Enfermeras/os

Servicio Andaluz de Salud (SAS)

TEMARIO ESPECÍFICO. VOL. II

©AA.VV.©Varios autores© Platero Editorial S.L.Cardenal Lluch, 24 41005 SevillaTlf. 955 28 74 91email: Info@plateroeditorial.eshttp://www.plateroeditorial.esEdición: junio de 2015ISBN: 978-84-16516-23-0Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

FICHA TÉCNICA

TÍTULO

Enfermeras/os. Servicio Andaluz de Salud (SAS). Temario específi co. Vol. II.

AUTOR

FECHA DE PUBLICACIÓN

Junio 2015

ISBN978-84-16516-23-0

CONTENIDOEl presente volumen desarrolla los temas 30 a 44, correspondientes al temario específi co esta-blecido para la categoría profesional de Enfermeras/os del Servicio Andaluz de Salud (SAS), según lo establecido en la convocatoria publicada en el BOJA nº57, de 24 de marzo de 2015.

OBJETIVOSOfrecer al opositor un recurso imprescindible para la adquisición del conocimiento que le permita conseguir la calificación necesaria para obtener una de las plazas convocadas a la categoría profesional de Enfermeras/os del Servicio Andaluz de Salud.

PERFIL DESTINATARIO

- Opositores a las plazas de Enfermeras/os del Servicio Andaluz de Salud (SAS).- Preparadores.- Profesionales del Servicio Andaluz de Salud.

RECURSOS DIDÁCTICOS

Varios autores

Para favorecer la adquisición de conocimientos por parte del opositor, los temas se han presentado con las siguientes notas características:

- Referencias legislativas al inicio de cada uno de ellos, cuya finalidad es poner enconocimiento del opositor las fuentes legales en que se sustentan.

- Cuadros y gráficos explicativos de los contenidos

- Estructura pedagógica de las materias

- Contenido totalmente actualizado a la fecha de edición

- Esquemas-resúmenes finales

- Objetivos a conseguir con el estudio de cada tema

Tema 30 Seguimiento de pacientes por vía telefónica. Telecuidados. Salud Responde:Plan de seguimiento de altas hospitalarias, de personas en riesgo por altastemperaturas y de personas en situación de cuidados paliativos. 9

Tema 31 Modelos y Teorías de Enfermería: Características Generales de los modelosy principales Teóricas. Metodología de Cuidados: El Proceso Enfermero.Características, orígenes, evolución y fases. 29

Tema 32 Valoración Enfermera: Patrones funcionales de M Gordon y Valoración porNecesidades de Virginia Henderson. Instrumentos de Valoración.Clinimetría: Cuestionarios, Escalas, test e índices para la Valoración.Proceso Diagnóstico. Juicio Clínico. Clasificación NANDA. Planificación yEjecución. Formulación de objetivos. Intervenciones. Clasificación NIC.Evaluación: Clasificación de Resultados en Enfermería (Taxonomía NOC).Criterios de resultados. Indicadores. 75

Tema 33 La educación para la salud individual, grupal y comunitaria: Concepto,metodología y técnicas didácticas. Técnicas de educación para la salud.Fomento del autocuidado y promoción de la salud del paciente y cuidadorprincipal. Elaboración de programas de educación para la salud. 133

Tema 34 Técnicas y habilidades de comunicación: relación enfermera - paciente:Escucha activa. Relación de ayuda. Entrevista motivacional. Entrevista clínicade valoración inicial en el proceso enfermero. Aspectos específicos devaloración en población inmigrante. 157

Tema 35 Epidemiología: cadena epidemiológica. Enfermedades transmisibles. Medidasde prevención y control de las enfermedades transmisibles. Enfermedadesde declaración obligatoria. Medidas preventivas en Salud: Conceptosgenerales. Antisépticos. Desinfectantes. Desinfección, Esterilización(métodos de esterilización, manipulación y conservación del materialestéril). Infección Nosocomial, medidas preventivas. Higiene de manos y usoadecuado de guantes. Aislamiento hospitalario: Concepto, tipos ydescripción. Gestión de residuos sanitarios: Plan de Gestión de Residuosdel Servicio Andaluz de Salud. 183

Tema 36 Clasificación general de los medicamentos: Absorción y eliminación de losfármacos. Toxicidad y efectos colaterales. Farmacovigilancia. Notificación dereacciones adversas. Condiciones de conservación de los medicamentos.Uso Racional del medicamento. 253

ÍNDICE

Tema 37 Actuación de las enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestaciónfarmacéutica del SSPA. Decreto 307/2009, de 21 de Julio. PrescripciónColaborativa: Protocolos de seguimiento Farmacológico individualizado:Diabetes, Anticoagulación oral, Riesgo cardio-vascular (antihipertensivos ehipolipemiantes) y Sedación paliativa. 315

Tema 38 Administración de los medicamentos: Precauciones previas a laadministración de un fármaco. Vías de administración: Definición y tipos.Puntos de elección, técnicas y problemas más frecuentes. Calculo de dosis.Manipulación de citostáticos. Administración de medicamentos en eldomicilio: vigilancia de los pacientes polimedicados. 381

Tema 39 Plan integral para la promoción de la actividad física y la alimentaciónequilibrada (PAFAE): Consejo dietético básico. Consejo dietético intensivo.Guía de recomendaciones para la promoción de la actividad física de laConsejería competente en materia de Salud. 423

Tema 40 Nutrición: valoración integral y cuidados a pacientes con nutrición oral,enteral o parenteral. Dietas terapéuticas. Protocolos de actuación.Valoración e intervenciones enfermeras. 455

Tema 41 Proceso de ansiedad-depresión, somatizaciones y trastornos de la conductaalimentaria. Valoración e intervenciones enfermeras. II Plan integral de saludmental. 513

