en bacteriemias y meningitis versus OMA y neumonas.

Indicaciones. La incorporacin de las vacunas conjugadas ha impactado la morbimortalidad en los pases en las que se han incluido por lo que la OMS recomienda su utilizacin universal. Respecto de cul incorporar en cada pas, es un tema de discusin en el que algunos han acordado que debera basarse en la importancia epidemiolgica del serotipo 19A en cada pas,

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ya que la cobertura es similar para los dems serotipos, considerando que existe proteccin cruzada entre el 6B y el 6A y la pobre eficacia de la vacuna PCV13 contra el serotipo 3, no otorgando relevancia clnica. En Chile 19A da cuenta de cerca de un 4% de los casos. La cobertura sobre HiNT est dada slo por PHiD CV. La intercambiabilidad desde PCV 7 a las nuevas formulaciones est demostrada para PCV 13 y discutible en el caso de PHiD CV.

Efectos secundarios son vacunas con muy buenos perfiles de seguridad. Entre el 7% y el 23% de vacunados presentan manifestaciones locales leves. No contienen timerosal ni otros preservantes; utilizan como adyuvante al aluminio. PCV 13 se dispensa en jeringas libres de ltex.

Pauta y va de administracin. Se administra por va intramuscular. No interfieren con la inmunogenicidad de las otras vacunas programticas, pudindose administrar simultneamente con ellas, pero en distintas jeringas y sitios de inoculacin. Nios de 2 a 6 meses: 2 dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas, y una dosis de refuerzo a los 12 a 15 meses. Los esquemas de 2 dosis primarias y 1 dosis de refuerzo estn aceptados en Chile, pero se desconoce su impacto clnico y costo efectividad. La administracin de una dosis nica de vacuna conjugada en un menor de 3 meses no posee ninguna proteccin contra ningn serotipo.

Poblaciones especiales. Los nios de pretrmino deben recibir su esquema segn su edad cronolgica. Los nios de alto riesgo, pero menores de 24 meses se vacunan semejantes a los sanos. En aquellos mayores de 24 meses se puede asociar PPSV23 8 semanas despus de haber completado esquema con PCV 13. En caso de esplenectoma, inmunosupresin y/o implante coclear electivo, se sugiere completar esquema al menos 2 semanas antes de la ciruga. Nios que cursaron con ENI deben completar su esquema vaccinal acorde a su edad y condicin mrbida subyacente. La vacunacin con una dosis de PCV 13 en nios de 6 a 18 aos est sugerida en casos de alto riesgo de ENI, como son anemia falciforme, VIH, otras condiciones de inmunosupresin, implantes cocleares, fstulas de lquido cefalorraqudeo, independiente de si hubiesen recibido anteriormente PCV 7 o PPSV23.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad a algn componente de la vacuna, incluyendo las protenas transportadoras.

Interacciones. Se pueden administrar simultneamente con las otras vacunas del calendario de inmunizaciones sistemticas.

3. VACUNAS ANTI PERTUSSIS (COQUELUCHE)

Agente. Bordetella pertussis es el agente causal de la coqueluche o tos ferina, enfermedad respiratoria que afecta gravemente a neonatos y lactantes pequeos aunque es una enfermedad molesta a toda edad. B. pertussis es un bacilo Gram negativo aerobio que posee varios componentes, entre los que destacan la toxina tosferinosa (TP); la hemaglutinina filamentosa (HAF), la pertactina (PER) y las fimbrias o aglutingenos (AGG) 2 y 3.

Epidemiologa. La coqueluche es una de las enfermedades transmisibles ms contagiosas, siendo los lactantes menores de 6 meses los ms susceptibles, estimndose que el 75% de los casos en nios menores de un ao tienen un adolescente o adulto familiar que lo contagi, ya que la inmunidad natural no es definitiva. En Chile la tasa de morbilidad es de 7,77 casos por 100.000 habitantes con una letalidad promedio de 8 casos al ao durante la ltima dcada.

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Mecanismo de transmisin. La enfermedad se transmite fundamentalmente por contacto directo con las secreciones respiratorias de los individuos enfermos. Es altamente contagiosa (hasta el 90% de los contactos domiciliarios no inmunes pueden adquirirla), ya que 1 caso de coqueluche puede dar origen a 17 nuevos casos.

