UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE CIRUGIA

CAPITULO TRAUMATOLOGIA

ORGANIZADOR PREVIO

Tema: Enfermedades Traumáticas del Aparato Locomotor

Autor: Dr. Ricardo Luis Zavaleta Alfaro

Año 2010

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ENFERMEDADES TRAUMATICAS DEL APARATO LOCOMOTOR: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Desde que aparece el hombre sobre la tierra, ha sufrido traumatismos de variada intensidad y localización en su aparato locomotor, así vemos que al lesionarse un hueso se produce una fractura; un impacto de mayor intensidad lesiona más de una estructura: ligamentos, cápsula articular y lesión de grado variable en el paquete vascular y nervioso produciendo la luxación; otro impacto que compromete el continente y contenido aponeurótico (músculo, nervio y vasos sanguíneos) produce el síndrome compartimental agudo. Por lo expuesto, existe un agente productor de enfermedad, que es el traumatismo; y una localización anatómica lesionada o enferma, que es el aparato locomotor, esa es la razón por la que estamos denominando enfermedad traumática a este capítulo con la finalidad de identificar los diferentes enfoques para su diagnóstico y tratamiento oportuno, que beneficie lo mejor posible al paciente. 1- SINDROMES COMPARTIMENTALES AGUDOS 1.1. Definición El síndrome compartimental agudo (SCA), es probable se haya presentado en todos los tiempos, sin embargo; la primera publicación de su presentación y explicación de su mecanismo de producción empieza en 1881 con Richard von Volkmann, quién describió la parálisis y contractura muscular resultante de la aplicación de vendajes de yeso ajustados, en la extremidad lesionada, postulando que la contractura era debida a la interrupción del aporte sanguíneo arterial. Sin embargo, Thomas comunicó más tarde algunos casos en los que la “contractura de Volkmann” se produjo sin fractura ni aplicación de yeso. y los observó en contusiones severas del antebrazo (1, 3). Murphy (2), fue uno de los primeros en reconocer que la hemorragia y el edema situados dentro del músculo rodeado por su envoltura de fascia provocan isquemia por compresión, sugiriendo que la descompresión precoz del miembro evitaría las secuelas de parálisis y contractura, lo que posteriormente fue confirmado por Jepson.( 1). Recientemente, al definirse la comprensión anatómica de los compartimentos musculares y el contenido de éstos y comprobados con instrumentos de medición de presión Scott J. Mubarak y Alan R. Hargens (1983): a definido al SCA así: “… es una patología en la que hay aumento de la presión dentro de un espacio fascial cerrado (compartimento muscular), que reduce la perfusión capilar por debajo de los niveles necesarios para conservar la viabilidad de los tejidos … “ (fig.1.1)

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Fig 1.2 corte transversal de la pierna, se observa los tres compartimentos: Anterior, Lateral

y a con sus contenido muscular, vascular y nervioso 1.2 Fisiopatología del síndrome compartimental agudo El síndrome del compartimento agudo, es una patología en la que la presión existente dentro de un espacio fascial cerrado (compartimento muscular) reduce la perfusión capilar por debajo de los niveles necesarios para conservar la viabilidad de los tejidos. Estos sindromes aparecen en los músculos esqueléticos rodeados por estructuras osteoaponeuróticas relativamente poco distensibles. Un aumento de presión dentro del compartimento muscular no se dispersa ni desaparece fácilmente, debido a la falta de elasticidad de la fascia que envuelve al músculo. Si este aumento de presión persiste, manteniéndose en valores suficientemente altos durante algunas horas, la función normal de los músculos y de los nervios resulta comprometida, pudiendo producirse eventualmente necrosis muscular y nerviosa. Puede producirse contractura del miembro y pérdida de la función permanente (3). La situación y localización frecuente de los síndromes compartimentales agudos, entre otras pueden ser: lesión arterial, traumatismos con fracturas, ejercicios deportivos y la compresión prolongada de un miembro, ya sea superior o inferior (fig 2). Sin embargo, los sindromes compartimentañes agudos pueden ser observados por cualquier especialista médico, asociados a contusiones, trastornos hemorrágicos, quemaduras, trauamtismos, tumefacción postisquémica después de lesiones o trombosis arteriales, ejercicios, sobre dosis de alcohol o de drogas, u obstrucción venosa (3).

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LESION ARTERIAL

FRACTURA

EJERCICIO

COMPRESION PROLONGADA DEL MIEMBRO

EDEMA-HEMORRAGIA-ACUMULACION

PRESION ELEVADA EN EL

COMPARTIMENTO

SINDROME COMPARTIMENTAL

AGUDO

Fig. 1.2. Fisiopatología del síndrome compartimental agudo: variedad de situaciones que pueden iniciar la secuencia de acontecimientos que determinan síndrome compartimental agudo. Fuente: creatividad del autor. 1.3 Clasificación del síndrome compartimental agudo Para un mejor entendimiento del síndrome compartimental agudo, es necesario clasificarlo, para lo cual empleamos la clasificasión de Matsen ( Tabla 1) Las mismas que pueden dividirse en problemas que: 1.- Disminuyen el tamaño del compartimento 2.- Que aumentan el contenido líquido del compartimento, líquido acumulado que puede corresponder a edema, hemorragia o a una combinación de ambos.

