9

Introducción

La hepatitis B es una de las en-fermedades infecciosas más difundi-da, ya que se calcula que en el mun-do el 5% de la población estáinfectada, lo que supone unos 300millones de personas. Estas personasinfectadas son los llamados portado-res crónicos. Por otra parte, cadaaño mueren en el mundo entre 1 y 2millones de individuos como conse-cuencia de la hepatitis B.

La prevalencia de la hepatitis Bes diferente según las distintas áreasgeográficas consideradas, de tal ma-nera que podemos establecer áreasde endemia alta, intermedia y baja,según el porcentaje de portadoresdel VHB (tabla I).

En las áreas de baja endemia me-nos del 2% de la población son por-tadores del virus de la hepatitis B, esdecir, presentan el llamado «antíge-no Australia» o lo que es lo mismoson HBs Ag (+).

HEPATITIS B

ENDEMICIDAD DE LA INFECCIÓN POR VHB EN EL MUNDO

Alta Intermedia Baja

Tasa de portadores(HBsAg-positivos) 8-20% 2-7% ≤ 2%

Regiones del mundo Sudeste Asiático Oriente Medio Norte-Américaafectadas África sub-sahariana Centro y Sud- Europa Occidental

Amazonia América Australia yRegiones Árticas Asia Central, partes de Sud-Partes de Oriente Partes del Sur AméricaMedio, Repúblicas de Europa

Asia Central y partesde Europa del Este

Infección VHBpasada o actual 70-90% 20-55% < 20%

Tabla I. Prevalencia de la infección por el VHB en distintas zonas del mundo.

En las áreas de endemia intermediaentre el 2 y el 7% de la poblaciónson HBs Ag (+), es decir portadoresdel VHB, mientras que en las zonasde endemia elevada entre el 8% y el20% son portadores (figura 1).

España se considera un país de in-cidencia baja, ya que el porcentajede la población portadora del HBsAg es inferior al 2%. Se calcula queen España se producen al año 12.000casos de hepatitis B, de las cuales en-tre un 5-10% tienen una evolucióncrónica (600-1200/año) y se regis-tran unos 250 casos anuales de hepa-tocarcinoma, que es una complica-ción de la hepatitis B crónica.

¿Cuál es el agente causal de la he-patitis B?

La hepatitis B está producidapor virus ADN, de 42 nm. de la fa-

milia de los Hepadnaviridae, origi-nalmente conocido como partículade Dane, que tiene un especial tro-pismo por el hígado (virus hepato-tropo).

La estructura del VHB se esque-matiza en la figura 2 donde se mues-tran sus principales antígenos. ElVHB es una partícula con una dobleenvoltura. En una superficie más ex-terna se encuentra el antígeno desuperficie de la hepatitis B (HBsAg) que es inmunológicamente dis-tintos de la porción central y quetiene forma esférica y tubular. En laregión central es donde está el antí-geno core de la hepatitis B (HBsAg), el antígeno e (HBe Ag) y laDNA polimerasa. Estos antígenosson capaces de dar lugar a sus espe-cíficos anticuerpos anti-HBs, anti-HBc y anti-HBe, respectivamente.

10

HBsAg (+)

> 8%: alta

2% - 8%: intermedia

< 2%: baja

Figura 1. Porcentajes de población con infección crónica por el virus de la Hepatitis B.

¿Puede sobrevivir el VHB fueradel cuerpo humano?

Aunque el huésped natural delVHB es el hombre, este virus puedesobrevivir fuera del organismo hu-mano y ser muy resistente. Por esto,distintos materiales, contaminadoscon el VHB, tales como agujas, ins-trumentos de cirugía, de estomato-logía, etc., pueden transmitir la in-fección mucho tiempo después dehaber sido contaminados.

¿Cómo se transmite la hepatitis B?

Todos los infectados puedentransmitir la enfermedad en la faseaguda y también la pueden transmi-tir muchos individuos con infeccióncrónica por VHB.

El VHB se aísla no sólo en la san-gre, sino también en otros líquidosorgánicos tales como: semen, secre-ciones vaginales, leche materna, sa-liva, sudor y lágrimas.

Existen 4 formas fundamentalesde transmisión del VHB:

–transmisión vertical o perinatal–transmisión horizontal–transmisión parenteral–transmisión sexual

La transmisión vertical o perinatalse produce de una madre con infec-ción aguda o portadora crónica delVHB, especialmente en aquellosque además de presentar el HBs Ag(antígeno de superficie) tambiénpresentan el antígeno e (HBe Ag).Cuando la madre es HBsAg(+) yHbeAg(+) la probabilidad de trans-misión al neonato es del 65-90%,mientras que cuando la madre esHBsAg(+) y HBeAg(–) el riesgo detransmisión vertical es del 5-30%.Esta transmisión vertical se producefundamentalmente en el momentodel parto al entrar en contacto elneonato con sangre y/o secrecionesvaginales maternas contaminadaspor el VHB. Esta transmisión vertical

11

Figura 2. Partículas víricas del virus de la hepatitis B.

tiene una enorme importancia, yaque el 70-90% de los recién nacidosque se infectan por este mecanismose convierten en portadores cróni-cos del VHB, con la enorme tras-cendencia que esto supone. Afortu-nadamente, como posteriormenteveremos, hoy disponemos de estra-tegias extraordinariamente eficacespara evitar esta transmisión vertical.La lactancia materna no parece au-mentar el riesgo de transmisión ver-tical del VHB, sobre todo cuando seinstauran las medidas de profilaxiscorrectas, que más adelante expon-dremos.

La transmisión horizontal es laque se produce entre personas queconviven en el mismo espacio. Seconsidera que se debe al contactode sangre o de fluidos orgánicoscontaminados con soluciones decontinuidad de la piel y/o de lasmucosas.

La transmisión parenteral delVHB es conocida desde antiguo. Dehecho, clásicamente a la hepatitis Btambién se la llamó «hepatitis de je-ringuilla». En la actualidad, la trans-misión del VHB a través de transfu-siones de sangre y de hemoderivadoses muy poco probable por las medi-das que se toman en los bancos desangre respecto a control de los do-nantes, control de la sangre antes deadministrarse, etc. Sin embargo, laadición a drogas por vía parenteral

es un comportamiento de altísimoriesgo de infección por VHB y esuna causa frecuente de hepatitis Baguda y crónica en los drogodepen-dientes en los países desarrollados.También la acupuntura, tatuajes,perforaciones para pendientes, etc.,son posibles mecanismos de trans-misión de infección por VHB.

La transmisión sexual también esmuy importante y de hecho en lospaíses de endemia baja e intermediael 50% de los casos de hepatitis B seproducen por contactos hetero uhomosexuales, siendo uno de la pa-reja portador del VHB. Lógicamen-te la promiscuidad sexual y la coe-xistencia de otras enfermedades detransmisión sexual facilitan el riesgode infección por el VHB.

¿Qué personas tienen mayor riesgode contraer la hepatitis B?

Aquellos que por razones profe-sionales tienen un mayor riesgo deentrar en contacto con líquidos or-gánicos contaminados con el VHB.Es decir: personal sanitario, policías,bomberos, funcionarios de prisio-nes, militares, etc. También son per-sonas con riesgo muy elevado losadictos a drogas por vía parenteral alcompartir agujas, jeringuillas, etc.,los pacientes sometidos a hemodiá-lisis, las personas sexualmente pro-miscuas tanto homo como heterose-

12

xuales, las que conviven con porta-dores crónicos del VHB y muy espe-cialmente los hijos de madres porta-dores del VHB. También tienen unmayor riesgo las personas que viajana zonas con alta endemia de infec-ción de VHB (Africa, Asia, Amazo-nas, etc.).

¿Por qué la hepatitis B es frecuen-te en adolescentes?

La infección por VHB es espe-cialmente importante por encimade los 15 años y en los adultos jóve-nes, porque en esta edad es cuandose inician preferentemente los com-portamiento de riesgo (sexual, con-sumo de drogas, etc.), que son losfactores que condicionan y facilitanla infección por el VHB.

¿Cómo se manifiesta la hepatitis B?

El periodo de incubación de laHB es largo, entre 45-160 días (pro-medio 120 días). La mayor parte delos casos de infección por el VHBson asintomáticos. Otras veces cursacon un cuadro poco específico defiebre (ocasional), malestar general,cansancio, anorexia, náuseas, vómi-tos, dolor abdominal. Sólo un 30-50% de adultos presentan ictericia yen niños es aún menos frecuente, yaque sólo menos del 10% cursan conictericia. Ocasionalmente hay otras

manifestaciones clínicas, tales como:exantema, artritis, glomerulonefri-tis, etc. Aproximadamente el 1-2%de los casos pueden tener un cursofulminante con fallo hepático agudoque de no recurrir al transplanteconduce a la muerte en muchas oca-siones.

Junto a estas manifestaciones clí-nicas hay aumento de la cifra detransaminasas (SGOT, SGPT), dela bilirrubina en caso de ictericia,etc. En la fase aguda de la enferme-dad podemos detectar HBs Ag ensuero (su presencia después de 6 me-ses indica estado de portador) y pre-sencia de IgM anti-HBc.

¿En qué criterios biológicos se basael diagnóstico de Hepatitis B?

Como ocurre con muchas enfer-medades infecciosas, la clínica nosdebe sugerir el diagnóstico de la en-fermedad, aunque su confirmacióndefinitiva debe basarse en criteriosserológicos. Hay una serie de antíge-nos (Ag) que integran la composi-ción del propio virus y de anticuer-pos (Ac) que forma el organismo enrespuesta a la presencia de antí-genos.

La presencia de Ag y de Ac van adepender de la fase de la enfermedady tienen una aparición secuencial,como podemos ver en la figura 3.

13

¿Cuál es el significado clínico delos diferentes marcadores de infec-ción del VHB?

Los marcadores serológicos deinfección por el VHB se recogen enla tabla II, así como su significado.

HBs Ag: Es el primer marcadorque aparece en el plasma del sujetoinfectado por el VHB, unas 6 sema-nas tras la exposición al virus. Per-siste durante la fase aguda (4-14 se-manas). Su presencia después de 6meses significa infección crónica.

ADN VHB: Su presencia en elsuero es el mejor indicador de la re-plicación viral activa.

HBe Ag: Aparece inmediata-mente después del HBs Ag. Su pre-sencia está relacionada con la repli-cación del virus, por lo que es un

índice de infectividad. La presenciasimultánea en el plasma de HBs Agy de HBe Ag es sinónimo de eleva-da infecciosidad. La presencia deHBe Ag superior a 10 semanas esmuy sugestiva de evolución crónica.

HBc Ag: No se dosifica en elplasma. Puede investigarse en el nú-cleo del hepatocito, mediante biop-sia hepática.

HBc Ac: Es la primera señal derespuesta inmunológica del sujeto ala infección viral. Se detecta en lafase aguda de la enfermedad, persis-tiendo tras la curación. Dentro delHBc Ac debemos considerar:

– fracción IgM: indica infecciónreciente y su persistencia tra-duce infección crónica

– fracción IgG: indica infecciónantigua

14

Figura 3. Secuencia típica de los indicadores serológicos de una infección aguda de VHB conrecuperación.

HBe Ac: Es el segundo anticuer-po en aparecer en la circulación y vadirigido contra el HBe Ag. Traducedisminución de infectividad. Puedepersistir uno o más años tras la cura-ción de la infección.

HBs Ac: Es el último anticuerpoen aparecer y lo hace en la fase deconvalecencia. Su presencia es sinó-nimo de curación y de inmunidad.

¿Cómo se trata la Hepatitis B?

No existe, por el momento, untratamiento específico ni eficaz en laforma aguda de hepatitis B, por loque en esta fase sólo se hará un trata-miento de apoyo y se evitará la admi-nistración de producto hepatotóxico,por razones obvias. También debenevitar el consumo de alcohol durante1 año tras la enfermedad. En las for-

15

Indicador Propiedades y Características

Antígeno HBs – si persiste durante seis meses como mínimo define unestado de portador crónico

ADN VHB – su presencia en el suero es el mejor indicador de la re-plicación viral activa

Antígeno de HBe – indicador útil de replicación viral

Anticuerpo anti-HBs – proporciona una inmunidad protectora– indica la recuperación de una hepatitis B aguda o la in-

munización con la vacuna de VHB

Anticuerpo anti-HBc – no proporciona inmunidad protectora– se encuentra en todos los pacientes que han estado ex-

puestos al VHB– el subtipo IgM del anticuerpo anti-HBc está relaciona-

do con la infección aguda

Anticuerpo anti-HBe – aparece una vez que se ha eliminado al HBeAg– indica que el virus ya no se está replicando

Transaminasas Con infección de VHB:hepáticas – Muy elevadas (más de 10 veces el límite máximo normal)

– ALAT > ASAT, 1 ó 2 semanas antes del comienzo dela ictericia

Tabla II. Marcadores serológicos de infección por VHB marcadores.

mas fulminantes la alternativa será eltransplante hepático. En caso de he-patitis B crónica se hará tratamientocon alfainterferon, ribavirina y lami-vudina, durante 6-12 meses, aunquelas recaídas son frecuentes tras la sus-pensión del tratamiento.

¿Cómo evoluciona la hepatitis B?

Cuando un individuo se infectapor el VHB es imposible prevercómo va a evolucionar la infección.

– En los adultos, el 90% de loscasos evolucionan hacia la cu-ración con la desaparición delvirus en suero, es decir, se ne-gativiza el HBs Ag y se detec-tan anticuerpos anticore (an-tiHBc) y también se detectananticuerpos anti-HBs y anti-Hbe a partir de la 8ª semanadespués de la enfermedad.Los casos sintomáticos cursanfrecuentemente con una mar-cada astenia, lo que les dificul-ta el trabajo.

– Aproximadamente el 1% delos casos desarrolla una hepati-tis fulminante, que conduce ala muerte a no ser que se llevea cabo, con éxito, un trans-plante de hígado.

– El 10% restante no consigueneliminar el virus y, por lo tan-to, se convierten en portado-res crónicos del VHB. Algu-nos de éstos permanecenasintomáticos desde el puntode vista clínico y de laborato-rio y otros desarrollan formasde hepatitis crónica. Tanto losasintomáticos como los sinto-máticos corren el riesgo tantode transmitir la infección aotras personas como de desa-rrollar una cirrosis hepática oun hepatocarcinoma post-he-patitis B.Los indicadores serológicos delas distintas fases de la infec-ción por VHB se recogen en latabla III.

16

Contagio- anti-HBcsidad HBsAg anti-HBc IgM anti-HBs HBeAg anti-HBe

Incubación + + – – – – –

Aguda +++ + + + – +/– –/+

Recuperación/inmunidad – – + – + – +

Portadorcrónico +/+++ + + – – +/– –/+

Tabla III. Diagnóstico serológico de las diferentes fases de la hepatitis B.

¿Qué factores influencian la evolu-ción para convertirse en portadorcrónico?

– La edad es un factor fundamen-tal. Cuanto más precoz es la in-fección por VHB, mayor es laprobabilidad de que ésta seaasintomática y mayor el riesgode que un individuo se hagaportador crónico. Por ejemplo,más del 90% de los recién naci-dos que se infectan en el mo-mento del nacimiento se ha-cen portadores crónicos delVHB, mientras que sólo el10% de los adultos se hacenportadores crónicos, tras infec-tarse con el VHB.Como acabamos de señalar, lasconsecuencias de la infecciónestán relacionadas fundamen-

talmente con la edad en el mo-mento en que se produce la in-fección y con la situación inmu-nológica del sujeto infectado.En la figura 4 podemos ver quela infección aguda por VHB enneonatos (transmisión vertical)da lugar a un 70-90% de porta-dores crónicos, con un elevadoriesgo de desarrollar, en el trans-curso de los años, una cirrosishepática o un hepatocarcinoma.

En el caso de un adulto el ries-go de convertirse en portadorcrónico tras infectarse con elVHB es mucho más bajo entorno al 6-10% (figura 5).

Como queda expresado, cuan-to menos edad tiene el pacien-te en el momento de la infec-ción por el VHB, mayor es la

17

Figura 4. Evolución estimada de la infección del VHB en recién nacidos (*).(*) En el 25% de los casos de hepatitis B crónica la enfermedad progresa hasta llegar a cirrosis y/o carci-

noma hepatocelular.

probabilidad de convertirse enun portador crónico, disminu-yendo este riesgo a medida deque la infección por VHB esmás tardía (figura 6).

– El sexo: los varones tienen másprobabilidades que las mujeresde hacerse portadores crónicosdel VHB.

– Ictericia: los pacientes que cur-san sin ictericia tienen mayorriesgo de hacerse portadorescrónicos que los que cursancon ictericia.

¿Cuál es el riesgo de hepatocarci-noma en los portadores crónicosdel VHB?

Es bien conocido que los indivi-duos adultos que se convierten enportadores crónicos del VHB tienen

riesgo 15-40 veces mayor de desarro-llar una cirrosis hepática o un hepa-tocarcinoma que los sujetos sanos. Seestima que en el mundo hay unos300-350 millones de portadores delVHB y que el 80% de los tumores pri-mitivos hepáticos están relacionadoscon el VHB. En Asia, el 80% de loshepatocarcinomas son secundarios ainfección por el VHB. Se considera,por tanto, a este virus, después del ta-baco, el carcinógeno humano de ma-yor importancia y trascendencia. Deaquí el enorme interés que suponeproteger a la población contra la in-fección por el VHB.

¿Qué tipos de vacunas hay contrael VHB?

Las vacunas iniciales o de prime-ra generación se obtuvieron median-

18

Figura 5. Evolución estimada de la infección del VHB en adultos (*).(*) En el 25% de los casos de hepatitis B crónica la enfermedad progresa hasta llegar a cirrosis y/o carci-

noma hepatocelular.

te inactivación del VHB, presenteen el plasma de portadores del HBsAg, por lo que se denominaron va-cunas plasmáticas. En la actualidadestas vacunas están en desuso, almenos en los países desarrollados.

En la actualidad utilizamos vacu-nas de segunda generación obtenidaspor recombinación genética, clo-nando los genes que codifican la sín-tesis del HBs Ag y que se denomi-nan «vacunas recombinantes». Enla tabla IV se recogen las vacunascontra la Hepatitis B disponibles enla actualidad en España.

¿Cómo se produce una vacuna re-combinante contra el VHB?

Se siguen una serie de pasos quese esquematizan en la figura 7:

– en primer lugar hay que aislarel gen del antígeno de superfi-cie HBsAg del virus de la hepa-titis B

– posteriormente se inserta enuna levadura, la cual se multi-plica en un proceso de fermen-tación produciendo una grancantidad de HBsAg. La levadu-ra es la misma que se utilizapara fabricar cerveza y pan y estotalmente inocua

– tras la fermentación el HBsAgse extrae de la levadura

– posteriormente se lleva a caboun riguroso proceso de purifi-cación, de tal manera que elproducto resultante contienemás de un 97% de HBsAg.Sólo quedan trazas de contami-nantes derivados de la levadura

19

% de pacientes que se convierten en portadores crónicos

100%

80%

60%

40%

20%

0%Edad alinfectarse

al nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años adultos

Figura 6. Riesgo de convertirse en portador en relación con la edad de infección por VHB.

(<3% del total del contenidoproteico) y el contenido deDNA es menor de 10 picogra-mos por 20 mcg de dosis.

– el siguiente paso es la absorcióndel HBsAg purificado con unadyuvante, es este caso el hi-dróxido de aluminio Al (OH)

3

¿Cuáles son los requerimientos de laOMS para la vauna contra el VHB?

Las exigencias de la OMS se ba-san en:

– pureza: el HbsAg debe repre-sentar más del 90% del total deproteínas de la vacuna

20

Nombre comercial(Laboratorio)

ENGERIX BPediátrico(GSK)

RECOMBIVAX HBInfantil(Aventis Pasteur MSD)

ENGERIX B Adultos(GSK)

RECOMBIVAX HBAdultos(Aventis Pasteur MSD)

Presentación(dosis)

Administración

Vial monodosis10 mcg (0,5 mL.).Vía IM.Hasta los 15 añosde edad.

Vial monodosis5 mcg (0,5 mL.).Vía IM.Hasta los 18 añosde edad.

Vial monodosis20 mcg (1 mL.).Vía IM.Hasta los 16 añosde edad.

Vial monodosis10 mcg (1 mL.).Vía IM.Desde los 19 añosde edad.

Conversación(validez)

+2o C / +8o CNo congelar.Desechar si secongeló.(3 años)

+2o C / +8o CNo congelar.Desechar si secongeló.

+2o C / +8o CNo congelar.Desechar si secongeló.(3 años)

+2o C / +8o CNo congelar.Desechar si secongeló.

Composición

Obtenida por ingeniería genética.Suspensión de 10 mcg de antígenoproteíco HBsAg absorbido sobre0,25 mg de Al+++ como hidróxidode aluminio/cloruro sódico, fosfatosódico dibásico, fosfato sódico mo-nobásico y agua, c.s.p. 0,5 mL.

Suspensión 5 mcg de HBsAg obte-nido por ingeniería genética. Hidró-xido de aluminio (0,25 mg) y tio-mersal (25 mcg).

Obtenida por ingeniería genética.Suspensión de 20 mcg de antígenoproteico HbsAg/absorbido en 0,5 mgde Al+++ como hidróxido de alumi-nio. Cloruro sódico, fosfato sódicodibásico, fosfato sódico monobásicoy agua, c.s.p. 1 mL.

Suspensión 10 mcg de HBsAg obte-nido por ingeniería genética. Hidró-xido de aluminio (0,5 mg) y tiomer-sal (50 mcg).

Tabla IV. Vacunas contra la hepatitis B disponibles en España.

* Existe una presentación que contiene 40 mcg de HBs Ag indicada en nefrópatas.

– contenido DNA: debe ser infe-rior a 100 picogramos por dosisde vacuna

– contenido de Aluminio: debetener menos de 1,25 mg

Todas las vacunas contra el VHBactualmente disponibles cumplenestos requisitos.

¿Cuál es el objetivo de vacunar con-tra la Hepatitis B y cuáles son losgrupos de riesgo de esta enfermedad?

Obviamente el objetivo de la va-cuna contra el VHB es el de erradi-car la enfermedad.

Los principales grupos de riesgode padecer Hepatitis B son:

– personal sanitario

– promiscuos sexuales (homo/bi-sexuales, prostitutas y hetero-xesuales promiscuos)

– receptores de transfusiones

– hemodializados

– internos de Instituciones peni-tenciarias y funcionarios

– deficientes psíquicos, convi-vientes y cuidadores

– bomberos y personal de servi-cios de urgencias

– viajeros a zonas de endemiaelevada

– recién nacidos de madres por-tadoras

– contactos familiares con casosagudos de hepatitis B o de por-tadores crónicos del VHB

21

VACUNA

Antígeno de superficie purificado

Multiplicación células de levadura

Inserción en levadura

Aislamiento del gen del HBsAg

virus hepatitis B

Figura 7. Síntesis de la vacuna recombinante contra VHB (Engerix-B).

¿Cuáles son las posibles estrategiasde vacunación contra la Hepatitis B?

1. Una posibilidad es no vacunarcontra el VHB y evitar facto-res de riesgo. Esta actitud noparece lógica ni recomendableuna vez que disponemos de va-cunas seguras y de probada efi-cacia. Sólo las limitacionespresupuestarias y económicaspodrían explicar esta opción.

2. Profilaxis post-exposición. Eneste caso hay que administrarla vacuna junto a la gamma-globulina específica anti-VHB (IGHB). Esta actitudsólo tiene interés en situacio-nes puntuales, fundamental-mente en casos de pinchazosaccidentales con agujas o san-gre presumiblemente o de-mostradamente contamina-da, contactos sexuales conportador/a de VHB, etc.

3. Vacunación de los grupos deriesgo con o sin realizaciónprevia de marcadores virales.

4. Vacunación en masa. Es la quese aplica en España y la que sepreconiza como la realmenteeficaz y para tratar de erradicarla Hepatitis B. Se trata, portanto, de extender la vacuna alos recién nacidos, adolescen-tes y adultos con comporta-mientos de riesgo.

¿Cuáles son las vacunas disponi-bles en España frente a la HepatitisB y cuál es su composición?

Las vacunas disponibles en Espa-ña son Engerix B® Pediátrico y Adul-tos de Glaxo-Smith-Klein y Recom-bivax HB® Infantil y Adultos deAventis Pasteur MSD. Su composi-ción, presentación, administración yconservación se recoge en la tabla IV.

¿Hay otras vacunas disponiblescontra la Hepatitis B?

Las vacunas comentadas hastaahora Engerix B® y RecombivaxHB® son vacunas que protegen úni-camente frente a la Hepatitis B. Sinembargo, disponemos de vacunascombinadas de Hepatitis B conotros antígenos como por ejemplo:

– Vacuna HB + DTP e (difteria,tétanos, tos ferina entera). Tri-tanrix – Hep B®

– Vacuna HB + DTPa (difteria,tétanos, tos ferina acelular):Infanrix Hep B®

– Vacuna HB + Hepatitis ATwinrix®

– Vacunas HB + múltiples antí-genos (DTPa + HB + VPI) ovacuna pentavalente y la hexa-valente que combina (DTPa +VPI + Hib + VHB): Infarix –Hexa® (GSK), Hexavac®

(Aventis Pasteur-MSD)

22

El disponer de vacunas combina-das facilita extraordinariamente suaplicación, ya que con una única in-yección se administran varios antí-genos.

¿Cuáles son las pautas de vacuna-ción contra la Hepatitis B?

Van a depender de la edad del re-ceptor de la vacuna y de su particu-lar situación:

• En los recién nacidos hijos de ma-dres portadoras del VHB. Se ad-ministrará, ya en la sala de par-tos, o en las primeras 12 horasde vida, una inyección deIGHB 0,5 mL por vía IM y enzona contralateral la 1ª dosisde vacuna infantil, repitiendola 2ª dosis al mes de vida y la 3ªdosis a los 6 meses.

• En los recién nacidos hijos de ma-dres no portadoras del VHB. Nose administrará la IGHB y sepondrán las 3 dosis de vacunainfantil al nacimiento, a los 2 y6 meses o bien al 2º, 4º y 6ºmes de vida.

• A los niños hasta los 15 años quenecesiten vacunarse. Se admi-nistrará la vacuna anti-VHBinfantil, dando la primera dosisen el momento que se decidaadministrarla, la 2ª al cabo de

1 mes y la 3ª se pondrá a los6 meses de la primera dosis.

• En adolescentes y adultos. Seaconseja la misma pauta, peroutilizando la vacuna de adul-tos, que lleva el doble de dosistanto en la vacuna Engerix B®

como la Recombivax HB®.

¿Qué hacer ante un niño que tienecontacto percutáneo con la sangrede una persona que tiene hepatitisB o podría tenerla?

Si el niño no está vacunado ha-brá que administrar IGHB e iniciarla vacunación contra la hepatitis B.

Si el niño está vacunado, loideal sería valorar su estado de vacu-nación. Si no es posible o se sabeque no ha respondido a la vacuna, seadministrará IGHB y se procederá ala revacunación. En caso que se sepaque es respondedor, no hay que ha-cer nada.

¿Qué hacer ante un niño que va air a una zona endémica de VHB?

Si va a estar en contacto íntimocon la población y no está vacunadodebe iniciarse pauta de vacunaciónpor lo menos 4-6 meses antes de lapartida.

23

¿Es necesario controlar la respues-ta inmunitaria a la vacuna de la he-patitis B?

De manera rutinaria no. Sólo estáindicado en aquellos casos que parael manejo rutinario del niño sea im-prescindible conocer el estado de susanticuerpos contra el VHB (VIH,lactantes hijos de madre VHB posi-tiva, inmunodefecientes, etc.).

¿Qué hacer ante un niño que ha su-perado el intervalo entre dosis esti-pulado en el Calendario Vacunal?

Hay que completar las 3 dosis sintener en cuenta el tiempo transcu-rrido.

¿Está contraindicada la lactanciamaterna en madres HBsAg positi-vo?

Si el lactante ha recibido IGHBy ha iniciado la vacunación y ade-más la madre es AgHBe negativopuede ser lactado al pecho.

¿Qué hacer con los niños adopta-dos provenientes de otros países enrelación con la vacuna de la hepati-tis B?

Deben ser evaluados de su estadoen relación al HBsAg y si son nega-

tivos hay que vacunarlos. La familiaadoptiva debe vacunarse si el niñoes HBsAg positivo.

¿Está incluida la vacuna de la He-patitis B en el Calendario Vacunalen España?

Sí, la Asociación Española dePediatría incluye en su calendariovacunal la administración de la va-cuna anti-VHB y se aplica de formasistemática en todas las CC.AA. atodos los recién nacidos.

El Comité Asesor de Vacunas dela AEP recomienda la doble pautade vacunación contra la Hepatitis Ben adolescentes y recién nacidos-lactantes. Las razones por las que elCAV recomienda vacunar ademásde a los adolescentes a los reciénnacidos-lactantes son: 1) se alcan-zan mayores coberturas vacunalesen lactantes que en adolescentes; 2)la vacuna de la hepatitis B se puedeadministrar combinada en un solopinchazo con las restantes vacunasa administrar en esa edad, y 3) elhecho de vacunar a los recién naci-dos, adolescentes y personas de ries-go es la mejor estrategia para con-trolar la hepatitis B. La pauta devacunación a los adolescentes semantendrá hasta que alcancen esaedad las cohortes que se vacunaronal nacimiento.

24

¿Cómo se administra la vacuna dela HB?

Las vacunas disponibles contra laHepatitis B se administran por víaintramuscular (IM) en la región an-terolateral del vasto externo en losrecién nacidos y lactantes. En niñosmayores, adolescentes y adultos seaplicará en el deltoides. No se debeadministrar en el glúteo, ya que lavacuna aplicada en esta región tieneuna menor antigenicidad y por lotanto produce una menor respuestade anticuerpos. En niños con pro-blemas de coagulación (hemofílicos,púrpura trombopénica, etc.) se ad-ministrará lentamente por vía sub-cutánea.

En caso de niños inmunodepri-midos se aplicará el doble de la dosisrecomendada según la edad.

¿Se han descrito reacciones adver-sas tras la aplicación de esta vacu-na?

Se trata de vacunas no sólo muyeficaces, sino también muy seguras ycon escasos y leves efectos secunda-rios en forma de enrojecimiento, in-duración y dolor en el sitio de la in-yección, que ocurre en el 25% de loscasos de forma transitoria y leve. Es-tas vacunas son especialmente bientoleradas en los recién nacidos-lac-tantes.

Reacciones sistémicas tales comoangioedema, prurito, urticaria, bron-coespasmo, etc., son muy raras y aúnmás una reacción anafiláctica.

Asimismo, cuando la vacuna anti-VHB se administra en forma combi-nada con otras vacunas DTPe, DTPa,Hib, VPI, tiene una muy buena tole-rancia.

Además, la vacuna de la HB escompatible con la administraciónsimultánea en el tiempo, en otrospuntos de la anatomía de otras va-cunas.

¿Pueden ser donantes de sangre laspersonas vacunadas contra elVHB?

Sí, ya que tener anticuerpos anti-HBs en el suero del donante no su-pone ningún peligro para el receptorde la transfusión.

¿Tiene inconvenientes que la vacu-na de la HB contenga tiomersal?

Recientemente se ha comunica-do que la utilización de tiomersalcomo conservante en algunas vacu-nas, incluida la vacuna de la HB, de-bería ser reconsiderada y probable-mente en un próximo futuro esteproducto mercurial se eliminarácomo conservante.

25

¿Qué pasaría si se vacunase a unamujer embarazada con una vacunarecombinante contra el VHB?

No tendría riesgo para el desarro-llo fetal, ya que esta vacuna sólo con-tiene partículas no infecciosas delHbsAg. De esto se deduce que lasembarazadas y en las mujeres que danel pecho en situación de alto riesgopueden recibir esta vacuna sin pro-blemas para el feto o recién nacido.

¿Puede la vacuna de la HB produ-cir daños neurológicos?

La OMS, en 1997, informó queno hay suficiente base científica pararelacionar la vacuna contra la HBcon la aparición de casos de Esclero-sis múltiple, que se comunicaron enFrancia en mujeres que se vacunaroncontra la HB por riesgo laboral. Ulte-riores estudios han venido a reconfir-mar que no se puede establecer nin-gún tipo de asociación entre laadministración de la vacuna de laHB y la aparición o agravación de ca-sos de Esclerosis múltiple, por lo quelas dudas surgidas hace unos años hanquedado definitivamente zanjadas.

¿Qué actitud debemos seguir cuan-do una mujer embarazada es porta-dora del VHB?

Toda mujer embarazada debe serinvestigada en el segundo o el tercer

trimestre de embarazo para saber sies portadora o no del virus del la he-patitis B.

Si no es portadora no hay que ha-cer nada. Si se demuestra que es por-tadora del HBs Ag y además del HBeAg, el riesgo de transmitir el VHB asu hijo es extraordinariamente ele-vado. En estos caso de embarazadaHBs Ag (+) tanto el obstetra comoel pediatra deben estar alertados, yaque se tienen que tomar medidas es-peciales de atención al parto y sobretodo hay que administrar al reciénnacido ya en la sala de parto o todolo más en las primeras 8-12 horas devida 0,5 mL de IGHB y al mismotiempo en zona contralateral la pri-mera dosis de vacuna contra el VHB,que se repetirá al mes y a los seis me-ses de vida. Sólo de esta forma evita-remos la transmisión vertical o ma-terno-fetal del VHB, que es unmecanismo fundamental para perpe-tuarse esta infección.

¿Puede haber fallos de prevenciónen hijos de madres HBsAg(+), alos cuales se les ha administradocorrectamente IGHB al nacimien-to y contemporáneamente la pri-mera dosis de vacuna y posterior-mente al mes y a los 6 meses, la 2ªy 3ª dosis vacunal?

Es raro, pero se han descrito casosde madres HBsAg(+) y HBeAg(+),

26

que a pesar de actuar correctamenteen el recién nacido, administrándolesen la misma sala de partos la IGHB yla primera dosis de vacuna, y la 2ª y 3ªdosis, al mes y a los 6 meses de vida,no se ha podido evitar la transmisiónvertical del VHB. Esta rara situaciónpodría explicarse por una constitu-ción genética peculiar del VHB, quelo hace especialmente virulento y/opor una dificultad del sistema inmunedel neonato que le impide aclarar elpaso del VHB o por una respuesta in-mune insuficiente.

Protege la vacuna anti-hepatitis B,contra otros tipos de hepatitis?

No, ya que no hay inmunidadcruzada entre los distintos virus he-patotropos. Sólo es eficaz frente alvirus B y protege también contra elvirus D (delta), ya que al ser éste unvirus defectivo necesita del virus B(co-infección) para producir unahepatitis D.

¿Protege la vacuna anti-hepatitis Bfrente a la cirrosis hepática y el he-patocarcinoma?

Evidentemente sí, ya que unabuena parte de las cirrosis y de loshepatocarcinomas están asociados ainfección crónica por el VHB. Alevitar esta infección y el estado deinfección crónica estaremos dismi-

nuyendo muy significativamente elriesgo de cirrosis hepática y de hepa-tocarcinoma.

¿Puede darse la vacuna de la hepa-titis B concomitantemente conotras vacunas?

Si. No se han encontrado inter-ferencias, interacciones ni aumentode efectos secundarios cuando se ad-ministró concomitantemente la va-cuna anti VHB con otras vacunas,ya sea de forma combinada (penta-valente, hexavalente) o asociadas,es decir administrada en el mismomomento, pero por separado, en lu-gares distintos.

¿Puede utilizarse una vacuna re-combinante para completar la va-cunación que se ha iniciado conuna vacuna plasmática?

No es lo ideal, pero no habría in-conveniente. Lo mismo podemosdecir si se ha iniciado la vacunacióncon una vacuna recombinante deotro fabricante.

¿Cuánto dura la protección contrael VHB tras completar la vacuna-ción?

Distintos estudios han demostra-do que la protección tras completar

27

el esquema de inmunización contrala hepatitis B se prolonga duranteaños, aunque su duración concretano está definitivamente precisada ydependa de múltiples factores. Al-gunas investigaciones indican unarelación entre el riesgo de infeccióny el nivel máximo de anticuerposanti-HBs alcanzado tras 3 dosis devacuna. Convencionalmente se haestablecido que el nivel de protec-ción se sitúa en un título de anti-cuerpos ≥ anti-HBs 10 mIU/mL. Enprincipio se debería recomendar unadosis de recuerdo cuando el nivel deanticuerpos anti HBs cayeran pordebajo de 10 mIU/mL, especialmen-te en las personas de riesgo.

¿Cómo se explica que haya indivi-duos no respondedores o escasosrespondedores a la vacuna contrael VHB? ¿Puede deberse al tipo devacuna?

No parece que estas situacionesestán en relación con el tipo de va-cuna, sino con otros factores, talescomo:

– factores genéticos-inmunoló-gicos: la capacidad para produ-cir anticuerpos frente a antíge-nos proteicos específicosparece estar controlada por ge-nes del complejo mayor de his-tocompatibilidad (CMH) delsistema inmune

– factores relacionados con elhuésped: la respuesta inmune ala vacuna contra el VHB decaecon la edad, siendo menor enedades avanzadas, en situacio-nes de obesidad y en fumadores,así como en individuos con unasituación de inmunodepresión

– factores relacionados con lavacuna: el lugar y la vía de ad-ministración también parecejugar un papel importante en larespuesta inmune y por esto seaconseja su administración porvía intramuscular y en la re-gión deltoidea. Asimismo, ladosis, el esquema de adminis-tración y las condiciones de al-macenamiento de la vacunapueden influenciar la respuestainmune.

28

29

Introducción

Difteria

El Corynebacterium diphteriae esun bacilo grampositivo, cuyo únicoreservorio es el hombre. La difteriasólo se produce si el C. diphteriae re-sulta infectado por un bacteriófagolisógeno que contenga el gen de latoxina diftérica. Sólo estas cepasproducen miocarditis y neuritis.

La difteria se caracteriza por laproducción de pseudomembranasque a nivel de las vías aéreas supe-riores pueden dar lugar a obstruc-ción respiratoria. Por su parte, latoxina da lugar a lesiones multior-gánicas (corazón, nervios, riñón,etc.).

Se trata de una enfermedad muypoco frecuente en la actualidad enlos países desarrollados donde suprofilaxis es sistemática desde hacedecenios. Sin embargo, en 1995,en la antigua URSS se declararon50.000 casos de difteria, con 1.500muertes por esta enfermedad,

como consecuencia de haber aban-donado la vacunación contra lamisma.

La forma más frecuente es la dif-teria faríngea, que puede extendersehacia la laringe y tráquea como con-secuencia ser mortal por obstruc-ción de la vía aérea. En ocasiones lamembrana diftérica reproduce unmolde de las vías respiratorias.

El diagnóstico se basa en la clíni-ca y en el aislamiento de C. dipthe-riae de la membrana o del exudadopróximo.

El tratamiento se basa en la erra-dicación del C. diptheriae mediantela administración de antibióticos yla neutralización de la toxina circu-lante. La prevención radica en unacorrecta administración de la vacu-na antidiftérica.

Tétanos

El tétanos es una enfermedadneurológica, no contagiosa, produ-cida por una exotoxina potente

DIFTERIA, TÉTANOS,TOS FERINA (DTP)

producida por el Clostridium tetani.Cursa con espasmos muscularesgraves.

En la edad pediátrica tiene espe-cial interés el tétanos neonatal pormanipulación séptica del cordónumbilical, mientras que posterior-mente tiene relación fundamental-mente con heridas provocadas portraumatismos y presencia de tejidosdesvitalizados.

Debuta con un cuadro de hiper-tonia y de contracturas muscularesgeneralizadas y dolorosas que pre-dominan en mandíbula y cuello yque se incrementan con los estí-mulos externos. El periodo de in-cubación es de aproximadamente2 semanas como media. Los espas-mos musculares pueden producirasfixia y muerte. Se trata de unaenfermedad autolimitada y lossobrevivientes tienen buen pro-nóstico, a no ser que los cuadros dehipoxia den lugar a secuelas neuro-lógicas. El diagnóstico se basa enlos datos de la historia y en la va-loración clínica, ya que rara vez seaisla el agente causal. El trata-miento se basa en limpieza de laherida, antibióticos y medidas deapoyo sintomático.

La profilaxis del tétanos se basaen una correcta inmunización conlas dosis de recuerdo que deben ad-ministrarse cada 10 años.

Tos ferina

La tos ferina en una enfermedadtípíca de la infancia producida por laBordetella pertussis. Otros agentescomo Bordetella parapertussis, virusrespiratorios y Mycoplasma pneumo-niae, producen cuadros “pertusoi-des” que en muchas ocasiones sondifíciles de diferenciar de la tos feri-na. En la actualidad la tos ferina tie-ne gran importancia en adolescen-tes y adultos jóvenes, en los quemuchas veces pasa inadvertida. Elcurso clínico es largo, en torno a 6semanas, aunque en los lactantespuede ser incluso más prolongado.

Tras el periodo catarral, en el queel paciente es especialmente infec-tante, aparece una tos paroxística,emetizante, seguida de estridor espi-ratorio típico que se conoce como“gallo”, o por vómitos. En los lac-tantes son características las crisis deestornudos. Estas crisis producen enlos niños pequeños cuadros de ap-nea y cianosis. En las fases intercrí-ticas suele observarse hemorragiassubconjuntivales y petequias en laparte superior del cuerpo. En sangrees típica la presencia de leucocitosiscon marcada linfocitosis.

El tratamiento consiste en la ad-ministración de Eritromicina uotros macrólidos, broncodilatado-res, fluidificación de secreciones,alimentación correcta y medidasambientales.

30

La profilaxis se basa en la correc-ta inmunización mediante la co-rrespondiente vacunación, especial-mente en la actualidad que dispone-mos de vacunas acelulares práctica-mente exentas de reactogenicidad ytan inmunogénicas como las vacu-nas completas.

¿Cuál es la diferencia entre laDTPe (componente pertúsico concélulas enteras) y la DTPa (com-ponente pertúsico acelular)? ¿Cuálsería la indicada?

Las vacunas que combinan célu-las enteras de tos ferina con toxoidesdiftérico y tetánico han sido alta-mente eficaces para evitar estas en-fermedades, pero sus efectos adver-sos frecuentes y en ocasiones graves,han obligado a buscar alternativasmás inocuas. La solución podría serlas vacunas con componente pertú-sico acelular que poseen, en compa-ración con la vacuna de célulasenteras, muchísima menor reactoge-nicidad, tanto en intensidad comoen frecuencia y la misma inmunoge-nicidad.

Así, en la actualidad la vacunapreferida para la vacunación con-tra difteria, tétanos y tos ferina esla que combina toxoides tetánico ydiftérico y un componente acelularcontra la tos ferina (DTPa), acep-

tándose sólo la vacuna de célulasenteras si no se dispone de la ace-lular.

Es muy probable que las vacunasde células enteras desaparezcan delmercado español en los próximosaños y sólo se aplicarán en algunasregiones del mundo debido a su me-nor coste.

¿Cuáles son las contraindicacionesde la vacuna DTPa?

Hay dos contraindicaciones ab-solutas: la reacción anafiláctica in-mediata y la encefalopatía dentrode los 7 días posteriores a su admi-nistración. Esta encefalopatía estádefinida como una afectación neu-rológica grave no explicada porotra causa, que se manifiesta poruna alteración mayor de la con-ciencia o por la aparición de con-vulsiones generalizadas o focalesque persisten durante horas y sinrecuperación espontánea en menosde 24 horas.

Son contraindicaciones relativasy, por lo tanto, deberá ser reconside-rada la administración de dosis pos-teriores en casos de:

1. Convulsiones con o sin fie-bre, aparecidas durante los 3días posteriores a la vacuna-ción.

31

2. Irritabilidad o llanto intensoy persistente durante los tresdías posteriores y con una du-ración de más de 3 horas endos días.

3. Estado de colapso o shock-like (episodio de hipotonía ehiporespuesta) durante las 48horas posteriores.

4. Fiebre (>40.5°C, no explica-da por otro motivo durantelas 48 horas posteriores.

Una niña de 18 meses de edad sinantecedentes de interés presentaun episodio de corta duración dehipotonía y palidez a las 10 horasde administrar la vacuna DTPe-HB-Hib y VPO. ¿Puede ser esteepisodio debido a la vacuna? ¿Cuálde los componentes de la vacunaadministrada tiene mayor probabi-lidad de ser el responsable?

La aparición brusca de hipoto-nía, hiporespuesta, palidez y/o cia-nosis que ocurre en un niño duran-te las 48 horas posteriores a laadministración de una vacuna reci-be el nombre de episodio de hipo-tonía-hiporespuesta (HHE). Estosepisodios han sido descritos casi ex-clusivamente tras la administra-ción de vacunas que contienen cé-lulas enteras de tos ferina (DTPe),aunque existen casos (muchísimo

menos frecuentes) relacionadoscon vacunas que contienen el com-ponente acelular de la tos ferina ycon otras vacunas que no contie-nen el componente pertúsico. Estosepisodios ocurren en niños meno-res de 2 años.

