En(em:JC!r'aMedlc,oqu"urgl(c(~'
~efro'og(a. y.Urologla
.
Enfermera
Medicoquirrgica:
N efrologa y Urologa
Enfermera
Medicoquirrgica
- Nefrologa
y Urologa
,TEMA l. APARATO NEFROUROLGICO. 1.1. Generalidades. 1.2. Sntomas
y signos indicativos de patologa renal y de vas excretoras 1.3.
Tcnicas de exploracin. ... 1.4. Procedimientos de enfermera I.5.
Dilisis. 1.6. Ciruga renal. TEMA 2. ALTERACiN DE LOS HBITOS DE LA
MICCiN. 2.1. Retencin urinaria. 2.2. Incontinencia urinaria. 2.3.
Vejiganeurgena. .. ... TEMA 3. GRANDES SNDROMES RENALES. 3.1.
Sndrome nefrtico agudo. 3.2. Sndrome nefrtico. ... ... 3.3.
Insuficienciarenal aguda. 3.4. Insuficienciarenal crnica. TEMA 4.
INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS. 4.1. Cistitis. 4.2. Prostatitis.
4.3. Pielonefritis aguda. TEMA 5. LITIASI RENAL... S TEMA 6.
TUMORES RENALES. TEMA 7. ENFERMEDADESDE LA PRSTATA. 7.1.
Prostatitis. 7.2. Hiperplasia prosttica benigna. 359 359 359 359
360 361 362 363 363 363 364 364 364 ...364 364 365 366 366 367 367
36 7 367 367 367 367
Pg. 357
Enfermera
Medicoquirrgica
- Nefrologa
y Urologa
1.1.
Generalidades.
Los riones son rganos retroperitoneales situados a ambos lados
de la columna vertebral. La unidad funcional del parnquima renal es
la nefrona. Se compone de un corpsculo renal, formado por la cpsula
de Bowman y el ovillo capilar o glomrulo, y el tbulo renal. Los
riones son rganos muyvascularizados y relacionados directamente con
la regulacin del volumen y la composicin del lquido extracelular y
con la eliminacin de productos de desecho. Estas funciones son
realizadas por la nefrona mediante la filtracin glomerular y el
transporte tubular (reabsorcin y secrecin), que dan lugar a la
formacin de orina. El rin se comporta adems como rgano endocrino al
liberara la circulacin 3 hormonas, eritropoyetina, renina y
vitamina D, implicadas respectivamente en la eritropoyesis, la
regulacin de la tensin arterial y la absorcin intestinal de
calcio.
etc.) pueden dar una orientacin diagnstica de la causa. Son
sobre todo las enfermedades de instauracin aguda las que cursan con
dolor, es decir, infecciones de las vas urinarias que provocan mico
cin dolorosa (disuria) y litiasis, que originan dolor de tipo clico
y que puede irradiarse a otras localizaciones. Los tumores renales
no suelen manifestarse hasta fases muy avanzadas con dolor sordo en
la fosa lumbar y no irradiado. Con frecuencia se producen
alteraciones miccionales, es decir. cambios en la cantidad de orina
(por exceso: poliuria; por defecto: oliguria). disuria,
alteraciones del ritmo, etc. Dado que las vasurinarias y el aparato
digestivo tienen inervacin parcialmente compartida y mltiples
relaciones anatmicas, las patologas urinarias pueden cursar con
sntomas gastrointestinales.
1.3.
Tcnicas de exploracin.
1.3.1. Exmenes de laboratorio. ORINA. Comprende la valoracin
de:
Arteriola eferente Glomrulo Arteriola aferente
Arteriainterlobulillar
. . .
Olor,color y transparencia.Determinacin de densidad y pH.
Bioqumica: protenas, glucosa y cuerpos cetnicos. Observacin
microscpica del sedimento urinario (obtenido por centrifugacin)
para detectar eritrocitos (hematuria),leucocitos (piuria) y
cilindros (cilindruria), cristales (cristaluria) y bacterias
(bacteriuria) .Cilindro bacteria no PATOLGICO
Asa de Henl
Figura /.
Estructura de /0 nerrona.
1.2.
Sntomas y signos indicativos de patologa renal y de vas
excretoras.
