Enfermedades gastrointestinales en el adulto mayor

Enfermedades gastrointestinales en el adulto mayorLeslie PascuaGeriatraUNICAH

Alteraciones gastrointestinales en el ancianoDisminucin de las secreciones digestivas.Disminucin de los procesos motores desde esfago a intestino delgado.Cambios en la mucosa gstrica y en las glndulas digestivas.Estreimiento.Mala absorcin de nutrientes.

Valoracin del estado nutricional

MalnutricinExcesoAncianos jvenes o ancianos donde no hay abandono.Las alteraciones o enfermedades que poseen no deterioran el estado nutricional.El peso comienza a aumentar a partir de los 40 a 50 aos decreciendo luego a partir de los 70 aos.

Dficit Poblacin de edad avanzada, que viven solos o en residencias e instituciones geritricas.10 - 25 % en ancianos mayores de 65 aos.30 - 61 % en pacientes hospitalizados.17 - 85 % en los que viven en asilos. Plan de alimentacin en el ancianoDieta variada, equilibrada y armnica.Atractiva y agradable al gusto y al olfato para que estimule el apetito.Alimentos completos de fcil masticacin y digestin.Abundante cantidad de lquidos.Rica en fibra.Ricos en calcio.Evitar el consumo de grasas y colesterol.Reducir el consumo de sal.Evitar el consumo de alcohol.Evitar el exceso de azcar.

PresbiesfagoEl trmino presbiesfago es el utilizado con mayor frecuencia para describir los cambios esofgicos asociados con el envejecimiento.Existen variaciones en la funcin motora esofgica que incluyen disminucin de la relajacin del EEI, as como su desplazamiento hacia la regin intratorcica y retraso del vaciamiento esofgico asociado con contracciones no peristlticas. Las presiones del EES en reposo descienden, al igual que la velocidad y la duracin de las contracciones esofgicas.

Las alteraciones de la deglucin afectan hasta el 22% de los mayores de 50 aos y al 60% de los internados en instituciones especializadas.

Cambios anatmicos esofgicosDisminucin de clulas en los ganglios mientricosEngrosamiento de la capa de msculo lisoInfiltrado linfocitario a nivel del plexo mientrico.

Los cambios en la funcin del EES produciran disfagia, mientras que la reduccin del trnsito esofgico parece explicar la prevalencia de esofagitis erosiva. Asimismo, el envejecimiento afecta los mecanismos esofgicos protectores que evitan la aspiracin pulmonar.DisfagiaSe define como la dificultad para deglutir.

El esfago est separado de la faringe por elesfnter esofgico superior(EES), cuyo papel principal es evitar la entrada de aire en el esfago durante la inspiracin, y del estmago por elesfnter esofgico inferior(EEI) que previene el reflujo de jugo gstrico hacia el esfago.

El rgano, que se extiende entre estos dos esfnteres, tiene predominantemente msculo estriado en su mitad superior y msculo liso en su mitad inferior.

EtiologaUna disfagia rpidamente progresiva obliga a pensar en una lesin expansiva que causa estenosis o sea un estrechamiento con disminucin de la luz; una disfagia episdica asociada con alimentos slidos sugiere la existencia de un estrechamiento fijo y no progresivo.Etiologa

Principales causas de disfagia a partir de los 50 aosComplicacionesLa disfagia con aspiracin produce el 45% de la mortalidad anual en residencias geritricas.

Las consecuencias de la disfagia incluyen:Deshidratacin,Malnutricin, Atragantamiento, Aspiracin y Muerte.

DiagnsticoPara llegar al diagnstico oportuno de disfagia y viendo las innumerables causas de disfagia se depende de una completa anamnesis y un adecuado examen fsico que son paso fundamental para confirmar o descartar muchas posibles etiologas.

Aproximadamente un 80% de las disfagias son diagnosticadas con un buen manejo del interrogatorio y una adecuada evaluacin fsica.La solicitud de estudios por imgenes constan en:

Radiografas simples o con contraste (bario).Endoscopa.Manometra.Biopsia.