Tema 42 Intervención familiar en Salud Mental. Atención integral a personas yfamiliares con TMG. Técnicas psicoeducativas. Organización de la SaludMental en Andalucía. Red de Salud Mental en Andalucía. 543

Tema 43 Educación para la prevención del consumo de tabaco, alcohol y otrassustancias adictivas en consulta y en la comunidad. Intervenciones másefectivas. Deshabituación tabáquica. Plan integral del tabaquismo enAndalucía (PITA). 579

Tema 44 Conceptos de urgencia y emergencia. Sistemas de respuesta a la urgencia yemergencia en el SSPA. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias.Clasificación de pacientes en Urgencias. Escala de Manchester. Clasificaciónavanzada en puntos fijos de urgencias en el SSPA. 673

y TEMA30y Seguimiento de pacientes por vía telefónica. Telecuidados.Salud Responde: Plan de seguimiento de altas hospitalarias,de personas en riesgo por altas temperaturas y de personas

en situación de cuidados paliativos y

Conocer los distintos Planes de seguimiento de pacientes por vía telefónica

Reconocer el Plan de Prevención de altas temperaturas

Aprender el Plan de Seguimiento de altas en fin de semana

9

OBJETIVOS

1. SEGUIMIENTO DE PACIENTES POR VÍA TELEFÓNICA.TELECUIDADOS

1.1 IntroducciónLa Continuidad Asistencial es una visión continua y compartida del trabajo asistencial en el que intervie-

nen múltiples profesionales, en centros de trabajo diferentes, actuando en tiempos distintos, con un

objetivo de resultado final: el ciudadano, que es atendido por el mismo equipo de salud a lo largo de su

proceso. Son múltiples las evidencias existentes que refrendan la importancia que dicha continuidad

tiene sobre nuestros usuarios: aumento de la satisfacción, mayor adherencia a los tratamientos domici-

liarios, disminución de los efectos adversos en el domicilio, etc., aspectos que emanan de una prestación

sanitaria de calidad.

Vivimos en una sociedad inmersa en la información, en la que, como dice Castells, "las nuevas tecnolo-

gías de la información, al transformar los procesos del procesamiento de la información, actúan en

todos los dominios de la actividad humana y hacen posible establecer conexiones infinitas entre dife-

rentes dominios, así como entre los elementos y agentes de tales actividades". El campo de la Salud, no

ha escapado a este fenómeno y desde hace ya más de una década, han saltado a la palestra sanitaria

términos como "Telemedicina", "TeleSalud" y, más recientemente, "Telecuidados" o "Tele-Enfermería",

haciendo referencia todos ellos al uso de las tecnologías de la comunicación como medio de provisión

de información y servicios sanitarios en general.

Su génesis ha tenido que ver con la confluencia de varios fenómenos sociales y sanitarios: por un lado,

la ya citada revolución informacional que ha abierto una nueva era cultural en la humanidad. Pero, por

otra parte, la implantación generalizada de modelos de Estado de Bienestar en el mundo Occidental, en

los que la Sanidad constituye el mayor bien participable, ha hecho de la accesibilidad uno de los princi-

pios matriciales de todo sistema que persiga la universalidad y la equidad. En consecuencia, situaciones

como las listas de espera, la hiperfrecuentación, el crecimiento de la demanda y las expectativas de los

usuarios o el uso inadecuado, se presentan como efectos secundarios de dicho sistema, obligando a

buscar nuevos modos de solucionar tan acuciante problema.

1.2 ClasificaciónBajo el término "Telemedicina" se han englobado hasta ahora muchas iniciativas asistenciales, algunas de

ellas muy distintas entre sí, que requieren una adecuada clasificación y redenominación de términos.

Independientemente del modelo, siempre hay una situación de distancia y no presencialidad física,

contrarrestada por la disposición de tecnología, en forma de señales electrónicas, para transmitir servi-

cios sanitarios. Esta relación bilateral puede ser de naturaleza proactiva por parte del Sistema Sanitario

o reactiva, es decir, el profesional sanitario es el que desencadena la "teleasistencia" o, en contraposi-

ción, es la persona la que activa el dispositivo "teleasistencial". También se pueden generar modelos

mixtos, en los que participen ambas posiciones (proactiva y reactiva).

A su vez, el arsenal tecnológico abarca desde el uso del teléfono (en formato tradicional o mediante

programas automatizados de seguimiento y asesoría telefónica) hasta los dispositivos más sofisticados

de telemonitorización de signos vitales, señales electrofisiológicas (ECG, radiografías...), determinaciones

de glucemia, etc. Más recientemente, se han incorporado los equipos de videoconferencia en tiempo

real y la comunicación vía Internet.

Con arreglo a su finalidad, la naturaleza de éstos adquiere matices muy distintos, encontrándose servi-

cios enfocados a la educación, el seguimiento, la atención a emergencias, el cribaje asistencial (Triage), el

mero asesoramiento, como guía del sistema sanitario, etc.

y Tema 30

10

Dada su heterogeneidad, no es fácil establecer un modelo que los categorice pero, atendiendo al

ámbito de aplicación (microasistencial, meso o macro) y al modelo de atención (proactivo, reactivo o

mixtos), se puede establecer la siguiente clasificación.

1.3 Efectividad de la teleasistenciaHasta ahora, la teleasistencia ha tenido un gran desarrollo en dos grandes áreas:

• El tratamiento y transmisión de imágenes e información clínica (radiología, cardiología, dermatología...).

• Los dispositivos de ayuda a discapacitados, ancianos y sujetos con poca accesibilidad a recursos

sanitarios.

Paulatinamente, se están produciendo sucesivos avances en la implementación de este modelo asisten-

cial en el campo de la Atención Primaria, ya sea en formato proactivo (seguimiento de subgrupos de

riesgo, complemento a la visita domiciliaria...) o reactivo (consulta telefónica a demanda, gestión telefó-

nica de citas...), siendo la enfermera el eje que dinamiza la mayoría de modelos establecidos.