Sudoracin ~I'Hematies;en la dilisis peritonealla superficie del
peritoneo hace las veces de membrana semipermeable. Est indicada en
insuficiencia renal crnica con signos y sntomas urmicos (nuseas y
vmitos, anorexia grave. ~elargia creciente. confusin mental.
hipercaliemia. sobrecarga de lquidos que no responde a diurticos).
Se puede practicar una dilisis urgente en casos de hipercaliemia
creciente. sobrecarga hdrica. acidosis intensa, pericarditis,
intoxicaciones accidentales o intencionadas, as como en casos de
sobredosis de frmacos. Pl!.361
Figura 6.
Sondaje vesical.PARA lA OBTENCiN DE MlJFSTRAS DE ORINA PAliA
Al\II.ISIS
TI'CNICA CORREcrAy ClJl:nvo
En caso de tener la indicacin para la obtencin de muestras de
orina para anlisis y cultivos, el procedimiento debe ser
estril.
.1~
l~:
~~f:
:.-:-
"l:1('. ..~Jeauza;eft>eishas que requieran dilisis durante
perodos breves }i;.(c:laS o'semanas) o individuos con patologa
renal muy evolucio:.;~~ nada, que precisen tratamiento a largo
plazo (insuficiencia renal crnica en espera de trasplante renal).
~... Los objetivos son extraer las sustancias nitrogenadas txicas y
el . exceso de agua de la sangre. En la dilisis, la sangre es
desviada de la persona a un dializador, donde se filtra y. una vez
tratada, vuelve a la persona. La accin de la dilisis se basa en
tres principios: Difusin. smosis. Ultrafiltracin.
signos de shock; en el tratamiento se incluyen evidentemente los
antibiticos por va oral o Lv. Segn la magnitud, se requiere en
ciertos casos la hospitalizacin y la interrupcin por unos das de la
dilisis peritoneal para sustituirla por la hemodilisis. Otras
complicaciones son las fugas, el sangrado, hernias abdominales
(incisional, inguinal, umbilical y diafragmtica).
1.6.
Ciruga renal.
. . .
Durante la sesin de dilisis se requiere la vigilancia estrecha
del paciente. del dializador y la solucin del dializado para
identificar las complicaciones: embolia gaseosa. ultrafiltracin
excesiva o insuficiente, fugas de sangre, contaminacin y
complicaciones de la derivacin o fstula. El acceso a la circulacin
del paciente se hace a travs de la cateterizacin de la subclavia y
femoral (preferentemente en dilisis temporales), fstulas (se
conecta mediante ciruga una arteria con una vena) e injertos
vasculares protsicos (se recurre a l cuando los vasos del enfermo
no son adecuados para el tratamiento por fstula).
CONSIDERACIONES
SOBRE PACIENTES SOMETIDOS A DIUSIS
CRNICA.
Dieta y lquidos. Encaminada a evitar los efectos de la uremia.
Se propondr la restriccin de protenas. sodio. potasio y lquidos
(los lquidos llegan a producir insuficiencia cardaca congestiva
y edema pulmonar).
.
Medicamentos. Mantener el nivel de los mismos. (se debe tener
especial precaucin con las dosis en el mismo da de dilisis).
COMPUCACIONES.
Aparte de las descritas anteriormente, se incluyen
arteriosclerosis. insuficiencia cardaca congestiva. coronariopatas.
dolor anginoso, anemia y fatiga, problemas gastrointestinales,
perturbacin del metabolismo del calcio que ocasiona calambres,
neuropata y prurito. 1.5.2. Dilisis peritoneal. En este modelo es
el peritoneo el que acta como superficie de difusin. Se introduce
lquido de dilisis apropiado a intervalos, en la cavidad peritoneal.