Sin embargo, estos episodiosdeben distinguirse de los episodiosde síncope que pueden aparecertras la administración de una vacu-na. Estos síncopes aparecen en ni-ños mayores de 2 años de edad yprobablemente representan unarespuesta vasovagal a la inyecciónmás que un efecto adverso de la va-cuna. Un estudio realizado sobrelos episodios de síncope aparecidostras una vacunación demostró queeran más frecuentes en mujeresmenores de 20 años de edad, queocurrían principalmente durantelos 5 minutos posteriores a la admi-nistración de la vacuna y que seacompañaban frecuentemente deun traumatismo craneal significati-vo. Por último, es importante re-cordar que los pacientes suscepti-bles a presentar una respuestavasovagal deberían ser monitoriza-dos durante 15-30 minutos con elfin de prevenir un traumatismocraneal.

¿Cuál sería la actitud a seguir anteun lactante que, tras la adminis-tración de la segunda dosis de

32

DTP, presenta varias horas des-pués una urticaria generalizadasin angioedema ni otros signos sis-témicos que desaparece completa-mente a los 4 días? ¿Se puede ad-ministrar la tercera dosis? ¿Sepodría beneficiar de alguna medi-cación profiláctica antes de recibirla tercera dosis?

Al tratarse de una reacción apa-recida varias horas después de la ad-ministración de la vacuna, pareceuna reacción de Arthus (tipo 3 deGell y Coombs) como respuesta aantígeno diftérico o tetánico conformación de complejos inmunescirculantes antígeno-anticuerpo,que no tiene por qué volver a repe-tirse en caso de la administración dela tercera dosis.

No se trata de una reacción ana-filáctica cutánea, que si contraindi-caría dosis posteriores, pues éstaaparece en cuestión de segundos ominutos tras la inoculación.

Por tanto, está indicado, a la vis-ta de la benignidad de la reacción yde la necesidad de inmunizaciónfrente a las enfermedades en cues-tión, proceder a la administraciónde la tercera dosis. Además, seríaprudente mantener al niño, tras lavacunación, durante unas horas enel puesto de vacunación, y propor-cionarle medicación antihistamíni-ca previa.

Si por error se administra la vacu-na DTP mezclada con Hib, ¿esefectiva la vacunación?

Es efectiva y no se plantea nin-gún problema añadido, aunque al-gunos autores recomiendan que lasmezclas se hagan con vacunas deuna misma casa comercial.

Ante un lactante que debe iniciarla primovacunación DTP (2 me-ses de edad) con antecedentes deun gran sufrimiento perinatal (10minutos en tener respiración es-pontánea y convulsiones a la po-cas horas) pero sin secuelas apa-rentes posteriores (sólo tomafenobarbital como prevención).¿Estaría indicada la vacunaciónDTP?, y en caso afirmativo, ¿conqué vacuna?

En los niños que tienen o han te-nido algún grado de afectación neu-rológica se recomienda: o prescindirde la vacuna de la tos ferina, o máscorrectamente poner la vacuna detos ferina acelular en vez de la de cé-lulas enteras. El motivo es que la va-cuna de células enteras da más reac-ciones adversas y en concreto enestos niños puede producirles con-vulsiones.

La mejor opción sería poner unavacuna Hexavalente (DTPa-Hib-IPV-HB) con lo que consigue dos

33

objetivos: darle la vacuna de la tosferina acelular y no tener que incre-mentar el número de pinchazos encada sesión. Esta vacuna se debe re-petir a los 4 y 6 meses.

¿Existe riesgo de transmisión de laenfermedad de Creutzfeldt-Jakobcon la vacuna DTP?

La encefalopatía espongiformebovina (EEB) es una enfermedadneurológica degenerativa y progre-siva que sufren las terneras. Estaenfermedad, conocida actualmentecomo «enfermedad de las vacas lo-cas», fue descrita por primera vezen Inglaterra en los años 80. En1996 fue descrita, también en In-glaterra, la encefalopatía espongi-forme humana, conocida tambiéncomo la variante de la enfermedadCreutzfeldt-Jakob (vECJ). Poste-riormente, esta enfermedad se de-mostró que estaba producida por laingestión de productos de terneracontaminada.

Posteriormente, la FDA reco-mendó que ninguna vacuna fuerafabricada con productos derivadosde la ternera, pero a pesar de elloexisten múltiples productos farma-céuticos, incluidas algunas vacunas,que usan en su fabricación derivadosbovinos. Es cierto, sin embargo, quehasta la fecha no se ha podido rela-

cionar ninguna vECJ con la admi-nistración de un medicamento o va-cuna.

¿Qué vacunas utilizan derivadosbovinos en su síntesis?

– Aventis Pasteur, S.A.’s Hae-mophilus influenzae type b con-jugate vaccine, ActHIB (Act-HIB is also marketed asOmniHIB by SmithKline Bee-cham Pharmaceuticals)

– North American VaccineInc.’s diphtheria and tetanustoxoids and acellular pertussis (DTaP) vaccine, Certiva

– SmithKline Beecham Biologi-cal’s DTaP vaccine, Infanrix

– SmithKline Beecham Biologi-cal’s hepatitis A vaccine, Hav-rix

– Aventis Pasteur, S.A.’s inacti-vated polio vaccine, IPOL

– BioPort’s Anthrax vaccine

– Lederle Laboratories’ pneumo-coccal polysaccharide vaccine,PNU-IMUNE 23

¿Responde de forma igual nuestrosistema inmunitario a la adminis-tración de múltiples vacunas? ¿Es

34

cierto el término «fatiga inmunoló-gica» cuando se administran mu-chas vacunas a la vez?

No hay evidencia de que la ad-ministración de un gran número devacunas administradas simultánea-mente provoque una menor res-puesta inmunitaria y, por lo tanto,menor protección que cuando seadministran de forma separada. Sinembargo, existen en la actualidadnumerosos trabajos con el objetivode medir la respuesta inmunitariade cada uno de los componentes delas distintas vacunas combinadasque existen.

¿Puede administrarse la vacunaneumocócica junto con la DTP enel mismo día?

Según la American Academy ofPediatrics y el Centers for DiseaseControl and Prevention no está con-traindicada la administración simul-tánea de múltiples vacunas de lasconsideradas sistemáticas. La vacu-na neumocócica puede, por lo tan-to, administrarse de forma simultá-nea con la DTPe o DTPa.

La única contraindicación esla administración de VPO con lavacuna frente al cólera o frente ala fiebre amarilla, hecho que pro-

voca una menor respuesta inmu-nitaria.

Cabe suponer, sin embargo, quela administración de múltiples vacu-nas puede aparentemente aumentarlas reacciones, tanto locales comosistémicas. Así mismo, debe tenerseen cuenta el hecho de que las fami-lias pueden no aceptar la adminis-tración de múltiples vacunas y quelos lugares de inyección no son mu-chos. En lactantes sólo se acepta elmuslo como lugar de inyección y encaso de administrar más de una va-cuna en el mismo muslo deben estarseparadas por una distancia de másde 2,5 cm.

¿Cuál es el intervalo mínimo entrela 3ª y 4ª dosis de DTPa?

Se recomienda un intervalo mí-nimo entre la tercera y cuarta dosisde DTPa de 6 meses; por lo tanto, lacuarta dosis de DTPa puede admi-nistrarse tan pronto como los 12meses de edad.

¿Cuál es la edad mínima para admi-nistrar la 5ª dosis de DTPa?

La 5ª dosis de DTPa no debe ad-ministrarse nunca antes de los 3años de edad.

35

¿Si se ha administrado por equivo-cación una dosis de DTPa por víasubcutánea en vez de por vía intra-muscular, debe repetirse la dosis?

La ACIP recomienda que cual-quier dosis de cualquier vacuna ad-ministrada por una vía no adecuadano es válida y, por lo tanto, debe re-petirse la vacunación.

¿Puede administrarse DTPa en unniño que ha iniciado su calendariovacunal con DTPe?

Sí, la vacuna DTPa es la vacunarecomendada actualmente para lascinco dosis de la vacunación frentea difteria, tétanos y tos ferina y pue-de administrarse a pesar de que sehayan administrado dosis previascon DTPe.

¿Cómo puede afectar la quimiote-rapia contra enfermedades malig-nas, autoinmunes, etc. a la vacuna-ción frente a DTP?

En un niño que recibe quimiote-rapia, las vacunas inactivadas (porejemplo: DTP) deben administrarseigualmente que en un niño sano, si-guiendo el calendario vacunal nor-mal para su edad. Las vacunas inac-tivadas son seguras, pero la respuestainmunitaria que provocan en unniño que recibe quimioterapia pue-

de ser menor y en cualquier caso esimpredecible. El grado de inmuno-supresión variará dependiendo de laneoplasia, del tipo de tratamientoquimioterápico y de la susceptibili-dad individual a los quimioterápi-cos.

Por lo tanto, no deben esperarsereacciones adversas diferentes, perosí que no podremos predecir la res-puesta inmunitaria a la vacuna. Apesar de ello no hay actualmenteningún consenso sobre la necesidadde revacunar a estos pacientes.

¿Cuál es la diferencia entre la DTy dT?

La diferencia radica en el com-ponente diftérico. La vacuna pediá-trica (DT, con D mayúscula) contie-ne de 3-5 veces más de toxoidediftérico que la vacuna de adultos(Td, d minúscula).

¿Cuáles son las contraindicacionesde la vacuna DT o dT?

Aparte de las contraindicacionesgenerales de todas las vacunas, laúnica contraindicación específicade la vacuna DT o dT (recordar quesiempre deben administrarse de for-ma conjunta) es el conocimiento deuna alergia severa a algún compo-nente de la vacuna o la existencia de

36

un episodio de alergia con algunadosis administrada anteriormente.

Para la profilaxis antitetánica enadolescentes y adultos, ¿qué va-cuna debería utilizarse, la dT o laT?

Las dos vacunas son útiles para laprofilaxis antitetánica. Sin embar-go, la OMS recomienda utilizar ladT como estrategia de control delresurgimiento de la difteria, ya quelas coberturas vacunales en adultosson bajas y la profilaxis antitetánicasería una buena oportunidad paraque un adulto se protegiese correcta-mente contra la difteria.

¿En la embarazada debe vacunarsecon dT o con vacuna T?

No hay evidencias de teratogeni-cidad de la vacuna dT administradadurante el embarazo, sin embargo,muchos manuales de vacunas acon-sejan retrasar su administración has-ta el segundo trimestre. Esta medidano se fundamenta en datos científi-cos de evidencia de efectos adversosen fetos cuyas madres hayan sido in-munizadas durante este periodo,sino que es una medida de simpleprecaución.

Sin embargo, si hay riesgo deenfermar (viajes a países en que

circula C. diphtheriae) se aconsejala administración de la vacuna dT,independientemente del momentodel embarazo. Por lo tanto, la reco-mendación es que no existe ningu-na contraindicación en la adminis-tración de vacuna dT en elsegundo o tercer trimestre del em-barazo.

¿Cuál es la pauta actual de la profi-laxis antitetánica?

La profilaxis antitetánica deberealizarse ante heridas consideradastetanígenas, tales como:

• Heridas punzantes por pincha-zos o tatuajes.

• Heridas contaminadas con tie-rra, polvo, saliva o heces.

• Heridas con pérdida de tejidoo por explosiones.

• Heridas por congelación.

• Heridas con evidencia de sep-sis.

• Quemaduras extensas o sintratamiento por más de 6 ho-ras.

• Cirugía con riesgo de contami-nación fecal.

En el cuadro siguiente se resu-me la conducta a seguir para la pro-filaxis antitetánica en casos de he-rida:

37

En el caso de elegir vacunar sólocon la vacuna antitetánica por al-gún motivo, ¿cuál sería la pauta devacunación?

La pauta vacunal contra el téta-nos iniciada antes del año de edadcomprende 5 dosis: una serie prime-ra que consta de 3 dosis que debenestar separadas por un intervalo de 4-8 semanas; una 4ª dosis que debe ad-ministrarse a los 6-12 meses de la 3ªdosis y una 5ª dosis que debe admi-nistrarse entre los 3-6 años de edad.

Cuando se inicia la vacunacióndespués del año de edad y sólo se va-cuna contra el tétanos, se considerasuficiente con 2 dosis en la serie pri-maria, con 4-8 semanas de interva-lo, y una 4ª y 5ª dosis como se ha ex-plicado anteriormente.

Existen dos presentaciones devacuna antitetánica (toxoide tetá-

nico) monovalente para administraren niños: Anatoxal Te® de laborato-rios Berna y Toxoide tetánico® de la-boratorio Leti. Las dos tienen la mis-ma cantidad de toxoide tetánicoabsorbido >40 UI en 0.5 mililitros.

¿Debe vacunarse de tos ferina a losadolescentes y a los adultos?

La vacuna acelular de la tos feri-na, combinada con toxoides diftéri-co y tetánico, para uso en adoles-centes y adultos (dTpa) se hacomercializado recientemente ennuestro país, aunque está autorizadaúnicamente para la revacunación,ya que los ensayos clínicos preco-mercialización se han realizado sóloadministrando una única dosis enpersonas con antecedentes de vacu-nación previa. Además, su menorcontenido en toxoide tetánico ha-

38

Historia Herida Limpia Herida tetanígenaVacunación antitetánica Vacuna IGT* Vacuna ** IGT

3 dosis, última < 5 a. No No No No

3 dosis, última entre 5-10 a. No No Dosis refuerzo Sí

3 dosis, última (10 a. Dosis refuerzo No Dosis refuerzo Si

Vacunación desconocida Vacunación No Vacunación Sio no vacunación completa completa

(3 dosis) (3 dosis) Si

** IGT. Inmunoglobulina antitetánica.** Si se precisa administrar a la vez vacuna e inmunoglobulina debe utilizarse jeringas distin-

tas y lugares anatómicos diferentes.

cen cuestionar su eficacia en la pro-tección frente al tétanos en caso deheridas tetanígenas, si sólo se admi-nistra una dosis.

Así, la pauta recomendada paralos adultos sería:

– Primovacunación: 1ª y 2ª dosiscon vacuna dT; 3ª dosis convacuna dTpa.

– Revacunación: 1 dosis de vacu-na dTpa.

– En profilaxis postexposición encaso de heridas tetanígenas:usar vacuna dT.

– En estos momentos, la vacuna-ción frente a la tos ferina enadultos no se recomienda deforma sistemática en ningúnpaís del mundo, aunque algunospaíses como Alemania la reco-miendan en determinados gru-pos de riesgo de infectarse ytransmitirla a niños menores de6 meses, los cuales aún no hancompletado la inmunizaciónprimaria. Estos grupos son elpersonal sanitario y los cuidado-res de guarderías. Sin embargo,la escasa disponibilidad de datosen estos momentos sobre la in-cidencia de tos ferina en estosgrupos de adultos y su impactoen los lactantes, dificulta latoma de decisiones sobre laadopción de estrategias de in-munización en este sentido. Es

necesario, por tanto, la puestaen marcha de estudios de vigi-lancia prospectivos sobre la in-cidencia de tos ferina en el adul-to, para lo cual es indispensableademás disponer de métodos delaboratorio más sensibles quelos convencionales (cultivo, se-rologías), como es la PCR.

La pauta recomendada para losadolescentes, sería:

– La vacunación del adolescen-te, sustituyendo la 6ª dosis devacuna dT (14-16 años) porvacuna dTpa está ya aceptadaen países como Canadá, Aus-tralia, Alemania y Francia yaparece como la alternativa enel calendario de la AEP de2003.

¿Puede contraer la tos ferina unadolescente vacunado correcta-mente?

La vacuna antipertusis induceuna inmunidad que persiste alre-dedor de 10 años después de laadministración de la última dosis devacuna. Por lo tanto, un niño co-rrectamente vacunado con las 5 do-sis (hasta los 5 años según el calen-dario vacunal) es susceptible para latos ferina en su época de adolescen-te. Actualmente está en estudio lanecesidad de dosis «booster» condTpa a partir de los 14 años de vida.

39

¿Debe administrarse la vacuna dela tos ferina en un niño que ha pa-sado una tos ferina comprobadabacteriológicamente?

La ACIP considera que un niñoque ha sufrido una tos ferina com-probada bacteriológicamente no de-bería recibir dosis posteriores de va-cuna frente a la tos ferina, y por lotanto debería continuar su calenda-rio vacunal sólo con DT.

Sin embargo, si existe algunaduda acerca del diagnóstico (nocomprobado por cultivo) deberá se-guir su calendario vacunal con la va-cuna antipertusis.

Sin embargo, algunos autores re-comiendan vacunar incluso anteuna tos ferina comprobada bacterio-lógicamente, ya que en la actualidaddisponemos de vacunas poco reactó-genas (acelulares) y que la duraciónde la inmunidad natural de la tos fe-rina es desconocida.

¿Debe realizarse quimioprofilaxiscontra la tos ferina en un niño va-cunado correctamente contra estaenfermedad?

Todos los contactos de un casode tos ferina deben recibir quimio-profilaxis con macrólidos, inde-pendientemente de su estado vacu-nal.

¿Cómo está la situación de la difte-ria actualmente? ¿Sigue estando in-dicada la vacunación a pesar de queno existen casos en España desde1986?

Desde la introducción de las va-cunas contra la difteria, primero lasmonovalentes y más tarde las com-binadas con el toxoide tetánico ycon la vacuna antipertusis, la epide-miología de la difteria se ha modifi-cado de forma espectacular.

En la actualidad esta infecciónestá prácticamente erradicada de lospaíses industrializados y sólo suponeun problema importante en los paí-ses en vías de desarrollo.

En España la vacunación antidif-térica se introdujo con carácter obli-gatorio en 1945, pero no fue hasta1965 cuando se inició la práctica sis-temática de la vacunación antidifté-rica, coincidiendo con la apariciónen nuestro país de las vacunas com-binadas contra la difteria, tétanos ytos ferina (DTP). En 1986 se regis-traron los últimos casos de difteriaen España y ello fue posible gracias alas altas tasas de vacunación conse-guidas en nuestro país.

Sin embargo y aunque la situa-ción es muy buena en la edad infan-til, las tasas de seroprevalencia enadultos son mucho más bajas, no lle-gando al 30%. Por lo tanto, esta bajatasa de protección unida a los casos

40

importados de Europa del Este acon-seja seguir en nuestro medio una es-trecha vigilancia epidemiológica yrecomendar la revacunación a los 6y 14 años de edad como de forma pe-riódica (cada 10 años) durante laedad adulta.

¿Existe una vacuna monovalentecontra la difteria en España?

La vacuna monovalente contrala difteria no está comercializada enEspaña. Sólo se encuentra combina-da con otras vacunas. Existen enotros países vacunas monovalentes,pero su uso no se recomienda por sermuy reactógenas.

¿Está indicada la vacunación con-tra la difteria después de sufrir laenfermedad en un niño de 10 años?

Los Centers for Disease Controland Prevention y la American Aca-demy of Pediatrics recomiendan va-cunar contra la difteria después depasar la infección, ya que ésta no ne-cesariamente confiere inmunidad.

Si el paciente es mayor de 7 añosdeberá emplearse la vacuna Td, yaque en adolescentes y adultos es me-nos reactógena que la DT.

Si se trata de un niño de 10 añosque no había estado vacunado pre-viamente deberá recibir una prime-

ra dosis de Td seguida por una se-gunda dosis a las 4 o más semanas yuna tercera dosis con dTpa a los 6-12 meses o más para completar la se-rie primaria de tres dosis. Posterior-mente deberá administrarse unbooster con dTpa cada 10 años. Si elpaciente ha sido inmunizado previa-mente de forma incompleta deberácompletarse la inmunización con lasdosis que falten independientemen-te del tiempo que haya sido inmuni-zado, no siendo necesario iniciar denuevo la primovacunación, a pesarde que hayan pasado muchos años.

¿Cuál es el motivo de preocupaciónacerca del Tiomersal que llevan al-gunas vacunas?

Tiomersal es un derivado del etil-mercurio que actúa como conser-vante y que se utiliza en productosmédicos desde los años 30. En un re-visión llevada a cabo en las vacunasadministradas en la infanciarealizada en 1999, la Food and DrugAdministration (FDA) encontró queel mercurio que llevaban estas vacu-nas estaba en los rangos de seguridadestablecidos por la propia FDA, laAgency for Toxic Substances and Dise-ase Registry y la World Health Organi-zation. Sin embargo, algunas vacu-nas llevaban valores de etilmercuriopor encima de los máximos permiti-dos por la Environmental Protection

41

Agency (EPA), agencia que alertabasobre los problemas hipotéticos queello podría tener para el desarrollofetal en un entorno con altos nivelesde mercurio.

A pesar de que no hay ningunaevidencia definitiva respecto a losperjuicios que puede causar el mer-curio contenido en las vacunas, de-bido a que existe una teórica posibi-lidad de daño el US Public HealthService, la American Academy of Pe-diatrics y la American Academy of Fa-mily Physicians aconsejaron retirar eltiomersal de todas las vacunas co-mercializadas en USA.

¿Qué vacunas combinadas conDTP existen en la actualidad ennuestro país?

Las nuevas vacunas acelulares dela tos ferina ( de elección en nuestro

país) combinadas con difteria y téta-nos (DTPa) costituyen la base parael desarrollo de nuevas vacunascombinadas que contienen ademásHib, VHB y/o VPI.

En la actualidad disponemos enEspaña de las sigientes combinacio-nes:

– Tetravalentes:• DTPa-Hib• DTPa-HB• DTPa-VPI

– Pentavalentes:• DTPa-VPI-Hib• DTPa-VPI-HB

– Hexavalentes:• DTPa-VPI-Hib-HB

En la tabla siguiente constan elnombre de los preparados comercia-les y la casa farmacéutica a la quepertenecen:

42

Vacuna Nombre Comercial Laboratorio

DTPa-Hib Infanrix Hib® GSK

DTPa-Hepatitis B Infanrix HepB® GSK

DTPa-VPI Infanrix IPV® GSK

Tetravac® Aventis Pasteur MSD

DTPa-VPI-Hib Infanrix IPV+Hib® GSK

Pentavac® Aventis Pasteur MSD

DTPa-VPI-HB Infanrix Penta® GSK

DTPa-VPI-Hib-HB Infanrix Hexa® GSK

Hexavac® Aventis Pasteur MSD

43

Introducción

Haemophilus influenzae (Hi) esuna bacteria pleomórfica, gram nega-tiva que afecta sólo a la especie hu-mana. Fue descrita por Pfeiffer en1892 y la denominó así porque pensóque era la responsable de una pande-mia de Influenza y porque requeríapara su crecimiento factores presen-tes en la sangre. Las cepas encapsula-das se clasifican según sus polisacári-dos capsulares solubles fosfato depolirribosil ribitol (PRP) y se desig-nan con las letras a-f. El H. influenzaetipo b (Hib) es el que produce infec-ciones invasoras graves en la infancia,mientras que las cepas no encapsula-das y no tipificables dan lugar a infec-ciones menos graves (otitis media, si-nusitis, conjuntivitis, bronquitis).

La mayor parte de los niños por-tadores de Hib no desarrollan enfer-medad, ni siquiera son capaces deproducir anticuerpos específicos.

Hib es capaz de producir enferme-dad invasiva, especialmente en niñospequeños. Existen una serie de facto-res de riesgo favorecedores de enfer-

medad invasiva por Hib entre los quedebemos considerar: edad entre 2meses y 5 años; inmunodeficiencia oinmunodepresión; infección VIHasintomática o sintomática; situa-ción socio-económica; fumador pasi-vo; determinados grupos étnicos (na-tivos americanos, esquimales);lactancia artificial; asistencia a guar-derías; hacinamiento, etc.

Tras la colonización faríngea porHib, ésta puede dar lugar a una bacte-riemia y posteriormente a una formainvasiva: meningitis, celulitis, neu-monía, osteoartritis, epiglotitis, etc.Por otra parte, también produce conelevada frecuencia infecciones en elárea de las vías aéreas altas en formade otitis media aguda, sinusitis, etc.

Hasta la aplicación y difusión dela vacuna conjugaba anti-Hib, estegermen era en EE.UU. y en otros pa-íses la causa más frecuente de menin-gitis aguda bacteriana y de epiglotitisaguda, cuadros ambos extraordina-riamente graves por su elevada mobi-mortalidad. La aplicación sistemáti-ca de esta vacuna en los países dondese ha llevado a cabo ha producido un

INFECCIÓN POR H. INFLUENZAE b

descenso espectacular de la inciden-cia de las formas graves invasoras deinfección por Hib.

¿Contra qué enfermedades protegela vacuna conjugada frente al Hib?

Contra todas las producidas porHib. Esta bacteria es responsable deuna gran variedad de infecciones in-vasoras, las más graves son la me-ningitis y la sepsis.

¿Protege contra todas las infeccio-nes por Haemophilus?

No, únicamente contra las infec-ciones producidas por las cepas cap-suladas del tipo b, que son la inmen-sa mayoría de las que causaninfecciones invasoras. No protegecontra las infecciones producidaspor los otros tipos de Haemophilusinfluenzae (a, c, d, e, f), que son rarí-simas, ni contra las infecciones porcepas no capsuladas que suelen serlas responsables de infecciones loca-les (otitis, sinusitis).

¿En qué niños está indicada la va-cuna anti-Hib?

En todos los niños sanos a partirde los 2 meses de edad. Actualmen-te forma parte del calendario vacu-nal de aplicación universal en mu-chos países, entre ellos España.

¿Qué vacunas anti-Hib dispone-mos en España?

Tres: Hib Titer® (polisacárido cap-sular PRP conjugado con toxoidediftérico), de los laboratorios Wyeth,Act-HIB®, de Aventis-Pasteur, eHiberix®, de GSK. En estas dos últi-mas el polisacárido capsular PRPestá conjugado con toxoide tetánico.

¿En qué casos está contraindicadala vacuna anti-Hib?

– En lactantes que presenten hi-persensibilidad demostrada acualquiera de los componentesde la vacuna.

– En lactantes o niños con trom-bocitopenia o alteraciones dela coagulación deben tomarseprecauciones.

¿Puede administrarse la vacunaconjugada frente al Hib a un niñocon síntomas de resfriado?

Sí. No hay que demorar la inmu-nización a no ser que haya fiebre alta.

¿Cuál es la eficacia de las vacunascontra Hib?

La eficacia de 3 dosis administra-das a los 2, 4 y 6 meses varía del 68%al 100%, con un intervalo de con-fianza del 95%, según un estudio re-presentativo realizado en USA du-

44

rante 2 años en una población de20.800 lactantes.

¿Son inmunógenas las vacunas enniños inmunodeficientes?

En lactantes infectados por elVIH nacidos de mujeres infectadaspor este virus la respuesta inmunita-ria después de dos dosis fue similar ala de los lactantes no infectados na-cidos también de mujeres infectadaspor el VIH. En pacientes con drepa-nocitosis esta vacuna es inmunóge-na, alcanzando niveles reales de pro-tección adecuados.

¿Qué porcentaje de niños alcanzaniveles de anticuerpos protectoresdespués de la primera serie de in-munización?

Los lactantes que inician la seriede tres dosis presentan niveles de anti-cuerpos por encima de 1 µgr./ml. a los2 meses de terminarla. A los 24 mesesentre el 80% y el 94% de esos niños si-guen presentando un nivel de anti-cuerpos por encima de 1 µgr./ml. antesde administrar la dosis de refuerzo.

¿Por qué es necesario administrarla dosis de refuerzo después de laserie primaria de inmunización si elniño ha alcanzado ya niveles de an-ticuerpos protectores?

Porque los niveles de anticuerposdisminuyen de forma natural a lo

largo del tiempo. La administraciónde una dosis de refuerzo proporcionaunos niveles más elevados y en con-secuencia un período de protecciónmás prolongado.

¿Qué efectos adversos tiene la va-cuna anti-Hib?

No difieren de los de otras vacu-nas. En menos del 2% de casos sepresenta fiebre de 38º y reacción lo-cal con eritema, calor y edema en ellugar de infección. Estos efectos notienen consecuencias y suelen desa-parecer al cabo de las 24 horas.

¿Pueden administrarse a niñosalérgicos?

En su proceso de fabricación nointervienen elementos como huevo,pollo, leche, ternera, etc..., por lotanto no se han descrito reaccionesde hipersensibilidad en niños alérgi-cos a estos productos.

Los niños alérgicos a la levaduradeben consultar con su alergólogopediátrico, ya que la parte conjuga-da de una de las vacunas comerciali-zadas en nuestro país (Hib TITER®)se prepara a partir de cultivos en unmedio que contiene levaduras.

¿Cuál es la pauta de administración?

Varía según la edad de inicio. Seaplica el siguiente esquema:

45

¿Cuál sería la pauta de administra-ción para niños que omitan una do-sis?

La interrupción de la pauta de ad-ministración no obliga a iniciar la se-rie de nuevo. Se continuará la pautainiciada, con un número máximo dedosis en función de la edad en la queel niño retoma la pauta de acuerdocon el esquema reseñado en la con-testación a la pregunta anterior.

¿Cuál es la zona y la vía de admi-nistración recomendada?

La administración es exclusiva-mente intramuscular, en la cara ex-terno-lateral de la zona media delmuslo en menores de 2 años. En losmayores de 2 años se administra enla región deltoidea, procurando evi-tar la inyección accidental en tron-

cos nerviosos periféricos mayores oen vasos sanguíneos.

¿Se puede administrar simultánea-mente con otras vacunas infantiles?

Sí, puede administrarse simultá-neamente con otras vacunas infanti-les tales como: polio oral o parenteral,difteria + tétanos + tos ferina, hepati-tis B, sarampión + rubéola + parotidi-tis, pero hay que utilizar zonas de in-yección y jeringuillas diferentes.

¿Puede administrarse a lactantesmenores de dos meses?

No es aconsejable. Los anticuer-pos maternos confieren al recién na-cido grados variables de inmunidadpasiva frente a la enfermedad porHib y podrían disminuir la eficacia

46

Edad de inicio Número de dosis

2-6 meses 3, con una dosis refuerzo a los 18 meses

7-11 meses 3Hib Titer®

12-14 meses 2

15-60 meses 1

2-5 meses 3, con una dosis de refuerzo a los 18 mesesACT-Hib®

6-11 meses 2, con una dosis de refuerzo a los 15-18 mesesHiberix®

12-60 meses 1

de la inmunización con esta vacuna.Por ello hay que esperar por lo me-nos hasta los 2 meses de edad.

¿Deben vacunarse con vacuna antiHib los niños que han sufrido unaenfermedad invasiva por Hib antesde los 2 años de edad?

Efectivamente, estos niños de-ben ser inmunizados lo antes posibleuna vez transcurrido un mes desde elinicio de la enfermedad, ya que seconsideran no inmunizados. Por elcontrario, los niños mayores que ha-yan contraído la enfermedad porHib no requieren la vacuna porquela enfermedad recurrente causadapor Hib es rara en este grupo deedad.

¿Puede administrarse la vacuna alactantes prematuros?

Los lactantes nacidos antes de las40 semanas de gestación deben serinmunizados siguiendo la pauta queles corresponde según su edad cro-nológica.

¿Pueden intercambiarse diferentesvacunas conjugadas anti-Hib?

Si bien es conveniente cumplirtoda la pauta vacunal con la mismavacuna, los diferentes tipos de vacu-

nas conjugadas existentes en Españapueden ser intercambiados tanto enla serie primaria como en las dosis derefuerzo, ya que la eficacia vacunales prácticamente la misma.

Si la vacuna anti-Hib se administraformando parte de vacunas combi-nadas, ¿la inmunidad es la mismaque si se administra por separado?

Cuando se administran vacunascombinadas de Hib con la DTPa(difteria, tétanos, tos ferina acelu-lar) se observa una menor concentra-ción de anticuerpos anti-Hib encomparación con la concentraciónque se alcanza en su administraciónseparada. Igualmente con las nuevasvacunas combinadas hexavalentes(DTPa+VPI+Hib-HB) se han obser-vado una menor concentración tan-to del título de anticuerpos anti-Hibcomo anti-HB en comparación conlos que se alcanzan cuando las vacu-nas Hib y la Hepatitis B se adminis-tran por separado. De cualquier ma-nera, en ambos casos, tanto para laHib, como para la Hepatitis B, estaconcentración disminuida de anti-cuerpos sigue siendo muy superior ala titulación protectora a nivel indi-vidual (1 mcg/ml para el Hib y 10mUI/ml para la Hepatitis B). En con-secuencia se considera que este he-cho carece de trascendencia clínica.

47

¿Cómo deben conservarse estas va-cunas?

Deben almacenarse entre+2 oC/+8 oC. Es muy importanteevitar en todo caso la congelación.

Los componentes de toxoide anti-diftérico o antitetánico incluidosen la vacuna conjugada anti-Hib,

¿provocan respuesta inmunológi-ca?, ¿sería suficiente el título deanticuerpos para sustituir la inmu-nización rutinaria con las vacunasDTP o DT?

Aunque se produce cierta res-puesta de anticuerpos, la inmuniza-ción con las vacunas conjugadas deHib no sustituye a la inmunizacióncon DTP.

48

49

Introducción

Se define como enfermedad me-ningocócica a un grupo de síndromesclínicos ocasionados por la bacteriaNeisseria meningitidis. Este microorga-nismo generalmente se transmite depersona a persona por vía aérea. El5-11% de los adultos y el 25% de losadolescentes son portadores en su na-sofaringe de forma asintomática. Porel contrario, no es frecuente que loslactantes y niños pequeños sean por-tadores. Se desconoce cuáles son losdesencadenantes de la enfermedaden las personas susceptibles.

Las manifestaciones clínicaspueden presentarse en todas las eda-des, pero los niños menores de 5años son los que tienen las tasas deincidencia mayores, debido proba-blemente a la falta de anticuerposcirculantes y a la ausencia de estí-mulos antigénicos previos. En situa-ciones epidémicas también los niñosy adolescentes son los grupos másafectados. En recién nacidos, debidoa la presencia de anticuerpos mater-nos, la enfermedad es muy rara.

¿En qué consiste la enfermedadmeningocócica?

La enfermedad meningocócicaengloba un importante grupo deenfermedades causadas por N.me-ningitidis de gravedad variable, pu-diendo variar desde un proceso fe-bril sin foco, con buen estadogeneral (bacteriemia oculta) a uncuadro de sepsis fulminante conelevadas tasas de morbimortalidad.Tiene una distribución universal,presentándose de modo habitualcomo casos esporádicos con incre-mento de las tasas de incidenciacada 8-12 años. Los meningococosse clasifican en serogrupos, seroti-pos y subtipos en función de las di-ferencias antigénicas de sus polisa-cáridos capsulares (serogrupos) yde las proteínas de la membranaexterna (serotipos y subtipos). Enel transcurso de unos pocos años,los clones del meningococo pue-den cambiar de serotipo o subtipocomo consecuencia de frecuenteintercambio de material genéticoentre ellos. Aunque se conocen13 serogrupos, la mayoría de lascepas responsables de enfermedad

INFECCIÓN MENINGOCÓCICA

invasora pertenecen a cinco sero-grupos: A, B, C, W135 e Y.

Los serogrupos A, B y C son losresponsables del 80-90% de los casosde enfermedad meningocócica. El se-rogrupo B suele aparecer en forma decasos esporádicos y el C se asocia abrotes y ocasionalmente, epidemias,mientras que el A produce habitual-mente epidemias. El serogrupo A pre-domina en el llamado «cinturón de lameningitis» que corresponde funda-mentalmente a la zona del África sub-sahariana del Sahel que se extiendedesde el Mar Rojo al Atlántico, en laque se dan cada año miles de casos demeningitis meningocócica con unaelevada mortalidad. El serogrupo Bpredomina en Europa, Norteaméricay Australia. El serogrupo C prevaleceen América del Sur, aunque ha expe-rimentado un notable crecimiento, aprincipios de la década de los 90, elserogrupo C se observó con más fre-cuencia en brotes comunitarios de Es-tados Unidos y Canadá, asociado a unnuevo clon (el serotipo 2º tipo elec-troforético ET-15), que afectaba par-ticularmente a jóvenes. En la provin-cia de Quebec la situación fueconsiderada lo suficientemente gravecomo para justificar una campaña devacunación sistemática de 1,6 millo-nes de niños. Diferentes países deEuropa (Inglaterra, Gales, Escocia,República de Irlanda, Grecia y Espa-ña) también durante la década de los

90, experimentaron un aumento de laincidencia asociado al incremento deaislamientos del serogrupo C (en In-glaterra y Gales se trataba del mismoclon que Norteamérica), que tambiénfinalizaron con la inmunización deamplios grupos poblacionales.

¿Dónde reside y cómo se transmiteel meningococo?

La nasofaringe humana es el úni-co reservorio natural conocido delmeningococo.

Mecanismo de transmisión. Latransmisión ocurre mediante la ex-posición a un portador asintomáticoo, menos frecuentemente, a un en-fermo. La infección se contrae porcontacto directo y próximo con se-creciones nasofaríngeas, dado que elmeningococo es un organismo conescasa capacidad de supervivenciafuera del ser humano muy lábil atemperatura ambiente. El riesgo deenfermedad tras exposición a uncaso índice es mayor durante los diezdías posteriores al contacto y luegodecrece. Los contactos estrechos delos casos de enfermedad meningocó-cica presentan un mayor riesgo –en-tre 500-800 veces mayor– de desa-rrollar la enfermedad.

Periodo de transmisión. Persistehasta que los meningococos desapa-recen de la nariz y de la boca. A las

50

24 horas del inicio de la quimiopro-filaxis antibiótica efectiva de losmeningococos suelen desaparecerde la nasofaringe, debiéndose teneren cuenta que la penicilina (terapiaantibiótica habitual del tratamien-to) suprime temporalmente los me-ningococos, pero no los erradica dela boca y la nasofaringe.

Periodo de incubación. El perio-do de incubación de la enfermedadno se ha precisado, pero se piensaque puede ser de 1 a 3 días.

¿Cuál es la incidencia de enferme-dad meningocócica en España?

En España se dispone de datos deincidencia de enfermedad de menin-gocócica a través de las Enfermeda-des de Declaración Obligatoria(EDO) desde 1901, aunque se basa-ban en el criterio de sospecha clínicahasta 1997, año en el que se adoptanlas definiciones de caso de todas lasenfermedades sometidas a vigilancia.

La evolución de las tasas de inci-dencia muestra sobre un nivel de en-demia en torno a los 3 casos por cada100.000 habitantes y año ondas epi-démicas multianuales, siendo las másimportantes las de 1962-65, 1971-72y, sobre todo, la de 1979, año en elque se alcanzó una tasa de 17,9 casospor 100.000 habitantes. Según el Sis-tema de Información Microbiológica

del Centro Nacional de Microbiolo-gía, el serogrupo B ocasionaba la ma-yor parte de los casos, siendo raros losaislamientos de serogrupos A y C.

Del informe del Ministerio deSanidad y Consumo sobre «Vacunasconjugadas frente a meningitis C»se desprende que desde el inicio delos 90 se observó una tendencia cre-ciente de las cepas del serogrupo Cen regiones del oeste del país, sinelevación de la incidencia global dela enfermedad meningocócica. Apartir de la temporada 1995-96 seobservó en regiones del noroeste delpaís además de un predominio delserogrupo C, un marcado aumentode la enfermedad, de forma que latasa de incidencia la temporada1996-97 subió hasta 5,8 casos por100.000 habitantes y el serogrupo Cpasó a representar el 73% de los ca-sos confirmados en el país, con laconsiguiente alarma social. La ine-xistencia de un criterio claro de va-cunación condujo finalmente a larealización de campañas de inmuni-zación activas de la población de18 meses a 19 años con la vacuna bi-valente de polisacáridos A y C por lamayoría de las CC.AA. de España.

Durante el año que siguió a la in-tervención se observó un descensoglobal de la enfermedad meningocó-cica del 45%, siendo el descenso decasos debido al serogrupo C del 76%y aunque disminuyó en todos los

51

grupos de edad, la reducción másimportante se produjo en el grupode 2 a 19 años. En ese mismo año lasdefunciones debidas al serogrupo Cse redujeron en un 67%.

¿Qué medidas preventivas pode-mos aplicar frente a la enfermedadmeningocócica?

Las medidas que se pueden apli-car para prevenir el desarrollo de laenfermedad meningocócica son laquimioprofilaxis y la vacunación.

La quimioprofilaxis desempeñaun importante papel en la preven-ción tras la exposición a la infec-ción, mientras que la vacunación re-quiere un período de 2 semanas paragenerar respuesta inmune.

La quimioprofilaxis frente a laenfermedad meningocócica se deberealizar en los contactos íntimos o di-rectos de los enfermos independien-temente del serogrupo de meningo-coco, siendo eficaz en todos ellos. Noestá justificada en las personas que noson contactos directos del caso.

¿En qué personas habrá que hacerla profilaxis y cómo debemos com-portarnos tras un caso declarado deinfección meningocócica?

Todo paciente en el que se sospe-che una infección meningocócica

debe ser ingresado en el centro hos-pitalario correspondiente y seguida-mente se hará la declaración urgen-te (vía telefónica o fax) al Servicio deVigilancia Epidemiológica de la Auto-nomía. En caso de conocerse el sero-grupo se comunicará a fin de que, encaso necesario, se pueda aplicar sinpérdida de tiempo la pauta de vacu-nación.

La quimioprofilaxis se debe apli-car a:

– todas las personas que convi-ven en el domicilio con el casoíndice;

– todas las personas que hayanpernoctado en la misma habi-tación del caso índice o quehayan tenido contacto con lassecreciones nasofaríngeas delenfermo en los 10 días previosa su hospitalización;

– en guarderías y centros prees-colares:

• todos los niños y personal delaula a la que acudía el casoíndice;

• todos los niños de distintasaulas que han tenido activi-dades en común con el casoíndice. No se consideraráncomo contactos a los compa-ñeros de autobús escolar, re-creos u otras actividades li-mitadas en el tiempo;

52

• si aparece otro caso en unaula distinta, se consideraráncomo contactos a todos losniños y el personal de laguardería;

– en centros de ESO y Enseñan-zas medias:• sólo si aparece más de un

caso en la misma aula se con-siderarán como contactos to-dos los alumnos de la misma;

• si aparecen 3 o más casos enel plazo de un mes, en al me-nos dos aulas, serán conside-rados contactos todo el per-sonal del centro;

• en los internados se conside-rarán contactos los vecinosde cama del enfermo.

También deben recibir quimio-profilaxis los pacientes que han su-frido enfermedad meningocócica encaso de que el antibiótico utilizadono haya sido una Cefalosporina.

En la tabla I se esquematiza la ac-titud a seguir respecto a la profilaxisde la infección meningocócica, se-gún las distintas circunstancias.

¿Con qué antibióticos se debe ha-cer la profilaxis de la infección me-ningocócica?

Aunque se han propuesto distin-tos antibióticos para llevar a cabo la

quimioprofilaxis antimeningocóci-ca, en la actualidad se utiliza: Ri-fampicina a las siguientes dosis:

– adultos: 600 mg cada 12 horas,durante 2 días;

– niños de 1 mes – 12 años:10 mg/kg cada 12 horas, duran-te 2 días;

– niños menores de 1 mes:5 mg/kg cada 12 horas, durante2 días.

Está contraindicada la profilaxiscon Rifampicina en:

– mujeres embarazadas o que uti-licen contraceptivos orales;

– personas con insuficiencia he-pática grave;

– personas con hipersensibilidada la Rifampicina.

El paciente debe ser advertidoque este antibiótico puede teñir derojo la orina, lágrimas, esputo y he-ces, sin que esto tenga ningún peligroe incluso puede colorear de formapermanente las lentes de contacto.

En caso de no utilizarse Rifampi-cina se recurrirá a Ceftriaxona, 1 do-sis por vía intramuscular, de 250 mg,a los adultos, y de 125 mg a los niñosmenores de 15 años.

En el adulto la quimioprofilaxisantimeningocócica también puederealizarse con Ciprofloxacino porvía oral, en dosis única de 500 mgrs.

53

¿Cómo se lleva a cabo la profilaxis va-cunal de la infección meningocócica?

La inmunoprofilaxis contra N.meningitidis se realiza con vacunas depolisacáridos capsulares, específicaspara cada serogrupo. No existen va-cunas contra todos ellos. De hechono disponemos, por el momento, deninguna vacuna eficaz contra uno delos serogrupos más prevalentes ennuestro medio, el serogrupo B, vacu-na que está siendo investigada ac-tualmente. En cambio, sí dispone-mos en la actualidad de vacunascontra N. meningitidis de los serogru-pos A, C, W-135 e Y (tetravalente).Estas vacunas de polisacáridos bacte-rianos capsulares purificados tienenunas tasas de seroconversión globaldel 85-95%, dependiendo de la edad,disminuyendo la eficacia a partir delos tres años desde su aplicación. Larespuesta inmune es baja en menores

de 2 años, por tratarse de una vacunapolisacárida, con antígeno timo in-dependiente que no estimula a lascélulas T y no produce memoria in-munológica. Tras su administraciónse produce una elevación de anti-cuerpos humorales, alcanzándose ni-veles protectores hacia el 15º día,con descenso progresivo posteriorvariable principalmente con la edad.Cuanto mayor es la edad, mayor es lainmunogenicidad de la vacuna. Enniños de 2 años, la concentración deanticuerpos frente a meningococo Ces alrededor del 10% de la de adultosjóvenes. Sólo un 50-60% de los ni-ños menores de 4 años desarrollananticuerpos bactericidas. En niñosmayores y adultos jóvenes esta pro-porción aumenta hasta cifras supe-riores al 90%. En niños menores de4 años los títulos bactericidas desa-parecen en poco más de 1 o 2 años,

54

PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN MENINGOCÓCICA

CASO ÍNDICE (Niño)

Domicilio Guardería Escuela 1ª

Familia + personas que Conjunto del Colegiofrecuencia al enfermo establecimiento

Instituto

1 solo caso 2 casos en la 2 casos en 3 casos o más enmisma clase 2 clases 2 clases diferentes

VECINOS DE CLASE TODA LA CLASE LAS 2 CLASES TODO EL COLEGIO

Tabla I.

persistiendo hasta 3 ó 5 años en ni-ños mayores y adultos jóvenes.