Periodo de transmisin. Puede durar hasta 3 a 4 semanas del inicio del periodo de estado. La contagiosidad es ms alta en la fase prodrmica o catarral de la enfermedad, previa a la aparicin de la tos paroxstica.

Vacunas anti-pertussis con bacteria inactivada (Pe). En Chile est considerada la inmunizacin contra B pertussis en el PNI, a base a vacuna de clulas enteras (Pe), con una eficacia frente a la enfermedad clnica del 70 a 90% durante 2 a 5 aos, sin embargo la inmunidad disminuye con el tiempo, no prolongndose ms all de 16 aos. Esta vacuna no se recomienda en personas mayores de siete aos por su elevada reactogenicidad. Las reacciones adversas de estas vacunas generalmente son leves y las reacciones graves son raras. Sin embargo, destaca la aparicin de fiebre superior a 40C, llanto persistente, convulsiones aisladas, episodio hipotnico-hiporreactivo. Estas alteraciones no causan secuelas, y no constituyen una contraindicacin absoluta para continuar la pauta vaccinal, si bien en estos casos es aconsejable la utilizacin de vacunas acelulares para la revacunacin.

Vacunas acelulares (Pa). La identificacin de los componentes de la B pertussis que inducen inmunidad protectora supuso un gran avance en el desarrollo de vacunas acelulares; se componen bsicamente de TP, HAF, PER y fimbrias 2 y 3, purificadas e inactivadas, con una eficacia comparable a Pe, tanto en la primovacunacin como en las revacunaciones, alcanzando 100% de seroconversin con una dosis despus del refuerzo primario. La reactogenicidad es mucho menor, lo que permite inmunizacin en adultos y adolescentes, estrategia implementada, sta ltima, en varios pases desarrollados y Argentina.

Indicaciones. Las contraindicaciones absolutas de las vacunas Pe no son indicacin para utilizar las vacunas Pa. En los trastornos neurolgicos estables (parlisis cerebral, etc.) o frente a antecedentes familiares de convulsiones es preferible inmunizar con Pa.

Casos en que es aconsejable continuar la vacunacin con Pa (valoracin individual de riesgos para Pe):

fiebre mayor de 40C en las primeras 48 horas tras la administracin de la vacuna episodio hipotnico-hiporreactivo en las primeras 48 horas tras la administracin de la

vacuna. aparicin de convulsiones (febriles o no) en los 3 primeros das tras la administracin

de la vacuna.

Se requiere una cobertura mayor al 85% para reducir el nmero de casos en nios, por lo que se han planteado diversas estrategias programticas entre las que estn incluirlas como refuerzo universal en adolescentes y adultos o a grupos especficos como personal de salud y de guarderas infantiles o enfermos crnicos cada 10 aos, pero una de las ms aceptadas sera la estrategia de capullo, que consiste en inmunizar al entorno familiar de los recin nacidos y menores de 6 meses, personal de salud y salas cuna, de manera de proteger al grupo con mayor morbimortalidad, lo que disminuira en 70% la incidencia en este grupo.

Pauta de administracin de la vacuna acelular (DTPa). Se mantiene la misma indicacin que la vacuna antipertussis de clulas enteras para los menores de 5 aos. La Global

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Pertussis Initiative recomienda vacunacin en adolescentes, implementar estrategia de capullo y/o vacunacin selectiva del personal de salud y salas cuna.

Contraindicaciones. Reacciones anafilcticas agudas.

4. VACUNA ANTI-Haemophilus influenzae SEROTIPO b

Agente. Haemophilus influenzae b causa infecciones invasoras (bacterimicas, tales como meningitis, artritis, celulitis, otras) y canaliculares (otitis media, sinusitis, epiglotitis y neumona). En ocasiones, ambos tipos de manifestaciones se combinan (p. ej.: neumona con meningitis, epiglotitis con bacteriemia). Una vacuna eficiente contra este microorganismo debiera prevenir tanto las infecciones invasoras como las canaliculares; adems, siendo una bacteria transmisible por va respiratoria, debiera evitar la colonizacin farngea desde donde se difunde a los contactos.