En la actualidad, hay escasa evidencia acerca de la efectividad de los sistemas de teleasistencia, sobre

todo desde el punto de vista del coste-efectividad y de las medidas de resultado de tipo psicosocial. Así

mismo, la calidad metodológica de muchos de los estudios realizados en este terreno, deja mucho que

desear, lo cual limita la generalización de resultados.

Otro aspecto pendiente aún por dilucidar en cuanto a su efectividad, es la satisfacción de los usuarios de

este tipo de sistemas de asistencia, debido en gran parte a la heterogeneidad de intervenciones y pobla-

ciones. Sí hay resultados de estudios aislados, cuyos resultados se comentan al final del documento.

Sí hay ensayos y estudios parciales que ofrecen resultados dispares, aunque ninguno de ellos ha

mostrado efectos adversos de la Teleasistencia. En este sentido, van aumentando los estudios publicados

acerca de la efectividad de los telecuidados (sobre todo por vía telefónica) y, más concretamente, en el

ámbito de Atención Primaria.

11

Seguimiento de pacientes por vía telefónica y

Micro:

Centro de salud/Unidad

Hospitalaria

Meso:

Área o Distritos Sanitarios,

Servicios de Emergencia,

Hospitales, otros

Macro:

Servicios de salud

Proactivos

Programas específicos de

intervención/ seguimiento

telefónico: vacunas,

Cartera de Servicios: inclusión

de Telecuidados como nuevo

servicio de AP/Hospital

Modelos de continuidad de

cuidados interniveles

Tarjetas sanitarias

Historias digitales

Webs corporativas

interactivas

Cribajes a gran

escala

Reactivos

Consulta telefónica a

demanda

Sistemas de Citas en

Centros de Atención

Primaria

Consulta telefónica a demanda

centralizada en Áreas o

Distritos Sanitarios/Hospital

Equipos de emergencia

Servicios de Información

General: Líneas de Atención al

Gestión de Listas de Espera y

Citas

Servicios privados de

asistencia a domicilio

Grandes Servicios

de Atención

Telefónica Sanitaria

24H.

A. Niveles micro y mesoasistencial

Balas et al. realizaron una de las más exhaustivas revisiones sistemáticas al respecto en 1997, hallando

resultados prometedores en los cuales, intervenían enfermeras como primer eslabón, aunque no queda

claro cuál era el grado de efectividad específico al respecto y abundaban los diseños descriptivos. Entre

los muchos resultados obtenidos destacaron el aumento de la adherencia a recomendaciones, la mejora

de la satisfacción de pacientes, la disminución de citas sin número, la reducción de urgencias inadecua-

das, la mejora de las cifras de abandono del tabaco, la mejora de la capacidad funcional, o el aumento de

los conocimientos sobre los procesos.

Dentro del nivel microasistencial de tipo reactivo, destacan los estudios iniciados en el campo de la

Atención Primaria por Steve George et al. en el Reino Unido. George centra su línea de investigación

en la creación de un servicio telefónico de Enfermería fuera de horas de asistencia en un "Trust" de

Wiltshire (Southampton) que atendía una población de 97.000 pacientes registrados. Este servicio abar-

caba desde las 18:15h hasta las 23:15 de lunes a viernes, de 11:00 a 23:15h los sábados y de 8:00 a

23:15h los domingos (hicieron incluso una evaluación parcial en horarios nocturnos) y contaba con un

software de apoyo en la gestión de la llamada. Uno de sus principales estudios consistió en un ensayo

clínico randomizado en el que la intervención residía en asignar aleatoriamente el servicio enfermero a

lo largo del año, versus mantener el servicio médico habitual de guardia. 2 enfermeras atendían las

llamadas previa recepción por una operadora del Centro, realizando una valoración sistemática del

problema del llamante y estableciendo las acciones oportunas (telefónicas, directas o derivando a otro

profesional). Como criterios de resultado incluyeron el número de fallecimientos entre los usuarios del

servicio a la semana, ingresos en urgencias en las 24-72 horas siguientes a la consulta, y el número de

asistencias en servicios de Urgencias en los tres días posteriores a una llamada. Un 10,4% de pacientes

registrados utilizó el servicio en 14.492 ocasiones. Aproximadamente el 50% de las llamadas recibidas

en el grupo intervención (3581/7308) fueron gestionadas exclusivamente por la enfermera, con una

reducción del 35% de los consejos telefónicos realizados por el médico de familia y una disminución del

10% de asistencias en CAPs. No hubo diferencias en la mortalidad, ni en los ingresos hospitalarios por

vía urgente o en el uso de servicios de urgencias.

Los propios autores concluyen que probablemente no todos los usuarios que acuden o solicitan los

servicios de un médico necesitan realmente ver a un médico y que un servicio de consulta telefónica

puede ayudar a eliminar este uso inadecuado. El análisis de coste del servicio arrojó una inversión

adicional de 81.237 libras por año, pero se consiguió una disminución de 94.442 libras en ingresos

hospitalarios y de 16.928 libras en atención médica.

El espacio de la cirugía menor ambulatoria, también se ha visto beneficiada en los estudios realizados

con "Nurse Practitioners" y el uso de la teleconsulta con centros de referencia.

Como complemento de la Atención Domiciliaria, los telecuidados multiplican la accesibilidad y disminu-

yen los costes, sin que hasta el momento se hayan publicado efectos adversos de esta intervención. Así,

en un estudio realizado en Estado Unidos, donde se producen más de 1,5 millones de visitas domicilia-

rias cada día, los telecuidados efectuados por una enfermera redujeron los costes de 90$ por visita a

20-30$, pasando de visitar 4-6 pacientes/día a 15-25 pacientes/día combinando el seguimiento telefó-

nico y el teleseguimiento con video. En este sentido, esta intervención figura como una de las centrales

que puede desarrollar la Enfermera Coordinadora de Atención Domiciliaria.