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1.3.1. Disminución del tamaño del compartimento 1.3.1.1.- Se consideran a los vendajes y yesos constrictivos como elementos externos que producen disminución del tamaño del compartimento muscular, el vendaje de yeso disminuye la distensibilidad de los tejidos, y también del umbral de acumulación del líquido que eleva la presión hasta niveles isquémicos dentro del compartimento. Cuando un aparato de yeso ajustado es abierto longitudinalmente y separado en una sóla valva disminuye la presión del compartimento aproximadamente en un 65%, el cual disminuye los síntomas dolorosos en la mayoría de los casos (4). 1.3.1.2.- Cierre de los defectos fasciales: La aparición de una hernia muscular y un defecto de la fascia puede ser el resultado del aumento de la presión en el compartimento subyacente. El cierre de este defecto provoca una disminución del volumen del compartimento y según se ha informado, puede producir un síndrome compartimental agudo; por lo que nunca está indicado el cierre de defectos fasciales en la pierna o en el antebrazo (5). 1.3.1.3.- Lesiones térmicas: La quemaduras circulares de tercer grado originan sindrome compartimental agudo por dos razones: En primer lugar, la escara rígida y constrictora disminuye el volumen de los compartimentos subyacentes. En segundo lugar, las lesiones térmicas se asocian con la formación masiva de edema. La combinación de estos dos problemas puede provocar necrosis de los elementos anatómicos neuromusculares subyacentes debido a la elevada presión en los tejidos (6). 1.3.2. Aumento del contenido de los compartimentos. 1.3.2.1.- Tumefacción postisquémica: La lesion de una arteria importante puede producir un síndrome compartimental agudo por dos mecanismos básicos: En primer lugar, si ha existido una oclusión arterial completa (lesión arterial, trombosis o embolia) durante un tiempo suficiente como para producir cambios isquémicos, el restablecimiento de la circulación en el lecho capilar dañado y en el músculo puede producir la isquemia suficiente, tumefacción postisquémica; como para iniciar un síndrome compartimental agudo (fig 3).En segundo lugar, si la arteria está ocluida sólo parcialmente (por ejemplo una rotura de la íntima), y si existe inadecuada circulación colateral; en estas circunstancias disminuye la perfusión y la isquemia de los capilares musculares, puede provocar un aumento de la permeabilidad de la pared capilar. Esta es la razón porque muchos autores han insistido en la necesidad de practicar fascitomía después de lesiones arteriales, si el periodo isquémico es mayor de 6 horas (7)

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OCLUSION ARTERIAL Isquemia arterial (X horas) RESTABLECIMIENTO DEL FLUJO

Fig. 1.3: PATOGENESIS DE DE LOS SINDROMES

COMPARTIMENTALES POSTISQUEMICOS Mubarak, S. J., Hargens, A.R., Owen,C.A.

(1976):

Tumefacción postisquémica SINDROME COMPARTIMENTAL AGUDO Isquemia del síndrome Compartimental (Y horas) FASCIOTOMIA Isquemia total 0 X horas + Y horas 1.3.2.2.- Inmovilización prolongada con compresión del miembro: El síndrome de aplastamiento representa la manifestación sistémica de la necrosis muscular, las víctimas de los bombardeos de la segunda guerra mundial que resultaron aplastadas por escombros, y que presentaron marcada tumefacción de las extremidades, insuficiencia renal mioglobinúrica, shock, acidosis e hiperkalemia ( 8). 1.3.2.3- Esfuerzo: El ejercicio o el esfuerzo extremo pueden iniciar un síndrome compartimental agudo (6). 1.3.2.4.- Mordedura de serpiente venenosa: La aparición de un síndrome compartimental agudo y la fascitomía después de un envenenamiento por serpiente de cascabel, son hechos discutidos. Experimentalmente, se estudio el efecto del veneno de las serpientes en la pata trasera del perro. La inyección subcutánea de veneno no produce síndrome compartimental agudo. El depósito intramuscular de veneno provocará aumento de la presión del compartimento (6). 1.4 Diagnóstico del síndrome compartimental agudo El diagnóstico del sindrome compartimental agudo se basa en los signos clínicos y las mediciones de la presión intracompartimental. a. El signo físico cardinal en el síndrome compartimental agudo es un dolor intenso, una resistencia a los analgésicos y un dolor desproporsionado respecto a lo que cabe prever con el problema primario. El dolor no cede con la inmovilización, el hielo, la elevación ni los narcóticos (9), el dolor al estiramiento de los músculos comprometidos es un hallazgo común (3).

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b. Presión: el único hallazgo precoz y verdaderamente objetivo en un síndrome compartimental agudo son la tumefacción y la tensión palpable, que son manifestaciones directas del aumento de la presión dentro del compartimento. Sin embargo, el gran edema subcutáneo puede enmascarar la tumefacción y el aumento de la presión subyascente (3, 7). c. Paresia: la paresia o debilidad es difícil de interpretar, y puede originarse secundariamente a un compromiso nervioso, a isquemia primaria del músculo, como defensa secundaria ante el dolor, o por las tres causas combinadas d. Parestesia: es el hallazgo físico más fiable, si se demora en el tratamiento la parestesia evoluciona a hipoestesia y ésta a anestesia que constituye signo neurológico tardío (4). e. Presencia de pulsos generalmente son palpables, existiendo relleno capilar. En algunos casos es difícil palpar los pulsos (3). El factor universal que debe estar presente para que exista un síndrome compartimental es el aumento de la presión del tejido. La determinación de dicha presión es obligatoria en los tres siguientes casos (3, 9):

1. Pacientes que no cooperan o en los que no se puede confiar. Los niños que tienen una fractura del codo o en antebrazo pueden estar atemorizados que no es posible una evaluación neurológica minuciosa. Igualmente, en los adultos, el alcohol u otras drogas pueden hacer interpretación de los signos clínicos difícil o imposible.