Se requieren unas 36-48 h para lograr lo que se alcanza con la
hemodilisis en 6-8 h. Puede ser intermitente (varias veces por
semana, con duracin de 6-48 h cada una) o continua. La dilisis
peritoneal suele ser el tratamiento de eleccin en pacientes con
I.R.que no pueden o no quieren someterse a la hemodilisis o al
trasplante renal, aunque su realizacin va a depender del estado
fsico y psicolgico del enfermo, su nivel de alerta, experiencia con
la dilisis y comprensin y familiarizacin con el procedimiento. En
la preparacin del equipo de dilisis peritoneal hay que tener
presente la concentracin de la solucin y los medicamentos que se
agregarn (heparina para prevenir cogulos de fibrina y coagulacin
del catter peritoneal, cloruro potsico para prevenir la
hipocaliemia y antibiticos para prevenir una peritonitis). Antes de
administrar estos medicamentos hay que calentar la solucin para
prevenir molestias y dolor abdominal, as como favorecer la
dilatacin de los vasos peritoneales y conseguir aumentar la
depuracin de urea. Elcatter se introduce en una sala de operaciones
o incluso en la misma cama del paciente, siempre manteniendo la
mxima asepsia. Se prepara la zona como para cualquier tcnica de
puncin estril y se punciona unos 3-5 cm por debajo del ombligo con
un trcar, fijando con sutura el catter. Se administra la solucin
preparada anteriormente; por lo general, se emplean 5-10 minutos
para la administracin de 2 litros de dializado. Se deja en el
peritoneo el tiempo prescrito por el mdico (tiempo de permanencia o
equilibrio). La difusin y smosis se produce en los primeros 5-10
minutos. El drenaje se produce por gravedad y sifonaje en un
circuito cerrado. El lquido drenado debe ser ~ncoloro amarillento,
nunca de aspecto turbio y sanguinolento. Un mt~rcambio (infusin,
permanencia y drenaje) lleva menos de I h. El numero de estos y su
frecuencia los determina el mdico.COMPUCACIONES.
Los motivos de la ciruga renal suelen ser: eliminar
obstrucciones (tumores o clculos), introducir un tubo de drenaje
renal (nefrostoma, ureterostoma), nefrectomas para tratar un
carcinoma renal o como parte del tratamiento del trasplante renal.
Se deben respetar los cuidados habituales de cualquier
preoperatorio. En el postoperatorio se contempla la evaluacin del
estado cardiorrespiratorio, balance hidroelectroltico y
permeabilidad del drenaje (volumen, color, tipo de dbito). Como
principales complicaciones, se encuentran la hemorragia y el shock.
Puede aparecer distensin abdominal o leo paraltico, que se alivia
con una SNG. Mencin especial deben recibir los drenajes; entre
estos destacan: Drenaje de nefrostoma: se coloca en los riones para
desviar la orina, pudiendo acceder mediante ciruga abierta o
percutneamente. En este ltimo caso, se introduce un tubo a travs de
la piel en la pelvis renal por medio de una incisin con anestesia
local. Se utiliza en caso de obstruccin ureteral con el fin de
tener una va alternativa para la introduccin de una sonda ureteral,
para disolver clculos renales, dilatar estenosis, cerrar fstulas,
administrar frmacos, posibilitar una biopsia y realizar ciertas
intervenciones quirrgicas. Como en todos los drenajes, hay que
observar la permeabilidad de los mismos. Su obstruccin produce
dolor, traumatismo, presin y distensin en las zonas de sutura as
como infeccin. Un tubo de nefrostoma nunca se cierra con abrazadera
porque provocara una pielonefritis aguda; tampoco pueden
enjuagarse. Sifuese necesaria una irrigacin, se hara con 10 mi de
solucin salina templada y siempre lo hara el cirujano. Sondas
ureterales: son dispositivos tubulares que se colocan en la luz
ureteral con el fin de salvar una obstruccin, restaurar la funcin
renal, desviar orina. facilitar la cicatrizacin y conservar el
calibre y el libre trnsito de orina de los urteres despus de
operaciones. Puede ser temporal o permanente. Dentro de las
complicaciones encontramos la infeccin, inflamacin secundaria a la
presencia de un cuerpo extrai10 en el tracto genitourinario.
incrustacin del tubo, hemorragia u obstruccin por cogulo en la
sonda.