El principal determinante de virulencia y de respuesta inmune protectora conocida para las infecciones ocasionadas por Haemophilus influenzae del serotipo b (H. influenzae b) es su cpsula, compuesta por poli-ribo-fosfato (PRF). Esta cpsula confiere al microorganismo la capacidad de evadir la fagocitosis en los tejidos y en la sangre siendo responsable principal de su capacidad invasora y bacterimica. Afortunadamente, el PRF es tambin un buen inmungeno y estimula una respuesta inmune protectora residual; de all naci la idea de utilizar este PRF como antgeno para elaborar vacunas. En base al PRF se han elaborado vacunas que inducen anticuerpos humorales opsonizantes que protegen contra las bacteriemias y adems son exudados por la mucosa respiratoria evitando la colonizacin de esta mucosa, primera fase patognica en la infeccin invasora causada por H. influenzae b. Por su naturaleza de antgeno polisacardico, el PRF es procesado por el sistema inmune como un antgeno T independiente, esto es, no induce memoria inmunolgica mediada por linfocitos B (LB) ni linfocitos T (LT); ello implica una respuesta humoral transitoria.

Vacunas anti-Haemophilus influenzae b conjugadas. La adicin de un antgeno proteico permite que el sistema inmune reconozca desde los primeros meses de vida a un antgeno polisacardico y transforma, adems, al antgeno T independiente en un antgeno T dependiente, con lo que se logra estimular memoria inmunolgica basada en LT y LB. Se considera protector contra infeccin invasora, a corto plazo, una concentracin de anticuerpos anti-PRF en sangre mayor de 0,15 mg/ml. Probablemente una concentracin de anti-PRF de 1,0 mg/ml al finalizar la primovacunacin con 3 o 4 dosis, sea necesaria para mantener una inmunidad especfica duradera.

Inmunogenicidad. Estudios llevados a cabo en Latinoamrica comprobaron que lactantes de estas poblaciones tienen una respuesta inmune protectora muy elevada con dos dosis de PRF y ella se alcanza en 99% de los vacunados con una tercera dosis.

Eficacia y efectividad. Todas las vacuna conjugadas anti H. influenzae b tienen una alta eficacia y efectividad (cercanas al 98%) contra infecciones invasoras causadas por este microorganismo y ejercen inmunidad de rebao ya que disminuyen la frecuencia de la portacin farngea del mismo. Hoy en da, coberturas superiores a 90% han permitido virtualmente erradicar las infecciones invasoras por H. influenzae b en nios vacunados registrndose casos en lactantes con esquemas de vacunacin parciales o no vacunados y en pacientes con defectos inmunolgicos que les impiden elaborar una respuesta inmune adecuada a la vacunacin.

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Seguridad. Las vacunas anti H. influenzae b son seguras, pueden producir una mnima reaccin local: dolor y eritema en el sitio de la inyeccin. Como se usan en preparados combinados, los mayores efectos adversos locales y sistmicos observados son atribuibles a los antgenos DTP.

Indicaciones. En todo lactante, a partir de los dos meses de vida. Est indicada adems en nios, ms all de la edad de la lactancia, que presentan defectos inmunolgicos (principalmente inmunidad humoral y fagocitosis) y no han recibido la vacuna con anterioridad.

Esquema de aplicacin. Tres dosis en el primer ao de vida, espaciadas en 60 das, con revacunacin en el segundo ao. Administracin intramuscular. Usualmente se administra en conjunto con otras vacunas del lactante: DTP + polio + hepatitis B. Razones econmicas han llevado a algunos pases a administrar slo la vacunacin en el primer ao de vida, entre ellos Chile, en coincidencia con lo cual an persisten casos de infecciones invasoras por H. influenzae b en lactantes mayores.

Contraindicaciones. Limitada a aquellas personas con antecedente de alergia (= anafilaxia) conocida a uno de los componentes de las vacunas conjugadas.