2. Pacientes que no responden Los pacientes que han sufrido compresión de un miembro como consecuencia de sobredosis de drogas, comúnmente están obnubilados o en estado de coma en el momento del ingreso.

3. Pacientes que presentan un déficit neurológico atribuible a otras causas Frecuentemente, es difícil diferenciar una neuropraxia secundaria a estiramiento o contusión de un nervio del déficit neurológico resultante del aumento de las presiones dentro del compartimento.

Las presiones se determinan mediante la inserción en el compartimento de una aguja o un catéter, que se conecta a un manómetro. Se inyecta entonces una pequeña cantidad líquido en el compartimento. La presión a la que el líquido entra en el compartimento es la presión intracompartimental. Se realiza mediciones aisladas con un cateter de abertura lateral o con agujas simples. Los catéteres pueden dejarse colocados para un seguimiento posterior y son útiles para un diagnóstico del síndrome compartimental inducido por el ejercicio. Debemos recordar que la presión normal del compartimento es de 5 a 10 mm. Hg, sin embargo, existe controversia en cuanto al establecimiento de la presión compartimental máxima tolerable qué está relacionada con el alto grado de variación individual existente y con la tolerancia a presiones elevadas. Existen dos definiciones básicas de presión crítica: 1) un valor absoluto (> 30 mm. Hg) y 2) un valor derivado ( p= presión arterial diastólica-presión compartimental < 30 mm. Hg ) (3,4, 9).

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1.5 Tratamiento El tratamiento del síndrome compartimental agudo, constituye una emergencia traumatológica, que requiere darse tratamiento antes de haber cumplido las 6 horas después del accidente, en sala de operaciones y bajo los efectos de anestesia general. En general se realiza descompresión quirúrgica del compartimento comprometido, a base de fasciotomía con piel abierta, abarcando incisiones longitudinales amplias. Cuando hablamos de fasciotomia con piel abierta significa que se incide la piel, el tejido celular subcutáneo y la fascia; los cuales se dejan abiertos, y cerrados a partir del 3 o 5 día, dependiendo la evolución de los tejidos, si encontramos necrosis de éstos, entonces se pospone el cierre de la herida. Igualmente, si la piel se ha retraido que impide un adecuado afrontamiento, entonces es preferible un injerto de piel en dicho lecho cruento (3, 7, 9). El autor considera como emergencias traumatológicas y recomienda para su tratamiento seguir la regla de oro de antes de las 6 horas; recomendada por la mayoría de autores consultados, las que se detallan en el cuadro 1 A Cuadro 1.A. Emergencias Traumatológicas, según Zavaleta Alfaro, R

LESIÓN TRATAMIENTO RECOMENDADO 1. Fractura expuesta 2. Luxación Traumática 3. Síndrome Compartimental agudo. 4. Artritis Séptica. 5. Fractura inestable de pelvis ósea

Todas estas lesiones requieren tratamiento médico quirúrgico, antes de cumplir 6 horas desde el momento del accidente, el teatro de actuación sala de operaciones, bajo efectos de anestesia general.

A manera de resumen: el síndrome compartimental agudo se localiza en pierna y antebrazo, para lo cual ilustramos la técnica de descompresión del antebrazo y pierna (Figs 1.4 y 1.5).

Fig. 1.4 corte transversal de la pierna que orienta las vías de abordaje hacia los compartimentos Lateral, Anterior y Posterior.

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Fig. 1.5 corte transversal del antebrazo que orienta las vías de abordaje a los compartimentos Anterior, Lateral y Dorsal

BIBLIOGRAFIA 1.-Jepson, P. N.(1926): Ischemic contracture. Experimental study. Am. Surg., 84:785-795. 2.-Murphy, J, B. (1914): Myositis. J.A.M.A, 63:1249-1255. 3.- Mubarak,S.J, HargensA, A. R. (1983):.Síndromes compartimentales agudos. Clínicas quirúrgicas de norteamérica volumen 3:351-557. 4.-Gelberman, R. H., Garfin, S. R., Hergenroeder, P. T. (1981): Compartment syndromes of the forearm: Diagnosis and tretment. Clin. Orthop., 161: 252-262. 5.-Mubarak, S. J., Hargens, A.R.(1979): Compartment syndromes and Volkmann’s Contracture. Philadephia, W. B Saunders. 6.-Mubarak, S. J., Hargens, A.R., Owen,C.A. (1976): The wick technique for measurement of intramuscular pressure: A new research and clinical tool. J. Bone Joint Surg. 58A: 1016 -1020. 7.-Perry m.d, Manoli II A. (2001) Sindromes compartmental del pie. The Orthopedic Clinics of North America. Número 1. editorial médica panamericana Buenos Aires. 8.-Bygaters, E.G, Beall, D (1941): Crush injuries with impairment of renal function. Br. Med.. J., 1: 427-434. 9.-Watson J.T (2001): Síndrome compartimental. Orthopaedic Knowledge Update Educación médica continúa Ltda Barcelona.