TratamientoEn lo referente al tratamiento se deben de seguir medidas de cuidado especifico, y evitar la automedicacin:

Evitar la ingesta de picantes, excitantes, alcohol y cualquier otro factor que pueda interferir en el proceso de deglucin.Adaptar la textura de los alimentos y lquidos a las que la persona mejor degluta, utilizando para ello agentes espesantes, trituracin y similares.Utilizar una sonda nasogstrica, en caso de ser necesario.Realizar una gastrostoma, una leve intervencin de ciruga que introduce una sonda directa al estmago a travs de la pared anterior del abdomen y por la que se realiza parte o toda la alimentacin.Carcinoma de esfagoLos factores predisponentes parecen ser la ingestin abundante de bebidas alcohlicas y el tabaquismo. El tipo histolgico ms corriente es el carcinoma epidermoide (escamocelular). El estudio con bario suele mostrar un estrechamiento abrupto del esfago difcilmente distinguible de una estenosis benigna.

Carcinoma de esfagoLas estenosis benignas se presentan en el 1/3 inferior del esfago, mientras que las malignas se pueden manifestar en cualquier lugar del mismo.

De la misma manera que una estenosis en los tercios superiores o medio del esfago se debe considerar maligna mientras no se demuestre lo contrario; es obligatoria la endoscopia con biopsia y citologa.

Carcinoma de esfagoSegn el tipo histolgico, generalmente los tumores del tercio inferior y del cardias se tratan con reseccin quirrgica con o sin irradiacin coadyuvante, mientras que los tumores de los tercios superiores y medio se tratan mediante irradiacin primaria, o reseccin quirrgica.

El pronstico del cncer esofgico es malo en todos los enfermos, con una tasa global de supervivencia a 5 aos inferior al 5%.

18Presentacin clnicaMolestias o dolor al tragar.Expulsin de los alimentos en la boca o rechazo con la lengua.Aumento del tiempo que dura la deglucin con masticacin prolongada.Babeo.Inadecuado cierre labial.Presencia de residuos de alimento en la boca o lengua.Regurgitacin del alimento hacia la nariz.Sensacin de atasco en la garganta y necesidad de tragar repetidas veces.Carraspeo continuo o frecuente.Tos durante o despus de la ingesta.Atragantamiento con determinadas consistencias.Deglucin fraccionada, necesidad de fragmentar el bolo y de tragarlo en varios intentos.Voz hmeda.Bronquitis o neumonas de repeticin.Reflujo gastroesofgicoEs a causa de defectos de la barrera antirreflujo, hay disminucin del aclaramiento esofgico, con alteracin de la resistencia esofgica y alteraciones en elvaciamiento gstrico.

Un factor predisponente en esta patologa es la hernia hiatal. Su cuadro clnico se caracteriza por la presencia de:Dolor retroesternalRegurgitacin cidaDisfagia (slidos lquidos)Dolor torcico atpico (se puede confundir con infarto agudo del miocardio)Aspiracin pulmonar frecuenteReflujo gastroesofgicoLa ERGE adquiere mayor gravedad en el anciano, con una incidencia superior de complicaciones y esofagitis erosiva. Defectos en la competencia del EEI, en el trnsito esofgico y en el vaciamiento gstrico son claves en la patognesis de la ERGE.

Variaciones en la conformacin de la saliva, retraso del vaciado gstrico, sedentarismo y multimedicacin contribuyen a la mayor incidencia de complicaciones en el anciano. La mayor duracin de la entidad en esta poblacin incrementa la presencia de esofagitis erosiva, ulceracin, estenosis y esfago de Barrett (asociado con mayor incidencia de adenocarcinoma en esfago distal).

Diagnstico y tratamientoEl diagnstico de ERGE debe considerarse en ancianos con la sintomatologa tpica y anorexia, nuseas, vmitos, tos crnica y sibilancias. La comprobacin de disfagia, odinofagia, prdida de peso o hemorragia sugiere ERGE complicada o neoplasia. Las medidas teraputicas comprenden tratamiento de la sintomatologa, la esofagitis y las complicaciones, as como el mantenimiento de la remisin. Los anticidos son eficaces en el control sintomtico de la pirosis, aunque deben ser empleados con cuidado debido al riesgo de diarrea, constipacin, hipercalcemia e hipermagnesemia. Los antagonistas del receptor H2y los inhibidores de la bomba de protones constituyen los agentes de eleccin en estos pacientes. La edad no debe limitar la indicacin de tratamiento quirrgico ya que los pacientes responden bien a la ciruga laparoscpica antirreflujo.GastritisLa secrecin gstrica cida est preservada o incluso aumentada. Se presenta deterioro de las defensas de la mucosa gstrica, posiblemente asociado con la disminucin en la sntesis de prostaglandinas y en la secrecin mucosa, de sodio y de bicarbonato.