En todos los tipos de drenaje, la bolsa recolectora ser de
circuito cerrado. Otra tcnica quirrgica a destacar es la desviacin
urinaria. Engloba mtodos para canalizar la orina desde los urteres
y la pelvis renal y conducirla al exterior por una nueva va y un
orificio artificial en la piel (estoma). Suele realizarse en caso
de tumores grandes que ocupen la vejiga (cistectoma), cnceres
plvicos, defectos congnitos, estenosis, traumatismos de urteres y
uretra, vejiga neurgena e infeccin crnica que cause lesin ureteral
y renal grave. La aceptacin por parte del paciente depende en gran
medida de la localizacin o posicin del estoma, de la bolsa
recolectora, y de su capacidad. Los mtodos ms comunes son:
DESVIACINURETEROENTEROCUT NEA. Conducto convencional o ileal: los
urteres se suturan a una seccin del leon terminal y un extremo se
une a la pared abdominal. Tambin se puede realizar en el colon
transverso o porcin proximal del yeyuno. Este tipo de desviacin es
la ms habitual por el bajo nmero de complicaciones. entre las que
destacan infeccin, dehiscencia de la herida, obstruccin ureteral o
intestinal y gangrena del orificio artificial. Reservorio ileal con
continencia de orina (bolsa de Kock). Los urteres se trasplantan a
un segmento aislado del leon. la orina se drena por una sonda.
Ureterosigmoidostoma: los urteres se abocan al colon sigmoide y la
orina fluye por el colon y de este al recto.
Prin~ipalmente peritonitis, que se detecta por drenaje de lquido
turbio y dolor abdominal difuso; es posible la hipotensin y
otros
DESVIACIONES URINARIAS CUTNEAS.
Ureterostoma cutnea: el urter desemboca a la piel por la pared
abdominal.
Enfermera
Medicoquirrgica
- Nefrologa
y Urologa
Ureterostoma
Vesicostoma
Nefrostoma
Conducto leal
Ureterosigmoidostoma Figura 7. Derivaciones de las vas
urinarias.
Cistostoma: se sutura la vejiga a la pared abdominal para la
expulsin de la orina. Nefrostoma: se coloca un catter en la pelvis
renal de forma subcutnea.
TRATMIIENTO.
Dentro de los problemas potenciales a tener en cuenta en el
postoperatorio de las derivaciones urinarias destacan: Peritonitis:
se puede presentar si hay filtraciones en la anastomosis. Entre los
signos y sntomas se incluyen dolor. distensin abdominal. rigidez
muscular. nuseas. vmitos, leo paraltico. fiebre y leucocitosis. Se
debe vigilar estrechamente el gasto urinario. pues una reduccin del
mismo debe hacer pensar en filtracin de orina. lsquemia y necrosis
del estoma: la necrosis se puede producir por la tensin en los
capilares mesentricos. por torsin del segmento intestinal durante
la ciruga o por insuliciencia arteria!. El estoma recin hecho se
debe revisar cada 4 h. el color debe ser rojo o rosceo. Si es
negro. caf o prpura. sospecharemos isquemia. Se debe avisar
inmediatamente. Retraccin y separacin del estoma: se debe aJa
tensin o lesin del segmento interno del intestino utilizado para
crear el estoma. Si se produce la separacin del borde mucocutneo.
no se necesita ciruga. se soluciona con pasta adhesiva para esto
mas; si el estoma se retrae hacia el peritoneo. es inevitable la
reintervencin quirrgica.
Dirigido a prevenir la distensin excesiva de la vejiga y tratar
las infecciones u obstrucciones. Dentro de las intervenciones de
enfermera se contempla: Favorecer la miccin. Proporcionar intimidad
al paciente. ayudarle a usar el bao o los tiles adecuados (cuas,
botellas). aliviar las molestias y el dolor que pueda provocarle el
acto de orinar. Control de las complicaciones. Normalmente al
sondar al paciente desaparecen las molestias y el dolor; hay que
indicarle que no ser permanente el uso de la sonda.
2.2.-----Incontinencia urinaria. --
__o _._"_
Es la emisin involuntaria o incontrolada de orina. Afecta a
personas de todos los grupos de edad. pero es particularmente ms
comn en ancianos. En las mujeres la edad y el nmero de partos son
factores de riesgo reconocidos. Entre las consecuencias estn las
irritaciones, lceras por presin. infecciones del tcacto urinario y
de la piel as como restricciones de la actividad. TIPos.