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2. FRACTURAS

La fractura como enfermedad traumática, probablemente sea la más antigua y estaría relacionada con los traumatismos de los albores de la humanidad; sin embargo, es Hipócrates, que desde el año 320 antes de Cristo la empieza a tratar de manera científica; además, él la definió como la solución de continuidad de un hueso, producida por un traumatismo violento (1). Nuestro cuerpo humano, tiene 206 huesos; todos tienen posibilidad de fracturarse, pero los que más sufren fractura son los huesos largos como el fémur, la tibia y el peroné en el miembro inferior, mientras que el miembro superior son el húmero, el radio y el cubito (2). Etimologicamente, la palabra fractura viene del término “frango” que significa “yo rompo” El cuerpo humano, tiene 206 huesos, todos pueden fracturarse; pero los huesos largos como el fémur, la tibia y el peroné; en el miembro inferior y el húmero, el radio y el cúbito; en el miembro superior, son los que más frecuentemente se fracturan. Las fracturas ocurren en todas las edades, desde los recién nacidos hasta los ancianos (3). 2.1 Manifestaciones clínicas de las fracturas

En toda fractura, además del dolor encontramos la impotencia funcional, es decir que el hueso ya no puede cumplir con su función de palanca, por estar disrupcionado; también crepitación ósea, es decir el crujido óseo a la manipulación y ocurre mayormente en las fracturas conminutas; lesión en grado variable de los tejidos de vecindad, piel, tejido celular subcutáneo, muscular y de vasos y nervios. 2.2 Clasificación de las fracturas Para un mejor entendimiento en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las fracturas es necesario utilizar una clasificación de éstas, recomendando que dicha clasificación en general, debe ser de fácil interpretación y aplicación práctica, para lo cual se toman como referencia varios factores, entre ellos debemos considerar los siguientes:

2.2.1 Desde el punto de vista etiológico

A) según su causa consideramos: fracturas traumáticas, espontáneas, patológicas y fatiga. Las fracturas traumáticas o verdaderas son la mayoría y se deben a violencias externas o internas bien determinables. La fractura espontánea ocurre cuando el traumatismo es tan leve que pareciera un esfuerzo normal (cambio de posición en la cama) Las fracturas patológicas, son aquellas fracturas que ocurren cuando en el hueso existe una enfermedad de fondo que puede ser:

a) - de tipo metabólico, fracturas que se produce en pacientes ancianos con osteoporosis, en ellos existe un desequilibrio funcional entre la formación y la resorción ósea; donde la resorción es mayor que la formación ósea. También puede ocurrir en personas que

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están mucho tiempo encamados que produzcan falta de uso de las funciones óseas. b).- de tipo tumoral óseo, ya sea primario o secundario; primario, cuando la lesión tumoral tiene su origen en el hueso; y, secundario cuando el proceso tumoral se ubica en cualquier órgano de la economía corporal y se ha diseminado al hueso; por frecuencia en el hombre un cáncer de próstata y en la mujer uno de cuello uterino se diseminan a hueso, especialmente a fémur. c).- de trastornos genéticos del colágeno óseo, como ocurre en la osteogénesis imperfecta (el niño de cristal ), pues en su promedio de vida, sufre más de 40 fracturas. En la osteogénesis imperfecta se altera la estructura y función del colágeno tipo I, su gravedad está en relación a la variedad genotípica (se han descrito más de 150 mutaciones de los genes COL1A1, COL1A2 del procolágeno de tipo I) (4) d).- de tipo infección ósea, como en la osteomielitis crónica o aguda que debilitan las corticales óseas y pueden fatigarse y romperse, constituyendo la fractura de tipo patológica. Las fracturas por fatiga, estas fracturas ocurren en los soldados por marchas prolongadas y se localizan mayormente en los metatarsianos. B) Por su localización dentro del hueso; debemos considerar la edad de los pacientes, en el adulto la localización de la fractura en un hueso largo es diafisiaria, metafisiria epifisiaria y articulares; en cambio, en los niños además de las ya mencionadas ocurren fracturas del cartílago de crecimiento también denominado deslizamiento epifisiario. (fig.2.1)

Epifisis

diáfisis

Cartílago de crecimiento metáfisis

A B Fig. 2.1 Niveles de localización de fracturas en un hueso largo: A. adulto y B niño; en el niño además de la epifisis, diafisis y metafisis se observa el cartílago de crecimiento Fuente: esquema creativo del autor.

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C) Por su asociación con otras lesiones, como la piel, los músculos y los elementos vásculonerviosos; se consideran fracturas abiertas o expuestas y fracturas cerradas. 2.2.2 Desde el punto de vista patogénico

a) Por mecanismo directo, cuando la fractura se producen a nivel de donde actúo la violencia

b) Por mecanismo indirecto, o fracturas a distancia c) Por el trazo de fractura, las que se distinguen claramente en las radiografías y se

consideran fracturas transversas, oblicuas, espiroideas y en tallo verde. d) Por el número de fragmentos óseos se consideran fracturas simples y conminutas