Los estudios de efectividad vacu-nal en el año posterior a la vacuna-ción la sitúan entre el 76-99%, se-gún los grupos de edad.

¿En qué consiste y qué ventajasaporta la vacuna conjugada de poli-sacáridos capsulares frente a me-ningococo C?

Recientemente se ha desarrolladouna nueva vacuna conjugada frenteal meningococo del serogrupo C. Elprimer país que ha autorizado su co-mercialización y ha aplicado esta va-cuna ampliamente en la población hasido el Reino Unido, con la finalidadde controlar la situación epidémicaocasionada por este microorganismo.

Esta vacuna ofrece varias venta-jas que subsanan las limitaciones dela vacuna frente al meningococo Ay C en los niños, fundamentalmen-te la capacidad de inducir respuestainmune ya a partir de los 2 meses devida y generar una memoria inmu-nológica en los vacunados.

¿Qué características tiene la vacu-na conjugada contra el meningoco-co del serogrupo C?

Las vacunas conjugadas contra elmeningococo C son vacunas que

utilizan como antígeno un oligosa-cárido de la cápsula del meningoco-co C al que se une de forma cova-lente una fracción proteica(proteína transportadora) para au-mentar su capacidad inmunógena.Esta unión transforma el comporta-miento timoindependiente del poli-sacárido en timodependiente, per-mitiendo una elevada respuestainmunogénica ya a partir de los2 meses de edad. Estas vacunas ge-neran memoria inmunológica, pro-duciéndose respuesta anamnésticaante dosis de refuerzo y la protec-ción es prolongada.

Estas características suponen unamejora sustancial en la prevención yel control de la enfermedad menin-gocócica por meningococo serogru-po C en nuestro medio, ya que per-miten proteger a la población másvulnerable a la enfermedad, los me-nores de 18 meses, en los que la va-cuna de polisacáridos disponiblehasta el momento no era eficaz. Lavacuna conjugada produce una in-munidad superior y una protecciónmás prolongada que la vacuna poli-sacárida en la infancia, especial-mente en los menores de 6 años.Estos factores, junto con la observa-ción de que la inmunogenicidad yseguridad de la vacuna son similarescuando se administra sola o con lasotras vacunas sistemáticas, permitenla inclusión de esta vacuna en el ca-

55

lendario de vacunaciones sistemáti-cas infantiles.

¿Qué vacunas conjugadas frente ameningococo C tenemos disponi-bles en la actualidad?

Disponemos de tres vacunas,Meningitec®, Menjugate® y Neisvac®

fabricadas respectivamente por loslaboratorios Wyeth Farma, Chiron(distribuidas en España por Labora-torios Dr. Esteve) y Baxter.

Todas contienen 10 microgra-mos de oligosacáridos capsulares delmeningococo C unidos a una pro-teína transportadora (proteínaCMR 197, mutante no tóxica de dif-teria en las dos primeras y proteínaTT, toxoide tetánico, en la tercera).Se presentan en dosis de 0,5 ml desolución salina, teniendo como ad-yuvante sales de aluminio.

¿Qué eficacia tienen estas vacunasconjugadas?

En el Reino Unido, los estudiosque han llevado a cabo los serviciosde Salud Pública en niños pequeñosy escolares para conocer el funcio-namiento y utilidad de la vacunaconjugada han demostrado su efica-cia en todos los grupos de edad.

El Departamento de Salud britá-nico, que inició en otoño de 1999 la

vacunación de la población infantily adolescente con vacuna conjuga-da, ha estimado que en el período dediciembre de 1999 a marzo de 2000se ha producido una reducción del77% respecto a los casos esperadosde enfermedad meningocócica C enla población de 15 a 17 años y del73% en los menores de un año.

Un reciente ensayo clínico alea-torizado controlado ha demostradola alta inmunogenicidad y protec-ción de la vacuna, en función de res-puesta de anticuerpos bactericidas yde niveles generados de anticuerposséricos IgG antimeningococo C(medidos por ELISA): tras la vacu-nación a los 2, 3 y 4 meses de edad,los vacunados alcanzaron un títulode anticuerpos bactericidas de 1:8(considerado protector) en el 56%tras la 1ª dosis, en el 98% tras la 2ªy en el 100% tras la 3ª dosis, persis-tiendo este título al año en el 75%.Los títulos de anticuerpos séricos al-canzados fueron progresivamentemás altos que en los controles. Tam-bién se ha observado la generaciónde memoria inmunológica tras ladosis de refuerzo aplicada a los12 meses.

En las tres vacunas se especificaque una sola dosis vacunal en mayo-res de 12 meses es inmunógena.

Respecto a la duración de la pro-tección, la correlación entre los ni-veles de anticuerpos postvacunales y

56

la protección a largo plazo frente a laenfermedad invasora no está biendefinida y se plantea si los títulos deanticuerpos bactericidas son la me-dida de protección contra enferme-dad invasora tras la vacunación convacuna conjugada o si con presenciade títulos bajos puede haber protec-ción en presencia de memoria in-munológica. Parece que la duraciónde la protección depende más de lamemoria inmunológica que de lostítulos séricos de anticuerpos.

¿Qué efectos adversos pueden pro-vocar estas vacunas conjugadas?

Los estudios llevados a cabo porlos Servicios de Salud Pública britá-nicos han demostrado que la vacunaha sido bien tolerada en todos losgrupos de edad y no se han observa-do efectos adversos graves.

Las reacciones más frecuentesson enrojecimiento e hinchazón enel lugar de la inyección, fiebre leve,irritabilidad y cefalea. Los porcenta-jes de reacciones leves y sistémicasdeclarados son similares a los encon-trados tras la vacunación con otrotipo de vacuna conjugada, como esla usada frente al Haemophilus in-fluenzae tipo b. La tasa de reaccionesgenerales observada al incorporar lavacuna conjugada frente a menin-gococo C no ha sido más alta que laya observada para las vacunas siste-

máticas administradas en esas eda-des. La frecuencia de reacciones lo-cales más comunes como enrojeci-miento e hinchazón parecenaumentar con la edad (se ha obser-vado enrojecimiento en el 2-4% delos lactantes y en el 26-29% de es-colares y adolescentes).

Un ensayo clínico aleatorio con-trolado reciente concluye que la va-cuna conjugada fue bien tolerada.No se encontraron diferencias signi-ficativas en las reacciones locales ysistémicas con el grupo control en laprimovacunación. Las reaccionesgenerales fueron similares a las en-contradas administrando sólo las va-cunaciones sistemáticas. Se admi-nistró una dosis de refuerzo al añocon vacuna conjugada en unos casosy con vacuna polisacárida en otros,encontrándose una diferencia signi-ficativa con menor dolor local, irri-tabilidad general y alteraciones delapetito en los niños vacunados conla vacuna conjugada.

¿Qué indicaciones tiene la vacunaantimeningococo C conjugada?

Esta vacuna está indicada para laprevención de las infecciones pormeningococo C, sin que exista pro-tección cruzada frente a otros sero-grupos del meningococo, desde laedad de 2 meses.

57

¿Cuáles son las indicaciones actua-les de la vacunación antimeningo-cócica?

Además de la administración sis-temática de la vacuna antimeningo-cócica conjugada en todos los niñosa partir de los dos meses de edad, lasindicaciones actuales de la vacuna-ción antimeningocócica, ya seaconjugada o polisacárida bivalente(A + C) o tetravalente (A + C +W135 + Y), según la edad del indi-viduo, son las siguientes:

– vacunación de los grupos de ries-go, entre los que se incluyen:• déficit de properdina y de las

fracciones finales del com-plemento (C5-C9);

• asplenia anatómica o funcio-nal;

• enfermedad de Hodgkin yotras hemoblastosis;

• inmunodeficiencias primarias(humorales o combinadas);

– vacunación de los contactos encasos de brotes:• en caso de que el serotipo

productor del caso primarioesté incluido en la vacuna,ésta se debe administrar a lasmismas personas a las que seles aplica la quimioprofilaxis;

– vacunaciones en situación de epi-demia:• se debe aplicar la vacuna si la

epidemia está producida porun serotipo en la vacuna;

– viajeros a zonas epidémicas o dealta endemicidad:• países comprendidos en el

«cinturón meningítico africa-no». Comprende un conjuntode países que se extienden a loancho del continente africa-no de Kenia a Senegambiaentre el Océano Pacífico y elAtlántico. También se reco-mienda a los peregrinos quevisitan la Meca.

¿Cuáles son las contraindicacionesy precauciones?

La única contraindicación abso-luta de la vacuna es la existencia deantecedentes previos de reaccionesalérgicas graves ante cualquiera desus componentes.

La existencia de una enfermedadfebril aguda sólo obliga a posponerla vacunación hasta que la fiebre lopermita.

La vacuna conjugada frente almeningococo C puede ser adminis-trada en personas que han recibidopreviamente vacuna polisacáridaantimeningococo A y C. Sin embar-go, es conveniente dejar transcurrirun intervalo de 6 meses para asegu-rar una buena respuesta, salvo en loscasos en que existe alto riesgo en ni-ños menores de 5 años de edad, enlos cuales es menos probable una

58

buena respuesta al componente Cde la vacuna polisacárida. A estosniños puede administrarse la vacunaconjugada 2 semanas después de ha-ber recibido la vacuna polisacáridafrente a meningococos A y C.

Cuando la vacuna se administraa personas inmunodeprimidas, pue-de resultar menos efectiva que enpacientes sanos.

No existen datos suficientescomo para garantizar la inocuidadde la vacuna durante el embarazo.No debe administrarse en estos ca-sos la vacuna, salvo que se valoreque hay un alto riesgo individual dedesarrollar enfermedad meningocó-cica. Tampoco se recomienda la va-cunación rutinaria en mujeres du-rante la lactancia materna.

Si bien no existen datos definiti-vos sobre el efecto de la vacuna enpersonas infectadas por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH),esta situación no es una contraindi-cación para la vacunación, indepen-dientemente de que existan o nosíntomas de enfermedad.

¿Cuál es su posología y vías de ad-ministración?

La pauta de vacunación correctapara las dos vacunas conjugadas conproteína CMR 197 (Meningitec® yMenjugate®) y para la vacuna conju-

gada con Toxoide Tetánico (Neis-Vac-C®) consiste en la administra-ción de, a partir de los dos meses devida:

– 3 dosis, separadas por un inter-valo mínimo de 1 mes, en losniños/as de hasta 12 meses deedad inclusive.

– 1 dosis en los niños/as de 1 añode edad en adelante.

La incorporación de esta vacunaen el calendario vacunal infantil sis-temático se realizará, administrán-dola con la siguiente pauta: 2-4-6meses.

La posología de ambas vacunasconjugadas frente al meningococoC es de 0,5 ml, vía intramuscular, enla cara anterolateral del muslo en losniños más pequeños y en el deltoi-des en los niños mayores. No debeadministrarse de forma intravenosa.

¿Es compatible con otras vacunas?

La vacuna de nombre comercialMeningitec®, según consta en su fi-cha técnica, puede administrarse almismo tiempo, pero en lugares deinyección separados, con las si-guientes vacunas incluidas en elcalendario oficial: Vacuna antipo-liomielítica oral (VPO), antipolio-mielítica inactivada (VPI), vacunade Hepatitis B (HB), vacunas de dif-

59

teria y tétanos solas (D o T) o encombinación (DT o dT, DTPa), Ha-emophilus influenzae tipo b (Hib)sola o en combinación con otros an-tígenos y vacuna combinada de sa-rampión, rubéola y parotiditis(SRP). No hay datos disponibles so-bre la administración concomitantede esta vacuna y la conjugada hep-tavalente frente a neumococo.

La vacuna de nombre comercialMenjugate®, en su apartado de inte-racciones de su ficha técnica, nocontempla la posibilidad de utiliza-ción concomitante con la vacunafrente a Hepatitis B y la vacuna hep-tavalente conjugada frente a neu-mococo de manera rutinaria. Sí pue-de administrarse al mismo tiempocon el resto de vacunas incluidas enel calendario oficial.

La vacuna de nombre comercialNeisVac-C®, en su apartado de inte-racciones de su ficha técnica, nocontempla la posibilidad de utiliza-ción concomitante con la vacunafrente a la Hepatitis B, la vacunaconjugada heptavalente frente aneumococo y la vacuna antipolio-mielítica inactivada (IPV) de mane-ra rutinaria.

Por el momento, todas ellas soncompatibles con el resto de vacunasdel calendario oficial, salvo en elcaso de la administración conjunta

con la vacuna de Hepatitis B y conla vacuna conjugada heptavalentefrente a neumococo. En la actuali-dad se están realizando ensayos clí-nicos para confirmar la seguridad dela administración simultánea de di-chas vacunas. De momento, cuan-do en el mismo acto vacunal sedeba de administrar la vacuna de laHepatitis B se aconseja la utiliza-ción de la vacuna denominada Me-ningitec®.

Todas y cada una de ellas debeninyectarse en puntos diferentes si seutilizan en un mismo acto vacunal,no siendo posible tampoco la mezclacon otras vacunas.

¿De qué forma hay que realizar laconservación y el transporte de lavacuna antimeningocócica?

Deben conservarse refrigeradasentre 2 y 8 oC. y descartarse si se hancongelado o si se han expuesto atemperaturas menores a 2 oC.

No deben ser expuestas a fuentesdirectas de calor (radiadores, etc.) ydeben protegerse de la luz solar di-recta.

En el caso de utilizar viales mul-tidosis, una vez reconstituida la va-cuna debe utilizarse dentro de las si-guientes 4 horas.

60

Introducción

Las infecciones por Streptococcuspneumoniae o neumococo, tanto enel niño como en el anciano, consti-tuyen en la actualidad, incluso en lospaíses desarrollados, una importantecausa de morbi-mortalidad.

La infección neumocócica pre-senta un interés creciente por múlti-ples razones, ya que:

– la morbi-mortalidad de las in-fecciones neumocócicas tantolocalizadas como invasoras,permanece elevada a pesar dela antibioterapia;

– las muerte por infección neu-mocócica grave ocurren en losprimeros 5 días de la enferme-dad a pesar del tratamiento;

– la presencia de más de 90 dis-tintos serotipos de S.pneumo-niae, que presentan distintadistribución geográfica, dificul-ta el desarrollo de una vacunade aplicación universal;

– el elevado y creciente porcen-taje de neumococos resistentes

a Penicilina y/o a otros antibió-ticos está planteando impor-tantes problemas terapéuticos;

– la disponibilidad de vacunas an-tineumocócicas combinadascomo la vacuna neumocócicacombinada 7 valente (VNC7)abre unas grandes expectativasal poder administrarse con éxitoa partir de los 2 meses de edad.

El neumococo es un gram-positi-vo que puede dar lugar a infeccioneslocalizadas, tales como: otitis mediaaguda (OMA), sinusitis, neumo-nías, etc., o bien a formas sistémi-cas invasoras como meningitis ybacteriemia-sepsis principalmente(figura 1).

El neumococo constituye un ger-men de gran importancia, tanto enla patología del adulto como delniño. En EE.UU., por ejemplo, el10-25% del total de las neumoníasestán producidas por el neumococo.La incidencia de bacteriemia es de15-19/100.000 personas/año, origi-nando estos cuadros más de 40.000muertes anuales en EE.UU. Por otraparte, se calcula que a los 3 años,

61

INFECCIÓN POR NEUMOCOCO

62

Figura 1. INFECCIÓN NEUMOCÓCICA. Formas clínicas.

Figura 2.

S. PNEUMONIAE - Formas de invasiónPortadores Asintomáticos

(mucosa nasal)

senos oídomedio

pulmónsangre

Bacteriemia

SINUSITIS OMA NEUMONÍA

SEPSIS

OTRAS

Pulmón Articulación

ARTRITIS

SNC Pericardio

MENINGITIS PERICARDITIS

más del 29% de los niños han teni-do uno o más episodios de OMA porS. pneumoniae, lo que supone unos24 millones de visitas médicas alaño en EE.UU. (figura 2).

Según el EDO la tasa de neumo-nías en España, de todas las etiologíasera de 420/100.000 habitantes en1996 y se calcula que el 21,4% erande etiología neumocócica. Por otraparte, se considera que el 30-40% delas OMA en nuesto país están produ-cidas por neumococos. Estos dos da-tos nos dan una idea aproximada dela importancia de la infección neu-mocócica en nuestro medio.

La incidencia de la infecciónneumocócica invasora (INI) varía

en los distintos países, siendo espe-cialmente frecuente entre los aborí-genes australianos y los nativos ame-ricanos (apaches, navajos, nativosde Alaska), siendo menos frecuenteen los países escandinavos (fi-gura 3).

¿Cuáles son los factores condicio-nantes de la infección neumocócica?

Entre los factores condicionan-tes tanto de las infecciones invaso-ras como de las localizadas, por neu-mococo debemos considerar:

sexo: siendo más frecuente en va-rones;

raza: los niños de raza negra, losnativos de Alaska, los nativos de

63

Figura 3. El porcentaje de enfermedad invasiva neumocócica en niños por debajo de los2 años es muy elevada entre los aborígenes australianos y bajo entre los niños suecos.

0 2,0001,5001,000500 2,500

Porcentaje por 100.000 niños < 2 años de edad

Aborígenes Australianos (1985-90)

Suecia (1970-80)

Apaches (1983-90)

Nativos de Alaska (1980-86)

Navajos (1989-96)

Nativos de Alaska (1991-98)

Estados Unidos (1995)

Israel (1988-90)

Finlandia (1985-89)

Norte-America y los aborígenes aus-tralianos tienen unas tasas de INImuy superiores a las encontradas enotras razas;

edad: los niños menores de 2años y los adultos mayores de 65años tienen un mayor riesgo de su-frir INI;

estación: los meses de invierno yprimavera son los que tienen unamayor incidencia de infección neu-mocócica probablemente por razo-nes climatológicas;

alimentación al pecho: no está su-ficientemente demostrado que losniños alimentados al pecho maternotengan una menor incidencia de in-fección neumocócica.

¿Cuáles son los factores predispo-nentes de la infección neumocó-cica?

Sin duda alguna hay una serie desituaciones que predisponen a pade-cer infección neumocócica. Dentrode éstos debemos considerar:

– defectos no inmunológicos, talescomo: fracturas de cráneo, fís-tulas de líquido cefalorraquí-deo (LCR), insuficiente perfu-sión vascular (drepanocitosis,síndrome nefrótico, edema porinsuficiencia cardiaca, etc.);

– defectos de la fagocitosis, entrelos que se incluyen neutrope-

nia, hipoesplenia, asplenia fun-cional o quirúrgica;

– defectos del sistema inmune, yasean inmunodeficiencias pri-marias, secundarias o déficit defactores del complemento;

– enfermedades crónicas, dentrode las cuales debemos conside-rar: neoplasias malignas, cirro-sis hepática, diabetes mellitus,lupus eritematoso diseminado,alcoholismo, drogadicción, in-suficiencia renal crónica, sín-drome nefrótico, edad avanza-da, etc.

¿Cuáles son, por tanto, los indivi-duos con mayor propensión a desa-rrollar tanto formas de INI comolocalizada?

Obviamente las infecciones neu-mocócicas serán especialmente fre-cuentes en aquellos sujetos que pre-senten factores predisponentes. Enla tabla I se recogen los grupos deriesgo de INI.

¿Cuántos serotipos de neumococose han descrito hasta la actua-lidad?

Por el momento se han descrito90 serotipos distintos de neumococoy debemos tener en cuenta que la in-munidad depende de la presencia deanticuerpos contra el polisacárido

64

capsular, que varía en cada uno delos distintos serotipos de S. pneumo-niae hasta ahora conocidos.

¿Cuáles son, en concreto, los sero-tipos de neumococo que producentanto INI como localizada en Es-paña?

En un estudio realizado en Espa-ña, en el Instituo Carlos III, sobre16.406 neumococos procedentes de100 Hospitales, pertenecientes a 13distintas Comunidades Autónomas,las cepas más frecuentemente en-contradas fueron: 19, 6, 3, 23, 14, 9,

4, 8, 15, 18, 1 y 11. Estos serotiposfueron los causantes del 80% de lasinfecciones neumocócicas en niñosmenores de 2 años (figura 4).

¿Cuáles son los serotipos de neu-mococos que con mayor frecuenciaproducen infecciones en otrospaíses?

Distintos estudios han puesto demanifiesto que los serotipos que pre-dominan en el mundo son: 4, 14, 6,19, 23, 18 y 9 y que los más preva-lentes en los países desarrollados ta-les como EE.UU, Canadá y Europason: 6, 14, 19 y 23.

65

Tabla I. Infección neumocócica. Factores predisponentes

Defectos no inmunológicos– Fracturas cráneo. Fístulas de L.C.R.– Obstrucción trompa de Eustaquio– Insuficiente perfusión vascular (drepanocitosis, edema por insuficiencia

cardíaca, síndrome nefrótico, etc.)Defectos de la fagocitosis– Neutropenia. Asplenia. HipoespleniaDefectos del sistema inmune– Inmunodeficiencias primarias y secundarias– Déficit de factores del complementoEnfermedades crónicas– Neoplásicas malignas. Neumopatías– Cirrosis hepática. Diabetes mellitus. LED– Alcoholismo. Drogadicción– Insuficiencia renal crónica– Edad avanzada, otras

Respecto a la INI, los diez seroti-pos más habitualmente encontradosen los países desarrollados fueron:14, 6, 19, 18, 9, 23, 7, 4, 1 y 15,mientras que en los países en desa-rrollo se encontraron preferente-mente el 14, 6, 1, 5, 19, 9, 23, 18, 15y 7, en orden decreciente.

¿De qué depende la distibución delos serotipos como agentes etiológi-cos de la Infección neumocócica?

La distribución de los serotiposde neumococo está relacionada conuna serie de factores tales como laedad, siendo distintos según las eda-des de los pacientes; el tiempo en que

se realice el estudio por lo que la si-tuación epidemiológica debe ser ac-tualizada según la cronología; el areageográfica considerada, ya que serádistinta la distribución en los dife-rentes países y zonas geográficas; elcuadro clínico, ya que los serotiposque producen INI serán diferentes alos que dan lugar a infecciones loca-lizadas (figura 5), así como la sensi-bilidad a los antibióticos, ya que unosserotipos son más sensibles a los an-tibióticos que otros.

Distintos estudios epidemiológi-cos han puesto de manifiesto que es-tos serotipos permanecen bastanteestables en el tiempo y en las distintas

66

Figura 4. Distribución de serotipos en España 1990-2000 (n=16.406)

0

5

10

15

19 6 3 23 14 9 4 8 15 18 1 11 5 10 12 7 35Serotipos

85%

60%

áreas geográficas. Sin embargo, exis-ten diferencias significativas de unospaíses a otros, como ya hemos señala-do, respecto a los serotipos implicadosen la infección neumocócica.

¿Qué importancia tienen las resis-tencias de S. pneumoniae a los an-tibióticos?

El que un elevado porcentaje deneumococos sean resistentes a la Pe-nicilina y/o a otros antibióticos tie-ne una extraordinaria importanciaen cuanto al tratamiento y a la evo-lución de la infección neumocócica,ya que el objetivo de todo trata-miento antibiótico se basa en erradi-

car el patógeno del lugar de la infec-ción. La elección de la antibiotera-pia se basa en principio en los resul-tados de la susceptibilidad «invitro», aunque debemos recordarque la resistencia microbiológica nosiempre se correlaciona con la resis-tencia clínica.

Por otra parte, la eficacia de unfármaco frente a una infección vie-ne determinada por cuánto tiempoel fármaco permanece en el lugar dela infección con una concentraciónque es superior a la concentraciónmínima inhibitoria y este tiempovaría según la localización de la in-fección.

67

Cepas invasoras

Cepas no invasoras

Niños

Serogrupos/serotipos

25

20

15

10

5

01 3 4 5 6 7 8 9 12 14 15 18 19 23

Niños

Serogrupos/serotipos

25

20

15

10

5

01 3 4 5 6 7 8 9 12 14 15 18 19 23

Adultos

Serogrupos/serotipos

25

20

15

10

5

01 3 4 5 6 7 8 9 12 14 15 18 19 23

Adultos

Serogrupos/serotipos

25

20

15

10

5

01 3 4 5 6 7 8 9 12 14 15 18 19 23

Figura 5. Distribución de los serotipos de neumococo aislados en enfermedad invasora y noinvasora, en niños y adultos en España (según Casal J, Instituto Carlos III. Madrid).

¿Cuál es en la actualidad el trata-miento de la infección neumocóci-ca invasora?

Clásicamente la Penicilina hasido el tratamiento de elección delas infecciones por neumococo. Sinembargo, en los últimos años se handescrito en una serie de países, y es-pecialmente en España, un elevadoporcentaje de neumococos resisten-tes a la Penicilina y a otros antibió-ticos tales como Eritromicina, Tri-metoprim-Sulfametoxazol e incluso,en menor proporción, Cefalospori-nas de tercera generación.

En el caso de INI, especialmenteen la meningitis neumocócica, elantibiótico de elección es una Cefa-losporina de 3ª generación: Cefota-xima o Ceftriaxona o bien una Ce-falosporina de 4ª generación comoCefepima. Estas Cefalosporinas tie-nen una buena penetración en elLCR.

En caso de utilizar Cefotaximase recomienda 200-300 mg/kg/día,en 6 dosis, cada 4 horas, vía endo-venosa. Si se recurre a Ceftriaxonase administrará a 80-100 mg/kg/día.IV cada 24 horas. En caso de uti-lizar Cefepima se aconseja 150mg/kg/día, en 3 dosis cada 8 horas.

Se habla de cepas sensibles cuan-do la concentración mínima inhibi-toria (CMI) es < 0,1 µg/mL; cepasresistentes cuando la CMI es ≥ 2 µg

/mL e intermedias cuando la CMI esentre 0,1 y 1µg /mL.

Sin embargo, ya se han descritofracasos con Cefotaxima y Ceftria-xona en casos de meningitis porS. pneumoniae resistentes a Penici-lina. En estos casos se sugiere au-mentar la dosis de Cefotaxima a350 mg/kg/día o mejor aún pasar aVancomicina 50-60 mg/kg/día. IVlentamente, en 60 minutos, repar-tidos en 4 dosis, cada 6 horas.

También Imipenen/Cilastatinatiene una excelente actividad «invitro» frente a S. pneumoniae, pene-tra bien en LCR y es altamente efi-caz en las meningitis por S. pneumo-niae resistente a la Penicilina. Sinembargo, la utilización de este anti-biótico en niños está muy limitadapor la tendencia a producir convul-siones que, por otra parte, son espe-cialmente frecuentes en las menin-gitis neumocócicas.

Otra alternativa sería el Merope-nem. Hay autores que consideranque Vancomicina sola o asociada aRifampicina es el antibiótico deelección en las meningitis por neu-mococo resistente a la Penicilina.

¿Qué importancia tienen en la ac-tualidad las meningitis neumocó-cicas?

Clásicamente los agentes etioló-gicos más importantes en las menin-

68

gitis bacterianas por encima de los 3meses son: N. meningitidis B y C ennuestro medio, H. influenzae b y S.pneumoniae.

De todas éstas la que presentauna mayor morbi-mortalidad, inclu-so con un diagnóstico precoz y unaantibioterapia correcta, es la menin-gitis neumocócica.

Tras la vacunación sistemática apartir de los 2 meses contra H. in-fluenzae b, las formas graves y espe-cialmente la meningitis por estegermen han desaparecido práctica-mente en nuestro medio. Es por estoque en la actualidad, en España, S.pneumoniae es la segunda causa demeningitis bacteriana tras el menin-gococo.

¿Disponemos en la actualidad devacunas eficaces para prevenir lasINI?

Sí, afortunadamente en la actua-lidad se dispone de vacunas antineu-mocócicas, extraordinamente efica-ces, como la vacuna conjugadaantineumocócica heptavalentede la que nos ocuparemos más ade-lante.

¿Cuáles son estas vacunas?

Desde 1999 disponemos en Es-paña de la llamada vacuna neumo-

cócica polisacárida no conjugada23 valente: la Pneumo-23® (Aven-tis Pasteur MSD) y Pnu-Inmune®

(Wyeth-Lederle).

Tanto la Pneumo-23 como laPnu-Inmune contienen polisacári-dos capsulares de 23 serotipos deneumococos con 25 mcg de cadauno de ellos, con un total de 575mcg. Ambas se presentan en jeringaprecargada de 0,5 mL.

En estas vacunas 23-valente seencuentran representados el 90% delos serotipos que producen infecciónneumocócica.

El problema principal de estetipo de vacuna antineumocócica esque induce una respuesta T-inde-pendiente, lo que hace que no pro-duzca memoria inmunológica, porlo que su protección es poco dura-dera y sólo es eficaz en niños conedades superiores a 2 años. No ol-videmos que la INI es especialmen-te frecuente y grave por debajo delos 24 meses, edades en los que estavacuna no es capaz de proteger.Tampoco este tipo de vacuna pro-tege contra la infección neumocó-cica no invasora (OMA, neumoníano bacteriana, sinusitis) ni es capazde reducir el porcentaje de por-tadores nasofaríngeos del neumo-coco.

69

¿En que situaciones está recomen-dada la vacuna no conjugada 23-valente?

Las indicaciones de la vacunaantineumocócica 23 valente se con-cretan en las personas inmunocom-petentes de edad superior a los 65años y en los que tienen entre 2 y 65años que pertenezcan a grupos deriesgo de sufrir infección grave porS. pneumoniae. Por esto sus indica-ciones fundamentales son:

– enfermedad pulmonar crónica(fibrosis quística, enfisema,etc.), no está indicada en elasma

– enfermedad cardiovascular ohepática crónica

– diabetes mellitus– drepanoticosis– asplenia anatómica o funcional– fístula de LCR

También estaría indicada, aunquesu respuesta inmunogénica sería infe-rior, en las siguientes situaciones:

– insuficiencia renal crónica osíndrome nefrítico

– infección por VIH asintomáti-ca o sintomática

– inmunodeficiencias primariasy secundarias

– leucosis y tumores sólidos– transplantados de médula ósea

y de órganos.

Habría que valorar individual-mente su administración en: pa-

cientes afectos de enfermedadesneuromusculares, encefalopatías yconectivopatías.

¿Cómo se administra la vacuna 23-valente?

La vacuna 23-valente se admi-nistra por vía intramuscular o subcu-tánea, en dosis única de 0,5 mL.

En los casos de esplenectomíaprogramada, como ocurre en si-tuaciones tales como anemias he-molíticas crónicas, púrpuras trom-bopénicas crónicas, etc., se aconsejaadministrar la vacuna 23-valenteunos 15-20 días antes de la inter-vención.

En caso de pacientes con riesgoelevado de enfermedad neumocóci-ca invasora se aconseja revacunar alos 3-5 años.

¿Cuáles son las limitaciones de lavacuna 23-valente?

La vacuna 23-valente tiene laventaja de que su aplicación permi-te la protección frente a 23 distintosserotipos de neumococo. Sin embar-go, tiene una serie de limitacionesimportantes, tales como:

– origina una respuesta inmuno-lógica T-independiente, lo quetrae como consecuencia:

70

a) que no sea eficaz por debajode los 2 años, que es la épocaen que las infecciones neu-mocócicas invasoras son másfrecuentes y más graves

b) que la protección sea pocoduradera

c) que tiene una eficacia limita-da en los pacientes especial-mente susceptibles de INI,tales como los pacientes on-cohematológicos e inmuno-deprimidos

d) que se ha mostrado poco útilen reducir el número de por-tadores nasofaríngeos de neu-mococos.

¿Cuáles con los serotipos que seadministran con las vacunas 23-valente, actualmente disponibles?

En la tabla II se recogen los sero-tipos que se incluyen en esta vacu-na, según las nomenclaturas danesa

y americana habitualmente utili-zadas.

¿Cuáles son las principales dificul-tades que encontramos para obte-ner una vacuna antineumocócicaespecialmente eficaz sobre todopara poder aplicarla a partir del se-gundo mes de la vida?

La obtención de una vacuna an-tineumocócica ideal debe superaruna serie de dificultades no siemprefáciles de alcanzar. Por una parte hayque tener en cuenta que: 1) se cono-cen al menos 90 distintos serotiposde neumococos, lo que significaotros tantos polisacáridos capsula-res. Bien es cierto que unos son másfrecuentes que otros y que por lotanto se deben seleccionar los quemás habitualmente producen INI;2) la prevalencia de los setoripos va-rían según las distintas épocas, se-gún el tipo de infección neumocóci-

71

1 6B (26) 9V (68) 15B (54) 19F (19)2 7F (51) 10A (34) 17F (17) 203 8 11A (43) 18C (56) 22F (22)4 9N (9) 12F (12) 19A (57) 23F (23)5 14 33F (70)

Tabla II. Serotipos de S. pneumoniae presentes en la VNP23V: 25 organis-mos de polisacárido de cada uno de estos 23 serotipos (*)

(*) Denominación Danesa. (Denominación U.S.A.).

ca y según las zonas geográficas, porlo que en lo ideal sería que cada paístuviera una vacuna antineumocóci-ca «diseñada a medida», es decir in-cluyendo los neumococos que sonespecialmente prevalentes en lazona; 3) los polisacáridos del neu-mococos dan lugar a una respuestainmunológica T-independiente, conlos inconvenientes que esto supone.Esto se obvia en la vacuna conjuga-da, añadiendo una proteína trans-portadora, que en el caso de la vacu-na heptavalente es la proteína CRM197, lo cual permite que la respuestaT-independiente habitual frente alpolisacárido se convierta en una res-puesta T-dependiente (polisacárido-proteína transportadora); 4) que al-gunos serotipos como el 6B y 23Ftienen una escasa capacidad inmu-nógena, y 5) que obtener vacunasconjugadas con un número elevadode serotipos plantea importantesproblemas técnicos.

¿Cómo es la vacuna neumocócicaconjugada heptavalente actual-mente disponible?

La vacuna neumocócica conju-gada heptavalente (VNC 7-V) esuna vacuna que contiene 7 serotiposde neumococo conjugados con 20microgramos de CRM 197 (varianteno tóxica de la toxina diftérica).Está compuesta por 2 microgramos

de los serotipos 4, 9V, 14, 18C, 19Fy 23 F y por 4 microgramos del sero-tipo 6 B, en 0,5 mL. Junto a estocontiene 0,125 mg de fosfato de alu-minio como adyuvante, Cl Na yagua para su administración paren-teral.

¿Cuáles son las principales venta-jas de la VNC 7-V?

Al ser una proteína conjugada yestar unido el polisacárido capsulardel neumococo con la proteínatransportadora CRM197, la res-puesta T-independiente se transfor-ma en T-dependiente, lo cual laconvierte en una vacuna con unaelevada capacidad inmunogénica,más segura y útil a partir de los 2meses de edad, proporcionandoprotección en los primeros meses yaños de la vida, que es la época en laque las INI son especialmente fre-cuentes y graves.

En niños que han recibido a par-tir de los 2 meses de edad las tres do-sis recomendadas de VNC 7-V seencuentran niveles de anticuerposprotectores frente a los 7 serotiposincluidos en el 90-100% de los ca-sos, con títulos ≥ 0,15 mg/mL paracada uno de los serotipos incluidosen la VNC 7-V.

72

¿Se ha podido confirmar realmentela eficacia de la VNC 7-V?

Distintos estudios clínicos handemostrado hasta el momento la efi-cacia de la VNC7-V. Probablemen-te uno de los más importantes hasido el realizado por la FundaciónKaiser Permanente, llevado a caboen 28 centros en California del Nor-te. En este estudio se incluyeron37.868 niños sanos de 2 meses deedad. A la mitad se le administraroncuatro dosis de la VNC7-V y a laotra mitad, que actuó de grupo con-trol, una vacuna antimeningococoC conjugada con CRM197, a los 2,4 y 6 meses, con una dosis de recuer-do entre los 12 y los 15 meses deedad. Una vez finalizado el segui-miento en abril de 1999, se habíandiagnosticado 40 casos de INI causa-dos por serotipos incluidos en la va-cuna, de los cuales 39 se observaronen el grupo control, es decir en elque no había recibido la VNC7-V.La eficacia para los serotipos inclui-dos en la vacuna fue del 97,4% y enel análisis por intención de tratardel 93,9%. Cuando se analizaron to-dos los serotipos de INI, la eficaciafue del 89,1%.

En este ensayo también se de-mostró que esta vacuna era eficaz,aunque en menor grado, para preve-nir la neumonía y la otitis mediaaguda (OMA), por neumococo, asícomo para disminuir la tasa de por-

tadores sanos de neumococo en lanasofaringe.

¿En qué situaciones está indicadala VNC7-V?

La Asociación Española de Pe-diatría, a través de su Comité Asesorde Vacunas, ya planteó a principiode 2002 que dicha vacuna está indi-cada en:

1. Niños menores de 24 mesesde edad: todos los lactantes a partirde los 2 meses y los niños en el se-gundo año de la vida se han de va-cunar, ya que en este periodo de lainfancia la tasa de incidencia de lasinfecciones neumocócicas es muyelevada y la vacuna es eficaz en laprevención de la enfermedad inva-sora y también de un porcentaje decasos de neumonía y OMA. Esta va-cuna se ha incorporado al calenda-rio de inmunizaciones sistemáticas,en los Estados Unidos, en enero de2001, y en Francia se ha incluido apartir del año 2002.

2. Niños de 24 a 59 meses deedad que tienen un riesgo elevadode padecer una enfermedad neumo-cócica invasora por pertenecer a al-guno de los grupos siguientes:

• niños afectos de drepanocito-sis, otras hemoglobinopatías,asplenia anatómica o funcio-nal, infección por el virus de

73

la inmunodeficiencia humanay algunas enfermedades cróni-cas (cardíacas, pulmonares,excepto el asma, diabetes me-llitus, fístulas de líquido cefa-lorraquídeo)

• niños en situaciones que cur-san con alteraciones de la in-munidad como enfermedadesmalignas (leucemias y tumo-res sólidos), insuficienciarenal crónica y síndrome ne-frítico, tratamientos inmuno-supresores (quimioterapia ytratamientos prolongados concorticosteroides sistémicos)

• niños que han recibido untrasplante de un órgano sóli-do. Los niños trasplantados demédula ósea se han de inmu-nizar con la vacuna no conju-gada, con dosis a los 12 y 24meses del mismo, hasta que noestén disponibles los resulta-dos de estudios con la vacunaconjugada heptavalente.

3. Niños que también puedenbeneficiarse de la vacunación: pa-cientes de 24 a 59 meses de edad conlas siguientes prioridades por pre-sentar un riesgo moderado de enfer-medad neumocócica invasora,incluyendo infecciones por neumo-cocos resistentes a los antibióticos:

• Edad: 24 a 35 meses de edad

• Asistencia a la guardería

• Condiciones sociales desfavo-rables

• Otitis media recurrente

• Determinados grupos étnicos(nativos de Alaska y descen-dientes de indicios y afroame-ricanos).

4. Niños mayores de 5 años deedad y adultos que tienen un riesgoelevado de padecer una enfermedadneumocócica invasora.

Los datos de eficacia de la vacu-na heptavalente en este grupo depoblación son limitados, pero su ad-ministración no está contraindica-da, aunque no se recomienda por elmomento la sustitución de la vacu-na no conjugada por la conjugada.

5. Niños previamente inmuniza-dos con la vacuna no conjugada 23-valente. Los niños de 24 a 59 mesesde edad que se vacunaron con la 23-valente por pertenecer a un grupo deriesgo elevado de padecer una enfer-medad neumocócica invasora sepueden beneficiar de la inmuniza-ción con la heptavalente. El uso se-cuencial de ambas vacunas propor-ciona una protección adicional.

¿Cómo se debe administrar laVNC7-V?

La administración de esta vacu-na va a depender de la edad del niño(tabla III).

74

Los lactantes a partir de los 2 me-ses deben recibir 4 dosis de vacuna alos 2, 4, 6 y un recuerdo entre los 12y 24 meses de vida. El intervalo en-tre las primeras dosis debe ser de 1-2meses y la 4ª dosis se debe adminis-trar al menos dos meses después dela tercera. También puede adminis-trarse a los 3, 5, 7 y 12-24 meses.

En lactantes entre 7 y 11 mesesno vacunados previamente se admi-nistran dos dosis separadas 1-2 me-ses y una tercera dosis a los 12-24meses.

En niños entre 12 y 24 meses seadministrarán dos dosis separadas 2meses.

En el caso de niños mayores de 2años, inmunodeprimidos, se aconse-jan 2 dosis de vacuna.

En niños entre 12 y 24 meses seadministrarán dos dosis separadasdos meses.

¿Es la VNC7-V una vacuna segura?

Esta vacuna no sólo ha demos-trado su eficacia sino también su se-guridad. Las reacciones adversas sonraras y leves, habitualmente locales,en forma de enrojecimiento, dolor,tumefacción en el lugar de la inyec-ción. También son raras las reaccio-nes adversas generales tales como:

75

Pnc-CRM7, Prevenar®

Edad (meses) Serie Primaria Dosis de recuerdo

2-6 meses 3 dosis 1 dosis a los 12-24 mesesIntervalo: 4-8 semanas

7-11 meses 2 dosis 1 dosis a los 12-24 mesesIntervalo: 4-8 semanas

12-23 meses 2 dosisIntervalo: 8 semanas

24-59 meses*Sanos 1 dosisInmunodeprimidos 2 dosis

Intervalo: 2 mesesFicha técnica* MMWR.CDC. Oct’00

Tabla III. Posología de la Vacuna Neumocócica Conjugada

76

fiebre, hipotonía, llanto, tos, exan-tema, urticaria, convulsiones, etc.Los efectos secundarios observadosen el Estudio Kaiser Permanente so-bre un número muy numeroso de ni-ños vacunados fueron escasos, mo-destos y autolimitados.

¿Puede administrarse la VNC7-Vjunto a otras vacunas?

Sí, esta vacuna puede adminis-trarse de forma simultánea con lasvacunas hexavalentes y con el restode las vacunas incluidas en el calen-dario vacunal, sin que existan pro-blemas ni interacciones entre ellas.

Sin embargo dado que no hay su-ficientes datos sobre la administrciónsimultánea de vacuna hexavalente+antimeningococica C+ antineumo-cócica heptavalente conjugada, sepuede considerar no hacer coincidirlas tres en el mísmo acto vacunal.

¿Cuáles son las principales diferen-cias entre la VNC7-V y la 23 va-lente?

En la tabla IV se recogen lasprincipales características diferen-ciales entre la vacuna antineumocó-cica 23-valente y la VNC7-V.

¿De qué vacunas conjugadas anti-neumocócicas disponemos en la ac-tualidad?

En el momento actual, finales de2002, en el mercado español sólo dis-

ponemos de la vacuna neumocócicaconjugada heptavalente, que está co-mercializada en España desde juniode 2001, con el nombre comercial dePrevenar®, producida por WyethFarma (tabla V). Sin embargo, se es-tán investigando otras vacunas con-jugadas que incluyen 9 y 11 serotiposde neumococo y que próximamenteestarán en el mercado (tabla VI).

¿Cuándo se incluirá la vacuna neu-mocócica conjugada heptavalente enel Calendario Vacunal de la AEP?

El CAV de la AEP ha valoradomuy positivamente esta vacuna y dehecho se están vacunando un grannúmero de niños con la misma. Suelevada eficacia ya a partir de los 2meses de vida, en las formas invasorasde infección neumocócica, su seguri-dad, el que también es capaz de dis-minuir los casos de neumonía, OMAy de reducir el porcentaje de portado-res sanos de neumococo, hacen de laVNC7-V una vacuna muy eficaz, queya ha sido incluida en los calendariosvacunales de los principales países de-sarrollados (EE.UU., Canadá, Fran-cia, etc.), por lo que ha sido incorpo-rada en el Calendario Vacunal de2003, de la A.E.P.