Incontinencia de esfuerzo. Se debe al aumento repentino de la
presin intraabdominal. Afecta principalmente a mujeres y es causada
por alteraciones congnitas, lesiones obsttricas y del cuello de la
vejiga, trastornos plvicos extrnsecos. fstulas. etc. Incontinencia
por urgencia. Sucede cuando el paciente siente la necesidad de
orinar, pero es incapaz de inhibir la miccin lo suficiente hasta
llegar al bao. Se da en tumores vesicales. irritacin del tracto por
infeccin del mismo, disfuncin neurolgica. Incontinencia por
sobreflujo o rebosamiento. Hay una prdida frecuente o constante de
orina porque la vejiga no se vaca de manera normal y se
sobredistiende. Puede deberse a alteraciones neurolgicas o factores
que obstruyen la salida de la orina (tumores. hiperplasia
prosttica. etc). Incontinencia funcional. Hay factores que impiden
al paciente identificar la necesidad de orinar (demencia de
Alzheimer) o bien hay alteraciones fsicas. Incontinencia mixta.
Unin de dos o ms de las anteriores.
TEMA 2.
ALTERACiN DE LOS HBITOS DE LA MICCiN.
2.1.
Retencinurinaria.
Definimos retencin urinaria como la incapacidad de orinar. an
teniendo la necesidad y el deseo de hacerlo. La retencin crnica
suele originar incontinencia por rebosamiento (debido al aumento de
volumen y presin que produce la orina retenida en la vejiga) u
orina residual. que es la que permanece en la vejiga despus de la
miccin. Sus causas ms frecuentes son: Compresin extrnseca de vas
urinarias (hipertrofia prosttica. hematomas traumticos. etc).
Obstruccin de la luz uretral (infecciones. clculos. tumores).
Disfuncin neurosensorial (vejiga neurgena. ansiedad, postoperados
con anestesia general. enfermos graves. ancianos. encarnados).
TRATAMIENTO.
Atiende a la valoracin de las causas que la originan y al
posible xito de la actuacin sobre las mismas. Una de las funciones
de enfermera sera la de la reeducacin vesical o adiestramiento
vesical: P';,.. 'H.~
"';J -'tf~"
:~v"'
d~b:i'bfiber-Uria cantidad medida de lquidos entre
I'J'!'[JU"8'Y;""2;~Yno tomar lquidos dospus de las 22h (excepto ;,
peq~as cantidades) para evitar In distensin excesiva de la -=;:
~vejig. . A horas-determinadas el paciente debe intentar orinar, se
le ayuda con presin sobre la vejiga. percusin del abdomen o
estiramiento del esfnter anal con la introduccin de un dedo para
estimular la vejiga. Se fijan cantidades de orina como objetivo que
deber cumplir obligatoriamente. Hay que valorar la necesidad de
instaurar un patrn miccional horario, que no siempre est indicado.
Despus del intento de miccin se sonda al enfermo para evaluar el
volumen de orina residual. Se miden los valores de orina emitidos y
los obtenidos por el sondaje. Se palpa la vejiga a intervalos
repetidos para determinar si hay distensin. Se indica al paciente
que est alerta ante cualquier signo que indique que la vejiga est
llena (sudoracin. ansiedad, fro de pies y manos). Se alargan los
intervalos entre los sondajes y el programa avanza a medida que el
volumen residual disminuve. Se debe insistir al paciente que debe
inte~tar vaciar la vejiga completamente (EIR96, 41).
.. . . . . .
El vaciado de la vejiga se realiza mediante el sondaje
intermitente, que se hace a intervalos establecidos de 4-6-8 h, con
una sonda de pequeo calibre con el fin de tener un hbito parecido a
la funcin fisiolgica de la vejiga y evitar las complicaciones del
sondaje permanente. Se debe hacer con la mxima asepsia.
"TEMA~",,, c;RANpES-sND!tOMrRE.~A(ES. 3.1. Sndrome nefrtico
agudo.
- -;~,.,_~
Se define por la presencia de hematuria asociada a alteracin
aguda de la funcin renal con oliguria. incremento de urea y
creatinina en sangre, edemas e HTA secundarios a la retencin
hidrosalina. Traduce una inflamacin aguda de los glomrulos renales.
Es por ello una manifestacin de algunas nefropatas glomerulares. La
proteinuria es muy frecuente, pero no llega a alcanzar el rango de
sndrome nefrtico.
3.2.
Sndrome nefrtico.
En ocasiones se puede administrar tratamiento mdico.
especialmente con frmacos colinrgicos (oxibutinina...). En el
tratamiento quirrgico se contempla la reparacin vaginal. suspensin
de la vejiga en la pared abdominal y elevacin del cuello de la
misma.
2.3.
Vejiganeurgena.