Se recomienda al lector acudir al capítulo: importancia de la radiografía en traumatología , para la información sobre trazo de fractura y fragmentos óseos. 2.3 Las fracturas abiertas o expuestas son aquellas en que la fractura tiene exposición con el medio ambiente a través de la piel lesionada en grado variable; existen varias definiciones sobre las fracturas abiertas, sin embargo la que tiene mayor aceptación es la que corresponde a Gustilo, quién menciona que una fractura abierta, es aquella en que los extremos óseos han penetrado la piel y en la que existe lesión de gravedad variable de los tejidos blandos que la recubren (1). 2.3.1 Clasificación de Gustilo en las fracturas abiertas Existen muchas clasificaciones sobre las fracturas expuestas, pero por su fácil entender y aplicación a nivel mundial es que en este capítulo vamos describir la clasificación de GUSTILO (1), quien divide a estas fracturas en primer, segundo y tercer grado, considerando la gravedad de la lesión de la piel y los tejidos que circundan al hueso fracturado como son los músculos, vasos sanguíneos y nervios. Fractura expuesta de primer grado cuando la herida de la piel tiene una longitud inferior a 1 cm; normalmente la herida suele ser una incisión limpia a través de la cual un fragmento puntiagudo de hueso a perforado la piel. La lesión de los tejidos blandos es escasa. Fractura expuesta de segundo grado cuando la herida tiene una longitud mayor de 1 cm Y no tiene colgajos, avulsiones ni gran afectación del tejido blando, hay un mínimo a moderado aplastamiento y contaminación moderada. Fractura expuesta de tercer grado se caracterizan por lesión extensa de los tejidos blandos que circundan a la superficie ósea fracturada: músculos y paquetes vásculonerviosos, existiendo un alto grado de contaminación. Estas fracturas se subdividen en tres sub tipos III A, IIIB Y IIIIC. Las de tipo IIIA, son las que poseen una cobertura adecuada de tejido blando del hueso fracturado a pesar de la extensa lasceración. Las IIIB

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Tiene afectación o pérdida del tejido blando en la zona de la lesión con sección del periostio y exposición del hueso, contaminación masiva. Las IIIC se asocian a lesión arterial que necesita reparación, independientemente del grado de lesión del tejido blando Incluyen los problemas especiales en la clasificación de las fracturas expuestas de III grado, independientemente del tamaño de la herida las siguientes lesiones: 1.- fractura segmentaria abierta, lesión por alta velocidad, en accidente vehicular. 2.- traumatismos causados por faenas agrícolas, con contaminación de la herida con tierra. 3.- Heridas por arma de fuego: proyectiles de alta velocidad y corto recorrido. 4.- Amputaciones traumáticas. 5.- Fracturas abiertas con más de ocho horas de evolución. 6.- Accidentes de masas, por ejemplo: víctimas de guerra o tornados. 2.3.2 Tratamiento de las fracturas abiertas Desde los informes escritos de Hipócrates del siglo IV a. C las fracturas abiertas constituyen un reto para el traumatólogo, él las denominó fracturas complejas y tenían una alta mortalidad, debido que no existía las sala de operaciones, los anestésicos ni los antibióticos; a pesar de ello recomendaba: 1) antisepsia; sugirió que se aplicara a la herida” cera mezclada con brea”; 2) vendajes; empleando cera, almidón y arcilla en los mismos, con el objeto de proporcionar rigidez al alrededor de la herida, 3) maniobras de reducción de las partes salientes de los huesos que lo hizo usando tenazas de herrero; 4) enferulamiento y 5) tracción, empleó artificios a base de cuero envueltos alrededor del miembro inferior.. Las fracturas expuestas son emergencias traumatológicas y por lo tanto requieren tratamiento en equipo interdisciplinario a base de anestesiólogo, traumatólogo principalmente y de ser el caso de un cirujano vascular, el teatro de operaciones debe ser la sala de operaciones donde se realizarán los siguientes procedimientos: 1.- Limpieza de todos los cuerpos extraños que se encuentren alrededor de la fractura. 2.- Antibioticoterapia endovenosa inmediata, con antibiotico empírico; es decir con el antibiótico usado en el hospital que tiene mejores resultados por la experiencia clínica en su uso. 3.- En nuestro país, es obligatorio llevar a cabo la profilaxia antitetánica; en paises desarrollados donde la vacuna antitetánica es obligatoria ya no es necesaria esta profilaxia. 4.- Después de haber llevado a cabo la limpieza de todos los cuerpos extraños, se procede a determinar si la piel es viable para realizar el cierre de la herida por primera intención, caso contrario, debe ser postergada para un cierre diferido en dos o tres días posteriores. Cuando no es posible llevar a cabo un cierre de la herida tanto en primera intención como de manera diferida la zona cruenta puede injertarse con piel total y cuando la fractura se acompaña de pérdida de masa muscular realizar un colgajo muscular pediculado, en trabajo quirúrgico con el cirujano plástico.

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5.- La reducción de las fracturas, deben llevarse a cabo casi siempre con maniobras suaves, para no producir más daño de los tejidos vecinos del que ya tienen. 6.- Estas fracturas se estabilizan con unos aparatos denominados fijadores externos . 2.3.3 Fijadores externos como inmovilización de las fracturas expuestas La inmovilización de las fracturas expuestas según clasificación de Gustilo, depende del grado de lesión de las partes circundantes o blandas; las de primer grado, donde el compromiso de las partes blandas es menor es posible de realizar una fijación interna, sin embargo, cuando la lesión de las partes blandas es mayor como en las fracturas expuestas de segundo y tercer grado, y donde el tiempo de acción es bastante corto que impida la cirugía tempranamente, entonces es recomendable la inmovilización con un fijador externo; según Aybar ( 8).un fijador externo, es un aparato inmovilizador de las fracturas de manera percutánea extra focal mediante clavos hemi o transfixiantes, y/o, mediante estructuras externos adheridos a los clavos (fig 2.2)

Fig 2.2 Fijación externa para fractura expuesta de la tibia; A Transfixión , B Hemitransfixión ,en ambos extrafocal

Como las fracturas expuestas, ocurren mayormente en accidentes de tránsito y producidas por alta energía o gran violencia Schatzker (6), recomienda priorizar cuatro principios básicos en su tratamiento que son los siguientes:

1. Salvar la vida del paciente 2. Salvar el miembro lesionado 3. Evitar hasta donde sea posible las infecciones óseas 4. Rehabilitación de miembro lesionado.