77

Características 23-V Polisacárida 7-V Conjugada

Serotipos incluidos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C, 6B10A, 11A, 12F, 14, 15F, 17F,18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F

Conservantes Fenol y Tiomersal Ninguno

Eficacia – ≅ 60 - 70% – > 90%– menos eficaz en la prevención – menos eficaz en la– de la neumonía neumocócica – prevención de neumonía

– neumocócica y OMA

Vía administración IM o subcutánea IM

Indicaciones Prevención infección neumocócica Inmunización activa frenteespecialmente > 2 años con riesgo a enfermedad neumocócicaalto de infección respiratoria invasora (sepsis, meningitis,

neumonía bacteriémica)Adultos ≥ 65 años Niños 2-23 meses deben serNiños ≥ 2 años con alto riesgo vacunados de acuerdo alde infección neumocócica: contexto epidemiológico de– asplenia funcional/anatómica cada país– enf. respiratoria crónica– enf. renal (S. nefrótico)– inmunodeficiencias primarias– y secundarias– otras

Dosis 1 (repetir 3-5 años) 1 – 4

Inducción células No Símemoria B

Respuesta anamnéstica No Sí

Protección contra OMA No Alguna

Reactogenicidad Escasa EscasaReacción local 30-50% Reacción local 10-20%Fiebre, mialgias < 1% Fiebre, mialgias 5-24%

Tabla IV. Características diferenciales de las vacunas antineumocócicas 23-valente y 7-valente.

78

Serotipos Serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23FCapsulares

Tamaño del Sacárido Todos son polisacáridos, excepto un oligosacá-rido (18C)

Proteína CRM197

transportadora

Por dosis: 2 µg excepto el serotipo 6B con 4 µg

Sacárido Dosis total = 16 µg

CRM197 20 µg

AlPO4 0,5 mg

Tabla V. Vacuna Neumocócica Conjugada Pnc-CRM7, Prevenar®

Tabla VI. Vacunas neumocócicas conjugadas en desarrollo.

Vacuna conjugada Serotipos contenidos Fabricante Estado

Polisacáridos purificados 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, Wyeth Lederle Fase IIIconjugados a CRM197 18C, 19F, 23F Vacunas(Pnc-CRM9)

Polisacáridos purificados 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, Wyeth Lederle Preclínicaconjugados a CRM197 14, 18C, 19F, 23F Vacunas(Pnc-CRM9)

Polisacáridos conjugados 4, 6b, 9V, 14, 18C, Merck & co. Fase IIa una proteína de la membrana 19F, 23Fexterna de Neisseriameningitidis Grupo B (Pnc-OMP)

Polisacáridos conjugados 6B, 14, 19F, 23F Aventis Pasteur Fase IIal toxoide diftérico (Pnc-D)

Polisacáridos conjugados 6B, 14, 19F, 23F Aventis Pasteur Fase IIal toxoide tetánico (Pnc-T)

Polisacáridos conjugados 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, Aventis Pasteur Fase IIa D and T 18C, 19F, 23F

Polisacáridos conjugados 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, GSK Fase IIa una proteína transportadora 18C, 19F, 23F

79

Introducción

La poliomielitis es una enferme-dad caracterizada por una parálisisfláccida asimétrica causada por lostres serotipos del virus de la polio-mielitis. Estos virus producen infec-ciones frecuentes de distribuciónmundial durante todo el año en lospaíses de clima cálido, y en los mesesde otoño y verano en los de climatemplado.

En el año 2003 la situación epi-demiológica de la enfermedad a ni-vel mundial es la siguiente:

Regiones de la OMS que hansido declarados libres de la poliomie-litis: región de las Américas en 1994,la del Pacífico en 2000 y la de Euro-pa a la que pertenece España, recibióel certificado de región libre de po-liomielitis el 21 de junio de 2002.

El último caso declarado en Espa-ña de poliomielitis debida al virussalvaje lo fue en 1989. En Turquía seprodujo el último caso de poliomieli-tis declarado en Europa en 1998.

Países con Poliomielitis endémi-ca: En estas zonas la circulación de

virus es permanente; infectándoseniños de pocos meses de vida. A estegrupo pertenecen India, Afganistán,Pakistán, Nigeria, Níger, Somalia,Sudán, Egipto, Angola y Etiopía.

Países con poliomielitis epidé-mica: Son países libres de poliome-litis en los que en situaciones ex-cepcionales el virus salvaje esintroducido en el país, dando lugara casos de poliomielitis.

No existe un tratamiento médicoeficaz para combatir la enfermedad,existiendo únicamente medidas pre-ventivas como la vacunación.

¿Qué es la poliomielitis asociada avacuna?

El virus de la poliomielitis atenua-do de la vacuna oral puede, en deter-minadas circunstancias, por mediode su replicación, recuperar su neuro-virulencia y comportarse como el vi-rus salvaje. Suele afectar a niños oconvivientes inmunodeprimidos yproducirles una enfermedad similar ala poliomielitis por virus salvaje, quese denomina polio asociada a vacuna(PAV).

POLIOMIELITIS

El período de incubación tras lavacunación en estos casos es:

– 4-24 días en el niño vacunado.– 11-58 días en los contactos.– Hasta 8 meses en los inmuno-

deprimidos.

¿Con qué frecuencia se produce laPAV?

Esta complicación de la vacuna-ción es poco frecuente y se da en 1 decada 750.000 administraciones de laprimera dosis de vacuna. Otro dato esque se da un caso por cada 2.500.000dosis de vacuna administrada. En Es-paña se han producido varios casosdesde 1990, siendo el último el queocurrió en 2002 en Cataluña, corres-pondiendo a la madre inmunodefi-ciente de un niño vacunado.

¿En qué época se produce la enfer-medad?

En los países de clima templado laenfermedad se produce en verano yotoño. Por el contrario, en los paísesde clima cálido, la poliomielitis pue-de afectar a lo largo de todo el año.

¿Existen reservorios del virus dis-tintos del hombre?

No hay reservorios del virus dis-tintos del hombre, por lo que la po-

liomielitis es una enfermedad queteóricamente se puede erradicar.

¿Cuáles son las fuentes de infec-ción del virus?

La enfermedad se transmite porcontacto con las secreciones respira-torias y las heces de los individuosinfectados, de forma esporádica porel contacto con objetos contamina-dos y aguas residuales.

¿Cuándo se considera que un paísestá libre de poliomielitis?

La OMS considera libre de polioun país o territorio cuando no se hainformado de ningún caso en los últi-mos tres años y se demuestra que nohay circulación de virus de poliomie-litis salvaje. Además, ese país o re-gión debe contar con un programaadecuado de vigilancia de parálisisfláccida. Poseer un control eficaz devirus de poliomielitis en los laborato-rios y tener mecanismos de controlde posibles brotes de poliomilitis va-cunal y poliomeilitis importada.

En la actualidad la OMS ha de-clarado regiones libres de Polio las si-guientes:

– Octubre de 1994, Región de lasAméricas.

– Octubre de 2000, Región delPacífico Occidental.

– Junio de 2002, región Europea(figura 1)

80

¿Cuales son las causas de que existanpaíses con poliomielitis endémica?

La circulación permanente delvirus de la poliomilitis salvaje, unabaja tasa de cobertura vacunal, au-sencia de programas de vigilancia deparálisis fláccida unido a deficien-cias en el transporte y conservaciónde la vacuna, por lo que se producenfallos vacunales, hace que existanpaíses con poliomielitis endémica.

Hasta final del año 2002 sólo laIndia, Afganistán, Pakistán, Nige-ria, Níger, Somalia, Sudán, Egipto,Angola y Etiopía eran reservorio delvirus salvaje de la poliomielitis.

¿Existen países o zonas geográficaslibres de poliomielitis en los que seproduzcan casos de poliomielitispor virus salvaje?

En circunstancias excepcionalesel virus salvaje es introducido en unpaís y puede dar casos de poliomieli-tis. Para que esto suceda debe haberalgún colectivo con baja coberturavacunal. Esto ha ocurrido reciente-mente en Holanda, donde en unacomunidad religiosa que no vacuna-ba a sus miembros, alguno de ellos sevio afectado por la enfermedad. EnBulgaria pasó lo mismo con un gru-po de etnia gitana no vacunados. Lasfuentes de infección en estos y otroscasos se deben al contagio por parte

81

Figura 1. Regiones declaradas por la OMS libres de virus de polio salvaje.(*) Americas Region certified 1994; Western Pacific Region certified 2000; European Region certified 2002.

Americas

Western Pacific

European

de personas procedentes de paísesdonde la poliomielitis es endémica.

Para evitar esta posibilidad hayque mantener unas coberturas vacu-nales altas.

¿Existen otras posibilidades de te-ner casos de poliomielitis de formaepidémica en países libres de polio-mielitis?

Si los virus de la vacuna de po-liomielitis sufren mutaciones, recu-peran su neurovirulencia y circulanpor la comunidad, en zonas de bajacobertura vacunal y en individuoscon su sistema inmunitario deprimi-do se pueden producir casos de po-liomielitis. Esto ha sucedido en Ma-dagascar (2002), Filipinas (2001),República Dominicana y Haití(2000).

Todos estos casos se han debido aserotipos 1 y 2 del virus vacunal, quese habían recombinado con entero-virus no poliomielitis con similitu-des genómicas con el virus de la po-liomielitis salvaje.

Estos brotes de poliomielitis aso-ciada a vacuna PAV se pueden evi-tar manteniendo altas tasas de vacu-nación en la población.

¿Cuáles son los factores de riesgode padecer la enfermedad?

Las personas o niños con déficitinmunitarios, malnutrición, emba-razadas, amigdalectomizados, niñosgenéticamente predispuestos y encontacto con cepas de virus con pa-togenicidad aumentada.

¿Cuál es el agente etiológico de lapoliomielitis?

Es un virus perteneciente al gé-nero de los enterovirus, familia Pi-cornavirus. Son virus RNA icosahé-dricos de 30 mm de diámetro, sinenvoltura, resistentes al éter, cloro-formo, alcohol y rápidamente inac-tivados por radiaciones ionizantes,formalaldehído y fenol, así como portemperaturas superiores a 50ºC.

El genoma de los enterovirus in-corpora cerca de 7.450 nucleótidosdivididos en tres regiones. Las pro-teínas de la cápside están codifica-das en el extremo 5.

¿Qué mecanismos se han puesto enmarcha para tratar de erradicar laenfermedad?

En 1988 la Asamblea Mundialde la OMS decide poner en marchala Iniciativa para la erradicación dela poliomielitis para el año 2000.Para lograrlo estableció una serie de

82

directrices y se destinaron recursospara:

– Alcanzar y conservar altas ta-sas de vacunación en los niñosmenores de 12 meses adminis-trándoles al menos 3 dosis devacuna de Polio oral.

– Crear sistemas adecuados de vi-gilancia epidemiológica y de la-boratorio, así como el controlde los casos de parálisis fláccida.

– Administrar dosis complemen-tarias de VPO en todos los niñosmenores de años, estableciendolos «Días de Inmunización Na-cional».

– Realizar campañas de vacuna-ción intensivas en zonas dealto riesgo.

¿Se han conseguido estos objetivosestablecidos por la OMS?

Evidentemente no, pero el planha servido para que a final del año2002 sean sólo 1.920 los casos de po-lio a nivel mundial y que se puedevislumbrar el final de la enfermedadpara antes del año 2010.

¿Cuál es el período de incubaciónde la poliomielitis?

El período de incubación de laenfermedad es de 1-2 semanas y elperíodo de contagio entre 2-3 días y

30-40 días en que el virus puede per-sistir en las secreciones orofaríngeasy heces, respectivamente.

¿Cómo se produce la enfermedad?

El virus de la poliomielitis infec-ta la orofaringe en primer lugar, y sereplica en el tracto intestinal. Enambas zonas invade los ganglios lin-fáticos, produciendo la primera vire-mia, por lo que el virus se disemina atodo el organismo y los viriones soncaptados por células del sistema retí-culo endotelial del hígado, bazo yganglios linfáticos. Cuando el viruses neutralizado en estos lugares porla acción de los anticuerpos específi-cos generados, se produce una infec-ción asintomática.

En algunos casos el virus conti-núa replicándose y se produce unasegunda viremia que coincide conla aparición de síntomas inespecífi-cos;esta fase se llama enfermedadmenor. Dependiendo de la capaci-dad del virus del afectar al SNC,neurovirulencia, puede iniciarse laenfermedad mayor, en la que los vi-rus ascienden por los nervios perifé-ricos, llegan a la médula espinal y alcerebro.

83

¿Cuál es la clínica de la poliomie-litis?

Existen dos formas de enferme-dad. La enfermedad menor y mayor,diferenciadas y propias de los niñospequeños, y que en los adolescentesy adultos no se diferencian.

Los síntomas de la enfermedadmenor coinciden con la primera vi-remia. Son inespecíficos: fiebre, vó-mitos, diarrea, cefalea y malestar.En la mayoría de los casos la enfer-medad se para en este momento. Sellama «poliomielitis abortiva».

En algún caso la enfermedadprogresa y aparecen los síntomas dela «poliomielitis paralítica»: fiebreelevada, cefalea intensa, vómitos ydolor en la región lumbar y cuelloafectando a grupos musculares im-pidiendo la marcha. Si esta situa-ción no avanza y regresa se denomi-na «poliomielitis no paralítica». Si,por el contrario, persisten y avan-zan se puede producir la poliomieli-tis espinal o poliomielitis bulbar. Laprimera es más frecuente y se carac-teriza por una parálisis fláccida asi-métrica del tronco y extremidades,y un grado de afectación variabledesde una parálisis leve, a una tetra-plejia y parálisis respiratoria. Por logeneral, progresa hasta que desapa-rece la fiebre.

En las extremidades afectas seproduce una disminución o aboli-

ción de los reflejos osteo-tendino-sos, con una grave atrofia muscular.

¿Qué tipos de vacuna de poliomie-litis existen?

Existen dos tipos de vacunas dePolio:

– Desde 1952, en que Salk consi-gue inactivar los tres serotiposdel virus de la poliomilitis, pormedio de formol. Suspensionesde este virus, purificadas y deelevada concentración tienen lacapacidad de ser inmunógenospara el hombre, su efectividad esalta y aumenta al recibir más do-sis. Esta vacuna se administrapor vía parenteral e induce laaparición de anticuerpos (IgG,IgM) que tienen la capacidad deneutralizar los virus durante lafase de viremia.

– En 1961, Sabin consigue prepa-rar una vacuna de virus de la po-liomielitis atenuados represen-tativos de los tres serotiposobtenida por pases sucesivos encultivos de células diploides(W1-38) y a proporción de 5 delserotipo I, 1 del serotipo II y 3del serotipo III. El virus vacunal,al igual que el salvaje, colonizala orofaringe y el tracto gas-trointestinal y se elimina por víaoral y heces durante varios días.

84

¿Cómo se produce la inmunidad yqué consecuencias tiene?

Al ser administrada por vía oral,los virus vacunales se multiplican enorofaringe y tubo digestivo, indu-ciendo una respuesta inmunitaria si-milar a la infección natural. La IgAsecretora y la IgG e IgM evitan quese multiplique el virus y que se pro-duzca la enfermedad.

Esta sucesión de hechos se pro-duce en un alto porcentaje desde laprimera dosis y para los tres seroti-pos, por lo que la inmunidad es muyprecoz y de ahí el valor que tieneusada en brotes epidémicos.

¿Qué es la vacuna de poliomielitisinactivada de potencia aumentada?

La inmunogenicidad discreta dela vacuna inactivada, junto a la apa-rición de casos de PAV con la vacu-na atenuada, condicionaron la nece-sidad de conseguir una vacuna depoliomielitis inactivada más inmu-nogénica y más segura. Esto se llevóa cabo purificando los virus inactiva-dos, determinando la dosis de virusnecesarios para aumentar la inmu-nogenicidad, y utilizando una líneade células VERO procedente de ri-ñón de mono verde africano despro-vista de contaminantes víricos.

Cada dosis contiene concentra-ciones de antígeno 40 U del seroti-po I, 8 U del serotipo II y 32 U delserotipo III.

Cambiar la política de vacunaciónde polio desde VPO a VPI signifi-ca aumentar el número de inyec-ciones intramusculares. ¿Acepta-rán los padres el incremento deinyecciones a sus hijos?

No sería lógico introducir la va-cuna de Polio inactivada VPI en elCalendario de vacunaciones, y nohacer uso de las vacunas combina-das. Con la combinación de vacunasse pueden ahorrar «pinchazos» o noincrementarlos poniendo mayor nú-mero de antígenos. Los padres esta-rán plenamente de acuerdo si setoma esa medida usando vacunascombinadas.

¿Se puede combinar la vacuna depoliomielitis inactiva?

Esta vacuna de virus de poliomie-litis inactivada y de potencia au-mentada puede administrarse simul-táneamente con otras vacunas:DTPw, DTPa, Hib, HB, varicela, sa-rampión, rubéola, parotiditis. Tam-bién puede combinarse, y de hecholo hace, con DTP de células enteras(DTPw) o acelular (DTPa) constitu-yendo la vacuna tetravalente. Sien-

85

do la base de las vacunas pentava-lentes (combinada con la vacunaconjugada de Haemophilus Influen-zae Hib o con la de hepatitis B), ocon las hexavalentes cuando se com-binan VPI, con DTPa, Hib y HB.

¿Al combinarse la vacuna de la po-liomielitis mantiene su inmunoge-nicidad?

Cuando la vacuna de la polio-mielitis inactivada se combina conotras vacunas no hay pérdida signifi-cativa de su poder inmunógeno.

¿Por qué se usa mayoritariamentela vacuna de poliomielitis de virusvivos atenuados VPO?

Desde que se inició la vacuna-ción de la poliomielitis inactivadase vió que era preciso una vacunaque reuniera dos características quela VPI no tenía:

1. que fuese más inmunogénica y

2. que fuese más fácil de admi-nistrar.

Al ser de virus vivos atenuadostenía un poder inmunogénico ma-yor y más prolongado. Al ser más fá-cil de administrar, se podía emplearpara vacunar a grandes masas de po-blación.

¿Qué otras ventajas tenía la vacunade virus vivos atenuados?

Al ser administrada por vía oral,los virus de la vacuna colonizan laorofaringe y el intestino, eliminán-dose por vía oral y en especial porheces durante varios días, por lo quese conseguía una vacunación indi-recta de los convivientes del niñovacunado.

¿Cuándo se empezó a vacunar convacuna de poliomielitis de virusvivo y qué razones llevaron a ello?

Al ensayarse en zonas del mundoque tuvieron epidemias y tenerunos resultados muy buenos, rápi-damente se adoptó como vacuna-ción en casi todos los países delmundo, a excepción del norte deEuropa, que ha seguido vacunandosiempre con VPI.

Se adoptó la vacuna VPO por-que su coste era más bajo, su facili-dad de administración y su cuali-dad de producir más inmunidadprotectora a nivel de la mucosa in-testinal.

¿Cómo se prepara la vacuna de po-liomielitis oral y de qué forma in-duce inmunidad?

Se obtienen cepas de virus de po-lio de los tres serotipos 1, 2 y 3 quetienen neurovirulencia atenuada, ob-

86

tenidas tras pases en cultivos de célu-las diploides (W1-38) y con una pro-porción de: cinco del serotipo 1, unadel serotipo 2 y tres del serotipo 3.

Tras su ingesta por vía oral lascepas de la vacuna se multiplicanen la mucosa orofaríngea e intesti-nal, induciendo una respuesta in-munológica como la que se producecon la infección natural. Las inmu-noglobulinas IgA secretora, IgM eIgG evitan que el virus se multipli-que y alcance el sistema nerviosocentral.

¿Es rápida la producción de anti-cuerpos?

Tras las dos primeras dosis se al-canzan seroconversiones mayoresdel 90% para todos los serotipos y deforma muy rápida, por lo que es unavacuna ideal para ser usada en casosde epidemia.

¿Cómo se conserva la vacuna depoliomielitis oral?

Durante un año se puede conser-var a 4ºC y se mantiene su inmuno-genicidad a temperatura ambientede 25 ºC alrededor de 6 semanas.Resiste la congelación y descongela-ción.

¿Qué trascendencia tiene una con-fusión por exceso en la dosis deVPO, tanto en la cantidad de la do-sis o en el número de dosis?

No existe riesgo de ningún tras-torno ni de que se produzca una po-lio vacunal.

¿Se puede decir que desde el puntode vista de la inmunogenicidad queproducen y su duración, ambas va-cunas VPI y VPO son similares?

Es posible concluir que esto suce-de así. En países con larga tradiciónde uso de vacuna inactivada, la sero-protección dura veinte años y la efi-cacia vacunal se ha demostrado deforma rotunda. Algo similar sucedecon la VPO, pero indudablementeambas vacunas son diferentes y es-tán indicadas en situaciones epide-miológicas diferentes.

¿La falta de producción de anti-cuerpos a nivel intestinal por laVPI tiene alguna implicación?

Indudablemente esta falta de in-munidad intestinal la hace menoseficaz en zonas geográficas dondeexista una amplia circulación del vi-rus, en los que la producción de in-munidad intestinal que consigue laVPO hace necesario su uso.

87

¿Cuáles son las indicaciones de laVPO?

El uso de esta vacuna es adecua-do en los países en los que el virussalvaje de la poliomielitis no ha sidoerradicado. También estaría indica-da en brotes de poliomielitis. En ni-ños no vacunados o vacunados deforma incompleta y en riesgo decontraer el virus de la poliomielitis.También en adultos que estén en lamisma situación.

¿En qué consiste la pauta de vacu-nación secuencial? ¿Qué indicacio-nes tiene?

Esta pauta consiste en adminis-trar las dos primeras dosis con VPI ylas dos o tres siguientes con VPO.Se usa en países que tienen el certi-ficado de erradicación de la polio,con una cobertura de DTP por en-cima del 85% y que tienen pocoriesgo de tener casos de Polio salva-je importado.

¿Cuáles son las indicaciones de laVPI?

Se usará exclusivamente VPI enpaíses con certificado de erradica-ción de la poliomielitis y que noquieran tener ningún riesgo de quese produzca una poliomielitis asocia-da a vacuna. Otras indicaciones son:

– Niños inmunodeficientes oque convivan con personas in-munodeficientes.

– Infectados por VIH o que con-vivan con enfermos de SIDA.

– Inmunodeficientes con altera-ción de la inmunidad humoral.

– Inmunodeficiencia grave com-binada.

– Hemopatías malignas.

– Prematuros que se encuentraningresados en una Unidad deRN o lactantes.

– Niños trasplantados con proge-nitores de células hematopoyé-ticos o con órgano sólido.

¿Se puede administrar VPO sinproblemas en algún caso de inmu-nodeficiencia?

La VPO es una vacuna que nopuede ser administrada a ningúnniño afecto de cualquier tipo de in-munodeficiencia, sea congénita oadquirida (VIH), secundaria a untratamiento inmunosupresor (corti-coides, quimioterapia antitumora-les, radioterapia), o debida a untrasplante de progenitores hemato-poyéticos o de médula ósea.

En todos estos casos hay que ad-ministrar VPI.

88

Si por error se vacuna a un convi-viente de un inmunodeprimido conVPO, ¿qué actitud hay que tomar?

Se debe separar al vacunado conVPO del inmunodeficiente, al me-nos un mes, que es el tiempo que seconsidera que eliminará virus vacu-nales por el tubo digestivo.

¿Cuáles son las ventajas de la pau-ta VPI para un país como España?

Las ventajas de una pauta conVPI con respecto a la pauta secuen-cial o la exclusiva con VPO son:

– Eliminación del riesgo de PAV.– Se puede usar en inmunodepri-

midos.– No se altera con el calor.– No requiere más inyecciones si

se usan vacunas conjugadas.

¿Cuáles son las pautas de adminis-tración?

Existen muchas variaciones delas pautas adecuándolas a los dife-rentes calendarios de cada país. Paralos dos tipos de vacunas se deben ad-ministrar al menos dos dosis de va-cunas separadas por 6-8 semanas. Enotros países como España se usantres dosis separadas 8 semanas y conrecuerdos en el segundo año de viday a los 3-6 años.

Se pueden dar dosis de recuerdocada 10 años.

Cuando se usa VPI puede bastarcon 4 dosis para conseguir una in-munidad elevada y duradera.

En la pauta secuencial se adminis-tran 2 dosis de VPI separadas 8 sema-nas entre sí, como primovacunacióny 2-3 dosis de VPO como recuerdo.

¿Cuáles son las contraindicacionesde las vacunas de la poliomielitis?

VPO:

– Niños con inmunodeficienciascongénitas o adquiridas. Tam-bién a sus familiares o convi-vientes.

– Embarazadas, salvo que tenganun riesgo elevado de contagiode polio y necesite proteccióninmediata.

– Los niños con enfermedad fe-bril aguda, vómitos, diarrea. Sila sintomatología es leve, no esnecesario postponer la vacuna-ción.

VPI: No existen contraindica-ciones, salvo la coincidencia de va-cunar con una enfermedad febril.

89

¿Cuáles son las reacciones adver-sas de las vacunas de poliomielitis?

VPO: Ya se sabe que esta va-cuna puede provocar una PAV (po-liomielitis asociada a vacuna). Tam-bién puede producir: diarrea, erup-ción cutánea, fiebre y síndrome deGuillain-Barré

VPI: Como la vacuna en su com-posición tiene estreptomicina, neo-micina y polimixina en pequeñascantidades, si se administra a unapersona alérgica a estos antibióticos,puede tener una reacción de hiper-sensibilidad.

¿Es necesario vacunar a los adultosperiódicamente?

En nuestro medio no está indica

do vacunar a los adultos, a no serque se expongan a situaciones deriesgo (viajes a países endémicos, si-tuaciones de epidemia).

¿Se puede continuar la vacunación

de poliomielitis con vacuna inacti-

vada, cuando se ha comenzado con

vacuna atenuada?

Sí, ya que no hay ninguna con-traindicación para utilizar estas va-cunas de forma secuencial, aunquelo ideal es utilizar siempre la vacunade polio inactivada para evitar losriesgos, aunque sean muy poco fre-cuentes de la VPO.

90

Introducción

Sarampión

Es una enfermedad viral alta-mente contagiosa que produce uncuadro de fiebre elevada, tos y exan-tema generalizado que dura aproxi-madamente de 7 a 10 días de evolu-ción y que puede ser responsable decomplicaciones más o menos seve-ras, como otitis media, neumonías,convulsiones, lesiones cerebrales yen algunos casos secuelas neurológi-cas graves, etc.

En la década de los 60, antes deldesarrollo de la vacuna, 135 millonesde niños de todo el mundo se infecta-ban cada año por el virus del Saram-pión, y se producían de 7 a 8 millonesde muertes como consecuencia de di-cha enfermedad. Hoy en día todavíase producen 49 millones de casos deSarampión en niños de los que mue-ren 1 millón. El Sarampión siguesiendo en la actualidad, en los paísesen desarrollo, una causa importantede muerte que puede ser prevenidapor el uso de una vacuna.

Rubéola

La Rubéola es una enfermedadviral habitualmente autolimitada yleve que afecta preferentemente alos niños. En el caso de una mujerembarazada, si la infección rubeóli-ca se produce durante los primerosmeses de gestación se puede produ-cir la temible embriofetopatía rubeóli-ca (cardiopatía congénita, catarata,retraso mental, etc.) También pode-mos observar el síndrome de rubéolaexpandido, en el que junto con lasmalformaciones congénitas apare-cen otras manifestaciones caracte-rísticas de fetopatía (afectaciónpulmonar, hepática ósea, hematoló-gica, etc.). Estos efectos de la Rubé-ola en mujeres embarazadas fuerondescritos por primera vez en la déca-da de los 40 y estudiados durante laepidemia americana de la década delos 60, en donde se afectaron milesde mujeres embarazadas. Desde en-tonces se ha usado la vacunaciónpara prevenir estos riesgos. Es prác-tica habitual vacunar a las niñas enedad fértil que no han sido vacuna-das o que no han pasado dicha en-fermedad. Asimismo se deben vacu-

91

SARAMPIÓN, RUBÉOLA, PAROTIDITIS

nar a niños varones en condicionessimilares a fin de que éstos no trans-mitan la enfermedad a mujeres em-barazadas no protegidas.

Parotiditis

Las Paperas o Parotiditis es unaenfermedad infecciosa virásica pro-ducida por un mixovirus que pro-duce: dolor, aumento del tamañode las glándulas salivares, fiebre,cefalea y a veces pérdida de audi-ción y meningitis linfocitaria cono-cida como meningitis urliana. Dehecho, en casos de ausencia de in-munización, la parotiditis es una delas causas más frecuentes de menin-gitis virásica. Se estima que alrede-dor del 19% de los casos de paperasdesarrollarán meningitis. Puedeexistir un posible riesgo de infertili-dad en adolescentes que hayancontraído la enfermedad y cursencon inflamación testicular (orqui-tis). Aunque la Parotiditis no pro-duce un gran impacto, tan impor-tante como el Sarampión, laenfermedad puede producir moles-tias y problemas para el niño y sufamilia, sobre todo si cursa con al-guna complicación.

¿Cuál es el objetivo de la vacuna?

El objetivo final de la vacuna-ción triple vírica (SRP) es la erra-dicación de estas enfermedades

(Sarampión, Rubéola, Parotiditis).Esto puede suceder sólo cuando elporcentaje de personas vacunadassea tal que no permita la circula-ción libre de estos virus salvajes ycuando la tasa de inmunidad impi-da la supervivencia de los virus cau-santes de estos procesos. Un grannúmero de organismos internacio-nales de salud, como la OMS, opi-na que se podría erradicar el Sa-rampión del mundo cuando la tasade pacientes vacunados alcance ta-sas cercanas al 95%. La OMS pre-tendió erradicar esta enfermedad anivel mundial para el año 2005. Enla actualidad dicha meta se ha si-tuado en el 2015.

¿Por qué debemos vacunar con latriple vírica?

La vacuna triple vírica es unavacuna que nos protege frente atres tipos de enfermedades infec-ciosas, frecuentes en la edad pediá-trica: Sarampión, Rubéola y Paroti-ditis, que en ocasiones pueden serenfermedades graves, ocasional-mente mortales o dejar importantessecuelas.

El contagio de estas enfermeda-des puede ser producido por con-tacto con cualquier persona que pa-dezca la enfermedad, a través de lasvías aéreas, incluso durante los últi-

92

mos días del periodo de incubación,antes de que el sujeto infectantecomience a presentar síntomas.Con la vacuna triple vírica pode-mos prevenir estas enfermedades.La mayoría de los niños vacunadosno contraen estas enfermedades y,por lo tanto, el número de sujetosque pudieran contagiar estas enfer-medades disminuirían progresiva-mente.

¿Cuándo se debería administrar lavacuna del sarampión, rubéola yparotiditis (triple vírica)?

La mayoría de los niños deberí-an recibir dos dosis de esta vacuna.La primera entre los 12 y 15 mesesde edad y la segunda entre los 3 y 6años. Éstas son las edades reco-mendadas por coincidir con la en-trada de los niños a la guardería ocolegio, si bien esta segunda dosispuede ser administrada a cualquieredad, siempre que esté separada dela primera por un periodo nuncainferior a las 4 semanas. Los adul-tos pueden recibir también esta va-cuna. Todo paciente de edad supe-rior a los 18 años y nacidos despuésde 1956 debería tener al menosuna dosis de vacuna triple vírica odemostrar que ha pasado las enfer-medades. Esta vacuna puede seradministrada conjuntamente conotras.

¿Por qué se administra la vacunade la triple vírica después del añode edad, cuando hay otras vacunasque se pueden administrar desdelos primeros meses?

Porque por debajo del año de edadlos niños presentan todavía anticuer-pos maternos, transmitidos pasiva-mente a través de la placenta. Debe-mos, por tanto, esperar a que éstosdesaparezcan a fin de que el estímuloantigénico que supone la vacuna seacapaz de dar una respuesta de anti-cuerpos suficientemente protectora.

¿A qué edad debe administrarse lavacuna de la triple vírica?

La primera dosis de la vacuna tri-ple vírica suele administrarse entrelos 12 y 15 meses de edad. El inter-valo de tiempo que deberá transcu-rrir hasta la segunda dosis, varia deacuerdo con las recomendacionesnacionales entre 4 y 14 años deedad, aunque puede ser administra-da en cualquier momento a partir delos dos primeros meses de la primeradosis.

¿Qué tipo de reacciones puede cau-sar la vacuna triple vírica a un niño?

La vacuna triple vírica ha de-mostrado, en diferentes estudios, seruna vacuna segura y eficaz. Podemos

93

informar a los padres de que el ries-go de presentar reacciones adversasa la administración de la vacuna espequeño. En general, la vacuna pue-de causar una serie de manifestacio-nes, aunque la sintomatología cau-sada por los virus vacunales esmucho más benigna que la causadapor los virus salvajes.

¿Debería vacunar a un niño, si enel momento de la vacunación pre-senta una enfermedad?

La vacuna triple vírica debe serpospuesta si el sujeto sufre una en-fermedad que le produce fiebre su-perior a 38,5ºC. Dicha vacunaciónno debería retrasarse si el niño sufreuna enfermedad menor. Si Ud. quie-re tener más información al respec-to debe consultar con su Pediatra.

¿En qué personas no está indicadala administración de la vacuna tri-ple vírica?

Las personas que no deben reci-bir esta vacuna son todos aquellossujetos con alergia a gelatina, neo-micina o que hayan tenido una re-acción adversa tras la administra-ción de esta vacuna o de cualquierade las vacunas por separado (vacu-nas del sarampión, de la rubéola o dela parotiditis). Las personas que es-tén moderada o gravemente enfer-mas en el momento de la adminis-

tración de la vacuna deberían espe-rar a su total reestablecimiento an-tes de su administración. En caso demujeres embarazadas deberían espe-rar al menos hasta haber dado a luzpara recibir la vacuna. Además, lasmujeres deben evitar quedarse em-barazadas al menos hasta 3 mesesdespués de recibir la vacuna. Debe-rán consultar con su médico aque-llas personas que presenten un cua-dro de inmunodeficiencia primariao secundaria o que sigan tratamien-to con inmunodepresores o que pre-senten trastornos hematológicos oque hayan recibido previamentetransfusiones de sangre o bien otrosproductos biológicos.

¿Cuales son los riesgos de esta va-cuna?

Una vacuna, como cualquier otroproducto farmacológico, puede llegarincluso a producir problemas serioscomo reacciones alérgicas graves. Elriesgo de esta vacuna, teniendo encuenta que nos previene de enferme-dades que pueden causar la muertedel individuo, es extraordinariamen-te pequeño. Recibir la vacuna frentea sarampìón, rubéola y parotiditis esmucho más seguro que contraer cual-quiera de las tres enfermedades frentea las que protege.

La mayoría de los pacientes quehan recibido dicha vacuna no han

94

presentado ningún tipo de reacción.En algún caso han aparecido reac-ciones leves como fiebre en 1 decada 6 personas vacunadas, rash li-geros en 1 de cada 20 personas.También puede producir un aumen-to del tamaño de las glándulas sali-vares o de los ganglios cervicales.

En caso de aparecer cualquiera deestas complicaciones suelen presen-tarse a los 5-12 días después de la va-cunación y son mucho más raras des-pués de la segunda dosis. Problemasmoderados como convulsiones, gene-ralmente causadas por la fiebre, pue-den aparecer en 1 de cada 3.000 dosisadministradas. También puede obser-varse dolor transitorio en las articula-ciones, con más frecuencia en adoles-centes o mujeres jóvenes adultas enalrededor de 1 de cada 4.000 dosis ad-ministradas. Una trombopenia puedeevidenciarse en 1 de cada 300.000dosis. La aparición de efectos secun-darios graves son muy raros y puedentratarse de reacciones alérgicas inten-sas en 1 de cada un millón de dosis. Sehan descrito algunos otros problemasreferidos en niños a los que se ha ad-ministrado la vacuna tales como: sor-dera, convulsiones de larga duración,daño cerebral, aunque no se ha podi-do asegurar, con base científica, unarelación directa entre la administra-ción de esta vacuna y la aparición deestas complicaciones.

¿Qué hacer si ocurre una reacciónmoderada o grave tras la adminis-tración de la vacuna triple vírica?

En primer lugar deberíamos bus-car cualquier situación anormalcomo reacciones alérgicas graves,fiebre alta o cambios en el nivel deconciencia. En otros casos aparece-rían manifestaciones tales como: di-ficultad respiratoria, disnea o afonía,debilidad, taquicardia o vértigo, queaparecerían en pocos minutos u ho-ras después de la vacunación. Unafiebre muy alta o una convulsión, encaso de aparecer puede hacerlo 1-2semanas después de la vacunación.

En segundo lugar, se deben regis-trar todos los signos y síntomas pre-sentes y el momento de aparición delos mismos tras la administración dela vacuna.

¿Si un niño es alérgico al huevo, de-bería recibir la vacuna triple vírica?

La vacuna triple vírica es una va-cuna combinada atenuada de la queexisten en nuestro país tres presenta-ciones: Priorix® (GSK), Trivaten®de(Berna) y Triple vírica® (Aventis Pas-teur MSD). Tanto esta última vacu-na, como Priorix®, se preparan encultivos celulares de pollo, mientrasque Trivaten® se desarrolla en célulasdiploides humanas, por lo que tansólo esta última vacuna es la que de-

95

beríamos indicar en sujetos alérgicos

al huevo.

¿Qué beneficios aporta la vacuna-

ción triple vírica?

El beneficio más importante que

produce esta vacuna es la protección

frente a las tres enfermedades, que

protege. A largo plazo sería la erradi-

cación de estas enfermedades con lo

que esto supone de beneficio para las

futuras generaciones. Por otra parte,

al tratarse de una vacuna combinada

permite con una inyección proteger

frente a tres enfermedades, lo que fa-

cilita su administración, disminuye el

número de visitas al médico y mejora

el cumplimiento y las coberturas del

Calendario Vacunal.

¿Podemos estar tranquilos cuando

le administramos a un niño la va-

cuna triple vírica?

Evidentemente sí, ya que las

ventajas derivadas de la eficacia y

seguridad de esta vacuna superan

con mucho los posibles efectos se-

cundarios que pueden derivarse de

su administración.

¿Qué se debe hacer si un niño pre-senta una reacción adversa a la va-cuna triple vírica?

En este caso la familia debe reco-ger los datos concernientes al tipode vacuna recibida, la fecha de va-cunación, el tiempo y tipo de reac-ciones adversas aparecidas. El tipode reacción que puede aparecer con-siste en: fiebre, rash e irritabilidadque pueden aparecer hasta 14 díasdespués de la administración de lavacuna. También es posible obser-var una pérdida del apetito, empeo-ramiento del estado general, quesuelen aparecer entre 2 y 4 días des-pués de la vacunación. Alrededor deuno de cada 100 niños vacunadosdesarrolla una forma intermedia oleve de paperas llamada “minipape-ras”, con aumento del tamaño de lasglándulas salivares o de los gangliosdel cuello, incluso tres semanas des-pués de la inmunización que sóloduran uno o dos días.

Si la rubéola sólo puede causar pro-blemas en adolescentes/mujeresque estén embarazadas, ¿tienen losvarones necesidad de vacunarse?

La Rubéola es muy peligrosacuando la contrae una mujer en elprimer trimestre de embarazo por elriesgo de malformaciones que con-lleva, como ya ha sido expuesto. Elriesgo de transmisión de la Rubéola

96

es importante, por lo que todo niñocon rubéola puede transmitir la en-fermedad a sus hermanas, madre,tías, vecinas, etc., que a su vez pue-den estar embarazadas. Es por estoque cuantos menos virus de la ru-béola circulen en el ambiente, me-nos riesgo existirá de posibles conta-gios a mujeres embarazadas. Lamejor forma de asegurar que las mu-jeres en edad de procrear no con-traigan la rubéola es vacunando atodos los niños y niñas susceptiblesde padecer esta enfermedad.

¿Por qué se debe administrar unasegunda dosis de la vacuna del sa-rampión, rubéola y paperas?

Al dar dos dosis aseguramos quecualquier niño que haya perdido unadosis reciba al menos la segunda.Además, aunque esta vacuna es muyeficaz, la primera dosis puede no pro-teger al 100%. Incluso después de lavacunación al menos un 10% de losniños tienen riesgo de infección. Sinembargo, la mayor parte de los niñosque no responden a la primera dosistiene una respuesta excelente conuna segunda dosis, lo que asegura laprotección de la gran parte de los ni-ños frente a estas infecciones.

¿La vacuna triple vírica contienetiomersal en su composición?

No.

¿La vacuna triple vírica se puedecongelar?

Sí y se puede utilizar después dedescongelarse.

¿La vacuna Priorix® contiene gela-tina?

En el proceso de fabricación deesta vacuna de GSK no se utilizaesta substancia.

¿Es posible la administración si-multanea de la vacuna triple víricay la vacuna antivaricela o la con-jugada antineumocócica?

No hay incoveniente en sumi-nistrar de forma simultánea la vacu-na antivaricela o la antineumocóci-ca con la triple vírica siempre que lainyección se administre en distintasregiones anatómicas. En su díacuando dispongamos de una vacunatetravírica que combine sarampión/ rubeóla / parotiditis / varicela, lainmunización frente a estas cuatroenfermedades víricas será conjunta.

97

¿Que tengo que hacer si mi hijocon 8 meses ha estado en contactocon un niño con sarampión?

Por lo general los lactantes estanprotegidos hasta los 9 meses graciasa los anticuerpos maternos adquiri-dos previamente por vía transpla-centaria. Sin embargo en este casose puede adelantar la inmunizaciónutilizando una vacuna antisaram-piosa monovalente y posteriormen-te se puede administrar una dósis detriple vírica entre los 12 y los 15meses de edad.

¿Que hay de cierto respecto a laadministración de la vacuna triplevírica y efectos secundarios gra-ves?

Con relativa frecuencia surgennoticias alarmantes que tratan derelacionar las vacunas con determi-nados padecimientos en ocasionesgraves. La presunta interrelaciónentre la vacuna triple vírica y cua-dros tales como autismo, enferme-dad inflamatoria intestinal, neuro-patías periféricas, etc. no tienenapoyo científico y cuando se anali-zan de forma rigurosa se demuestraque no está relacionada la adminis-tración de esta vacuna con este tipode manifestaciones.

Mi hijo ha sido dado de alta haceunos días del Hospital trás haberpadecido un síndromo de Kawasa-ki. ¿Puedo vacunarlo con la triplevírica?

Si su hijo ha sido ingresado poruna enfermedad de Kawasaki es se-guro que ha recibido gamma globu-lina IV a altas dósis, probablemente2g/kg en dósis única o 400mg/hk/día,durante 4 ó 5 días. En este caso sedebe esperar más tres meses antes deadministrarle la vacuna triple vírica.Esta recomendación es asimísmo vá-lida para cualquier situación en laque se utilice como terapeutica gam-ma globulina intravenosa (purpuratrombopénica idiopática, síndromede Guillain - Barré, etc.).

¿Por que algunos niños vacunadoscon la triple vírica, sufren paroti-ditis?

Es cierto que a veces niños vacu-nados con la triple vírica padecenparotiditis. Esto se debe a que laprevención de las paperas con la va-cuna triple vírica no es total. Porotra parte la vacuna antiparotiditisde la cepa Rubini daba lugar a unamenor inmunogenicidad mientrasque la cepa Urabe era más inmunó-gena, pero tambien más reactógena

98

(aumento de incidencia de menin-gitis linfocitaria). Esto ha llevado arecurrir a otra cepa denominadaJeryl-Lynn y RIT 4385, que es la quese utiliza en la actualidad que es másinmunógena que la Rubini y menosreactógena que la Urabe, con lo quese trata de obviar ambos problemas.

¿Cuántas dosis de vacuna triple ví-rica se deben administrar a unniño inmigrante que tiene admi-nistradas dos dosis de sarampiónmonovalente?

El número de dosis de vacunatriple vírica que debe recibir unniño será de dos dosis. Como ya harecibido dos dosis de Sarampiónmonovalente es de suponer que tie-ne más de 15 meses. En ese caso ha-brá que administrarle en la próximavisita que realice una dosis de triplevírica y la segunda dosis a adminis-trar dependerá de que, en la Comu-nidad donde resida, haya sobrepasa-do la edad en que se administre ladosis de recuerdo. Si ha pasado laedad de revacunación y ha transcu-rrido un mes de la primera dosis hayque ponerle la dosis de recuerdo. Sino ha llegado a la edad de la segun-da dosis de la vacuna de recuerdo sedeberá esperar a la administraciónde la dosis de recuerdo según el ca-

lendario vacunal vigente en su Co-munidad.

Cuando un niño/a padece la Vari-cela y es tributario por la edad derecibir la vacuna triple vírica,¿cuánto tiempo puede esperar parahacerlo? ¿Es la varicela tambiénuna enfermedad anergizante?

La capacidad anergizante de lavaricela es como la de otras enfer-medades víricas bien conocida, porello es aconsejable esperar al menos6 semanas para ponerle la vacunatriple vírica, aunque en la prácticapuede adaptarse la fecha segúnotras posibles vacunas.

En un niño emigrante de 3 añoscorrectamente vacunado con lasvacunas de antipolio oral, y DTP,pero con 3 dosis de sarampión do-cumentada en su calendario vacu-nal. Se le ha vacunado ya frente aH. influenzae b, meningococo C yhepatitis B (1ª dosis). ¿Deberíaponer una dosis de triple vírica?¿No vacunarlo de triple vírica?¿Poner sólo rubéola?