Aparece como consecuencia de una alteracin del sistema nervioso:
lesin o tumor de la mdula espinal. ciertos trastornos neurolgicos
(esclerosis mltiple). anomalas congnitas (espina bfida),
infecciones y alteraciones sistmicas (diabetes). Se distinguen dos
tipos: Vejiga espstica. hipertnica. refleja o automtica. Se
caracteriza por la emisin automtica. refleja o incontrolada de
orina proveniente de la vejiga con vaciado incompleto de sta. El
objetivo del tratamiento es lograr el reflejo espontneo de la
miccin mediante el adiestramiento vesical (descrito anteriormente).
Vejiga flccida, atnica, no refleja o autnoma. Hay prdida de la
sensacin de llenado vesical y. por consiguiente. llenado excesivo y
distensin de la vejiga. Se debe a la lesin irreversible de la
neurona motora inferior. por lo general a causa de traumatismos. En
el tratamiento se contempla un programa similar al adiestramiento
de la vejiga espstica. Se establece una miccin cada 2 h para
prevenir la distensin excesiva. se puede ejercer una presin manual
sobre la vejiga para ayudar a orinar (maniobra de Cred: indicada
cuando no es probable que el paciente recupere el control
voluntario de la miccin) (EIR 97. 30). se administran frmacos
colinrgicos que aumentan la contraccin del msculo pubovesical. Se
ensea a los pacientes a realizar los autosondajes vesicales; en los
hombres cabe la posibilidad de dispositivos de recoleccin externo
(colector). La intervencin quirrgica se contempla para corregir las
contracciones en el cuello de la vejiga o el reflujo
vesicoureteral. o realizar cualquier tipo de desviacin
urinaria.COMPLICACIONES.
Se define por proteinuria, superior a 3.5 g/24 h. Suele
acompaarse de hipoalbuminemia. a menudo edemas. hiperlipidemia
yocasionalmente lipiduria. Puede ser causado por enfermedades
renales primarias glomerulares (glomerulonefritis) o ser
manifestacin de enfermedades sistmicas (diabetes, amiloidosis,
mieloma, etc). Una alteracin de la membrana basal glomerular
condicionara un aumento de permeabilidad que causara la proteinuria
(bsicamente albuminuria), que a su vez provocara hipoalbuminemia si
las prdidas superan la tasa de sntesis heptica. Los edemas son
secundarios a la hipoalbuminemia (disminuye la presin onctica
intracapilar). Son edemas blandos, con fvea, en zonas declives y en
regin periorbitaria. En ocasiones se puede asociar a derrame
pleural yascitis. Otras manifestaciones del sndrome nefrtico son la
hiperlipidemia (probablemente secundaria a la hipoalbuminemia, que
induce la sntesis aumentada de lipoprotenas en el hgado para
compensar). El tratamiento del sndrome nefrtico incluye el
tratamiento del edema y de otras manifestaciones asociadas y el de
la enfermedad de base. El reposo en cama es una forma eficaz de
inducir diuresis, al facilitar el paso del lquido desde el espacio
intersticial al plasmtico, aumentando as el flujo plasmtico renal.
La restriccin de sal favorece asimismo la diuresis al disminuir la
reabsorcin de sodio y agua en el tbulo proximal renal. Finalmente
el uso juicioso de diurticos (de asa o tiacdicos) es otro pilar en
el tratamiento del edema. Estos pacientes deben recibir. en
ausencia de insuficiencia renal, una dieta normoproteica (lg/Kg/da
de protenas de alto valor biolgico). Finalmente es obligado tratar,
si es posible, la enfermedad de base causante del sndrome nefrtico.
El sndrome nefrtico prolongado puede dar lugar a complicaciones.
siendo las ms frecuentes las trombosis, las infecciones y la
aterosclerosis precoz.
3.3.
Insuficiencia renal aguda.
Tambin denominada fracaso renal agudo, se define como un sndrome
caracterizado por deterioro brusco de la funcin renal excretora.
Suele cursar con oliguria, aunque a veces la diuresis est
conservada o incluso puede existir poliuria.ETlOPATOGENIA.
La principal es la infeccin que surge del estasis urinario y el
consiguiente sondaje vesical. Hipertrofia de la pared vesical, que
origina reflujo vesicoureteral e hidronefrosis. Urolitiasis
derivada del estasis urinario y la infeccin. Insuficiencia renal,
causa principal de muerte en enfermos con vejiga neurgena.CUIDADOS
DE ENFERMERrA.