En el campo de la Salud Mental en Atención Primaria, destaca el ensayo de Hunkeler et al. para el

manejo comunitario de la depresión mediante un servicio de telecuidados, guiado por enfermeras. La

intervención consistía en la realización de unas 12-14 llamadas inferiores a los 10 minutos durante 4

meses a pacientes en tratamiento antidepresivo y en la que la enfermera resolvía dudas sobre la medi-

cación, manejo de efectos colaterales, adherencia al tratamiento, ofrecía apoyo emocional, ayudaba a

identificar actividades de ayuda y establecía y revisaba conjuntamente con el paciente un plan de cuida-

y Tema 30

12

dos. Esta misma enfermera informaba al médico de familia sobre los progresos de los pacientes. Los

pacientes del grupo intervención disminuyeron la puntuación del Hamilton Depresión Rating Scale en

un 50% vs 37% en el grupo control a las 6 semanas y una reducción del 57% vs 38% a los 6 meses en el

Beck Depresión Inventory. Igual ocurrió con la función mental y la satisfacción con el tratamiento.

Este ámbito de aplicación de los telecuidados, también se ha utilizado con éxito en la facilitación de la

transición de pacientes con problemas psiquiátricos desde el hospital a la comunidad, o en la preven-

ción de reingresos en centros psiquiátricos.

Otra línea muy prometedora consiste en el seguimiento telefónico combinado con visitas domiciliarias

en puérperas dadas de alta precoz (entre 6-26 horas postparto) En un estudio realizado por Gagnon et

al, no hubo diferencias en la ganancia ponderal de los recién nacidos, ni en la aparición de signos de

hiperbilirrubinemia, ni en la adherencia a lactancia materna o en la utilización de servicios pediátricos.

Por el contrario, los neonatos del grupo intervención, fueron sometidos a menos determinaciones de

bilirrubinemia y mejoró el cuidado maternal en poblaciones inmigrantes.

Mención especial merecen las investigaciones acerca del seguimiento de diabéticos a través de llamadas

automatizadas. Piette y cols. han publicado una serie de ensayos en los que a través de un sistema de

llamadas automatizadas realizadas cada dos semanas, se les proporcionaba a los diabéticos educación

alimentaria, consejos breves sobre la diabetes, manejo ponderal, educación para el autocuidado y segui-

miento por una enfermera educadora en diabetes. El grupo que recibió la intervención, padeció menos

síntomas de depresión, mayor eficacia en el autocuidado y menos días de encamamiento por enferme-

dad, así como mayor satisfacción. Además, estos pacientes que recibieron el soporte telefónico de la

enfermera, tuvieron menos problemas con la adherencia a tratamientos, el manejo de síntomas, mayor

probabilidad de tener la HbA en cifras normales (17% vs 8%) y menores cifras medias de glucemia (180

vs 221 mg/dl).

Fundamentalmente, estas experiencias aportan un recurso adicional a los pacientes en su convivencia

diaria con la enfermedad, disminuyendo la frustración que supone afrontar las demandas de ésta.

Recientemente la Colaboración Cochrane publicaba una revisión sistemática en la que el consejo tele-

fónico proactivo apunta a convertirse en una intervención efectiva en los programas de deshabituación

tabáquica.

B. Nivel macroasistencial

En el campo de los servicios reactivos a gran escala (macroasistencial) destacan dos experiencias en el

mundo anglosajón que merecen la atención por su carácter innovador y por el denominador común

que ambos tienen: están atendidos por enfermeras. Son los servicios permanentes de consulta telefó-

nica del NHS británico y del sistema de Salud canadiense: NHS direct e InfoSanté, respectivamente.

Estos dispositivos constituyen grandes apuestas de los Sistemas de Salud para proveer información y

orientación a la población en la utilización de servicios y gestión de la demanda, así como para mejorar

la accesibilidad en el manejo inicial de problemas relacionados con la salud.

Respecto al NHS direct, sólo se dispone de un estudio observacional de las tendencias en la utilización

del servicio, con resultados aún muy provisionales que no permiten conocer su impacto en la utilización

de servicios de urgencias, pero sí hay una reducción en el uso de servicios médicos generalistas en

horario de guardia.

El otro gran servicio de estas características-InfoSanté- se desarrolla en Canadá (Québec) y cuenta con

más experiencia. Igualmente atendido por enfermeras y con un soporte de software específico, ha sido

evaluado descriptivamente mediante encuesta a los usuarios del servicio, con una alta satisfacción de

los mismos, informando acerca de la utilidad de los consejos recibidos por las enfermeras y, como dato

de especial interés, destaca el comentario de una gran mayoría de encuestados (89%) de que hubiesen

13

Seguimiento de pacientes por vía telefónica y

hecho uso de otro servicio de salud caso de no haber existido InfoSanté (en concreto, la mitad de

respondentes hubiese acudido a un servicio de Urgencias). Los encuestados confirmaron que InfoSanté

era un servicio útil y eficiente (por ejemplo ahorraron una media de 5 horas de su tiempo y un 60%

afirmó que evitó perder jornada laboral) y que las enfermeras tenían suficiente competencia al ofrecer

información extensa y relevante.

En España, el Servéi Catalá de Salut ha creado un servicio inspirado en estas dos experiencias citadas,

pero con el apoyo de médicos consultores: Sanitat Responde. En la comunidad andaluza el servicio

telefónico de Salud Responde cuenta con equipo de enfermeras para atender las demandas que se

platean.

1.4 Características recomendables para un servicio de telecuidadosComo servicio creciente, los telecuidados requieren una normalización y conceptualización adecuada,

de forma que sea posible establecer criterios de calidad e indicadores apropiados de estructura,

proceso y resultados.