Las alteraciones motoras comprenden retraso en el vaciamiento gstrico de lquidos y slidos, que contribuye al desarrollo de anorexia, dispepsia y saciedad precoz.

Los sntomas incluyen:Dolor epigstricoNuseasVmitos (pueden ser hemticos)

23

Recomendaciones nutricionales en el caso de gastritisComer en un ambiente relajado y que dure al menos 20 minutos.Evitar alimentos y bebidas a temperaturas extremas.Masticar bien los alimentos y beber pocos lquidos con las comidas.Comer a un horario regular, aproximadamente cada 3 a 4 horas. Incluir meriendas (media maana, media tarde ).No omitir ningn tiempo de comida.Evitar los alimentos grasosos y modificar la textura delos alimentos.Consumir un yogurt al menos 4 veces por semana.Tomar suficiente agua.Controlar el estrs.AnorexiaLa falta de apetito, la menor apreciacin de los alimentos y la disminucin de la actividad fsica constituyen la "anorexia del envejecimiento.El principal problema en la nutricin del anciano deriva de la reduccin en la ingesta de alimentos. El fenmeno puede asociarse con el aislamiento social, discapacidades fsicas, problemas dentales, cambios en el gusto y el olfato, anorexia y disfuncin cognitiva.

AnorexiaAunque la depresin es la causa ms comn de anorexia en los mayores, patologas asociadas, neoplasias y frmacos tambin pueden producirla. Los cambios fisiolgicos productores de anorexia primaria incluyen el menor gasto de energa asociado con la prdida de grasa corporal y de masa muscular magra. La malnutricin del anciano incrementa mortalidad, estada hospitalaria y costos.Tratamiento de la anorexiaEn la alimentacin de estos pacientes debe tenerse en cuenta sus gustos, as como la textura, la consistencia, el color y la temperatura del alimento.Algunos individuos requieren suplementos nutricionales, preferentemente de administracin enteral.

Por otra parte, la depresin es la causa de anorexia ms frecuentemente tratable en el anciano. Debido a sus perfiles de seguridad, muchos clnicos prefieren utilizar los antidepresivos ms recientes, como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

DispepsiaSe define como cualquier dolor o molestia frecuente o recurrente localizada en la parte central de la mitad superior del abdomen originadas por causas orgnicas o funcionales.

Las principales causas orgnicas de la dispesia en los mayores comprenden lcera gastroduodenal, ERGE atpica y neoplasia gstrica. La endoscopa es el estudio de eleccin para la exclusin de lcera, esofagitis por reflujo y carcinoma.

SintomatologaDolor epigstrico.Sensacin de plenitud epigstrica.Saciedad temprana.Naseas.

TratamientoDada la elevada morbilidad asociada con la metoclopramida, la terapia antisecretoria constituye la medida de eleccin.

Los sujetos con infeccin por H. pylori deben ser sometidos a tratamiento de erradicacin, aunque slo el 20% de los afectados experimenta mejora de la sintomatologa. Es importante la terapia sintomtica de otras alteraciones, como constipacin y diarrea.Sobrecrecimiento bacterianoLa malabsorcin en los mayores es escasamente significativa debido a la reserva funcional del intestino delgado. La malabsorcin secundaria puede ser consecuencia del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, enfermedad celaca, insuficiencia pancretica e isquemia mesentrica.

La prolongacin del trnsito intestinal en esta poblacin predispone al desarrollo bacteriano. El fenmeno es ms frecuente en aquellos con diabetes y esclerodermia, aunque tambin se desarrolla en presencia de lesiones estructurales.

La menor acidez gstrica producida por gastritis, ciruga y frmacos permite la entrada de organismos viables en el intestino delgado. SintomatologaLos sujetos afectados con sobrecrecimiento bacteriano experimentan:Prdida de peso, Diarrea, Disnea de esfuerzo,Edemas, Equimosis, Glositis, Dolores seos, Queilosis, Artralgias, Fatiga, Debilidad muscular.