5. VACUNAS ANTIGRIPALES

Agente. La gripe o influenza est producida por varios virus con genoma ARN que pertenecen a la familia Orthomyxoviridae. Hay tres gneros de virus gripales: el A y B constituyen el gnero ms importante, el C y el "Togoto-like" tienen escasa importancia patolgica. El gnero A y B est constituido por los tipos A y B, siendo el B de reservorio exclusivamente humano, muy sensibles al medio ambiente. En su envoltura lipdica se encuentran las glicoprotenas que caracterizan los antgenos superficiales de los virus: la neuraminidasa (N) y la hemaglutinina (H). Los antgenos internos los constituyen una nucleoprotena, la protena M1 y la protena M2. La enfermedad se presenta en forma de brotes epidmicos, habitualmente todos los aos y durante los meses fros, en instituciones cerradas y en condiciones de hacinamiento, ya que la transmisibilidad del virus es una de las ms altas de todas las infecciones humanas con una tasa de ataque anual del 15 al 42% en preescolares y escolares. Las cepas o subtipos H1N1 y H3N2 son de importancia humana. Slo el virus influenza A produce cambios antignicos, con acumulacin de mutaciones en H y N (drift) y captacin de H o N novel desde subtipos (shift), lo que puede dar origen ocasionalmente a pandemias, con elevada mortalidad. Su incubacin puede durar de 1 a 4 das, con una media de 2 das. La clnica comienza de forma abrupta, sin prdromos. La transmisin es exclusivamente interhumana con atenta vigilancia a los comportamientos de nuevos virus mutantes. La nica fuente de infeccin es el hombre enfermo o portador de formas paucisintomticas. La transmisin ocurre siempre por mecanismo areo directo, dada la labilidad del virus en el medio ambiente. Durante las epidemias, la tasa de gripe entre los nios es muy alta (40% en los preescolares y 30% los escolares) transmitiendo la enfermedad al resto de la comunidad, ya que excretan ttulos muy altos de virus durante un periodo de hasta 2 semanas. La vacunacin de los nios tiene un impacto muy importante en la morbilidad y mortalidad asociadas a la gripe del adulto. El perodo de transmisin abarca desde el da previo hasta 5 das despus de la aparicin de la sintomatologa o ms en los nios.

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Composicin de la vacuna. Existen dos tipos de vacunas: vacunas de virus inactivados, usadas en todo el mundo y vacunas de virus atenuados. En la situacin actual, con brotes epidmicos anuales en los meses fros producidos por dos subtipos de virus A (H1N1 y/o H3N2) y/o por virus B, la vacunacin se realiza con una vacuna trivalente inactivada que contiene las cepas que probablemente van a circular ese invierno. La vacuna es aplicada de forma anual, antes de la temporada gripal, a todos los grupos de riesgo. La suspensin del virus se obtiene por crecimiento en huevo para todos los tipos de vacuna, pudiendo contener gelatina y antibiticos en su formulacin.

Inmunogenicidad y eficacia. La eficacia vara en funcin de la edad y estado inmunolgico del individuo, as como de la similitud entre las cepas contenidas en la vacuna y las circulantes. Cuando las cepas vacunales y las circulantes son antignicamente similares, la vacunacin previene la enfermedad en aproximadamente el 70%-90% de los individuos sanos vacunados menores de 65 aos. En ausencia de concordancia la efectividad cae a 30-60% en adultos y nios. El nivel de anticuerpos protectores se alcanza a los 10-14 das de la vacunacin, siendo de menor cuanta en ancianos, enfermos transplantados, con procesos neoplsicos o en dilisis. En estos grupos de poblacin es ms eficaz para la prevencin de la enfermedad grave y de las complicaciones neumnicas, reduciendo el riesgo de hospitalizacin y muerte.