En este sentido es esclarecedor el recientemente publicado modelo de Práctica de la TeleEnfermería

propuesto por Larson-Dahn. En él, se intenta reflejar la complejidad de la práctica de los telecuidados y

establece tres dominios:

• Relación enfermera-persona-problema de salud

• Proceso de cuidados telefónico

• Ciclo de la prevención en Salud.

Así mismo, determina los componentes esenciales del proceso de cuidados telefónico: aplicación del

conocimiento clínico y la experiencia, valoración, comunicación, toma de decisiones compartida, asigna-

ción de recursos y evaluación de resultados.

Hunter por otra parte, identifica los siguientes criterios clave en un servicio telefónico proactivo:

• Presencia continuada las 24 horas de una persona de soporte

• Seguimiento mínimo de una vez a la semana

• Las llamadas deben ofertar: resolución de problemas, empatía, ánimo, entrenamiento/educa-

ción, recordatorio, refuerzo y reconocimiento de conductas/logros, guía anticipatoria sobre

posibles eventos futuros y mediación para activar otros recursos de salud.

El uso de protocolos que guíen sistemáticamente el proceso de cuidados está ampliamente recomen-

dado y garantiza la homogeneidad en el servicio, aunque factores como la experiencia clínica, las habili-

dades personales de comunicación y el nivel de conocimientos hacen que su aplicación sea variable, si

bien, esto se ha detectado mayormente en servicios reactivos y en el ámbito de las urgencias.

Los indicadores que se han sugerido en la literatura para representar los telecuidados han sido básica-

mente:

• Las competencias de las enfermeras

• Los registros empleados y

• El uso de protocolos.

Respecto a las competencias, deberán establecerse de acuerdo con los mapas establecidos en cada

entorno, pero, deberán incluir los siguientes aspectos:

• Conocimientos

y Tema 30

14

- C1 Comunicación a distancia: técnicas, dispositivos, estrategias de comunicación en situa-

ciones proactivas y reactivas

- C2 Toma de decisiones y elaboración de juicios. Uso de algoritmos. Decisiones comparti-

das

- C3 Proceso enfermero: valoración focalizada y reconocimiento de respuestas/conductas,

intervenciones en mediación, resolución de conflictos, guía anticipatoria, orientación en

salud, educación y refuerzo de conductas.

- C4 Problemas de salud: valoración y detección de alteraciones fisiopatológicas, criterios

de derivación.

• Habilidades

- H1 Negociación y resolución de conflictos

- H2 Desarrollo de relaciones interpersonales constructivas

- H3 Comunicación verbal fluida

• Actitudes

- A1 Visión integral de la persona y orientación de la atención centrándola en el paciente y

su familia

- A2 Valoración y atención a los valores, principios y creencias de la persona

- A3 Empatía

- A4 Provee información para la toma de decisiones informada y ayuda ante conflictos en la

misma

- A5 Compromiso con el paciente y su familia / cuidadores

- A6 Facilitación de la comunicación-derivación-guía entre los distintos niveles asistenciales.

- A7 Búsqueda permanente de la calidad y la excelencia en el cuidado

La documentación y los registros de la asistencia prestada constituyen una medida de desempeño y

permiten acreditar las competencias en el proceso de cuidados telefónico, el empleo de pensamiento

crítico, el uso de los protocolos y la adecuación y efectividad de la intervención enfermera. Deberán ser

confeccionados con arreglo a las características del servicio ofertado e incluir los algoritmos de deci-

sión y resultado final de las decisiones e intervenciones.

Por último, los telecuidados no pueden desarrollarse de forma espontánea y heterogénea, ya que deja-

ría de ser una intervención efectiva por la amplia variabilidad a la que daría lugar. La prestación de

cuidados por vía telemática, telefónica o cualquier otro medio, ha de estar guiada por una estricta

protocolización. Se sugiere la estructura propuesta por Llor y Saturno para la correcta elaboración de

los mismos.

Los protocolos que se establezcan deberán además establecer claramente la población diana a la que se

le aplicará esta intervención, los criterios de inclusión, el medio tecnológico y los indicadores de segui-

miento y evaluación.

15

Seguimiento de pacientes por vía telefónica y

2. SALUD RESPONDE: PLAN DE SEGUIMIENTO DE ALTASHOSPITALARIAS, DE PERSONAS EN RIESGO POR ALTASTEMPERATURAS Y DE PERSONAS EN SITUACIÓN DECUIDADOS PALIATIVOS

La Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales puso en marcha en el año 2003 el centro de infor-

mación y servicios, 'Salud Responde' para abordar la atención sanitaria a la ciudadanía desde una pers-

pectiva innovadora, ya que permite el acceso a los servicios y prestaciones del Sistema Sanitario Público

de Andalucía, desde cualquier punto de la comunidad, a través de múltiples canales.

En Salud Responde el usuario encontrará profesionales cualificados y con las últimas tecnologías de la

comunicación, que le ofrecerán la información o servicio que necesite, de manera personalizada y sin

moverse de casa, las 24 horas del día, todos los días del año.

Actualmente y tras diez años de experiencia, Salud Responde ha permitido mejorar el acceso a la sani-

dad pública andaluza, racionalizar y optimizar los servicios sanitarios y sus recursos económicos y

tecnológicos, reducir tiempos de espera y evitar desplazamientos innecesarios a los usuarios. En los

próximos años se irán incorporando otras posibilidades de gestión e información de servicios del

Sistema Sanitario Público de Andalucía.

2.1 Plan de seguimiento de altas hospitalarias

A. Definición

El entorno web desarrollado desde el SAS a través de la Dirección Regional de Desarrollo e Innovación

en Cuidados (DRDIC) para realizar el seguimiento de pacientes frágiles dados de alta desde las Unida-

des de Hospitalización durante fines de semana, festivos y vísperas de festivos, es una aplicación infor-

mática de innovación y mejora con soporte on-line que permite la recogida y transmisión de datos,

seguimiento telefónico y realización de intervenciones enfermeras. Estas se realizan mediante protoco-

los que permiten unificar actuaciones y priorizar el seguimiento de los pacientes desde Atención Prima-

ria.