Diagnstico y tratamientoDxTxEl diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano puede efectuarse mediante cultivo directo del contenido intestinal o con la prueba de hidrgeno espirado luego de la ingestin de un azcar. El empleo de metronidazol, neomicina, tetraciclina, norfloxacina, amoxicilina/clavulnico, entre otros, durante 1 a 4 semanas es eficaz en el tratamiento de este fenmeno.

ConstipacinEntre el 24% y 40% de los ancianos experimenta constipacin, definida principalmente por el mayor esfuerzo para defecar ms que por evacuaciones infrecuentes. Los tratamientos farmacolgicos y la dieta ejercen una influencia importante en el desarrollo de la entidad. La colonoscopa est indicada en sujetos con constipacin de inicio reciente, en aquellos con hemorragia gastrointestinal y en quienes no fueron sometidos con anterioridad a pesquisa para el cncer de colon. Criterios de Roma IIIDeben estar presente 2 o ms de los siguientes criterios:Pujo durante al menos, 25% de las evacuaciones.Heces duras o caprinas.Sensacin de evacuacin incompleta.Sensacin de obstruccin o bloqueo anorrectal.Menos de 3 evacuaciones por semana.Deposiciones muy raramente presentes sin el uso de laxantes.TiposPrimaria o funcionalSecundariaInercia colnica.Constipacin espstica.Disinergia del piso de la pelvis.Obstructiva/mecnica.Pseudo obstruccin intestinal-Endocrino metablicas.Trastornos neurolgicos.Frmacos.

TratamientoEl tratamiento debe dirigirse a la mejora sintomtica del cuadro.La terapia de primera lnea incluye el agregado de fibras a la dieta y el entrenamiento del hbito intestinal. Si la constipacin persiste puede recurrirse a suavizantes de heces, laxantes osmticos, supositorios y enemas.

Impactacin fecalEs una de las complicaciones ms importantes de la constipacin, consecuencia de la reduccin en la sensacin rectal, de movilidad limitada, de debilidad y de demencia.La sintomatologa incluye:Constipacin, Dolor abdominal, Diarrea,Incontinencia fecal y Sntomas urinarios.

Sus complicaciones comprenden ulceracin y perforacin colnica.

TratamientoEn su forma ms grave, la entidad puede producir distrs respiratorio, fiebre y deterioro del funcionamiento mental o fsico. La exploracin fsica del abdomen puede revelar masa palpable y el examen rectal muestra heces en recto.

La terapia de primera lnea comprende la eliminacin del bolo fecal rectal, manualmente o con enemas. Posteriormente, y si no existe evidencia de obstruccin intestinal, el paciente puede recibir laxantes.Incontinencia fecalLa incontinencia fecal, que afecta del 4% al 27% de los ancianos, aumenta la morbilidad y la internacin. La reduccin de las presiones del esfnter anal y la alteracin de la sensibilidad rectal contribuyen con el problema. El mdico debe sospechar la presencia de incontinencia en el paciente con diarrea. El examen fsico debe valorar estado cognitivo, movilidad y anomalas del esfnter.

Incontinencia fecalEl tratamiento y la prevencin de la impactacin fecal son fundamentales. Algunos pacientes se benefician con el entrenamiento del hbito intestinal, mientras que otros requieren administracin programada de enemas y supositorios.La retroalimentacin es til en algunos casos y la reparacin quirrgica de los defectos en el esfnter es apropiada en los ancianos.Sndrome de colon irritableEs un desorden funcional gastrointestinal caracterizado por episodios recurrentes de dolor abdominal, disconfort y alteracin del hbito intestinal.

Se ha asociado a un cambio en la actividad inmuno inflamatoria de la mucosa intestinal secundaria probablemente a una relacin anormal con la flora intestinal.

Criterios diagnsticosDolor abdominal recurrente o disconfort abdominal por lo menos 3 das en el mes en los ltimos 3 meses, asociados a:

Mejora con la defecacin.Cambios en el hbito y frecuencia defecatoria.Cambios en la apariencia de la materia fecal.

Gracias por su atencin!