Indicaciones. La vacuna antigripal se recomienda en los meses de marzo-abril. Desde 1997 se incorpor en campaas dirigidas adultos mayores de 65 aos y enfermos crnicos; en 1999 se ampli al personal de salud, establecindose como obligatoria para este grupo, por decreto, desde el 2000, estando disponible adems por nuestro PNI para poblaciones de riesgo. De forma adicional, y en funcin de la disponibilidad de vacuna, se debera ofertar sta a cualquier individuo mayor de 6 meses de edad que desee reducir el riesgo de padecer gripe, siempre que no existan contraindicaciones para su vacunacin. Al respecto Japn posee una estrategia focalizada en vacunacin de preescolares y escolares, para disminuir la circulacin del virus e inmunizar por efecto de rebao, logrando de este modo disminuir la mortalidad general y la asociada a neumonas de cualquier causa. En Chile, su indicacin es para lactantes entre 6 y 24 meses, ancianos mayores de 65 aos, embarazadas con ms de 13 semanas de gestacin, personal de salud (hospital y atencin primaria, pblica y privada, adems de entidades educacionales que tengan alumnos en contacto con pacientes), poblacin de 6 meses a 18 aos en tratamiento prolongado con aspirina, prematuros mayores de 6 meses, poblacin mayor de 6 meses a 64 aos en control por enfermedad crnica: tratamiento antineoplsico o inmunosupresor; diabetes no insulinodependiente, diabetes insulinodependiente, neumoconiosis, fibrosis qustica, displasia pulmonar, asma, EBOC, enfisema pulmonar, TBC pulmonar, enfermedad coronaria isqumica, enfermedad cardiaca crnica, insuficiencia renal en etapa IV o mayor y en dilisis, discrasias sanguneas severas, portadores VIH/SIDA, insuficiencia heptica crnica, enfermedades autoinmunes, inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, enfermedades neuromusculares congnitas o adquiridas. Tambin est indicada para trabajadores de plantas avcolas y criaderos de cerdos, as como para personas en contacto con pacientes de riesgo: integrantes del equipo de salud, personal de hogares de ancianos o instituciones de pacientes crnicos y convivientes con pacientes en riesgo.

Pauta y va de administracin. Para los adultos se recomienda una sola dosis de 0,5 ml. Todos los nios menores de 9 aos que son vacunados por primera vez deben recibir dos dosis de vacuna separadas por un intervalo de un mes. La dosis para nios de 6 a 35 meses es de 0,25 ml, administrada por va intramuscular, mientras que en los nios de 36 meses o ms la dosis es de 0,5 ml. La vacuna se presenta en jeringas precargadas con 0,5 ml. Tras agitar la suspensin que contiene, se inyecta por va intramuscular.

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Efectos secundarios. Son poco importantes, consistiendo en reacciones locales, como dolor, inflamacin, eritema o induracin en la zona de inoculacin, autolimitndose a 1-2 das. Ocurren en un 5% de los vacunados. La fiebre u otras reacciones sistmicas como escalofros, malestar, dolor de cabeza y mialgias son poco importantes y ocurren ms en nios y en vacunados por primera vez. Las reacciones alrgicas de tipo urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son muy poco frecuentes. Se deben a hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a las protenas del huevo. En las cepas de vacunas que contienen hemaglutinina porcina se describieron casos de sndrome de Guillain-Barr, sin embargo, esto no se ha replicado con el desarrollo de las nuevas vacunas antigripales. Durante la pandemia H1N1 del 2009 se detect un pequeo exceso de casos en la cohorte de vacunados versus los no vacunados, sin embargo la recomendacin global es que en el balance de riesgo/beneficio se debe vacunar a la poblacin.

Contraindicaciones. Las personas que han presentado una reaccin alrgica severa a cualquier componente de la vacuna. Las personas que han tenido una reaccin severa despus de haber recibido una dosis de vacuna contra la influenza Adems de las generales de las vacunas hay que sealar las siguientes: anafilaxia severa a las protenas del huevo; nios menores de 6 meses; embarazadas durante su primer trimestre. La lactancia no constituye una contraindicacin para la vacunacin frente a la gripe. Debe evitarse la vacunacin de los individuos en los que existan antecedentes de aparicin de un sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas posteriores a la administracin vacuna antigripal. Temporalmente no es recomendable vacunar a personas cursando una enfermedad aguda severa. Los pacientes que han recibido gammaglobulinas intravenosas deben esperar 12 semanas para recibir la vacuna.

Interacciones. Se puede administrar al mismo tiempo que otras vacunas, siempre que se aplique en diferentes lugares anatmicos. Los pacientes bajo terapia inmunosupresora pueden presentar una respuesta inmunolgica disminuida a la vacuna y es preferible retrasar la vacunacin hasta que la terapia inmunosupresora se discontine.

Bibliografa

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