Ante la duda siempre es preferi-ble vacunarlo de más. En este casosería recomendable ponerle una do-

99

sis de triple vírica y repetirla un añomás tarde.

Durante mi primer embarazo vie-ron que no estaba inmunizadafrente a la rubéola, ahora estoylactando y quisiera volver a que-dar embarazada pronto. ¿Para ga-nar tiempo podría ponerme la va-cuna de la rubéola durante elperiodo de la lactancia, sin queesto suponga un riesgo para elbebé?

La lactancia materna no suponeninguna contraindicación para lavacuna de la rubéola, ni para la ma-dre, ni para el niño. Por lo tantopuede vacunarse mientras da el pe-cho y trate de no quedarse embara-zada en los próximos tres meses, apartir del momento de recibir la va-cuna.

Si la rubéola y el sarampión sonenfermedades que normalmenteno suelen presentarse en la infan-cia en nuestro país, ¿Por qué unniño tiene que ser vacunado fren-te a todas estas enfermedades?

La rubéola es muy peligrosa,para la descendencia, cuando la su-fren las madres durante el primertrimestre de embarazo, como ya he-

mos señalado. El riesgo de transmi-sión de la rubéola es importante,por lo que todo niño infectado pue-de transmitir la enfermedad a muje-res embarazadas. Mediante la vacu-nación universal contra la rubéolase evita la circulación del virus sal-vaje y por lo tanto el riesgo de quese produzca una embriofetopatíarubeólica.

Actualmente la segunda dosis dela vacuna triple vírica se adminis-tra a los 3-6 años en lugar de a los11 años, como constaba en el an-terior Calendario Vacunal. En unniño que tenga entre 4 y 11 años,¿cuándo se debería administrar lasegunda dosis de la vacuna triplevírica? ¿Espera a los 11 años paravacunarse, o se la administra aho-ra, aunque sea mayor de seis años?

La vacuna triple vírica es unavacuna combinada que protege alos pacientes vacunados frente atres enfermedades víricas: saram-pión, rubéola y parotiditis. Paraconseguir una correcta inmuniza-ción frente a estas tres enfermeda-des se recomienda la administra-ción de dos dosis de esta vacuna. Laprimera dosis debe administrarse alos 15 meses de edad. A pesar deque esta vacuna es muy inmunóge-nica, es decir que protege a más del

100

90% de la población vacunada, sehan descrito casos en los que dichavacunación ha presentado fallosvacunales y no ha producido la res-puesta inmunitaria esperada. Porello es necesario una segunda dosisde recuerdo a los 3-6 años para re-forzar y asegurar la producción de

dicha protección. En el caso del

niño, que tiene ya más de 6 años y

no ha recibido esta segunda dosis,

se le debe administrar dicha dosis lo

antes posible, independientemente

de la edad que tenga, para asegurar

su correcta inmunización.

101

103

Introducción

La descripción clínica del herpeszoster data del principio de la histo-ria, mientras que la varicela se iden-tifica como entidad clínica específi-ca con el nombre de «viruelaminor» por la similitud clínica condicha enfermedad, aunque con unaevolución mucho más benigna, apartir de 1767 en que Heberdendescribió por primera vez las dife-rencias clínicas entre viruela y vari-cela. Al final del siglo XIX Von Bo-kay señaló sobre la relación queexistía entre zoster y varicela al vercomo niños en contacto con adultoscon zoster desarrollaban varicela,pero no fue hasta 1943 cuando Gar-lan postuló por primera vez que va-ricela y herpes-zoster eran produci-das por el mismo agente causal.Séller, en 1952, aisló por vez prime-ra el virus en cultivos celulares, de-mostrando que el virus de la varice-la y herpes zoster eran morfológica yserologicamente idénticos. Con eltiempo se ha logrado un mayor co-nocimiento del agente causal, comode la enfermedad, de sus manifesta-

ciones clínicas y las complicacionesasociadas, especialmente en pobla-ciones de alto riesgo como son re-cién nacidos, adultos y pacientes in-munodeficientes.

La varicela, es una enfermedadexantemática infantil muy conta-giosa, en los países templados afectaal 90% de los individuos suscepti-bles antes de los 20 años de edad,cuando se disemina en comunidadessemicerradas (escuelas y guarderías).

Su distribución es universal, en-démica en los países desarrollados,con ondas epidémicas cada 2-3años, en regiones de clima templadotiene incidencia estacional con pi-cos al final del invierno y en prima-vera. En el trópico la diseminacióndel virus se ve entorpecida por lainestabilidad que éste tiene ante elcalor, por lo que en estos países lavaricela suele presentarse a edadesmás tardías.

Estudios epidemiológicos lleva-dos a cabo en Japón muestran el81,4% de los casos de varicela en ni-ños menores de 6 años y el 9,6% en

VARICELA

menores de 1 año. Los anticuerpostransplacentarios descienden rápi-damente y se vuelven indetectablesen el 50% de los lactantes de 6 me-ses para incrementar de nuevo, así alos 9 años prácticamente el 100% dela población tiene anticuerpos paravaricela-zoster. A pesar de la inmu-nidad pasiva transplacentaria se handescrito casos de varicela en lactan-tes menores de 6 meses, hasta un30% de los casos de lactantes, demodo que parece que esta poblacióntambién es susceptible a la infecciónpor este virus.

Aunque considerada benigna, lainfección por VVZ causa una morbi-mortalidad estimable, incluso en ni-ños sanos, ello junto con el elevadocoste sanitario y social que se derivade la misma han llevado a intentarcombatir esta enfermedad desarro-llándose vacunas antivaricela.

¿En qué se diferencia la varicela delherpes zoster?

La varicela y el herpes-zoster sondos enfermedades de la especie hu-mana producidas por el mismo virus,VVZ. La varicela se ha consideradotradicionalmente como una enfer-medad benigna, propia de la infan-cia, caracterizada por un exantemamaculo-vesiculo-costroso generali-zado, en diferentes estadíos evoluti-vos, que en ocasiones se acompaña

de fiebre, con un periodo de incuba-ción de 14 a 16 días (intervalo de 11a 21 días), y un pico estacional du-rante los meses de marzo-mayo, conun predominio de casos en pacientesen edad preescolar o escolar, en don-de afecta al 90% de los sujetos sus-ceptibles.

El herpes zoster constituye el se-gundo contacto con el VVZ, afectafundamentalmente a adultos, sobretodo ancianos y pacientes inmuno-deprimidos de cualquier edad, y cur-sa con una erupción eritemato-vesi-culosa, unilateral, muy dolorosa,localizada en el dermatoma corres-pondiente a las raíces sensoriales ocraneales inflamadas por la reactiva-ción del VVZ, que ha permanecidolatente en dicha localización desdela infección primaria. Esta reactiva-ción se produce generalmente comoconsecuencia de una disminuciónde la inmunidad celular frente al vi-rus motivado por causas variablesmanteniéndose activa su inmunidadhumoral.

¿Existe alguna vacuna contra la va-ricela?

La vacuna de la varicela disponi-ble en España es Varilrix® de labora-torios Glaxo Smith Kline. Se tratade una vacuna de virus vivos ate-nuados de la cepa OKA propagadosen células diploides humana MRC5,

104

compuesta por 1033 UFP con menosde 0,25mcg de sulfato de neomicinay 0,5 ml de agua como disolvente, sepresenta en viales monodosis de 0,5ml, para administración subcutánea.. Existen otras vacunas no disponi-bles en España (Varirax® MSD, Va-cuna Varicela Aventis/Pasteur/Me-rieux, Vacuna Varicela Biken®,Suduvax Korean Green Crox®).

¿Se puede o debe vacunar a toda lapoblación infantil de la vacuna dela varicela?

La vacuna de virus vivos atenua-dos (OKA) fue desarrollada por Ta-kahashi en 1974, en 1986 se autori-zó su uso en Japón inicialmente, sólopara pacientes inmunodeprimidos, ydesde 1988 se autorizó para uso sis-témico en niños. En Europa fue co-mercializada por los laboratoriosSKB en 1984 para uso en pacientesinmunodeprimidos. En EstadosUnidos (EE UU) después de más dedos décadas de controversia, la va-cuna fue autorizada en 1995 porMSD y se halla registrada para la va-cunación sistemática en niños yadultos susceptibles. A partir de1.984 la vacuna de SKB se había re-gistrado en 9 países Europeos, entreellos España para uso exclusivo enpacientes inmunodeprimidos. Estavacuna se puede almacenar a tempe-raturas de 2- 8º. Desde 1996 se halla

registrada para su uso en niños sanosen Suecia y Alemania.

¿Cuál es el agente causal de la vari-cela?

El VVZ es un DNA-virus queprimariamente infecta a la clase hu-mana, forma parte de los 8 virus quepertenecen a la familia de los herpesvirus y a la subfamilia Alfaherpesviri-dae género Varicellovirus. Este viruses el más pequeño de esta familia,150-200 nm de diámetro y está com-puesto por 125.000 pares de basesque forman internamente dos cade-nas de DNA isoméricas y externa-mente una cápside icosaédrica de 20caras rodeada por un tegumento yuna cubierta de dos o más membra-nas, con capacidad para producir la-tencia tras la primoinfección. For-mando parte de la estructura seencuentran 30 proteínas estructura-les y no estructurales, de las cuales 5son glucoproteínas (I, II, III, IV yV), que desempeñan un papel muyimportante en la infectividad del vi-rus sobre las células del huésped yson análogas a las glucoproteínas (E,B, H, G y C) que forman parte delherpes simple, estas proteínas pre-sentan un papel muy importante enla invasión e infección de las célulasdel huésped y del reconocimientopor su sistema inmunitario, que con-duce a la inmunidad humoral y ce-

105

lular frente al VVZ. El virus varice-la-zoster es considerado como un vi-rus estable, con pequeñas diferen-cias entre las diferentes cepas.

Este virus es difícil de aislar y cul-tivar «in vitro» lo que ha complica-do el poder desarrollar una vacunaeficaz, sin embargo se multiplica congran rapidez en las células dérmicasdel ser humano, hecho que le haceenormemente contagioso.

¿Cuál es la incidencia mundial dela varicela?

La susceptibilidad a la varicela esuniversal, su incidencia anual suelecorresponder a la tasa de nacimien-tos anuales de cada país. La tasa demortalidad en pacientes inmuno-competentes es de 2 /100.000 habi-tantes, con un riesgo de hospitaliza-ción de 1 /600-1.000 enfermos. Estaenfermedad afecta fundamental-mente a niños menores de 10 añoscon más del 85% de los casos, sien-do su incidencia muy elevada en pa-cientes en guarderías. Los casos se-cundarios, los pacientes queadquieren la infección en su domici-lio, presentan una enfermedad mássevera que los casos índice.

La incidencia mundial de los ca-sos de varicela se estima en 60 mi-llones al año, de los que 57 millonescorresponderían a niños y 3 millo-

nes a adultos. Utilizando el rango de1,3 casos por 1000 derivado del es-tudio de Minessota, los casos de zos-ter suponen unos 5.200.000 anuales.

En EE.UU. se producen alrede-dor de 4 millones de casos de varice-la cada año que causan 4500 hospi-talizaciones/año, 100 fallecimientosanuales y 25-40 casos de varicelacongénita. El 3% de los casos corres-ponden a niños menores de 1 año,33% entre 1 y 4 años y 44% en edadescolar (5-9 años). Más del 90% delos casos y más del 60% de las hospi-talizaciones ocurren en pacientesmenores de 10 años .

En las tres últimas décadas seaprecia un aumento de casos a eda-des más tempranas de la vida, que seexplicaría por la mayor asistencia deniños pequeños a guarderías. En1986 se reportó que el 50% de lasmadres de niños menores de 6 añostrabajaban fuera de casa y que el nú-mero de lactantes y niños pequeñosasistentes a guarderías estaba au-mentado significativamente. En ni-ños asistentes a guarderías se pudoobjetivizar anticuerpos (Ac) frenteal virus de la varicela en 31-68% delos niños, la prevalencia de anti-cuerpos a varicela varió del 5% enmenores del año, al 71% en los ma-yores de 4 años, los niños asistentesa guarderías tienen mayores posibli-dades de contraer la enfermedad. Delos niños que habían contraído la

106

varicela, el 79% se habían contagia-do en la guardería y el 19% en suscasas, un contagio secundario ocu-rre en aproximadamente el 90% delos contagios domiciliarios.

El 90% de los niños con varicelatienen entre 1 y 14 años y menos del3% son menores de 1 año o mayoresde 19 años, la susceptibilidad paracontraer la varicela disminuye conla edad y pasa del 34% entre los 4-5años al 4% entre los 20- 29 años. Unestudio de seroprevalencia en la Co-munidad de Madrid mostró que el50% de los niños entre 2 y 5 años te-nían Ac protectores, y aumenta enedades superiores hasta llegar a un97% entre los 30 y los 40 años, Cillaet al en un estudio sobre niños vas-cos vio que el 80% de los escolaresde 7 años ya habían contraído la in-fección, Gil vio que a la edad de 9años la prevalencia de infectados seacercaba al 100% .

En Francia el número anual decasos es de 650.000. El 90% de ellosen niños < 10 años. En España sedescriben 400.000 casos anuales con1000 hospitalizados y 5-6 muertescada año por esta enfermedad. Laincidencia declarada (EDO) de Va-ricela en España durante los años1.980-2.000 muestra un aumentoprogresivo de los casos, entre1.980/1989 con 126.597/ 512.426casos y una tasa de 338,2/1.317,69casos por 105 habitantes, a partir de

1989 asistimos a una disminuciónprogresiva del número de casos y delas tasas de incidencia, que en elaño 2.000 era de 181.109 casos conunas tasas de 485,9 casos por 105

habitantes. Dicha disminución sedebe más a la reducción del númerode nacimiento en nuestro país, quea la disminución del número de ca-sos de varicela, que viene a corres-ponderse con el número de naci-mientos habidos.

En España, la varicela afectaprincipalmente a niños. Estudios deseroprevalencia muestran que el95% de los adolescentes y el 99% dela población mayor de 30 años es in-mune frente a VVZ.

¿Cómo se transmite la varicela?

La transmisión del virus VVZ seproduce de persona a persona a tra-vés del contacto directo con las ve-sículas cutáneas que contienen el vi-rus, pudiéndose contagiar delesiones de varicela y de herpes zos-ter si bien la varicela resulta más in-fectiva que el zoster. El virus de lavaricela puede ser también conta-giado a través de secreciones respira-torias por contacto con pacientesque padecen varicela con una infec-tividad máxima al inicio de la enfer-medad, y raramente a través de fó-mites contaminados.

107

Puede haber transmisión intrau-terina del virus por infección agudade la gestante no inmune durante elprimero o segundo trimestre de em-barazo produciéndose el síndromede varicela congénita. También sehan descrito casos de varicela con-génita por el padecimiento de la ma-dre de un herpes zoster. Debido a suelevada contagiosidad, la varicelapuede transmitirse de forma nosoco-mial en hospitales pediátricos, yaque aunque los casos de varicela querequieren hospitalización se tratanen unidades de aislamiento, el pe-riodo de incubación durante el cualel paciente es contagioso puede pa-sar desapercibido en muchas oca-siones.

¿Cuándo se contagia la varicela?

El periodo de contagio es el com-prendido entre 1-3 días antes de laaparición del exantema hasta 5 díasdespués de que aparezca el primerbrote de vesículas cutáneas. Los pa-cientes inmunodeprimidos tienenuna duración de este periodo másprolongado. Es una enfermedad al-tamente contagiosa, tras un contac-to intrafamiliar con una persona in-fectada, el 96% de los sujetossusceptibles desarrollan la enferme-dad en 1 mes, siendo habitualmentelos casos secundarios de mayor gra-vedad que los casos índice.

¿Puede transmitirse la enfermedaden el recién nacido?

Si que puede transmitirse y pro-ducir un cuadro clínico conocidocomo varicela postnatal.

Es la infección primaria por VVZen una persona susceptible, aparecetras un periodo de incubación de 14-21 días. En niños sanos, inmuno-competentes suele ser leve y cursacon un rash vesicular pruriginoso dedistribución centrífuga, acompaña-do de febrícula y escasas manifesta-ciones sistémicas. Tiende a la cura-ción en 7-10 días. Esta forma clínicaes la más frecuente y a veces puedeacompañarse, incluso en los pacien-tes de menor riesgo, de importantescomplicaciones, cuya frecuencia yletalidad depende de una serie defactores de riesgo entre los que po-demos encontrar edades inferiores alaño de vida (con una mortalidad de6 por 100.000) o superior a los 14años (con 25 muertes por 100.000en mayores de 30 años); mujeresembarazadas suponen un mayor ries-go de adquirir la varicela congénita(1-2%); recién nacidos con madrecon varicela durante el periodo neo-natal; pacientes con inmunodefi-ciencia congénitas o adquiridas pa-cientes con enfermedad cutáneadiseminada, con enfermedad pul-monar crónica, o con trastornos querequieran tratamiento prolongadocon salicilatos.

108

¿Cuáles son las complicacionesmás frecuentes de la varicela?

Las complicaciones más fre-cuentes de la varicela son: Cutá-neas: Las secundarias a sobreinfec-ciones bacterianas de piel y tejidosblandos producidas en su mayorparte por Staphylococcus spp y Strep-tococcus pyogenes,: impétigo, celuli-tis, miositis, fascitis necrotizante,abscesos, etc., en los últimos añosse ha relacionados con infeccionesinvasivas por Streptococcus pyoge-nes; Neurológicas (1/1000 casos):Cerebelitis, ataxia, encefalitis,mielitis, síndrome de Guillain-Barrè, parálisis de Bell, síndromede Ramsay-Hunt; Respiratorias:Otitis, sinusitis, neumonía (1/400adultos);Hematológicas: Púrpura deSchonlein-Henoch, trombopenia,anemia hemolítica, púrpura.;Otras: articulares, renales, cardia-cas, hepáticas, genitourinarias,etc., que generalmente obligan alingreso hospitalario del paciente.Se estima que el riesgo de contraeruna complicación que obligue alingreso hospitalario es de 1 porcada 730 casos de varicela, que enpacientes menores de 15 años esindependiente de la edad, pero queen adultos está muy aumentada (1por cada 1.000 niños menores de10 años y 14 por cada 1.000 adultosnecesitan ingreso hospitalario),aunque un gran número de los in-

gresos hospitalarios en pediatríason más por problemas sociales quepor la gravedad de la complicación,existen también casos mortalesdescritos.

Las complicaciones pueden ocu-rrir antes, durante o después delexantema y afecta más frecuente-mente a inmunodeprimidos, lactan-tes y ancianos. Son pocos los traba-jos que estudian la existencia decomplicaciones en niños normalesteóricamente de bajo riesgo de com-plicaciones serias, aunque ocasio-nalmente pueden causar la muertedel paciente, se estima que por cada100.000 casos de varicela hay 170hospitalizaciones y 2 muertes aun-que dichas cifras son infravaloradasya que no todos los casos con com-plicaciones están reportados.

Los pacientes inmunodeprimidosson considerados como de alto riesgode contraer complicaciones. Feld-man sobre 60 pacientes inmunode-primidos con cáncer, vio como estostenían un 32% de riesgo de disemi-nación visceral (neumonía, encefali-tis, y hepatitis) y un 7% de muertes,comparadas con un 5,2% y un 0,4%en pacientes normales, siendo neu-monía la causa más frecuente decomplicaciones y muerte. El riesgode muerte en mayores de 20 años es25 veces mayor que entre 1 y 14años, en mujeres embarazadas es mássevera que en no embarazadas.

109

Los neonatos que contraen la va-ricela en útero unos días antes delparto son de alto riesgo de contraervaricela complicada. El inicio de va-ricela materna 5 días antes del partose asocia con un 17% de riesgo decontraer una varicela neonatal y un31% de muertes. La varicela queocurre después de los 10 días de na-cimiento suele ser más moderada.En general se considera que la vari-cela en pacientes menores de 1 añopresenta una mayor mortalidad. So-bre un total de 122 muertes por va-ricela en lactantes menores de 1año, solo 5 de ellas ocurrieron enRN (entre 8 horas y 19 días).

La mortalidad de la varicela enmenores de 1 año se considera 4 ve-ces mayor que en pacientes de 1 a 14años (8 casos por 100.000 frente a 2casos por 100.000), frecuencia y gra-vedad que se intensifica en adoles-centes y adultos. En menores de 1año de vida y en inmunodeprimidos,a lo largo de los 15 años de estudio seve como la mortalidad va disminu-yendo, de 80 en el primer quinque-nio a 5,5 en el último.

¿La varicela en mujeres embaraza-das puede crear problemas al feto?

Sí, ya que puede producir unsíndrome clínico conocido comovaricela intrauterina que puede pre-sentarse bajo tres formas clínicas:

Varicela congénita: aparece entre el1-2% de las gestaciones en las que seproduce una primoinfección mater-na en el 1er-2o trimestre de gestación.Es un cuadro embriopático caracte-rizado por atrofia de un miembros,cicatrices cutáneas de la extremidadafecta, alteración ocular y del SNC.Es una forma clínica muy grave, conelevada morbimortalidad que afor-tunadamente se origina muy rara vezya que la mujer gestante suele estarinmunizada; Varicela neonatal precoz:la presentan los hijos de madres quedesarrollan la enfermedad en los 5días previos al parto. Los neonatossuelen tener un cuadro de varicelaprecoz, en general leve, con apari-ción de exantema en la 1ª semanapostparto, siendo frecuente que enla infancia desarrollen Zoster; Vari-cela neonatal tardía: Aparece en hijosde madres con varicela entre los 5días antes y las 48 horas después delparto. El niño presenta entre el 5º yel 10º día de vida una varicela gravede diseminación sistémica con com-plicaciones pulmonares y mortali-dad de hasta el 30%.

¿En qué consiste el herpes zoster?

Tras la primera infección porVVZ se desarrolla una respuesta in-munitaria humoral y celular que in-hibe la replicación viral quedandoel virus VVZ en situación latente en

110

los ganglios dorsales, pudiendo reac-tivarse en aquellas situaciones queproduzcan un descenso de la inmu-nidad celular. La reactivación delvirus latente da lugar al herpes-zos-ter, que se manifiesta con lesionesvesiculares de distribución en 1-3dermatomas sensitivos, a vecesacompañado de neuralgia, con po-cos síntomas sistémicos. A veces, eninmunocomprometidos, puede ge-neralizarse y presentar complicacio-nes viscerales. Esta forma clínica esmás frecuente en ancianos, cuya in-munidad se encuentra disminuidadebido a la edad; y en pacientes in-munodeprimidos.

¿Cuál es el pronóstico de la infec-ción por el herpes zoster?

La varicela puede parecer uncuadro leve, con complicaciones enel 2% de la población general. Eninmunocomprometidos las compli-caciones alcanzan el 32% de los ni-ños infectados con una mortalidaddel 7-20%. En los grupos de riesgopredomina la diseminación sistémi-ca del virus con afectación pulmo-nar y del SNC, lo que condiciona suelevada morbi-mortalidad, inclusohoy en día a pesar de disponer de efi-caces antivirales (acyclovir). Estasdependen de la edad, menores de 1año tienen un 6% de complicacio-

nes, entre 1 y 14 años un 1% y losmayores de 15 años un 8%

Los principales pacientes de rie-gos de padecer complicaciones de laenfermedad son: adolescentes (> 14años); lactantes menores de 1 año;RN de madres con varicela duranteel periodo perinatal; inmunodefi-ciencias congénitas; inmunodefi-ciencias adquiridas; transplantados;malnutrición; tratamiento sistémicocon corticoides; niños con enferme-dad cutánea o pulmonar crónica; ni-ños en tratamiento prolongado consalicilatos y casos secundarios de va-ricela.

¿Cómo se diagnostica la varicela?

El diagnóstico generalmente esclínico, sólo en casos atípicos o depacientes inmnodeprimidos puedeser necesario recurrir al laboratorio.Para ello disponemos de: Métodosbiológicos directos: basados en el cul-tivo viral a partir de líquido de lasvesículas o su visión directa a mi-croscopio electrónico. Métodos másrápidos son las técnicas de detecciónde antígenos virales por inmuno-fluorescencia y de PCR: Métodosbiológicos indirectos: Detección deAc. frente a VVZ. Se puede aplicarla fijación de complemento (hoypoco utilizado por ser de baja sensi-bilidad), técnicas de ELISA o lasmás sensibles de Ac. Fluorescentes

111

frente a antígenos de membrana(AMA). Se considera inmune el su-jeto con > 100 U. ELISA o 2 U.FAMA: Test de Inmunidad Celular:Demostrada por técnica de intrader-morreacción o proliferación in vitrode linfocitos en presencia de antíge-nos de VVZ.

¿Cuál es el coste de la vacunaciónsistémica de la varicela?

Cuando analizamos el elevadocoste sociosanitario que supone lavaricela nos damos cuenta que dichaenfermedad no es tan benigna comopensábamos. Preblud calculó que laspérdidas secundarias a la varicela se-rían aproximadamente de unos 399millones de dólares (de 1985), a ellotendríamos que sumar los días de ab-sentismo escolar de los niños y deabsentismo laboral de los padres,que en términos medios vienen a serde 8,7 días para los niños y 0,5-1,8días para los padres, lo que multipli-ca por más de 5 el coste del trata-miento de los enfermos y si ademásañadiremos los costes socio-sanita-rias del herpes-zoster podríamos casiduplicar la cifra.

La utilización de la vacunaciónse justificaría tan sólo con el ahorrodel coste sanitario, si bien los mayo-res beneficios se obtendrían con elahorro del gasto social, ya que el va-lor medio de las ausencias al trabajo

fue de 296$ por familia o 183$ porcaso de varicela, mientras que elcoste estimado de medicacionesprescritas fue de 20$ por familia o12,50$ por caso de varicela. Los cos-tes de la varicela de los niños (tantocostes directos de gastos médicos,como indirectos de faltas al trabajopor enfermedad del hijo) muestranque los gastos recogidos directamen-te por los padres de 202$, difieren delos 281$, recogidos por análisis decostes-beneficios, y el conjunto degastos son superiores a lo que costa-ría un programa de vacunación sis-témica de la población.

También se ha podido demostraren estudios realizados por la AEP enrelación con la varicela en Españaque desde el punto de vista econó-mico el costo que supone la vacuna-ción universal de los niños es clara-mente inferior al gasto que generanlos 400.000 casos de varicela quecada año se dan en España.

La realización de una vacuna-ción empírica de todos los pacientesen edad escolar y la política de reali-zación de test serológico previos adicha vacunación de todos los niñosen edad escolar sin historia previade infección por varicela es satisfac-torio para la vacunación universalinfantil al crear cohortes de niñosinmunizados, que podrían perder lainmunidad en la edad adulta y pade-cer entonces formas clínicas más

112

graves de la enfermedad, segura-mente cuanto menos circule el vi-rus, menos gente susceptible se in-fectará en la edad adulta. Conestudios a largo plazo comprobare-mos si se pierden Ac vacunales conel tiempo y si fuese necesario reva-cunar.

¿Qué tipo de inmunidad produce lavacuna?, ¿la inmunidad que produ-ce la vacuna contra la varicela es lamisma en todos los pacientes?

La vacuna de la varicela es alta-mente inmunógena. Se origina in-mediatamente inmunidad humoraly celular de forma tan precoz que in-cluso su administración puede pre-venir la enfermedad al vacunarsetras el contacto con un paciente in-fectado. Esto se debe a que el virus sereplica inicialmente en la mucosarespiratoria y a los 4-6 días se produ-ciría la viremia para posteriormentebrotar la enfermedad, paso que evitala vacuna.

Se ha observado que la inmuni-dad humoral se desarrolla en los pri-meros 4 días, como con el padeci-miento de la enfermedad, conniveles pico a las 4-8 semanas quepermanecen altos hasta incluso 8meses. Aunque dichos niveles sonprotectores, son sin embargo 30 ve-ces inferiores a los que produce la in-fección natural.

La inmunidad mediada por IgA ysecretora es la menos desarrolladatras la vacunación ya que la vacunaes subcutánea. Este tipo de inmuni-dad se obtiene con mayor frecuenciatras la vacuna en forma de aerosol,pero este forma vacunal actualmen-te no está indicada.

La inmunidad celular que se de-sarrolla es efectiva y precoz, con testcutáneos positivos a los 4 días de lainmunización en el 50% de los va-cunados, 7 a 9 días antes que se de-sarrollen los anticuerpos neutrali-zantes. La inmunidad obtenida através de la vacunación es diferentesegún la edad y el estado de inmuni-dad del paciente al que se le admi-nistra, siendo más inmunógena enniños sanos que en adultos e inmu-nodeficientes.

Niños sanos: La inmunogenici-dad de la vacuna se ha evaluado endiversos trabajos en niños sanos,concluyéndose que en este grupo depoblación la vacuna es altamenteinmunógena (>95%). Así lo de-muestra la vacunación realizada enEE.UU. en los años ochenta, endonde 6.889 niños vacunados conedades entre 12 meses y 12 años,mantenían una tasa de seroconver-sión del 97% después de la adminis-tración de una dosis de vacuna, al-canzando títulos de anticuerposmayores o iguales a 5 el 76%. De losniños vacunados, un 90% mante-

113

nían títulos positivos IgG superioreso iguales a 3 en la prueba de FAMAa los 4 y 6 años de la vacunación.

El seguimiento realizado en Ja-pón en niños sanos vacunados en1976 aporta datos de inmunogenici-dad a largo plazo, demuestran que lainmunidad a los 2 años es del 98%descendiendo posteriormente, conun 96% a los 5 años, para despuésvolver a aumentar con un 97% a los10 años y un 100% a los 20 añosEsto se explica porque cuando se re-alizó el estudio la cantidad de virussalvaje circulante era elevado al norealizarse esta vacunación de formasistemática, lo que da lugar en estosniños a reinfecciones asintomáticaspor el virus salvaje con un efecto bo-oster inmunógeno. En niños sanosvacunados en EE.UU. los anticuer-pos permanecen como protectores alos 2 años en el 94% y en el 100% alos 6 años. Los seguimientos de gru-pos de población que no se encon-traban expuestos al virus salvaje de-mostró que aunque no hayareinfecciones se mantienen anti-cuerpos protectores a largo plazo.

Adultos y adolescentes: Losadultos y adolescentes inmunizadoscon la vacuna de la varicela desarro-llan una tasa de seroconversión me-nor que los niños sanos. En la pobla-ción sana adolescente y adultavacunada en EE.UU. con las dife-rentes formulaciones de la cepa

OKA/Merk la tasa de seroconver-sión medida con la prueba FAMAfue del 78% después de 1 dosis y del99% con una segunda dosis admi-nistrada a las 4 a 8 semanas. Estudiosa largo plazo encuentran pérdida deanticuerpos protectores permane-ciendo seropositividad desde un66% a los 3 años hasta un 75% a los6 años, según las series. En estas ta-sas de seroprevalencia probable-mente influya el papel de las rein-fecciones sufridas por los diferentesgrupos de población.

Inmunodeprimidos: Los estudiosde inmunogenicidad en inmunode-primidos demuestran una menor efi-cacia de esta vacuna que en los suje-tos sanos. Los realizados en Europa yen Japón en niños leucémicos en re-misión con las cepas OKA/SK-Bio yOKA-Biken respectivamente obtie-nen tasas de seroconversión entre el84% y el 88%. De forma prospectivatambién se han realizado estudiosdel mantenimiento de seroconver-sión. El estudio del grupo de Varice-lla Vaccine Collaborative Study delNational Institute of Health sobre 575niños leucémicos en remisión vacu-nados en EE.UU. y Canadá con 2dosis de vacunación en un intervalode 3 meses muestra que la tasa de se-roconversión global medida con laprueba FAMA después de la prime-ra dosis es del 82% y del 95% tras lasdos dosis. A largo plazo un segui-

114

miento de 11 años muestra que el13% de los vacunados seroconverti-dos se habían seronegativizado.

¿Es eficaz la vacuna de la varicela?

La protección que confiere estavacuna es muy alta, tanto en niñossanos como en inmunodeficientes.Estudios de seguimiento realizadosen hermanos vacunados muestranque tras la inmunización del contac-to intrafamiliar con el virus VVZ elnúmero de casos de varicela secun-darios es de un 12,2%. En niños leu-cémicos la protección es equipara-ble a la obtenida en niños sanos. En548 niños con leucemia aguda en re-misión durante al menos un año,que fueron inmunizados, se vio quetras la exposición de 115 de los ni-ños a varicela, se produjo un rangode ataque de un 13%, similar al delos niños inmunocompetentes, sibien no se previene la enfermedaden algunos casos, ésta sucede de for-ma más atenuada, que se puedecuantificar por el número de vesícu-las dérmicas, una media de 26 vesí-culas dérmicas en adultos vacunadosy 103 en leucémicos versus 250 a500 que suelen observarse en la va-ricela padecida por los no inmuniza-dos es decir que la vacuna logra unainmunidad si no completa (sin pro-ducir la enfermedad), al menos par-cial con menor virulencia. Además

en pacientes leucémicos que con eltiempo pierden anticuerpos, un25% de estos pacientes al año de laadministración de la vacuna, tras su-frir contacto con el virus no desarro-llan la enfermedad y seroconviertende nuevo. La vacuna es protectora apesar de no existir seroconversióntras la misma, como demostró alcomprobar el rango de ataque en ni-ños leucémicos vacunados y que noseroconvirtieron, del 30% compara-do con el 80-90% en los sujetos sinvacunar. La protección vacunal eselevada tanto en niños inmunode-primidos como sanos, mientras queen adultos no es tan alta, ya que surango de ataque en este grupo es del29%.

¿Es segura la vacuna de la varicela?

Con respecto a las reacciones ad-versas, se han descrito algunos casosde rash y fiebre en relación con lainmunización frente a varicela,poco frecuentes y leves en niños sa-nos. Es fundamental diferenciar si elrash ha sido producido por la propiainmunización o por otras causas queen la infancia son muy frecuentes,no obstante se han descrito el rashleve con 2 a 50 lesiones en un 5% deniños sanos con edades comprendi-das entre 1 y 12 años, en el messiguiente a la vacunación y las reac-ciones locales con dolor y enrojeci-

115

miento en un 10-20%, la fiebre enestos casos no suele estar presente.De todos los casos documentados dereacciones adversas sólo en uno deellos se ha aislado el virus VVZ delexantema producido tras la inmuni-zación.

En pacientes inmunodeprimidoslas reacciones adversas locales sonmás habituales 20-40%, fundamen-talmente el rash y la fiebre del 5 al20%, y con más frecuencia en pa-cientes leucémicos que en aquelloscon tumores sólidos. Se ha visto queel número de linfocitos es un im-portante indicador de si los efectossecundarios seguirán a la vacuna-ción. Se han descrito otros efectossecundarios como cefalea, síntomasrespiratorios superiores, trombope-nia y neutropenia, aunque con esca-sa frecuencia. La posibilidad detransmitir el virus vacunal tras lainmunización es más frecuente enlos pacientes inmunodeficientes,debido a que ello se correlaciona di-rectamente con el número de vesí-culas producidas y los pacientes in-munodeficientes desarrollan unrash postvacunal con más elemen-tos dérmicos.

Los adultos y adolescentes desa-rrollan con mayor frecuencia rashsecundario 7-8%, con un númeromuy escaso de lesiones ( 2 a 5). Lasreacciones locales se producen enun 25-35%.

¿Cuáles son las indicaciones de lavacuna?

Las indicaciones de la vacuna dela varicela varían según el país revi-sado, en unos se ha adoptado la es-trategia de la vacunación universalcomo en los EE.UU. y en otroscomo España la vacuna está autori-zada sólo en personas de alto riesgode padecer varicela grave.

En EE.UU. esta vacuna se admi-nistra a todos los niños sanos, ado-lescentes y adultos susceptibles. Lavacunación de adultos y adolescen-tes debe realizarse mediante dos do-sis de vacuna separadas por un inter-valo de 1 a 2 meses, debido a que larespuesta inmunitaria en adultos noes tan buena como en niños. De estamanera la segunda dosis aumentaríael poder inmunogénico. La vacuna-ción en los susceptibles estaría indi-cada, pues aunque se ha comproba-do que más del 75% de los quepresentan antecedentes de no habersufrido la varicela son inmunescuando se utiliza la prueba de agluti-nación por látex, es preferible y másbarato realizar la vacunación ya queésta no produce ningún efecto per-judicial y sirve como efecto boostery a su vez puede servir para dismi-nuir la incidencia de zoster.

En España las indicaciones de lavacuna son más restringidas y seconcretan en:

116

– niños inmunodeprimidos dealto riesgo y sus contactos sus-ceptibles son:

– niño LLA: remisión hematoló-gica > 12 meses

– linfocitos > 1.200/mm3.

– no sometidos a radioterapia.

– sin quimioterapia 1 semana an-tes y otra después de la vacuna-ción.

– niños con tumores sólidos ma-lignos.

– niños con enfermedades cróni-cas que no reciban inmunosu-presores ni corticoides sistémi-cos a dosis altas (> 2mg/kg/d.).

– niños en programa de trasplan-te de órgano sólido, previa altrasplante.

– personas seronegativas (fami-lia, sanitarios) en contacto coninmunodeprimidos.

¿Cuándo está contraindicada la va-cuna?

La vacuna está contraindicadaante inmunodepresiones gravescomo las inmunodeficiencias congé-nitas, infección por VIH, leucemialinfoblástica aguda (LLA), quimiote-rapia de inducción y tratamiento concorticoides a dosis altas. En estos ca-sos la administración de una vacunade virus vivos atenuados podría de-

sencadenar la enfermedad pudiendoser ésta grave ante lo cual es preferi-ble evitar este riesgo y no vacunar.

Los pacientes que reciben salici-latos pueden padecer el síndrome deReye si entran en contacto con elvirus VVZ por lo cual aunque no seha descrito ningún caso relacionadocon la vacuna, se recomienda no ad-ministrar salicilatos durante las seissemanas siguientes a la administra-ción de la vacuna. Si es necesarioutilizar antitérmicos, analgésicos,éstos serán de otros grupos. En losniños que reciben salicilatos comoterapia de largo plazo y entran encontacto con en virus VVZ, se sope-sará el riesgo de la exposición al vi-rus y la posibilidad de desarrollarsíndrome de Reye en cuyo caso elCDC recomienda la vacunación yaque parece que el riesgo de este sín-drome es mayor ante el virus salvajeque ante el vacunal.

La administración reciente deinmunoglobulinas interfiere con lainmunogenicidad de la vacuna porlo que es recomendable espaciar estavacunación.

Durante el embarazo y la lactan-cia está contraindicada esta vacunacomo así lo están otras de virus vivos.

Reacción anafiláctica a Neomi-cina (no dermatitis de contacto).

– Inmunodeprimidos graves:(Congenitos, VIH, LLA).

117

– Quimioterapia fase inducción.

– Tratamiento corticoideo dosisaltas: > 2mg/kg/d.

– Tratamiento crónico con sali-cilatos.

– Embarazo y lactancia.

– Niños en contacto con emba-razadas susceptibles a varicela.

– Administración reciente (< 5meses) de inmunoglobulinahumana.

– Enfermedad aguda intercu-rrente.

¿Las pautas de vacunación y las do-sis de las mismas son iguales paratodos los individuos vacunados?

La pauta de administración esdistinta según la edad. En niños me-nores de 13 años debe administrarseuna dosis de 0,5 ml de forma subcu-tánea y en mayores de 13 años 2 do-sis de 0,5 ml subcutáneas separadas1-2 meses. Una vez reconstituida lavacuna debe administrarse de formarápida (<30 minutos), ya que de locontrario la vacuna se inactiva. Sualmacenamiento y conservación esde forma liofilizada a –20º, pudien-do alcanzar los –2º a –8º, pero nomás de 72 horas (vacuna MSD) y a–2º –8º (vacuna GSK).

Esta vacuna puede administrarseconjuntamente con otras vacunas

inactivadas de virus vivos que seríalo deseable en un futuro, la adminis-tración de la tetravírica (MMRV), sise instaurara la vacunación sistemá-tica. Se han hecho estudios que de-muestran que la inmunogenicidadobtenida es buena y que no aumen-tan los efectos secundarios.

¿La duración limitada de la eficaciaprotectora de la vacuna podría au-mentar el riesgo de enfermedad enlos adultos, con una gravedad clíni-ca mayor?

En Japón se ha demostrado lapresistencia de anticuerpos protec-tores 20 años después de la vacuna-ción a títulos protectores, estandoindicada en todo caso una revacu-nación al inicio de la edad escolar,paralelamente a la vacuna triple ví-rica. Hallaron en su estudio sobre eltema refiere como las inmunizacio-nes de rutina en niños en edad pre-escolar podría reducir de forma sig-nificativa el número de casos devaricela primaria, lo que supondríauna disminución de virus salvajecirculante, este cambio en la redis-tribución de edad podría resultar enuna ausencia de aumento global dela morbilidad medido por el númerode hospitalizaciones. La informa-ción sobre los efectos de la vacunacuenta ya con más de 20 años de ex-periencia, la combinación de supo-

118

siciones acerca de un aumento de lamorbilidad es improbable, un pro-grama realizado en niños mayoresque todavía no hayan sufrido la va-ricela puede ser importante paraaclarar dicho punto. El número yedad de distribución de los casos enpersonas vacunadas nos asesoran encuanto al grado y distribución de laprotección parcial frente a la infec-ción, a la relativa infecciosidad resi-dual y al aclaramiento de la inmuni-dad conferida con la administraciónde la vacuna. La confianza deposita-da en el efecto booster que se ejercecon el contacto con la infeccióntipo VVZ fue especialmente impor-tante para reducir el número de ca-sos en adolescentes y adultos, lasventajas conferidas por el efecto bo-oster dependen fundamentalmentedel grado de transmisión.

Asano analiza 96 pacientes con20 años postvacunación. La persis-tencia de la inmunidad y la duraciónde la protección a causa de que ladisminución de la inmunidad puedacrear un riesgo de más severas infec-ciones a edades mayores. Los datosdel presente estudio muestran resul-tados esperanzadores, ya que tansolo dos de los 96 pacientes pregun-tados desarrollaron una varicela alaño de la vacunación, ninguno delos 20 pacientes con exposición acontactos caseros desarrollaron laenfermedad (85-90% de contagiosi-

dad en niños susceptibles con con-tactos domiciliares), además los ha-llazgos clínicos de los 2 niños afectosfueron de una varicela muy leve. Los26 pacientes a los que se realizarontest inmunológicos tenían anticuer-pos frente al VVZ y reacción positi-va dérmica a los antígenos VVZ, loque indica que los mecanismos deinmunidad humoral y celular estánconservados manteniendo la pro-tección frente al desarrollo de la va-ricela y el Herpes Zoster, además di-chos títulos de Ac fueron el doble delos hallados a los 10 años de la vacu-nación, lo que sugiere que reinfec-ciones asintomáticas pueden ocurriren estos pacientes y estas pueden in-fluir en la persistencia a largo plazode la inmunidad para VVZ: en elmomento del estudio tan sólo un18-20% de los niños japoneses esta-ba vacunado, si la tasa de coberturafuera la actual los receptores de lasvacunas tendrían disminuido su ex-posición al virus de la varicela. Este-ve y Pardo con la vigilancia activade 4.142 niños vacunados revelaronque un 2,1 a 3,6 % de los mismospresentaron una infección al año,por un 8,3 a 9,1 estimado para niñosno vacunados, lo que supone unadisminución del 67% de los casos(55-77%), además la mayoría de loscasos de varicela en vacunados sonleves y de menor duración. La pro-tección que dicha vacuna confierees del 70-90% frente a la infección y

119

del 97% frente a la infección severaa los 7-10 años de la vacunación.

La vacunación rutinaria de niñosentre los 12 y los 18 meses de edadcon la vacuna atenuada de la varice-la se espera que reduzca drásticamen-te la morbilidad y las complicacionesseveras de la varicela entre los niñosvacunados. La posibilidad de que losfallos en la protección alcanzada en-tre los niños vacunados pueda dar lu-gar al aumento de complicacionesserias si los pacientes no vacunados,o a aquellos vacunados con pérdidasde anticuerpos protectores llegan aadolescentes o adultos sin haber su-frido la varicela. Esta posibilidad fueestudiada por Halloran en un estudiodonde muestra un modelo matemá-tico de transmisión de la varicela, es-tudiando la cobertura vacunal, la du-ración de la protección, el efectobooster, la transmisibilidad y la va-cunación sistémica de rutina, encon-trando que la misma produce unadisminución tanto de la morbilidadcomo de la hospitalización a pesar dela teórica disminución de los Ac pro-tectores, el virus vacunal está circu-lando y puede estimular el nivel deanticuerpos, por ello se está realizan-do un extenso control serológico deindividuos vacunados después que lavacuna fuera autorizada para obtenerla seguridad de que si los niveles deprotección vacunal disminuyen conel tiempo poder aplicar dosis de re-cuerdo de rutina.