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2.5 Concepto sobre “Personalidad de la fractura”. Al analizar el mecanismo de producción de las fracturas, sean éstas abiertas o cerradas, el traumatismo no va directamente al hueso, sino que; el trauma lesiona piel, tejido celular sub cutáneo, aponeurosis, músculos, elementos vásculonerviosos, periostio, hueso y endosito, para toda esta secuencia de hechos Nicoll en 1964 (7), acuñó el concepto de “personalidad de la fractura”. De acuerdo a la calidad de aquellos, se considera fracturas con buena o mala personalidad de la fractura y nos facilitará determinar el momento del tratamiento a seguir, asi como también predecir el pronóstico en la formación del callo óseo. Las fracturas simples y con buena calidad de los tejidos circundantes tienen buen pronóstico, en cambio las fracturas conminutas y con lesión de los tejidos vecinos tienen un pronóstico incierto y en algunos casos malo, como es el caso de las fracturas expuestas, especialmente las fracturas expuestas de tercer grado. En las fracturas cerradas, la presencia de lesiones flictenulares de la piel son indicaciones de mala personalidad de la fractura, que requiere postergar el tratamiento definitivo sea éste incruento o cruento. Igualmente, el compromiso del tejido celular subcutáneo, la celulitis. (1,3,7). 2.6 Concepto de oportunidad de tratamiento de las fracturas Es importante considerar, la oportunidad del tratamiento de las fracturas, es decir, el momento en se lleva acabo el tratamiento después de haber ocurrido el traumatismo; mientras más temprano se haga, los resultados serán mejores, sobre todo en las fracturas con compromiso articular, donde además de la fractura ósea hay lesión del cartílago articular.

BIBLIOGRAFIA 1 Gustilo R. B. (1983) Tratamiento de Fracturas Abiertas y sus complicaciones Interamericana México 2.- Edmonso Crenshaw (1998) Cirugía Ortopédica de Campbell sétima edición. Tomo I Panamericana. Bogota. 3.- Watson J.T (2001): Síndrome compartimental. Orthopaedic Knowledge Update Educación médica continúa Ltda Barcelona. 4.- Rockwood, Wilkins (2007) Fracturas en el niño Marban. Madrid 5.- Dakin, H. D. : On the use of certain antiseptic sustances in the tratament of infected wounds. Br. Med. J., 2:318. August. 1915. 6.- Schatzker J., Tile M (1998) Tratamiento quirúrgico de las fracturas 2da edición Editorial Médica Panamericana Bogota 7.- Nicoll EA (1964) Fractures of the tibial shaft. A survery of 705 casos: J. Bone Joint Surg (Br) :46B: 373-387. 8.- Aybar A. (1998) Fijación externa descartable. Manejo de las fracturas y de sus complicaciones deformidades y alargamientos óseos. Concytec Lima

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3. LUXACIONES TRAUMATICAS Al igual que la fractura, la luxación es la segunda enfermedad traumática en antigüedad, Hipócrates (320 a.c.), la definió como pérdida de contacto permanente de las superficies articulares, después de un traumatismo violento en cuanto a su tratamiento le fue bastante dificultoso (1). Las articulaciones que más frecuentemente se luxan son el hombro, codo, las interfalángicas, la cadera, el tobillo; en ese órden decreciente (2). 3.1 Fisiopatología La fisiopatología de las luxaciones traumáticas, después del trauma; ocurre ruptura de la cápsula articular, produciendo un ojal por donde sale uno de los extremos óseos; ruptura de los ligamentos articulares que son los responsables de la inestabilidad y desplazamiento existente en esta patología; y, lesión de grado variable del paquete vásculonervioso de vecindad, es decir puede ocurrir distención hasta sección parcial o total, dando la severidad de daño articular (3) (Fig. 3.1)

Rotura de la cápsula articular

Trauma

articular violento

Lesión del paquete vascular y nervioso

LUXACIÓN

Rotura de los ligamentos

Fig 3.1 Fisiopatología de la luxación traumática, fuente creativa del autor, donde la flecha indica la producción del daño anatómico.

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3.2 Diagnóstico El diagnóstico de las luxaciones traumáticas se basa fundamentalmente en el correlato de la anamnesis y la exploración clínica; secundariamente a imagen radiológica. En la anamnesis vamos a recolectar información sobre un trauma articular violento y de gran intensidad, que produce un dolor severo asociado a impotencia funcional. En la exploración clínica, la mayoría de las luxaciones, presentan contractura muscular, resistencia elástica y deformaciones anatómicas clásicas; así vemos en la luxación del hombro, que es la articulación que más se luxa, la deformación en charretera; que es un relieve en el hombro parecida a una hombrera actual o la de un militar del siglo XVIII, la cual está determinada por el relieve óseo del acromion que está fijo y la cabeza humeral desplazada.