B. Objetivos

- Disponer de una herramienta que garantice la continuidad de cuidados entre todos los niveles

asistenciales.

- Necesidad de disponer de datos clínicos y asegurar la correcta transmisión de los mismos.

- Facilitar la accesibilidad del seguimiento telefónico a la población diana tras el alta desde las

unidades de hospitalización.

- Prevenir e intervenir precozmente ante los problemas de salud relacionados con el alta desde

las unidades de hospitalización.

- Mejorar la homogeneización de la práctica asistencial ante los problemas de salud relacionados

con el alta desde las unidades de hospitalización.

- Disponer de elementos de evaluación del Plan.

- Priorizar desde Atención Primaria el seguimiento de estos pacientes (visitas y/o llamada telefó-

nica).

La participación de las enfermeras es fundamental en el proceso de captación de los pacientes.

y Tema 30

16

Desde el ingreso, cada enfermera identificará a sus pacientes frágiles que van a ser dados de alta. Les

informará, que en caso de irse de alta el fin de semana, festivos y vísperas de estos, del servicio de

seguimiento telefónico por Centro de Información y Servicios (CEIS) Salud Responde y, en caso que lo

autorice será realizado.

Cada enfermera debe cumplimentar la hoja de valoración estandarizada incluida en el entorno web,

donde recogerá los datos necesarios para que las enfermeras de Centro de Información y Servicios

(CEIS) Salud Responde conozcan la situación del paciente y puedan realizar su seguimiento y las Enfer-

meras de Atención Primaria tengan una información básica para el posterior seguimiento en atención

domiciliaria si fuese preciso. Estas hojas de valoración cumplimentadas por las enfermeras de hospitali-

zación serán registradas en entorno web.

C. Plan Altas Hospitalarias

Los lunes se han de visualizar y registrar la actividad realizada a las personas que han sido dados de alta

desde el hospital y se han incluido en el Plan Altas Hospitalarias, pertenecientes a la zona básica o

centro de salud del usuario.

Para visualizar el seguimiento telefónico realizado desde CEIS Salud Responde, los datos clínicos

procedentes de su periodo de hospitalización y registrar la actuación que se ha realizado (visita domi-

ciliaria y/o llamada telefónica).

2.2 Plan de prevención de altas temperaturas

A. IntroducciónEs conocida la relación que la temperatura tiene con la morbilidad y mortalidad, numerosas investiga-

ciones la han puesto en evidencia, estableciéndose tanto con las temperaturas mínimas de invierno, y

como con las altas temperaturas del verano.

También se conoce que la mortalidad relacionada con el calor ocurre a temperaturas más elevadas en

aquellas regiones con temperaturas medias más altas. Lo mismo ocurre con el frío, es decir, se produce

un proceso de adaptación de las poblaciones a las circunstancias habituales de su medio físico.

Por ello estudios realizados en distintos países del mundo han mostrado diferentes valores a partir de

los cuales se incrementa la mortalidad asociada al calor, dependiendo de esta aclimatación. Por esta

razón no existe una definición comúnmente consensuada de los límites de la ola de calor, aunque siem-

pre se basa en la intensidad y duración de las altas temperaturas. En cualquier caso, la variación geográ-

fica, fruto de la adaptación de la población y de los hábitos y condiciones de protección, hace que sea

preciso establecer un nivel umbral con los datos locales, a partir del cual se detecta o puede hablarse

de incremento de los efectos sobre la salud.

Por otro lado, cada vez hay más indicios de la aparición de un cambio climático, como posible efecto de

diversos factores del desarrollo humano. No hay todavía un consenso científico sobre previsiones

concretas, pero parece claro que en los últimos 25 años la temperatura media mundial se ha incremen-

tado 0,6º C. La "World Meteorological Organization" estima que el número de muertes relacionadas

con el calor se duplicará en los próximos 20 años. Sin embargo, por el contrario, la mejora en las condi-

ciones de protección, especialmente el mayor uso de aire acondicionado, se ha asociado con un menor

impacto de las condiciones extremas de calor. Según las previsiones para el período 1950-2100 realiza-

das por el IPPC (Intergovernemental Pannel on Climate Change) se producirán cambios climáticos,

entre los que destaca la existencia de temperaturas máximas y mínimas más elevadas, más días de

intenso calor y menos de días helados en la mayoría de las regiones continentales y más precipitaciones

intensas en la mayoría de las regiones.

17

Seguimiento de pacientes por vía telefónica y

B. Efectos sobre la saludLa exposición a elevadas temperaturas provoca efectos directos en el organismo. De menor a mayor

gravedad podríamos incluir:

- Stress por calor, definido como las molestias y tensión psicológica asociada con la exposición a

elevadas temperaturas.

- Agotamiento por calor, que es una moderada enfermedad debida a la depleción de agua y / o

sal. Los signos y síntomas incluyen intensa sed, debilidad, mal estado general, ansiedad, vértigo,

mareos, y dolor de cabeza. La temperatura corporal puede estar normal, por debajo de lo

normal o ligeramente elevada (< 40º).

- Finalmente, el golpe de calor es una enfermedad / síndrome caracterizada por una elevada

temperatura corporal de origen central, que se incrementa por encima de 40º C, y con una

disfunción del sistema nervioso central que resulta en delirio, convulsiones o coma.

La exposición humana a temperaturas ambientales elevadas puede provocar una respuesta insuficiente

del sistema termorregulador. En ello influye la edad, ya que la población mayor y los niños pequeños

son más vulnerables, por una mayor dificultad de control de los mecanismos de regulación de la tempe-

ratura. Hay personas que tienen un riesgo más elevado de sufrir efectos debidos al calor, por alteracio-

nes de la sudoración, como ocurre en la neuropatía periférica diabética, o que toman medicamentos

anticolinérgicos, o barbitúricos, los cuales deprimen la regulación refleja de la temperatura corporal, o

que consumen excesivo alcohol pues deprime el sistema nervioso central y causa además diuresis y por

tanto mayor deshidratación. Factores socioeconómicos como la pobreza, el aislamiento social también

favorecen el riesgo.