¿La vacunación sistemática podríadisminuir significativamente lasposibilidades de exposición al virussalvaje, considerada de gran impor-tancia para mantener una inmuni-dad activa permanente, capaz deevitar la reinfección en personasque han padecido previamente unainfección primaria por el VVZ?

Existe como mínimo un segundomecanismo que contribuiría a man-tener dicha inmunidad, como sonlas reinfecciones por virus endógenolatente, el cual no sería interceptadopor la vacuna. una revacunación po-dría obviar tal inconveniente, si lostrabajos en curso lo confirmasen.

La morbilidad debida a la varicelaen niños normales incluida la apari-ción de encefalitis, sobreinfeccionesbacterianas por Staphylococcus oStreptococcus beta hemolítico del gru-po A, y pérdidas de días de escuelason datos suficientes como para indi-car la vacunación en niños sanos. Endiversos análisis coste beneficio pu-blicados se llegó a la misma conclu-sión. En individuos normales la vacu-nación es inocua, eficaz, y no parecedar lugar a una mayor proporción decasos de Herpes Zoster que tras la en-fermedad natural. Los principalesproblemas se sitúan en la posible pér-dida de la inmunidad con el tiempo yla posible aparición de casos de vari-cela en edades superiores, donde laenfermedad cursa de forma más grave

120

y con mayor número de complicacio-nes. Es posible que la inmunidad pue-da desvanecerse más rápidamenteque tras la enfermedad natural, perolos casos aparecidos por fallos tardíosde la vacunación suelen ser enferme-dades modificadas de leve intensidad

¿Los virus vacunales atenuados po-drían permanecer latentes y favo-recer un aumento de la incidenciade Herpes Zoster a largo plazo?

Los trabajos realizados hasta elmomento en niños sanos muestranuna disminución de casos en los pa-cientes vacunados 7/100.000 respectoa los no vacunados 66-110/100.000,en niños leucémicos la disminuciónes también claramente inferior2,46/100 vacunados/año, siendo aúnmenor en los que han recibido dos do-sis vacunales. además el Herpes Zosteraparecido en personas vacunadas esleve y a menudo localizado en el pun-to de inyección vacunal.

En pacientes leucémicos se hademostrado que la incidencia de zos-ter también es menor en los sujetosvacunados. El estudio colaborativoefectuado por el Instituto Interna-cional de Alergia y EnfermedadesInfecciosas La frecuencia de zosterobservada tras la vacunación fue deun 2% en los sujetos vacunados y deun 15% en los controles. De estemodo la vacuna puede considerarse

protectora contra el zoster en los ni-ños leucémicos. Esto puede explicar-se porque el virus se encuentra ate-nuado y además al no infectarse lapiel, éste no tiene acceso a los gan-glios sensoriales. El zoster es por ellomás frecuente en los niños que desa-rrollan rash como efecto secundario,16%, que en los que no lo hacen,2%. Se ha observado que el zoster enlos vacunados que no desarrollanrash puede brotar en el lugar de lainoculación de la vacuna. Como lavacunación en los niños y adultosinmunocompetentes no suele produ-cir rash secundario y la varicela espoco frecuente, es de preveer, y así lohan demostrado los trabajos, que laincidencia de zoster sea excepcionalen este grupo. Otro hecho observadoes que después de la administraciónde una segunda dosis de vacuna enlos pacientes leucémicos, la inciden-cia de zoster es menos frecuente queen los que sólo han recibido una do-sis, lo que indica que el efecto boos-ter de la vacuna previene el desarro-llo de zoster.

¿Los virus vacunales podríantransmitirse secundariamente acontactos susceptibles, con un es-pecial peligro para personas de altoriesgo?

La transmisión del VVZ vacunala partir de niños sanos, en caso de

121

producirse sería excepcional. Alre-dedor del 17% de los contactos ínti-mos de pacientes leucémicos inmu-nizados adquieren el virus vacunal através del exantema postvacunal, entales condiciones la enfermedad esleve y solo se adquiere a partir de es-trechos contactos con los pacientesya que el contagio por vía respirato-ria es prácticamente nulo.

Una vez administrada la vacuna dela varicela, ¿cuánto tarda el pacien-te en estar inmunizado?

La inmunización que produce lavacuna de la varicela es prácticamen-te inmediata, no existe una reglaigual para todos los individuos, perosi parece ser que todos los pacientesmayores de 12-15 meses respondenmejor que los adolescentes y los adul-tos a los que se recomienda poner dosdosis mejor que una. Incluso se hanhecho ensayos clínicos en pacientesrecién infectados a los que se ha ad-ministrado la vacuna y se ha podidoevitar la enfermedad o reducir de for-ma importante su sintomatología.

Si no has tenido alergia a la admi-nistración de otras vacunas, ¿quéposibilidades tienes de tener alergiaa la vacuna de la varicela?

Si un niño no ha tenido reaccio-nes especiales con otras vacunas,

no implica que con esta vacuna notenga las descritas en la ficha técni-ca de la misma y que son leves,como son: lesiones similares a lasde la varicela en un número más re-ducido, algo de fiebre, o malestar,aunque su frecuencia de apariciónes muy pequeña.

¿La vacuna se puede adquirir en lafarmacia con receta médica nor-mal, o necesita ser sellada por elinspector?

La vacuna es de uso hospitalario,lo que quiere decir que sólo se pue-de administrar por las farmacias dehospitales o clínicas y sus indicacio-nes de la ficha técnica son para ni-ños con enfermedades de base enlos que la varicela compromete gra-vemente su vida. Esto no quiere de-cir que la vacuna de la varicela sedeba limitar a este tipo de niños.Está incluida en el último calenda-rio de vacunaciones sistemáticas re-comendado por la Asociación Espa-ñola de Pediatría para todos losniños susceptibles de pasar esta en-fermedad.

¿Se dispensa en alguna oficina defarmacia de la calle. Cómo puedehacerse?

La vacuna de la varicela siguesiendo una vacuna de uso exclusiva-

122

mente hospitalario. La venta directaen farmacias es irregular. Actual-mente se está pendiente de que laAdministración Sanitaria atienda alas recomendaciones del CAV paraincluirla en el Calendario Vacunalsubvencionado por el Sistema Na-cional de Salud.

Si la vacuna de la varicela está a laventa en ciertas farmacias, ¿qué sedebe contestar a los padres, cadavez más numerosos, que preguntansobre la posibilidad de ponérsela enel centro de salud comprándola porsu cuenta? Si existiera una infre-cuente y lejana complicación de lavaricela, ¿qué ocurre del contactocon familiares con inmunodefi-ciencias, embarazadas, madres ycuidadoras? ¿Cuál sería la situa-ción del Pediatra al recomendarlasi la venta es irregular?

El Comité Asesor de Vacunas(CAV) se ha pronunciado por la in-clusión de la vacuna antivaricelosaen el calendario vacunal universal.Sin embargo hasta que llegue el mo-mento de dicha inclusión, que senos asegura será próximo, las autori-dades sanitarias sólo admiten las in-dicaciones de dicha vacuna en de-terminados pacientes con riesgo quehayan sido diagnosticados en unhospital y cuyos servicios hayan in-dicado la vacunación. No es misión

del CAV velar por el cumplimientoo denunciar las trasgresiones a lasinstrucciones que dimanan de la ad-ministración sanitaria.

La vacuna antivaricela comerciali-zada en España no es exactamentela misma que actualmente se usa enEE.UU. y que se encuentra inclui-da en el calendario vacunal de esepaís. Parece ser que la vacuna dis-ponible en España no está aproba-da para su uso por la FDA y que noexisten suficientes estudios paraaconsejar su introducción en el ca-lendario vacunal, no siendo extra-polables los estudios realizados conla vacuna que sí está aprobada enEE.UU. Teniendo en cuenta estosdatos ¿es oportuno insistir en la in-clusión de esta vacuna en el calen-dario vacunal en España? ¿Está in-dicada la vacunación en niñossanos, sin factores de riesgo asocia-dos?

La vacuna de la varicela utilizadaen los Estados Unidos es una vacunaatenuada, liofilizada, de la cepa Okaque contiene 10.000-15.000 unida-des formadoras de placas y se admi-nistra por vía subcutánea. Está co-mercializada por la casa MSD con elnombre de «Varivax®», requiriendopara su conservación –15 oC. La co-mercializada en España también esde virus atenuados de la cepa Oka,

123

propagados en células diploides hu-manas, liofilizadas, para administra-ción subcutánea y contiene aproxi-madamente el mismo número deunidades formadoras de placas quela de los Estados Unidos. Está co-mercializada por la casa GSK con elnombre de «Varilrix®» y puede con-servarse entre +2 y +8 oC. Tanto laeficacia protectora como la seguri-dad es muy similar en ambas vacu-nas. El hecho de que se comerciali-zaran unas en unos países y otras enotros países se debe a razones econó-micas y comerciales más que a razo-nes de eficacia y seguridad. Por estasrazones nos parece convenientepara evitar la enfermedad en niñossanos, seguir insistiendo en su inclu-sión en el calendario vacunal de laAEP y recomendarla para niños sa-nos sin factores de riesgo, y evitarlespasar la enfermedad y sus posiblescomplicaciones que no son infre-cuentes.

¿Tiene utilidad el administrar a al-gunos niños sanos la vacuna de lavaricela, mientras no se haga unacampaña masiva?

Vacunar a un niño con la vacunade la varicela tiene una utilidad in-dividual evidente al ser eficaz enprevenirle la enfermedad de formasegura. Desde el punto de vista co-lectivo es claro que el beneficio de

erradicar la enfermedad o de dismi-nuir notablemente su incidencia,está en función directa del númerode vacunados en la comunidad. Endefinitiva tiene un beneficio claropara los niños que la reciben.

¿Qué grado de evidencia soporta lerecomendación de la AEP sobre laadministración universal de la va-cuna de la varicela?

La recomendación universal dela vacuna de la varicela hecha en elcalendario vacunal recomendadopor la AEP soporta el siguiente gra-do de evidencia: Actualmente sedispone de una buena evidenciapara recomendar la implantación deuna sola dosis de vacuna en niñosentre los 12 y 15 meses y administrarun recuerdo a los niños entre los 2 ylos 12 años para prevenir la enfer-medad causada por el virus de la Va-ricela-Zoster. Recomendación decategoría A y nivel de evidencia(1,11-2). Se dispone de pruebas ra-zonables para justificar la vacuna-ción de los adolescentes y adultossusceptibles de pasar la enfermedad.Recomendación de categoría B y unnivel de evidencia (11-1, 11-2). Enpacientes mayores de 12 años y ba-sados en datos inmunológicos, se de-berán administrar dos dosis separa-das de 4 a 8 semanas, para conseguir

124

mayor efectividad que con tan solouna dosis.

¿En qué países está incluida la va-cunación contra la varicela en elcalendario de vacunaciones siste-máticas en la infancia?

La vacunación de la varicela seautorizó para su uso sistemático enla infancia por primera vez en Japóny Corea en el año 1989, posterior-mente la FDA, en 1995, autorizó lavacunación en EE.UU. incluyéndo-la en el calendario de vacunacionessistemáticas de la infancia en Enerode 1997. Actualmente está tambiénincluida en el calendario oficial deinmunizaciones en Canadá, Finlan-dia y Uruguay. En Alemania, el Co-mité del Instituto Robert Koch,encargado de elaborar las recomen-daciones sobre inmunizaciones, in-dica la vacunación de adolescentessusceptibles de 12 a 15 años, y seña-la que la vacunación universal se re-alizará cuando esté disponible la va-cuna tetravírica.

En España en 1984 se comercia-lizó la primera vacuna de la varicelapara su utilización exclusiva en pa-cientes inmunodeprimidos. En1998 se autorizó una nueva vacunacomo especialidad farmacéutica deuso hospitalario, con unas indica-ciones restringidas para la inmuni-zación de pacientes de alto riesgo y

de sus contactos inmediatos. ElCAV de la AEP recomienda su in-clusión en el calendario de inmuni-zaciones sistemáticas (2001-2002),así como los Comités de Expertosen Vacunaciones de las Consejeríasde Cataluña (1999) y de Ceuta(2002).

Si se administra la vacuna de la va-ricela en un intervalo inferior a unmes de la vacunación con triple ví-rica ¿se debe repetir alguna de lasdosis de vacuna?

Si la vacunación se ha realizadosimultáneamente, el mismo día, conjeringas y lugares anatómicos dife-rentes, no se produce ninguna inter-ferencia antigénica entre ambospreparados. Si no es así, el intervaloentre las dos vacuna debe ser comomínimo de 30 días, ya que la vacunadel sarampión puede producir unadisminución transitoria de la res-puesta de la inmunidad celular. Enestos casos se ha observado un au-mento de la incidencia de varicelamodificada de 2.5 veces. Por tanto siel intervalo entre ambas vacunas esinferior a 1 mes, se recomienda ad-ministrar una segunda dosis de la va-cuna de la varicela transcurrido di-cho periodo de tiempo.

La administración simultánea ono de la vacuna de la varicela conlas vacunas DTP, antipoliomielítica.

125

Antihepatitis B, y anti Hib no seasocia a pérdida de inmunogenici-dad ni de efectividad vacunal.

¿Se puede administrar la vacuna dela varicela a los contactos de pa-cientes inmunodeprimidos? ¿Hayriesgo de transmisión del virus va-cunal?

Una de las indicaciones de la va-cuna de la varicela es la inmuniza-ción de los contactos susceptibles depacientes inmunodeprimidos, yaque la única forma de proteger a es-tos enfermos es asegurara la inmuni-dad de los convivientes. En este gru-po se incluyen los familiares,personal sanitario y los cuidadoresque los atienden.

El riesgo de transmisión del virusvacunal es remoto. Aunque el virusvacunal se ha aislado en las lesionesvesiculosas o maculopapulosas queaparecen en ocasiones como reac-ción adversa postvacunal (6-10% delos casos), su transmisión a los con-tactos es poco frecuente. Los niñosleucémicos, al desarrollar con másfrecuencia un exantema vacunal,tienen una capacidad de transmi-sión mayor (13-15% de los contac-tos familiares susceptibles). Sin em-bargo solo se han documentado trescasos de transmisión secundaria delvirus vacunal a partir de pacientessanos

En un caso un lactante de 12 me-ses con aproximadamente 30 lesio-nes vesiculosas trasmitió el virus va-cunal a su madre embarazada de 5-6semanas; después de un aborto pro-gramado la reacción en cadena depolimerasa (PCR) no puso de mani-fiesto la presencia de virus vacunal.

¿Puede administrarse la vacuna dela varicela a las personas infectadaspor el VIH?

Las personas infectadas por elVIH se pueden vacunar de la varice-la si están asintomáticos o con sin-tomatología leve, no tienen unainmunodepresión grave, y su por-centaje de linfocitos CD4 es igual osuperior al 25%.

¿Se puede vacunar de varicela a unniño cuya madre esté embarazadade 10 semanas?

Sí. Las personas susceptibles queviven con una mujer embarazadasusceptible pueden ser vacunada. Laúnica precaución a tener en cuentaes el caso de que aparezca un exan-tema vacunal, ya que en ese casoteóricamente el virus vacunal puedetransmitirse a la embarazada y alfeto. Por este motivo y aunque lafrecuencia de este hecho es excep-cional, se recomienda la separacióndel vacunado y la embarazada sus-

126

ceptible hasta la curación de las le-siones.

Si un niño padece una varicela a las24 horas de la administración de lavacuna, ¿hay que revacunarlo?

No. Aunque la vacuna de la va-ricela produce una disminucióntransitoria de la inmunidad, no in-terfiere con la inmunogenicidad dela vacuna. En general las enferme-dades febriles agudas justifican el re-traso de la vacunación, pero el mo-tivo es por si se produce unareacción vacunal, que pudiera agra-var la enfermedad de base o consi-derar como una reacción secundariaa la vacuna, una complicación de lapropia enfermedad.

¿Deben vacunarse de varicela losadultos?, ¿cuál es la pauta correc-ta?, ¿son necesarias dosis de re-cuerdo en la inmunización de la va-ricela?

Los adolescentes mayores de 12años y los adultos susceptibles sonun grupo de riesgo de padecer unavaricela grave, con unas tasas decomplicaciones, ingresos hospitala-rios y de letalidad más elevadas quela población pediátrica. La letalidadviene condicionada, casi siempre,por la neumonía varicelosa, que esmás frecuente en fumadores y emba-

razadas. Por tanto, la vacunaciónestá totalmente indicada en losadultos susceptibles.

La pauta vacunal en el adulto esde dos dosis de 0,5ml, separadas porun intervalo de 4 a 8 semanas, ad-ministradas por vía subcutánea.

Por el momento no se recomien-da la revacunación de la varicela.

Como resumen podríamosapuntar que a la hora de indicar lautilización sistémica de una vacunadebemos estudiar aspectos clínico,económicos y epidemiológicos. Losobjetivos de una vacuna frente a lavaricela son tres: 1.- proteger a losniños normales frente a las compli-caciones de la varicela. 2.- protegera los adultos normales frente a lascomplicaciones de la varicela.3.- proteger a los niños inmunode-primidos frente a la infección porvaricela diseminada. Estos trespuntos están ampliamente cumpli-dos con la vacuna existente. En laactualidad se dispone de datos decontrol evolutivo de niños japone-ses normales correspondientes a unperiodo de más de 20 años, en losque se pone de manifiesto la persis-tencia ininterrumpida de la inmu-nidad humoral y celular, así comode la eficacia de la vacuna. Ademásla incidencia de Herpes Zosterpostvacunal no ha sido superior ala que se observa después de la va-ricela natural.

127

En cuanto a los aspectos econó-micos, los estudios revisados nosmuestran cómo los costes económi-cos que suponen para la Sociedad laenfermedad, superan ampliamentelos costes que generarían la vacuna-ción sistémica de la misma, con unahorro cinco veces superior a la can-tidad invertida en la vacunación.

En cuanto a los aspectos epide-miológicos, son muchos los trabajosrealizados en nuestro país en donde

se estudian los casos de complicacio-nes e ingresos hospitalarios realiza-dos por complicaciones secundariasa la varicela, tanto en pacientes pe-diátricos como en adultos, así comotrastornos sociales secundarios a lavaricela, que podrían evitarse con lavacunación. Por todo esto el Comi-té Asesor de Vacunas de la AEP, hapropuesto la inclusión de dicha va-cuna en el calendario vacunal del2003, por entender que dicha vacu-na es de gran interés socio-sanitario.

128

Introducción

La hepatitis A es una enferme-dad inflamatoria del hígado causadapor el virus de la hepatitis A(VHA). En la mayoría de los casos,la enfermedad es autolimitada y dalugar a inmunidad duradera. Sinembargo, hasta en el 15 % de los ca-sos, la enfermedad puede durar va-rios meses y en el 0.01 % puede darlugar a un cuadro de fallo hepáticofulminante.

A menudo la hepatitis A es asin-tomática pasando desapercibida, es-pecialmente en niños. La frecuenciade síntomas clínicos aumenta con laedad. Cuando están presentes, lossíntomas más frecuentes en niñosson vómitos y diarrea, pudiendo serconfundidos con los de otras infec-ciones intestinales. De esta forma,los niños con infecciones asintomá-ticas juegan un importante papel enla transmisión de la infección.

En los adolescentes y adultos esmás frecuente la presencia de icteri-cia y otros síntomas clásicos de he-patitis como orina oscura, cansancioy heces hipocólicas.

Típicamente, el curso clínico dela hepatitis A tiene cuatro fases:

– Periodo de incubación: sueledurar unos 28 días (rango entre15-50 días).

– Fase prodrómica: comienza 14-21 días después de la infeccióny dura aproximadamente unasemana. Se presentan síntomasinespecíficos del tipo de fiebre,vómitos, letargia, pérdida deapetito, etc.

– Fase ictérica: aparece colora-ción amarilla de piel y conjun-tivas junto con orina oscura yheces claras. Puede durar des-de varios días a varias semanasy puede estar acompañada detrastornos gastrointestinales,pérdida de apetito y febrícula.En esta fase los niveles séricosde bilirrubina y enzimas hepá-ticas (fosfatasa alcalina y tran-saminasas) están elevados ypueden detectarse anticuerposcontra el VHA de tipo IgM.

– Fase de recuperación: puededurar entre 6-12 meses, aunque

129

HEPATITIS A

los parámetros bioquímicosvuelven a la normalidad antes.En suero aparecen anticuerposcontra VHA de tipo IgG queconfieren inmunidad duradera.

¿Qué características tiene el virusde la hepatitis A (VHA)?

El (VHA) es un picornavirus sinenvoltura, de 27 nm de tamaño,consistente en una cadena de ARNrodeada por una cápside icosahédri-ca formada por cuatro proteínas vi-rales. En las personas infectadas, elvirus se replica en el hígado, siendoexcretado en las heces a través de labilis. Se ha descrito un solo serotipoy diversas variaciones genotípicas.El VHA no posee poder citopático,de manera que el daño celular estáproducido por la propia respuestainmune celular del paciente. Se tra-ta de un virus muy resistente a lainactivación, siendo infeccioso des-pués de meses a temperatura am-biente y estable en medios ácidos.Igualmente resiste el calor modera-do (60º durante una hora) y no esdestruido en alimentos poco cocina-dos. Sin embargo se inactiva me-diante cocción durante al menoscinco minutos, radiaciones ultravio-leta y tratamiento con cloro (>1mg/ml durante 30 minutos) y for-maldehído (250 mcgr/ml).

¿Cuáles son la morbilidad y morta-lidad de la hepatitis A?

La morbilidad y mortalidad de lahepatitis A aumentan con la edad,siendo la proporción de hospitaliza-ciones mayor en adultos que en ni-ños, al igual que la hepatitis fulmi-nante que se presenta en el 2.1 % delos casos de mayores de 40 años, conuna alta mortalidad. En general la le-talidad de la hepatitis A está en tornoal 0.01 % siendo mayor en adultos.

La prevalencia de anticuerpos enla población general varía desde el15 % de los países del norte de Eu-ropa hasta casi el 100 % en los paí-ses en desarrollo (figura 1). La pre-valencia de infección está másrelacionada con las condiciones so-cioeconómicas que con las caracte-rísticas geográficas, pudiendo variardentro de cada región. España hasido clásicamente un país de elevadaendemicidad, presentándose la in-fección básicamente en la edad pe-diátrica. Sin embargo, en los últi-mos años, el patrón epidemiológicoestá cambiando, desplazándose lacurva de seroprevalencia a la edadadulta debido a la mejora de las con-diciones higiénico-sanitarias y so-cioeconómicas. Debido a esto la he-patitis A ha dejado de ser unaenfermedad de la infancia para con-vertirse en una enfermedad de adul-tos jóvenes y adolescentes. Las tasasde incidencia anual en nuestro país,

130

según los datos del sistema EDO, es-tán en torno a los 5 casos/100.000habitantes, aunque estas cifras pro-bablemente sean mayores por la in-fradeclaración de casos. Sin embar-go, en las comunidades de Ceuta yMelilla se han alcanzado tasas de60.6 y 218.4 respectivamente.

¿Cómo se transmite la hepatitis A?

El ser humano es el único hués-ped natural del VHA, siendo trans-mitido fundamentalmente por la víafecal-oral a través de agua o alimen-tos. Existen otras vías de transmi-sión menos frecuentes como a travésde transfusiones de sangre o hemo-derivados, uso común de jeringas oprácticas sexuales. El agua puede ser

contaminada por el VHA, especial-mente en los casos en que no haytratamiento adecuado del agua deconsumo. La infección puede adqui-rirse a través del agua o de los pro-ductos no cocinados preparadosusando esta agua, como ensaladas yfrutas. También puede adquirirse lainfección con la ingesta accidentalde agua en piscinas no tratadas ade-cuadamente. Se han descrito nume-rosos brotes de hepatitis A en rela-ción con la ingesta de bivalvos deltipo de ostras, mejillones y almejascrudos o poco cocinados, quienesfiltran una importante cantidad deagua, así como otros pescados. Otravía de transmisión puede ser la in-gesta de alimentos crudos o poco co-cinados preparados por una personainfectada, aún cuando el producto

131

Prevalencia de Anti-VHA

Alta

Intermedia

Baja

Muy Baja

Figura 1. Distribución geográfica de la infección por VHA.

haya sido congelado antes de suconsumo. En el caso de la transmi-sión persona a persona, la infecciónpuede adquirirse a través de cual-quier objeto en contacto con laboca. Este tipo de transmisión es fre-cuente en colegios, guarderías, pri-siones, hospitales, residencias yotras instituciones cerradas.

¿Cómo se diagnostica la hepatitis A?

La hepatitis A no puede ser dife-renciada clínicamente del resto dehepatitis agudas víricas. Por estemotivo, los datos epidemiológicosson de gran importancia a la hora deestablecer la sospecha etiológica. Demanera general, podremos encon-

trar un cuadro sugestivo de hepatitisacompañado de alteraciones en labioquímica hepática con elevaciónde transaminasas y de fosfatasa alca-lina. La presencia de anticuerposcontra el VHA de tipo IgM confir-ma el diagnóstico y significa infec-ción reciente. A diferencia de la he-patitis B, el VHA no produceinfección crónica ni estado de por-tador. El hallazgo de anticuerpos detipo IgG significa infección pasada ypor tanto curada (figura 2).

¿Existe tratamiento para la hepati-tis A?

En el momento actual no existeninguna terapia antiviral efectiva

132

Figura 2. Evolución marcadores Hepatitis A.

anti-VHA total

IgM anti-VHA

ALT

Síntomas

VHA enheces

0 1 2 3 4 5 6 12 24

Títu

los

Meses tras la exposición

contra el VHA. El tratamiento de laenfermedad no complicada está li-mitado a los cuidados de soportejunto a la prevención de la disemi-nación de la enfermedad. Los cua-dros complicados de insuficienciahepática aguda grave con necrosishepática masiva precisan cuidadosintensivos hospitalarios, pudiendoprecisar transplante hepático en al-gunos casos debido a la alta mortali-dad de este cuadro.

¿Cuáles son los factores de riesgopara la infección por el VHA?

El principal factor de riesgo loconstituye el bajo nivel socioeconó-mico y las condiciones higiénico sa-nitarias deficientes. A pesar de ello,ocurren casos de hepatitis A en áreascon baja endemicidad y buenas con-diciones higiénico sanitarias, por loque se han identificado algunos facto-res de riesgo. En la mayoría de casosen los que se identifica algún riesgo,éste suele ser el contacto con una per-sona infectada dentro de un broteepidémico. Otros factores de riesgomenos frecuentes pueden ser viajes aregiones de alta endemicidad, con-tacto homosexual, uso de drogas in-travenosas y consumo de aguas conta-minadas. Este último factor esfrecuente en los casos de desastres na-turales y guerras donde la distribuciónde aguas resulta complicada.

La mejoría de las condiciones sa-nitarias en algunos países en los últi-mos 20-30 años ha provocado queen zonas donde la práctica totalidadde los niños resultaban infectadosen edades tempranas, la prevalenciade anticuerpos anti-VHA haya caí-do con desplazamiento de la infec-ción a edades superiores, donde elriesgo de infecciones severas es ma-yor. Este cambio epidemiológico hasido descrito en numerosos paísesentre los que se encuentra España.

¿Cómo se puede prevenir la hepati-tis A?

Debido a que en los países indus-trializados cada vez se contrae me-nos la enfermedad en edades tem-pranas, el porcentaje de personas noprotegidas en edades adultas es cadavez mayor. El aumento del númerode individuos susceptibles hace másfácil la diseminación de la infeccióny la aparición de cuadros de mayorgravedad, por lo que las medidas deprevención resultan de gran impor-tancia. La prevención comprendemedidas higiénicas y sanitarias, in-munización pasiva y la vacunación.

Las medidas higiénicas y sanita-rias incluyen el uso de agua debida-mente tratada para consumo, lavadoo preparación de alimentos, instala-ción o mejoría de sistemas de elimi-nación de residuos fecales, control

133

de la distribución de alimentos posi-blemente infectados y mejoría de lasmedidas personales de higiene. Sinembargo, algunas de estas medidasno son suficientes por sí solas para elcontrol de la diseminación, espe-cialmente en el caso de niños pe-queños donde acciones como el la-vado de manos son difíciles decontrolar.

¿Cómo debe realizarse la inmuniza-ción pasiva?

En algunos casos puede utilizarseinmunoglobulina humana poliva-lente para uso muscular (IGIM) demanera profiláctica para prevenir lainfección por VHA. Este tipo deprofilaxis confiere inmunidad a tra-vés de la inyección intramuscularde un purificado de inmunoglobuli-na de tipo IgG procedente de ungran número de donantes. Sin em-bargo, tras la administración, el ni-vel de anticuerpos decae rápida-mente limitando la inmunidad a unperiodo de entre 2 y 5 meses conuna eficacia en torno al 85 %. Otrotipo de inconveniente de esta formade profilaxis es la posibilidad detransmisión de enfermedades a tra-vés de plasma humano, de maneraque algunos países no tienen apro-bada su utilización para este propó-sito. La mayor utilización de la in-munoglobulina polivalente en la

prevención de la hepatitis A ha sidoen los casos de profilaxis postexpo-sición . En estos casos debe admi-nistrarse en las dos semanas poste-riores al contacto. Si el intervalo essuperior a 15 días no está indicadala IGIM. Tras la administración, laconcentración máxima de anticuer-pos séricos se produce 48-72 horasdespués. La dosis de 0.02 ml/kg con-fiere protección durante 3 meses yuna dosis de 0.06 ml/kgdurante un máximo de 5 meses.También puede aplicarse en reciénnacidos de madres que tengan en-fermedad aguda por VHA o en per-sonas que requieran protección yque presenten contraindicacionespara la vacuna.

Es posible que también la inmu-noglobulina intravenosa (IGIV) alas dosis habituales (400 mg/Kg)proteja frente a la infección porVHA, pero no se ha definido su efi-cacia protectora ni la duración de laprotección.

¿Qué medidas deben tomarse en laadministración de (IGIM)?

Tras la administración de IGIMcomo profilaxis para hepatitis A,debe retrasarse la administraciónde la vacuna contra triple vírica(sarampión, rubéola, parotiditis)durante al menos 3 meses y la devaricela al menos 5 meses. Igual-

134

mente, habrá que valorar cuidado-samente los beneficios de la IGIMen los casos en que se haya recibi-do la vacunación triple viral en lasúltimas dos semanas o tres semanasen el caso de la varicela. Si se ad-ministrara dentro de este tiempo,la persona debe ser revacunada unavez pasados tres meses en el caso detriple viral o 5 meses en el caso devaricela.

¿Qué vacunas contra hepatitis Aestán disponibles en nuestro país?

En la actualidad, en nuestro paísexisten varias vacunas disponibles devirus inactivados (tabla I) con variaspresentaciones tanto para niñoscomo para adultos según la dosifica-ción del antígeno. También existeuna vacuna comercializada combina-da contra las hepatitis A y B (Twin-

135

Vacuna (laboratorio)

Havrix® (GSK)

Vaqta® (AventisPasteur MSD)

Epaxal® (Berna)

Twinrix® (GSK)Vacuna combi-nada hepatitis A+B

Presentación. Administración

Suspensión para inyec-ción. Jeringa precargada,0.5 mlIM (720 UE) ó 1 ml(1440 UE)Agitar antes de usar. Nocongelar

Suspensión para inyec-ción. Jeringa precargada,0.5 ml IM (Vaqta 25) ó1ml (Vaqta 50). Agitarantes de usar. No conge-lar

Suspensión para inyec-ción. Jeringa precargada.0.5 ml IM. Agitar antesde usar. No congelar

Suspensión para inyec-ción. Jeringa precargada,0.5 ml ó 1 ml IM. Agitarantes de usar

Esquema vacunal

2 dosis. 0, 6-12 meses

2 dosis. 0, 6-12 meses

2 dosis. 0, 6-12 meses

3 dosis. 0, 1, 6 mesesEn viajeros adultospuede emplearse lapauta acelerada 0, 7, 21días con refuerzo a los12 meses

Presentaciones (edades)

– Havrix 1440 UE (a partir de19 años)

– Havrix 720 UE (1-18 años deedad)

– Vaqta 25 (2-17 años de edad)– Vaqta 50 (a partir de 18 años

de edad)

– A partir de 2 años de edad

– Pediátrico (1-15 años deedad)

– Adultos ( a partir de 16 añosde edad)

Tabla I. Los estudios clínicos muestran características similares entre las distintas vacunas encuanto a eficacia y reactogenicidad.

rix®) de gran interés en circunstan-cias que requieran la inmunizacióncontra estas dos infecciones.

¿Cuáles son la pauta y vía de admi-nistración recomendadas?

Se deben administrar dos dosis se-paradas por un intervalo entre 6 y 12meses de duración. En el caso de quese utilice la vacuna combinada hepa-titis A+B deben administrarse 3 dosis(0-1-6 meses). La administración esintramuscular y debe realizarse en re-gión deltoidea en el caso de adultos yniños grandes y en cara anterolateralde muslo en niños pequeños. No serecomienda la administración enzona glútea. Debe utilizarse con pre-caución en pacientes con tromboci-topenia y otras alteraciones de la coa-gulación que produzcan sangrado.

¿Cuál es la eficacia de la vacuna dela hepatitis A?

La vacunación induce formaciónde anticuerpos en casi la totalidadde los vacunados con dos dosis sepa-radas por 6-12 meses. Con una soladosis, el 95 % de los niños vacuna-dos presentan anticuerpos protecto-res a las 2-4 semanas de la adminis-tración. Aunque no existen datos deseguimiento a largo plazo, se estimaque la duración de la protección esaproximadamente de 15-20 años.

¿Cuáles son las contraindicacionespara la administración de la vacunade la hepatitis A?

La vacuna no debe administrarsea sujetos que padecen hipersensibili-dad a cualquiera de los componentesasí como en personas que hayan te-nido reacciones de hipersensibilidaden una dosis previa. Al igual queotras vacunas, la administracióndebe postponerse en personas quepadecen enfermedad febril aguda.Sin embargo, las infecciones meno-res no la contraindican. Puede ad-ministrarse en pacientes VIH positi-vo y otras inmunodeficiencias,aunque algunos de estos casos pue-den requerir dosis adicionales paraconseguir unos niveles adecuados deprotección. No se han realizado es-tudios sobre su efecto durante el em-barazo y la lactancia. Sin embargo,como el resto de vacunas inactiva-das, los riesgos para el feto o lactan-te pueden considerarse mínimos. Lavacuna no debe administrarse a ni-ños menores de un año por la posi-bilidad de que aún persistan anti-cuerpos maternos.

¿Cuáles son las posibles reaccionesadversas de la vacuna de la hepati-tis A?

En general, la vacuna es bien to-lerada. En diversos estudios clínicos

136

controlados se monitorizó la presen-cia de efectos adversos en los cuatrodías siguientes a la administración.La frecuencia de estos efectos es me-nor cuando se utiliza la vacuna comorecuerdo de una dosis previa y no di-fiere de otras vacunas que utilizancomo coadyuvante el hidróxido dealuminio. La mayoría de los efectosadversos comunicados fueron de ca-rácter leve y no duraron más de 24horas. Pueden presentarse reaccioneslocales del tipo de dolor, tumefaccióny enrojecimiento en el lugar de la in-yección aproximadamente en el 4%de los casos. Los efectos sistémicosdescritos fueron dolor de cabeza, ma-lestar, vómitos, fiebre, náuseas y pér-dida de apetito variando entre 0.8%y 12.8% según los estudios. En casosexcepcionales se han descrito fatiga,diarrea, mialgias, artralgias, reaccio-nes alérgica y convulsiones comoefectos adversos de la vacuna.

¿Dónde se realiza la vacunación con-tra hepatitis A de manera universal?

En nuestro país no se realiza lavacunación sistemática de la pobla-ción infantil frente a hepatitis A sal-vo en las ciudades autónomas deCeuta y Melilla debido a las altas ta-sas de incidencia registradas en estasregiones. Desde octubre de 1998Cataluña desarrolla un programa devacunación universal contra hepati-

tis A y B de manera combinada a losniños de 12 años de edad.

En el calendario de vacunacio-nes recomendado en EEUU se in-cluye la vacunación frente a hepati-tis A en ciertas áreas a partir de losdos años de edad, donde la tasa deincidencia supera los 20 ca-sos/100.000 habitantes. Otros paísescomo Israel han iniciado reciente-mente un programa de vacunaciónuniversal en niños.

¿Cuáles son las indicaciones de va-cunación frente a la hepatitis A?

Las indicaciones de vacunacióncontra hepatitis A incluyen los si-guientes grupos:

– Viajeros internacionales a áre-as de endemicidad intermediao alta

– Varones homosexuales concontactos sexuales múltiples

– Uso de drogas vía parenteral– Hemofílicos– Contacto directo con pacien-

tes con hepatitis A– Trabajadores en contacto con

aguas residuales no depuradas– Personal sanitario de hospita-

les e instituciones cerradas– Personal de guarderías infantiles– Pacientes con hepatopatía cró-

nica.

137

¿Cuáles son las recomendacionesde vacunación frente a hepatitis Aen guarderías?

Según la circular 12/97 de la Di-rección General de Farmacia y Pro-ductos sanitarios del Ministerio deSanidad y Consumo se consideracomo grupo de riesgo para la hepati-tis A al “personal de guarderías in-fantiles” recomendando la vacuna-ción en todos los trabajadores deestos establecimientos. En estos su-puestos los menores de 30 años po-drían vacunarse directamente si nopresentan contraindicaciones y enlos mayores de esta edad es aconse-jable la determinación analítica deanti-VHA de tipo IgG previamente.

Igualmente, según las recomen-daciones del Comité Asesor de Va-cuna de la AEP y de la AsociaciónEspañola para el Estudio del Hígado,deben vacunarse los niños con eda-des comprendidas entre los 12 y 36meses que acuden a guarderías antesde su ingreso, teniendo siempre encuenta que la edad mínima de vacu-nación es 12 meses. Igualmente serecomienda realizar una informa-ción necesaria a los padres sobre losbeneficios de la vacunación asícomo disponer en cada guardería deun registro actualizado de los niñosvacunados frente a hepatitis A conel fin de facilitar las actuaciones sa-nitarias en un posible brote epidé-mico.

¿Cómo se realiza la profilaxis en loscasos de exposición al VHA?

La vacunación contra la hepati-tis A se ha demostrado eficaz en lainterrupción de brotes epidémicosocurridos en la comunidad, guarde-rías, hospitales, prisiones e institu-ciones cerradas. Los contactos do-miciliarios, sexuales, dentro deinstituciones cerradas, de guarderí-as, etc deben recibir una dosis de(IGIM) dentro de las dos semanasposteriores al contacto, siempre queno estén inmunizados previamente.Según algunos trabajos, la adminis-tración de vacuna frente hepatitis Acomo profilaxis postexposición eseficaz en los tres días posteriores alcontacto. Sin embargo , con los da-tos disponibles en la actualidad, lavacuna debe administrarse juntocon la IGIM en los casos de contac-to con enfermos que además perte-nezcan a grupos de riesgo o en zonasdonde la vacunación se realice demanera sistemática. En estos casosdeberá administrarse las inyeccionesen sitios anatómicos distintos.

¿Puede administrarse la vacuna dela hepatitis A de manera simultá-nea junto con otras vacunas?

No se han descrito interferenciasal administrarse conjuntamente conotras vacunas siempre que se realice

138

con diferentes agujas y jeringas y ensitios anatómicos distintos. Igual-mente, la administración concomi-tante con una inmunoglobulina es-tándar no afecta a la proporción deseroconversión, pero puede tenercomo resultado un título ligeramen-te inferior de anticuerpos que cuan-do se administra la vacuna sola.

¿Qué medidas deben tomarse anteun viaje urgente a una zona de altaendemia para VHA?

Los viajeros a zonas de endemici-dad alta o intermedia para VHA de-ben vacunarse frente a hepatitis A.Normalmente, la vacunación ofreceprotección a partir de las 2-4 sema-

nas desde su administración, por loque si el viaje va a realizarse dentrode este margen debe administrarseademás (IGIM) a la vez, en sitiosanatómicos distintos. Si la personaha recibido la vacuna un mes antesde la posible exposición no es nece-sario administrar IGIM. En caso deprogramar el viaje con suficiente an-telación, en los mayores de 30 añoses recomendable la determinaciónde anticuerpos antes de proceder ala vacunación. Por debajo de estaedad, parece que el cribado serológi-co prevacunal no es eficiente. De to-das maneras, la vacunación de per-sonas previamente inmunes noincrementa el riesgo de reaccionesadversas.

139

Introducción

La Influenza o Gripe, es una en-fermedad del tracto respiratorio queafecta a personas de todas las edadesy condición social. Es una infecciónde gran importancia desde el puntode vista sanitario por su elevadamorbi-mortalidad ya que es causa demúltiples visitas médicas, de neu-monías y otras sobreinfecciones bac-terianas, de hospitalizaciones y demuertes, cada año en el mundo. LaGripe afecta anualmente al 10-20%de la población de los EE.UU. Pro-duce en este país unas 110.000 hos-pitalizaciones y causa entre 10.000 y40.000 muertes, de las cuales el 90%son personas mayores y ancianos.Se calcula que los costos médicos dela Gripe son de alrededor de 3.000millones de dólares, al año, enEE.UU.

Aunque la Gripe se da sobre todoen niños pequeños y adultos jóve-nes, el mayor número de hospitaliza-ciones se da en menores de 1 año yen mayores de 65 años.

La historia ha demostrado quelas pandemias de gripe son reales y

conllevan riesgos potenciales devas-tadores. Durante las epidemias deGripe, el 10-40% de los niños sanosse infectan y el 1% son hospitaliza-dos. Muchas veces el diagnóstico deGripe en el niño pequeño se con-funde con la infección por VirusRespiratorio Sincitial (VRS). Porotra parte los niños pequeños son losque a menudo llevan la Gripe a casay la contagian a las personas mayo-res con las que conviven.

El control de la Gripe, es extre-madamente importante, debido alas altas tasas de infección, la cargaeconómica que supone, y la mortali-dad significativa que se produce enlos grupos de riesgo.

¿Es la Gripe una enfermedad viral?

Sí, la Gripe está causada por unvirus que se aisló en 1933. Se tratade un virus RNA que pertenece a lafamilia de los Ortomyxovirus.

Hay tres tipos de virus de laGripe: A, B y C. El virus A da lu-gar a formas epidémicas y en oca-siones pandémicas. El virus B ori-

141

GRIPE

gina las formas esporádicas y pe-queñas epidemias. El virus C tienemenor importancia epidemiológi-ca y suele dar lugar a infeccionesinaparentes.

¿Cuál es la estructura y constitu-ción del virus de la Gripe?

El virus de la Gripe tiene la es-tructura que se muestra en la figura1. Como podemos ver tiene un diá-metro de 80-120 nm y presenta trestipos de antígenos:

– la nucleoproteína (antígeno S)tipo específica y estable, idén-tica en todas las cepas del mis-mo tipo, pero diferentes entrelos virus A, B y C;

– la hemaglutinina (antígeno H), dela que existen tres variantes: H1;H2 y H3, subtipo-específica;

– la neuraminidasa (antígeno N),subtipo específico

El antígeno S, permite diferen-ciar los virus de la Gripe en A, B yC. Por una parte los antígenos N y

142

Figura 1. El virus de la Gripe contiene 8 segmentos de RNA que codifican 10 proteínas vi-rales. Los segmentos de RNA, acoplados con la nucleoproteína (NP) y una polimerasa RNAdependiente, constituyen el core del virus, que está rodeado de un estrato proteico (proteínasM1 y M2). En la parte externa se encuentran las 2 proteínas virales: hemaglutinina (H) y neu-raminidasa (N).

H permiten la subdivisión en subti-pos y cepas en los virus A y B,no existiendo subdivisión en losvirus C.

Las H y N son glicoproteínas desuperficie que forman protrusióndesde la doble capa fosfolipídica quecubre el núcleo viral y son la clavedel mecanismo de infección del vi-rus. La estructura antigénica de estasglicoproteínas, provoca una respues-ta del sistema inmunitario del hués-ped con la producción de anticuer-pos específicos, en respuesta a unainfección o vacunación.

La H es necesaria para que el vi-rus ataque a la célula huésped. La Nestá involucrada en la penetración yen la liberación de virus en la célulainfectada.

El virus A se subclasifica en basea 3 subtipos H (H

1, H

2, H

3) y 2 sub-

tipos N (N1, N

2). Los anticuerpos

específicos contra estos distintos an-tígenos son lo que determinan la in-munidad frente a cada uno de lossubtipos. Los anticuerpos anti-Hneutralizan la infectividad del virus.Los anticuerpos anti-N, modificanla gravedad de la gripe.

El virus B también contiene H yN, pero no hay subtipos ya que estasglicoproteínas cambian más lenta-mente que las del virus A.

¿Son frecuentes las mutaciones enel virus de la Gripe?

Efectivamente, la capacidad demutación de las glicoproteínas es laresponsable de la variabilidad anti-génica de los virus gripales, especial-mente en el caso de las cepas gripa-les tipo A.

En estos virus se producen dos ti-pos de mutaciones o cambios antigé-nicos denominadas “drift” o cambiosantigénicos menores (también llama-dos “deriva antigénica”) y “shift” ocambios antigénicos mayores.