Fig. 3.2 el esquema superior esquematiza una luxación anterior de hombro; la inferior señala el signo de la charretera

3.3 Tratamiento Ya he señalado que la luxación traumática es una emergencia traumatológica, agregaré aquí; que su tratamiento tienen prioridad aún sobre los abdómenes agudos quirúrgicos; pues pasadas las 4 horas de producida la luxación, y no haber sido reducidas, deja secuelas invalidantes en la articulación afectada, por su compromiso neurológico o vascular (3). Tanto en las fracturas desplazadas como en las luxaciones traumáticas se emplea la reducción e inmovilización, que se detalla mejor en el capítulo de trabajo traumatológico; sin embargo, la inmovilización en la mayoría de las articulaciones reducidas, se coloca un

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yeso incompleto, es decir una férula en la zona anatómica dorsal, sostenida por una venda elástica. El tiempo de inmovilización juega un papel importante en el pronóstico de la luxación, igualmente; el tiempo necesario para la regeneración de los tejidos lesionados, en general; mientras más joven es el paciente, más tiempo de inmovilización, en relación a un paciente adulto o anciano que necesitan menor tiempo. Siguiendo con el ejemplo de la luxación del hombro, éste necesita inmovilizarse 8 semanas en pacientes jóvenes y 4 semanas para los adultos y ancianos. 3.4 Complicaciones Debemos recordar que las articulaciones en condiciones normales están estabilizadas por los ligamentos, también están rodeadas por una cápsula articular la que cierra herméticamente la cavidad articular y en su parte interna la cápsula se halla tapizada por una membrana serosa, la membrana sinovial productora de liquido sinovial; y, siempre la articulación presenta relaciones de vecindad con estructuras vasculares y nerviosas. Por lo tanto las complicaciones de las luxaciones traumáticas van ha estar relacionadas con dichas estructuras lesionadas, es decir son de tipo: a). Ligamentaria, determinando inestabilidad de la articulación; además por ser una estructura anatómica poco vascularizada demora en su regeneración tisular. b). Capsular, al romperse la cápsula articular, deja un ojal; que al no cicatrizar anatómicamente, produce “salida” de los elementos óseos, es decir de una luxación recidivante, es el caso del agujero oval de Webricht en la articulación del hombro; y, c) Lesión de los paquetes vasculares y nerviosos de vecindad que podrían terminar en una parálisis, y la necrosis de las epífisis óseas por lesión vascular. Las complicaciones que ocurren en las luxaciones se deben fundamentalmente a una inadecuada evaluación física del paciente y por la demorara en sus reducción, ahora sabemos que si una luxación no es reducida en el tiempo promedio de 4 horas desde su producción hasta la reducción deja ya una secuela o complicación de grado variable. 3.5 Luxaciones regionales 3.5.1 Luxación del hombro Al parecer la luxación del hombro; a sido una preocupación en todos los tiempos por su frecuencia de presentación, sus dificultades de reducción y por sus complicaciones; así lo demuestran los documentos históricos: Hipócrates, hace 2400 años decía: “… Hay que saber tratar el hombro que sufre luxaciones frecuentes. Este accidente ha obligado a muchas personas a abandonar el ejercicio de la gimnasia, aunque estuvieran perfectamente aptas para realizarlo; la misma desgracia ha vuelto ineptos a otros para las lídes guerreras, y han muerto. Este asunto merece enorme atención, porque no sé de ningún médico que haya tratado correctamente el trastorno; algunos abandonan todo intento de solución, en tanto que otros sostienen opiniones y realizan prácticas totalmente contrarias a lo que sería aconsejable…” (3)

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3.5.2 Diagnóstico El diagnóstico de la luxación del hombro, se realiza de manera clínica y por ayuda de imágenes radiológicas. El paciente refiere haber sufrido caída con hiperextensión de la mano con el brazo en elevación; clínicamente encontramos el clásico signo de la charretera, que semeja a las hombreras actuales y a las de los militares del siglo XIX, está determinado por el relieve óseo del acromion, dado que la cabeza humeral está desplazada hacia delante 3.5.3 Tipos de luxación En la articulación del hombro según sea el desplazamiento del segmento distal, es decir de la cabeza del húmero se presentan cuatro tipos de luxación: 1.- Supraglenoidea. 2.- Infraglenoidea 3. Anterior 4. Posterior La luxación anterior del hombro es la más frecuente en aproximadamente 95% (5,6)., y en ella vamos a insistir en su tratamiento, que detallamos a continuación. 3.5.4. Tratamiento de la luxación anterior del hombro: Técnicas o Métodos de Reducción Hecho el diagnóstico de luxación del hombro, el traumatólogo siempre realiza los dos procedimientos clásicos: reducción e inmovilización. Para la reducción, emplea diversas técnicas, que han sido probadas su validez y confiabilidad por los resultados obtenidos por los diferentes autores y también por la facilidad para realizarlas, al aplicar fuerzas suaves de tracción y contratracción de manera continua. La inmovilización clásica es con el vendaje de Velpeau o el semivelpeau, que después de acolchar con algodón los relieves óseos se sujeta con vendaje elástico el brazo en rotación interna y codo flexionado y los dedos de la mano a la altura de la tetilla (9). 3.5.4.1.- Maniobra de Stimson: Paciente en decúbito prono sobre la mesa con la extremidad afectada colgando libremente por el borde; se sujeta un peso de 4 Kg. a la muñeca. La tracción mantenida supera el espasmo muscular y en la mayoría de los casos se obtiene una reducción en 20 – 25 minutos. 3.5.4.2.- Técnica de Milch: Paciente en decúbito dorsal; en ella, el brazo se lleva en abducción y rotación externa, aplicando una tracción constante sobre el codo hacia distal, y se utiliza el pulgar para desplazar con suavidad y devolver a su sitio la cabeza del húmero (7) 3.5..4.3.- Técnica hipocrática:

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Paciente en decúbito supino sobre la mesa. El médico coloca el talón (sin zapato) en el pliegue de la axila del paciente para la contratracción, sujeta de la muñeca del paciente con las dos manos y aplica una tracción longitudinal constante, hasta escuchar un clip articular

Fig. 3.3 Técnica hipocrática, bajo efectos de anestesia general. 3.5.4.4. Técnica de Kocher: Consiste en el apalancamiento de la cabeza humeral sobre la porción anterior de la cavidad glenoidea, y el apalancamiento de la diáfisis contra la pared anterior del tórax, hasta completa la reducción. 3.5.4.5.- Técnica de la silla popularizada por Huaroto (10), del Hospital Loayza de Lima, consiste en colocar al paciente sentado en el lado lateral de una silla con el hombro luxado apoyado sobre el respaldar de la silla; el médico lleva a la abducción del miembro, aplica tracción desde el codo flexionado y realiza rotación externa logrando su reducción al escuchar el clásico clip articular, no requiere anestesia..

Fig 3.4 Técnica Huaroto o de la silla

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3.5.4.6.- Técnica de autoreducción se realiza mayormente en pacientes deportistas. El atleta entrecruza los dedos alrededor de la rodilla del mismo lado y se inclina hacia atrás (8). 3.5.4.7 Inmovilización del hombro después de la luxación traumática Según la bibliografía revisada, refiere que desde el año 320 a de C hasta nuestros días, la inmovilización después de reducida la luxación traumática anterior del hombro se ha hecho siguiendo lo recomendado por Hipócrates, es decir en rotación interna del brazo con codo flexionado y sujetado con el clásico Velpeau. Sin embargo, un estudio preliminar, tipo prospectivo y comparativo con la inmovilización clásica ( 20 pacientes para cada grupo), llevado a cabo por Eiji Itoi y su grupo de investigadores, en Japón; la inmovilización después de luxación traumática anterior de hombro lo realizan con el brazo en rotación externa; después de un seguimiento de 15.5 meses los resultados fueron sorprendentes: la recurrencia de la luxación en pacientes menores de 30 años fue de 45% con la clásica inmovilización interna y 0% con la de inmovilización en rotación externa, concluyeron que la inmovilización con rotación externa es efectiva y reduce la recurrencia de la luxación (4).

Fig. 3-5 vendaje Velpeau, indicado en luxaci{on anterior del hombro; los números indican la secuencia del vendaje elástico, lo sombreado es acolchado con algodón

3.5.5. Complicaciones de la luxación anterior del hombro Solamente enumeraré las complicaciones que ocurren después de una luxación traumática anterior del hombro, pues será motivo de otro artículo:

- Reluxación. - Inestabilidad de la articulación del hombro. - La Lesaión de Bancart. - La lesión de Hill-Sachs. - Parálisis del nervio circunflejo

3.5.6. Tratamiento educativo al paciente Se le explica en detalle las posibles complicaciones si no cumple con la inmovilización en el tiempo previsto de 8 semanas, sobre todo en pacientes jóvenes, que rapidamente desean reincorporase a sus actividades laborales, deportivas y sociales. Después de la inmovilización es necesario que concurra a medicina física y rehabilitación.

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3.6 Luxación del codo 3.6.1 Direcciones de la luxación Considerando la dirección del desplazamiento que ocurre de la cabeza del radio y la cavidad sigmoidea mayor del cubito se presenta 5 direcciones: posterior (dorsal), anterior (ventral), posterior cubital (pósteromedial). Posterior radial (pósterolateral y divergente ( 11) 3.7 Luxación de cadera

BIBLIOGRAFÍA

1. Gustilo B (1998) Tratamiento quirúrgico de las fracturas Interamericana México 2. Rockwood Ch, Matse F (2000): Hombro vol II McGraw-Hill Interamericana

Mexico. 3.- Edmonso Crenshaw (1998) Cirugía Ortopédica de Campbell sétima edición. Tomo I Panamericana. Bogota.

4.- Itoi E, Hatakeyama, Y.,Kido T., Sato T., Minagawa, H. Wakabayashi I, Kobayashi(2003): A new method of immobilization after tramatic anterior dislocation of the shoulder: A preliminary study.Journal of Shoulder and Elbow Surgery 5.- Jager M., Joachim C (1978): Lesiones capsuloligamentosas Ediciones Toray, S.A Barcelona 6.- Zavaleta Alfaro, R et al (2003) Luxaciones del hombro, diagnóstico y tratamiento Congreso regional de Medicina Trujillo Perú 7.- Milch H: (1938): Treatment of dislocation of the shoulder . Surgery 3:732-740. 8.- Burra, G, Andrews J. (2003) Luxaciones agudas del hombro y codo del deportista The orthopedic clinics of north america número 3 Editorial médica Panamericana Madrid 9.- Ramos Vertiz J. R. (1979) Elementos de traumatología y ortopedia quinta edición ediciones científico-técnicas americanas. Buenos Aires 10. Huaroto J. (1974): luxación del hombro, reducción con la técnica de la silla, tesis Doctoral de la UNMSM. 11.- Christph Josten, Helmut Lill (2006): lesiones del codo, biomecánica, diagnóstico y tratamiento. Amolca. Venezuela

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