Desde el punto de vista etiopatognico. y con vistas a decidir el
tratamiento. la insuficiencia renal aguda (IRA).se clasifica en: .
Prerrenal o funcional: producida por situaciones clnicas que cursan
con hipovolemia. hipoperfusin renal y reduccin del filtrado
glomerular (hemorragias, sndromes de bajo gastocardaco. cuadros de
redistribucin del lquido extracelular
-
Los objetivos a largo plazo son: prevenir la distensin excesiva
de la vejiga. vaciarla peridicamente, conservar la esterilidad de
la orina sin formacin de clculos y conservar la capacidad adecuada
de la vejiga sin reflujo vesicoureteral.
como grandes quemaduras y politraumatismos- o sndromes de
vasodilatacin perifrica, por ejemplo. las sepsis por bacilos
gramnegativos). Postrenal u obstructiva: aparece en situaciones en
que existe un obstculo que impide la salida al exterior de la orina
formada. La obstruccin puede asentar en cualquier nivel: Ureteral
(litiasis. cogulos, tUmores). Vesicoprosttico (vejiga neurgena,
hiperplasia benigna y carcinoma prostticos). Uretral
(estenosis).
Pg. 364
.
Enfermera MedcoqurrgicaRenal o parenquimatosa: situaciones
clnicas en que hay lesin primaria en el glomrulo (nefropatas
glomerulares o glomerulonefritis). en los vasos renales o en el
tbulo e intersticio renal (nefritis tubulointersticiales. necrosis
tubular aguda). La IRAprerrenal. si se prolonga en el tiempo. puede
abocar a una necrosis tubular aguda.IRA PARENQUIMATOSA A
- Nefrologa
y Urologa
Glomerulonefritis Nefropatas T-I
1
ct Z w cr:: cr:: w cr:: a.. ct ~
El tratamiento de la IRAprerrenal y postrenal consiste en
eliminar la causa: tratamiento de la hipovolemia mediante
transfusiones de hemates. productos plasmticos. expansores de
volumep o tratamiento de la sepsis para el prerrenal y actuacin
sobre las vas excretoras. quirrgica o no. para el postrenal. En la
prctica clnica nos podemos encontrar con una IRArenal
parenquimatosa incipiente. En estos casos. adems de la reposicin de
la volemia bajo estricto control hemodinmico. debemos intentar
aumentar el volumen de la diuresis y evitar la progresin de la
lesin renal. Se usan a tal fin el manitol, los diurticos de asa y
la dopamina en dosis diurticas. El tratamiento de la IRApor
necrosis tubular establecida comprende medidas conservadoras que
incluyen el mantenimiento de un balance de lquidos equilibrado y el
control de las alteraciones electrolticas (hiperpotasemia
-valoracin electrocardiogrfica con ondas T picudas y peligro de
parada cardaca (EIR94. 42)-. acidosis metablica. hiperfosforemia) y
el empleo. en los casos indicados. de tcnicas
dialticas.CONSIDERACIONES DE ENFERMERA.
Clculos
1
ct Z w cr::
... VIOa... ct
Neoplasia
vesical
~'Neoplasia prosttica
Hiperplasia prosttica
Vigilar el balance hidroelectroltico. En especial la
hiperpotasemiar que puede poner en peligro la vida del enfermo. al
ser un factor predisponente de paro cardaco. Tambin prestaremos
especial atencin al estado hdrico. controlando el ingreso de
lquidos. volumen de orina, cambios de peso corporal. edema.
distensin de las venas yugulares y alteracin de ruidos cardacos y
pulmonares. as como la dificultad creciente para respirar.
Facilitar la reduccin del gasto metablico. Guardar reposo y
disminuir el ejercicio fsico. as como tratar la posible infeccin y
la fiebre (intensifican el metabolismo). Mejorar la funcin
respiratoria. Para evitar atelectasias e infeccin de las vas
respiratorias. Favorecer la movilizacin del trax y expectoracin de
las secreciones. Cuidados de la piel. Debido al edema, la piel
puede estar seca o susceptible al agrietamiento; puede presentar
excoriacin y prurito por el depsito de toxinas irritantes. Debemos
hidratarla y nutrirla con cremas y realizar frecuentes cambios
posturales. Apoyo emocional en caso de dilisis.PARA PREVENIR u\
IRA.