Las mutaciones “drift” o menoresocurren en los virus A y B y estoscambios son más lentos en el B queen el A. Las mutaciones “drift” sonmutaciones puntuales en las secuen-cias de nucleótidos que codifican losgenes H y N, durante el ciclo de re-plicación viral. Es decir, se produ-cen nuevas cepas en el ámbito delmismo subtipo. Ocurren cada 2-5años. Cada nueva cepa causa epide-mias más o menos grandes en las quemás del 20% de la población puederesultar afectada, ya que el patrimo-nio de anticuerpos preexistentes esrelativamente válido. Las cepas conmutaciones menores (drift) tienenlos mismos subtipos H y N, pero tie-nen glicoproteiínas diferentes en lasuperficie, lo cual hace que una per-sona pueda infectarse más de unavez y esto explica que las vacunas

143

deban adaptarse a las mutacionesmenores que se producen.

Las mutaciones “shift” o cambiosantigénicos mayores, solo se produ-cen en el virus A y dan lugar a dis-tintos subtipos H y N, originando un“número virus gripal” frente al cualla población no está protegida. Seproducen cada 11 años. Esto ocurrecuando virus de la gripe de los pája-ros o del cerdo interaccionan con lascepas humanas o desarrollan la ca-pacidad de infectar directamente alos humanos. Si estos virus con mu-taciones mayores (shift) se trasmitende persona a persona, se producenlas pandemias que afectan a millo-nes de individuos, como ya ha ocu-rrido a lo largo de la historia, ya queel patrimonio de anticuerpos prece-dente resulta totalmente ineficaz.

¿Cómo se individualizan o denomi-nan los virus de la Gripe?

Los virus de la Gripe se denomi-nan según su tipo, su origen geográ-fico, su número de cepa, año de ais-lamiento y subtipos H y N.

Por ejemplo el: A/New Caledo-nia/20/99 (H

1N

1) se trata de un virus

de la Gripe A, cuyo origen fue Nue-va Caledonia, su número de cepa era20, de aisló en 1999 y era del subti-po H

1N

1.

¿Cuál es el ciclo del virus en el in-terior de la célula huésped?

El virus gripal se implanta y re-plica en las células epiteliales de lasvías aéreas superiores así como enotras del tracto respiratorio (célulasalveolares, glándulas mucosas) y enlos macrófagos, siguiendo un ciclocomo se recoge en la figura 2.

¿Cómo se transmite el virus de laGripe?

El virus de la Gripe se disemina através de partículas de aerosoles,pero también de forma directa a tra-vés de secreciones respiratorias. Unindividuo infectado puede disemi-nar la infección a múltiples perso-nas. El periodo de incubación de laGripe es de 1-4 días, seguidos deuna rápida aparición de los sínto-mas y una persona tiene capacidadde infectar desde un día antes hastacinco días después del comienzo deestos últimos. Los niños y las perso-nas inmunodeprimidas diseminanel virus de la Gripe durante más lar-gos periodos de tiempo, (por ejem-plo: los niños pueden ser contagio-sos más de 6 días antes del inicio dela infección, lo que incrementafuertemente la transmisibilidad dela misma).

Los virus gripales tienen una ex-traordinaria capacidad de difusión.

144

Las epidemias suelen alcanzar suacmé a los 15 días de aparecer losprimeros casos y puede llegar a afec-tar al 40% de la población. Los ni-ños en edad escolar son los primerosen enfermar.

La Gripe suele observarse en losmeses fríos, de Octubre a Marzo.

¿Cuáles han sido las pandemias deGripe más importantes?

A lo largo del siglo XX hubo epi-demias de Gripe, que asolaron elplaneta y alguna de ellas tuvo unaextraordinaria repercusión.

Por ejemplo la mal llamada“Gripe Española” ya que no tuvo suorigen en España, de 1918, produ-

jo más de 20 millones de muertosen todo el mundo, por lo que fuemás mortífera que la I GuerraMundial. En EE.UU. esta epide-mia produjo más de 500.000 muer-tes sobre todo en adultos jóvenes yno existe todavía una explicacióna este hecho.

Otras pandemias importantes deGripe por virus A (H

2N

2) se produ-

jeron en 1957 (Gripe Asiática); en1968 (Gripe de Hong Kong) por elsubtipo H

3N

2y la Gripe rusa de 1977

por el subtipo H1N

1. Esta última fue

una pandemia benigna y afectó so-bre todo a personas que nacierondespués de los años 50.

En la tabla I se recogen las prin-cipales epidemias de Gripe desde1889.

145

Fijación del virus gripalsobre la membrana de las células huésped

Liberación del virus en laluz del árbol respiratorio tras la

destrucción de la célula huésped

Penetración en otras célulascon la consiguiente extensión de la infección “en mancha de

aceite”

Penetración en el interior de la célula e inicio del ciclo

replicativo (4-6 horas)

Figura 2. Ciclo del virus gripal en el interior de la célula huésped.

146

Tabla I. VIRUS GRIPALES

Prevalencia de los principales subtipos y cepas causantes de Epidemias desde 1889 a 2000.

SUBTIPO TIPO A Periodo de prevalencia

H2N2(A2) 1889Hsw1N1(A0) Gripe española (?) 1918H1N1(A0) A/PR/8/34 1933-46H2N1(A1) A/F/M/1/47 1947-57

A Japón/305/57H2N2(A2) Gripe asiática 1957-68H3N2(A2) Gripe Hong Kong 1968-72H3N2(A2) A/Port Chalmers/1/73 1973-75H3N2(A2) A/Victoria/3/75 1975-78Hsw1N1 A/New Jersey/8/76 1976H3N2 A/Texas/1/77 1977-78H1N1 A/URSS/90/77 1977-78H3N2 A/Bangkok 1/79 1979-81H1N1 A/Brasil/11/78 1979-82H3N2 A/Bélgica/2/81 1981-83H3N2 A/Filipinas/2/82 1982-85H3N2 A/Chile/1/83 1983-85H3N2 A/Christchurch/4/85 1985-87

A/Taiwan/1/86H1N1 A/Singapur/6/86 1986-96H3N2 A/Sichuan/2/87 1987-88H3N2 A/Shangai/11/87 1989-90H3N2 A/Inglaterra/427/88 1989-90H3N2 A/Pekín/353/89 1991-92H3N2 A/Pekín/32/92 1993-94H3N2 A/Johanesburgo/33/94 1995-96H3N2 A/Wukan/359/95 1996-97H1N1 A/Bayern/7/95 1996-97

TIPO B

B B/Victoria/102/85 1985-86B B/Quingdao/102/91 1993-95B B/Pekín/187/93 1995-97

TIPO C

C C/Taylor/1223/47 1947

¿Hay niños y adolescentes de altoriesgo para la Gripe?

Ya hemos comentado como por suepidemiología, la Gripe es una enfer-medad de gran interés en Pediatría,sobre todo en los niños muy peque-ños, menores de 1 año, los cuales enlas epidemias de Gripe generan tan-tas hospitalizaciones como los adul-tos con factores de riesgo. La severi-dad de los síntomas clínicos, es por logeneral, mayor que la observada enancianos. La fiebre suele ser más alta,y otros síntomas como, los gastroin-testinales, otitis media y miositis, sonmás frecuentes. Los niños también seidentifican como uno de los princi-pales vectores de la transmisión de laGripe en la comunidad. Se ha de-mostrado que los niños en edad esco-lar, son la vía principal de introduc-ción de la Gripe en el seno familiar,ya que los ratios de infección gripalson de 2 a 4 veces mayores en niñosen edad escolar que en adultos. Losniños, liberan una mayor cantidad devirus gripal durante más tiempo quelos pacientes de otros grupos de edad,contribuyendo, en mayor medida, ala diseminación de la Gripe. Ademásexisten pacientes infanto-juvenilesque son de alto riesgo y que por lotanto deben ser vacunados anual-mente, tales como:

– niños y adolescentes con enfer-medad cardíaca o pulmonarcrónica, incluida el asma

– niños y adolescentes con enfer-medad metabólica crónica,enfermedad renal, hemoglobi-nopatías o inmunodepresión in-cluidas infección VIH y cáncer

– niños y adolescentes en trata-miento prolongado con Aspirina

– niños por debajo de 2 años

– adolescentes gestantes que es-tarán en el 2º ó 3º trimestres degestación durante la estaciónepidémica

Asimismo la vacunación antigri-pal se deberá administrar a los adul-tos en las siguientes situaciones:

– mayores de 55 años

– mujeres que estén en el 2º o 3ºtrimestres de embarazo durantela estación gripal

– trabajadores sanitarios y perso-nas que pueden trasmitir la en-fermedad a otras de alto riesgotales como trabajadores de Ins-tituciones geriátricas, cuidado-res y familiares de enfermoscrónicos, de personas mayores,etc.

¿Cuáles son las manifestacionesclínicas de la Gripe?

La Gripe puede tener manifesta-ciones clínicas de muy variada natu-raleza. Sin embargo, la forma clási-

147

ca cursa con fiebre elevada (38-40ºC), de comienzo agudo, escalo-fríos, tos, rinorrea, dolor de gargan-ta, malestar, mialgias, cefalea,anorexia, etc.

En los niños la Gripe tambiénpuede manifestarse con crup, bron-quiolitis, conjuntivitis, enfermedadfebril inespecífica. En los niños pe-queños y lactantes puede cursar conun síndrome simil-sepsis o con uncuadro gastrointestinal en forma denáuseas, vómitos, diarrea, dolor ab-dominal, etc.

En el adulto las manifestacio-nes clínicas son similares aunquealgunos síntomas y signos predo-minan en determinadas edades (ta-bla II).

La Gripe suele tratarse de unaenfermedad autolimitada, de variosdías de duración aunque se puedenprolongar durante semanas la tos yla sensación de malestar. En los su-jetos inmunodeprimidos la evolu-ción es más prolongada.

¿Cuáles son las principales compli-caciones de la Gripe en la edad pe-diátrica?

La Gripe suele predisponer aOtitis media aguda (OMA) en másdel 20% de los niños menores de 6años y estas OMA son bacterianasen 2/3 de los casos. Por esto toda

OMA asociada a Gripe, debe ser tra-tada con antibióticos. Otras com-plicaciones de la Gripe son: exacer-bación del asma, de la fibrosisquística, de las neumopatías cróni-cas. Asimismo puede complicarse lagripe con una bronquiolitis, neumo-nía por el virus de la Gripe o por so-breinfección bacteriana; con miosi-tis (sobre todo por virus B); conmiocarditis, mielitis transversa, en-cefalitis, síndrome de Guillain-Ba-rré, convulsiones febriles y con sín-drome de Reye en los niños quereciben Aspirina. A pesar de estascomplicaciones, en muchos países,solamente se vacunan anualmentela mitad o menos de los pacientes dealto riesgo.

Debemos sospechar una compli-cación en caso de persistencia delsíndrome febril. Las más habitualesde todas las anteriormente referidasson las neumonías bacterianas se-cundarias a la infección viral que seproduce como consecuencia de laafectación de los mecanismos de de-fensa del aparato mucociliar y de laslesiones necróticas de la mucosa res-piratoria que facilitan la coloniza-ción bacteriana, especialmente enlas personas de edad avanzada y enlos que presentan factores de riesgo.Estas neumonías bacterianas quecomplican la Gripe suelen deberse aS. aureus, H. influenzae b y S. pneu-moniae.

148

149

Tabla II. FRECUENCIA DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS DE LA GRIPE EN NIÑOS Y ADULTOS.

SIGNOS Y SINTOMAS NIÑOS % ADULTOS %

Comienzo súbito 66* 46

Manifestaciones sistémicasFiebre elevada 93 71Cefalea 81 72Anorexia 69* 37Malestar 68 67Astenia 37 64•Mialgia 33 62•

Síntomas respiratoriosTos 86 90Rinorrea 67 82Odinofagia 62 62Obstrucción nasal 54 52Rinitis 38 67•Afonía 22 37Tos productiva 19 41•

Otros síntomasDolor abdominal 31* 0Vómitos 26* 7Náusea 23* 4Diarrea 2 0

Temperatura axilar máxima≤ 37,7º C 11 1337,8 – 38,8º C 29 58•≥ 39,9º C 60* 29

Hiperemia conjuntival 61 56Hiperemia faríngea 60 68Hiperemia y edema de mucosa nasal 50 64Rinorrea 38 20Adenopatía cervical 38* 8Estertores y/o roncus 2 0Exudado faríngeo 1 0

(*) significativamente más frecuente en niños(•) significativamente más frecuente en adultos

Tomada de Azzari C et al (2000).

Estas sobreinfecciones bacteria-nas son las responsables de la morta-lidad que acompañó a determinadasepidemias, como la mal llamada“Gripe española”, que en la épocapre-antibiótica produjo 20 millonesde muertes en todo el mundo.

¿Cuáles son los criterios diagnósti-cos de Gripe?

El diagnóstico de Gripe se basaen la clínica y en las pruebas de la-boratorio. La prueba fundamentales el aislamiento y cultivo viral pre-via aspiración nasofaríngea, tampónfaríngeo o expectorado. Sin embar-go se trata de un método costoso,que requiere un laboratorio bienequipado y una espera de varios días.

Existen test diagnósticos rápidos,aunque su negatividad no excluyenel diagnóstico de Gripe (tabla III);cultivos virales que necesitan días;PCR (reacción en cadena de poli-merasa) que se aplica en investiga-ción y en laboratorios de salud pú-blica y serología, que requiere dosmuestras y que siempre se trata deun diagnóstico retrospectivo.

¿Cuál es el tratamiento de laGripe?

Como hemos adelantado la Gri-pe suele ser una enfermedad autoli-mitada y el tratamiento es sintomá-tico con aporte de líquidos, reposo ya fin de aliviar los síntomas consti-tucionales (fiebre, mialgias, cefalea,

150

Tabla III. GRIPE. Test diagnósticos rápidos

Test y Productor Método Gripe detectada

Directigen Flu A Enzimo inmunoensayo A(Becton Dickinson)

Directigen Flu A+B Enzimo inmunoensayo A o B (*)(Becton Dickinson)

Flu OIA Inmunológico óptico A y B(Biostar)

Quick Vue Inmunoensayo con A y B(Quidd) AC monoclonales

ZstatFlu Colorimetría Neuroaminidasa A y B(Zyme Tx)

(*) Directigen Flu A+B es la única prueba disponible que puede diferenciar la Gripe A de laGripe B.

dolor de garganta, etc.) con Aceta-minofeno. Se debe evitar la admi-nistración de Aspirina, por su posi-ble relación con el síndrome deReye, aunque este cuadro tambiénse ha visto cuando se han adminis-trado otros antipiréticos. El uso deantibióticos, debería restringirse alas infecciones bacterianas secunda-rias o a la profilaxis en personas dealto riesgo, como son, lo pacientescon Fibrosis Quística.

¿Cuándo está indicada la terapiaantiviral en la Gripe?

La terapia antiviral en la Gripe,está indicada en las siguientes situa-ciones:

– niños y adolescentes no emba-razadas con riesgo elevado decomplicaciones

– niños y adolescentes con Gripegrave

– pacientes con situaciones fami-liares, sociales o escolares espe-ciales, tales como exámenesimportantes, viajes o competi-ciones atléticas

– pacientes que estén en contac-to con personas de alto riesgocuyo tratamiento puede redu-cir el riesgo de transmisión.

En caso de indicarse tratamientodebe iniciarse en las primeras 48 ho-ras de la aparición de los síntomas dela enfermedad.

El tratamiento debe durar 5 díaso hasta 24-48 horas, después de laresolución de los síntomas. En lospacientes inmunodeprimidos el tra-tamiento debe prolongarse.

¿Qué antivirales se utilizan en eltratamiento de la Gripe?

En la actualidad disponemos de 4drogas antigripales:

– Amantidina

– Rimantadina

– Oseltamivir

– Zanamivir

Si se administran en las primeras48 horas de la enfermedad disminu-yen la fiebre y la intensidad de lossíntomas, reducen la duración de laenfermedad, la posibilidad de trans-misión y el riesgo de complicacionesbacterianas.

La Amantidina y la Rimantadinason los antigripales clásicos y solo soneficaces contra el virus A. Actúanbloqueando la proteína M2, que esnecesaria para la iniciación de la re-plicación viral. Ambas drogas sedan por vía oral.

Los nuevos antigripales son Zina-mivir y Oseltamivir los cuales son ac-tivos frente a los virus A y B y actú-an inhibiendo la neuraminidasa.

151

¿Cómo debe hacerse la elección delos antigripales?

La elección de un antigripal debebasarse en:

– el tipo de virus A ó B, que pro-duce la Gripe

– el costo del tratamiento– los posibles efectos secundarios– el perfil de seguridadEn la tabla IV se recogen las in-

dicaciones de los distintos antigripa-les, su presentación, indicaciones ydosificación.

152

Tabla IV. TERAPIA ANTIVIRAL FRENTE A LA GRIPE

Tipo deGripe

A

A

A y B

A y B

Preparado

Amantidine(Symmetrel)

Rimantidina(Flumadine)

Oseltamavir(Tamiflu)

Zanamivir(Relenza)

Fórmula

Tabletas (100 mg)Jarabe (50 m/5 mL)

Tabletas (100 mg)Jarabe (50 mg/5 mL)Jarabe (50 mg/5 mL)

Cápsulas (75 mg)Solución (12mg/m)

Inhalador (5 mg)ampollas en polvo

Edad aprobada porla FDA

> 1 año para trata-miento o profilaxis

≥ 13 años: trata-miento ≥ 1 año:profilaxis

≥ 1 año: trata-miento ≥ 13 años:profilaxis

≥ 7 años para tra-tamiento

Dosificación porla FDA

1-9 años:5 mg/kg/día (en 2dosis), sin superar150 mg/día > 10años: 100 mg/2 ve-ces al día

1-9 años: 5mg/kg/día (en 2dosis), sin superar150 mg/día ≥ 10años: 100 mg (2veces al día)

Tratamiento: _ 15kg.: 30mg x 2/día15-23 kg.: 45 mg x2/día 24-40 kg.: 60mg x 2/día > 40kg.: 75 mg x 2/díaProfilaxis (≥ 13años) 75 mg x 1 aldía

≥ 7 años: 10 mg (2ampollas), 2 vecesal día

Comentarios

Reducir dosis enpacientes con insu-ficiencia renal Enniños ≥10 años,con peso < 40 kg.,la dosis debería serde 5 mg/kg/día

Considerar uso deRimantidina parael tratamiento enniños < 13 años.Reducir dosis enpaciente con acla-ramiento de creati-nina en ≤ 10 mL/mo en caso de insufi-ciencia hepáticagrave. En niños ≥10 años con peso<40 kg, la dosis de-bería ser de 5mg/kg/día

Reducir la dosis enpacientes con acla-ramiento de creati-nina < 30 mL/m

¿Qué posibles efectos secundariostienen los antigripales?

Los viejos preparados Amantidi-na y Rimantidina bloquean la prote-ína M2 y de esta forma impiden lainiciación de la replicación viral.

La Amantidina al actuar sobrelas catecolaminas tiene efectos se-cundarios de tipo neurológico talescomo insomnio, ansiedad y depre-sión en el 10-15% de los pacientesespecialmente en los que tienen in-suficiencia renal. Incluso si se con-siguen altas concentraciones en sue-ro pueden producirse alucinacionesy convulsiones.

Rimantidina produce efectos se-cundarios neurológicos solo en el2% de los pacientes.

Tanto Amantidina como Ri-mantidina pueden dar lugar a ma-nifestaciones gastrointestinales.Ambos preparados desarrollan resis-tencias rápidamente en el 25-35%de los pacientes tratados.

Los nuevos antigripales Zanami-vir y Oseltamivir inhiben la neura-minidasa y son eficaces frente a losvirus A y B de la Gripe. Zanamivirtiene pocos efectos secundarios,aunque puede dar lugar a broncoes-pasmo y reducción del flujo pulmo-nar en pacientes con neumopatía debase. Oseltamivir puede producirnáuseas y vómitos en el 10-20% delos pacientes que lo usan.

Aunque Zanamivir y Oseltami-vir también pueden desarrollar resis-tencias lo hacen con menor frecuen-cia que los antigripales clásicos.

¿Qué son las vacunas inactivadascontra la Gripe?

En la actualidad hay tres tipos devacunas inactivadas contra la Gripe(figura 3).

El primer tipo contiene virus en-teros inactivados que son muy inmu-nogénicas pero al ser enteras alta-mente reactogénicas, lo que limitasu aplicación y por eso ya no se co-mercializan en España. El segundotipo son las vacunas de virus inacti-vado fragmentado (split), que sonmenos rectogénicas que las de virusenteros. El tercer tipo corresponde alas vacunas formadas por subunida-des y están compuestas por los antí-genos de superficie, del virus de laGripe, purificados H y N que varíanen función de las cepas recomenda-das cada temporada por la OMS. Es-tas vacunas son mucho menos recto-génicas que las anteriores, aunquetambién son menos inmunogénicas.

¿Qué mejoras se han conseguido enlas vacunas antigripales?

Los intentos de incrementar lainmunidad, aumentando la canti-

153

dad de antígeno por dosis, no siem-pre producen una mejoría en la res-puesta de los anticuerpos. Con elfin de disminuir la reactogenicidad yde mejorar la inmunogenicidad delas vacunas se han llevado a cabodistintas modificaciones.

Recientemente se ha producidouna vacuna antigripal, ya comer-cializada en España, que está com-puesta por los antígenos de superfi-cie inactivados (H y N) a los que seha añadido como adyuvante MF59con lo que esta vacuna de subuni-dades ha mejorado su inmunogeni-

cidad aunque sigue siendo reacto-génica.

Por otra parte se ha desarrolladouna vacuna compuesta por antíge-nos de superficie inactivados con vi-rosomas, que actúan como adyuvan-tes y sistemas de liberación deantígenos (transportadores) mejo-rando la inmunogenicidad y evitan-do la reactogenicidad de los adyu-vantes tradicionales como el MF59.Estos virosomas, constituyen unanueva generación de adyuvantes,cuyas características permiten unaóptima presentación de los antíge-

154

Figura 3.

Virusentero

Fracciones (split)virales

Subunidadesvirales

Virus intactoinactivado

Contiene todoslos componentes

del virus

Fragmentos virales

Contiene la mayor parte de los

componentes del virus

Antígenos H y Npurificados

Contiene algunos delos componentes del

virus

VACUNASANTI-

GRIPALES

nos simulando la vía natural de in-fección del virus de la Gripe, indu-ciendo una respuesta inmunitariatanto humoral como celular.

Otros avances en las vacunas an-tigripales corresponden a las formasde administración intranasal que es-tán desarrollando distintos gruposde trabajo, con virus atenuados“adaptados al frío”, que tienen gran-des perspectivas de futuro ya que: in-ducen inmunidad a nivel de la mu-cosa nasal y respiratoria alta; esespecialmente eficaz en niños pe-queños; su administración intrana-sal es muy cómoda, evita pinchazosy aumenta su cumplimiento y tie-nen leves y escasos efectos secunda-rios.

¿Cómo se administra la vacuna an-tigripal inactivada?

Los virus de la Gripe crecen enhuevos de pollo y posteriormentevienen purificados e inactivados. Laproducción de estos virus es conse-cuencia de un largo proceso. Estasvacunas suelen contener 3 cepas devirus (habitualmente 2 de tipo A y 1de tipo B) y su composición se mo-difica de acuerdo a las mutacionesobservadas y que se prevén para elpróximo invierno.

La vacuna inactivada se adminis-tra por vía intramuscular y sus dosis

varían con la edad. En los niños me-nores de 12 años se debe dar la for-ma “split” (de virus fraccionados), ola vacuna de, subunidades o subvi-riones ya que la vacuna del virus en-tero es más reactogénica en niñospequeños.

También se puede dar la nuevavacuna de subunidades adyuvadacon virosomas, válida para todas lasedades a partir de los 6 meses. Estavacuna tiene buena inmunogenici-dad y muestra una baja reactogenici-dad local.

En la tabla V se recogen las reco-mendaciones de la vacuna antigri-pal inactivada en niños y en la tablaVI las dosis de vacuna antigripalinactivada que deben administrarse,dependiendo de la edad.

¿Qué efectos secundarios tiene lavacuna antigripal inactivada?

Estas vacunas suelen tener pocosefectos secundarios, salvo una mo-derada inflamación en el lugar de lainyección que aparece en el 25% delos casos.

Manifestaciones sistémicas deltipo de fiebre, mialgias, malestar,etc. pueden verse en niños vacuna-dos por primera vez. Estos síntomaspueden observarse 6-12 horas des-pués de la vacunación y suelen durar1-2 días. Conviene recordar que no

155

156

Población

Individuos conriesgo elevado deinfección o deenfermedad graveo complicaciones

Individuos quepueden Transmi-tir la Gripe a Per-sonas de riesgo

Otros

A quién vacunar

Niños ( ≥ 6 meses) y adolescentes con enfermedad cardíaca o pul-monar crónica, incluida asma

Niños ( ≥ 6 meses) y adolescentes con enfermedad metabólica cró-nica, renal, hemoglobinopatía, inmunodepresión (incluyendo in-fección VIH, SIDA y cáncer)

Niños ( ≥ 6 meses) y adolescentes que reciben Aspirina de formaprolongada

Lactantes entre 6-23 meses de edad

Adolescentes embarazadas que estarán en su 2º-3er trimestre degestación en época epidémica

Contactos familiares y cuidadores de niños desde el R.N. a los 23meses

Contactos familiares y cuidadores de personas de alto riesgo

Cuidadores de salud y empleados de residencias

Niños de 6 meses a 8 años que reciben la vacuna antigripal por primera vez

Residentes de Centros de Asistencia Sanitaria

Cualquier persona que quiera evitar la Gripe

Cuándo empezar a vacunar

Octubre

Octubre

Octubre

Octubre

Octubre

Octubre

Octubre

Octubre

Octubre(2º dosis, un mes más tarde)

Octubre

Noviembre

Tabla VI. VACUNA ANTIGRIPAL. DOSIS SEGÚN EDAD

Dosis recomendadas en distintas edades

Edad Producto dosis nº dosis

6 - 35 meses split o subunidad 0,25 ml 1 o 2

3 - 8 años split o subunidad 0,5 ml 1 o 2

9 - 12 años split o subunidad 0,5 ml 1

≥ 13 años entero o split o subunidad 0,5 ml 1

En niños < 9 años que reciben la vacuna por primera vez se aconsejan 2 dosis.

Tabla V. RECOMENDACIONES DE LA VACUNA ANTIGRIPALINACTIVADA EN NIÑOS

se trata de una “gripe atenuada”, yaque la vacuna inactivada no contie-ne virus y por lo tanto no puede darlugar a Gripe.

Rara vez las vacunas antigripalesinactivadas dan lugar a urticaria, an-gioedema, asma y anafilaxia.

Por otra parte debemos señalarque las actuales vacunas antigripalesno producen un riesgo elevado desíndrome de Guillain-Barré. Estos siocurría anteriormente cuando seutilizaba la vacuna suina. Las actua-les vacunas antigripales no tieneneste riesgo y se produce 1 caso desíndrome de Guillain-Barré porcada millón de vacunas en mayoresde 45 años.

¿Cuál es la eficacia de la vacunaantigripal inactivada?

El pico de protección se alcanza alas dos semanas de la vacunación ydura 4-6 meses. Se obtienen nivelesde anticuerpos protectores en el 60-90% de los vacunados. La eficaciavacunal alcanza entre el 30-80% de-pendiendo de: la edad del paciente;de su capacidad para producir anti-cuerpos y del tipo y cepa utilizada enla vacuna. La vacuna es ineficaz enniños menores de 6 meses y es me-nos inmunogénica en las personasmayores.

La vacuna antigripal disminuyela incidencia de infecciones respi-ratorias altas, sobre todo de OMA,las pérdidas de escolaridad y labora-les y toda la patología y complica-ciones que se derivan de padecer laGripe por lo que también tiene unevidente interés socio-económico,por la importante disminución dela carga económica que puede su-poner.

¿Cuáles son las ventajas de las va-cunas antigripales atenuadas convirus vivos?

Las vacunas vivas atenuadas,adaptadas al frío, se pueden admi-nistrar por spray por vía nasal. Estasvacunas fabricadas con cepas adap-tadas al frío permiten la replicaciónviral en las vías respiratorias altas einducen respuesta inmunitaria hu-moral y celular a nivel de mucosas.Sin embargo, al igual que todas lasvacunas vivas atenuadas, es esencialobtener una atenuación estable queprevenga la reversión de la virulen-cia del virus.

Es una vacuna tan eficaz como lainactivada y es altamente inmuno-génica ya a partir de los 15 meses deedad y produce anticuerpos a nivelde la mucosa respiratoria. Por otraparte al administrarse por vía nasalevita la vía parenteral, lo que siem-pre es un alivio dado el número de

157

inyecciones a los que hay que some-ter a los niños para cumplir con elcalendario vacunal.

Como efectos secundarios la va-cuna antigripal en spray nasal, pue-den dar lugar a febrícula, rinorrea ycongestión nasal en los siete díasque siguen a su administración.

¿Cuándo están recomendadas lasvacunas antigripales?

Hay que reconocer que todavíala vacuna antigripal tiene una esca-sa difusión, incluso entre las perso-nas de riesgo.

En la tabla VII se recogen las re-comendaciones de la vacuna anti-gripal inactivada en niños.

¿Qué interés tiene vacunar contrala Gripe a niños sanos?

Creemos que la vacunación anti-gripal se incluirá en los próximosaños en los calendarios vacunales delos países desarrollados, en los niñossanos. Con esta política se disminui-rá la morbimortalidad por Gripe, dis-minuirá la incidencia de OMA enniños, disminuirán las hospitalizacio-nes por Gripe, disminuirá la inciden-cia de Gripe en adultos (padres) y an-cianos (abuelos) familiares de losniños y se perderán menos jornadasde trabajo y de escolaridad. No olvi-demos que el riesgo de hospitaliza-ción para lactantes y niños sanos in-fectados por Gripe, es comparable alde los adultos mayores y es más ele-vada en los niños menores de 1 año.

158

Tabla VII. INDICACIONES DE LA VACUNA ANTIGRIPAL EN NIÑOS

1. Sujetos en edad pediátrica que deben ser vacunados anualmente porque están afectos de:a) Fibrosis quística, Asma y otros trastornos respiratorios crónicosb) Trastornos cardiocirculatoriosc) Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatíasd) Paciente en tratamiento con inmunodepresores

2. Sujetos en edad pediátrica con riesgo de complicaciones debidas a la Gripe, porque están afectos de:a) Infección VIHb) Diabetes mellitusc) Patología renal o metabólica crónicad) Pacientes en tratamiento prolongado con Aspirina (AIJ, etc.)

3. Personas que pueden entrar en contacto con sujetos de alto riesgo:a) Personal sanitario en contacto con pacientes pediátricosb) Convivientes con niños de alto riesgo incluidos los hermanosc) Niños que viven con pacientes adultos de alto riesgo

¿Cuándo está indicada la quimiopro-filaxis con antivirales en la Gripe?

La mejor profilaxis contra la Gri-pe es la vacunación y solo se utiliza-rá quimioprofilaxis con Amantidi-na, Rimantadina o Oseltamivir,cuando no esté indicada la vacuna-ción (tabla IV).

Dado que la quimioprofilaxis nointerfiere con la vacunación, se pue-de utilizar conjuntamente en las epi-demias o brotes de Gripe.

La quimioprofilaxis con Ada-mantinas (Amantadina y Rimanta-dina) previene contra la infecciónpor virus A en el 50% de los casos ycontra la enfermedad gripal clínicaen el 70-90%.

La quimioprofilaxis con Oselta-mivir, inhibidor de la neuraminida-sa, tiene una eficacia similar.

El desarrollo de resistencias conla administración de Amantidina,no influye en una enfermedad gripalmás grave ni en un mayor númerode complicaciones.

¿Existen mitos sobre la Gripe?

Evidentemente, como en muchasotras enfermedades y situaciones clí-nicas, sobre la gripe existen una seriede mitos que deberían estar superadospor la sociedad e incluso por los sani-tarios. Por ejemplo:

– hay quien cree que los niños nopadecen Gripe: esto es un graveerror ya que la Gripe produceun elevado número de hospita-lizaciones e incluso muertes enniños, sobre todo en los meno-res de un año.

– solo las personas mayores deberí-an vacunarse contra la Gripe:tampoco esto es cierto ya que lavacuna antigripal está especial-mente indicada en enfermeda-des cardiopulmonares incluidael asma, cáncer, diabetes, in-fección VIH/SIDA, que tienenriesgo de presentar complica-ciones con la Gripe. Tambiénestaría indicada en todas las si-tuaciones que se recogen en latabla VIII.

– se puede padecer Gripe comoconsecuencia de la vacuna: esotro error ya que la vacunainactivada no contiene virusvivos y por lo tanto no puedeproducir Gripe.

– los antibióticos permiten que laGripe se cure antes: al ser la Gri-pe una enfermedad viral, la ad-ministración de antibióticos es,en principio, innecesaria. Sí de-bemos recurrir a ellos si se pro-ducen infecciones bacterianassecundarias. La Gripe deberá sertratada con antivirales cuandose den las circunstancias en lascuales están indicadas.

159

Tabla VIII. PERSONAS EN LAS QUE ESTA INDICADA LA VACUNA ANTIGRIPAL

• Personas con más de 64 años

• Sujetos en edad pediátrica o adultos afectos de bronconeumopatías crónicas (comprendidos pacien-tes con asma), enfermedades crónicas renales y cardiovasculares, enfermedades hematopoyéticas,diabetes mellitus y otras enfermedades metabólicas, síndromes de malabsorción intestinal, fibrosisquística e inmunodeficiencias (incluida la infección VIH).

• Personas que trabajen en servicios públicos de atención colectiva

• Personal asistencial y contactos familiares de sujetos de alto riesgo

• Niños afectos de Fiebre Reumática o de otras patologías que requieran tratamientos prolongados consalicilatos (riesgo de Síndrome de Reye)

160

Introducción

El virus respiratorio sincicial(VRS) es un mixovirus RNA, delgénero Pneumovirus, que pertenecea la familia de los Paramyxoviridae.

El VRS es un virus altamentecontagioso, que puede sobrevivirhasta 7 horas en superficies no poro-sas. Se difunde con las secrecionesnasofaríngeas de los individuos in-fectados por contacto directo o através de las gotas de saliva. Laspuertas de entrada del virus son laconjuntiva ocular y la mucosa nasaly oral. La transmisión se suele pro-ducir por contacto directo, perotambién es posible a través de lasmanos o por contacto con objetoscontaminados.

El VRS es un patógeno ubicuocapaz de causar grandes epidemiasde bronquiolitis y neumonías, queafectan a todas las edades, especial-mente a los niños pequeños en todoel mundo, tanto en los países en de-sarrollo como en los desarrollados.

Una característica muy típica deestas epidemias es su marcado ritmoestacional, ya que sólo se presentanen los meses de invierno: en los paí-ses del hemisferio norte la mayor in-cidencia se da desde principios de no-viembre hasta mediados de febrero.

La máxima morbilidad y grave-dad se presenta en los niños meno-res de dos años. Se calcula que en losEE.UU. el VRS es responsableanualmente de 90.000 hospitaliza-ciones pediátricas y de 4.500 muer-tes infantiles. La posibilidad de queun niño de dos años haya sido infec-tado por el VRS es mayor del 95% yel riesgo de que un niño de un añohaya sido hospitalizado en EE.UU.por una infección debida al VRS esdel 2%. En España se estima que lasinfecciones por el VRS originananualmente entre 15.000 y 20.000visitas pediátricas de urgencia y de7.000 a 14.000 hospitalizaciones. Elnúmero de niños fallecidos por in-fecciones por el VRS se cifra ennuestro país entre 70 y 250 al año.

En los niños mayores y en losadultos la infección puede ser asin-

161

VIRUS RESPIRATORIOSINCICIAL (VRS)

tomática o manifestarse simplemen-te como un resfriado común. Sinembargo, en los pacientes inmuno-comprometidos de cualquier edad lainfección puede revestir suma gra-vedad.

¿Por qué se llama “sincicial”?

La palabra “sincicial” procede dedos términos griegos: el adverbio“syn” que significa “con” y trasmite laidea de “fusión”, y el sustantivo “cy-tos” que significa “célula”. Así quedadescrita la principal lesión anatomo-patológica que produce este virus: aldestruir las membranas celulares enlos puntos de contacto de unas célulascon otras se forman grandes masasprotoplasmáticas que contienen losnumerosos núcleos celulares que per-tenecían a las células intactas: son losllamados “sincicios”.

¿Qué sabemos sobre el VRS?

Como ya hemos comentado, elVRS forma parte de la familia de losParamixovirus, a la que tambiénpertenecen los virus del Sarampióny de la Parotiditis. Los VRS son vi-rus RNA relativamente grandes(150-300 nm), con envoltura de do-ble capa muy frágil. Tienen dos pro-teínas de superficie denominadas F yG de especial interés, ya que confie-ren al VRS sus características anti-

génicas induciendo la síntesis de an-ticuerpos neutralizantes.

La proteína F (fusión) es respon-sable de la penetración del VRS enla células huésped y de la formaciónde sincicios.

La proteína G es una glicoprote-ína de gran tamaño responsable dela adhesión del virus a la célula queva a infectar y tiene capacidad deinteractuar con la hemaglutinina(H) y con la neuraminidasa (N),aunque su receptor es todavía des-conocido.

Los paromixovirus penetran porel aparato respiratorio y produceninfecciones agudas que afectan so-bre todo a la población infantil. Se-gún su mecanismo patogénico se di-viden en dos grupos perfectamentediferenciados: los que producen in-fecciones localizadas en las vías res-piratorias (virus parainfluenza yVRS) y los que producen infeccio-nes generalizadas (virus del saram-pión y de la parotiditis).

Los paramixovirus que produceninfecciones localizadas son los virusque más precozmente infectan al re-cién nacido. La inmunidad frente aestos virus depende de la existenciade anticuerpos en la mucosa respira-toria (IgA) y, en general, es poco in-tensa y de corta duración, por lo quelas reinfecciones son frecuentes y lapreparación de vacunas difícil.

162

El VRS es un virus muy frágil: sedestruye rápidamente por la conge-lación por variaciones de pH y de latemperatura.

En base a sus diferencias anti-génicas se identifican dos gruposprincipales de VRS: A y B, que sediferencian sobre todo en la glico-proteína G. Las diferentes secuen-cias de la proteína G dan lugar a 6subgrupos en el grupo A y a tres sub-grupos en el B.

No se han demostrado diferen-cias clínicas ni epidemiológicas en-tre ambos grupos, aunque es posibleque haya unas cepas más virulentasque otras.

Los subgrupos predominantespueden cambiar de un año a otro yesto explica la posibilidad de rein-fección por distintos subgrupos.

¿Qué acción patógena desarrolla elVRS?

En general, el VRS se multiplicaen la mucosa nasal o faríngea produ-ciendo infecciones inaparentes de-tectables sólo por serología o biencuadros banales de infección respi-ratoria alta. Sin embargo, en lospacientes de riesgo, tales como: lac-tantes pequeños, sobre todo prema-turos, cardiópatas, sobre todo losque cursan con hipertensión pulmo-nar, en los que padecen displasia

broncopulmonar, inmunodeprimi-dos, etc. se afecta el tracto respirato-rio inferior originándose un procesoinflamatorio a nivel bronquiolarcon necrosis y descamación del epi-telio celular junto a edema de la mu-cosa e hipersecreción que origina uncuadro de bronquiolitis que es la for-ma clínica más característica de in-fección por VRS en niños pequeños.

¿Cuáles son los factores que danlugar a las formas graves de infec-ción por VRS?

Las situaciones de riesgo para eldesarrollo de formas graves de infec-ción por VRS son: prematuridad,enfermedades congénitas (cardiopa-tías, neumopatías, inmunopatías,etc.), niños menores de 6 meses y ni-ños con factores de riesgo social.

¿Qué cuadros clínicos presenta lainfección por el VRS en el lactan-te pequeño?

En los niños menores de un añola primoinfección suele producir in-fecciones graves de las vías aéreasinferiores. Es responsable del 50%de las bronquiolitis y del 25% de lasneumonías, cuadros no siempre fáci-les de diferenciar. El pronóstico esespecialmente grave en niños conantecedentes alérgicos familiares. El

163

VRS se ha relacionado con algunoscasos de muerte súbita del lactante.

Según algunos estudios, los niñosque han padecido cuadros de bron-quiolitis durante la época de lactan-te presentan tres veces más disposi-ción a padecer asma en edadesposteriores que el resto de los niños.Otros estudios no corroboran estosresultados.

Excepcionalmente en lactantes ycon mucha mayor frecuencia en ni-ños mayores de tres años puedenproducirse cuadros benignos de rino-faringitis y bronquitis. En los adultosel VRS puede dar sinusitis afebrilcon las manifestaciones clínicas deun catarro común; sin embargo, enbronquíticos crónicos y asmáticospuede ser causa de reactivaciones desus patologías básicas.

¿Es contagioso el VRS?

Sí, mucho. El virus se eliminadurante mucho tiempo, por lo que lapropagación es muy fácil. Esto re-presenta un importante problemaen las salas de hospitalización pediá-trica, sobre todo en las de cuidadosintensivos.

La inmunidad que produce la in-fección es local en la mucosa respi-ratoria, vehiculada por una IgA,poco intensa y de corta duración, locual explica la frecuencia de reinfec-ciones. En general, las reinfecciones

son de curso más benigno que lasprimoinfecciones.

¿Cómo se contagia el VRS?

La única fuente de contagio es elpaciente infectado, ya que no se hademostrado su presencia en animalesdomésticos. Las secreciones de lasvías respiratorias altas están muy car-gadas de virus y son muy contagiosas.Sin embargo, la transmisión directapor gotitas no es el mecanismo másimportante. Mucha mayor importan-cia tienen la contaminación de lasmanos y objetos que han estado encontacto con estas secreciones. Poresta razón hay que extremar las medi-das higiénicas en el trato con estos ni-ños (lavado de manos, uso de guantes,batas protectoras, etc.).

La eliminación de virus a travésde las secreciones de los pacientespuede durar de 3 a 8 días, si bien enlos lactantes muy pequeños se puedeprolongar hasta 3 ó 4 semanas.

El virus persiste en las superficiesde objetos contaminados durantevarias horas y en las manos al menosdurante media hora.

¿Cómo se diagnostica la infecciónpor el VRS?

Existen métodos de diagnósticorápido basados en la inmunofluores-

164

cencia y en el inmunoensayo enzi-mático en muestras de moco nasal.Son muy útiles en los Centros deAsistencia de Urgencias Pediátricasen épocas de brote epidémico. Lasensibilidad de estos métodos puedellegar al 80 ó 90 %. Los resultadospueden estar disponibles al cabo depocos minutos.

El aislamiento del virus en culti-vos celulares de secreciones respira-torias requiere de 3 a 5 días. Tambiénse dispone de pruebas serológicaspara confirmar la infección en pa-cientes con infección aguda y conva-lencientes, pero la sensibilidad esbaja en los niños pequeños. A nivelexperimental se han realizado prue-bas de reacción en cadena de la poli-merasa, pero todavía no están dispo-nibles comercialmente.

¿Hay algún tratamiento para las in-fecciones por el VRS?

Desde el punto de vista etiológi-co el único tratamiento que se haensayado ha sido la ribavirina en ae-rosol con resultados discordantes.Los mejores resultados se han obte-nido cuando este tratamiento se hainstaurado muy precozmente, locual es posible sólo en casos excep-cionales dada la inespecificidad delos síntomas iniciales. Por otra par-te, es una medicación muy cara y noestá exenta de efectos secundarios,

incluso entre el personal sanitarioque atiende al paciente.

Mucha más importancia prácticatiene el tratamiento de soporte abase de administración suplementa-ria de oxígeno y ventilación mecá-nica cuando sea necesario. No se hademostrado ningún beneficio con eltratamiento corticoideo ni con anti-bióticos.

¿Se puede prevenir la infección porel VRS?

En gran medida, sí. La profilaxisde exposición es una medida eficaz:evitar el contagio a base de extremarlas medidas higiénicas con lavado demanos antes y después de tocar alniño infectado y evitar el hacina-miento de niños en poco espacio.

Respecto a la profilaxis de dispo-sición hemos de hablar de la inmu-nización activa, hasta ahora singrandes éxitos, y de la pasiva conanticuerpos monoclonales.

¿Existe una vacuna frente al VRS?

A pesar de los numerosos inten-tos realizados, hasta el momento nodisponemos de una vacuna eficazfrente a las infecciones por el VRS.

Uno de los inconvenientes quetiene la preparación de una vacuna

165

anti-VRS es que ha de ser eficaz enlos niños menores de tres meses, quees cuando la infección tiene másalta incidencia y mayor gravedad.Sin embargo, a estas edades puedenpersistir algunos anticuerpos trans-mitidos desde la madre que neutrali-zarían la acción de la vacuna. Otroinconveniente sería la muy probablenecesidad de administrar varias do-sis de vacuna, dada la facilidad conque se presentan las reinfecciones.