También hay personas que realizan actividades deportivas sin suficiente protección contra el calor.

Según las previsiones para el período 1950-2100 realizadas por el IPCC (Intergovernmental Pannel on

Climate Change) se producirán cambios climáticos, entre los que destacan los siguientes.

- Temperaturas máximas y mínimas más elevadas.

- Más días de intenso calor y menos de días helados en la mayoría de las regiones continentales.

La posibilidad de que se vuelvan repetir veranos excesivamente calurosos en cualquier país europeo es

verosímil. Esta sola razón ya justifica por sí misma, la continuidad del plan (perfeccionado) del año

2004.

En este contexto, por parte de la Consejería de Salud se han realizado anteriormente estudios sobre

los efectos del calor. Por ejemplo, en el más completo realizado se analizaron en el periodo 1980 - 1997

la morbilidad y mortalidad en Andalucía asociada con elevadas temperaturas ambientales, a través del

Registro de Mortalidad de Andalucía y el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA). En

ese periodo 1980-1997 se notificaron en Andalucía 172 muertes atribuibles a calor excesivo, oscilando

entre 0 casos los años 1984, 1986, 1987 y 67 casos en 1995. El 65% del total se produjo en el mes de

julio, el 25% en el mes de agosto, el 9% en los meses de junio y septiembre y el 1% restante en los

meses de mayo y octubre.

Las provincias en las que se ha producid o un mayor número de muertes por esta causa fueron Sevilla con

el 48% y Córdoba con el 30%, siendo esta última provincia la que presentó mayor tasa de mortalidad. Los

mayores de 70 años constituyeron el 65% de los casos. Analizando las tasas medias anuales específicas de

mortalidad por grupo de edad, se observó un incremento importante a partir de los 70 años.

En el análisis del CMBDA, en los años 1994-98 se registraron 232 altas por las causas anteriormente

mencionadas, oscilando entre 10 en 1997 y 114 en 1995. Al igual que en mortalidad, durante julio se

y Tema 30

18

produjeron el 64% de los ingresos por estas causas, seguido de agosto (16%) y junio (9%). El 50% de los

ingresos se produjeron en hospitales de las provincias de Sevilla y Córdoba. En la distribución por edad

destaca que los grupos de edad extremos, menores de 10 años (especialmente menores de 1 año con un

6% de los casos) y los mayores de 70 años, son los que concentran el mayor número de ingresos.

Por otro lado en el verano de 2003 un gran número de regiones europeas sufrió un incremento

prolongado de las temperaturas, que provocó de forma aguda un fuerte aumento en la mortalidad, y

que tuvo gran trascendencia e impacto mediático. Francia fue el país más afectado, con un número de

víctimas que triplicó al segundo, Italia. En Francia el 50% de los fallecimientos en el pasado verano se

produjeron en residencias de ancianos, el 30% en hospitales y el 20% en domicilios particulares (MS y

PS, Francia). Plan Nationale Canicule 2004). La mortalidad en París y suburbios fue un 130% superior al

número esperado. Sin embargo anteriormente ha habido episodios similares aunque más localizados,

por ejemplo la mortalidad en Chicago durante la ola de 1995 fue un 147% superior, en la de Atenas en

1987 duplicó la mortalidad, y en la de Los Ángeles en 1963 se incrementó un 163%. En 2003 en España

la red de Centros Sanitarios públicos respondió de forma adecuada a la demanda asistencial y la alarma

social fue menor.

Respecto al registro de mortalidad, dado que en los casos de hipertermia la causa de la muerte no

siempre se consigna correctamente, es coherente pensar que las primeras muertes atribuibles a la ola

de calor no se hayan computado como tales. En nuestro país según el estudio realizado por Martínez, F.

Simón-Soria, F, y López Abente, G. 2003, se ha estimado una sobremortalidad del 8% que afectó princi-

palmente a personas mayores de 65 años. Nos encontramos, frente a un problema sanitario que debe

ser abordado desde las estructuras de Salud Pública en coordinación con las respectivas administracio-

nes competentes estatales, autonómicas y locales, en las áreas de meteorología, servicios sociales, servi-

cios sanitarios asistenciales, servicios de urgencias, residencias de personas mayores, organizaciones de

voluntariado, etc.

El exceso de mortalidad se ha asociado a períodos de 3 o más días consecutivos de temperaturas no

habituales, ya sea en verano o en invierno y su efecto se puede observar en el mismo día o con un

retraso de hasta tres días después del incremento de temperaturas.

La estructura demográfica de nuestro país, caracterizada por un envejecimiento progresivo justifica la

necesidad de adoptar medidas de prevención para el verano de 2004 (para el año 2005 la población

mayor de 65 años representará el 17,2 % del total y los mayores de 80 el 4,5%).

En relación con las medidas a tomar en el presente año, debe tenerse en cuenta que en Andalucía se

ponen en marcha, desde hace tiempo, programas de actuación ante el periodo estival por parte de la

Consejería de Salud, enmarcadas dentro del Programa Salud Verano de la Consejería y del Plan de Alta

Frecuentación del Servicio Andaluz de Salud. En ambas existe un área dedicada a las consecuencias para

la salud de las altas temperaturas.

Estas actuaciones pasan ahora a formar parte, junto con la de otros Organismos de la Junta de Andalu-

cía, del PLAN ANDALUZ DE PREVENCIÓN CONTRA LOS EFECTOS DEL EXCESO DE TEMPERA-

TURAS SOBRE LA SALUD que de forma conjunta con el Ministerio de Sanidad y Consumo, y con el

resto de Comunidades Autónomas, desarrollamos con objeto de prevenir en el futuro, sucesos como

los acaecidos durante los meses de verano del pasado año 2003.