Figura 8.
Etiologa de la insuficiencia renal aguda.MEDIDAS
M\;>.IIFESTACIONES CLiNICAS y A\lALiTIC:\S.
La IRAse manifiesta por cambios en la diuresis. ya sea oliguria
(diuresis inferior a 400 mi/da) o anuria (diuresis inferior a 100
mi/da). aunque el volumen urinario puede ser normal o elevado. La
prdida de la funcin excretora renal se traduce en aumento de la
urea y creatinina sricas. La retencin de solutos yagua puede
ocasionar una sobrecarga de volumen que derive en insuficiencia
cardaca. La hiperpotasemia es un dato analtico frecuente en la
IRA.y se produce por retencin del K(que normalmente es eliminado
por los riones) y por salida del potasio intracelular al lquido
extracelular (debido a la tendencia a la retencin de cidos no
voltiles que conduce a una acidosis metablica). Clnicamente el
paciente puede presentar manifestaciones digestivas como anorexia.
nuseas. vmitos. gingivitis y aliento urmico. Adiferencia de la
insuficiencia renal crnica(lRC). no suele haber anemia ni
osteodistrofia renal y los riones suelen tener tamao
normal.DIAGNSTICO.
Proporcionar hidratacin adecuada a pacientes con riesgo de
deshidratacin. (pacientes quirrgicos, los cuales se someten a
estudios diagnsticos intensivos que requieren restricciones de
lquidos, como el enema de bario y las pielografas. y enfermos
neoplsicos). Evitar y corregir inmediatamente el shock hipovolmico
con la administracin de fluido terapia y hemoderivados. Medicin
horaria de la presin venosa central y de la diuresis para detectar
el inicio de IRA. Corregir con rapidez la hipotensin. Prevenir y
tratar oportunamente las infecciones. dado que pueden producir
lesiones renales progresivas. Prestar atencin a lesiones que puedan
ser motivo de sepsis. Puede ser necesario realizar controles
analticos frecuentes.
3.4.
Insuficiencia renal crnica.
El primer paso diagnstico es distinguir la IRAde la IRC. en base
a los antecedentes de patologa renal en la anarnnesis y la
exploracin fsica. Es de gran utilidad poder contar con estudios
analticos previos. El tamao de los riones evaluados mediante
ecografa renal es un dato de gran valor. En la insuficiencia renal
crnica suelen estar disminuidos de tamao y pueden tener
asimetras.PnONSTlCO y TItUA:llIENTO.
La mortalidad global de la IRA se aproxima al 40-50%.
Fundamentalmente se trata de pacientes postquirrgicos o traumticos
con necrosis tUbular aguda. Las bases del tratamiento se centran en
la profilaxis. la deteccin de los pacientes de riesgo (ancianos.
con enfermedades asociadas como diabetes. vasculopatas. hipertensin
arterial) y de los factores desencadenantes (frmacos potencialmente
nefrotxicos. hipo tensin y/o hipovolemia en el curso de
ciruga).
Aparece en nefropatas graves y persistentes que condicionan el
deterioro progresivo del filtrado glomerular, que se traduce en
disminucin del aclaramiento de creatinina y el consiguiente aumento
de la creatinina plasmtica. Puede instaurarse en la evolucin de
enfermedades sistmicas tales como la diabetes mellitus (es la causa
ms frecuente), glomerulonefritis crnica, pielonefritis. hi.
pertensin no controlada, obstruccin del tracto urinario, lesiones
hereditarias (como la nefropata poliqustica), trastornos
vasculares. infecciones. medicamentos o agentes txicos. Dentro de
los agentes ambientales se incluyen plomo, cadmio, mercurio y
cromo.FISIOPATOLOGA.
En la insuficiencia renal crnica ORC). la eliminacin renal est
disminuida porque existe una reduccin del nmero de nefronas
funcionantes; en un anlisis sanguneo. se detectar una elevacin de
la creatinina plasmtica.lo cual indica una disminucin del filtrado
glomerular.
Pg. 365
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_ rsodioyagu~!Jll i peligro de formacin de edema, "'~aca
congeStivae hipertensin.Adems hay retendepotsio (biperpotasemia) y
de fsforo (hiperfosforemia). _P..D::lamsuficienci