Los primeros intentos de vacunaanti-VRS se hicieron a base de inac-tivar el virus con formalina. Los resul-tados fueron muy negativos, ya quelos niños vacunados que se infectaronpadecieron unas formas de enferme-dad más graves que los no vacunados.Evidentemente, esta vacuna no llegóa utilizarse de forma masiva. La expli-cación de tan negativos resultados noestá clara pero parece relacionada conla liberación de mediadores inflama-torios en el pulmón con el consi-guiente daño pulmonar.

En la actualidad se están siguien-do tres líneas de investigación paraconseguir una vacuna eficaz:

1.- Vacunas con virus vivos ate-nuados por pases a baja temperaturay mutagénesis química. Así se obtie-ne un virus que se replica con difi-cultad a la temperatura corporal. Es-tas vacunas se administran por víanasal y estimulan tanto la inmuni-dad local secretora como la sistémi-

ca. Los pocos ensayos realizados conesta vacuna están dando resultadosprometedores.

2.- Vacunas de subunidades prepa-radas con la glicoproteína F o pro-teína de fusión purificada. Hay pre-parados para usar por vía nasal y porvía intramuscular. También ofrecenresultados esperanzadores.

3.- Vacunas preparadas por inge-niería genética y asociadas a vectores.Están todavía en fases iniciales deinvestigación y no han pasado de laexperimentación animal.

¿En qué situación se encuentra lainmunización pasiva?

Los primeros métodos de inmu-nización pasiva se realizaron congammaglobulina policlonal anti-VRSpara uso endovenoso. Se consiguie-ron unas gammaglobulinas con ca-pacidad neutralizante seis veces su-perior a la de las gammaglobulinasendovenosas inespecíficas. Se admi-nistraban a dosis de 750 mg/kg unavez al mes durante la estación epidé-mica. Con ella se consiguió dismi-nuir un 40% las hospitalizacionesdebidas al VRS y un 50% los días dehospitalización y el número de díascon oxígeno. Tiene el inconvenien-te de requerir la vía endovenosa,además de todos los problemas quelleva consigo el uso de inmunoglo-

166

bulinas humanas. Gran parte de es-tos inconvenientes se ven superadoscon el uso de anticuerpos monoclo-nales murinos.

¿Qué eficacia tienen los anticuer-pos monoclonales en las profilaxisde la infección por VRS?

En espera de una vacuna seguray eficaz, la medida preventiva másoportuna frente a las infeccionespor el VRS es la aplicación del an-ticuerpo monoclonal murino hu-manizado específico frente a la pro-teína F Palivizumab. Se administrauna vez al mes a dosis de 15 mg/kgpor vía intramuscular y tiene unosefectos similares a los de la gamma-globulina policlonal sin muchos desus inconvenientes. Su principal in-dicación son los niños con riesgo depadecer la infección por el VSR:grandes prematuros, displasiasbroncopulmonares y cardiopatíascongénitas.

El Palivizumab previene la infec-ción al impedir al VRS penetrar en

la célula y pasar de una célula a otra,dando lugar a la formación de sinci-cios.

Respecto a la gammaglobulinatiene la ventaja de la administraciónintramuscular una sola vez al mescon lo que se evita la sobrecarga delíquidos y los riesgos inherentes aluso de hemoderivados humanos.

Según las más prestigiosas So-ciedades Científicas de Pediatría,en este momento la profilaxis conPalivizumab estaría altamente reco-mendada en lactantes y niños conbroncodisplasia hasta los 2 años yen los prematuros con edad gesta-cional inferior a 28 semanas hasta 1año de edad. También estaría reco-mendada en los prematuros conedad gestacional de 29 a 32 sema-nas en presencia de factores de ries-go (padres fumadores, hacinamien-to, familias numerosas, etc.) hasta 1año de edad y, a juicio del Pediatra,en los prematuros con edad gesta-cional de 33-36 semanas hasta los 6meses de edad.

167

Introducción

Con el término de Vacunas Com-binadas nos referimos a preparacionesen las que dos o más antígenos, perte-necientes a cepas diferentes de micro-organismos patógenos que causan lamisma enfermedad o a patógenos quecausan enfermedades diferentes, secombinan físicamente en una solapreparación. Esto significa que los an-tígenos se administran de forma si-multánea en la misma sede.

Cuando hablamos de vacunasasociadas se trata de vacunas física-mente separadas, que se administranen distintas sedes, con distintas je-ringas, pero en el mismo acto médi-co. Por ejemplo cuando expresamosla administración de DTP/VPI nosreferimos a la administración de unavacuna tetravalente combinada. Sinembargo DTP + VPI, serían vacunasasociadas de triple y antipolio inac-tivada, administradas por separadoaunque en el mismo momento.

Las vacunas combinadas estáncobrando un extraordinario interés,ya que la gran cantidad de vacunasdisponibles en la actualidad supone

un mayor número de controles mé-dicos y un gran número de pincha-zos con el rechazo que esto suponepor parte de los familiares y los ni-ños. Las vacunas combinadas permi-ten mejorar el cumplimiento de loscalendarios vacunales, incremen-tando de forma significativa las co-berturas al disminuir estos inconve-nientes. Evidentemente disponer devacunas hexavalentes permite la posi-bilidad de proteger contra seis enfer-medades: cuatro bacterianas y dosvirásicas, la cual es un hecho inima-ginable hace solo pocos años. En latabla I se recogen las principalesventajas de las vacunas hexava-lentes.

¿Cuál es la composición de las va-cunas hexavalentes disponibles enla actualidad?

Las vacunas hexavalentes com-binan 6 distintos antígenos o si sequiere 6 distintas vacunas en una:DTPa/Hib/VPI/HB. Es decir la tri-valente con Pertussis acelular, laHib conjugada, la VPI y la HepatitisB (tabla II).

169

VACUNAS COMBINADAS: HEXAVALENTES

VACUNAS HEXAVALENTE: DTP/a VPI/Hib/HBPrincipales ventajas

• Permite administrar seis vacunas distintas con una sola inyección.

• Permite administrar la vacuna antipertussis acelular con lo que disminuye significativamente la re-actogenicidad

• Permite administrar VPI, evitando los riesgos de la VPO

• Permite la incorporación de nuevas vacunas monovalentes

• Facilita la administración, mejora la aceptación, incrementa la cobertura, ahorra sufrimientos alniño y a su familia, disminuye el número de visitas, ahorra gastos de administración, de personal yde almacenamiento

• Es una vacuna altamente eficaz y segura

• Facilitará en consenso para llegar a la aplicación de un calendario vacunal único

Tabla I.

La vacuna hexavalente incorpo-ra la Pertussis acelular (Pa) que estan inmunógena como la Pertussiscompleta (Pw), pero mucho menosreactogena.

La vacuna Pertussis clásica de cé-lulas completas (Pw) está constitui-da por B. pertussis inactivada y con-tiene centenares de antígenosdiferentes que son los responsablesde la reactogenicidad de la vacuna.Sin embargo la Pertussis acelular seobtiene utilizando los antígenos másimportantes de la B. pertussis que

producen la enfermedad. En Inmu-nología estos antígenos se denomi-nan antígenos protectores ya que es larespuesta inmunitaria dirigida con-tra ellos la que protege de la enfer-medad. Entre los antígenos protec-tores debemos considerar:

– la toxina pertúsica (PT) o linfoto-xina: contenida en la pared dela B. pertussis, es la responsablede los daños de la mucosa respi-ratoria que causa la tos que ca-racteriza a la enfermedad ycuando pasa al círculo da lugar

170

VACUNAHEXAVALENTE

Tabla II. Vacuna hexavalente. Composición.

{DTPa Acelular

Hib Conjugada

VPI Inactivada

HB

a la linfocitosis típica de la tos-ferina. La PT es una toxina quepara formar parte de la vacunadebe ser inactivada con formal-dehido, glutaraldehido y aguaoxigenada, transformándose enun toxoide.

La B. pertussis se adhiere a las cé-lulas de la mucosa respiratoria me-diante unas moléculas de superficieque también forman parte de los an-tígenos protectores y para que labacteria pueda causar la enferme-dad es fundamental que se produzcaesta adherencia, la cual es posiblegracias a:

– la hemoglutinina filamentosa(HEF), la pertactina (PRN)

también llamada proteína 69Da (p-69K Da) y las fimbrias,sobre todo los serotipos 2 y 3.

Existen distintas vacunas antiper-tussis acelulares disponibles en elmercado y unas contienen solo PT(monocomponentes); otras tienenPT + HEF (bicomponentes); otrascontienen PT + HEF + PRN (tri-componentes) e incluso las hay concinco elementos (PT + HEF + PRN +fimbrias 2 y 3) (figura 1). Algunosdatos parecen sugerir que la Pa, estanto más eficaz cuanto mayor sea elnúmero de sus componentes, aunqueotros estudios lo ponen en duda, porlo que más adelante analizaremos másdetenidamente estos aspectos.

171

Antígenos protectores de la B. petussis

PTPRN

FHAFIMBRIA

Figura 1. PT: toxina pertúsica; FHA: hemaglutinina filamentosa; PRN: pertactina (p-69kDa).

La vacuna hexavalente tambiénincorpora la vacuna conjugada fren-te a H. influenzae b.

Antes de seguir analizando la vacu-na hexavalente ¿qué se entiendepor una vacuna conjugada?

Como sabemos los antígenos po-lisacáridos como H. influenzae b, N.meningitidis y S. pneumoniae, se com-portan de forma distinta a los antí-genos proteicos. De hecho los antí-genos polisacáridos solo vienenreconocidos por los linfocitos B. Setrata por tanto de antígeno timo-in-dependientes, que solo dan lugar aanticuerpos (AC) de tipo IgM, conescasa afinidad, que no son capacesde inducir memoria inmunológica yque además no son capaces de darrespuesta inmunitaria, ni siquiera detipo IgM, en menores de 2 años. Losantígenos de H. influenzae b, N. Me-ningitidis y S. pneumoniae son antíge-nos polisacáridos y como tales secomportan como timo-indepen-dientes. Esta limitación que tienenlos antígenos polisacáridos de estosgérmenes ha sido afortunadamentesuperada gracias a la moderna tec-nología de las llamadas vacunas con-jugadas. Conjugando la moléculapolisacárida con un transportador ocarrier proteico, por ejemplo toxoidetetánico, se transforma de antígenotimo-independiente en antígenotimo-dependiente y por lo tanto con

capacidad de dar lugar a la forma-ción de anticuerpos incluso en ni-ños menores de 2 años y de inducirmemoria inmunológica y por lo tan-to respuesta secundaria (figura 2).

¿Qué otros componentes tienen lasvacunas hexavalentes?

Otro componente de la hexava-lente es la vacuna antipolio inacti-vada (VPI), que en los países dondese ha erradicado la Poliomielitis, tie-ne evidentes ventajas respecto a lavacuna antipolio oral (VPO). En latabla III se recogen las característi-cas de la VPO y VPI.

El principal inconveniente quetiene en la actualidad la VPO en lospaíses desarrollados es la posibilidadde producir una Poliomielitis Paralíti-ca Asociada a Vacuna (PPAV). LaVPO contiene virus vivos atenuadosque pueden mutar y dar lugar a formasneurovirulentas. Este virus mutantepuede causar una PPAV con un cua-dro clínico superponible al de la Po-liomielitis producida por el virus sal-vaje. Esta PPAV puede afectar tanto alos que reciben la VPO como a loscontactos que se infectan por la ex-creción oral o fecal del virus por losvacunados. El riesgo de PPAV es muyremoto (1 de cada 2,5 millones de do-sis de VPO administradas), pero esmucho más elevado en los sujetos in-munodeprimidos.

172

173

Conjugación de los AG Timo-Independientes

Figura 2. B: linfocitos B; T: linfocitos T; Ag Ti: antígeno timo-independiente; Ag Td: antí-geno timpo-dependiente; PL: plasmacélula; IgM; IgG, IgA: inmunoglobulina M, G, A; “ca-rrier” proteico antígeno polisacarídico-independiente.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS VACUNAS ANTI-POLIOMIELITIS

SABIN (VPO) SALK (VPI)

Tipo de virus Vivo atenuado Muerto

Suministración (vía) Oral Inyectada

Inmunidad sistémica Elevada Elevada

Inmunidad mucosa Elevada Moderada

Inmunidad población Presente Ausente

Competición ecológica Presente Ausentecon los virus salvajes

Complicaciones menores Ausentes 2-3% (fiebre,eritema, dolor)

Parálisis flácida por 1 de cada 2,5 millones de dosis 0vacunación

Costo económico Bajo Elevado

Tabla III.

Tabla IV.

VENTAJAS DE LA VPI FRENTE A LA VPO (*)

• Ningún riesgo de Polio Parálitica asociada a vacuna (VPO)• No está contraindicada durante el embarazo, ni en pacientes inmunodeprimidos• Mayor precisión de la dosis administrada por inyección (VPI), que oralmente (VPO)• No hay necesidad de una dosificación adicional de la VPI si se incorpora en una vacuna combinada• Supone un ahorro si se incorpora a una vacuna combinada• Mayor periodo de caducidad y mayor resistencia a la luz y al calor

(*) SOLO VALORABLES EN PAISES QUE HAN ERRADICADO LA POLIOMIELITIS

En la tabla IV se analizan lasventajas de la VPI frente a la VPO.

¿Disponemos en la actualidad enEspaña de vacunas hexavalentes?

Sí, afortunadamente disponemosen nuestro país de dos vacunas he-xavalentes: Hexavac®, de Aventis-Pasteur MSD e Infanrix Hexa® deGlaxo Smith Klein, cuya composi-ción y principios activos se recogenen la tabla V.

¿Respecto a la vacuna Pertussisacelular (Pa) que forma parte de lahexavalente es mejor cuanto máscomponentes contenga?

Existen distintas vacunas anti-pertussis acelulares (Pa) disponiblesen el mercado y una contiene sóloPT (monocomponentes); otras tie-nen PT + HEF (bicomponentes);otras contienen PT + HEF + PRN(tricomponentes) e incluso la haycon 5 componentes (PT + HEF +PRN + fimbrias 2 y 3). Teóricamen-

te cuantos más componentes tengala Pertussis acelular más completasería, y por lo tanto más inmunogé-nica. Sin embargo recientes estudioshan puesto de manifiesto que elcomponente fundamental de la Paes el PT, es decir el toxoide pertúsi-co y que el añadir otros componen-te tales como HEF, PRN y fimbriasno supone una mejora significativadesde el punto de vista práctico, porlo que incluso la Pa monocompo-nente, siempre que éste sea PT, daexcelentes resultados.

En definitiva, ¿cuáles son las ven-tajas que aportan las vacunas hexa-valentes?

Como síntesis de lo anterior-mente referido, las vacunas hexava-lentes permiten por una parte com-binar 6 vacunas en una sola, con loque esto tiene de interés desde elpunto de vista cuantitativo y de me-jor aceptación por parte de las fami-lias y de los niños y como conse-

174

cuencia de mejora de coberturas va-cunales. Por otra parte las vacunashexavalentes disponibles sustituyenla Pertussis completa (Pw) por laPertussis acelular (Pa) y además per-miten abandonar la VPO para susti-tuirla por la VPI, por lo que tambiénsupone una gran mejora desde elpunto de vista cualitativo.

¿Qué repercusión puede tener laincorporación de las vacunas hexa-valentes en los Calendarios Vacu-nales?

No cabe duda de que la introduc-ción de la vacuna hexavalente en el

calendario vacunal en la infancia su-pone una extraordinaria mejora entodos los sentidos, ya que no sólo su-pone una mejor aceptación por partedel niño y de sus familiares, sino quedisminuye el número de visitas médi-cas, mejora las coberturas vacunales,supone una mayor facilidad de alma-cenaje, disminuye los posibles errores,etc., lo que supone evidentes y objeti-vas ventajas que deben ser tomadasen consideración por parte de las Au-toridades Sanitarias. De hecho laAsociación Española de Pediatría através de su Comité Asesor de Vacu-nas propugna la utilización de la va-cuna hexavalente en su CalendarioVacunal de 2003.

175

VACUNAS HEXAVALENTES (DTPa/VPI/Hib/VHB). Principios activos

ANTIGENOS PROTECCION FRENTE HEXAVAC® INFANRIX HEXA®

A LA ENFERMEDAD

T.D. purificado Difteria 20 IU ≥ 30 UI

T.T. purificado Tétanos 40 IU ≥ 40 UI

T.P. purificado Tosferina 25 µg 25 µg

HEF purificada Tosferina 25 µg 25 µg

Pertactina Tosferina - 8 µg

Polio 1 inactivado Poliomielitis 40 UD 40 UD

Polio 2 inactivado Poliomielitis 8 UD 8 UD

Polio 3 inactivado Poliomielitis 32 UD 32 UD

Polisacárido capsular Inf. Invasora Hib 12 µg 10µgPRP Hib (*)

HBs Ag purificado Hepatitis B 5 µg 10 µg(recombinante) (recombinante)

(*) Conjugado con Toxoide Tetánico

Tabla V.

177

Introducción

Antes de iniciar un viaje es im-prescindible comprobar que el viaje-ro está inmunizado adecuadamenteya sea contra las enfermedades con-templadas en los calendarios vacu-nales habituales como contra otrasenfermedades endémicas o epidémi-cas en el país de destino. Existe unaReglamentación Sanitaria Interna-cional que establece disposicionesencaminadas a evitar la propagaciónde ciertas enfermedades. En este sen-tido, varios países de África, Suda-mérica y Asia exigen un CertificadoInternacional de Vacunación contrala fiebre amarilla que esté emitidopor un centro autorizado.

La consulta del viajero significauna excelente oportunidad para re-visar el historial de inmunizaciones ycompletar dosis perdidas de vacunas.Por lo tanto, las inmunizaciones re-comendadas en el viajero dependentanto de factores personales como re-

ferentes al propio viaje, por lo quedeberá realizarse una valoración in-dividualizada. En la mayoría de loscasos, es conveniente realizar la con-sulta con suficiente antelación (almenos 1-2 meses) con el fin de quese puedan realizar pautas aceleradasde vacunación en caso de ser necesa-rias.

Existen situaciones especialescomo el embarazo que contraindicande manera general el empleo de va-cunas de virus vivos y aconsejan pre-cauciones con ciertos tipos de vacu-nas inactivadas. Los casos deinmunodeficiencias deberán ser va-lorados de manera individual.

¿Es aconsejable la vacunación anti-tetánica y antidiftérica antes de unviaje internacional?

El tétanos es una enfermedadneurológica producida por una neu-rotoxina con una alta mortalidad ycuya puerta de entrada suele ser una

VACUNAS Y VIAJES INTERNACIONALES*

* con la colaboración del Dr. Rogelio López Vélez. Unidad de Medicina Tropical y Parasitología Clínica. Enfermedades

Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

herida contaminada. La difteria esuna enfermedad que se transmitepor secreciones especialmente respi-ratorias y cuya presentación más fre-cuente es la forma faringoamigdalar.El tétanos es una enfermedad de dis-tribución global por lo que resultaaconsejable la correcta inmuniza-ción ante cualquier viaje, especial-mente si hay riesgo de heridas. Ladifteria es una enfermedad rara enpaíses industrializados, aunque enlos años 90 ha sufrido un notable in-cremento en la zona de Europa delEste (antigua URSS). Por tanto, esrecomendable tener actualizada lainmunización contra estas enferme-dades antes de iniciar un viaje.

Vacunas:

–Niños:

• Existen varias vacunas que con-tienen tanto el toxoide tetáni-co como el diftérico, general-mente asociados al componen-te antipertussis (tos ferina) yasea en su presentación celularcompleta o acelular. Tambiénexisten vacunas que asocian lainmunización de estas tres en-fermedades a hepatitis B, polio-mielitis, Haemophilus influen-zae, con el fin de inmunizar enun solo pinchazo.

• Dosis recomendadas: la pautavacunal del niño y adolescente

incluye la administración de 6dosis, las 3 primeras antes delprimer año a intervalos de 4-8semanas, la cuarta entre los 15-18 meses de edad, la quinta en-tre los 3-6 años y la sexta entrelos 14-16 años. Dosis de recuer-do cada 10 años.

• Pauta acelerada: El niño recibi-rá al menos 4 dosis. La primeraa los 6 meses de edad aunquepuede ponerse al nacimiento enalgun caso, la segunda a las cua-tro semanas, la tercera a las cuatro semanas y la cuarta a las seissemanas.

– Contraindicaciones: las habi-tuales de todas las vacunas.

¿Cuándo es recomendable la vacu-nación antipoliomielitis?

La poliomielitis es una infección víri-ca de transmisión fecal-oral que pue-de originar formas paralíticas con re-sultado de muerte o graves secuelas.El agente etiológico es el virus de lapoliomielitis de los tipos 1, 2 y 3. Esun enterovirus de la familia de los pi-cornavirus. Esta enfermedad se en-cuentra en proceso de erradicaciónmundial por la OMS. Existen casosen algunos países de África y Asia,aunque recientemente hubo un bro-te epidémico en Haití y RepúblicaDominicana. Es recomendable la va-cunación en todos los menores de 18

178

años y mayores en caso de viajar a pa-íses con casos de poliomielitis.

Vacunas: se dispone de dos tipos devacunas: oral, de virus vivos o tipoSabin y parenteral o inactivada tipoSalk. La tendencia en los países de-sarrollados es utilizar la vacuna pa-renteral, especialmente en adultosdado el pequeño riesgo de parálisisflácida secundaria a vacunación oral(1 de cada 3 millones de dosis). Endeterminadas situaciones como unviaje a zona de alto riesgo puede serrecomendable una sola dosis vía oral.Con la administración de 3 dosis seinduce inmunidad en prácticamenteel 100 % de los casos.

Pauta de vacunación: 3 dosis separa-das por 4-8 semanas en menores deun año. En mayores de un año la ter-cera dosis se recomienda 6-12 mesesdespués.

Pauta acelerada: el niño no inmunerecibirá cuatro dosis. La primera alnacer si se trata de la vacuna oral,pero no antes de las seis semanas devida si se trata de la vacuna parente-ral, la segunda a las cuatro semanas,la tercera a las cuatro semanas y lacuarta a las cuatro semanas (no pre-cisaría la cuarta dosis si la tercera larecibió siendo mayor de 4 años).

Contraindicaciones: la de la vacunaoral son las habituales de las vacunasvivas (embarazo, inmunodeficien-

cia) así como convivencia con perso-nas inmunodeficientes. La vacunaparenteral no tiene contraindicacio-nes específicas.

¿Es recomendable la vacunacióncontra la hepatitis B?

La hepatitis B es una enfermedad ví-rica de distribución mundial conmás de 300 millones de portadorescrónicos del virus, produciendo másun millón de muertes anuales en elmundo. La infección aguda puedepresentarse de varias formas oscilan-do entre un cuadro asintomáticohasta la insuficiencia hepática agu-da grave con una alta mortalidad. Latransmisión puede ser horizontal através del contacto con sangre(transfusiones, heridas, jeringas,etc), secreciones (contacto íntimodiario o intrafamiliar) o contagio se-xual y vertical de madre a hijo, fun-damentalmente en el momento delparto. El agente etiológico es el virusde la hepatitis B (VHB). La infec-ción por el VHB puede dar lugar ahepatitis aguda o crónica, cirrosishepática y carcinoma hepatocelularprimario. La vacunación está indi-cada especialmente en viajeros a pa-íses de alta endemicidad en dondeexiste una alta tasa de portadores delvirus (fundamentalmente Asia,Amazonía y Africa) o en el caso deposible contacto con sangre, hemo-

179

derivados u otras secreciones corpo-rales (profesiones de riesgo: sanita-rios, policía, trabajadores institucio-nes cerradas, etc.).

Vacunas: vacuna recombinante dehepatitis B. Existen 2 vacunas co-mercializadas en nuestro país: HBVAxpro (Aventis-Pasteur-MSD) yEngerix B (GSK), ambas con pre-sentaciones tanto para niños comopara adultos. Existe una presenta-ción con dosis mayores de antígenopara pacientes en hemodiálisis. Pre-sentación en vial monodosis de apli-cación IM. Existen presentacionesde vacunas combinadas que inclu-yen el antígeno de hepatitis B juntoa otras vacunas (ver vacunas combi-nadas). Igualmente existe comercia-lizada una vacuna contra la hepati-tis A y B de manera combinada (vermás adelante), cuya administraciónpuede tener gran interés en pautasaceleradas en viajeros.

Pautas de vacunación: la adminis-tración es vía IM en la región ante-rolateral del vasto externo en el casode recién nacidos y lactantes y en eldeltoides en el caso de adultos y ni-ños mayores. La pauta más utilizadaes 0, 1 mes, 6 meses.

Pauta acelerada: tres dosis, la prime-ra al nacimiento, la segunda a lascuatro semanas y la tercera a lasocho semanas (debe haber trascurri-

do un mínimo de cuatro meses des-de la primera dosis y el niño ha detener como mínimo seis meses deedad). A los adolescentes (11-15años) bastarían dos dosis separadascuatro-seis meses.

Contraindicaciones: hipersensibili-dad a alguno de los componentes.Puede administrarse en embarazadas.

¿En qué niños está indicada la va-cuna anti-Hib?

En todos los niños sanos a partirde los 2 meses de edad hasta los 5años. Actualmente forma parte delcalendario vacunal de aplicaciónuniversal en muchos países, entreellos España.

¿En qué casos debe recomendarsela vacuna contra la hepatitis A?

La hepatitis A es una infección víri-ca de transmisión fecal-oral que pro-duce un cuadro agudo de afectaciónhepática (astenia, ictericia, vómitos,hipocolia, coluria, etc) pudiendo lle-gar a la insuficiencia hepática agudagrave en aproximadamente el 1% delos casos. El periodo de incubaciónoscila entre 10 y 50 días. Es impor-tante resaltar que la distribuciónmundial de la infección está directa-mente asociada al nivel de desarrollosocioeconómico de los países. La in-fección es endémica en países en

180

vías de desarrollo. Aunque la hepati-tis A es una enfermedad poco graveen niños, éstos pueden actuar comofuente de contacto para adultos, porlo que se recomienda la vacunaciónen niños viajeros a zonas de riesgo.Por interferencia con los anticuerposmaternos, la primera dosis no debeadministrarse antes del año (preferi-blemente dos años) de edad.

Vacunas: de virus inactivados convarias presentaciones comercialesen nuestro país. Existe una vacunacomercializada combinada contralas hepatitis A y B (Twinrix) degran interés en viajeros. La pautautilizada normalmente es de una do-sis con un recuerdo entre los 6 y 12meses. En el caso de utilizar vacunacombinada A+B la pauta habitual es0-1-6 meses.

Los viajeros a zonas de endemicidadalta o intermedia para VHA debenvacunarse frente a hepatitis A. Nor-malmente, la vacunación ofrece pro-tección entre las 2 y 4 semanas des-pués de su administración, por lo quesí el viaje va a realizarse dentro deeste margen debe administrarse ade-más inmunoglobulina intramuscular(IGIM) a dosis de 0,02-0,06 mL/Kgen el mismo momento aunque en si-tios anatómicos distintos. Si la per-sona ha recibido la vacuna un mesantes de la posible exposición no esnecesario administrar IGIM. En caso

de programar el viaje con suficienteantelación, en los mayores de 30años es recomendable la determina-ción de anticuerpos antes de proce-der a la vacunación. Por debajo deesta edad, parece que el cribado sero-lógico prevacunal no es eficiente. Detodas maneras, la vacunación de per-sonas previamente inmunes no in-crementa el riesgo de reacciones ad-versas.

¿Cuándo es aconsejable la Vacuna-ción contra el cólera?

El cólera es una enfermedad bacte-riana que se transmite por la inges-tión de agua o alimentos contamina-dos y cuyo reservorio fundamental esel hombre. El agente etiológico quela produce es el Vibrio cholerae, unabacteria gramnegativa capaz de pro-ducir una enterotoxina responsabledel cuadro tóxico. En la actualidad elcólera es endémico en ciertas regio-nes de Asia, África, Centroamérica ySudamérica, aunque presenta brotesepidémicos esporádicos responsablesde una alta mortalidad en países envías de desarrollo. En los países desa-rrollados se detectan casos importa-dos de manera ocasional.

La vacuna del cólera sólo se indicamuy excepcionalmente a los viajeros.La vacuna CVD103-HgR se adminis-tra en una sola dosis, siempre a niñosmayores de dos años (dosis de recuerdo

181

cada 6 meses). Contiene aspartatopor lo que está contraindicada en loscasos de fenilcetonuria.

¿Es aconsejable vacunarse contrala meningitis meningocócica?

La meningitis meningocócica es unaenfermedad bacteriana transmitidapor vía respiratoria que produceafectación del SNC con posibilidadde muerte o secuelas. Su agenteetiológico es Neisseria meningitidis.Este germen tiene una distribuciónmundial aunque existen serogruposprevalentes (A+C) de manera en-démica en zonas de África (cinturónmeningocócico) y del interior deBrasil que pueden ser prevenidas porvacunación. La vacunación está in-dicada en los viajeros a países delcinturón meningocócico de África(Kenia, Uganda, Republica Centro-africana, Camerún, Nigeria, Costade Marfil, Liberia, Sierra Leona,Gambia, Guinea, Togo, Benim, Se-negal, Mali, Níger, Chad, Sudán,Etiopía, Burundi, Tanzania y Zam-bia). También está indicada la vacu-nación tetravalente en los peregri-nos a La Meca por los casosdetectados en los últimos años. Eneste caso se exige vacunación certi-ficada. Debe utilizarse la vacuna te-travalente polisacárida contra losserogrupos A, C, Y y W-135. Sepuede obtener como medicación ex-tranjera y es comercializada por

Aventis-Pasteur-MSD con el nom-bre de Menomune. Esta vacunapresenta baja eficacia en menores de2 años, por lo que estos casos debenvalorarse de manera individual. Seadministra una sola dosis vía subcu-tánea. En menores de 4 años es pre-ciso realizar refuerzo a los 1-3 años.En viajeros a países altamente endé-micos debe valorarse la revacuna-ción a los 3-5 años. No existen con-traindicaciones específicas.

¿Qué es la encefalitis centroeuro-pea o encefalitis producida por ga-rrapatas?

La encefalitis centroeuropea es unainfección viral transmitida por la pica-dura de garrapatas, fundamentalmen-te del género Ixodes ricinus, aunquetambién puede estar producida porconsumo de productos lácteos no pas-teurizados infectados. El agente etio-lógico es un virus perteneciente algrupo de los arbovirus. En Europaexisten 8 especies de garrapatas capa-ces de transmitir la enfermedad. Ixodesricinus es responsable de los casos enEuropa Central y del Este, mientrasque Ixodes persulcatus transmite la in-fección en zonas del este de Rusia yAsia. El reservorio natural del virus loconstituyen los roedores y otros pe-queños mamíferos. Esta enfermedades endémica en Rusia y países delCentro y Este de Europa. La mayoríade casos se da entre mayo y noviem-

182

bre, época de mayor actividad de lasgarrapatas. Existe una vacuna de virusinactivados: (FSME-INMUN injectde laboratorios Baxter). Vacuna pe-diátrica EncepurKinder (0,25 mL) Lavacuna está indicada en viajes a zonasde bosque de Europa Central y delEste durante la época estival (funda-mentalmente de mayo a noviembre).La pauta de vacunación es 3 dosis: 0,1-3 meses, 9-12 meses vía IM. La pri-mera dosis se debe administrarse antesdel año de edad. Dosis de recuerdocada 3 años en función de la exposi-ción a la infección. Esta vacuna sólodebe aplicarse en embarazadas en ca-sos de alto riesgo y no debe aplicarseen casos de hipersensibilidad al huevoy menores de un año.

¿Qué es la encefalitis japonesa?

La encefalitis japonesa es unaenfermedad vírica transmitida pormosquitos de la especie Culex y pro-ducida por un virus perteneciente alos flavivirus. Esta enfermedad se haencontrado en Asia y algunas islasdel Pacífico occidental. Existe unavacuna de aplicación subcutánea(Je-Vax de Connaught Lab Inc.),disponible como medicación ex-tranjera. La vacuna pediátrica paraniños de uno a tres años de edadcontiene el 50% de la dosis de la va-cuna de los adultos Esta vacuna estáindicada en estancias superiores a 1mes en áreas rurales de ciertos países

de Asia, como Corea del Norte, Re-pública de Myanmar (antes Birma-nia), Vietnam y Laos. Los viajerosde corta duración o los que van a zo-nas urbanas tienen un bajo riesgo decontraer la infección. La pauta devacunación consiste en la adminis-tración subcutánea de tres dosis: laprimera no antes del año de edad, lasegunda a los 7 días y la tercera a los14-30 días, con refuerzo a los 12-18meses. Está contraindicada en em-barazadas, salvo alto riesgo, inmu-nodeprimidos, hipersensibilidad envacunaciones anteriores y menoresde un año. Las personas con alergiasmúltiples tienen mayor riesgo decomplicaciones.

¿En qué situaciones es aconse-jable la vacunación antirrábica?

La rabia es una enfermedad víricadel SNC propia de animales mamí-feros que produce un cuadro de en-céfalomielitis aguda que sin trata-miento lleva a la muerte en el 100 %de los casos. El virus de la rabia pue-de ser transmitido al hombre pormordedura o lamidos de animales in-fectados. Aunque menos frecuente,es posible la transmisión por inhala-ción de partículas contaminadas,fundamentalmente en cuevas habi-tadas por murciélagos hematófagosinfectados o con el manejo de mues-tras de laboratorio. La enfermedad se

183

da en el Sureste Asiático (Filipinas,Tailandia, Bangladesh) y China, enÁfrica (fundamentalmente Etiopía),en el subcontinente indio, AméricaCentral y Sudamérica así como envampiros-murciélagos hematófagosen Méjico, América Central y Suda-mérica. En Norteamérica y EuropaOccidental ocurren casos esporádi-cos. Existe una vacuna de virus inac-tivados (HDCV, Human DiploideCell Vaccine), comercializada ennuestro país por Aventis-Pasteur-MSD con el nombre de Vacuna an-tirrábica Mérieux. La vacunaciónpre-exposición está indicada en via-jeros e zonas enzoóticas, especial-mente si son visitas prolongadas, enmedios rurales y selváticos, desplaza-mientos en moto o bicicleta, con-tacto con animales o visitas a cuevas.La indicación estará reforzada en losviajes con difícil accesibilidad a losservicios médicos. La pauta pre-ex-posición es de 3 dosis (0, 7, 28 días),seguidas de un recuerdo a los 12 me-ses. Valorar serología y refuerzo cada3 años en caso de persistencia delriesgo.

¿Qué hacer en caso de mordedura oalgún grado de exposición a anima-les o murciélagos agresores en unviaje en zona de riesgo para rabia?

En primer lugar es importanterealizar un lavado enérgico de la he-

rida con agua y jabón, desinfección,no suturar la herida, profilaxis anti-tetánica e inmunoprofilaxis acti-va/pasiva. La posología recomenda-da es la misma para niños y adultos.La profilaxis antirrábica postexposi-ción se realiza con las siguientespautas:

• Individuos previamente inmu-nizados de manera completa:dos dosis a aplicar en los días 0y 3. No es necesario administrarinmunoglobulina.

• No inmunizados previamente o esquema vacunal incompleto: 5dosis 0, 3, 7, 14, 21 ó 28 días. Los pacientes con riesgo eleva-do de infección deberán recibirinmunoglobulina humana es-pecífica (IGR) (20 UI/Kg pesocorporal) o suero antirrábicopurificado de origen animal (40UI/kg peso corporal). La mitaddeberá ser inyectada en un pun-to diferente de la vacuna y laotra mitad en el área de heridasi es posible.

La vacuna se administra de ma-nera intramuscular en deltoides oen niños pequeños en cara anterolateral del muslo. No se debe admi-nistrar en región glútea. Respecto alas contraindicaciones, la gravedadde la enfermedad prevalece sobretoda contraindicación. En el caso

184

de vacunación preventiva debeposponerse en caso de fiebre o en-fermedad aguda.

¿En qué viajes está recomenda-da la vacuna contra la fiebre tifoi-dea?

La fiebre tifoidea es una enfer-medad bacteriana de transmisiónfecal-oral (ingestión de agua, bebi-das o alimentos contaminados) conun periodo de incubación habitualde 10-14 días. El agente etiológicoes Salmonella typhi que tiene unamayor incidencia en países de bajarenta, fundamentalmente pertene-cientes a Iberoamérica, Asia y Áfri-ca. En los países industrializadosocurren brotes de manera esporádi-ca. Existen 2 vacunas disponiblesen nuestro país:

• Vacuna atenuada Ty21a (Vivo-tifde laboratorios Berna): pre-sentación en cápsulas de cu-bierta entérica. Produce unastasas de protección entre 43%-70% durante 5-7 años. La pau-ta de vacunación consiste en laadministración de tres dosis porvía oral en días alternos. Con-traindicada en edad inferiorcuatro-seis años, GEA aguda,inmunodeficiencias, embarazo.

• Vacuna de polisacárido capsu-lar (Typhim Vi de AventisPasteur MSD): presentación enjeringa precargada de aplicación IM. Proporciona inmu-nidad protectora durante unmínimo de 3 años en el 55%-80% de los casos. Contraindi-caciones: las habituales de lasvacunas. Se administra en unadosis intramuscular a niños ma-yores de dos años.

La vacuna está indicada en via-jeros a zonas con alto riesgo de ex-posición, fundamentalmente en ca-sos de ingesta prolongada de agua ycomida que podrían estar potencial-mente contaminadas, como viajes azonas rurales y pequeñas ciudades.

¿Cuándo es obligatoria la vacu-nación contra la fiebre amarilla?

La fiebre amarilla es una enfer-medad vírica de gravedad variable(desde infección asintomática hastacuadro de fiebre hemorrágica, icte-ricia y fiebre con una alta mortali-dad). Se trata de una enfermedad dedeclaración internacional. El agen-te etiológico es el virus de la fiebreamarilla (arbovirus del grupo flavi-virus) transmitido por la picadurade mosquitos del género Aedes. Estaenfermedad se da en regiones tropi-cales de África y Sudamérica. Estavacuna se exige al entrar directa-

185

mente en ciertos países endémicos yen ocasiones en países no endémi-cos si se procede de áreas infectadas(ej: a un viajero procedente delcontinente Africano en transito enIndia o Pakistán). Los países queexigen el certificado de vacunacióna viajeros desde un vuelo directo deoccidente son: Benin, BurkinaFaso, Camerún, Congo, Costa deMarfil, Gabón, Ghana, GuyanaFrancesa, Liberia, Malí, Maurita-nia, Níger, República Centroafrica-na, República Democrática delCongo, Ruanda, Santo Tomé -Príncipe y Togo.

En España, existe una vacuna devirus vivos disponible en los Cen-tros de Vacunación Internacional.Se emplea una sola dosis que deberepetirse cada 10 años para la vali-dez del Certificado Internacional,que debe ser expedido en un Centrode Vacunación autorizado.

La vacuna está contraindicadaen los menores de 6 meses y ha deutilizarse con extrema precauciónantes de los 9 meses salvo en situa-ciones especiales epidémicas, enembarazadas (salvo en situaciones

especiales epidémicas), inmunode-primidos.

¿Es recomendable la vacunacióncon BCG en algún viaje interna-cional?

Hasta el momento, la BCG es laúnica vacuna disponible contra latuberculosis. Esta vacuna está indi-cada en el caso de niños que van aresidir largos periodos de tiempo enzonas de alta endemicidad. Antes dela vacunación es importante com-probar que la reacción a PPD es ne-gativa. La vacuna se administra víaintradérmica en una sola dosis en lazona del deltoides. Está contraindi-cada en inmunodeficiencias, infec-ción o enfermedad tuberculosa, en-fermedades cutáneas generalizadas yembarazadas.

¿Es recomendable la vacunacióncontra varicela?

La varicela es una enfermedadexantemática de alta contagiosidadtransmitida por vía respiratoria queen raras ocasiones puede producircomplicaciones fundamentalmen-te en adultos y pacientes inmuno-deprimidos. El agente etiológicoses el virus de la varicela-zóster per-teneciente al grupo de los herpesvi-rus que tiene una distribuciónmundial global. Algunos países tie-nen la vacuna de varicela introdu-

186

cida dentro del calendario habitual(Corea, Japón, EEUU, Canadá).La vacuna es recomendable en in-dividuos viajeros sin historia previade padecimiento de la enfermedad,por las complicaciones que puedenpresentarse, especialmente enadultos. En nuestro país existe unavacuna autorizada para diagnósticohospitalario comercializada con elnombre de Varilrix por GSK y estáa punto de disponerse de otra de-nominada Varivax, de AventisPasteur MSD . Se debe administraruna sola dosis en menores de 13años y la edad mínima de vacuna-ción es 12 meses. En adultos y ado-lescentes se recomiendan 2 dosisseparadas por 1-2 meses. No debeadministrarse a menores de 1 año,embarazadas, inmunodeficienciascelulares, tratamiento inmunosu-presor, tratamientos crónicos consalicilatos o alergia a neomicina.

¿En algún caso se adelanta la vacu-na del sarampión?

En muchas zonas del trópico elsarampión es una enfermedad de

niños pequeños, produciendo gra-ves complicaciones. Se recomiendavacunar con vacuna monovalenteantisarampión a partir de los seismeses de edad y revacunar con latriple vírica a los 12-15 meses deedad (si se puso la primera vacunaantes de los 12 meses), para luegorevacunar a los cuatro-seis años.

¿Deben vacunarse los viajeros con-tra la gripe?

En individuos con frecuencia deviajes al extranjero es convenientevalorar la vacunación anual contrala gripe en base a los componentesde vacuna recomendados por laOMS en cada temporada. Los brotesde gripe se originan de septiembre amarzo en el hemisferio norte y deabril a agosto en el hemisferio sur.La edad mínima para la vacunacióninfantil es seis meses y aquellos me-nores de siete años precisan dos do-sis separadas cuatro semanas. Estaríaindicada en niños con enfermedadesrespiratorias o inmunodeprimidos.

187

188

EDAD MÍNIMA DE VACUNACIÓN Y PAUTAS ACELERADAS EN NIÑOS VIAJEROS

Vacuna Primera dosis Dosis de recuerdo

-Triple vírica a los 12-15 meses (si 1ªdosis antes de los 12 meses) y a los 4-6 años

- 6 meses- 12 meses si triple vírica

Sarampión

-2ª a las 4 semanas, 3ª a las 4 semanasde la 2ª y la 4ª a las 6 semanas de la 3ª

- 6 semanas(puede administrarse alnacimiento

DPT/DTPa

-2ª a las 4 semanas de la 1ª, 3ª a las 4semanas de la 2ª -4ª dosis no necesaria si las tres dosishan sido administradas siendo mayorde 4 años

- nacimiento la oral- 6 semanas la parenteral

Poliomielitis

-2ª a las 4 semanas de la 1ª, 3ª a las 4semanas de la 2ª, 4ª a las 8 semanasde la 3ª -4ª dosis no dar antes del año deedad y como mínimo a las 8 semanasde la 3ª

-6 semanas Hib

-2ª a las 4 semanas de la 1ª, 3ª a las 8semanas de la 2ª-3ª dosis no dar antes de que hayantranscurrido 4 meses de la 1ª dosis y ala edad mínima de 6 meses-a los adolescentes (11-15 años) 2 do-sis separadas 4-6 meses

-nacimientoHepatitis B

-2ª a los 6-12 meses de la 1ª-vacuna combinada VHA+VHB a los0,1,6 meses

-2 años (puede administrarse alaño de edad)

Hepatitis A

-revacunar cada 10 años-contraindicada si <6meses-valorar de 6-9 meses

Fiebre amarilla

-revacunar cada 3 años-vacuna conjugada A/C a los 2,4,6meses de edad

-2 años Meningitis meningocócicaA/C/Y/W-135

-pauta preexposición: 3 dosis los días 0,7,28

-nacimientoRabia

-La pauta de vacunación oral consisteen 3 dosis administradas en días alter-nos. Revacunar cada 5 años-La pauta de vacunación parenteralconsiste en 1 dosis. Revacunar cada 2-3 años

-4-6 años si vacuna oralviva Ty21a-2 años si vacuna paren-teral polisacarídica Vi

Fiebre tifoidea

189

Vacuna Primera dosis Dosis de recuerdo

-2ª a los 7 días de la 1ª, 3ª a los 14-28 días de la 2ª

-1 año(vacuna con el 50% de ladosis a niños de 1-3años)

Encefalitisjaponesa

-si <7 años administrar 2ª dosis a las 4 semanas de la 1ª

-6 mesesInfluenza

-Revacunar cada 6 meses-2 años Cólera

-2ª a los 1-3 meses de la 1ª, 3ª a los9-12 meses de la 2ª

-1 año(vacuna infantil de 1-11años)

Encefalitis cen-troeuropea

190

dsdsdsafffafssfasffgfhjdgfjdjjjkghdjkydhjghjgjhjhhjgdfjgfhdjjdfhjhghgjfdgjhjfhjhgfghjfjhgfhgjhgjfjffjfhgkgkfghkfhgfmvbmcbmcmcmcm