C. Objetivos del planReducir el impacto sobre la salud de la población de las temperaturas de calor extremas.

- Reducir el impacto sobre la salud asociado al incremento de la temperatura estival y a posibles

olas de calor, aunando las medidas necesarias por parte de las distintas instituciones de la

Administración Central, de la Junta de Andalucía y de la Administración Local implicadas.

19

Seguimiento de pacientes por vía telefónica y

- Establecer un sistema de coordinación e intercambio de la información entre las instituciones

implicadas

- Centrar los esfuerzos preventivos en las poblaciones de riesgo de morbilidad y mortalidad por

causa de temperaturas elevadas, identificándolas y estableciendo un seguimiento personalizado

con los recursos ya existentes.

D. Elementos del planLa estrategia del Plan está basada en las siguientes actividades:

- Predicción de la ocurrencia de olas de calor a partir de la información facilitada por el Insti-

tuto Nacional de Meteorología. Definición de los grupos de riesgo potenciales y definición de

alertas por exceso de temperatura.

- Información anticipada a los Organismos implicados, profesionales sanitarios y de los Servicios

Sociales, y población general sobre el Plan, los efectos del calor excesivo y las situaciones califi-

cadas como alerta que se produzcan. Integrarlo en un Plan de Comunicación.

- Coordinación con las administraciones y entidades públicas y privadas competentes en la iden-

tificación, seguimiento y atención de los grupos de riesgo establecidos. Implantación de un

Sistema de Información y Vigilancia.

- Alerta en su caso de los dispositivos asistenciales, tanto de atención primaria como hospitalaria.

- Sistema de información sobre morbilidad atendida y mortalidad

E. Factores de riesgoLos principales factores de riesgo asociados con la exposición a olas de calor son:

a. Factores personales

- Personas mayores, especialmente en el grupo de edad mayor de 65 años.

- Lactantes y menores de 4 años

- Enfermedades cardiovasculares, respiratorias y mentales (Demencias, Parkinson)

- Enfermedades crónicas (diabetes mellitus), obesidad excesiva

- Ciertos tratamientos médicos (diuréticos, neurolépticos anticolinérgicos y tranquilizantes)

- Trastornos de la memoria, dificultades de comprensión o de orientación o poca autonomía en

la vida cotidiana

- Dificultades en la adaptación al calor

- Enfermedades agudas durante los episodios de temperaturas excesivas

- Consumo de alcohol y otras drogas

b. Factores ambientales, laborales o sociales

- Personas que viven solas, en la calle y/o en condiciones sociales y económicas desfavorecidas

- Ausencia de climatización y viviendas difíciles de refrigerar

- Exposición excesiva al calor por razones laborales (trabajo manual en el exterior o que exigen una

elevado contacto con ambientes calurosos), deportivas (deportes de gran intensidad física) o de ocio.

y Tema 30

20

- Contaminación ambiental

- Ambiente muy urbanizado

- Exposición continuada durante varios días a elevadas temperaturas que se mantienen por la

noche

c. Factores locales

Si bien los mecanismos anteriores actúan de forma general, los factores locales juegan un papel decisivo,

ya que condicionan la temperatura de confort, las temperaturas umbrales a considerar y la asociación

temperatura -mortalidad, es decir la magnitud del impacto.

Los principales factores locales son:

- La demografía, que determina la composición de la pirámide de población, y por tanto, la

importancia de los grupos susceptibles.

- La climatología, en la medida que los individuos se adaptan al clima local. Ello explica que el

efecto de los extremos térmicos no dependa de valores absolutos, sino de que nos encontre-

mos, o no, dentro del intervalo de normalidad de las temperaturas en un cierto lugar.

- El equipamiento doméstico y el nivel de renta, de los cuales depende la capacidad de las fami-

lias para afrontar situaciones de temperaturas excesivas.

F. Definición operativa de grupos de riesgo, límites de temperatura,y alerta

Se define en nuestro ámbito como población en especial riesgo:

a. Nivel 0

Ancianos mayores de 65 años, que tengan una o más de las siguientes patologías, EPOC, insuficiencia

cardiaca, demencia, insuficiencia renal, obesidad excesiva, hipertensión y diabetes mellitus y que tomen alguna

medicación de las siguientes; diuréticos, hipotensores, anticolinérgicos, antidepresivos y psicotropos.

Niños menores de 4 años, y especialmente lactantes.

b. Nivel 1

Ancianos mayores de 65 años, que vivan solos o con su cónyuge de similares características, que tengan más

de una de las siguientes patologías, EPOC, insuficiencia cardiaca, demencia, insuficiencia renal, obesidad exce-

siva, hipertensión y diabetes mellitus ), que tomen más de una medicación de las siguientes; diuréticos, hipo-

tensores, anticolinérgicos, antidepresivos y psicotropos; y que tengan una vivienda difícil de refrigerar.

c. Nivel 2

Ancianos mayores de 65 años, que vivan solos o con su cónyuge, que tengan más de las siguientes

patologías, EPOC, insuficiencia cardiaca, demencia, insuficiencia renal, obesidad excesiva, hipertensión y

diabetes mellitus ), que tomen más de una medicación de las siguientes; diuréticos, hipotensores, anti-

depresivos, anticolinérgicos y psicotropos; y que tengan una vivienda difícil de refrigerar y que no

reciban nunca visitas.

Se considera que debe prestarse especial atención a los ámbitos domiciliarios de personas mayores, a resi-

dencias de ancianos y a las áreas con alta marginalidad. Para ello se cuenta con los distintos programas pues-

tos en marcha en estos ámbitos por los distintos Organismos competentes que participan en el Plan.

21

Seguimiento de pacientes por vía telefónica y